CHAPITRE IX
De renibr^otoniic.
On a donné ce nom h une opération par laquelle on divise les parties du fretus pour les extraire les unes après les autres, lorscju'il est impossible de l'extraire autrement. Elle consiste tant()t dans de simples ponctions ou incisions pratiquées sur la tète, la poitrine ou l'abdomen, pour en (Uminuer le volume; tantijt elle a pour but de diviser le corps de l'enfant en plusieurs parties.
Nous avons déjà vu connnent, lorsqu'une (|uantité considérable d'eau est accunmlée dans la tète, la poitrine ou le ventre, on parvient facilement à évacuer
Si)0 OUATRJfeME PARTllî.
le li(|iii(I(' (jui aut^montc leur voluino par une simple ponclion faite avec un bistouri éiioit , ou luieuv encore un Uocart : nous n'y reviendrons pas. (Voyez JJj/drocpphalie. )
Toutes les fois qu'il existe un obstacle insunnontable à l'expulsion spontanée (lu fœtus, et que ra])plication du forceps est incapable d'en opérer rextraclion, il faut, si le fœtus est moi't ou si l'on a des raisons suffisantes pour croire sa viabilité détruite par la longueur forcée du travail, avoir recours à l'enibryotomie. dette opération se pratique en Angleterre bien plus souvent qu'en France; car, à moins de nécessité absolue, la plupart des accoucheurs de ce pays, proscrivant l'opération césarienne et la synijihyséotoinie, n'hésitent pas à mutiler l'enfant, alors même cju'il est encore vivant. On a vu, dans les chapitres précédents, que nous admettions complètement cette dernière opinion.
ri g;. 125.
Vvx. 12:
l'ig-. m.
Fi<». 123. Ciseaux de SineJlie fermés.
l'ig. 124. Ciseaux de Smcllic ouverls.
Loisque le bassin est ainsi rétréci, le fœtus peut présenter son extrémité (•épliali([ue, son extrémité pelvienne, ou une des parties moyennes de son corps iui détroit supérieur. Nous a\ons donc à exposer les procédés opératoires à employer dans chacun de ces cas.
A. Présentdlion de la t/He. — L'enibryotomie étant décidée , le chirurgien doit procéder à l'opération le j)lus promptcment possible, alin d'épargner à la fenmie des cHorls inutiles et souvent dangereux. La diminution artilicielle de la tète comj)rend |)lusieurs opérations successives, dont rensemble constitue la craniotomie o\\ cép/ta/otomie : ce sont la perforation du crâne, l'extraction de la )ualière cérébrale, l'écrasemenl de la base du crâne. Plnsieius instruments
i»i: i.'iMiîinoioMii;, 891
ont été proposés pour chacune de ces opérations : nous ferons eounaîlie seiilenienl ceux qui nous paraissent préleral)les.
Cnuiioloiitie. — La peiloration du crâne peut se fain; a\('c nii l'oit bistouri ou tout autre instrument tranchant, (hoit et pointu. L'instrument dont on se servait le plus hahituelleinent est celui connu sous le nom de ciseaux de S}n"lllo, qui, très solides, tranchants i)ar leur bord externe, el terminés par une pointe très acérée, sont 1res propres à pénétrer l'acileinenl à travers les divers p!)inls de la boîte osseuse. La disposition des bords tranchants permet d'aj^randir aisément l'ouverture qui résulte de leur introduction. La femme étant placée dans une position convenable, l'opéraleur introduit la main gauche dans le vagin, et écartant les doigts, éloigne autant que possible les parois du vagin : la main droite saisit alors l'instrument, dont la pointe a été garnie d'une boule de cire, et l'introduit avec précaution jusque sur la tète, en ayant soin d(; le faire glisser sur la face palmaire de la main gauche (lig. 1125). Il faut, autant que possible, le diriger vers une fontanelle ou une suture ; mais si, comme cela arrive dans la plupart des cas, il est trop dillicile de se conformer à ce précepte, on appli((ue l'extrémilé de l'inslrument sur un des os de la voûte du crâne ; la seule précaution à prendre, c'est de prévenir son glissement en l'appliquant bien perpendiculairement au point sur lequel il agit. Il pénètre assez facilement à travers l'épaisseur, quelquefois assez considérable, du cuir che\elu : dès qu'on le sent arrivé sur ces parois osseuses, on imprime à la totalité de l'instrument des mouvements de rotation en sens contraires, jusqu'à ce que la cessation de la résistance ait averti qu'on a pénétré dans l'intérieur de la boîte osseuse. A4ors on agrandit l'ouverture en écartant les deux branches des ciseaux, puis on fait une seconde incision perpendiculaire à la première qu'on agrandit encore en ouvrant l'instrument. On fait pénétrer celui-ci plus a\ant au milieu du cerveau, et, l'agitant en tout sens, on s'en sert pour broyer la matière cérébrale.
Dans ces derniers temps, )I. Hippolyte Blot vient de faire construire par M. Charrière un perforateur qui me paraît destiné à remplacer avantageusement les ciseaux de Smellie , dont on s'est généralement servi juscpi'à présent. Il en offre, en effet, tous les avantages sans en présenter les inconvénients.
Ce craniotome se compose de deux lames se recouvrant l'une l'autre de lelic! façon que, l'instrument étant fermé, le bord mousse d'une lame déborde d'un millimètre le bord tranchant de l'autre, et réciproquen)ent.
Chaque face libre porte h son extrémité A une nrète qui donne à la pointe de l'instrument une forme quadraugtdaire (ces arêtes sont empruntées à une tige perce-cràne de M. Marchand, de Charenton) ; un clou placé sur la face interne de la branche à bascule D s'engage dans une échancrure de la branche opposée, et limite la course dans un sens, taudis que le ressort C la limite dans le sens contraire.
Les deux branches sont articulées à tenon (modèle Charrière).
La femme étant placée dans une position con^enable, l'opérateur saisit l'instrument de la main droite, par sou manche, et l'introduit sur la face palmaire des doigts indicateur et médius gauches, jusque sur la tète du fœtus, où
^\y2 (^>LAri!ii:\ii; l'.vr. iil.
ces doigts le inaiiuioniionl; puis, iinpiimanl des mouvements de rotation sur son axe en sens contraire, comme avec un poinçon, il pénètre dans le crâne , ce dont il est averti par la cessation de la résistance. Alors seulement il ouvre l'instrument pour aLîrandir l'ouverture; pour cela, la main gauciie restant en place et maintenant l'instruuu'nt, il sufiit de presser avec l'extrémité des quatre doigts de la main droite sur la bascule D, tandis que le manche est appliqué contre l'éminence lliéiiar.
Fig. 128.
CHARRIÊRE
Fig. 12G. Ccp/uilolovic ferme.
Fig. 127. Cèpludotome ouvert.
Fig. 128. Ccphalutomc iiicisanl la buile crdiiiciiiic.
On opère ensuite le broiement de la sidistance cérébrale en faisant pénétrer l'instrument plus profondément et l'agitant en tous sens.
Avant de retirer le craniolome, on le laisse se fermer de lui-même, et alors son extraction des parties génitales n'olfre plus aucun danger pour la muqueuse vaginale ni pour les doigts de l'opérateur.
Les principaux avantages du craniotome de M. Hi])polyte Blot peuvent se résumer ainsi :
1" Solidité et simplicité très grandes;
2" Introduction et extraction complélemenl inofTensives, ce qui met l'instrument à la portée des moins expérimentés;
mi l.'l:.Ml'.K^o|()Mll:. 89.')
y Possibiliir iVixy^W pnr jin'aaioii cl avec inif sni/o nmiii, raiilic lï'slaiit libre pour guider rinstrumciU, le maintenir en |)la(0 ol savoir cv (\n"\\ dcxicnt pendant toute la durée de l'opération ;
h" Possibilité de perforer les os en faisant moins d'eiïoris, d'où moins de fbances de t^Iissement ;
.")" Démontage et nettoyage faciles ;
6" Knlin, simplicité de fabrication, et, par suite, prix moins élevé que celui des ciseaux de Smellie munis de leur cou\ercle.
