CHAPITRE PREMIER

DE l'emploi des MOYENS ANtSTHÉSIQUES DANS LA PRATIQUE DES ACGOUCHEMEiNTS

Après les admirables résultats obtenus par l'éthérisation dans la prati([ue chirurgicale, il était tout naturel de se demander si, propres à annuler la douleur des opératiojis, les inhalations anesthésiques ne pourraient pas être utilement employées contre la douleur physiologique qui accompagne la parturition dans l'espèce humaine. Mais, avant de songer aux avantages qu'on pouvait en espérer, il était sage d'en prévoir les inconvénients. La résolution des muscles volontaires produite par l'éthérisation ne s'étendrait-elle pas aux muscles de la vie organique, et ne paralyserait-elle pas l'action de la matrice, dont la contraction est nécessaire à la terminaison heureuse du travail ? En supposant que l'utérus, au milieu de la paralysie générale, conservât ses facultés contractiles, il ne pourrait plus être aidé par les contractions volontaires des muscles abdominaux, et cette synergie d'action, si utile dans la dernière partie du travail, ne rendrait-elle pas impossible ou au moins très-difficile l'expulsion du fœtus ? La santé et même la vie de l'enfant ne pourraient-elles pas être compromises par les vapeurs inhalées? et celles-ci, qui plusieurs fois déjà avaient déterminé des accidents sérieux dans la pratique chirurgicale, n'ajouteraient-elles pas encore à tous les dangers qui menacent une femme, soii pendant le travail, soit pendant les suites

MOYENS ANESTHËSIQUES DANS lES ACCOUCHEMENTS. 949

de couches? La solution préalable de toutes ces questions est de la plus haute importance, et l'on comprend combien tous ces points d'interrogation ont dû inspirer de prudence aux hommes qui, les premiers, ont appliqué l'anesthésie aux douleurs de l'enfantement. Parmi ces questions, il en est que le souvenir de certains faits pathologiques pouvait élucider, il en est d'autres dont l'expérience seule pouvait donner la solution, et cette expérience il fallait la tenter.

M. Simpson, professeur à l'université d'Edimbourg, est lej premier qui osa employer les inhalations éihérées. C'était le 19 janvier 1847. La femme avait le bassin mal conformé. Décidé à pratiquer chez elle une version podalique, il crut l'occasion favorable pour décider l'influence que les inhalations éthérées pouvaient avoir sur la contraction utérine, car, en supposant que l'anesthésie paralysât la contractilité de l'organe, elle ne pourrait que faciliter l'introduction de la main et l'évolution du fœtus. Le résultat fut des plus satisfaisants, car il convainquit M. Simpson que, malgré l'abolition complète de la sensibilité, l'action de la matrice peut conserver toute son intégrité. Encouragé par ce premier essai, i! répéta l'expérimentation dans plusieurs cas d'accouchements naturels et laborieux, et le 10 février il communiquait ces faits à la Société obstétricale d'Edimbourg.

Presque aussitôt après avoir eu connaissance de ses observations, plusieurs accoucheurs anglais, Murphy (de Londres), Protheroe Smith, Lansdowne, pratiquèrent l'éthérisation avec le même succès. En France, Fournier Deschamps l'employa le premier, ei seulement huit jours après la publication de la première observation de M. Simpson. Dans le mois de février de la même année, le professeur P. Dubois communiquait à l'Académie de médecine le résultat de ses observations dans six cas d'accouchements. Dans le mois de mars, M. Stoltz l'employa à Strasbourg, M. Deîmas à Montpellier. Dans le mois d'août, j'en fis moi-même, conjointement avec M. Smith, quelques applications à la Clinique d'accouchements, dont j'étais alors chargé ; mais les premiers essais avec l'éther ne me parurent pas encourageants. Plus tard, enfin, MM. Chailly, Colrat, Villeneuve, Roux, Maie et plusieurs autres publièrent quelques observations isolées. En Allemagne, le professeur Martin (d'Iéna) d'abord, puis le professeur Siebold, le professeur Grenser (de Leipzig), ont employé l'éther dans plusieurs accouchements naturels ou laborieux. En Amérique, enfin, les docteurs Channing, Clark, Putnam ou autres praticiens ont, les premiers, fait connaître les résultats de leurs expériences.

Au mois de novembre 1865, la substitution du chloroforme à l'éther, proposée par M. Simpson, imprima une impulsion nouvelle à l'anesthésie obstétricale. La rapidité d'action de ce nouveau médicament, la facilité de son adminis'-ration, firent peut-être trop promptement oublier les dangers qu'il peut déterminer, et furent certainement la cause de l'enthousiasme avec lequel il fut accepté, au moins par un grand nombre d'accoucheurs anglais. Aujourd'hui, malgré quelques oppositions, le chloroforme est presque exclusivement employé dans les accouchements comme en chirurgie.

Parmi les questions qui devaient naturellement se présenter à l'esprit de

celui qui, le premier, eut la pensée d'appliquer aux accouchements] les inhalations anesthésiques, il en est, avons-nous dit, quelques-unes sur lesquelles les notions physiologiques et les faits pathologiques déjà connus pouvaient jeter quelques lumières. Telles sont celles relatives à la persistance probable des contractions utérines, malgré la résolution complète des muscles volontaires, et à la part plus ou moins grande que prennent, dans l'accouchement, les muscles abdominaux.

