DU FORCEPS

Un seul cas, avons-nous dit, oblige à avoir recours à l'inslrumenl, c'est celui où la face, placée en position menlo-poslérieure, esl tellenieiil engagée dans l'excavalion, ((u'il est impossible de la refouler au-dessus du détroit supérieur pour opérer la version céphalique ou la version pelvienne. Dans ce dernier cas, nous appliquerons donc le forceps pour soustraire la femme au danger qui la menace, non dans le but de ramener le menton eu avant, mais seulement avec l'intention de lléoliir la tète et de convertir la position de la face en position du sommet. Pour cela, les cuillers étant portées sur les côtés de la tète, on tirera autant en arriére que possible, afin d'agir princi|)alement sur le vertex, jus(iu'à ce que l'occiput ait été abaissé au-dessous de la symphyse des pubis. Si la position était mento-sacrée directe, on devrait imprimer à la tète un mouvement de rotation qui, avant toute traction, porterait le menton dans la grande écliancrure ischialique droite ou gauche. Tel est le procédé qui nous paraît le plus sur. .le dois cependant faire remarquer ([u'au dire de M. Mascarel {Tliho, p. 8.'j), M. l\ Dubois en propose \\\\ autre; il se demande s'il ne serait pas |)ossible de convertir une position meuto-postérieure en mento-antérieure. On pourrait objecter, dit-il, fju'on ferait exécuter à la tète un mouvement de rotation trop considérable, et (jue si le tronc ne tourne pas en même temps, on pourra toixlic le cou de l'enfant; mais si l'on ne réussit pas, on ne peut, ajoute M. Dubois, que faire la perforation du crâne, et par conséquent sacrilicr l'enfant : le premier moyen lui parait donc préférable. Du reste, le menton pourrait se dégager sous la branche ischio-pubienno sans c[u'il soit nécessaire de l'amener immédiatement sous les pubis. Je sais cjue ce procédé a réussi quel(juefois, et tout récemment M. Blot me disait avoir trois fois terminé l'accouchement en ramenant le menton en avant.

M. Danyau a lu en ItS.lO à l'Académie i\\\ mémoire dans lequel il donne la préférence à ce procédé; seulement il conseille, quand il ne se sert pas du forceps droit, de diriger, à l'exemple de Champion, la courbure des bords vers le menton. Il dit avoir réussi [)liisieurslois, et même a\oir pu amener des enfants vivants. J'ai déjà cité un cas dans lequel ce mouvement de rotation nous a paru tuer le fœtus. Les faits cités par M. Danyau sont-ils exceptionnels? Je suis assez disposé à le croire ; car bien probablement le tronc du fietus a, sous l'induence des contractions utérines, participé au mouvement de rotation que le forceps imprimait à la tête. Smellic, du reste, avait depuis longtemps déjà donné le conseil de chercher à ramener le menton en a^an^. J'avoue ([ue si les faits cités par l'auteur anglais conliraiaient sur ce point ses préceptes tliéori(pies, son opinion ébranlerait nies con\ictions. Malheureusement il n'en esl poinl ainsi. V.w cou-

8'|0 OUATRlfeME PARTIE.

suliaiit , on f'iïct , le vokiiiiiiUMix rocuoil d'observations qu'il a pnblié, je n'ai tronvé ([uc qnntie ras de présenlnlion de la face fortement envasée dans l'exca-vation en position mento-poslérieure; dans tous, il essaya d'abord de repousser la tète, et, ne pouvant y parvenir, il eut recours au forceps : eh bien, sur ces quatre faits, nu seul lui permit de ramener le menton en avant; dans un autre, il ne put (pie fléchir la tète avec l'instrument, et parvint seulement à dégager le verlex et roc(i|)ut les premiers au-dessous des pubis; dans les deux autres, il eut forcément recours aux crochets aigus : il en fut de même dans un cas qui lui fut conmiuniqué par un de ses anciens élèves. Ainsi, sur cinq cas, un seul permit la rotation en avant; dans tous les autres, elle fut impossible.

Peut-être ([ue la forme de l'instrument est ici une des principales causes de la dillicuité que l'on rencontre, .et qu'en se servant d'un forceps droit la manœuvre de\iendrait plus facile. Ce conseil qui, je crois, a été donné par M. P. Dubois, mérite d'être pris en considération.

Dans l'appréciation qu'on veut faire des procédés divers qui ont été indiqués j)our terminer l'accouchement dans ces cas difficiles, il ne faut pas être trop exclusif. J.'expérience démontre, en effet, que celui qui réussit dans un cas échoue dans l'autre, sans qu'il soit possible de se rendre un compte exact de ces différences; souvent même, après les avoir inutilement employés tous, on est obligé d'en venir à la craniotomie.

3° La pice est encore mi-dessns du détroit snpêrievr. — L'application du forceps ne doit être tentée que loisque la version pelvienne est tout à fait impossible. La face, en effet, est le plus souvent, comme on le sait, placée en position transversale. D'un autre côté, nous avons démontré qu'à cette hauteur les cuillers sont nécessaireineat appliquées sur les côtés du bassin : une d'elles, par conséquent, porterail sur le vertex, l'autre sur le cou de l'enfant, et la pression que celle-ci exercerait sur cette dernière partie compromettrait sûrement la vie du fo'tus. Nous a\ions donc raison de dire que le forceps ne doit être introduit qu'autant qu'on ne peut faire autrement, et encore, dans ce dernier cas, faudrait-il essayer, à moins de se servir du forceps de M. Baumers, de convertir la position de la face en position du sommet h l'aide de la version céphalique, et appliquer le forceps sur cette position du sommet.

