CHAPITRE IV

Ue l'accouchement prématuré urtifiriel.

On donne le nom à! accouchement prématuré artificiel à l'accouchement provoqué par l'art, avant le terme ordinaire de la grossesse, mais à une époque où le fœtus est déjà viable.

De toutes les opérations obstétricales, c'est sans contredit celle dont l'opportunité a été le plus vivement et le i)lus longuement discutée. Dans chaque pays, en elVet, elle a été proposée ou blâmée |)ar l'élite des accoucheurs, et de cette lutte entre les maîtres de l'art il est résulté qu'aucune partie en obstétrique n'a été étudiée avec plus de soin. Si l'on voulait recueillir la première idée de la parturition provoquée avant terme, il faudrait, à travers les tâtonnements qui caractérisent toutes les œuvres humaines, remonter, à l'exemple de quelques auteurs, jusqu'aux manœuvres d'Aspasie, à la dilatation forcée du col de l'utérus conseillée par Louise Bourgeois et .J. Guillemeau, ou au procédé (plus graduel

65/i ODATiuivMK PAinii;.

(le PuzGS. iMais quelle que soil ccUo de ces nu' il iodes qu'on compare avec l'opéraliou qui est ici en cause, le principe en dilTèro tolalenieiU : car, « dans l'açcouclionicnt prcmoOtré, la naUue fait prcscjne tout, l'art ne lui communique qu'une impulsion lésjjcre, niaissùro; tandis que, dans l'accouchement furré, l'art agit presque seul, et tout ce que la nature cède, il faut le lui arracher par de nouveaux efforts. » (llilgen.)

Aussi, grâce à celle distinction importante, nous pensons qu'il n'est plus permis de douler que l'accouchement provoqué par l'art ait pris naissance en Angleterre. Suivant un petit nouibre d'écrivains, une sage-femme de ce pays, Marie Dunally, aurait pris l'initiative en 1738; mais la plupart des auteurs anglais regardent cette asserlion comme tout à fait gratuife. Suivant le jndicieux Denman, ce fut en 17o6 que les praticiens les plus considérés de Londres se réunirent pour savoir si cette opération « était une chose avantageuse et approuvée par la morale. » Ils se décidèrent pt)ur rafTn-mative. Macaulay eut le premier l'occasion de justifier authentiquement la décision de ses compatriotes, et il ne tarda pas à trouver de nombreux imitateurs (').

De la Grande-Bretagne, l'accouchement prématuré artificiel passa bientôt en Allemagne, où il fut proposé en 1799 par A. IMai de Ileidelberg. IMais ce fut "NVenzel, en 180/i, (jui le mit le premier en pratique, et depuis ce succès et la publication du livre remarquable di; lleisinger, celle opération a trouvé de nombreux et zélés partisans. En Hollande, elle fut pratiquée plusieurs fois par Salomon, Welenberg et Schow. En Italie, LoAati ne fut pas moins heureux. En Danemarck, en Amérique, en Snisse et en Pologne, les recueils périodiques ont fait connaître des observations pleines d'intérêt, relatives à la parlurilion avant ternie.

En France, l'importation de cette opération dans la pratique est toute moderne ; mais avant d'être acceptée comme une ressource |>récieuse, elle fut très longtemps repoussée : c'était un crime, disait-on. Proposée pour la première fois en 1779, par iloussel de Vauzesme, on y fit alors peu d'attention; elle resla pendant longtemps fort mal connue, et c'est sans doute à ce qu'on n'avait pas une idée nette et précise de ce qu'on devait attendre d'elle, qu'il faut attribuer l'opposilion aveugle et passionnée de Baudelocque et de ses élèves. Toutefois , malgré l'anathème lancé par celle école célèbre, Fodéré n'en persista pas moins, à plusieurs reprises, à recommander l'accouchement provo(jué. En 1830, yi. IJurchardt soutint, à Strasbourg, une thèse reniarquable sur ce sujet. Enfin, en 1831, le professeur Stoltz pratiqua le premier en France cette opération, et il eut le bonheur d'avoir uti succès complet. Depuis cette; époque, les doutes se sont peu à peu dissipés, et la plupart des accoucheurs français n'ont pas lardé

(•) On trouve dans Raphaël Moxiiis (liv. II, cliap. Ki, p. A951, la première idée de l'accouclicmcnt prémaUiré ; il permet de provoquer rexpiiisioii du fœUis, pour sauver la mbre à deux époques (lilTérentcs de la grossesse. Dans les prcuiiers mois, avant l'rtgo d'animation du fœtus, et dans les <lenx derniers mois, parce qu'alors u fœtus cliam si per vim ab ulero ex- ■> trudalnr, vivcre lameu polesl, aut sillcui non defraudalur vila anima-, quia viviis nasciUn* • cl buplizari potesl. i

DK i.'\cr.ou(;nKMKNT pnf:MATU«f: vrtificikl. 855

à adopter une piatkiue qui rendait depuis près d'un siècle de grands services h riiumanilé (•).

Débarrassés de la question de morale qui a si loiigteni|)s arrêté des praticiens qui ne se laissaient pas eIVrayer par l'opération césarienne et la syin|)li\séotomie (2), nous n'avons plus aujourd'hui qu'à résoudre les deux questions suivantes : Quels sont les cas dans lesquels on doit provoquer l'accoucliement? Quel est le meilleur procédé opératoire?

AIXTICI.E l'RKMIKR. — ■ CAS QL'I UÉGI.AMRNT l/ ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ.

A, En résumant les indications que présentent les vices de conformation du bassin, nous avons déjà dit que l'accoucliement provoqué pouvait être i)rati([ué lorsque le bassin oiïrait 9 centimètres et demi au plus, et G centimètres et demi au moins dans son plus petit diamètre; il nous reste à développer cette proposition.

Il ne faut pas oublier tout d'abord (pie cette opération est pratiquée dans le but de sauver la vie de l'enfant, et d'épargner à la mère une opération qui, le plus souvent, compromet très gravement son existence : c'est dire assez qu'elle ne peut être tentée qu'à une époque de la grossesse où la viabilité du fœtus est assurée, et seulement dans le cas où le rétrécissement du bassin est tel, que l'accouchement à terme est impossible sans le secours d'une opération sanglante sur la mère ou de la mutilation de l'enfant. I.a loi française, dont la sagesse a voulu prévenir toutes les anomalies possibI?s, a fixé la lin du sixième mois comme l'époque à laquelle l'enfant pou\ait être déclaré viable ; mais tous les médecins savent qu'à part quelcpies rares exceptions dont on ne peut tenir compte dans la question qui nous occupe, ce n'est cpi'à la lin du septième mois que le fœtus est apte à jouir de la vie extra-utérine. C'est donc à sept mois révolus seulement qu'il est possible de songer à provoquer l'expulsion prématurée du fœtus. La question, facile à résoudre en ce qui concerne les intérêts

