CHAPITRE \U

De ttt s^mphyséotamio.

Lo relâchement des symphyses pehicuues, et l'écartement des surfaces articulaires qui souvent en résulte pendant la grossesse, sont un fait connu depuis si longtemps, qu'où est étonné qu'il n'ait pas fait naître plus tôt l'idée de l'opération dont- nous avons à nous occuper, il faui avouer pourtant qu'en parcourant les annales de la science, on trouve çà et là quelques réllexions et même quelques faits bien dignes de (i\er l'attention. C'est ainsi que Séveriu Pineau, traitant du relâchement des ligaments du bassin, reproduit le texte de Galieu, et semble pressentir l'opération de Sigault, puisqu'il dit en parlant des articulations pelviennes : Ao?? fantum dilntori, scd etiam secari hUo posmnt. On trouve dans un ouvrage publié en 1655 par un médecin français nommé Delaconrvée, qu'appelé auprès d'une femme enceinte, et morte dans les derniers jours de sa gro.sse.'^se, il divisa la symphyse pubienne avec un rasoir pour avoii* plus facilement l'enfant. En 1766, Plenck, dans nue circonstance h peu près semblable, fit d'abord la section césarienne; mais, n'ayant pu extraire la tète fortement engagée dans l'excavation, il pratiqua la syuchondrotomie, et en obtint, dit-il, un succès prompt et facile. Mais, au lieu de le conduire à la pratique de cette oi)ération sur la femme vivante, ce premier essai l'en éloigna davantage.

En réalité, ce n'est (jue vers la iin du siècle dernier (1768) que Sigault, alors encore étudiant en médecine, en lit la proposition à l'Académie de chirurgie. Repoussé comme un fou par ia docte assemblée, le jeune Sigault ne se déconcerta pas, et défendit son invention dans une thèse qu'il soutint à Angers en 1773, c'est-à-dire cinq ans apirsla lecture de son premier mémoire. Enfin, en 1777, il pratiqua la première opération, assisté d'Alphonse Leroy, qui s'en était déclaré le zélé partisan. La mère et l'enfant furent sauvés, et à dater de ce premier succès, Sigault, qui avait été presque honni par l'Académie, fut comblé d'homieurs et regardé connue un des bienfaiteurs de l'humanité. La Faculté de médecine» de Paris crut devoir célébrer cette grande découverte en frappant une médaille en l'honneur de son auteur. Si ce premier succès lui assurait de nombreux partisans, il lui suscita des adversaires nouveaux et acharnés: le monde médical se divisa en sijinp/iysiens: et en cr'soricns, deux sectes enthousiastes, et qui de^ aient finir, une fois la première ardeur calmée, par se fondre dans une commune opinion; c'est aussi ce qtii arriva dès qu'on se fut aperçu

s7s (,)LATinfc;ML l'Ainir.

(|iic, (le pari cl d'aMlic, on a\ail le ttirl d'èlrc cxagrn''. Dopuis cette époque, ro|u'Talioii ((''sarioniK' cl la symplnscoloniic fiiicnl regardées comme deux opérations miles, applicables dans certains cas parliculieis, et, loin de vouloir exclure l'une par l'autre, on s'appliqua seulement à préciser les conditions qui réclament leur emploi. Il eut été plus sage de commencer par là.

$ i. — Ivisullnls (le 1;> syiiipiijséoloriiic.

L'op[)oriuiHié (le la section de la symphyse pubienne étant momentanément admise, voyons les avantages qu'on peut en retirer. Il résulte des meilleurs travaux |)ul)liés sur cette miilière (pi'oii n(! doit pas cspéi-er p()ll^()ir obtenir plus de 9 à 13 millimètres dans l'étendue du diamètre antéro-postérieur, du détroit supérieur et de l'excavation. Après la section du cartilage inter-pubien, les os l^ubis s'écartent spontanénjcnt de 1 centimètre à 2 centimètres et demi. Cet écarlemeni est le résultai de la rétraction des libres ligamenteuses connues sous le nom de ligaments sacro-iliaques postériein-s. l'eudant qu'il s'opère, l'os coxal doit être considéré connue un levier du premier genre, dont le bras antérieiu" est très long cl coudé vers sa ])artie moyenne; le centre du mouvement ou le point d'appui se trouve à la partie postérieure de la surface articulaire du sacrum, Fendant cet écartement, les ligaments qui se trouvent placés à la partie antérieure de l'articulation sacro-iliaque sont tendus, tiraillés, et déchirés même quand il a été porté très loin. On conçoit assez que le degré de leur résistance influe beaucoup sur le degré de l'écartemenl. Knfm, si l'accoucheur, saisissant les crêtes iliaques, tend à les tirer en dehors, il peut augmenter beaucoup l'intervalle qui existe déjà entre le pubis. Mais il serait imprudent de trop insister sur cet écartement arliliciel ; car il serait difïicile de le porter au delà de 5 centimètres, sans déchirer les ligamenls sacro-iliaques antérieurs et sans s'exposer à des inflammations consécutives très graves pour la mère, (Ihaque centimètre d'écartemeul entre les jinhis augmente à peu près de 2 millimètres l'étendue du diamètre antéro-postérieur; puisque cet écartement peut être porté à 5 centimètres, c'est donc 10 millimètres ajoutés au diamètre sacro-pubien. De plus, la bosse |)ariétale antérieure, s'engageanl dans le \ide que laissent entre eux les pubis, diminue d'autant le diamètre bipariétal; et l'on a calculé que cet engagement pouvait être de /i à H millimètres, ce qui permettrait en somme de compter sur une augmentation de Ui à 10 millimètres dans l'étendue du diamètre sacro-pubien.