§ 5. — Applicalioii du forceps sur la lôle relemie encore dans les parties, le tronc élant à l'exlérieur.

L'application du forceps est rarement indispcnsabl(! quand, après la version pelvienne ou l'accouchement naturel par le pelvis, la tête est retenue dans les parties de la mère. Presque toujours la main seule suffit pour l'extraire. Cela est vrai dans la plupart des cas où l'extension de la tête est la seule cause des difficultés ; mais si le dégagement manuel n'a pas réussi, ou s'il existe un rétrécissement du bassin, il est évident (pic le forceps |)eutètre très utile, quoi cpi'en dise madame J.achapelle.

LorMiue l'application de l'inslriunent est jugée nécessaire, les r('gles d(! la ma-

l'isr. 120.

DU l'Olu.llPS. H'il

nœuvrcsont à peu près les nirines ((iic dans les positions du somiuel; c'est eu- •fore sur les côtés de la lete, autant (pic possii)I(', (pi'il faut placer les cuillers, c'est toujours vers le point (pii doit être lanieiié sous la symphyse des pubis (pic doit ôtre dirigécla courbure des bords, etc. ISous ajouterons toutefois (pie l'instrument doit être insinué sur le plan sternal du fa'lus; cpi'ai si on doit faire relever le tronc du C(Mé vers Ie(iuel est touriu' rorci|)ut, directement en avant et en haut dans les positions occipito-pubiennes, en avant et h gauche dans les jiositions occipito-iliaques gauches antérieures, etc., etc. Fx's branches une fois introduites suivant les règles, on doit, en général, cherchera dégager la tète par un uiouveuient de flexioir qui a pour centre la inique placée tantcM audessous de la symphyse des pubis, tant(')t au-devant de la commissure antérieure du périnée. Dans un seul cas, peut-être, on serait autorisé à appliquer le forceps sur le plan dorsal du fœtus, et à dégager la tète par un mouvement de rotation. \ous voulons parler d'i cas où la face est venue en dessus, l'occiput étant en arrière, l.a manœuvre qu'a conseillée madame I.aclta|)clle ne réussit pas toujours ; il n'a ])as toujours été possible à tous les praticiens d'être aussi heureux que l'habile sage-femme, et de retourner la face dans la concavité du sacrum, et force a bien été alors d'appliquer rinslrument. Eh bien, nous pensons, avec M. Velpeau, qu'on pourrait, se rappelant les faits cités par MM. Eckard et Michaelis i voy. page 662), chercher, par des tractions bien dirigées, à faire d'abord dégager l'occiput au-devant de la commissure antérieure du périnée, et à compléter par l'extension le dégagement de la tète. Mais un cas beaucoup plus difficile peut se présenter; la tète peut être arrêtée au-dessus du détroit supérieur, soit par un étal d'extension auquel on n'a pu remédier par la manœuvre de madame Lachapelle,soit par un rétrécissement du bassin assez peu considérable pour permettre, par lui-même, l'application du forceps. Smellie, Baudelocfiue, aussi heureux qu'habiles, ont réussi dans cette application; mais, malgré l'autorité de ces grands noms, combien ne doit-on pas être effrayé par des cas semblables, lorsque des hommes connue Dewees ont toujours échoué? Que d'obstacles en effet! Sans parler de la difficulté que le tronc, remplissant l'orifice vuivaire, apporte dans l'opération, ne doit-on pas remarquer : 1" (jue lorsque la tête est dirigée transversalement relati\ement au bassin, ce qui arrive souvent, l'inclinaison du détroit supérieur rend impossible (Dewees, Lachapelle ) l'ajtplication des cuillers sur les côtés de la tète ; 2" que le diamètre vertical de la tète se trouvera nécessaiiemeiit |)lacé dans la direction de l'ave des cuillers, el (pie ccliesci s.' liou\eroul iiéce^sairemenl sur les deux

cxlrémiU's d'un grand diamùlrc, ce qui compromet hoaucoup le succès de l'opération; 3" qu'enfin l'élévalion, la position delà tète font souvent qu'elle n'est saisie qu'incomplètement par l'instrument, et que celui-ci, dès les premières tractions, peut glisser et dècliirer les parties de la mère. C'est pourtant la ressource extrême qu'il faut tenter, lorsque les tractions compatibles avec la vie du fœtus ont été infructueuses. Les règles de la manœuvre sont fort simples : faire relever le tronc vers le jioint (pie i-egarde l'occiput; abaisser antant que possible le menton pour remédier à l'extension de la tète; appliquer les cuillers sur les côtés du bassin, et tirer enfin en suivant autant que possible la direction des axes pelviens.

Si la base du crâne se |nèsentait à la suite de la dètroncation volontaire ou involontaire de la tèle, il faudrait, si le bassin était assez bien conformé, appliquer le forceps, après avoir pris la précaution de disposer convenablement la tête, c'est-à-dire, l'avoir [)la(ée de telL façon qu'elle offrît ses plus petits diamètres au plan du bassin, et que son diamètre occipito-mentoiinier fût dans la direction des axes. S'il y avait un vice de conformation trop considérable, le forceps cépbalotribe nous [)ara!trait seul applicable. (Voy. Cruniotomie.)

§ 6. — CotiRulci allons générales sur l'emploi du forceps.

Instrument éminemine:U utile quand il est employé à propos et par des mains habiles, le forceps peut causer les désordres les ])lus graves cjuand il est mal dirigé ou appliqué dans des cas où son usage n'est pas indiqué. Il est donc bien important, en linissant cet article, de préciser les cas dans lesquels il peut être employé avec avantage. Cette es])èce de revue nous donnera l'occasion d'apprécier les conseils qui ont été donnés h ce sujet, et de faire bien comprendre le mode d'action de cet instrument.