(') Les Uavaux entrepris en France à ce sujet sont en assez petit nombre; mais leurs auteurs, MM. Burcliardt, Dezeimeris, P. Dubois, Sloilz, Ferniof, Lacour et Simonard en Belgique, se sont surtout appliqués à examiner scrupuleusement les objections soulevées à diverses épotpii s contre l\iccouclicmenl prDvoqué, et ù bien en préciser les indic.ilions; nul d'entre eux n'a songé à imiter quelques accoucheurs des pays voisins, pour qui ce n'est [loint un scrupule d'empiéter sur le domaine des autres opérations obstétricales. Ils ont cherché à prouver que chacune de ces opérations a ses indications spéciales qui ne permeitcnl pas de les remplacer l'une par l'autre, (l'est sons l'empire de ces données rigoureuses qu'on a provoqué dans notre pays l'accouchement prématuré. On peut consulter, pour plus de détails, les cas d'opérations dus aux accoucheurs français et qui sont assez nombreux. Nous avons eu nous-même six fois l'occasion de le pratiquer. Trois des enTants sont nés vivants; un seul a survécu et vit encore.

{-) Il est vraiment étrange qu'on se soit laissé effrayer si longlonips par les suites de cette opération : sur deux cent cinquante cas recueillis au commencement de 18ii par madame Lacour, plus de la moitié des enfants ont survécu, et une femme sur seize à peine a succombé. Qu'on compare ces résultats ù ceux fournis par la sympbyséolomic ou l'opéraliou césarienne.

856 ouAinii-Mi; partie.

de l'enfant, ne l'est pas autant quand il s'agit de discuter ceux de la mère. Dire en one( tout simplement que l'opération doit être pratiquée toutes les fois que raccoudienienl à terme aura été reconnu impossible, c'est laisser trop de vague et d'incertitude dans une question aussi importante. Ce qu'il faut établir avec la plus grande précision, c'est : 1" le degré, de rétrécissement au delà duquel l'accoucliemont provoqué n'est plus ])raticable ; 2° et jusqu'à quel degré de rétrécissement on peut en a[)pliquer l'usage.

Puisque l'opération n'est jjroposable qu'après le septième mois de la grossesse, il fallait nécessairement rechercher quelle est, à cette époque, l'étendue des différents diamètres de la tète. Car l'étendue du diamètre bipariétal, qui dans l'immense majorité des cas correspond au diamètre vicié du bassin (antéropostérieur), indique nécessairement à quel degré extrême de rétrécissement du bassin l'accouchement est encore permis. Or il résulte des recherches de madame Lachapelle et de .>DJ. P. Dubois et Stoltz, qu'à la (in du septième mois le diamètre bipariétal a, terme moyen, de 6 centimètres et demi à 7 centimètres : la réductibilité de la tête permet d'espérer ii à 5 millimètres de réduction. H faudra donc que le plus petit diamètre du bassin offre au moins 6 centimètres et demi, pour qu'on puisse songer à l'accouchement provoqué.

Si tout le monde est d'accord sur ce point, il n'en est pas tout à fait de même quand on veut fixer la limite supérieure. De ce que le diamètre bipariétal a sur un fœtus à terme 9 centimètres, quelques personnes ont conclu que l'accouchement devait être provoque toutes les fois que le bassin offrait moins de 9 centimètres dans son plus petit diamètre, et en tenant compte de la réductibilité de la tète, ont fixé 8 centimètres et demi comme limite supérieure de l'opération. Sans doute, lorsque la femme a déjà eu un enfant qui n'a pu être extrait que par l'embryotomie, on est autorisé à provoquer l'accouchement, alors même que le diamètre sacro-i)ubien offre encore 8 ccntiinètres et demi; mais rien ne légitimerait l'opération chez une primipare, car l'accouchement spontané est le plus souvent possible dans ces conditions.

Eu résumé donc, l'accouchement prématuré artificiel n'est proposable que lorsque le plus petit diamètre offre au moins 6 centimètres et demi. Chez les femmes déjà mères, et chez lesquelles l'expérience a démontré la nécessité de l'embryotomie, on peut la proposer juscpi'à 8 centimètres et demi; mais au delà de 8 centimètres on ne doit plus y penser chez les primipares.

Plus le fœtus prolonge son séjour dans l'intérieur de la cavité utérine, plus sa \ie extra-utérine est assurée. Cette proposition, reconnue vraie par tous, fait une loi à l'accoucheur de retarder autant que possible l'accouchement prématuré. C'e^t donc le degré de rétrécissement qui doit guider dans le choix de l'époque lapins convenable. Mais pour pouvoir conclure de l'examen du bassin, il faut connaître le développement graduel du fcelus aux différentes semaines qui s'éc(mlent depuis la fin du septième mois jusqu'au terme de la grossesse. Or, d'après M. Stoltz, on peut fixer approximativement les époques de la manière suivante : de la trente-(l(Mixième à la trente-lroisième semaine, le diamètre bipariétal offre 7 centimètres ; de la trente-(juatrième à la trente-cinquième,

i)i; l'accouchement l'HtMAiiuf: Aiuincii.i,. 8."i7

8 centimètres ; de la trente sixième ù la trento-soptièine, <S cenliiiiMres et demi. Si l'on voulait provoquer raccouclienient à cause d'une étroitesse portée à 6 centimètres et demi, il faudrait opérer à la fin du septième mois, et encore faudrait-il compter sur la rédutlihililé de la tète, (pii, à cette époque, est assez considérable. Dans un cas de grossesse gémellaire bien constatée, on pourrait retarder beaucoup l'époque de l'opération, et même on pourrait ahandomierraccoucliemenl h la nature, si le rétrécissement n'était pas très considérable. D'une part, en effet, les jumeaux par\iennent ordinairement à un moindre développement, et d'un autre côté, leur organisation est rarement assez parfaite, (|uand ils naissent avant terme, pour que la vie extra-utérine puisse s'établir et persister.

Il est h propos de dire ici noire opinion relativement à certaines ciicoiistances qui ont été invoquées par qucUpies accoucbeurs connue des contre-indications à la provocation de l'accouchement. Je veux parler de la primiparité, des groS' sesses doubles et des présentations vicieuses.

C'est .Merriman qui a le plus insisté sur la réserve à tenir à l'égard des primipares ; évidemment c'est une crainte exagérée, comme le prouvent un grand nombre d'observations, et le succès |iublié tout récemment par AI. Nicheta été obtenu sur une rachitiqne enceinte pour la premièic lois. Pour mon compte, j'avoue qu'à l'exemple de >IM. Stoltz et Velpeaii, je n'hésiterais pas à provoquer les contractions utérines chez une primipare, si j'avais bien constaté le degré du rétrécissement du bassin, et je l'ai déjà fait. L'oblitération dn col, qui reste fermé, comme on sait, jusqu'à une époque voisine du ternie, est sans doute une difficulté de plus à vaincre dans une première grossesse, mais cette difficulté n'est pas insurmontable. Le dilatateur de Busch, espèce de pince à trois branches qui s'écartent après leur introduction dans le col, et servent h ouvrir l'orifice, me paraît rarement utile.