Quel cpie soit rinslrumenl ([ui a servi à la perforation du crâne, il faut immédiatement pratiquer le second temps de l'opération, l'évacuation de la matière cérébrale.
Pour extraire celle-ci, et vider complètement le crâne, on fait, à travers l'ouverture qu'on a pratiquée, des injections avec une seringue armée d'une longue canule. Os injections sont presque toujours inutiles quand on se propose .d'appliquer le forceps céphalolrihe, car la pression exercée par l'instrument suffit pour produire cette évacuation.
Lorsque la feuuue n'est pas trop fatiguée, que le rétrécissement du bassin n'est pas tel qu'il doive rendre impossible le passage de la base du crâne, il faut momentanément suspendre l'opération, et confier l'expulsion du fœtus aux eiïorts utérins. Dans le cas contraire, il faut appliquer le forceps ordinaire, ou même le forceps céplialotribc, si le bassin ofl're moins de 8 centimètres.
Ce dernier instrument remplace , avec le plus grand avantage , les pinces armées de dents, les crochets aigus de tons les autres instruments meurtriers dont autrefois ou faisait usage dans ces cas difficiles. Malgré quehpies réclamations rivales, M. A. Baudelocque, neveu du célèbre accoucheur de ce nom, n'en a pas moins le mérite de son invention. L'instrument se compose, comme on le sait, de deux branches très longues dont les cuillers n'ont pas de fenêtre, et sont bien moins courbées que celles du forceps ordinaire , et qui, lorsqu'elles sont rapprochées, peuvent traverser un diamètre de 5 centimètres. Les deux branches s'articulent par leur partie moyenne; et quand elles sont articulées, on peut serrer à volonté les cuillers au moyen d'ime vis de rappel placée à l'extrémité des uîanches et mise en jeu par un levier |)uissant.
Tel qu'il est construit, le céplialotribe de M. Baudelocque est sans doute lui instrument utile, mais j'ai déjà prouvé [Ih-vnc m(kUcale, iriai \^'\\V] qu'il présente plusieurs inconvénients qui rendent son application cUfficile et souvent même dangereuse. Ainsi : 1° il rend la saisie de la tète difTicile, parce que, instrument droit, il ne peut s'accommoder à la courbure du bassin; 2" il expose au glissement de la tète et à tous les accidents (pii peuvent en résulter, parce cpie les cuillers, étant à peu près planes, s'écartent à la manière des lames d'une paire de ciseaux, et n'endîoîlent pas la tète comme le font les cuillers concaves du forceps ordinaire ; o" enlin il rend très souvent les tractions infructueuses, alors même cjue la tête est bien saisie, parce que, \ u l'absence de courbure des bords, il tire forcément dans la direction opi)osée à ceux qu'afTecte le plus souvent l'axe du détroit supérieur.
8y/i (jLAriuÉ.Mi: l'Aiirii:.
Ces diUicultr's et ces dangers étant réels, il m'a semblé convenable de chercher à les prévenir; et (iii()i(|ue bien convaincu que l'insuccès des opérations tient bien plussouxent à l'opérateur «[u'à l'instrument, j'ai cru utile cependant de niodilier le forceps céphalolribe généralement employé. J'ai donc fait construire par M. Cliarrière un instrument qui me semble parer aux divers inconvénients que j'ai signalés. Il dilTère de ceux fabriqués jusqu'ici par deux particularités importantes.
l'ig. 129.
l'iS 130.
El) coiiipiiiant ces deux iijîares, on peut se faire iiiie idée de IVciirtemenl que donne aux cuilkTà (lig;. ISO) l'aclion de la vis régulatrice.
Nous avons dit que le défaut de courbure sur les bords rendait difficile la saisie de la tète, placéi;, à cause même du rétrécissement et de son élévation, sur un plan beaucoup plus antérieur que dans les bassins bien conformés : nous avons, en conséquence, domié à notre forceps une courbure un peu plus considéra])le que celle (pie présente le forceps de Levret; et il ne fallait pas, nous l'avouons franchement, un grand effort d'imagination ; car nous n'avons fait ])our le céphalolribe que ce que Smellie et Levret avaient depuis longtemps fait pour le forceps de Chamberlen. Ainsi se trouve remplie l'indication d'accommoder la forme de l'instrument à la courbe à concavité antérieure qu'offre le canal qu'il doit parcourir dans toute sa longueur.
Le glissement de la tète pendant les tractions tient surtout , comme nous l'avons démontré, à ce «jne les cuillers étant à pou près planes sur leur face interne, la tète ne se trouve pas emboîtée comme dans le forceps ordinaire, et à ce que les cuillers s'écartant à la manière des lames de ciseaux, leur plus grand écarlement se trouve à leur extrémité. Ici la difficulté était un peu plus grande; car on ne pouvait excaver la face interne des cuillers sans augmenter beaucoup le diamètre transversal de leur partie mojenne, et par conséquent sans rendre
1)1. l'i;\iiwi\()I().mii:. ^95
rinslninu'iu inapplicable dans nno foule do cas oii celui de "M. Baiulolocque peut être employé avec succès. Après avoir tnfiieuuMU réiléclii, voici la sccoiulc et la plus iniporlauto modilication que nous proposons. Notre forceps, dont les dimensions en lon'j;ueur et en largeur sont en délinitive les mêmes que poiu- celui de !M. Baudelocque, présente seulement au niveau de l'articulation une enlablure beaucoup plus large. Cet élargissemenl donné à la partie auricidaire |)ennet des mouvements latéraux qui sont commandés par um vis régulatrice (pi'on fait agir à volonté, et dont l'eMrémilé, appuyant sur le pivot, peut donner à la base des cuillers un écartement beaucoup plus considérable qu'à leur e\lréinilé. On comprend sans peine (|ue la tète, saisie par l'instrument, ne peut fuir pendant les tractions et s'écliapper par l'extrémité des brandies, puisque cette e\li-émité oITre un écartement beaucoup moins considérable (jue leur partie moyenne et surtout leur base, lin un mot, le cépbalotribc employé jusqu'à présent oiïre, lorsqu'il est seulement à demi ouvert, un cône dont la base est à son extrémité et le sommet à l'articulation. Le nôtre offre, au contraire, dans les mêmes conditions , un cône dont la base répond à la partie articulaire , et le sonunet à l'extrémité des branches.
].a longue manivelle que porte le forceps que nous avons ligure nous parait devoir être remplacée avec avantage par une chaîne ou tige crénelée proposée par M. Depaul. Nous n'hésitons pas à l'accepter.
Fi":. 131.
Le seul tort de M. Baudelocque est d'avoir voulu donner à l'emploi du forcei)s céphalotribe une extension qu'il ne comi)orte pas. Mais, restreint dans des limites convenables, c'est un des plus utiles instruments de la chirurgie obstétricale. L'expérience a démontré qu'il rend de véritables services toutes les fois que le plus petit diamètre du bassin offre un peu plus de 5 centimètres; mais au delà, il ne peut réduire assez les dimensions de la tétc pour lui [lermettre de franchir le rétrécissement. Comme nous l'avons déjà dit en traitant des indications que présentent les vices de conformation du bassin, l'opération césarienne nous paraît la seule ressource quand le rétrécissement a moins de 5 centimètres.
L'application du céphalotribe est, du reste, soumise aux mêmes règles de prudence que celle du forceps ordinaire : il s'applique toujours sur les côtés du
S9<) QUATRlLMi: PAlîTIF.
Ijossiii. On ne saniail prendre trop de précanlions pour s'assnior qno l'inslrnniPiit a bien jinuMif dans la cavité iitérino, et qu'aucune des parties de la mère n'est pincée.