Le forceps a été conseillé : 1" dans les cas de position inclinée ou irrégulière de la face et du sommet, qui, ne se corrigeant pas spontanément, n'ont pu l'être avec la main seule ; 2" dai;s les cas où il existe une disproportion entre les dimensions de la tète et celles du bassin, que cette disproportion tienne à un volume excessif de la tète ou à un rétrécissement du bassin ; 3° dans les cas où un accident, de nature assez grave ])our compromettre la vie de la mère et du fœtus, survient peiidant le traAail, et où la version n'est plus possible; /["enfin, dans les cas où la tèie, arrivée sur le plancher du bassin, est arrêtée par la résistance des parties molles, ou parla brièveté du cordon.

1" Positions inclinées du sormnt't ou de la face. — Nous l'avons déjà dit, l'application du forceps nous paraît ici préférable à celle du levier, quand l'impuissance (le la nature a élé bien constatée par uiie attente de sept ou huit heures. La rétraction de l'utérus rendrait la version trop diiïicîle.

La terminaison prompte du travail n.ous paraît, en effet, exigée dans le double intérêt de la mère et de l'enfant, et le forceps peut seul procurer ce résultat. Du reste, les positions inclinées latéralement ou paiiétales étant pres(iue toujours transversales, il est imilile d'ajouter, après ce (|ue nous avons dit plus

lu FORCKPS. H/l3

liaiil. (|iio les branches seront appliquées sur les cùlôs du bassin, cl rpie la lélo exécnti'ia pn)l)al)!t'in('nt, en dcsccndanl dans l'oxcavation, un niou\('nu'nt de rolalion (') (pii la replacera dans une position antéro-poslérieiuc. Kn at^issant ainsi, on (''Nilcrail, sni'.ani la remarque de Dugès, les dilTIicullés d'une application aiiti'TO-postérienrc (pian! au bassin, et le danger d'une application bipariétale (piant aulaMus. Il l'aul remarquer, en effet, que si riiulinaison était considérable, une des cuillers con tondrait le haut du cou.

lU'trècisseinott ilu bassin. — C'est à 8 centimètres (pie nous avons lixé la dernière limite d(! l'ajiplicalion du forceps. Au delà, la réduction que l'on peut espérer obtenir dans les diamètres de la tète ne sera pas, en général, assez considérable pour lui periuettre de traverser le diamètre rétréci du bassin. Il résulte, en effet, des expériences de Baudelocque ([ue, lors{|ue le forceps est appliqué sur les deux extrémités du diamètre bipariétal, on ne peut obtenir, sans compromettre la vie de l'enfant, plus de 9 à 11 millimètres de réduction. Or, le diamètre bipariétal a, sur une tète bien conformée, 9 centimètres à 9 centimètres et demi ; en supposant qu'on le réduise de 1 centimètre, il conservera encore 8 centimètres au moins.

Quelques praticiens ayant vu, dans des cas où le !)assin offrait moins de 8 centimètres, la tète se mouler j)cu à peu à la forme et aux dimensions de la cavité pelvienne sous l'inlluence des seuls efforts de la matrice, ont i)ensé que l'art pouvait faire alors ce (pie la nature fait quelquefois seide, que le forceps pouvait obtenir la même réduction dans les diamètres de la tète, et que dès lors l'iastrumenl pouvait être utilement appli(p.ié dans les rétrécissements au dessous de 8 centimètres. Mais ils ont comparé deux faits complètement dissemblables. Sans aucun doute, les efforts expulseurs ont pu pousser la tète à fiavers certains bassins qui n'avaient que 7 à 7 centimètres et demi, mais ce résultat n'a été obtenu qu'après un travail de trente, quarante, soixante licures même; la pression h laquelle la tète a été soumise a été une pression lente et graduée à laquelle le cerveau a pu peu à peu s'habituer. La réduction obtenue par le forceps est, au contraire, le résultat d'une pression qui n'a duré qu'une demiheure, qu'une heure au plus. Or, tout le monde sait que certaines tumeurs, dont le développement demande plusieurs années, peuvent exister à l'intérieur de la boîte crânienne sans produire aucun accident, tandis (pi'une gouttelette de sang subitement épanchée détermine instantanément la paralysie. La pression

(•) C'est ce qui arriva ciicz iino ilamcde la rue Suint Paul, auprès de laquelle je Fus appelé par M. le doclcur Ducros. Il ùlait sept heures du soir. Les membranes étaient rompues depuis huit heures du malin. La lêle placée en position occi|)ilo iliaque transversale, inclinée sur son pariétal antérieur, n'aviiit pas avancé d'un niillimèlre depuis le matin, et était si peu engagée au détroit supérieur, que je fus o!)ligé d'introduire presque toute la main pour reconnaître la i^osilion. Les eaux étaient eomplélemenl écoidécs; je lentai vainement la réduction. L'application du foi cep:-., pratiquée comme je viens de l'indiquer, eut le plus heureux résultat. La tête desrendit, tourna dans l'intervalle des cuillers, et en moins de cinq minutes l'enfant fut extrait. H cria immédiatement après sa naissance. La mère a eu les suites de couche les plus heureuses.

8/j.'i (U Air.iKMt; rAUTJK.

qu'exerce le forceps, pression presque instantanée, peut donc tuer le fœtus, bien qu'elle n'obtienne qu'une réduction moindre que celle obtenue quelquefois par la nature après plusieurs heures de travail.