Quant à la mauvaise présentation du fœtus, s'il fallait en tenir compte, on se priverait souvent des avantages de l'opération, parce que cet obstacle se présente assez fréquemment ; et comme une attente de'quelques jours seulement peut compromettre le succès de la tentative, on doit, connue l'a fait >I. Stoltz, essayer de changer la présentation par des manipulations extérieures. J)ans le cas où l'on n'aurait pu, par ce moyen, modilier la mauvaise présentation du fœtus, on n'en chercherait pas moins à faire naître la eoniraclion utérine, sauf à pratiquer la version dès que le col sera suffisamment dilatable.

Avoir constaté une présentation du sonnnet n'est pas d'ailleurs une garantie suffisante pour se croire à l'abri d'une position défavorable. Dans une des six opérations que j'ai pratiquées, bien que le rétrécissement fût nntéro-postérieur, la tète s'est offerte après la rupture des membranes en position occipito-pubienne; et cette circ(mstance ayant nécessité l'application du forceps et des tractions considérables, l'enfant est \enu mort.

B. Les rétrécissements du bassin ne sont pas les seules circonstances dans lesquelles on ait conseillé l'accouchement provoqué. Les maladies si nombre uses et si graves auxquelles les fenuues sont sujettes iieiulant les derniers mois de la grossesse sont souvent causées ou tout au moins très aggravées par la gestation,

S.nS OUATUlK.MI' PARTIE.

et II' iiu'illour ol souvoiU le seul moyen de les faire disparaître, est la déplétion de ruiérus : c'est elle aussi que (juel(|iies accoucheurs ont conseillée dans certaines airccliojis qui menaçaient les jours de la feunne. M. Ferniot, dans une thèse soutenue sous la présidence du professeur Stoltz, a cherché à prouver que l'accouchemenl ]M-()vo(iiié est alors tout aussi licite que dans les rétrécissements du bassin. Depuis longtemps l'accouchement forcé avait été conseillé dans les hémorrhagies abondantes, surtout celles qui sont dues à l'insertion du placenta sur le col; cl la rupture artificielle des membranes, recommandée de nos jours, n'est autre chose qu'une méthode à l'aide de laquelle on provoque le développement des contractions utérines. Plusieurs fois aussi, en présence d'attaques convulsives rebelles à tous les moyens les mieuv appro[)riés, ou qui, après s'être calmées, se reproduisaient toujours de plus en plus graves à quekjues jours d'iuterxalle, des praticiens habiles n'ont pas hésité à provoquer l'accouchement. l'ourtjiioi n'eu serait-il pas de même dans les cas où une maladie grave et préexistante à la gros.sesse a tellement augmenté pendant la gestation, qu'elle semble devoir se terminer promptement par la mort, si la déplétion de l'utérus ne vient rapidement enrayer sa marche? L'Académie de médecine a certainement eu tort de traiter d'inconvenante la proposition que lui fit M. Costa en 1827, et dans laquelle ce médecin demandait s'il n'y avait pas lieu à provoquer l'accouchement toutes les fois que la grossesse est compliquée d'une maladie qui menace prochainement la vie de la mère, en supposant que le fœtus soit viable. Sans aucun doute cette question a besoin d'être mûrie avant d'être résolue, et la proposition de M. Costa avait le tort d'être trop générale; mais, resserrée dans certaines limites fixées par l'observation, elle recevra et a déjà reçu de nombreuses applications ; une maladie du cœur très avancée, une infiltration générale, avec épanchemcnt dans les grandes cavités, une suffocation imminente, l'existence d'une tumeur anévrysmale considérable, et qui menacerait de se romjire par suite de la gêne que le développement de l'utérus produit dans la circulation générale, sont certainement des accidents aussi graves qu'une perte ou un étatconvulsif ; et lorsque toutes les ressources thérapeutiques ont été vainement épuisées, l'accouchement provoqué me semble praticable. Toutefois il est important de ne prendre une pareille détermination qu'avec une grande prudence, et autant que possible après s'être entouré de confrères éclairés.

Ku décrivant les accidents auxquels la grossesse pouvait donner naissance » nous avons déjà dit (pie, lors(iu'ils sont arrivés à une gravité telle que la vie de la feuHue est sérieusement compromise, nous pensions que la provocation du travail prématuré était sullisamment justifiée. C'est ainsi que les vomissements très opiniâtres et rebelles à tous les moyens thérapeutiques, l'hydropisie de l'amnios portée à un degré extrême, l'ascite compliquée d'hydropisie de l'amnios et menaçant la malade de suiïocalion, le retour d'accidents éclamptiques qui se manifestent à des intervalles plus ou moins éloignés et toujours avec plus de gra\ité, sont, avons-nous dit, des motifs sudisants de recourir à l'opération.

Aliiis ce ne sont pas les .seuls cas dans lescjuels l'opération a été proposée, et n(^us avons encore (pielques autres indications à préciser.

i)i: i.'acc.ouc.iiivMEM' i'iu-mati ni. AnnrK.ir.f.. «59

1* l^ioueurs nfulominoles. ■ — lui parl;iiil dos divorsps tiimoiirs (|iii coinpliqnoiit si souvciil la giosscssc ol le travail, le docteur Ashwcll propose l'acconchcmeiit prématuré coniiue le plus sûr moyen de pré\eiiir les dangers si graves auxquels sont alors exposées les femmes, soit pendant racconcliement, soit pendant les suites de eouilies. (ielte opinion lie nous parail admissible (|ue pour les cas sui\aiits : 1" Lorscpi'une tumeur \olumineuse, quelle qu'en soit la nature, existe dans le ventre et peut gêner le développement de l'utérns, ou être ellemèine soumise à une eompicssioii qui rexjiose prescpie nécessairement à une inllammalion coiisécnli\e ; "2" loiscprune tumeur développée dans l'excavalion pelvienne est tellement fixe et adhérente aux parois de l'excavation , qu'elle ne peut être refoulée au-dessus du détroit supéiieur, ou attirée au dehors de lavuhe, et que sou ^olmne est de nature à s'op|K)ser à rexpulsion d'un fœtus à ternie.