Le diamètre sacro-pubien n'est i)as le seid dont l'étendue augmente par la svmph\séolomie; les diamètres obliques, mais surtout les diamètres transverses, sont singulièrement agrandis. Il lésulle, en eiïel, des expéiieiues de Desgranges, (jue l'augmenlalion du diamètre transversal est presque de la moitié de l'écartement obtenu, dans toute la hauteur de l'excavation, et (pie l'agrandissement transversal de l'aicade des |)ubis est à peu près égal à cet écartement; de telle sorte (pie l'opération, (pii scud)lail devoir èire setilemeni applicable aux cas où le rétnVissemenl portait sur l'inlcrvalle sacro-pubien, donm' surtout des résid-

i)i: i..\ s\Ml'll^si;o^^).MlL:. 879

lats avaniat;<'ii\ lorsque les diamètros transvcises de l'oxcavaiioii ou du délroit inférieur soûl n'-iivcis.

$ '2. — Iiulicalions.

Los résultats ohleuus sur le radavrc poiloul ualurclleuicMl à penser que la syniphyséoloiuie est surtout pralkable dans les cas où 10 à IJ luilliiiiètres ajoutés au\ diauiètros rétrécis sulliraient pour poriuettre laccouclieuieul spoutaué, ou du moins l'extraclion du fœtus à laide du force|)s. (l'est aussi la conséquence qu'en ont tirée la plupart des accoucheurs depuis Sigaiili, d les limites de cette opération avaient été fixées entre 6 centimètres et demi et S eenlimètres et demi. .Mais la sympliyséotomie est aujourd'hui rarement praticjuée, et le sera plus rarement encore dans l'avenir, lorsque tous les accoucheurs auront apprécié les a\antages de l'accouchement prématuré artificiel.

Les circonstances qui se prêtent le mieux à l'opération de Sigaull sont aussi les plus fa\orables à l'accouchemeul pro\oqué; et les résultats fournis par l'expérience, seul juge impartial en pareille matière, ont déjà prononcé en faveur de cette dernière opération. Toutes les fois qu'une femme dont le bassin n'offrira que 6 centimètres et demi à S centimètres dans son plus petit diamètre sera soumise à l'obserNation pendant les deux derniers nuiis de sa grossesse, l'accoucheur devra provoquer l'accouchement avant terme, surtout lorsque, dans un premier accouchement, la mutilation du fœtus aura été jugée nécessaire. D'un autre coté, nous avons établi (page 6U1) que toutes les fois qu'on peut penser que, d'après la durée antérieure du travail, les tentati\cs d'extraction qui ont été pratiquées sans succès, la vie du fœtus est plus ou moins compromise, on doit se comporter comme si l'enfant était mort, de sorte qu'en définitive la symphyséotomie ne pourra être proposée qu'autant que, le bassin olîiant 6 centimètres et demi au moins, ou 8 centimètres au plus, l'accoucheur constatera la difformité axant la rupture des membranes. Apprécions donc cette dernière indication.

En admettant même qu'il ne xalùt pas mieux sacrifier la vie de l'enfant que de pratiquer une opération qui compromet si souvent la vie et toujours la santé de la mère, est-il possible de se soumettre, dans la pratique, à la rigueur des principes théoriques? Les faits dans lesquels un semblable degré de rétrécissement a permis l'expulsion spontanée du fœtus se présentent alors tout naturellement à la pensée. Sans doute les exceptions sont rares, mais eidiu elles peuvent se reproduire. N'est-il pas prudent, en conséquence, avant d'elfrayer la femme, de constater l'impuissance des efforts utérins? Cette expectation n'eslelle pas nécessaire pour la couxaincre de la nécessité de l'opération? >e faudra-t-il pas, le plus .souvent, laisser à la malade plusieurs heures pour céder aux instances de sa famille? Les |)arents eux-mêmes y consentiront-ils axant que le temps leur ait ap|)risque l'accouchemeiit naturel est impossible? > 'exigeront-ils pas qu'axant d'en \enir à un remède extrême, on essaie tous les autres moyens? L'accoucheur pourra-l-il se refuser à tenter une application du forceps, qui

bSO <)l ATllli.Mi: l'AKTIK.

plusieurs lois, en pareille circoiislance, a élé couronnée de succès? Pourrait-il s'v refuser, surlont s'il avait vu, conuue nous, un fœtns être expulsé h terme et vivant, à travers un bassin dont le diamètre antéro-postérieur n'oiïrait que 7 centimètres et demi? Ces incertiiudes, ces hésitations, ces retards obligés, au\(|uels peut se soustraire dans nn liôpilal un homme feriue et résolu, sont inévitables dans la pratique civile, où l'on a à lutter contre les craintes des familles, la résistance de la malade, et souvent contre la crainte que nous inspire la jalousie de certains confrères. Cependant le temps s'écoule, le travail marche, les membranes sont rompues, et déjà depuis longtemps l'opération a perdu de ses chances favorables. La lenteur du travail tient peut-être plus à la faiblesse des contraclioris {\u\\ la disproportion des diamètres de la tête et du bassin. Quelques («ITortsarliriciels, joints à ceux de la nature, parviendront peut-être^ accomplir son œuvre; d'espérance en espérance, de peut-être en peut-être, on arrive à cette période du travail où l'on commence à douter de la viabilité du fœtus, et dès que ce doute se présente à res]U-it, peut-on encore songer à la symi)!iyséot()mie?