Après l'articulation de l'instrument, on exerce une lorle pression sur la tète à l'aide de la manivelle placée à l'extrémité des manches ; et quand on suppose que la réduction est assez considérable, l'accoucheur saisit l'instrument avec les deux mains, et cherche, par des tractions convenablement dirigées, à engager la tète. A mesure que celle-ci descend, ou doit se rappeler les règles f|ue nous avons déjà données relativement à la direction des tractions exercées avec le forceps ordinaire, et qui sont ici parfaitement applicables.
A la rigueur, si l'on n'avait pas de céphalotribe à sa disposition, il faudrait se serxir du crochet aigu (juc l'on chercherait à placer sur les points les plus solides du ciàne. Mais on doit i)rendre alors les plus grandes précautions pour protéger les i)arties de la mère contre le glissement de sa pointe. Il est d'ailleurs impossible de doimer des règles (pii puissent diriger dans son application.
IMieux vaudrait certainement se servir de fortes pinces à dents ou à crochets, articulés, à la manière ordinaire ou comme le forceps : un des mors serait introduit par l'ouverture faite an crâne, l'autre sur un des points de la surface externe. Ces instruments sont beaucoup moins dangereux pour les parties de la mère ((ue les crochets aigus.
Il est de bassins tellement rétrécis, que l'extraction de la tète céphalotribe est encore impossible, et l'on peut par trop d'insistance ajouter singuUèrement aux dangers auxquels la femme est exposée. M. Van Huevela imaginé un instrument fort ingénieux qu'il a nonnné forccj)!^-sctc, et à l'aide duquel, après avoir saisi la tèle, il la divise transversalement de bas en haut, entre les cuillers de cette pince, de manière à pouvoir en retirer séparément les morceaux, qui s'aplatiront d'eux-mêmes, et cédant à la moindre traction, n'occasionneront ni blessure ni contusion à la femme.
J'emprunte à l'édition belge de cet ouvrage la description et le mode opératoire ajoutés en note par ÏM. Van lluevel lui-même (').
(1) Il csl composé :
1" D'un forceps ordiiiaiio, diml clinciiio Ijiunclic porte h l'intérieur (teux tubes aplatis en sens oi)posé cl soudés l'un à l'autre, côlé contre face, de manière que leur coupe horizontale représonle un ^ renversé. Ils sont plies de dehors en dedans comme le forceps lui-même, mais dirigés en li^ne droile de lias en haut cl d'arrière en avant dans l'un, ou courbés sur le bord antérieur dan> l'autre. De ces tubes, Vinirnic, placé de champ selon la largeur de la cuiller, sert de coulisse ù une lame d'acier conductrice de la scie; Vc.ricyne, étendu en travers, lo^e le proloiiRemenl de la ciiaînelle. Ils communicfuent ensemble par une larj^e fente qui divise tout du long les parois interne et cxlerne du premier, et le côlé interne seulement du second. Le forceps est ailiculé [)ar entablement à mi-fer a>ec clou mobile; sur la base de celui-ci pivote un support, percé d'un trou dans le(|uel s'enj^age l'exlrémilé d'une clef à Cv'.unelurcs.
2» D'une cliaiue à pendule, dei;tée en scie vers le milieu de sa longueur dans l'étendue de 21 ccnlimèlrcs et dem', et munie de manclies transversaux, dont l'un peut être décroché. Getle cliaînette passe par l'ouverture supérieure de deux lames d'acier flexibles en haut,
i)i; i.'i;\ii;i',\()T()\iir. 897
L)o nouNoaux essais son l cvidouinieal nôccssaires pour couliiiner les avaiilages que M. Van Ilncscl prOtoh son inslriunonl. Nous savons qu'en France il a été peu essayé cl a échoué cnircdcs mains habiles. Ce n'est pas une raison pourtant pour ne tenir aucun compte des succès cpio Uii attribue l'accoucheur de Bruxelles, et nous cntyons devoir le conseiller au moins à titre d'essai.
JJ. Présentât iiin de l'extrémité iK-lvienne. — I.orscjiie, après l'expidsion par le siège, la tète est arrêtée par un rétrécissement, (|ue des tractions ont déjà été faites pour l'extraire, la craniotomie nous paraît être la seule ressource, que l'enfant soit mort ou vivant. >Iais la perforation de la base du crâne est ici beaucoup plus dillicile, et il faut chercher à diriger la pointe de l'instrument perforateur sur la partie postérieure de l'occipital. Si cette partie de la tète offrait trop de résistance, on jiourrait introduiie les ciseaux dans la bouche et chercher à pénétrer dans le crâne à travers la voùle ]ialatine. L'application du forceps céphalolribc, que la présence du tronc dans l'exavation rendrait plus dilïicile, demanderait pour cela même plus de précautions. Si, enfin, le tronc gênait par trop, on pourrait couper le cou de l'enfant et laisser la tête seule dans les |)arties.
Ce n'est pas le seul cas dans lequel la tête, séparée du tionc, est abandonnée dans l'utérus ; nous verrons j)lus bas qu'il en est ainsi dans certaines présentations du tronc, lùilin, il peut arriver que cette détroncation soit le résultat de l'impéritie ou de l'ignorance. Dans tous les cas, il faut extraire la tête. Cette extraction est très pénible quand le bassin est mal conformé. I.a (êle se présente
plus épiiisscs et dentelées en ha?, lesquelles, en pénétrant dans les tiil)es inlcines, conduisent la scie cnU-e les cuillers du forceps.
3° D'une longue clef ù cannelures et à collet, comme celle du brise-pierrre de Heurleloup, entrant dans le trou du support sur la base du clou articulaire, et s'engrenant avec les dents des lames conductrices. L'extrémité du manche est fendue, et sert à tourner le clou du forceps, ainsi qu'ù retirer séparément, avec l'une des deu\ pointes, les lames de leurs coulisses.
Pour en venir ù l'application de cet instnimenl, il fuul que la femme se trouve dans l'impossibilité d'accoucher, soit nainrellement, soit à l'aide du levier, du forceps ou de la version ; que le col de la matrice soit dilaté et les membranes rompues. Avant d'opérer, on dispose un lit de sangle muni d'une paillasse et d'un matelas iilié en double; des traversins, des oreillers, des alézes, des couvertures, complètent la garniture du lit. La femme s'y couche sur le dos, les fesses descendant jusqu'au bord du matelas; les jambes ainsi que les cuisses sont fléchies et écartées. A droite et à gauche, deux aides tiennent les genoux dans l'abduction. Le forceps est légèrement chauiïé et graissé à l'extérieur.
Supposons la tète se présentant la première, n'importe dans quelle position. L'opéraleur devant la fimme, insinue d'abord, du colé gauche du bassin, la branche mâle si c'est du forceps le plii> droit, ou la brandie femelle si c'est du i)lus courbé qu'il se ycri, en la portant le pus pro^oiidémenl possible dans l'utérus; un aide la soutient pendant que l'autre branche est introduite du côté droit. Le forceps articulé, on fait quelques tractions pour s'assurer si la léte est bien saisie. Le chirurgien confie à un aide, placé à sa droite, le manche de l'instrument, qu'il entoure d'une ligature : alors, plongeant dans l'huile l'extrémité des lames conductrices armées de la scie, il les fait pénétrer l'une et l'autre dans leurs coulisses respectives, jusque contre la tôle du fœtus; il passe ensuite la clef sou< l.i cuisse gauche de la femme, et engage le bout cannelé l ans l'ouverture du support ; l'aide en saisit
898 (JUATRlkMt: PARTli:.
alois pas sa base, et cette circonstance rend sa ])oiforation difficile. Aussi a-t-on conseillé de cherclier d'abord à faire tourner la tète de manière à amener au détioit supérieur une pai lie de la voûte du crâne ; ce déplacement doit être |)ratiqué toutes les fois qu'il est possible. I.a mobilité de la tête, mobilité très grande alors, facilitesingidièremenl le glissement de la pointe du perforateur, et expose beaucoup les parties de la mère à être déchirées par l'instrument. Le meilleur moyen de prévenir cet accident est de faire placer les deux mains d'un aide sur la région b.ypogastiique et de faire ainsi une pression suffisante pour fixer la tèle.