Des faits aujourd'hui assez nombreux autorisaient à penser que la paralysie momentanée du sentiment et des mouvements volontaires n'entraverait pas sensiblement l'action de la matrice. iM. Simpson connaissait ces cas de paraplégie complète dans lesquels l'accouchement s'est accompli avec la régularité normale et presque sans douleur ; il n'ignorait pas que plusieurs femmes étaient accouchées dans un état comateux, produit d'une ivresse profonde; il avait vu souvent des éclamptiques accoucher pendant la période du coma ou pendant la période convulsive, sans avoir en aucune façon conscience de ce qui se passait, et, dès qu'elles avaient repris leurs sens, manifester l'étonnement que leur causait leur délivrance. Les exemples de femmes accouchées pendant une léthargie assez profonde pour faire croire à une mort réelle ne sont pas très-rares. Tous ces faits prouvaient évidemment que, malgré la privation momentanée ou définitive de la volonté, du sentiment et des mouvements volontaires, la contractilité organique pouvait persister et suffire à l'expulsion du fœtus. Il était dès lors bien probable que l'état produit par les inhalations, état semblable, sous bien des rapports, au sommeil de l'ivresse ou au coma de l'éclarapsie^ bornerait, ainsi que ces derniers, son influence à la sensibilité et aux muscles de la vie animale.

Quant aux muscles antérieurs du ventre, on devait craindre qu'ils ne participassent à la paralysie de ceux des membres, et que leur défaut d'action ne ralentît un peu la période d'expulsion. Mais les femmes paraplégiques heureusement délivrées, celles qui, malgré un prolapsus complet de l'utérus, ont pu se débarrasser du produit de la conception, se présentaient naturellement à l'esprit et permettaient de ne pas s'arrêter devant la paralysie même probable des muscles abdominaux. D'ailleurs, lorsque pour la première fois M. Simpson employa les anesthésiques, il se proposait de faire la version, et de suppléer au besoin par les tractions à la faiblesse des forces expulsives.

Plus heureux que M. Simpson, qui, lors de ses premiers essais, ne pouvait s'appuyer que sur les inductions très-rationnelles fournies par la physiologie et l'anatoniie pathologique, nous pouvons aujourd'hui interroger l'expérience. Cherchons donc, à l'aide des faits nombreux que la science possède, à élucider les diverses questions qui se rattachent à l'emploi des anesthésiques dans la pra-^ tique des accouchements.

1° Influence des anesthésiques sur la contraction utérine. — Sur ce point, comme sur beaucoup d'autres les accoucheurs ont émis des opinions très- diverses. Pour les uns, le chloroforme ou l'éther n'aurait aucunement le pouvoir de suspendre l'action de l'uiérus; pour les autres, au contraire, il ralentirait presque toujours les contractions, et assez souvent même il les ferait cesser complé-

tement. Au milieu de ces assertions et de ces faits contradictoires, il est possible cependant de découvrir la vérité. En lisant, en effet, les observations avec soin, on voit qu'à l'exception de M. Paul Dubois presque tous les auteurs s'accordent à reconnaître les modifications profondes que, dans certains cas, ces inhalations impriment à la contraction. Ces modifications sont, du reste, trèsdiverses : ainsi, pendant que RI. Stoltz a cru remarquer un accroissement de fréquence et d'intensité ; que M. Murphy, pratiquant une version, dit n'avoir jamais rencontré autant de difficultés, bien que la malade fût complètement endormie, on voit MM. Bouvier, Siebold, Montgomery, etc., déclarer qu'il ralentit et quelquefois même suspend complètement le travail, et le docteur Denham affirmer que, dans dix cas où le chloroforme avait été administré avant de pratiquer la version, l'usage du médicament lui avait facilité l'opération ; que cette influence heureuse fut surtout sensible chez une femme chez laquelle l'introduction de la main, inutilement tentée avant l'inhalation, fut très-facile aussitôt après avoir endormi la malade. Nous chercherons plus tard à expliquer ces différences.

Quoi qu'il en soit, pour tout homme de bonne foi, des faits nombreux prouvent qu'à doses modérées, c'est-à-dire suffisantes pour engourdir et annuler presque complètement la sensibilité, mais non pour ôler à la malade tout mouvement et toute conscience du moi, le chloroforme n'a, le plus ordinairement, aucune influence sur la puissance contractile de l'utérus; mais que, dans l'anes thésie complète, les contractions peuvent diminuer de fréquence et d'inlsneité, et même cesser complètement. M. Simpson lui-même accorde ce dernier faitet il le considère même comme possible dans certains cas d'aneslhesie légère. Le degré, dit-i!, que peuvent supporter certaines malades sans que la matrice en soit affectée est excessivement variable. Quelques-unes sont très-profondément endormies sans que l'action de l'utérus soit affectée; chez quelques autres, les contractions sont interrompues par un degré beaucoup plus léger d'aneslhesie. Ces prédispositions individuelles expliquent comment M. Montgomery peut avoir vu plusieurs fois les contractions de la matrice être manifestement diminuées par l'action sédative du chloroforme, et pourtant la femme être encore sensible à la douleur. Du reste, suivant la plupart des praticiens anglais, l'affaiblissement et la suspension du travail sont toujours l'indice que, dans le cas particulier, ou a dépassé la dose du médicament que la malade aurait pu supporter sans inconvénient, et le meilleur moyen, dit M. Simpson, de rendre à l'utérus toute son énergie, c'est de cesser les inhalations pendant quelques instants, et de les reprendre à doses plus modérées aussitôt que la malade accuse de la sensibilité. D'après l'accoucheur d'Edimbourg, le retour des contractions, quand on a supprimé le chloroforme, se fait attendre à peine quelques minutes ; c'est aussi l'avis de Murphy, de Denham et autres. M. Montgomery n'a pourtant pas une confiance aussi grande dans ce prompt retour des contractions. Dans un cas très-récent, il a vu le travail être interrompu par une dose de chloroforme assez faible pour que la malade continuât à exprimer avec volubilité les sensations délicieuses qu'elle éprouvait; et, malgré la suspension des inhalations, l'utérus fut

quelques heures inerte avant de reprendre son activité première. J'ai vu, dit le professeur de Dublin, plusieurs cas semblables.