Les rétrécissements du bassin ne sont pas les seuls cas dans lesquels la symphvséotomie ait été proposée. Les tumeurs développées dans l'excavation, un volume excessif de la tète fœtale, la rétroversion de l'utérus survenue dans la première nioitié de la grossesse, ont encore été considérés comme pouvant motiver l'opération. Ainsi elle fut pratiquée par Duret pour remédier h l'obstacle qu'une exoslose, grosse comme une noix et développée sur la première vertèbre, oj^posait à rengagement de la tète. On trouve dans le Journal de Casper l'observalion sui\antf> publié'* parle docteur Dauuuan : Une femme était en lra\ail depuis trois jours; malgré la l)onne confoiuiation du bassin, la tète était tellement volumineuse, (pi'elle ne put s'engager dans l'excavation, et que fortement emboîtée dans le détroit supérieur, elle rendit impossible l'application du forceps, lîien (pie la durée passée du travail dût naturellement faire naître de l'incertitude sur l'état du fœtus, W. Damman pratiqua la symphyséotomie ; il fut assez heureux pour sauver la mère, mais il n'eut qu'un enfant mort.

Les réllexions (|ue nous venons de présenter sur la symphyséotomie pratiquée dans les cas de bassin vicié s'appli(pient complètement aux tumeurs développées dans l'excavation, et aux cas où le volume excessif de la tète serait le seul obstacle à la terminaison spontanée du travail.

L'expérience n'a pas encore prononcé sur l'utililè ou les inconvénients de l'opération prali(piée dans le but de faciliter la réduction et le redressement de l'utérus réiroversè.

Kn cherchant à apprécier les indications de celle opération, nous sommes loin, connue on le voit, de pou\oir nous en tenir aux règles posées par ses partisans. Loin d'être précises et rigoureuses comme ils le pensaient, ces règles ne présentent au praticien que vague et incertitude. Si, oubliant pour un instant les discussions llièori(|iies, nous envisageons la (juestion à son point de vue pratique, nous ariivons à |)eu près forcément à celte conclusion, que la syniphyséotomie n'est plus praticable dans l'état actuel de la science.

ni: i.\ s\ \ll'll^sl.()T()Mll . HSl

liidépoiulainnionl, ni cnVi. des (lilliciillrs ((iic Von a (|n;m(l on vciil pivciscr ces indications, il ne l'aut pas cioiiv (jno l'opération soit aussi innocenta (pionl bien voiiln le dire Siganlt et Alphonse Leroy ; et pour comprendre la sévérité de nos conclusions , il suflit de se rappeler les nombreux accidents auxquels donne lieu la s\nipli\séoton)ie : accidents si jj;raves que. d'après liaudeloccpie, sur quarante et luie femmes opérées, quatorze succombèrent et treize enfants seulement naquirent vivants. Je ne parle pas ici des infirmités nombreuses qui empoisonnèrent l'existence de la phqiart des malades qui survécurent à l'opération.

Manuel opératoire. — L'opération est des plus simples. La femme , placée dans la même position que pour l'application du forceps, est couNenablement maintenue par des aides ; on vide la vessie, on laisse la sonde dans l'urèthre, et l'on s'en sert pour ranger le méat urinaire du côté droit , afin de le mettre à l'abri de l'instrument tranchant. L'opérateur, pressant sur la peau (|ui recouvre le pubis, reconnaît le lieu précis où se trouve la symphyse. Un aide tire la peau de manière à la remonter en haut le jibis pos.sible. Le chirurgien fait une première incision, qui doit commencer à un centimètre au-dessus de la syiuphyse et se prolonger jusqu'au-dessus du clitoris et un peu à gauche, (lelte incision, qui doit comprendre toutes les parties molles, doit tomber sur le milieu de l'articulation. On incise ensuite le hgament interpubicu avec ménagement, afin d'éviter la lésion de la vessie, et quand il est presque complètement divisé, on redouble de précaution. Cette section, une fois opérée , est promptement suivie de l'écartement des pubis. On confie le reste de l'accouchement à la nature, si les forces de la fenune sont sufllsantes et les contractions assez énergiques ; dans le cas contraire, on applicpie le forceps, ou l'on termine par la version pelvienne et des tractions sur les mend)res inférieurs. Après la délivrance, on nettoie la femme, on lie les vaisseaux quand il y en a eu quelques-uns de divisés; puis on rapproche les pubis, et l'on réunit la plaie extérieure par des bandelettes aggiulinatives, de la charpie , des compresses , et un bandage de corps recouv re le tout. Pendant les jours qui suivent , ou combattra avec soin les accidents qui pourront se manifester. Dans les cas les ])!us heureux, ce n'est guère qu'après trois ou quatre mois que la consolidation de la symphyse a été complète. On a vu des femmes chez lesquelles on ne l'a jamais obtenue, et qui cependant ont fini ])ar pouvoir marclier. Il se forme alors, dit Alphonse Leroy, un tissu cellulo-librcux qui, remplissant le \ide de la symphyse, conserve à l'articulation toute sa solidité.