Tout n'est pas fini après la perforation du crâne, et le céphalotribe devient souvent nécessaire quand le rétrécissement est considérable. Mais la mobilité de la tête fait qu'elle fuit devant l'instrument, ne peut être saisie que très imparfaitement, et glisse dès les premières tractions. La difficulté de saisir la tête ne tient pas toujours seulement à sa mobilité. Lorsque l'inclinaison du détroit supérieur est trop grande, la tête, située au-dessus des pubis, ne peut être atteinte par l'instrument, que son défaut de courbure dirige nécessairement en arrière. C'est à cette circonstance que je crois devoir attribuer l'inutilité des tentatives faites un jour à la Maternité par M. Paul Dubois. Ce professeur, fatigué par plusieurs heures de manœuvre infructueuses, eut la bonté de me permettre d'intervenir. J'introduisis la main droite, je saisis la mâchoire inférieure, et je tirai sur elle, mais inutilement : la base du crâne venait s'arrêter contre la symphyse. Je
le manche de ia main droite et fait tourner lentement la clef sur son axe, pendant que l'opérateur met la scie en mouvement. Une attention à prendre, c'est que la chaînette ne soit point contournée et que les tractions se fassent, autant que possible, dans la direction des coulisses. La rotation de la clef doit s'exécuter avec lenteur ; sinon la scie, pressant trop fort contre les os du crûne, serait arrêtée dans sa marche. Quand cela arrive, l'aide détourne légèrement la clef et continue ensuite la manœuvre jusqu'à la fin de l'opération.
La section terminée, on ôte In clef et l'on décroche le manche de la chaînette pour la retirer ; on retire également les lames conductrices, et enfin les branches de l'instrument luimême, après leur désarticulation.
A ce temps de l'opération, si la femme n'est pas épuisée, que des douleurs expulsives se déclarent, on laisse agir la nature, en s'assurant par le toucher de la disposition des segments : une partie du cerveau s'échappe, les bords des os sciés chevauchent l'un sur l'autre, les deux morceaux du crftne, surtout le postérieur, s'aplatissent à cause des sutures flexibles qui les traversent, et finalement le fœtus est expulsé. Quand, au contraire, les forces de la femme sont aballues, on saisit avec une pince à faux germe ou une tenette la portion séparée de la tête, et l'on en fait l'extraction, fji, parce que les cuillers du forceps n'auraient pas été portées assez avant dans le bassin, la division n'était pas complète jusqu'en haut, il faudrait imprimer à la leneKc des mouvements de torsion, de va-et-vient, afin de rompre les adhérences ; du moment que le segment sera détaché, il sortira sans peine, et dès lors le reste passeï a facilement.
Cependant, si l'on rencontrait encore quelque difiicullé pour l'extraction des morceanx, rien n'empêcherait de faire une seconde section diflérente de la première, eu donnant au forceps une autre direction : le crâne, déjà divisé en travers, se laissera déprimer sans obstacle, et ne pourra pas s'opjioscr à l'application diagonale des branches. Après cette seconde opération, la boîte osseuse serait partagée en quatre portions inégales, faciles à être comprimées en tout sens et à être entraînées sans effort.
Fijr. dn2.
i)i; i.'EMiiHVOTOMii:. 8*i9
m'aperçus que l'insuccès de mes traclions tenait à ce qu'elles ('taicnt forcément dirigées eu bas et eu avant. Je demandai alors un crochet mousse, je le substituai à mon doigt placé sur la mâchoire inférieure, et repoussant la manche de l'instrument en arrière, de manière à tirer en bas et en arrière, je fus assez beureu\ pour amener proinptemenl la tète dans l'excavation; elle fut cnsuilc facilement extraite.
L'instrument que j'ai imaginé, et que je viens de décrire, aurait certainement prévenu la plupart des dilïicultés que nous avons i-encontrées dans ce cas. (Voyez, pour plus de détails, l'article déjà cité plus haut de la lievw: médicale. )
C. Présentotkm du tronc. — La version n'est pas toujours possible dans la présentation du tronc. Quand les membranes sont rompues depuis longtemps, les eaux complètement écoulées, et que l'épaule se présente fort engagée dans l'excavation, la rétraction violente de l'utérus peut rendre impossible l'introduction de la main et l'évolution du foetus. Si alors l'enfant est vivant , il n'y a qu'à espérer l'évolution spontanée; mais aussitôt qu'il est mort, il faut se hâter de soustraire la femme aux conséquences fâcheuses d'un travail trop long.
Couper le bras alors est une opération complètement imitile. La présence de ce membre ne gène en rien la manœuvre, et il sera très utile au contraire en favorisant les tractions. C'est sur le tronc du fœtus qu'il faut agir, et, jiarmi les procédés proposés, celui de Celse et celui du docteur Lee me semblent seuls applicables. C'est à la décollation que Celse avait recours en pareil cas. J'ai vu plusieurs fois employer cette méthode par M. Dubois. Il agit de la manière
suivante : il s'assure d'abord du lieu qu'occupe le cou de l'enfant; puis une main (la gauche quand la tète est à droite, la droite quand elle est à gauche) est introduite tout entière dans l'utérus, et l'indicateur, s'appliquanl en forme de crochet sur la région cervicale, s'efforce de la tirer en bas pour la rendre plus facilement accessible : lorsque le doigt ne suffit pas, on peut se servir avec avantage d'un crochet mousse a\ec le(iuel on s'efforce de remplir le même olFice (fig. 132); l'autre main saisit de très longs ciseaux modérément courbés sur leur plat, à lames épaisses et bien tranchantes, et les fait glisser sur la face palmaire de la main introduite jusque sur le cou de l'enfant. Là, on écarte légèrement les lames, on cherche à engager une petite partie du cou entre elles, et, par de petites incisions répétées, on divise successivement toute l'épaisseur du cou. Quand la décollation est achevée, on tire sur le bras qui pend ordi-
SJOO (.tlATRlÈMl'; PARTI i:.
iiaiiriinni alors dans le vayiii ; on extrait le tronc assez racilemeiil, et l'on \a
à la iocIh'itIic de la tète, comme nous l'avons dit plus liant.
Jlamsholliam père avait imaginé une espèce de crochet dans la partie recouri)('e duquel se Iromaii cachée une lame tranchante, qui, après l'application de rinstrumenl sur le cou, se détachait de la tige principale pour couper le cou de l'enfant à la façon d'iuie Siçuilloline. C'est dans le même but que >I. Van der l'icken a proposé dernièrement d'embrasser le cou de l'enfant avec un crochet mousse, renfermant une scie à chaînette.
(le procédé n'est pas toujours praticable. Au moins n'avons-nous pu parvenir il o|)érer cette section du cou ch.ez une femme auprès de laquelle nous fûmes api)elé par noti-e ami le docteur Léveillé. La tète et le cou étaient tellement élevés, l'utérus tellement rétracté, ({u'il nous fut impossible de porter la main et les ciseaux assez haut j)our end)iasser convenablement le cou ; après plusieurs tentatives infructueuses, nous allions pratiquer l'opération conseillée par le docteur I.ce, lorsque nous eûmes la pensée de tenter encore la version pel- \ienne. La main droite ne put jamais pai'venir jusqu'aux pieds; mais elle arriva jusque sur le siège. L'indicateur, courbé en crochet, fut alors introduit dans l'anus, les autres doigts embrassèrent fortement les fesses, et, pendant que cette main tirait fortement sur le siège, quelques doigts de l'autre main repoussaient ru haut et à droite le coté du l'ietus dt\jà fortement engagé dans l'excavation. Kn agissant ainsi pendant cinq h six minutes, nous fûmes assez heureux pour amener rexiréniité ])ehienne dans l'excaNation, et terminer le travail heureusement pour la mère, l-es suites de couches ont été très heureuses.