En résumé : 1° dans la majorité des cas, les contractions ne sont pas influencées par les inhalations du chloroforme ; 2° quand l'anesthésie est poussée trop loin, le travail est souvent suspendu; 3° chez certains individus, le même résultat peut être produit par doses modérées du médicament et avant la perte de sensibilité et de connaissance.

Cette différence dans les résultats, en mettant de côté certaines idiosyncrasies tout exceptionnelles et jusqu'à présent inexplicables, lient manifestement au degré et à la durée de l'éthérisation. Les divers faits, dit M. Bouisson, qui on servi de base à tant d'opinions différentes, ne font qu'exprimer simplement des degrés plus ou moins avancés de l'anesthésie, et les phénomènes que présente l'utérus sous le rapport de a sensibilité et de la contractilité rentrent eux-mêmes dans la sphère des lois générales de l'anesthésie. On sait parfaitement, en effet, que la participation des mouvements organiques à la dépression que produisent les inhalations dans toutes les forces de l'économie compte parmi les phénomènes ultimes de l'éthérisation.

2° Influence des anesthésiques sur la contraction des muscles abdominaux. — On sait que, dans la dernière période du travail, la matrice semble appeler à son aide Taction des muscles volontaires, et que les efforts de la femme concourent à vaincre les obstacles que rencontre le fœtus sur son passage. Il semble que, dépendante de la vie animale, l'action des muscles qui accomplissent l'effurt, sera annihilée par l'éther ou le chloroforme comme celle des nuisclcs des membres. Eh bien, suivant la plupart des accoucheurs, il n'en est pas généralement ainsi, et, à moins que l'anesthésie ne soit portée au delà des hmites de la prudence, la puissance auxiliaire des muscles abdominaux ne fait pas défaut aux contractions utérines. Mon ami M. Longet a cherché à expliquer cette singulière exception ; il a fait remarquer qu'au milieu du collapsus complétées mouvements respiratoires s'accomplissent encore. Or, l'effort en général, et celui qui accompagne l'accouchement en particulier, ne sont qu'une modification, un changement passager de l'acte respiratoire; c'est un état dans lequel doivent énergiqueraent se contracter les muscles de la poitrine, le diaphragme et ceux des parois abdominales. Puisque dans l'éthérisation, en l'absence delà volonté, la respiration persiste dans toute son intégrité, et que le bulbe rachidien continue d'exciter tous les muscles qui concourent à son accomplissement, l'effort résultant de ces mêmes muscles, y compris les muscles abdominaux, doit aussi se produire encore. J'ajouterai volontiers, avec M. Bouisson, que, puisqu'il est aujourd'hui démontré que le pouvoir réflexe ouexcito-moteurdela moelle épinière, qui détermine des mouvements sans la participation delà volonté, n'est aboli dans l'éthérisation qu'autant que celle-ci est poussée à un degré très-avancé, la part que prennent à l'accouchement les muscles abdominaux pourrait bien tenir à une action réflexe. Leur relation manifeste avec les viscères du bas-ventre conduit, en effet, naturellement à penser que l'excitation émanée de l'utérus pendant l'acte est directement réfléchie par la moelle sur les plans musculeux de l'abdomen. Ce qui

tendrait à le prouver, c'est que les muscles abdominaux peuvent refuser leur contingent de force qu'ils apportent à cet acte, si l'éiliérisalion est assez profonde pour abolir le pouvoir réflexe, tandis qu'ils fonctionnent plus faiblement, il est vrai, comme muscles respiratoires (liouisson). J'ai pu une fois vérifier la justesse de cette observation du professeur de Montpellier.

3° Influence des anest hé signes sur la 7'ésistance du périnée. — Un des avantages généralement attribués à l'éther ou au chloroforme, c'est de diminuer la résistance offerte par le périnée, de faciliter dès lors l'expulsion du fœtus, et de prévenir presque sûrement les déchirements dont il est si souvent le siège à la suite de l'accouchement. En ne tenant compte que des faits qui me sont personnels, il me serait très difficile de formuler une opinion très-nette. J'ai été témoin, en effet, de résultats très-différents. Ainsi, comme MM. Dubois, Chailly, et autres, j'ai vu quelquefois le périnée se laisser distendre et amincir avec une très-grande facilité; mais plus souventjel'ai vu, même avec l'anestliésie complète, conserver toute sa force de résistance, et même, comme dans le cas signalé par M. Villeneuve (de Marseille), être trois fois le siège d'une déchirure très-étendue ('). Tout récemment encore, chez une femme parfaitement endormie, nous avons été, M. Danyau et moi, obligés de pratiquer une incision profonde de chaque côté de l'anneau vulvaire. A quoi tiennent ces différences? Je n'en sais trop rien, car l'anesthésie était complète chez les femmes dont je viens de parler, et l'on ne pourrait guère invoquer ici les degrés différents de l'élhérisation. Peut-être qu'il conviendrait de se rappeler combien est variable la résistance du périnée chez les divers individus, et combien il est difficile de prévoir ce qu'elle sera dans un cas déterminé. A chaque instant dans la pratique, l'événement vient démentir nos prévisions.

