DE LA GROSSESSE GÉMELLATRE

Dans l'état actuel de la science, il est fort difficile d'indiquer les causes de cette anomalie. Les explications ne manquent pas, mais toutes sont de pures hypothèses. Ainsi une seule fécondation affectant les deux ovaires ou deux vésicules de de Graaf dans le même ovaire; plusieurs fécondations successivement opérées en peu de jours, c'est-à-dire avant que le premier ovule fécondé soit arrivé dans l'utérus : telles sont les principales raisons par lesquelles on veut expliquer la présence de plusieurs enfants. Toutes deux supposent que les deux ovules se détachent à la fois ou successivement de l'ovaire, et que, nécessairement, deux corps jaunes doivent se développer. Quelques faits bien observés établissent pourtant que les choses peuvent se passer différemment. Ainsi on a rencontré quelquefois deux œufs dans une même vésicule de de Graaf, et dans ce cas, on comprend que la rupture de cette vésicule seule peut amener la double fécondation ; d'autres fois, enfin, deux jaunes ont été trouvés dans un môme ovule, et la grossesse gémellaire peut évidemment, dans ce cas, avoir lieu, bien qu'un seul ovule soit fécondé. Nous verrons du reste, plus bas, que ces particularités peuvent servir à expliquer les dispositions diverses que peuvent offrir les njembranes dans les grossesses gémellaires.

Il est assez souvent possible, pendant la grossesse, de reconnaître la présence de deux fœtus. Dès les premiers mois de la grossesse, le ventre a acquis un volume insolite qui se rapporte en appparence à une grossesse plus avancée; ordinairement il reste jusqu'à la fin plus volumineux qu'il ne l'est dans une grossesse simple. L'utérus, développé outre mesure, repousse fortement les parties molles qui l'entourent, comprime les vaisseaux veineux et devient ainsi la cause d'un œdème qui se manifeste aux membres inférieurs et dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région sus-pubienne. Au lieu de présenter sur la ligue médiane sa saillie la plus prononcée, le ventre est, en général, aplati en ce point; les deux fœtus se portent chacun sur un des côtés, le

milieu est déprimé. Cependant, comme nous l'avons dit, il peut arriver qu'un fœtus soit placé devant l'autre, et ce signe manque alors.

La forme de l'utérus varie du reste suivant la position des fœtus, leur nombre et la quantité du liquide amniotique. Ainsi, lorsqu'un des fœtus a la tête en haut et l'autre en bas, il peut en résulter deux dépressions et deux saillies, dont l'une en bas et l'autre en haut, comme l'a figuré M. Hergott. Si tous les deux se présentent par la tête, le fond de la matrice est excessivement dilaté; le contraire arrive quand ils présentent les fesses. Dans un cas observé à la Clinique de Strasbourg, la matrice avait une forme irrégulière et oblique; les deux têtes étaient situées aux angles de l'utérus, et formaient deux tumeurs séparées par

FiG. 72.

une dépression ; la droite était beaucoup plus élevée que h gauche; les deux enfants sont venus par les pieds.

Le palper abdominal, méthodiquement et complètement employé, conduit assez souvent au diagnostic de la grossesse gémellaiie. Indépendamment du volume particulier du ventre dont nous avons déjà parlé, on reconnaîtra, en déprimant les parois utérines partout où elles sont accessibles, que les parties fœtales semblent plus nombreuses que de coutume, qu'elles occupent toute la cavité utérine sans laisser d'espace libre. Avec plus d'attention encore on pourrait souvent reconnaître deux têtes, deux sièges ou deux régions dorsales. Pour diminuer les chances d'erreur on pratiquera alternativement le palper et le toucher et l'on s'assurera que les renseignements fournis par ces deux méthodes d'investigation sont en parfait accord.

Les petits coups perçus par la femme se font sentir quelquefois en même temps sur deux points éloignés. Nous avons déjà fait la part de l'auscultation, et indiqué jusqu'à quel point la perception des pulsations fœtales pouvait éclairer le diagnostic (page 240). Quant au bruit de souffle, il ne pourra que bien rarement fournir d'utiles renseignements. Cependant Hohl, qui sur seize grossesses doubles a entendu le bruit de souffle sept fois à droite et à gauche et en même temps, et neuf fois d'un côté seulement, fait remarquer que lorsque ce bruit n'a été entendu que d'un côté, il existait un placenta commun, et que, dans les autres cas, il y avait deux placentas. Aussi peut-on, à son avis, diagnostiquer une grossesse double quand il y a deux bruits de souffle, alors qu'on n'entendrait qu'en un seul point les battements du cœur. Nous ne pouvons admettre cette dernière conclusion; car nous avons nié plus haut la l'elation que Hohl a voulu établir entre le siège du bruit de souffle et l'insertion du placenta^ et d'ailleurs nous avons souvent entendu un bruit de souffle à droite et à gauche, alors que la grossesse était simple.

Les deux fœtus se gênant mutuellement, aucun d'eux ne se présente au doigt vaginal, et le ballottement est quelquefois difficile, si ce n'est impossible. Lors même que le doigt atteindrait facilement la partie qui se présente, la présence d'un autre enfant gênerait le mouvement d'ascension du premier. Desormeaux cite cependant un cas où le ballottement était manifeste ; mais il y avait en même temps une très-grande quantité d'eau. Lorsqu'on 1845 j'ai été chargé par la Faculté de faire la clinique d'accouchements, j'ai constaté deux fois le même fait que Desormeaux: une hydropisie assez considérable de l'amnios rendait le ballottement très-facile à sentir, bien qu'il y eût deux enfants.

Les grossesses gémellaires présentent dans leur marche quelques particularités qu'il est important de connaître.

Dans les grossesses doubles, les jumeaux ne parviennent pas toujours au développeuicnt que nous avons indiqué. Il peut arriver qu'un des fœtus cesse de vivre, l'autre continuant à s'accroître. Dans ces cas rares, ou bien le cadavre du fœtus mort reste dans la matrice, dans laquelle il se durcit, se dessèche, et n'est expulsé qu'à l'époque de l'accouchement. J'ai montré à mon cours de 1853 un placenta provenant d'une femme accouchée à terme d'un enfant vivant et bien