Lorsque le bassin a plus de 8 centimètres, le forceps peut être très utile ; mais on a, je crois, mal apprécié la nature des services qu'il rend alors, en le considéraiU tout à la fois comme un instrument de traction et comme un instrument de pression propre à l'éduire les dimensions de la tête. Le forceps n'agit ici que comme un instrument de traction. Le plus souvent, eu effet, le rétrécissement existe au détroit supérieur et p!)rte spécialement sur le diamètre antéropostéiieur de ce détroit. La tête, retenue au-dessus, est placée en position transversale ou diagonale, mais le plus souvent transversale ; car elle a toujours de la tendance à offrir ses plus grands diamètres aux plus grands diamètres du bassin. C'est donc alors le diamètre bipariétal qui correspond au plus petit diamètre ; d'où il résulte que c'est sur les deux extrémités du diamètre bipariétal qu'il faudrait que fussent appliquées les cuillers du forceps. Or, nous avons démontré que cela n'était possible dans aucun cas; mais cette impossibilité est encore plus évidente dans le cas de rétrécissement, (lar, suivant la remarque du docteur Collins, si le diamètre sacro-pubien n'a que 8 centimètres, il sera iuq^ossible d'y placer un instrument qui, lorsque ses branches sont rapprochées, laisse encore entre chacune d'elles un intervalle de près de 9 à 9 centimètres et demi.

Le forceps sera donc appliqué latéralement ; mais qui ne voit qu'alors la pression qu'il exercera portera sur le diamètre occipito-fronlal ; et si les expériences de Baudelocque ont prouvé que la lète, aplatie dans un sens, ne s'allongeait pas sensiblement dans l'autre , au moins ne peut-on pas admettre que la réduction obtenue dans le diamètre occipilo-tVontal diminue en même temps le bipariétal qui lui est perpendiculaire ? Comment donc agit le forceps ? Évidemment , il n'est encore ici qu'un instrument de traction dont les efforts, se joignant aux contractions de l'utérus, tendent à engager la tète dans rexca\ation , et par conséquent à engager les bosses pariétales dans le diamètre antéro-postérieur ; c'est par la résistance opposée par le pubis et le sacrum qu'est comprimé le diamètre bi-pariétal : c'est le bassin lui-même qui est ici l'agent compresseur, et non point le forceps qui ne peut agir que par les tractions qu'il facilite. La pression exercée par l'instrument serait certainement plus luiisible qu'utile , en s'opposant à l'allongement que le diamètre occipito- frontal peut subir pendant la léduction \iolente obtenue dans le diamètre bipariétal. Cette manière de considérer le forceps a cet avantage qu'elle démontre l'inutilité , si ce n'est le danger, des efforts violents que pratiquent certains accoucheurs, pour comprimer la tête et réduire son volinne. Quand la tète est bien embrassée par l'instrument, il suflit de le serrer assez pour (pi'il ne glisse pas pciulaut les tractions. Si jamais le forceps ])eut agir coanue instrument de réduction , c'est uniquement lorscjue la l."'le est arrêtée par un rétrécissement du diamètre bi-ischiatique.

Les limites que nous venons d'assigner à l'ajjplicaiiou du forceps sont la conséquence d'expériences sur le cadavre et des faits le plus généralement observés;

1)1 loncKi's. S/if)

mais, lions aurons l'occasion de le promcr plus hiiii , ces liniilcs n'oiil licii d'absolu. Lorscjuc le bassin rûlréci oflrc moins (k' S ctnliiiiùtics (laiis son plus petit diainùtio, on se trouve encore pres(|ue rorcéinenl conduit à tenter une application du forceps avant d'en venir à la crâniotomio ou à la symphyséotomie (voy. Symphyséotomie), et plusieurs fois il a réussi à extraire un enfant vivant alors que le bassin n'offrait que 7 centimètres , par cvemple.

Mais dans les cas de rétrécissements , le forceps est-il la seule ressource avant de recourir à une opération sanglante? Nous l'avons longtemps pensé ; et, malgré l'iiiiprcssion qu'avait faite sur notre es|)rit la lecture des observations de madame I.achapelle , nous partagions , sur ce point important de pratique , l'opinion de la plupart des accoucheurs français, et nous proscrivions la \crsion pelvienne dans les cas de rétrécissements, excepté dans les bassins obli([ues o\alaires dans lesquels , de l'aveu de tous , elle offre d'incontestables avantages.

La publication récente de .MM. Simpson et Radforl nous a fait examiner de nouveau la question , et l'on a pu voir que ce nouvel et très séiieux examen avait notablement modilié notre opinion.

«En lisant les obser\ations de rétrécissements, dit M. Simpson, j'ai été frappé de ce fait , que , chez certaines femmes mal conformées , le travail avait été beaucoup plus facile et plus heureux (piand l'enfant s'était présenté par les pieds , que lorsque la tète s'était offerte la {)iemière. Dans plusieurs cas, mOmc, dans lesquels la cràniotomie aurait été nécessaire, la présentation des pieds ou une version peh ienne permirent de terminer l'accouchement dans une nouvelle grossesse. Smellio raconte cinq observations de ce genre. »