En supposant d'ailleurs que, sous l'influence de la pression que ces muscles ont à supporter, l'action réflexe de la moelle ne puisse déterminer leur contraction dans tout effort même involontaire, en les supposant paralysés chez la femme éthérisée, il ne faut pas croire que toute résistance du périnée soit pour cela même suspendue. Cette résistance, en effet, dans les cas ordinaires, est due tout autant aux plans aponévroliquesdu plancher du bassin, à la quantité quehiuefois très-grande du tissu graisseux placé entre les différentes couches, qu'aux fibres musculaires elles-mêmes. Chez les multipares, en effet, dont le périnée est si peu résistant, les muscles de cette région sont au moins aussi développés et aussi forts que chez les primipares. A quoi tiendraitdonc la facilité avec laquelle s'opère l'expulsion du fœtus, si ce n'est à l'élasticité plus grande des plans aponévrotiques, qui, déjà distendus dans les accouchements antérieurs, ont acquis par cela même une souplesse plus grande? Puisque le chloroforme ne peut exercer sur

(') La décllirure du périnée ne prouve pas. du reste, que l'emploi du chloroforme n'a nullement affaibli sa résistance. Dans deux cas, au contraire, cette déchirure m'a paru facilitée par la rapidité avec laquelle le périnée s'est laissé distendre et amincir. Cet amincissement, entièrement semblable à celui que subirait un tissu de caoutchouc, a été, sous l'influence de contractions très-énergiques, tellement prompt, qu'il s'est produit d'abord une véritable éraillure, puis une déchirure du périnée.

eux aucune influence, il ne faut pas s'étonner de voir le périnée résister encore après son administration.

On peut donc conclure de ce que nous venons de dire : 1° que, convenablement administrés et à doses modérées, les agents aneslhésiques ne troublent pas la marche régulière des contractions utérines, et que, toutes les fois que leur administration est suivie de la cessation ou de l'affaiblissement des efforts utérins, il faut l'attribuer non au médicament, mais à l'abus qu'on en a fait ; 2° qu'il paraît que pendant le sommeil anesthésique les muscles abdominaux continuent à aider par leur contraction l'effort expulsifde la matrice ; 3°qu'enfm de nouvelles observations sont nécessaires pour prouver définitivement l'influence du chloroforme sur la résistance du périnée.

Avant de déterminer les cas qui indiquent ou contre-indiquent l'emploi du chloroforme, il nous reste à dire quelle a été, d'aprèsles faits connus, l'influence des inhalations sur la santé de la mère et sur celle du fœtus.

Quand. on étudie avec impartialité les faits, aujourd'hui très-nombreux, dans lesquels le chloroforme a été inhalé pendant le travail de l'accouchement, on ne tarde pas à être convaincu que, si ce médicament a été souvent employé sans nécessité, il n'a jamais été manifestement nuisible.

1° Influence sur la santé de la mère. — Tous les accoucheurs qui ont employé souvent le choroforme sont presque unanimes pour déclarer qu'il n'a jamais eu la moindre influence fâcheuse sur la santé de la mère. Dans tous les cas, il a eu l'immense avantage de leur épargner les douleurs causées par les dernières contractions expulsives. « Aucune de mes malades, dit M. Simpson, n'en a eu conscience; plusieurs d'entre elles, confiantes dansl'éthérisation, n'ont plus éprouvé les craintes que leur inspirait pendant les dernières semaines de leurs précédentes grossesses l'arrivée prochaine du travail. Épargnant aux femmes l'angoisse des dernières heures, l'anesthésie ménage leurs forces, leur épargne cet épuisement nerveux qui suit un travail pénible, et, parmi celles qui déjà avaient été mères, plusieurs exprimaient vivement leur reconnaissance, et déclaraient que leur état n'était pas comparable à celui dans lequel elles se trouvaient après leurs autres couches. Leur rétablissement, continue le même auteur, est aussi plus prompt et les inflammations consécutives beaucoup plus rares ou moins fâcheuses. »

Je ne crois pas, au moins en ce qui concerne l'accouchement naturel, que cette dernière proposition soit parfaitement démontrée, et rien dans les faits connus jusqu'à ce jour, y compris ceux de M. Simpson, ne me paraît de nature à en prouver l'exactitude, Dans l'accouchement naturel, en effet, la fatigue produite par le travail est très-modérée, et le souvenir en est bientôt effiicé par la joie et le bonheur d'être mère. Les suites de couches exigent toujours les mêmes précautions, qu'on ait fait ou non usage du chloroforme, et l'époque des relevailles est toujours à peu près la même. Enfin la fièvre puerpérale, qui, à une certaine époque, régnait à Edimbourg, n'épargna pas plus les femmes qui avaient été soumises aux inhalations que celles qui n'avaient pas fait usage du chloroforme.