2" Etroilesse de la ravifr n/x/imiinnle. — Clliez certains individus de très petite taille, la capacité de la ca\ilé abdominale est si peu considérable , cpi'elie ne saurait sullire au dé\el()ppement même normal de l'utérus, et (prarrivé à i\n certain degré de volume, cet organe pourra rendre impossible l'accomplissement régulier des grandes fonctions. Ainsi M. DepanI a cité un cas d'asphyxie chez une femme rachitiipie qui olVrait une dillormité de ce genre. On comprend donc qu'en présence d'un fait semblable on pui.sse et l'on doive songer à l'accouchement prématuré. Mais rarement .sera-t-on obligé de recourir à l'opération; car, chez ces individus, l'élasticité des parois molles de l'abdomen permet à l'utérus de se développer, jiour ainsi dire, en dehors des parois du ventre, et si ces parois étaient par tro|) résistantes , il est infiniment probable que , violemment comprimé, l'utérus entrerait spontanément en action.

3" Accidents iiei'vottx. — Les accidents nerveux qui se développent pendant la grossesse peuvent parfois acquérir une gravité telle, qu'on peut se demander s'il n'est pas prudent de faire cesser la grossesse qui les a produits. M. Dubois fut consulté pour une jeune dame, enceinte de trois mois, et qui, depuis six semaines, avait été prise d'accidents de forme choréiqne. D'abord bornés aux muscles volontaires, les spasmes envahissaient ceux de la vie organique, et déjà la déglutition, jinis la parole, devenaient difficiles. Tous les antispasmoditpies avaient été employés sans succès. .M. Dubois ré|)0!idit qu'il appromait les moyens employés, mais que, dans le cas où les convulsions envahiraient des organes importants, il entrevoyait la nécessité de provo(juer l'accouchement.

Nous donnons des soins à une jeune dame qui, dans l'état de santé ordinaire, éprouve très rarement , et presque toujours à la suite d'une émotion ou d'une douleur physique, quelques courts accès d'asthme. Pendant ses grossesses, ils sont beaucoup plus frécjuents et beaucoup plus pénibles. Arrivée à quatre mois d'une ciiupiième grossesse, elle vient d'avoir une petite varicelle précédée de six jours d'une lièvre très intense. Les étoulfements ont pris pendant ces six jours une telle gravité, que MM. Aiidral et P. Dubois, appelés en consultation, ont porté le pronostic le plus grave. Tous ces accidents ont disparu après l'apparition d'une dizaine de très petits boutons, et dont deux seulenieiit ont présenté la dépression ombilicale. L'idée de raccoucliement préniaturé pourrait cerlai-

860 QUATIUË.MK PARTll'.

neinont so présenter à l'esprit, si ces accidents se reproduisaient avec quelque persistance à une épocpie plus avancée de la grossesse ; mais on ne doit pas oublier, suivant la remarque de M. Lahorie , qu'il ne faut pas se presser d'agir, car la terminaison de ces phénomènes nerveux est souvent instantanée; et l'on ne devra recourir à l'opération que lorsque l'état de la malade le réclamera impérieusement.

U° Maladies aiguës intercurrentes. ■ — La plupart des affections aiguës qui surviennent pendant la grossesse semblent recevoir une influence fâcheuse de l'avortement et do rarcouchement spontanés. >ous avons déjà dit que, dans le choléra, dans lequel raccoucliemont el l'avortement provoqués ont été conseillés comme moyen thérapeutique, rien ne démontrait d'une manière concluante l'heureuse influence de l'expidsion du fœtus. Xous pensons donc que, dans l'état actuel de la science, le plus sage est de s'abstenir.

5° Mo7't du fœtus dans les grossesses antérieures. — Il est des femmes qui, parvenues au huitième ou neuvième mois d'une grossesse des plus heureuses, voient tout à coup les mouvements actifs diminuer et l'enfant succomber. Ce malheureux événement se reproduit chez quelques-unes pendant plusieurs grossesses successives, et l'on en a vu quelques-unes accoucher ainsi prématurément, et toujours d'un enfant mort, cinq et six fois de ^suile. Dcnman et plusieurs autres ont cru qu'en provoquant l'accouchement avant l'éj^oque à laquelle avait succombé le fœtus dans les grossesses antérieures , on avait la chance d'obtenir des enfants vivants. [)ans deux cas cités par l'auteur anglais, l'opération fut couronnée de succès. C'est donc une indication à ne pas rejeter complètement. Toutefois il est bon de faire remarquer, avec M. P. Dubois, que, malgré la terminaison fatale des grossesses précédentes, on peut toujours espérer, pour celle qu'on est chargé de diriger, une issue plus heureuse, et qu'il est par conséquent impossible d'établir sur ce point une règle invariable. C'est un de ces cas où la responsabilité du médecin est gravement engagée.

6" Enfin, l'accouchement prématuré a été encore conseillé dans les cas de mort du fœtus et dans les grossesses tardives. De nos jours, et en France surtout, on ne croit plus aux prétendus accidents attribués par Mai et Fodéré à la mort du fœtus dans le sein de sa mère. On attend parce qu'on sait que la mère ne court aucun danger, et que la nature se débarrasse elle-même du fœtus mort sans qu'il soit besoin d'intervenir. Ouant à la grossesse tardive, ses dangers ne sont pas moins illusoires.

.•VKTir.LE n. — l'KOCRDÉS OPÉIIATOIUKS.

Les procédés à l'aide destpiels on s'est proposé de provoquer l'expulsion prématurée du fd'tus sont assez noudireux. En ne considérant que leur mode d'action, on peut, ainsi ([m\ l'a déjà fait le professeur Stoltz, les diviser en deux classes : à la première aj)parlieimciil tous ceux (|ui, impressionnant d'abord l'orgauLsation générale, ont pour effet secondaire d'exciter les contractions utérines ; à la seconde se rattachent tous ceux qui agissent mécaniquement et directement sur la matrice pour la faire entrer en action.

DK i.'AC.corciiKMKM PRÎMATt ni; AH lll-iril-f.. 861

L'induencc des moyens qui appiiiiicniiciil à la prcmirif ciiir^oric est trop incerlaiiic pour ((u'oii puisse y recourir daus les cas où il faut agir promplenient et sùreinenl ; et quoique les bains, la saignée, etc. , aient (juelquefois été suivis de l'accouchement prématuré , il n'est aujourd'hui personne qui songe à les employer dans ce but. C'est à peine si l'ergot conserve encore quelques partisans ; car si l'inllueiice de ce dernier médicament n'est pas douteuse quand on se propose de rendre plus énergiques des contractions faibles et languissantes , rien ne prouve d'une manière décisive qu'il soit propre à faire naître des contractions qui n'existaient pas.

C'est donc seulement par les moyens qui agissent directement sur l'oeuf ou la matrice qu'on peut espérer provoquer sûrement les contractions utérines. Or, les procédés employés jusqu'ici sont : 1" les frictions exercées sur le fond et le col de la matrice ; 2" le décollement du segment inférieur de l'œuf; '6° la perforation des membranes ; h" l'introduction d'un corps étranger dans l'intélieur du col; .")" le tamponnement du vagin; 6" les douches utérines.