Ce procédé est encore le plus généralement suivi; plusieurs modifications ont été proposées; la plupart ont pour but d'éviter plus sûrement la lésion de l'urèthre. Elles n'ont pas une grande importance.

Attribuant au contact de l'air sur les lèvres de la plaie et les surfaces articulaires les accidents qui résultaient de la syniphyséoîomie, î\L Imbert, de Lvon, a proposé de diviser le cartilage interpubien sans intéresser la peau. C'est un procédé assez facile, mais qui nous paraît ne prévenir que la jilus petite partie des accidents consécutifs à l'opération. C'est bien moins en eiïet dans l'inllam-

882 QlAlKltMK l'AliTli;.

in.itioii (le la s\ mplivsc pubienne, que dans les désordres causés par l'écariemenL (les synipliyscs sacro-iliaques, (ju'il faut voir la cause dos dangers nombreux auxquels la fcninic est exposée après l'o})érali()n.

Ce que je viens de dire s'applique complètement à la pubioloniie que le professeur Stoltz conseille aussi de pratiquer par la méthode sous-cutanée. Après l'opinion que j'ai formulée sur l'opération en elle-même, je crois inutile d'insister sur la valeur des divers procédés opératoires ; je crois devoir cependant faire connaître celui du piofesseur de Strasboiug. Bien que l'expérience n'ait pas encore prononcé, il me paraît offrir en effet des chances plus favorables.

Il consiste à diviser un des pubis près de la symphyse au moyen de la scie à chaînette et sans faire d'incision à la peau. Pour cela on pratique une petite boutonnière an mont de Vénus, préalablement rasé, au point correspondant à la crête pubienne, à droite ou à gauche de la symphyse. Par cette boutonnière ou introduit une aiguille longue et légèrement recourbée , à laquelle est fixée la scie à chaînette. On glisse l'aiguille le long de la face postérieure des pubis, en rasant l'os , et l'eu fait sortir la pointe à côté du clitoris, entre un des corps caverneux et la branche descendante du pubis , à laquelle il est uni. L'aiguille a entraîné la scie; on adapte la poignée, on tend légèrement la scie entre les deux mains, et la saisissant par les deux extrémités, quelques mouvements de va-et-vient suffisent pour diviser le pubis. Les deux portions séparées par la scie s'écartent aussitôt, et cet écartement peut être augmenté presque à volonté, ou s'oj)érer i)ar la pression de la tète ou du tronc du fœtus. Le pubis divisé, une des poignées est ôtée, l'instrument retiré, et il reste une petite boutonnière qui se cicatrise facilement.

.Je le répèle, l'expérience n'a pas encore prononcé sur les modifications proposées par MAL ïmbert et Stoltz.

CHAPITHK VllI.

ne l'opération césarienne.

L'opération cé.sarienne, ou hystérotomie, est une opération qui consiste dans une incision pratiquée aux parois abdominales et à celles de l'utérus pour extraire le fœtus.

Avant d'être pratiquée sur la femme vivante, l'hystérotomie était depuis longtemps conseillée dans le cas où une fenune enceinte mourait sans être délivrée. Sans vouloir faire intervenir l'antiquité avec .ses merveilles, et jes poètes avec leurs mystères, il est facile de recourir à des sources dignes de foi. Ainsi, > alère .^laxime parle de la naissance posthume du philosophe Gorgias, et on lit dans Pline que la vie de deux honmies célèbres, Sciiiion l'Africain et ÏManlius fut sauvée, grâce à la loi de Auma, qui défeiîdait d'inhumer une femme morte dans l'état de grossesse sans lui avoir ouvert le ventre. Celte loi sage et si prudente

m: i.'oi'tuATioN cèsauii.nm;. 883

a été acceptée par le christianisme, cl l'on sait que de nos jours encore elle est en grande vigueur dans l'Kglise romaine.

On ne sait pas précisément l\ quelle époque l'opération césarieniH' fut prati- (piée sur lu iVinme vivante. ManslVId, de Hriuiswick, a l'ail de grands eirorls pour en trouver des traces indubitables dans le Taimud. iMais cette opinion a élé complélement réfutée par un compatriote de cet écrivain. Le premier cas bien aulhenliciue, suivant M. C. Lage, est raconté par Mcolas de l-'alcon, et date de l/^yi. J. >ufer la prati([ua en ir)00, et son observation nous a élé iransuiisc par Gaspard lîauhin. Enfin, en 1581, F. llousset publia, dans un livre de\enu célèbre, un grand nombre de cas, qui tons avaient été couronnés par le succès. La monograpliif de Roussel enhardit tellement les chirurgiens, que la section césarienne fut faite souvent sans indication, et sa popularité devint telle un moment , qu'un contemporain, le dominicain Scipion Merunia, disait qu'elle était aussi répandue en France que la saignée en Italie. Cependant la réaction ne tarda pas à se faire. Guillemeau, Faré, Viard, et quelques autres chirurgiens illustres ayant échoué, Marchant, à l'aide de ces revers et de trois virulentes attaques, souleva ses compatriotes contre llousset, et c'eût été fait de la section césarienne, si Gaspard Bauhin ne fût venu à son secours av ec de nouveaux faits en sa faveur.