J'ajouterai môme que dans les accouchenienls laborieux le chloroforme n'a pasdiminué sensiblement la gravité des accidents consécutifs. Il n'a en eiïet pour résultat incontestable que d'annuler la douleur et de prévenir par conséquent l'ébranlement nerveux si considérable qui en est parfois la conséquence : c'est bien quelque chose, sans doute, mais, à part quelques cas très-exceptionnels, ce n'est pas la douleur elle-même qui cause la mort, et la femme échappe le plus souvent à la sidération nerveuse. Les métrites, les suppurations profondes, l'inflammation et les cschares gangreneuses des parties molles du bassin sont la conséquence des efforts violents auxquels s'est livré l'utérus. Or, comme le fait remarquer M. IMontgomcry, le chloroforme n'enlève que la douleur et laisse intactes toutes les autres conséquences d'un travail pénible.

Un autre avantage incontestable du chloroforme, c'est de rendre plus facile l'exécution d'un certain nombre d'opérations obstétricales. Malgré la meilleure volonté, en effet, la femme, en proie aux souffrances les plus atroces, se livre à des mouvements désordonnés qui gênent beaucoup l'opérateur. Le sommeil pénible dont elle jouit pendant l'inhalation, l'insensibilité complète de tous les organes, lui font supporter sans agitation aucune les opérations les plus douloureuses.

Annuler la douleur dans tous les cas, et dans les accouchements laborieux prévenir la sidération nerveuse qui parfois est la conséquence d'un travail trop pénible ou trop longtemps prolongé, rendre plus faciles les opérations obstétricales, tels sont les seuls avantages incontestables du chloroforme.

Ces avantages ne sont-ils pas compensés par des inconvénients sérieux? Quelques accoucheurs l'ont pensé; mais, à notre avis, ils en ont exagéré la fréquence et la gravité. Nous savons déjà ce qu'il faut croire de son influence sur la suppression des douleurs pendant le travail: administré avec prudence, il n'altère en rien la régularité et l'intensité des contractions; mais en est-il tout à fait de même de la contractilité du tissu, et la rétraction de la matrice après l'accouchement ne peut-elle pas être légèrement modifiée par l'adnnnistration préalable desanes" thésiques? J'avoue ne pas être sur ce point complètement rassuré, etje suis porté à croire que, au moins dans quelques cas, ils n'ont pas été complètement étrangers à l'inertie et à l'hémorrhagie consécutive. Ainsi Duncan a cité deux cas dans lesquels il y eut une petite hémorrhagie. L'un d'eux, sans doute, succédait à un accouchement double avec distension extrême des parois utérines, ce qui suffisait pour l'expliquer; mais l'autre, survenu 6 heures après la délivrance, n'avait aucune cause appréciable. Le docteur Channing, sur 78 cas d'anesthésie, a observé U fois l'hémorrhagie. Dans le premier cas, une perte interne survint une heure après la délivrance; dans le second, la femme eut une demi-syncope aussitôt après la délivrance, et il trouva l'utérus très-développé et rempli par des caillots : immédiatement après leur extraction, l'organe se rétracta, et la perte ne reparut plus. Dans un troisième, une hémorrhagie grave survint immédiatement après la délivrance. Une quatrième observation est moins concluante, en ce que la femme avait eu déjà des pertes après les couches antérieures, et qu'une adhérence contre nature du placenta rendit la délivrance laborieuse. Le

docteur Montgomery déclare que, d'après son expérience personnelle, lorsque l'influence du chloroforme se fait sentir à la fm du travail, la malade reste plus ou moins exposée à une hémorrhagie par inertie après l'accouchement et à la rétention du placenta. Plusieurs de mes confrères, ajoute-t-il, ont eu des résultats semblables.

Je sais bien que, dans tous ces cas, l'hémorrhagie peut tenir à des circonstances très-diverses, et rien ne démontre que le chloroforme en soit la cause nécessaire; mais il est au moins utile de les connaître, ne fût-ce que pour inspirer une sage réserve dans l'administration du médicament; car, puisqu'une dose trop élevée a quelquefois suspendu l'exercice de la contractilité organique, pourquoi la même dose ne pourrait-elle pas diminuer aussi l'action de la contractilité du tissu? Ces faits ne doivent pas être perdus pour la pratique, et je crois que, immédiatement après la terminaison du travail, il est prudent d'administrer à la femme une certaine quantité de seigle ergoté.

Dans certaines opérations chirurgicales, la mort a été la conséquence immédiate de l'administration du chloroforme. N'est-il pas probable et raisonnable de croire, dit iM. Mongomery, qu'un pareil malheur peut arriver chez une femme en travail ? Sans doute cela est possible, mais, fort heureusement, bien que le nombre des femmes soumises aux inhalations soit déjà très-considérable, on ne peut citer aucun cas dans lequel la mort subite paisse raisonnablement leur être attribuée ; car je ne saurais accepter comme tel le fait suivant raconté par Gream : « Une jeune personne venait d'accoucher d'un premier enfant, on lui administre le chloroforme avant l'expulsion du second, elle meurt au bout d'une demiheure. » Aucun autre détail., . Dans deux autres cas cités par le même auleur, la mort survint plus longtemps encore après la délivrance. Ce n'est pas ainsi, en effet, que sont morts les individus que les chirurgiens ont eu le malheur de perdre. C'est pendant l'administration du médicament qu'ils ont tout à coup cessé de vivre; et par cela même que, dans les observations de Gream, il s'est écoulé un temps plus ou moins long entre le moment où l'on a cessé les inhalations et celui où la mort est survenue, je ne peux considérer le chloroforme comme la cause de ce fatal résultat.