« D'après mes tableaux, dit madame Lachapelle, sur les quinze enfants extraits par le forceps pour un rétrécissement du bassin, sept ont vécu , huit sont morts ; tancUs que, sur vingt-cinq amenés par les pieds, seize ont vécu. » La proportion des succès est donc des deux tiers pour la version , et un peu moins de la moitié pour le forceps. « (]es résultats heureux de la version, ajoute l'illustre sagefemme , sont dus sans doute à la facilité plus grande avec laquelle on peut, durant les tractions sur l'extrémité pelvienne, diriger la tète du fœtus de manière h mettre son diamètre transversal en rapport avec le diamètre antéro-postérieur rétréci. Quand, au contraire, la tète se présente la première, elle est, il est vrai , le plus souvent placée transversalement; mais elle peut être, à la rigueur, dans des rapports beaucoup plus défavorables , et que le forceps ne saurait en rien modifier. »

En supposant la tète transversfflement placée au-dessus du rétrécissement sacro-pubien , traversera-t-ellc plus facilement l'obstacle cpiand elle s'offrira par le sommet que lorsque l'extraction ou la sortie spontanée du tronc présentera la base du crâne au rétrécissement ? La théorie, sur ce point , parait assez d'accord avec les faits rappelés plus haut. En effet , la tète, considérée dans son ensemble, représente un cône dont la base est constituée par le diamètre bipariétal qui offre 9 h 9 centimètres et demi, et le sommet par le diamètre bimastoïdicn qui n'a que 7 centimètres et demi à 8 centimètres. Ce dernier diamètre est irréductible, tandis (pie le premier peut, sous l'influence d'une compression plus

8/l() OUATRli:ME PARTI i:.

ou moins prolongée , C-U-o diminuée do 1 ol niOiiio de 1 conlimèlre o( demi. Kh bien , quand le sommet de la lèle s'offre le jMcmier, la base du cône qu'elle représente vient s'offrir à un diamètre plus étroit qu'elle, elles efforts de la matrice , ainsi que les tractions exercées sur le forceps , ne peuvent avoir qu'un résultat, c'est d'aplatir la vonte du crâne contre l'entrée du bassin, et par conséquent d'augmenter au lieu de diminuer le diamètre hipaiiélal. !?i nous supposons, au contraire, que le cône représenté par la tète s'engage par sa pointe, c'est-h-dire par son diamètre bimastoïdien , les tractions pratiquées sur le tronc de l'enfant pouironl a^oir les résultats suivants : si le diamètre rétréci du bassin offre au moins 7 à 8 centimètres , il n'oj)posera aucun obstacle sérieux à l'engagement de ce diamètre bimastoïdien ; dès lors, la résistance offerte par la symphyse pubienne et l'angle sacro-v(M'lébral , exerçant une compression sur les côtés des bosses pariétales, tend à les rai^procber l'un de l'autre , c'est-à-dire h réduire le diamètre bipariétal, et la tête, sous l'influence des tractions de l'accoucheur, s'engagera dans la partie rétiécie du bassin, comme un coin dont la base est compressible. En un mot, dans la présentation du sonmiel, la résistance offerte par les os du bassin tend à diminuer le diamètre occipito-froutal ou occipito-mentonnier, tandis que dans les présentations podaliques, elle tend à diminuer le diamètre transverse, c'est-à-dire le Seul qu'il soit important de réduire (Simpson).

Parmi les conditions les plus dangereuses pour la mère et pour l'enfant , il faut incontestablement placer en première ligne la durée trop considérable du travail; car leur \ie est d'autant plus compromise, que la période d'expulsion se prolonge davantage ; or la version offre encore pour M. Simpson l'immense avantage de terminer plus promjUement l'accouchement. ()uelle est, en effet, la conduite généralement suivie quand on propose d'appli([uer le forceps dans ces cas de rétrécissement? On attend évidemment pour agir qu'on ait pu constater rimi)uissance des elforts utérins, et ce n'est qu'après cinq, six ou huit heures d'expectation (ju'on se sert de l'instrument : pendant ce temps la tète est violemment comprimée, et les organes maternels assez gravement contus pour exposer aux gangrènes, ou du moins à ces inflammations de l'utérus ou du tissu cellulaire du J)assin , ({ui compliquent si gravement les suites de couches. Lorsqu'on se propose de pratiquer la version, au contraire, on peut, dans bien des cas, choisir le moment le plus favorable : aussitôt après la rupture des membranes et la complète dilatation du col l'art peut intervenir, j.'expectation est de bien plus longue durée encore (piand on'est en présence d'un bassin dont le rétrécissement exige l'cnubryotomie ; car, à moins d'avoir constaté la mort du fcctus, on attend, pour pratiquer l'opération, que l'enfant ait cessé de vivre, ou tout au moins que le travail ait duré assez longtemps pour ({u'on ait des raisons de douter de sa viabilité.

En ne considérant que les intérêts de la mère, la version, permettant d'agir aussitôt après la rupture des membranes, serait donc préférable ; mais en est-il de même relativement au fœtus? Si l'on compare les résultats de la version p<Klalique à ceux tW. l'cmbryotomic, la réponse est facile, car les faits cités par