Cette question, si intéressante et si délicate de l'hystérotomie, fut encore agitée pendant tout le xvif^ siècle, et, comme par le passé, on exagérai outre mesure ses avantages et ses inconvénients. En sorte que, vu cette absence de sévérité et de justice dans l'examen des faits, on arriva jusqu'au siècle suivant sans avoir une idée précise de l'opération, et du sort qui devait lui être réservé. En 17i9, Simon lut sur ce sujet un travail remarquable à l'Académie royale de chirurgie ; mais la part de la critique y est trop petite, et celle de la crédulité trop giande. Depuis le mémoire de Simon, la plupart des travaux qui ont été faits sur l'opération césarienne ont eu pour but de discuter les indications ; mais aucun, si ce n'est les diatribes passionnées et scandaleuses de Sacombe, n'a eu pour but de démontrer l'impossibilité du succès. Si les cas heureux ne sont pas aussi nombreux qu'on l'avait pensé, du moins en est-il un certain nombre qu'on peut à bon droit regarder comnie incontestables. De nos jours le champ de l'opération césarienne, comme celui des autres opérations obstétricales, a élé diminué; mais on ne doit y voir qu'un résultat des progrès et de l'esprit éminemment pratique de notre époque.

Cette opération peut se pratiquer sur la femme vivante, lorsque les voies par lesquelles le fœtus doit être expulsé soiîl tellemenl étroites ou obstruées , (pie l'accouchement est impossible par l'application du forceps ou la symphyséolomie, et que la mutilation du fœtus elle-même ne permettrait son extraction qu'en exposant la femme aux pins grands dangers : elle peut se pratiquer sur la femme qui vient de mourir pendant les derniers mois de la grossesse, danl le but unique de sauver l'enfant.

Toutes les fois qu'un médecin est appelé auprès d'une femme enceinte qui vient d'expirer, il doit, après avoir constaté avec le plus grand .soin la morl

S8'i ()IATRil:m[' PARTd;.

n'olle, |)rati((uer l'opération césarienne. La niorl du fcetiis no précède pas toujours colle do la uiôro, et l'on a plusieurs fois conservé la vie à des enfants extraits de dix miiuites, un quart d'heure, une demi-heure même après le dernier soupir de la femme. Bien cpie l'opération soit le plus souvent inutile lors- ([u'uu plus loui;touips s'est écoulé, il faut encore la prati(pior cependant; car quelques faits, dont je no garantis pas l'authenticité, semblent prouver que la vie du fœtus a pu se maintenir intacte pendant dix , quinze et même vingt-quatre iieures.

(l'est souloment apiès le septième mois qu'on peut espérer extraire un enfant vivant. Toutefois, dans les familles catholiques , le désir que manifestent les parents de donner le baptême à l'enfant oblige l'accoucheur à ouvrir les femmes, mémo quand elles meurent le sixième mois de la grossesse. L'incision des parois abdominales et utérines doit alors être faite avec les mêmes précautions que pendant la vie; car la nécessité où l'on se trouve d'agir avec la plus grande promptitude peut ne pas laisser au médecin tout le temps nécessaire de s'assurer que la mort est bien réelle. Si la femme succombe seulement pendant le travail, il faut s'assurer immédiatemenlde l'état desorganes génitaux; car, quoiquele travail fût connnoncé (loi)uis pou de temps, ces parties, oITrant après la mort beaucoup moins de résistance, ont quelquefois peiinis d'extraire le fœtus par la version ou l'application du forceps. Cette dernière opération serait même rigoureusement indiquée si la tête du fœtus était déjà plongée dans l'excavation. L'opération césarienne rendrait alors, en effet, son extraction excessivement difficile, si ce n'est pas complètement impossible; plusieurs faits ont prouvé l'impuissance des tractions pratiquées sur le tronc du fœtus à travers l'incision abdominale.

I»rati([uée sur la femme vivante, la section césarienne est une des plus graves opérations de la chirurgie. Les trois quarts des malheureuses qui y ont été soumises ont succombé. Ces résultats, qui seraient probablement plus lugubres encore si l'on avait mis autant d'empressement à publier tous les insuccès qu'on a mis de zèle à répéter partout les cas heureux , doivent vraiment effrayer tout chirurgien qui propose une semblable opération.

Lors(pie le bassin a au plus 6 contimètros et demi dans son plus petit diamètre, tous les accoucheurs admettent que l'accouchement par les voies naturelles est impossible, et qu'il n'y a plus (|u'à choisir entre l'opération césarienne et la mutilation du fœtus. Pour répondre aux indications que ])résente ce degré iU' rétrécissement, nous cro\ons devoir admettre une subdivision établie par M. Paul Dubois : ainsi nous considérons les bas.sins qui oITrent au moins 5U millimètres et ceux qui sont au-dessous de ce chilfre.

Le bassin a environ ')h millimètres (2 pouces). En supposant la vie du fœ»tus parfaitement et sûrement intacte (car avec la moindre incertitude sur ce point la question n'est plus douteuse), deux moyens s'offrent au praticien dans ce cas diflicile, l'enUDryotomie ou la section césarienne. Tous les accoucheurs français, y\. Paul Dubois lui-même, se prononcent pour cette dernière. L'opération césarieime, dit-il, est la seule ressource, et il convient d'y recourir [Thhe, p. 71). Nous n'ignorons pas combien est grave la question que nous abordons en ce

i)i; i.'oi'tnAiiu.N cksahiimWi;. ss.")