C'est avec moins de raison encore qu'on a reproché au chloroforme de pouvoir causer l'éclampsie en facilitant la congestion cérébrale, que les efforts de l'accouchement avaient déjà de la tendance à produire. Car, si Wood a cité un cas d'éclampsie survenue chez une femme éthérisée à la dernière période du travail, des faits assez nombreux prouvent aujourd'hui que l'administration du chloroforme pendant les attaques éclampliques a diminué la fréquence des accès, et même les a fait cesser complètement.

On a encore reproché aux inhalations de produire la folie; or, dit Channing, il n'y a pas un seul fait bien prouvé. A ce sujet il cite le fait suivant, observe par un de ses compatriotes. Une folle avait été pendant une précédente couche dans une agitation excessive, et cette agitation était devenue la cause de difficultés assez sérieuses. Dans son dernier accouchement, l'éther fut administré; grâce à lui, la malade se tint parfaitement tranquille, et tout se passa adtnirablement bien.

2° Influence du chloroforme sur la santé et la vie du fœtus. — Si quelques dissidences existent encore sous l'induence exercée par le chloroforme sur la santé de la mère, tout le monde est aujourd'hui d'accord sur sa complète innocuité relativement au fœtus. Dans l'immense majorité des caS;, le nouveau-né offre sont aspect ordinaire, ses cris ne sont ni moins forts ni moins proinpts à se faire entendre, et sa viabilité ne paraît nullement compromise. Ainsi se trouvent démcniies par l'observation les tristes prévisions de certains physiologistes. Les conclusions qu'Amussal avait cru pouvoir tirer de ses expériences avaient, du reste, été contredites par les recherches ultérieures de M. Renault.

Indications. — Quels sont les cas dans lesquels l'accoucheur peut employer le chloroforme? Cette question est très-diversement résolue dans les différents pays. M. Simpson et un grand nombre de ses compatriotes n'hésitent pas à le conseiller dans tous les accouchements naturels ou laborieux ; en France, aa contraire, on le réserve presque uniquement pour les parturitions difficiles, et nous n'hésitons pas à adopter cette dernière pratique. Quelques mots nous suffiront pour motiver notre opinion.

Tout en considérant l'emploi du chloroforme comme sans danger dans la plupart des cas, nous ne pouvons complètement oublier les malheurs arrivés à certains chirurgiens, qui pourtant avaient pris les précautions les plus propres à les éviter. Or, s'il est permis de faire courir au malade quelque danger pour lui épargner les atroces douleurs d'une amputation ou de toute autre opération sanglante, est-on suffisamment autorisé à le faire quand il s'agit de l'accomplissement régulier d'une fonction ? Et après tout, la douleur de l'enfantement est-elle donc, dans les cas simples, si grave et si terrible ? Ne voyons-nous pas des femmes accoucher presque sans douleur? Pour ne parler que des faits les plus ordinaires, les femmes ne conservent-elles pas souvent jusqu'à la fin du travail un grand calme et toute leur gaieté? Ne les voit-on pas souvent s(! plaindre du repos que leur laisse l'intervalle des contractions, et désirer ardemment leur retour, convaincues que chaque douleur est un pas fait vers la délivrance ? Pourquoi, dans le simple but de leur épargner quelques angoisses, qu'elles supportent après tout avec courage, les priver des caresses de leur mari, des consolations de leurs parents, et engourdir celle imagination qui rêve déjà toutes les joies de la maternité ? Pourquoi surtout les priver du bonheur ineffable d'entendre ce premier cri du nouveau-né ? Au lieu de cette causerie agréable à laquelle se livrent si souvent les femmes, au lieu de ces aspirations maternelles et de tous ces rêves d'avenir qui bercent la jeune mère, que voyons-nous après les inhalations anesthésiques ? Un sommeil profond qui ressemble plus ou moins au coma de l'ivresse ou de la commotion cérébrale, un anéantissement complet des facultés sensoriales et intellectuelles, voilà pour la mère; une inquiétude toujours croissante, voilà pour les assistants. Ajoutons enfin qu'en supposant le médecin à l'abri de toute crainte, il est obligé de rester constamment, auprès de sa malade, d'administrer lui-môme le médicament, de surveiller attentivement l'état du pouls, de la respiration et du cœur.

Pour motiver l'emploi des anesthésiques dans les accouchements ordinaires.

on a dit que le chloroforme accélérait la dilatalion du col, et, en diminuant la résistance du périnée, rendait aussi plus courte la période d'expulsion. Nous avons déjà vu que la diminution de la résistance périnéale n'était pas suffisamment démontrée; il en est de même, je crois, de la rapidité avec laquelle s'opérerait la dilatation de l'orifice. Quoi qu'il en soit, en consultant avec soin les observations publiées, on ne voit pas que, dans le cas où le chloroforme a été employé, la durée du travail ait été sensiblement moindre que dans les autres accouchements. D'ailleurs, la durée du travail ne commence à devenir dangereuse pour la mère ou l'enfant qu'autant qu'elle dépasse les limites de l'accouchement naturel, et nous ne parlons en ce moment que de ce dernier.

Mais il n'en est plus de même lorsqu'une complication fâcheuse vient troubler ou enrayer la marche de la nature. On a déjà pu voir, en lisant cet ouvrage, que nous étions très-souvent alors partisan du chloroforme, et nous allons présenter un résumé des différents cas dans lesquels nous croyons pouvoir le conseiller.