La méthode du docteur Lee consiste à séparer le bras du corps, mais surtout il perfoier le thorax et IJabdomen. Puis, fixant le crochet mousse sur le bassin ou la partie inférieure de l'épine, il exerce un degré de traction suflisant pour amener l'cnfaut en double, et opère ainsi l'extraction du fœtus par un mécanisme à peu près send)lable à celiu' de l'évolution spontanée. Peut-être vaudrait-il mieux, à l'exemple de J)a\is, partager le tronc en deux parties, que l'on extrait ensuite séparément ('). Ce procédé ne doit être employé c[ne lorsque la section du col a été complètement impossible.
Dans un cas où la version n'avait pu être praticjuée, M. Pamart employa un procédé à peu près semblable à celui du docteur Lee, seulement il ne fit pas préalablement l'amputation du bras, ce qui Ini semble, avec raison, un préliminaire tout à fait imilile. Se servant du crochet mousse qui termine la branche du forceps, il le fit pénétrer au delà des fausses côtes, et le retournant vivement, de manière à ce que son extrémité correspondît aux téguments du fœtus, il le fit pénétrer à travers les parois abdominales, au défaut des côtes, de telle manière qu'en le retirant il nîiiI s'accrocher au bord inférieur de la paroi tholacique.
(') M. Payon, il'Aix. s'ainil)ue ;i loil Tidi-o de ce piocùdé. Il a mis en pratique la manœuvre de Da\is, dans un eus où le troue t'I.iit forlement euRagé dans l'excavation 'Qn.eUf médicale, IH.'iO. p. ,'j2I\
Dii LA l)KlJVl;A^(;l:. <JOl
A l'aille (le iraciions |)iali((uées sur la branche du lorceps, il parviiU à imprimer au Irouc du fd'lus un mouvenienl semblable à celui (iii'il exécnle dans l'éxilutiou sponlanée. La t(Me et l'épaule remoiilèri'nl peu à peu, l'exlrémilé pelvienne se rapprocha de la vulve, et (init par y être entraînée.
Ce procédé assez simple, comme on le \()it, est cerlainemeni piéféiable à celui du docteur Lee, et, dans bien des cas, pourrait être subsliiné à la (léc<)llation du fœtus.
ciNoiii:3n: i>Ainii:.
DK LA UKLtVIÎ\?s(;i;.
La délivrance est l'expulsion naturelle ou artificielle des annexes du fu'ius hors du sein de la femme; elle esl le complément do raccoucliement. Comme lui, elle est le plus souvent l'œuvre de la nature ; mais, dans certains cas, liecreusement fort rares (1 sur 200 à peu près) , elle présente des difficultés ou s'accompagne d'accidents (pii peuvent nécessiter l'intervenlion de l'art. Nous devons donc admettre : I" une délivrance naturelle; 2° une délivrance artificielle.
AKTICLE PUKMIEll. — DE LA UÉLIYUANCE NATLIVELLK.
Pendant que se complète l'expulsion du fo-tus par la sortie spontanée du siège et des mend)res inférieurs, ou innuédiatement après celte expulsion, l'utérus, mettant en jeu sa contractilité de tissu, revient sur lui-même, ses parois se rétractent, sa cavité diminue : le placenta, masse spongieuse et non contractile, ne peut suivre évidemment le mouvement de retrait de la niatrice. Alors il se fronce, les tissus celluleux et vasculaires, qui l'unissent à la face interne de l'organe, sont tiraillés et finissent par se rompre, à mesure (pu-, sous l'influence des contractions réitérées, la différence d'étendue respective entre les deux organes devient plus grande. lUenlê)t la ruiilure de tous ces moxens d'union ayant eu lieu, le décollement du placenta est complet. l'inlraîné i)ar son propre poids, il toud)e alors sur le col de l'utérus, qu'il irrite bientêit par sa présence. Le col lUérin irrité réagit sur le corps de l'organe; celui-ci se contracte; l'oiilice interne du col (pii était, après l'expulsion du fœtus, fortement revenu sur lui-même, s'entr'ouvre, et le placenta, expulsé de la cavité utérine, tombe dans le vagin : il esl bientôt enfin chassé au dehors par la contraction des parois de ce canal, aidée de celle des muscles abdominaux.
\ l'exemple de Désormcaiix, on peut dniic disliuuiK'r iinjs ii-uips dilVérenls
UO'2 CINQUIKMI': PAUTli:.
dans la délivrance naliircllc : 1" le décollcnienl du placenta ; 2° son expulsion (le l'ulérus; 3" son expulsion du vagin.
Le décollcinent du placenta ne s'opère pas ton joins de la même manière, et cela varie suivant le point de l'utérus sur lequel il était inséré. Quand il est implanté sur le fond de la matrice, le décollement commence d'abord par son centre , (|ui étant la partie la plus épaisse, est celle qui peut le moins se prêter à la rétraction (les parois utérines, tandis que ses Iwrds plus minces peuvent se plisser plus facilement, et moins tirailler par conséquent le tissu qui les unit à l'utérus. Il s'établit alors une cavité de forme lenticulaire, bornée circulairement par les bords encore adhérents du placenta , cavité dans laquelle s'amasse une quantité de sang qui, en augmentant graduellement, concourt avec les contractions utérines à compléter la séparation : ainsi, dans ce cas, le décollement s'opère du centre à la circonférence. Le placenta, complètement décollé, tombe ensuite sur le col, de manière que sa face fœtale correspond à l'orifice, et est devenue face externe; tandis que la face utérine est devenue face interne, et constitue avec les membranes renversées une espèce de poche dans laquelle peut s'accumuler parfois une assez grande quantité de sang liquide ou coagulé pour gêner la facile expulsion du délivre.
Lorscjiie le placenta est inséré sur les parties latérales, antérieures ou postérieures de la mati'ice, le décollement commence par un de ses bords , ou du centre il se propage bientôt vers un des bords , plus souvent vers le supérieur, mais aussi quelquefois vers l'inférieur. Dans le premier cas, les clioses se passent connue nous venons de l'indiquer, et le placenta se présente encore par sa face fœtale à l'orifice; mais, clans le second, le placenta, suspendu à la paroi utérine jusqu'à son complet décollement, vient se présenter au col par le bord inférieur. Le plus souvent alors il est plie sur lui-même en forme de gouttière, et s'engage dans l'orifice , roulé comme un cornet d'oublié.
Lorsque le placenta se présente au col par sa face fœtale, il le bouche par sa masse, et emi)êclie le sang de s'écouler à l'extérieur : aussi son expulsion est alors généralement suivie de celle de nombreux caillots ; mais quand il se présente par un de ses bords, rien ne s'oppose à l'issue du sang, dont l'écoulement commence avec le décollement du délivre, augmente à chaque contraction de l'ulérus, et continue jusqu'à son entière expulsion.
Dans la description que nous venons de domier, nous avons supposé que le décollement du placenta ne commence qu'après l'expulsion du fœtus. Il ne faut pas croire cependant qu'il en est toujours ainsi. Le plus souvent, au contraire, voici ce qui arrive : aussitôt que la matrice entre en contraction, ([ue son orifice s'entr'ouvre, le décollement de l'œuf commence d'abord par la ])artie la plus voisine du col; ce décollement se communique successivement à toutes les parties de l'œuf, mais ne se fait pas d'une manière complète. Après la rupture des membranes et l'écoulement d'une certaine quantité du liquide amniotique, la cavité delà matrice se rétrécit, l'œuf se trouve froncé, et son décollement, plus augmenté encore, atteint même le placenla; et ce qui le prouve, c'est que très souvent on voit que du sang liquide ou coagulé est expulsé en même temps
ni: i.A DfcLivRANci:. 903
que ie fœliis, dans le cas où le travail a l'io un peu Icni. Or ce sang ne peut évidemment provenir que des surfaces utérines en contact avec le placenta. Dans les présentations do l'extrémité pelvienne en particulier, le retrait graduel de l'ulérus, qui s'opère à mesure (pie les j)artit's inférieures du fœtus sont expulsées, doit nécessairement produiie le décollement de la plus grande partie de la masse placenlaire.