inomc'iit, 01 il nous l'aiil imc coinictioii foik' et t''iicru;i(|iic pour la irsoiulrt' JUilrciiU'iil (HIC ne l'ont l'ail jns([u'à pivsciil Ions les anicnrs fiançais. Nous soniiucs cnliardi snrloiil par rassenlinicnl [JiTstpic iiiianiiiK' des pralicicns anglais, qui ponsoiU que toutes les fois que l'enibryotoinie peut iciulrc raccouchcmeut possil)l(', le iu'liis doit être sacrilié. Il y a seize ans déjà (pie, dans la premii-re (!'dilion de noire ouvrage, nous exprimions liautenienl le mvu de \oir les principes de nos >oisins se répandre de plus en plus en Kranec. VA (piant à nous, disions-nous (page 7GG), notre vote sera contre ro|)i''ration c(''sarienn(! dans tous les cas où elle n'est [)as indis|)ensal)le au salut de la mère. Nous n'hr'sitons pas à r(:'p(!'ter aujourd'hui cette profession de foi. On ne peut pas se le dissimuler, eu eiïet, l'opération césarienne est le plus souvent mortelle pour la mère, nu'^me en admettant comme complélement e\acl(îs les statistiques les plus favorables. Ainsi, en nii'ttantde côté les résultats fournis par les chirurgiens de la Grande- Bretagne, qu'on accuse de ne pas pratiquer l'opération au moment opportun , et en supposant qu'on ait mis autant d'empressement à raconter les insuccès que les cas heureux, on arrive, par l'examen impartial des faits, à cette triste conclusion que presque les quatre cinquièmes (suivant Kayser, h; chiiïrc de la mortalité est de 0,79) des mères ont succombé. Mais au moins cettealTreuse opération assure-t-elle la vie de l'enfant ? Peiit-on, en compensation de tant de soulfrances, avoir la conviction de pouvoir oiïrir à lanière autre chose qu'un cadavre? Malheureusement il n'en est rien : et les partisans de la section césarienne sont obligés d'avouer qu'ils ne sont pas toujours assez heureux pour extraire un enfant bien vivant, même alors ([ue l'opération est pratiquée au moment d'élection. IMais j'admets un instant que, pratiquée peu de temps aprè's la rupture des membranes, l'opération permettra toujours de sauver les enfants; il n'y aurait pas, à mon avis, compensation des chances si défavorables qu'on fait courir à la mère. \ous m'accordez que plus de la moitié des fejnmes succombent, mais pouvez-vous au moins me répondre que plus de la moitié des enfants (rue vous sauvez par la gastrotomie vi\roiit assez longtemps pour faire oublier les pleurs versés sur leur berceau ? Eh bien ! lisez les tables publiées jusqu'à présent sur la moyenne de la vie humaine, et dites-moi si sur cent enfants naissants, 50 atteignent leur trentième année ('). Ce n'est donc pas le résultat immédiat de la gastrotomie qu'il faut faire valoir, mais les conséquences éloignées. Ce qu'il y a de certain, c'est que vous sacrifierez immédiatement plus de la moitié des femmes; et ce qui est bien prouvé ])ar l'expérience des siècles, c'est qu'en sup-

(') Il résulte des recherches de M. Villeimé qu'en France il est mort à un an les 20/100 des individus dans les déparlemenls riches, les 22/100 dans les déparlemenls pauvres; ù quatre ans les 31/100 dans les déparlemenls riches, les 33/100 dans les déparlemenls pauvres ; ù div ans les 38/100 dans les premiers el les 42/100 dans les seconds ; à \ingl ans, enfin, un peu plus des Zi2/100 dans les déparlemenls riches, et les iO/lOO, c'esl-à-dire très près de la moitié, dans les déparlements pauvres. El pourlanl dans celte slalislique ne sont pas compris les enfants abandonnés, parmi lesquels, quel que soit le zèle de la charité publique, il en péril ù Paris jusqu'à 60 sur 100 dans le cours de la première année.

Les recherches de M. Benoislon de Chalcauneuf vienncnl confirmer celles de M. Villermé.

886 OUAlKli'MK l'AItTli:.

posant tous les enfanls vivants au moniont ih leur naissance, vous n'en verrez pas la moitié alteindre rà!j;e auquel a succoni))é leur mère. A ne considérer que la question des cliilTres, l'avantage sérail donc à lYunbryolomie. Mais la vie; si faible, si incertaine d'un enfant qui ne tient au monde que par sa mère, qui n'a encore ni sentiment, ni aiïections, ni crainte, ni espérances, peut-elle être comparée à celle d'une jeune femme que mille liens sociauN: et religieux attachent à tous ceux qui l'entourent? La survivance de ce pauvre enfant pourra-t-ellc comblei- le vide que laisse la mort do sa mère ? Enfui la société peut-elle espérer recevoir jamais d'un enfant naissant les services qu'elle était eu droit d'attendre de la mère adulte ? L'intérêt de la famille, l'intérêt de la société se réunissent donc pour militer en faveur de la mère. En politique, dit lîamsbotliam , si ce n'est en morale, nous somnies pleinement justifiés do préférer le fort ay faible , l'homme sain à l'homme malade, et par conséquent la mère de fan)ille à l'enfant (jui n'est pas encore né, toutes les fois que nous sommes dans la cruelle nécessité de sacrifier l'un ou l'autre. Enfin , il me reste un dernier argument à faire \aloir en faveur de la thèse que je soutiens : le plus ancien de tous les principes de morale, la base de toute justice médicale, c'est qu'il faut traiter les malades comme nous nous traiterions nous-mêmes ou nos parents les plus chers : eh bien! quel est le médecin qui , forcé de choisir en pareil cas entre la vie de sa femme et celle de l'enfant qu'elle porte dans sein , hésiterait à autoriser lo sacrifice de ce dernier ?