Les frictions souvent renouvelées sur la partie antérieure du ventre et sur le fond de la matrice, conseillées d'abord par le professeur d'Outrepont, et auxquelles Ritgen joignait l'excitation directe portée sur le col à l'aide d'un ou de plusieurs doigts introduits dans le vagin, constituent un procédé généralement abandonné aujourd'hui. L'irritation qu'il produit est en elTel trop faible et de trop courte durée pour déterminer sûrement un vrai travail. Il en est de même du procédé d'Ilamilton qui, après avoir introduit un doigt ou une sonde mousse au-dessus de l'orifice interne, les poussait anssi loin que possible entre la surface extérieure des membranes et la face interne de la matrice, afin de détruire les faibles adhérences ([ui les unissent. On ne voit pas en effet conunent , en supposant qu'il soit toujours facile de faire ainsi pénétrer le doigt ou la sonde au delà de l'orifice interne , ce décollement de la partie inférieure de l'œuf suffisait pour provocpier les douleurs expulsives : il est très probable que dans les cas où ce procédé a paru réussir, le succès tenait beaucoup plus à l'irritation produite sur le col par l'introduction des corps étrangers qu'au décollement lui-même.

Doit-on attribuer plus de valeur à l'injection utérine que le docteur Cohen de Hambourg a tout récemment proposée pour provoquer l'accouchement prématuré artificiel ? C'est à l'expérience à prononcer. Toutefois son procédé est si simple ; il donne, d'après l'auteur, des résultats si prompts et s'accompagne de si peu de dangers, que nous croyons devoir le mentionner. « Je pratique, dit-il, les injections de la manière suivante : Je me sers d'une petite seringue, ordinairement d'étain, contenant (iO à 80 grammes d'eau de goudron, et dont la canule, longue de 20 à 22 centimètres, a de 3 à .") millimètres de diamètre à son extrémité et présente une courbure semblable à celle d'une sonde de femme. Je fais coucher la malade à plat sur le dos, le siège élevé ; puis glissant deux doigLs jusqu'à la lèvre postérieure, je m'en sers pour guider la camilc (pie j'introduis entre la paroi antérieure de l'utérus et l'œuf, et je la fais pénétrer de 5 centimètres dans l'utérus. C'est alors seulement que je commence l'injection : je la

8()2 oUATuii.Mi; l'AKTii:.

pousse (loucemenU'l avec Iciilcur, a\anl soin de relever un peu la seringue pour éviler ((ne l'ouverlure ne s'ap|)ii(pu' sur la paioi ulérine, el de vaiiorau besoin la (liiTClion de l'inslrunicnt toutes les fois qu'il y a quelcpie obstacle à la sortie du liquide. l>a seringue est retirée ]ien à pou : dix minutes après, la femme peut se lever et marcher ; si , au bout de si\ heures, il n'y a pas de signe de travail,

on renouvelle l'injection Puisque IM. Cohen a réussi une fois, ce procédé

est tellement inolfensif, qu'il est h désirer qu'on l'essaie encore.

La perforation des inend)ranes est certainement le j)rocédé le plus sûr, et celui qui a du d'abord se présentera l'esprit ; aussi est-ce celui qu'a employé Macaulay, lorsque le premier il eut l'occasion déjuger par la pratique les conseils donnés en 1756 par les médecins les j)lus célèbres de Londres. La plupart des accoucheurs qui, depuis, ont prati((ué la même opération, ont aussi ponctionné l'œuf. Les modilicalions qu'ils ont juoposées ne portent guère que sur la forme, la longueur, la courbure de rinslrument perforateur, et méritent à peine d'être notées : il est évident, en effet, que toute canule assez recourbée pour s'accommoder à la com'be de l'axe pelvien, assez longue pour atteindre facilement le col (21 à 22 centimètres) et armée d'un trocart dont l'extrémité est cachée ou dépasse seulement de quelques millimètres l'extrémité de la canule , pourra toujours sulïire. Les seules précautions à prendre consistent à diriger l'instrument de manière à éviter la lésion des parties de la mère, et à ne jiousser le trocart sur aucune partie du fœtus.

Nous l'avons déjà dit, ce procédé est le plus sûr, car l'écoulement du liquide amnioti(iue amène nécessairement la rétraction des parois utérines, et plus tôt ou plus tard la manifestation des douleurs : nous pouvons ajouter qu'il est aussi plus facile et moins doulouieux pour la mère (pie ceux dont nous avons à parler; mais il faut convenir qu'il compromet beaucou}) plus l'existence du tVetus. L'écoulement partiel ou complet du liquide amniotique n'est pas en effet immédiatement suivi de l'apparition des premières douleurs. Il faut quelquefois qiiaraiUe et soixante heures pour que l'utérus, irrité de son contact trop longtemps prolongé avec les inégalités fœtales, commence à se contracter. Une fois le travail commencé, la période do dilatation du col marche avec une lenteur excessive, car au septième et huitième mois les libres du col n'ont pas encore subi complètement les modilications ([ui rendent au terme ordinaire cette dilatation facile. Vingt-quatre, trente-six heures sont souvent encore nécessaires pour(iucle col présente une ouverture suffisante. Or, pendant tout ce temps, le lœlus n'est plus protégé par le licpiidi! anmioticpie, et se trouve soumis directement à la pression des parois utérines contractées ; le cordon ombilical peut très facilement être comprimé, et de cette compression résulte inévitablement rinterru|)tiou des rap])orts circulatoires nécessaires à l'entretien de la vie fœtale ; le placenta, enlin, i)eut lui-même être partiellement décollé par suite du retrait de la matrice. Tous ces dangers évidents avaient éloigné la plupart des accoucheurs de la perforation des membranes, lorsque; M. ^leissner, de Leipsick, a ])roposé une modilicatiou (jui ()révieiil heureusement les accidents que nous vpnons d'indicpu'r, et qui ne permet jias de (énoncer, sans nouvel examen, à la

ni: r.'.MicorciUvMi'NT piu'mati m': Aitrii'icii.r. 86S

ponclion de l'œuf. Dc'jà on ;nail cIicicIk'" les moyens de inodéicr, pour ainsi dire, l'écouleineul du li(|iii(l(' ainnif»li(|ue, et de n'eu iaissci' couler «|ue la ([uanlilé nécessaire à la inaiiilcslalion des douleurs, uiais persoune u'élail euron! arrisé au but que M. Mcissiu'r \ienl d'atteiiulre si lieureiiseuieut. \oiei eu (pioi consiste sou procédé :

Au lieu de ponctionner l'œuf à son extrémité inférieure, il le perfore à sa partie la plus- élevée, tout près du fond de l'utérus: il se sert h cet clîet d'un instrument coui|M)sé d'une canule et de deu\ maiuliins. La canule d'argent , longue de 32 ceulimètres et demi et de 3 à '\ millimètres d'épaisseur, est coiubée exactement comme une portion de cercle de /lU centimètres de diamètre. Au côté convexe de l'extrémité inférieure de cette canule se trouve un anneau destiné à faciliter le maniement de l'instrument et à indiquer la direction de sa courbure après qu'il a été introduit. A cette canule s'adaptent deux mandrins dont l'un est terminé supérieurement par un boulon olivaire, l'autre |)ar un trocart; à leur extrémité inférieure se trouve un boulon plat pour servir de point d'arrèl. L'extrémité olivaire du premier mandrin ne doit dépasser la canule que de h millimèlres ; celle du second, terminée en trocart, doit faire une saillie d'au moins un centimètre. Le premier mandrin sert à faciliter l'introduction de la canule ; le second, à faire la ponclion.