Il pourra être particuHèrement utile : 1° chez les femmes très-nerveuses, pour calmer l'agitation excessive et les troubles intellectuels que souvent détermine chez elles le travail; 2° chez celles dont le travail paraît suspendu ou singulièrement ralenti par une douleur causée par une maladie antérieure, ou celle qui se manifeste pendant l'accouchement ( vomissements, crampes musculaires, coliques vives, compressions du nerf sciatique). M. Mongomery, qui n'est certes pas enthousiaste, dit avoir vu un cas dans lequel il eût certainement employé le chloroforme s'il l'eût connu à cette époque; le sphincter anal était affecté d'une douleur spasmodique si vive, que la malade en était presque folle. 3° Il nous paraît particulièrement indiqué contre ces contractions irrégtilières ou partielles qui, malgré les douleurs atroces et presque continuelles qu'elles déterminent^ n'avancent en rien le travail. Il est permis de penser, en effet, avec M. Bêle, que le chloroforme, qui a besoin d'être poussé à des doses très-élevées pour suspendre les contractions normales et rhythmiques de Tutérus, agirait plus promptement pour faire cesser les contractions réguhères, k" Enfin la rétraction spasmodique et la rigidité du col de l'utérus ont été quelquefois favorablement modifiées par les inhalations. Cette partie de l'utérus, recevant en effet quelques filets rachidiens, rentre, en partie au moins, dans l'appareil musculaire de la vie animale, et semble devoir participer à l'anesthésie générale ; mais les faits sont trop peu nombreux pour décider la question.

Lorsque parut la dernière édition de cet ouvrage, je n'étais pas suffisamment édifié sur l'utilité des inhalations anesthésiques dans le traitement de-l'éclampsie. Je n'avais pas encore d'expériences personnelles, et les faits que j'avais lus et que Channing avait cités en assez grand nombre, m'avaient laissé des doutes dans l'esprit sur les avantages qu'on pouvait en retirer. Aussi, sans me prononcer définitivement, je laissai à l'avenir le soin de décider la question. Depuis cette époque, de nouveaux faits ont été publiés; j'en ai vu moi-même un certain nombre, et je n'hésite pas à conseiller l'emploi du chloroforme. Ces inhalations me paraissent surtout avoir de grands avantages lorsque l'éclampsie se manifeste

pendant la grossesse ou à une époque peu avancée du travail, alors qu'on a déjà épuisé les émissions sanguines, purgatifs, révulsifs cutanés, etc., etque les convulsions persistent avec la même intensité. Il en est de même quand elle se manifestera seulement après l'accouchement, ou que les accès continueront encore après la délivrance après avoir commencé pendant le travail. Seulement je crois qu'il importe dans ce cas de ne pas cesser trop tôt les inhalations après la cessation des accès. Tout au moins est-il prudent de se tenir tout prêt à les recommencer si les convulsions se renouvelaient.

Opérations obstétricales. — Non-seulement le chloroforme annule la douleur si vive produite par les diverses opérations obstétricales, et met les femmes à l'abri des craintes que ces opérations leur inspirent, mais encore il plonge la malade dans une immobilité qui rend la manœuvre beaucoup plus facile pour l'accoucheur. C'est donc un auxiliaire qu'il ne faut pas dédaigner, à la condition toutefois de bien s'entendre sur la nature des services qu'on veut lui demander.

Dans la version, par exemple, l'immobilité et l'insensibilité de la malade faciliteront certainement la manœuvre; mais cette facilité plus grande ne dépend pas de la suspension de la contraction physiologique : seulement l'organe, dont la sensibilité et l'irritabilité sont détruites, ne s'irrite pas de la présence de la main, et ne se contracte pas spasmodiquement, comme cela a lieu si souvent dans les cas ordinaires. Vouloir obtenir davantage du chloroforme, vouloir, par exemple, à son aide faire cesser les difficultés qu'on rencontre parfois de la part d'un utérus depuis longtemps et fortement rétracté, c'est lui demander plus qu'il ne peut donner.

Si l'on se décidait jamais à pratiquer la symphyséotomie, ou l'opération césarienne, je crois le chloroforme aussi utile que dans les autres grandes opérations de la chirurgie.

Enfin, les difficultés que présente la délivrance dans les cas d'enchatonnement ou d'adhérence contre nature du placenta, nécessitent parfois des manœuvres très-douloureuses pour la femme. L'emploi des anesthésiques pourrait avoir icj les mêmes avantages que dans la version. Seulement il faut prendre garde de les administrer à dose trop élevée, car, indépendamment des dangers dont nous avons parlé, on pourrait craindre qu'en paralysant les forces rétractiles de l'utérus le médicament n'exposât les femmes à une inertie et à une hémorrhagie consécutive.

Nous ne terminerons pas l'élude des indications du chloroforme sans dire quelques mots de l'emploi des anesthésiques chez les femmes enceintes et chez les nourrices.