Concluons donc de ce que nous venons de dire, que toutes les fois que le bassin offre au moins 5/i millimètres dans sou plus petit diamètre, il faut pratiquer l'embryotoniie.

L'opération césarienne est malheureusement la seule ressource ;i employer lorsque le bassin n'olTre que 5 centimètres au plus dans son plus petit diamètre; car alors l'extraction d'un fœtus mutilé est tellement difficile, longue et pénible, qu'en tuant nécessairement le fœtus on expose la mère à des dangers aussi grands que par l'opération césarienne.

Les insuccès presque constants qu'a l'opération dans les grandes villes comme l'aris et Londres, rapprochés des cas heureux qu'on observe dans les petites localités, ont suggéré à c[uelques médecins l'idée de fonder une maison de santé à la campagne , ou au moins d'envoyer en province les malades qu'on croirait devoir soumettre à l'opération césarienne. M. Guisard, qui vient de publier trois nouveaux cas heureux, insiste surtout sur celte précaution. Cette idée serait difficilement réalisable ; je pense cependaiU qu'elle mérite d'être prise en considération , et d'être soumise à l'administration supérieure. Tous les hommes qui ont longtemps observé les maladies des femmes en couches sont convaincus ([ue la plni)arl résultent de la réunion d'un grand nombre d'accouchées dans le même lieu, et cela est surtout vrai pour celles dont l'accouclu;ment a été diflicile cl a nécessité une opération sanglante. Multiplier les maisons d'accouchement, isoler anlanî (pie possible les nouvelles accouchées, me paraît être le plus sur moyen de leur assurer une prompte convalescence. ,La nécessité de l'opération bien constatée, se présentent i)lnsiems questions

Di'i i.'oi'i;uArioN cèsahienm:. .sn7

doiK la soliiliou est iiuixntante. Quel est le niomciii du travail le plus favorable [muv la |)rali(|uor? I.a durée passée du travail a-l-eik'surle résullal unr; induence réelle? \atit-il mieux opérei' a\aul ou aprrs la niplurc des ineuihrani's? 1/exanien des faits peut seul nous peruiettre de répondre à toutes ces questions.

A. Durée totale du tramil. — Le temps de la durée du travail a été noté dans l()/i cas : 62 femmes guérirent, 102 moururent. Pour apprécier relativement à la mère l'iniluence de la durée du travail, nous diviserons ces Ki/i cas en trois ralégories, suivant que l'opération a été pratiquée quand le travail a\ait :

2/i liciircs (le diirOe 20 cas heureux 40 insuccès.

De 2i ù 72 liPuics 3/i — 41 —

Plus de 72 lieurcs 8 — 21 —

De ce relevé, que nous emprmUons à l'excellent travail de Kayser, nous pouvons conclure qu'au delà de soixante-douze heures seulement, la durée du travail parait avoir une influence fâcheuse , mais qu'avant elle ne modifie en rien le résullal.

II n'en est pas de même pour les enfants. Sur ce même chiffre de 1 (i'i, 1 58 fois le sort des enfanls a été indiqué : 57 sont morts, 101 ont survécu, et, en reproduisant la division précédenle, nous aurons :

24 heures de durée 42 cas licureux 16 insuccès.

De 25 à 72 heures 48 — 24 —

Plus de 72 heures 11 — 17 —

D'où il suit que plus 1<' travail se prolonge, moins on a de chances d'avoir un enfant vivant.

B. lîiipture des membranes. — Le temps écoulé après la rupture des membranes a été noté dans 112 cas. Nous les rangerons encore en trois catégories, suivant que l'opération a été pratiquée :

1"> Avant, ou G heures après la rupture des membranes. . . 39 cas. 20 succès. \'J insuccès.

2° De 7 à 24 heures, après la rupture 35 — 14 — 21 —

3° Plus de 24 heures après la rupture 38 — 13 — 25 —

D'où l'on peut conclure que, pour les mèics, l'opération est d'autant plus fâcheuse, qu'il s'est écoulé plus de temps depuis la rupture des membranes.

106 fois seulement le sort des enfants est connu ; en admettant pour ces 106 cas la même classilicaiion, nous aurons :

l» Avant, ou 6 heures après la rupture 37 cas. 34 heureux. 3 morts.

2° De 7 à 24 heures après la rupture 32 — 25 — 7 —

3° Plus de 24 heures après la rupture 37 — 19 — 18 —

(j. inutile d'ajouter que, relativement aux enfants surtout, le pronostic est plus grave, quand, avant d'en venir à la section césarienne, on a fait des tentatives d'extraction artilicitlle.

88,S (JLATlUÉ.Mli PAUTli:.

Il est facile de conclure des faits que nous venons de rappeler que le moment le plus favorable à l'opération est celui (|ui préciîdc ou qui suit de très près la rupture des uiembraues.