M. Meissner procède à l'opération de la manière suivante : La femme est debout ; l'opérateur, à genoux devant elle, s'assure d'abord de la position du col. Si celui-ci est difficile à atteindre et porté forlemenl eu arrière, la femme doit être assise sur le bord d'une cbaise ou coucbéc sur un canapé. Alors l'accoucheur dirige la canule armée du mandrin mousse sur la face palmaire de l'index, jusque dans la partie supérieure de la cavité du col, et la pousse jusqu'à ce qu'elle ait franclii l'orilice interne. Bien entendu que la convexité de la sonde est dirigée vers le sacrum. Lors(|ue l'extrémité de la canule a dépassé l'oririce interne, on la fait glisser a\ec facilité entre les parois utérines et les membranes, jusqu'à la hauteur d'en\iron 27 centimètres au-dessus du col. Après s'être assuré que l'extrémité de la sonde n'appuie sur aucune partie du fœtus, on remplace le mandrin olivaire par le trocart, avec lequel on perfore les membranes. On retire alors le trocart, on laisse écouler par la camde une cuillerée de li(juide, et l'on en retire la canule elle-même. On peut, après cette opération, permettre à la femme de marcher ou de s'asseoir à volonté. Le liquide s'écoule goutte à goutte, lubrifie et prépare les voies. Au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures, les douleurs se déclarent. En général, la dilatation s'opère promptement, les contraclions sont énergiques, et i'accouchenjent est terminé en trente-six ou quarante-huit heures. Si le tra\ail ne marche pas régulièrement, si la résistance olîcrle par le bassin rétréci est trop grande, M. lAleissner intervient connue dans l'accouchement à terme.

L'auteur possède aujourd'hui (piatorze observations dans chacune desquelles il est dit que la mère et l'enfant furent sauvés: certes, un pareil résultai, comparé à ceux obtenus par tous les autres procédés, mérite de fixer rattenlion et doit encourager les praticiens à le mettre en usage. Espérons que les hommes

8G^ ()i:atiuî:mi', paiviii;.

placés à la tOte clos grands hôpitaux destinés aux l'einincs en couches viendront bientôt conliriner par de nouveaux succès les résultats si avantageux fournis par lM. .Meissncr.

L'introduction de la canule de 3Ieissner expose au décollement partiel du placenta, et par conséciuent rend possible la lésion d'un de ses vaisseaux. C'est ce qui arriva dans un cas obseivé par Kivisch, de Wurzbourg : la canule ne put parvenir qu'à la hauteur de 13 centimètres, et après la ponction il ne s'écoula qu'un peu de sang et un peu de sérosité. iN'ayant plus obtenu d'écoulement d'eau, on se décida, deux heures après, à la ponction de l'œuf par le procédé ordinaire... Pourquoi donc n'avoir point dirigé la canule sur un autre point? KITiayés par les dangers auxquels le fœtus est exposé par la ponction de l'œuf

pratiquée par l'ancien procédé, plusieurs accoucheurs avaient cherché à solliciter les contractions utérines en maintenant dans l'intérieur du col un corps étranger qui pût à la fois agir comme irritant, et comme dilatateur mécanique. Kluge doit être considéré comme l'auteur de la méthode par dilatation, et le procédé qu'il employait est encore généralement préféré. Il consiste, comme on le sait, à introduire dans l'intérieur du col un cône d'épongé préparée, el à l'y maintenir par le tamponnement vaginal jusqu'au moment où les douleurs se déclarent franchement. Voici la manière de pratiquer l'opération :

Après avoir obtenu le consentement de la femme et pris l'avis de plusieurs confrères, quand cela est possible, l'accoucheur l)répare la femme à l'opération en lui faisant prendre, pendant les jours qui précèdent le jour lixé, quelques injections vaginales émoliientes et narcotiques : immédiatement avant ro|)ération, on vide la vessie et le rectum, on constate de nouveau le degré de rétrécissement du bassin, on cherche aussi à reconnaître la position du fcelus.

I.a femme étant placée à peu près dans la même position que pour l'application du forceps, l'opérateur s'assure d'abord de la position du col rp'il ramène vers la ligne médiane, dans le cas où ii le trouve dé\ié : on pourrait, introduisant un spéculum plein (Dubois), chercher à (embrasser le col dans son extrénn'té utérine ; mais cela n'est pas toujours facile, surtout quand le col est un peu dirigé en avant : le doigt est en général un conducteur suffisant. Un cône d'épongé préparée, qui olVre à peu près 5 centimètres de longueur et 1 centimètre et demi de diamètre à sa base, et qui est fixé par un cordonnet de 27 centimètre-'

Procédé de Kluge.

m: I." vcc.oicnKMENT pni-M.vn'Rf; autifichj.. .sof)

do longiu'ur, est saisi par sa base avec une l()H!j;ii(' piiico : on le dirige vers l'orilice de la matrice dans leipiel on l'engat^e ; on le pousse lentement dans le col, et on l'y li\c pendant t in(i ou six minutes ; puis, a|)rès avoir retiré la pince et le spéculum, on place dans le fond du vagin une grosse éponge ou des tampons de charpie destinés à letenirla i)remière éponge introduite. On soutient le tout avec im sous-cuisse : la fennne est replacée dans son lit.

Il est facile de comprendre le mode d'action du corps étranger introduit dans le col ; en s'ind)il)ant des sucs sécrétés à la face interne de rorificc et à la partie supérieure du vagin, l'éponge préparée se dilate ; par cette dilatation, elle irrite le col en le forçant à se dilater, et cette irritation, réagissant sur les fibres du corps, détermine souvent, au bout de cinq à six heures, des contractions. Si, après vingt-quatre heures, les douleurs ne s'étaient pas régulièrement établies, si la dilatation du col n'était pas ccmmencée, on renouvellerait l'opération, en ayant soin, cette fois, d'introduire une éponge plus volumineuse que la première; il est rare que cette seconde opération ne soit pas suivie d'un travail franchement déclaré. Si pourtant les contractions sont encore trop faibles ou trop éloignées, on peut employer les excitants locaux, tels que frictions sur l'abdomen, titillations du col de l'utérus, mais surtout les excitants généraux, et de préférence le seigle ergoté.