Pendant la grossesse, les inhalations un peu prolongées peuvent-elles déterminer des contractions prématurées, ou exercer sur la santé ou la vie du fœtus une influence fâcheuse ? M. Blot cite dans sa thèse trois cas. Deux appartiennent à M. Ghassaignac : dans le premier, la femme éprouva, trois jows après Topération, quelques coliques utérines et des douleurs lombaires qui cédèrent facilement aux opiacés; la grossesse, du reste, suivit sa marche régulière. Une autre

malade, grosse de cinq mois, n'en parut éprouver rien de particulier. La troisième observation, empruntée à Robinson, concerne une jeune femme qui, arrivée au cinquième mois d'une troisième grossesse, fut prise d'une odontalgie pour laquelle elle se soumit aux inhalations de chloroforme. Elle resta dans un état demi-soporeux pendant une demi-beure. Peu après, douleurs abdominales qui augmentèrent et se terminèrent en peu de jours par l'avortement. Ce dernierfail seul me paraît avoir une certaine importance, et, s'il se renouvelait un certain nombre de fois, il devrait imposer une grande réserve dans la pratique des inhalations pendant la grossesse.

Pendant Vdlaitement. — M. Blot cite encore dans sa thèse deux faits qui tendent à prouver que le chloroforme inhalé peut passer dans les produits de sécrétion, et que chez une nourrice, par exemple, il peut en résulter pour le nouveau-né des accidents, si l'on ne laisse écouler un certain temps entre le moment où l'enfant tette et celui où la nourrice a été soumise à l'inhalation. Un premier enfant teta sa mère trois heures après que celle-ci eut été soumise au chloroforme : en peu d'instants il tomba dans un sommeil profond qui persista pendant huit heures. Puis ce sommeil fut remplacé par une agitation qui dura encore deux jours (Scanzoni). M. Chassaignac raconte un fait analogue. Il est donc prudent de ne faire teter les enfants que longtemps après, sept, huit, dix heures par exemple.

Mode d'administration. — Le procédé indiqué par RL Simpson est encore celui qui est le plus généralement employé. Il consiste, comme on le sait, à placer très-près des narines et delà bouche une éponge concave, ou un mouchoir replié sur lui-même de manière à lui faire représenter un cône, et à verser dans la partie concave 8 à 10 grammes de chloroforme. L'éponge doit être placée à une petite distance des narines, d'abord pour laisser un libre passage à l'air, et pour éviter que le médicament ne touche la peau et la muqueuse. Quand on ne prend pas cette précaution, il en résulte pour la patiente de petites phlyctènes, et quelquefois mêmes de petites eschares superficielles. Dans l'intervalle des inhalations, on empêche l'évaporation du chloroforme en fermant le creux du mouchoir avec ses propres chefs ou avec la main .

M. Simpson conseille de débuter par une forte inhalation et d'en faire d'abord respirer assez pour endormir complètement. C'est en effet à ce que le médicament a été administré tout d'abord à dose trop faible, qu'il attribue la loquacité, le délire, les spasmes, l'agitation excessive en un mot, qu'on observe chez certains sujets. Ce conseil, très-sage quand on employait l'éiher, n'a plus la même importance quand il s'agit du chloroforme. Ce dernier détermine en général une excitation beaucoup moindre et produit presque immédiatement un sommeil paisible. Quant à la toux, à l'irritation pulmonaire, que les malades présentent parfois, elles dépendent ou de la mauvaise qualité du médicament, ou de ce que tout d'abord, rapprochant trop l'éponge des narines, on en fait respirer une trop grande quantité à la fois.

Lorsqu'on se propose de pratiquer une opération qui doit être terminée en quelques minutes, il faut, comme en chirurgie, endormir profondément la ma-

lade et continuer l'inhalation pendant toute la durée de l'opération. Mais lorsqu'on veut simplement modérer l'exaltation générale de la femme, faire cesser une douleur étrangère au travail, ou modifier des contractions irrégulières, partielles ou tétaniques, il faut, après avoir obtenu l'immobilité, éloigner l'éponge pour laisser respirer librement la malade, et se contenter de faire faire quelques petites inhalations au début de chaque contraction. On peut môme souvent laisser passer trois ou quatre douleurs sans rapprocher l'éponge, et ne s'en servir que lorsque la malade accuse une sensation douloureuse. Ces inhalations répétées suffisent pour la tenir dans un état où elle n'a plus conscience d'ellemême, état qui peut ainsi se prolonger plusieurs heures sans inconvénient. Ce qu'il faut surtout éviter, ajoute M. Simpson, c'est trop ou trop peu. Une trop forte dose peut suspendre les contractions, une dose trop faible détermine une vive excitation. Pour faire cesser l'excitation, augmentez la dose; pour remédier à la suspension des douleurs, éloignez pendant quelque temps le chloroforme.

Une remarque singulière, c'est que les inhalations à haute dose sont moins propres à suspendre les contractions dans la seconde que dans la première période du travail, et par conséquent il y a alors moins d'inconvénients à en donner une plus grande quantité. Qu'on ne s'imagine pas, néanmoins, que pour produire une anesthésie complète il faille pousser l'inhalation jusqu'au point de rendre la respiration bruyante, comme en chirurgie; rarement il est besoin d'aller jusque-là. Les quantités nécessaires pour produire le sommeil et l'immobilité sont d'ailleurs très-variables suivant les individus.

Les malades sont calmes pendant l'intervalle des douleurs; seulement, au retour des contractions, elles se remuent plus ou moins et font entendre quelques petits grognements qui avertissent l'accoucheur que la sensibilité n'est plus complètement abolie et qu'il est bon de revenir aux inhalations.

Pendant toute leur durée, le plus grand silence doit régner auprès du lit de la femme, car le bruit augmente parfois l'excitation générale et la loquacité produite par les premières doses.