L'intcr\alle qui s'écoule entre la délivrance et l'expidsion du fœtus est très variable. Clarkc a établi , sur un grand nombre d'observations , que la durée moyenne de cet intervalles était de vingt-cinq minutes. S'il a voulu parler de la (léli\rancc entièrement spontanée, c'est-à-dire celle dans laquelle aucune traction n'est pratiquée sur le cordon, nous pensons qu'il a fait erreur; car, en général, cet intervalle est beaucoup plus long. En 1837, M. P. Dubois nous lit faire quekpies expériences, dans le but d'éclairer cette question ; or il est résulté de nos recbercbes que, lorsqu'on abandonne la délivrance à la nature, l'expulsion complète du placenta n'a lieu le plus souvent qu'une heure , une heure et demie après la naissance de l'enfant. Le décollement du placenta et son expulsion hors de la cavité utérine s'opèrent, il est vrai, comme l'a indiqué Clarke, au bout d'un quart d'heure, de vingt à vingt-cinq minutes; mais, une fois arrivé dans le vagin, le placenta y séjourne quelquefois plusieurs heures, sans que sa présence y détermine la moindre irritation, le moindre ténesme, le moindre effort expulsif. On concevra facilement ce dernier fait , en réfléchissant que la sensibilité des parois du vagin est, pour ainsi dire , engourdie par suite de la pression exercée sur elles par la lèle du fœtus et les autres parties de l'enfant. Du reste, comme l'a déjà remarqué Levret, plus la feinme est forte , plus les contractions auront été énergiques; moins il y avait d'eau dans la matrice, plus il se sera écoulé de temps entre la rupture de la poche amniotique et la sortie de l'enfant, plus vite aussi l'arrière-faix sera expulsé.
Si le plus souvent la délivrance peut, à la rigueur, être abandonnée complètement h la nature sans aucun inconvénient sérieux , il n'en est pas moins vrai que, dans bon nombre de cas, elle se fera longtemps attendre. Or ce retard obligerait la fennne à rester sur son lit de misère, où elle est assez mal couchée, où elle peut h peine se reposer de toutes les fatigues du travail ; de plus , tant que la délivrance n'est pas opérée, elle se considère encore comme exposée à des dangers nombreux, et ces craintes peuvent avoir une influence fâcheuse sur son état. Aussi la jilupart des accoucheurs de notre temps pensent-ils que, sans suivre le conseil de ceux qui veulent opérer la délivrance immédialemeiU après la sortie de l'enfant, on peut accélérer un peu l'extraction du délivre, et faciliter sa sortie pour épargner à la femme quelques légères douleurs, tt l'inquiétude à laquelle elle est en proie. ÎMais avant de pratiquer aucune traction sur le cordon ombilical, il faut bien s'assurer de la situation du placenta, et surtout de l'état de l'utérus. Ce dernier est-il peu volumineux, dur et contracté, et situé dans la région la plus inférieure du v entre, il est infiniment probable que le placenta est en grande partie au moins chassé de la cavité utérine, et est déjà tombé dans le'.agin. On pourra, du reste, s'en assurer assez facilement, car le
OU'l CINOLIË.ME PAKTli;.
(loi^t iiilroduil dans le vagin pourra sentir la masse cl distinguer même les insertions du cordon. Rien ne s'ojjposc généralement alors à son extraction immédiate, et de simples tractions faites sur l'extrémité du cordon qui pend à l'extérieur sullironl pour l'amener au dehors.
Lorsqu'au contraire la tumeur utérine s'élève jusqu'.1u niveau et même audessus de rond)ilic, (ju'elle olVre uue mollesse pâteuse due à sa rétraction incomplète, le placenta est bien probablement encore dans l'intérieur de la matrice, et il faut d'abord s'assurer s'il est ou s'il n'est pas décollé. Or, nous savons que cette séparation est ordinairement le résultai de nouvelles contractions survenues après le repos qui succède à l'expulsion du fœtus : si donc ces contractions ont déjà eu lieu à plusieurs leprises , il est à présumer que la séparation s'est faite. A mesure (prdle s'opère, un peu de sang s'écoule ordinairement par la vulve. Kniin, si l'on introduit un ou plusieurs doigts jusqu'à l'orifice de la matrice, on trouve l 'arrière-faix qui s'y présente. Si on ne l'y rencontre pas, on peut être sûr que le décollement n'est pas encore complet, et alors il faut attendre.
Si ce décollement larde trop à se faire, on peut exercer quelques frictions sur le fond de l'utérus, afin de l'exciter à se contracter ; on pourrait également porter un ou deux doigts dans le col, et agacer un peu l'orifice interne. Mais il faut se garder des tractions répétées sur le cordon ombilical. Ces tractions ont parfois, en effet, des conséquences fàclieuses ; car si le placenta est complètement adhérent, ces tractions peuvent en décoller une partie et devenir la cause d'une hémorrhagie; elles peuvent encore déchirer une portion du placenta et abandonner le reste dans la matrice : le renversement de l'organe ou la déchirure du cordon peuvent enfin en être le résultat.
Quelques auteurs veulent qu'après la naissance de l'enfant on applique toujours une ligature sur l'extrémité placentaire du cordon, dans le but unique de faciliter le décollement du placenta. On s'explique alors la facilité de la séparalion, dit !M. Stoltz, parla pesanteiu', la turgescence de cet organe que l'on trouve gorgé de sang après qu'il a été expulsé. Celte pratique n'a jamais d'inconvénient, et a au moins l'avantage d'empêcher le lit de la femme d'être sali par le sang qui s'écoule ordinairement par le cordon.
Après son décollement conqilet, le délivre constitue dans la cavité utérine un corps étranger dont l'organe cherche à se débarrasser. Aussi l'utérus se con- Iracte-l-il, et ces contractions, le |)lus souvent perçues par la femme, reconnaissablés pour l'accoucheur à la dureté du globe utérin, lui indiquent aussi le moment d'intervenir.
L'accoucheur enveloppe alors le cordon ombilical avec un linge, afin d'empêcher qu'il ne glisse aussi facilement, puis il le saisit de manière à le placer d'abord dans la face palmaire, et à l'entortiller ensuite autour d'un ou de deux doigts. Il exerce quelques légères tractions, dans le but de l'attirer à l'extérieur; mais dès qu'il rencontre quelque résistance, il doit glisser deux ou même trois doigts de l'autre main sur la face supérieu?e du cordon jusqu'au col utérin. II se sert de ces doigts pour repousser en arrière le cordon, qui. reçu dans l'angle ren-
Dli LA DLLnUAiNCi;. iM).-j
liant que lonnc rarcolemcnt de leui-s e\lréinii(''s inégales, y t^lissc tomme sur une poulie (le renvoi. Pour concevoir ra\anlaf:;e de celle manœuvre, il sudil de réfléchir que les traciions i)rati(|uées d'une seule maiu sont faites dans la direction de l'ave du va,u;in, (|ui forme un angle avec celui de l'ulérus, en sorte que le placenta, au lieu d'être porté vers le centre de l'orilice qu'il doit traverser, est appuyé sur son bord antérieur et sur la partie correspondante du col , contre laquelle les elTorts de traction viennent se briser. Pendant que l'on exerce ces tractions, il faut engager la femme à faire elle-même des elTorts d'expulsion. A mesure que le placenta traverse l'orilice et descend dans l'excavation, on change un peu la direction des tractions , on relève le cordon de manière à tirer toujours dans la direction de l'axe du canal pelvien, bientôt , sous l'inlluence des efforts de la femme, aidés légèrement par les tractions de l'accoucheur, le placenta se présente à la vulve ; il faut alors le saisir avec les cinq doigts d'une
main, et le tordre plifsieurs fois sur lui-même, afin d'achever le décollement des membranes, d'en former un seul cordon solide, et éviter ainsi qu'elles ne se déchirent, et qu'il en reste une certaine j)artie dans la matrice (').