Ce procédé est généralement adopté, et il oiïre en effet sur la l'upluie des membranes, l'avantage innnense de conserver le liquide amniotique aussi longtemps que dans le travail naturel et à terme. Mais il faut avouer pourtant que ses résultats sont loin d'être aussi satisfaisants que ceux obtenus par M. Aleissner. C'est certainement une raison pour jjo plus en faire une méthode générale et essayer la modilication proposée par l'accoucheur de Leipsick.

La nécessité de pratiquer le tamponnement du vagin, et de maintenir le tampon pendant deux ou trois jours et quelquefois plus longtemps, devient pour la feumie une cause de souffrances très vives. Ayant été témoin des angoisses causées par le séjour prolongé du tampon, j'ai fait construire, en 1865, un instrument à l'aide duquel je maintiens l'éponge préparée dans l'intérieur du col. Il se compose : 1" d'une ceinture hypogastrique h la partie moyenne et antérieure de laquelle est fixée par une vis une tige métallique longue d'envir.)n 20 centimètres et recourbée à son extrémité libre : celle-ci porte une canule de U centimètres de longueur; 2" d'une lige de baleine, de 15 à 18 centimètres de longueur et de U à 5 millimètres de diamètre, portant à son extrémité une forte ))ince à griffe qu'on peut serrer à volonté à l'aide d'un anneau semblable à ceux des portccrayons. L'éponge prép?.rée est d'abord fixée dans la pince à griffe, puis dirigée connue à l'ordinaire dans l'intérieur du col : la tige de baleine est alors introduite dans la canule, et rendue innnobile à l'aide d'une vis dépression.

On évite ainsi le tanq)onnement, toujours si douloureux ; l'éponge ne peut se déplacer et sortir du col, connue cela arrive souvent dans le procédé de Kliige ; les fonctions de la vessie et du rectum ne sont gênées en rien. La malade n'est pas condamnée au repos absolu qu'on lui prescrit habituellement ; elle peut, sans inconvénient, se mouvoir dans son lit. C'est donc, à mon avis, une nuxlili-

H()() ^JUATUIÈME PARTIE.

caiioii (pii l'ail disparaîlro la plupart des incouvénienls justenienl reprochés à ce piot'édé.

Tout réccininent , .M. le docteur Schœller (de Berlin) vient de faire connaître une méthode , nouvelle ([uant au but qu'il veut atteindre , mais bien ancienne pourlanl dans la chirurgie obstétricale. Tous les accoucheurs, en effet, savent quelle est la principale objection faite à l'emploi du tampon, tant vanté par Leroux (de Dijon) contre les hémorrhagies utérines : eh bien ! M. Schœller a eu l'idée de faire servir l'irritation qu'il détermine à la provocation de l'accouchement prématuré. On sait, en effet, que le plus souvent son application est suivie de contractions utérines. C'est en 1839 qu'il en fit le premier essai , et il réussit complètement. Depuis lors il a fait cinq opérations semblables , et quatre fois les enfants sont venus vivants, \oici d'ailleurs, d'après la traduction de M. Stoltz, comment il décrit l'opération ( Gazette médicale de Strasbourg, janvier 18A3 :

On commence par vider le rectum et la vessie ; puis on introduit dans le fond du vagin un tampon composé de plusieurs boules de charpie trempée dans l'huile ou céralée, et dont la première doit être garnie d'un ruban pour en faciliter l'extraction. On pourrait aussi se servir d'épongé préparé, mais il faudrait la maintenir en place par une éponge simple. Il n'est pas nécessaire que tout le vagin soit rempli ; il y aurait même de l'inconvénient à le faire: on gênerait ainsi l'excrétion de l'urine et des matières fécales. Enfin, il est avantageux de commencer le soir lorsque la femme est couchée, parce qu'elle se tient plus tranquille pendant les premiers temps de l'action du tampon.

L'effet de ce moyen se révèle bientôt par des douleurs dans le ventre et aux reins, cl par une certaine tension de la matrice. Comme moyen accessoire, on peut alors faire des frictions répétées sur le fond de l'utérus. Comme les mucosités vaginales ne tardent pas à souiller le tampon et à répandre une mauvaise odeur, il est bon de le renouveler au moins une fois par jour, et deux fois même si là sensibilité des parties le permet. Avant d'en introduire un nouveau, on fait quelques injections dans le vagin. Lorsque le tampon a éveillé la contractilité de l'utérus, et (pie l'orilice s'entr'ouvre, on peut le retirer. Si le travail n'est pas définitif, si les douleurs faiblissent et se ralentissent, il faut réappliquer le tampon, et faire avaler à la femme 50 grammes de seigle ergoté de demi-heure en demiheure. On peut aussi ranimer les douleurs en dilatant l'orifice avec l'indicateur. On doit surtcnit se garder de rompre les membranes avant ({ue la dilatation soit presque complète.

Les succès obtenus par M. Schœller sont encore trop peu nombreux pour nous engager à proposer sa méthode comme généralement ap|)licable. La lecture de ses obser\ allons nous a fait craindre (pie le tampon ne réussisse pas toujours; au moins nous a-l-elle convaincu de la lenteur avec laquelle il agit. Dans une des cinq observations citées, en effet, la première application du tampon fut faite le 23 no\end)re, et l'accouchement n'eut lieu que le '29; dans une autre, le tampon lut introduit le "27 janvier, et le tra\ail ne se termina (pie le 5 féM'ier. Ce proci'dé doil êli'e très douloureux; et d'ailleurs, comme le fait observer

in: l.'ACCOrCHllMKNI PKi:.MATLRh AUTIFICIII. 8()7

M. Stuitz, l'a lion ahortive du Innipon s'esl fait jusqu'à présoiil senlir seulement dans les cas où le travail ^'lait déjà coiiuiK'ncé, ou du moins lorsque déjà un trouble niarqué était survenu dans les fonelions de la uialrice; et il y a une <i;rande dilléreuie entre ces derniers cas et celui d'uni- fenuue chez laquelle la contractilité utérim» sonunoille coniplétemenl.

lùiîin, il est tui procédé plus récent, mais qui a sur tous les autres des avantages incontesiahles; je veux |)arler de celui (jui consiste à diriger sur le col utérin des douches d'eau chaude. C'est le professeur Kiwisch qui, le, premier, a eu l'hoiuu'ur de l'introduire dans la prati(|ue obstétricale. L'appaieil dont il se servait était tout siiiipleiiicnt une boîte de fer-blanc imuiie d'un long luvau garni d'un robinet, et dont l'extrémité, introduite dans le vagin, était dirigée sur le col utérin. La température de l'eau doit être de Zh à 35 degrés Réaunuu', et le jet doit être fort et puissant.