nu roncKPS, 8/i7

inatlamc Lacliapcllp cl par quelques auteurs laissent au moins esp(^rer de sauver (|U('l(|iu'lbis rciifaiil pac la xeisioii, tandis que sa mort est la consécjuonce inévitable (le l'autre opération. Mais le lorceps, dans les limites rationnelles ([ue nous avons fixées à son emploi, n'o(îre-t-il pas au fœtus des chances plus favorables que l'extraction par les pieds? Madame Lacliapelle, MM. Iladfort et Simpson, n'hésitent pas à se prononcer [)our la version. Toiil en tenant coinj)te des faits observés par l'illustre sage-fenune, tout en admettant avec les accoucheurs anglais que la compression est moins nuisible pour le fœtus quand elle s'exerce sur les côtés de la tète, ([ue lorsqu'elle tend à réduire le diamètre occipito-frontal, nous avouons ne pas partager leur préférence , lorsque le sommet de la tète se présente en position favoiablc. L'arrêt de la base du crâne au-dessus du rétrécissement, l'extension possible de la tête , le tiraillement que forcément les tractions, faites sur le tronc, feront subir à la région cervicale, la compression possible du cordon ombilical pendant tout le temps nécessaire à l'extraction de l'enfant, sont en elfct pour ce dernier des conditions très défavorables , et malheureusement fort h craindre pendant la version podalique. Mais lorsque avec un rétrécissement de 8 centimètres coïncide une présentation défavorable comme celles de la face ou du tronc, et qu'avant d'appliquer le forceps il faudrait d'abord opérer la version cépbaliqne; ou lorsque le sommet de la tète se présentant, celle-ci est placée de telle façon que son diamètre longitudinal répond au diamètre rétréci, nous sommes de leur avis, et préférons la version à l'application de l'instrument.

Lorsque le bassin n'offre que 7 à 8 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur, et que l'enfant, encore vivant, est placé dans les conditions que nous venons d'indiquei-, nous croyons encore la version préférable.

Si, après plusieurs tentatives iniructueuses, faites avec le forcej)s, sur une tête favorablement placée, on entend distinctement et régulièrement les battements du cœur, il faut, si le bassin a au moins 7 centimètres, tenter la version pelvienne avant d'en venir à la craniolomie.

Nous ajouterons, avec madame Lacliapelle, que la version est encore préférable à l'emploi de l'instrument, dans le cas où le détroit inférieur est transversalement rétréci, et que l'arcade pubiemie est étroite et anguleuse. Lorsqu'en effet la tète sort la première, c'est l'occiput qui se dégage d'abord sous le pubis, dégagement qui devient fort dilïicile, parfois même impossible dans ce cas; quand, au contraire, l'extraction a lieu par les pieds, l'occiput vient se placer derrière les pubis, le front sort le premier au-devant du périnée , et la nuque seule s'engage dans l'arcade pubienne.

En résumé, lorsque le bassin oIVre au moins 7 centimètres dans son diamètre sacro-[)ubien, on aura recours au forceps, si le sonnnet de la tète se présente en position transversale. La version pelvienne sera préférée : 1" dans les positions directement antéro-postérieures ; 2° dans les positions inclinées ou irrégiilières du sommet; 3' dans les présentations de la face et du tionc; h" dans les rétrécissements du détroit inférieur qui se compliquent d'une étroitesse de l'arcade sous-pubienne.

8^8 QUATRit.Mi: l'AP.ni:.

Inulilc (le rappolor la distinction importante (juc nous avons établie pour les bassins obliques ovalaires (voy. page 600).

3" Accidents. — Pour faire la part «lu forceps dans les accidents qui nécessitent la prompte terminaison du travail , il nous suflira de rappeler les conditions dans lesquelles la version est praticable. Nous ne dirons rien de la dilatation du col qui est une condition nécessaire aux deux opérations. Si, au moment où la terminaison de l'accouclicment est jugée nécessaire , la tète a francbi le col ou est trop avant engagée dans rexca\ation , nous appliquerons le forceps; si, au contraire, la tète est peu ou point engagée au détroit supérieur, la version sera préférée (voy. p. 79S , à moins qu'il n'y ait un rétrécissement très prononcé du bassin, ou (pie l'utérus, trop fortement rétracté, ne rende impossible ou trop pénible l'inlroduc lion de la main.

U" La ré&ist(nice des muscles du [jéruuje est une des causes les plus fréquentes de l'emploi du forceps. Sur dix applications, neuf sont pratiquées dans le but d'e\tiaire une tète arrêtée depuis quatre, cinq, sept heures, parle plancher du bassin. Si, en effet, les moyens proposés (page 606) ont été sans résultat, ra[)[)licalion du forceps est la seule ressource. Mais peut-être encore ici les accoucheurs se sont-ils mépris sur le mode d'action de l'instrument. Tous ceux qui ont eu l'occasion de l'employer dans cette circonstance ont dû être frappés, comme je l'ai été moi-même, du peu d'efforts qu'il est alors nécessaire de pratiquer pour opérer le dégagement de la tête. Celle-ci, malgré les contractions les plus énergiques, est arrêtée au même point depuis sept ou huit heures. Tous les efforts utérins sont venus se briser contre une résistance en apparence insurmontable. En s'armant de l'instrument , l'homme de l'art peut se croire obligé à employer de violents efforts; et cependant, à peine quelques légères tractions sont-elles exercées, que cette grande résistance semble céder tout à coup; les contractions utérines, si longtemps impuissantes, suffisent désormais, et l'on voit bientôt la femme chasser en même temps à l'extérieur et la tête et l'instrument. Certes, il en serait bien autrement si la cause de l'arrêt de la tête avait été tout entière dans un périnée trop résistant : on sait très bien quels efforts il faut employer dans les cas où des brides, des cicatrices vicieuses ont rendu ce périnée moins extensible. Sans doute cette résistance du plancher du bassin est la cause iMemière de la difficulté, mais elle est loin d'être la difficulté tout entière.