Il est impossible de dire d'une manière précise quel est le degré de force qu'il faut employer dans ces tractions faites sur le cordon , et c'est à la sagacité du praticien de voir ce (ju'il est convenable de faire. Toutefois, quand ces tractions sont sans résultat, quand le placenta semble remonter et tirer le cordon aussitôt qu'elles ont cessé, il faut suspendre momentanément tous ses efforts.
Ces préceptes, dit "NI. Guillemot, doivent être modiliés lorsque le placenta s'engage h travers l'orilice par un point de sa circonférence. Dans cette présen-
(') Il n'y uuiait cerlainemeiit pas grand inconvénient à ce qu'une portion des membranes ffit relenue dans la cavilé utérine. Outre les accidents hémorrhajçiqucs ou autres qui peuvent résulter de la présence d'un corps étranger, voici pourtant ce qui peut arriver. Ces membranes peuvent envelopper un caillot, et le tout conslilne alors une masse assez considérable dont l'expulsion est souvent dillicile. Au bout de quelques jours, l'utérus, irrité de la présence de cet iiotc incommode, se coniracle, et la femme éprouve des coliques dont l'intensité varie suiv;iiit réiierg;ie des eonlraclions; un peu de saup s'écoule, et après des douleurs plus on moins prolongées, la femme expulse enfin le corps étranger, {/rcis moncau de chair, suivant son cxprcbsion, dont rapp;irilion l'cITraie beaucoup.
906 ClNOLlÈMli PARTIK.
lation, la racine du cordon ombilical ne correspond plus à l'orifice; elle est plus éiov(''o dans la cavité uU'rino. Si l'on lire sur cette tige, la partie centrale du placenta tend à s'abaisser à travers l'orifico, et \ient ajouter son volume à celui du disque qui y est déjà engagé. Cette disposition est quelquefois un obstacle à l'extraction du placenta. Pour en détruire l'cflet, il suffit d'exercer quelcjues légères tractions, n.on sur le cordon, mais bien sur la portion déjà engagée, au moyen de deux doigts appliqués sur les deux surfaces. Nous avons eii plusieurs fois l'occasion de constater Tnlilité du conseil donné par M. Guillemot.
C'est là, dit Merriman, tout ce que l'accoucheur doit faire pendant la première heure qui suit la naissance de l'enfant ; mais si , au bout de cette première heure, l'expulsion du placenta n'est pas opérée, il doit naturellement se demander s'il est prudent d'attendre da\ antage , ou s'il doit porter sa main dans la cavité utérine pour opérer artificiellement la délivrance. Si la femme ne court aucun danger, il peut, avant de procéder à l'opération, attendre encore, surtout s'il a quelque raison de croire que la rétention du placenta tient à l'épuisement et à la faiblesse de la femme ; car alors il est possible qu'après un court délai la délivrance s'opère spontanément.
Toutefois, CQinme en général on doit peu espérer l'expulsion spontanée du placenta quand il a été retenu plus d'une heure, on doit se croire autorisé à introduire la main lors(ju'une ou deux heures se sont écoulées après la naissance de l'enfanl. C'est, après tout, à la prudence et à l'habileté de l'accoucheur à juger, dans chaque cas particulier, s'il faut procéder à la délivrance au bout d'une heure, ou s'il faut attendre encore. Bien entendu que ce que nous venons de dire ne s'appUque qu'aux cas où il n'existe aucun accident. (Synopsis, page 153.)
Le moment où faccoucheur doit intervenir dans la délivrance est toujours déterminé par l'état de l'utérus lui-même, dit Dewees. Ce n'est pas une heure plutôt que deux ou trois heures après la naissance de l'enfant, mais seulement quand l'organe est fortement rétracté, qu'il faut tirer sur le cordon ombilical : et ce n'est pas sur le temjis plus ou moins long qui s'est écoulé que l'accoucheur doit régler sa conduite. C'est d'après ce principe f|ue je me suis toujours conduit, et je n'ai jamais eu à m'en repentir. [System ofmidiciferij, page hhl.)
Immédiatement après l'extraction du placenta, il faut s'assurer si une portion du délivre ou des membranes n'est pas restée dans la matrice , ce que l'on reconnaît facilement en examinant avec soin les parties que l'on vient d'extraire. Dans le cas où les membranes de l'œuf ou le placenta n'auraient pas été extraits en entier, il serait utile de porter la main dans l'utérus pour extraire ce qui a été retenu.
L'arrière-faiv est accompagné de caillots de sang; souvent il en reste une grande quantité dans l'utérus, et plus tard ils de\iennent la source des tranchées que nous avons décrites. Lorsqu'on soupçonne'la présence de caillots nombreux, on peut, par des frictions pratiquées sur l'hypogastre, exciter la matrice à se contracter et à les expulser. Oue!({ues auteurs ont même conseillé de porter la main dans l'utérus pour le vider complétnmmt des corps étrangers qn'il con-
i)i; i,A DfehivuAiNci;. 'J07
tient. Mais ce dernier conseil ne doit pas être suivi ; car, d'une pari, on irrilerail inulileinenl l'ortiiane, cl, de raiilrc, on ne s'opposciail pas ii la fornialion ullérieurc de nouveaux cailiols.
Nous avons déjà dit que c'était ordinairement quinze, vingt, vingt-cinq minutes après raccouchenient que, l'utérus st; conlractant, indlcjuail, pour ainsi dire, à l'aicoucluîur le moment où il devait inter^enir. Il faul bien se raj)pi'ler toutefois que l'extraclion du délivre n'exige que des tractions modérées. Si l'on éprouvait de la résistance, il faudrait attendre, cl ne faire de nouvelles tentatives (pie lorsque de nou\elles contractions surmonteront ou s'eiïorceront de surmonter ces résistances.
Lorsque, après l'expidsion d'mi enfant, on a le moindre soupçon de rexislence d'un second fœtus, il faut s'en assurer par l'exploration interne et externe avant de procéder à la délivrance. Si l'on reconnaît , au développement considérable de l'utérus, et surtout par le toucher vaginal, que la grossesse est gémellaire, il faut immédiatement appliquer une ligature sur l'extrémité ombilicale du cordon du premier-né, et ne procéder à la délivrance qu'après l'expidsion de tous les fœtus. Si cependant le placenta décollé venait se présenter h l'orilice, on essaierait de l'extraire, surtout s'il paraissait mettre obstacle au passage du second enfant. Toutefois ces tractions doivent être excessivement réservées; car, dans les grossesses de jumeaux, il existe le plus souvent des adhérences entre les divers placentas ; et, dans ce cas, il est évident que ces tractions pratiquées avec force pourraient décoller le délivre du second enfant longtemps avant son expulsion : ce décollement prématuré exposerait la femme à une liémorrhagie des plus graves, et l'enfant à une asphyxie assez promptement mortelle.
Après la naissance des deux cnfanls, loin de tirer sur les deux cordons à la fois, et de les réunir en faisceau au moyen d'une légère torsion, il est plus prudent de faire avancer les placentas l'un après l'autre, et en premier lieu celui du premier-né, qui en général résiste le moins. La masse des deux placentas réunis est ainsi engagée par une de .ses extrémités, et franchit plus facilement le col utérin.
Dans les grossesses doubles, l'utérus est ordinairement très distendu. Cette distension excessive est, nous le savons, une des conditions qui alfaiblissent le plus la contractilité du tissu; aus.si après l'accouchement ne faut-il pas trop se presser d'opérer la délivrance : il faut accorder à l'utérus un peu plus de temps qu'à l'ordinaire pour revenir sur lui-même, et pendant ce temps exercer quelques frictions sur le fond de l'organe, afin de solliciter sa contraction.