La durée des injections doit être de 12 à 15 minutes sans interruption.

M. P. Dubois a substitué à l'appareil de Kiwisch l'appareil du docteur Eguisier pour le^ irrigations et injections continues, (le dernier, contenant six litres de liquide, sufiit pour une seule douche d'un quart d'heure, et l'on n'a pas besoin de renouveler l'eau comme dans l'appareil de Kiwisch. En outre , il n'a pas besoin, comme celui-ci, d'être très élevé, ce qui le rend beaucoup plus commode à manier. C'est la pompe Eguisier dont je me suis servi dans les trois cas dans lesquels j'ai employé les douches utérines. Malheureusement il est d'un prix très élevé et assez difficile de se le procurer en province. Aussi est-il bon de se rappeler (pie tout réservoir pouvant contenir luiit à dix litres d'eau, placé à sept ou huit pieds de hauteur, et muni d'un tuyau ilexible et suffisamment long, peut remplir le même but. Le tuyau est garni d'un robinet placé à 25 ou 30 centimètres de son extrémité libre. A cette extrénùté s'adapte une canule de gomme élastique à oi ifice unique, ayant un millimètre de diamètre. Lu variant du reste le calibre de ces canules, on peut augujenter ou diminuer à volonté la force du jet.

Le siège de la fennne est placé sur le bord d'un lit , qu'on a préalablement recouvert d'ime toile cirée, afin que l'eau qui a servi à la douche puisse, sans mouiller les vêtements ou le lit, tomber dans le vase placé entre les jambes. L'index de la main gauche introduit jusqu'au col sert à diriger l'extrémité de la canule que l'accoucheur tient de la main droite.

Dans les cas ordinaires il surfit de pratiquer deux ou trois injections par jour; mais si l'on était pressé d'obtenir un résultat, il faudrait le renouveler plus souveni.

Le nombre de douches nécessaires est dn reste très variable. Quelquefois les contractions se manifestent dès la troisième ou quatrième douche; dans une des obseivations qui me sont propres, ce fut après la seconde douche que se manifestèrent les premières douleurs ; mais en général il en faut un beaucoup plus grand nond)re. Dans les dix observations de Kiwisch , il fut obligé de les répéter quatre fois au moins et dix-huit fois au ])lus : la niovenne, pour ces dix cas, fut de dix douches.

86H t)i :\TRii:MK partie.

l.a (liiirc (lu tciuiis rcoiilc- ilcpnis le commencement de l'opération jusqu'au iiioint'ul de l'accoucheinent fui à peu près en moyenne de (rois jours el demi. Daus un cas il ne s'écoula (]ne \inG;t heures ; dans deux autres raccoucliemenl se lit allejidrc sept jours.

On voit donc (pi'il y a, sous ce rapport, de très grandes variantes dans les difféi-ents cas : ces variations se reirou\ent du reste dans tous les autr<?s procédés. Mais celui de Kiwisch, ne procurant à la femme aucune douleur et n'exposant par lui-même le fa'liis à aucun danger, me semble jiréférable à tous les autres. Aoici d'ailleurs les avantages que l'auteur lui attribue, avantages qui me semblent incontestables.

1 ' La douche utérine |)répare l'acte d'accoucliement prématuré avec le plus de ménagemcn! possible, au moyen du ramollissement et de la dilatation nécessaire du segment inférieur de la matrice.

2' Avec ce moyen, tout traiteu;ent préparatoire est inutile. ?> ' (]e j)rocédé est très facile à employer el nullement désagréable aux femmes, puisque l'injection d'eau chaude ne produit aucun malaise. h" Il ne i)rend pas beaucoup de temps.

.")" Son action peut être graduée à la \olonlé de l'accoucheur, qui peut, à son gré, et suivant l's circonstances, augmenter ou diminuer la durée delà douche, la force du jet , la leujpérature de l'eau , et varier le point du col ou du segment inférieur de la matrice sur lequel il la dirige.

6" Il lie peut j;n)iais, enlin, occasionner de lésions aux organes génitaux, ni aux membranes de l'œuf, ni au fœtus ; de plus, ce moyen imite la nature principalement eu ceci, qu'il hâte la préj>aralion des voies génitales en y faisant aliluer une ^)lus grande abondance de liquide.

Les injections utérines n'ont pas été seulement employées par Kiwisch, dans le but de pro\oquer l'acconchcment prématuré. Il les préconise également comme un moyen très propre à augmenter l'énergie des contractions dans les cas d'inertie utérine, et à les régulariser dans les cas de contractions spasmodiqucs ou irrégulières. Il dit les avoir employées encore aAcc avantage dans un cas de rétraction sj)asm;)(lique du col. Je n'ai pas eu occasion de vérifier la justesse de ces dernières assertions, mais, au dire de M. Campbell , M. Dubois îiurait, à l'aide de douches, réveillé les contractions dans un cas d'inertie, ou plutôt de paresse excessive de la matrice, (l'est donc un moyen à ne pas négliger en pareil cas, surtout si (pu'lques circonstances s'opposaient à l'administration de l'ergot.

J'ai également employé les douches utérines daus le but de provoquer l'expulsion d'un placenta relemi j)lusieurs jours après l'expulsion du fœtus, et dont la présence dans la cavité utérine était la cause d'une hémorrhagie inquiétante. La fausse couche a\aii eu lieu à la fin du cpiatrième mois. Bien que l'influence heureuse de la douche n'ait pas été rigouicusemeul démontrée, je suis resté convaincu de son utilité, et je crois pouvoir en conseiller l'usage dans un cas seud)lable.

Jiisfpi'à ces dernières années, j'avais exclusivement pratiqué le procédé de

Itl, I.A\OIMl'.MEM' l'li(>\()(^il I.. M(>'.»

Kluge ; el c'est ;i r(''|)()iiu;e préparée, inaiiKcmie daits le col à l'aide du petil instriuneiU décril pins liant, (|iie j'avais doiim'' la préléiciice dans ions les cas où j'avais eu à pro\0(iuer l'accouchenient prénu'turé; mais depuis deux ans j'ai reconnu de si p;rands avantages aux injections de Kiwiscli, ((ue je n'hésite i)as à les conseiller ]>it'S(pie e\clusivenienl, et je suis persuadé ([u'a\ant peu <(• procédé sera généralement adopté.

Oucl que soit le procédé mis en usage, une l'ois les douleurs hicu régulières, le reste du travail ii'olTre rien de particulier. I.a délivrance, ([uoi ([u'on en ait dit, n'est pas jilus dillicile (pi'à l'ordinaire. Les enl'ants nés a\anl terme, étant par cela même plus faibles, demandent beaucoup plus de soins. Ils ont besoin d'être environnés de ouate chaude, el, pendant les premiers jours surtout, leur alimentation doit être moins substantielle.