Voici, à mon avis, conuiient les choses se passent. Lorsque la tête, poussée par les contractions utérines*, arrive sur le |)lanchcr du bassin, elle est déjà assez fortement llécliie; mais tout le monde comprendra facilement que cet état de flexion augmentera d'autant i)lus (jue la contraction sera plus violente, et le périnée plus résistant; car cette tête, placée entre deux forces opposées, devra nécessairement se fléchir autant que possible sur le devant de la poitrine. Eh bien , c*est cette flexion exagérée qui devient alors la plus sérieuse difficulté : dans cette position de la tête, en effet, la ligne rachidienne vient directement aboutir à l'occiput, et tout l'effort expulseur transniis par elle tend à abaisser roc( i|)ul et à fléchir la tête : or, c'est par extension seulement ((ue peut s'opérer

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son dégagement. Que l'ait alors le forceps? C'est tout simple : dès les premières tractions il déllécliit un peu la tète, la place dans une position plus favorable relativement au racliis, et rend ainsi aux contractions utérines toute leur ellicacité; aussi sufriscnl-elles ensuite à la complète terminaison du travail. On le voit donc, la résistance du périnée est sans doute la cause première de l'arrêt de la tète; mais dans l'immense majorité des cas, elle n'agit qu'en produisant une flexion exagérée, et dès que cette flexion existe, elle constitue à elle seule toute la difliculté : la preuve se trouve naturellement dans la facilité et la promptitude avec lesquelles l'accouchement se termine après que les premières et légères tractions exercées par l'instrument ont opéré un commencement d'extension,

5" Enfin, nous avons vu comment la brièveté du cordon pouvait devenir cause de dystocie. Le forceps est une ressource fâcheuse qu'il faudrait alors éviter; mais on ignore le plus souvent la cause du retard, et, la connùt-on, je ne vois pas ce qu'il y aurait de mieux à faire, si la tète était fortement engagée dans l'excavation.

L'époque du travail à laquelle il faut appliquer le forceps varie suivant la cause qui nécessite son application. Ix)rs(|ue c'est un accident qui rend urgente la terminaison prompte du travail, et que le forceps est jugé nécessaire, le moment d'opérer est indiqué par la gravité de l'accident lui-même, et il faut évidemment intervenir aussitôt (ju'on croit la vie de la femme ou de l'enfant en danger. Lorsque c'est un rétrécissement du bassin (jui arrête la tète au-dessus du détroit supérieur, nous avons déjà dit qu'on pouvait, dans les cas ordinaires, attendre six, sept et même huit heures après la rupture des membranes et la complète dilatation du col ; mais une expcclation plus prolongée exposerait la femme et l'enfant aux plus graves dangers. Lorsque enfin l'arrêt de la tête est dû à une résistance des parties molles, la comj)ression que la tête fœtale exerce sm- les parois du vagin, et quelquefois même sur les jiarois de la matrice, peut, à la longue, déterminer la gangrène de ces parties, et exposer la femme aux fistules vésico ou recto-vaginales, qui en sont souvent la conséquence. Le fœtus, trop longtemps comprimé, peut souffrir de cette compression et du trouble qu'elle apporte dans la circulation omphalo-placentaire; l'utérus, ayant épuisé ses forces contre des résislances qu'il ne peut vaincre, tondje dans un état d'inertie où il reste encore ajuès la délivrance, et qui devient alors cause d'hémorrhagie; enfin, l'inflanmiation de l'utérus, des parois du vagin, peut se propager au péritoine après ou pendant l'accouchement même , et déterminer rapidement la mort. Tous ces dangers s(lnt facilement prévenus par une application du forceps faite à propos ; et s'il ne faut pas, à l'exemple de certains praticiens, abuser des instruments en y recourant trop vite, il ne faut pas davantage, trop confiant dans les efforts de la nature, s'en interdire complètement l'usage. Nous rappellerons ici ce que nous avons déjà dit de l'imporlancc qu'il y a à distinguer la période du travail sur laquelle a porté la lenteur. Le temps écoulé avant la rupture des membranes ne peut avoir que peu d'influence sur la santé de la mère, et cette influence est nulle sur le fœtus : il n'y a donc rien

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h faire, alors mèinc que le travail est commence depuis trente à trenle-six heures; mais que, depuis cinq ou si\ heures, la tèle, engagée profondément dans rcxca\ation, n'ait fuit aucun progrès, il faut appliquer le forceps. Cette règle, applicable dans la plupart des cas, souiïrc pourtant d'assez nombreuses exceptions, et il est sans doute inutile d'ajouter que l'état, de santé ou de maladie de la fennue, la faiblesse ou l'énergie des contractions utérines, le ralentissement et l'intermittence ou l'irrégularité des ])ulsations fœtales, etc., devront faire retarder ou avancer le moment de l'inlervenlion. On serait donc coupable de ne pas agir assez tôt; mais on le serait tout autant en recourant trop vite à l'emploi des instruments.

Fréquence et appréciation générale de l'opération. — Coiume pour la version pelvienne, il est fort difficile de se faire une idée exacte de la fréquence des cas qui peuvent recpiérir l'application du forcei)s ; car ces cas sont très variables suivant les pays, et même suivant les accoucheurs de la même localité. Tel, eu effet, appli([uera le forceps là où tel autre croira plus convenable de se servir du levier ou de piatiquor la version. Ainsi, si l'on consulte les statistiques dressées par Churchill , ou trouve en Angleterre 120 cas de forceps sur ^2,196 accouchements, ou environ 1 sur 351 ; tandis qu'en France, surZi4,776 accouchements, l'instrument a été employé 277 fois, ou environ 1 sur 162; et en Allemagne, 1,702 fois sur 261,22/|. accouchements, ou environ 1 sur 153.