Lorsqu'on a pu donner des soins à la femme pendant les derniers jours de sa grossesse, il est bon de la préparer par un régime convenable, des bains répétés, et, suivant les cas, par quel((ues émissions sanguines, etc. Lorsque le travail est commencé, on doit procéder à l'opération dès que la dilatation du col est assez avancée pour permettre l'issue facile des lochies. Il faut bien se garder de rompre les membranes, connue ou l'avait conseillé, dans la crainte de voir les eaux s'épancher dans le péritoine ; car cette effusion du Uquide peut être facilement évitée, et la distension de l'utérus est une circonstance favorable au retrait de l'organe après l'opération. Ouelqucs instants avant de la pratiquer, on vide la vessie et le rectuu). Deux bistouris, l'un convexe, l'autre à lame étroite et boulonnée, des pinces, des fils à ligature, de l'eau froide et de l'eau tiède, du vinaigre, des éponges, des aiguilles munies de fil, des tuyaux de plume, des bandelettes de diaclnlon, de la char[)ie, des compresses, un bandage de corps, constituent l'appareil nécessaire.

La malade, placée sur un lit un peu élevé, est maintenue par des aides. Un des plus intelligents est chargé de ramener et de lixer avec les deux mains la matrice sur la ligne médiane ; un autre appuie une main sur le fond de l'utérus, afin de repousser eu haut les intestins qui pourraient se trouver situés entre la paroi utérine et la paroi abdominale. Le chirurgien pratique alors sur la ligne médiaiu; une première incision qui s'étend depuis un peu au-dessous de l'ombilic jusqu'à 3 à 5 centimètres au-dessus des pubis, et qui comprend la peau et le tissu graisseux sous-rulaué : cette incision doit avoir au moins 13 à 16 centimètres de longueur; et, dans le cas où la petite stature de la femme ne permettrait pas, en la hmitant aux points que nous venons d'indiquer, de lui donner cette étendue, on la prolongerait un peu au-dessus et à gauche de l'ombilic. L'opérateur divise ensuite, couche par couche, les plans aponévrotiqucs de la ligne blanche, et arrive sur le péritoiue, auquel il fait d'abord uue petite ouverture ; à travers celte ouverture il dirige sur la face palmaire de l'index gauche un bistouri boutonné, avec lequel il agrandit l'incision. Le tissu de l'utérus est ensuite incisé avec précaution, couche par couche, jusqu'à ce qu'on découvre la surface des membranes ou du placenta; on ouvre l'œuf par une simple ponction, puis on glisse le bistouri boutonné dans cette ouverture, et l'on agrandit l'incision de manière à lui dojuu'r 13 à 16 centimètres, et plutôt vers l'angle supérieur de la plaie extérieure que vers l'angle inférieur. x\u moment où l'accoucheur romj)t les membranes, l'aide qui est charge d'écarter les bords de la plaie a le soin de bien maintenir les ])arois abdominales et utérines en contact. On opère ensuite lextraction du fœtus, en le saisissant par l'extrémité qui se présente la première. Lnmédiatement après, l'utérus revient sur lui-même, opère le décollement du placenta, qu'il pousse vers la plaie. On l'extrait alors, et avec lui la totalité des m(Miii)ran('s, que l'on a eu le soin de réunir, par la torsion, en un seul cordon. S'il est épaiiclK' du smt: ([;uis la cavité

1)1-: I. i:.\ii!iîWji(».Mii:. b8*)

ut^'rine, on l'enlève, et l'on s'assure en même temps (|u'aii(im corps rlranger ne bonclie le col.

La plaie de l'utérus ne (lemande d'autre précaution (pic d'étic bien nettoyée. Quant h celle des parois abdominales, on en réuni! les bords à l'aide de deux ou trois points de suture encbe\il!ée, en ayant l'attention de laisser, vers la partie inférieure, un espace libre pour l'écoulenienldes fluides (pii s'écliappent de l'abdomen ; entre cliaque jwint de sutm-e on place des bandelettes de diachylon, par-dessus lescpielles on applique encore le bandage unissant ; puis on couvre la |)laie de gâteaux de cliarj)ie enduits de cérat, de compresses carrées, et l'on maintient le tout par un bandage de coips modérémcnl serré.

Ix' traitement consécutif consiste à combattre les accidents inllaaunatoires et autres qui peuvent se manifester.

Opération césun'enne raginale. ■ — On donne ce nom aux incisions (pie l'on pratique quel(|uefois sur le col ou sur la partie de rulériis([ui fait saillie dans le vagiu. Elle peut être conseillée dans le cas d'oblitération partielle du col, lorsqu'une dégénération squirrbeuse, carcinomalei^e des lèvres rend impossible la (Ulatation, ou bien lorstpi'un accident nécessite la prompte terminaison, et (jue le col n'est pas sudisamment dilaté; ce n'est alors évidemment qu'un simple débridement du col, qui ne ressemble en rien à l'opération césarienne. Mais dans certains cas il y a absence de toute ou\erture, et l'on est obligé d'inciser la paroi utérine pour frayer au fœtus un passage artificiel. Cette dernière opération, qui a été pratiquée plusieurs fois, a été faite avec succès en 1833 par mon ami le docteur Caiïe. Elle est, du reste, fort simple. Un bistouri pointu, dirigé avec précaution sur l'index de la main gauche, incise la paroi antérieure et inférieure de l'utérus. On doit éviter d'introduire l'iristrument trop profondément, de crainte de blesser la partie de l'enfant qui se présente. Il faut également é\iter de la prolonger trop en avant ou trop en arrière, car on pourrait blesser la vessie ou le rectum. Les incisions latérales sont beaucoup moins dangereuses. La forme cruciale est celle qui convient le mieux. L'ouverture étant pratiquée, l'accouchement se termine ordinairement seul.