Il est encore plus difficile d'apprécier exactement la gravité de l'opération pour la mère et pour l'enfant; car la plupart des relevés statistiques se contentent d'iudiciaer le nom])re de mères et d'enfants qui ont succombé, sans préciser la cause qui a nécessité l'intervention de i'art, et sans pouvoir, par conséquent, rien apprendre sur la gravité jirobable de l'opération dans un cas déterminé. Ainsi, le danger auquel sont exposés et la mère et l'enfant, lorsque la résistance des parties molles nécessite seule l'emploi du forceps , n'est pas comparable à celui qui les menace lorsque la tète est arrêtée par un rétrécissement du bassin. Le temps qui s'est passé depuis l'écoulement du liquide amniotique, jusqu'au moment où l'art est intervenu, a dû avoir nécessairement une grande inlluence sur le résultat de l'opération : or, à l'exception du docteur Collins, dont les relevés, trop peu nombreux malheureusement, prouvent que la mortalité est d'autant plus considérable que l'opération est pratiquée plus tard, bien peu d'auteurs ont tenu note de cette particularité (').

IncoiUestablement, l'emploi du forceps ajoute aux dangers de l'accouchement (-). Outre qu'il est toujours fâcheux de troubler l'œuvre de la nature quand elle s'accomplit régulièrement, l'application du forceps, eu apparence la

(') Le docteur CoUius donne pour les mères le résultai suivant. Lorsque le travail fut terminé dans les 2A heures, une seule femme mourut sur 13 ; entre la 25'= et la ÔQ' heure, une mort sur 6; entre la 37' cl la /i8=, une mort sur à; au delà de 48, une morl sur 2.

(*) La morlalilé a été, dans les accouchemciUs naturels, chez les mères de 1 sur 3iG, chez Tenfanl de 1 sur 31 ; dans les accouchemcnls terminés avec le forceps, el'e a été pour les mûres de 1 sur 22, et pour les enfants de 1 sur A, 3.

1)1. loiici.ps. Kf)!

plus simple, peut rire (lant,'t'iTiise poiii- la iiitii! cl siiiloiil pour le fo'lus. I,a (lépli'liou lr()|) rapide de l'ulérits expose la fouiuie aux liéuioiiliai'ies par inerlio; la dilatation des parties molles s'opère beaucoup moins régulièrement ([uand lu tète est extraite par le forceps; la rupture du périnée est aussi beaucoup plus à craindre, (piel (pio soit le ménagement avec lequel on i)rati([ue les tractions. Kniin, je ne dirai rien des lésions du col, de la {)erforalion du \agin (ju'il est toujours possible d'éviter en se conformant aux préceptes que nous avons donnés plus haut.

Aussi ne doit-on recourir à rinstiumenl que lorsque rimpuissance des efforts de la nature est bien constatée, et qu'on a la conviction qu'une expectation plus longtemps prolongée serait imisible à la mère ou à l'enfant.

D'un autre côté, la compression que l'épancliement exerce sur la tète du fœtus peut nuire à sa santé et paifois à sa vie, et nous devons principalement signaler les épancliements cérébraux, les fractures et les enfoncements des os du crâne, l'exophlbaimie, la contusion, la déchirure et le décollement du cuir chevelu, la compression du cordon ombilical compris entre la tête et la branche du forceps ; enfin la parahsie du nerf facial dont nous allons dire quelques mots.

.M. Landouzy a, dans ces derniers temps, étudié avec soin la i)aral\sie faciale qui succède souvent chez les nouveau -nés à une application du forceps; M. P. Dubois avait également, dans ses leçons, signalé le fait. Cette paralysie, qui n'existe que d'un seul côté de la face, reconnaît pour cause la compression de la septième paire par une des branches de l'instruinent. Cette compression du nerf facial, à sa sortie du trou stylo -mastoïdien, est rendue très facile par l'absence presque complète de l'apophyse mastoïdienne et le peu de développement du conduit auditif. Elle est très facilement reconnaissahle immédiatement après la naissance. Ainsi, la conuuissure des lèvres est fortement déviée, l'aile du nez est moins ouverte et moins mobile que celle du côté sain 5 les paupières du côté malade restent ouvertes, celles de l'autre côté restent closes ; tout un côté de la face est entraîné par l'autre, et cette diiïormité, exagérée parles cris de l'enfant, donne à sa ligure un aspect très bizarre. Lorsque les cris ont cessé, si l'œil du côté sain est ouvert, il no reste plus que des nuances fort légères et presque impossibles à saisir; mais dès que les cris recommencent, le défaut de symétrie des traits se fait remarquer de nouveau. Cette différence entre les phénomènes de maladie, dans l'état de repos et dans Télat d'agitation de la face, est bien plus marquée que chez l'adulte affecté d'une hémiplégie de la face. Cette différence est frappante, surtout dans le moment qui précède les pleurs : il y a alors des alternatives de repos et d'agitation quifoiit passer tour à tour la face de l'enfant par les états qui viennent d'être décrits. Au bout de huit à dix joms, ces symptômes ont beaucoup diminué, et peu à peu l'équilibre finit j)ar s'établir entre les deux côtés. Quand la compression du nerf a été légère, l'hémiplégie dure beaucoup moins et disparaît quehiucfois au bout de quelques heures; mais, dans le cas opposé, elle peut persister pendant deux mois. Jusqu'à présent elle n'a jamais été suivie de la mort, et elle s'est toujours heureusement terminée, bien qu'on n'ait employé contre elle aucune médication active.

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Soustraire l'd'il à l'aclion de la lumière, favoriser la succion que la paralysie d'iui côté rend quchiucfois dilïicilo, en donnant h l'enfant une nourrice dont le mamelon est bien formé, telles sont les seules précautions à prendre dans ce cas.