Relativement à la délivrance après l'avortement, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à l'article Avortemcnt (voy. p. 351).
AUTICLE n. — DR LA DKI,IV1\.\NCK AllTU'IClEM.i:.
Les difficultés qui, pendant la délivrance, peuvent nécessiter l'intervention de l'an, sont l'inertie de l'utérus, le volume excessif du placenta, la faiblesse
yOH (;L\(aii;MK i'aktu:.
du cordon onil)ilical, la contrarlion inégulière de la matrice, les adhérences trop intimes du plarenta.
Lorsqu'après pliisioiirs tentatives d'extraction faites suivant les règles que nous venons de tracer, on ne ()eut pas extraire le délivre, il faut s'assurer parle palper abdominal et par le lonclier \aginal de la cause de la difficulté. De deux choses l'une alors : ou bien le doi^l introduit trouvera le placenta re|X)sant sur rorificc interne, ou bien il ne pourra l'atteindre. Dans le premier cas, l'obstacle à la délivrance, eu supposant (pie les premières tractions ont été bien faites, ne pourra tenir qu'au volume du placenta, à la faiblesse du cordon ombilical, à la rétraction de l'orifice utérin ; dans le second, le placenta est évidemment retenu au fond de la matrice par des adhérences anomales ou la rétraction irrégulière d'une portion des parois de la matrice : ce i)remier diagnostic établi, on n'aura plus qu'à distinguer l'une de l'autre les diverses circonstances que nous venons de grouper,
J5 1. — L'inertie do l'iilénis.
Nous avons déjà fait remarquer qu'après l'expulsion du fœtus l'ulérus rétracté forme, dans la cavité sous-ombilicale, une tumeur volumineuse, dure et résistante. Or il peut arriver que, soit faiblesse générale de la femme, soit faiblesse ou atonie particulière à l'organe, la contractilité du tissu ne s'exerce pas, et que celui-ci reste, après raccouchement, dans un état plus ou moins complet d'inertie.
Cette inertie de la matrice, dont nous nous occu|)erons d'une manière spéciale quand nous étudierons l'hémorrhagie qui l'accompagne si souvent après l'accouchement, peut être simple ou compliquée de perte. JNous n'avons ici à nous occuper que de la première.
On reconnaît que la matrice est inerte lorsfju'en appliquant la main sur le ventre, on la trouve large, développée, molle et insensible.
Lorsque l'inertie de la matrice ne s'accompagne pas de perte, c'est une preuve que le placenta n'est pas encore décollé, et il faut bien se garder alors, par des tractions hnprudeutes, d'opérer ce décollement avant d'avoir remédié à l'inertie. On produirait, en effet, infailliblement une hémorrhagie foudroyante qui compromettrait en (piekpies inslanis les jours de la femme ; ou bien, si les adhérences du placenta résistaient aux tractions, la nuUiice serait entraînée avec le placenta, et l'on produirait un renversement plus ou moins complet de l'organe. C'est donc un vrai bonheur (juand l'inertie se déclare avant que le placenta ait commencé à se décollci-. On aurait encore à craindre cei)endant une hémorrhagie par les vaisseaux ombilicaux; mais cet accident est excessivement rare, et il serait d'ailleurs facile d'y remédier en appliquant une ligature sur le cordon.
(>' (|u'il y a de mieux à faire dans le cas d'inertie simple, c'est d'attendre que l'utérus reprenne son énergie. On peut, du reste, favoriser le retour des contractions par de légères frictions sur la paroi ajitérieurc de l'abdomen, la lililla- 'io,n des lèvres du col au moyen d'un ou deux doigts introduits dans le vagin,
1)1 l.\ l)l llMlANCi:. 900
l'applicalioii clo coiupivssos IVoidos sur la partie supérieure des cuisses el la région liypogastriquo. J3aiis les cas d'iiicrlic iucoinpléle, quelques auteurs anglais, et .M. Murpliy en [).irtieulier, oui conseillé {(i<iz. méd. de Ao//f/yr.«) d'appli(jucr un bandaji;e serré autour du \ entre, ou niieuv encore d'evercer une pression iuuuédiate sur l'ulérus en appli(|nant ses mains sur les côtés de r(»rt;ane, M. (iiiilleinot dit a\()ir réussi souNent à ré\ciller et à soutenir les coniraclions en plongeant l'extrémité du cordon dans un \erre d'eau froide. Nous avouons franchement ne guère ccmiprendrc ce singulier résultat. Il faut en lurmc temps soutenir les forces delà femme par de légers bouillons, peut-être un pende hou vin: mais il faut user avec beaucoup de discrétion de ce dernier moyen, ainsi que des cordiaux stimulants conseillés par les anciens accoucheurs, et qui ont si souvent causé les accidents hémoirhagiques les plus gra\es.
J5 2. — Volume excessif du placenta.
Le L'olmti'' excessif du placenta peut tenir à ce ([ue le placenta est réellement trop volumineux, mais aussi à ce que son volume et sa masse sont augmentés par des caillots nombreux accumulés dans l'espèce de poche que l'œuf a formée en se renversant lorsqu'il est tombé sur le col de l'utérus.
On reconnaîtra assez facilement celte cause de difïiculté en voyant l'utérus conserver un volume plus qu'ordinaire au-dessus des pubis et en constatant par le toucher que le placenta décollé est tombé sur l'orifice.
Le plus souvent les contractions utérines, aidées de quelques légères tractions sur le cordon, suffisent à l'expulsion du délivre; mais quelquefois il a fallu porter la main dans le vagin, deux doigts dans l'utérus, et saisir le placenta, (hiand le volume du placenta tient h des caillots de sang accumulés dans la poche que forment les mcndjranes renversées, on peut déchirer les membranes si elles sont à la portée du doigt, ou percer le placenta lui-même, pour donner issue à la partie iluide du sang, diminuer la masse totale, et faciliter son expulsion ou son extraction.
^ ."5. — F;iil)lesse du cordon.
La faiblesse du cordon oinhilical, cju'elle tienne, comme cela arrive dans les accouchements jM-ématurés, au peu de développement du cordon , ou au mode particulier de distiibulion des vaisseaux ombilicaux, si bien décrits par Benckiser dans sa thèse inaugurale (^oyez Cordon ombilical), peut faciliter sa rupture, et doit, par conséquent, rendre très circonspect dans les tractions que l'on prati([ue sur la tigiî omplial()-])lacentairc. La rupture du cordon pendant la délivrance peut encore tenir h ce que le coidon s'implante oblicpiement sur le placenta. Toutes les fois, règle générale , qu'en tirant sur le cordon la main sent (|u'il se déchire (la main |)erçoil alors une sensation particulière qui l'avertit), on doit cesser toute traction, et, à moins d'indicatioiis spéciales, confier la délivrance à la nature, ou aller saisir le placenta lui-même, si l'on juge convenable de l'extraire immédiatement.
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11 ost évidoni, du reste, que si malgré les précautions que la prudence exige, le roidon vient à se rompre, il n'y a qu'à introduire la main dans le vagin, quelques doigts dans l'utérus, el saisir et extraire le placenta.
Il est quelquefois difficile alors de distinguer le placenta de la paroi même de l'utérus, et l'on est exposé à exercer sur cette dernière des tractions dangereuses. Les signes suivants pourront taire éviter une semblable erreur.- 1" Les doigts appliqués sur la face fœtale du placenta pourront y distinguer la saillie formée par les vaisseaux qui rampent à sa surface fœtale. 2" La pression exercée sur la masse placentaiie sera à peine perçue par la malade; elle sera, au contraire, douloureuse sur la paroi utérine. 3° Enfin, l'autre main, appliquée sur la région hypogastrique, pourra distinguer entre elle et la main introduite dans l'organe une épaisseur de parties j)ius grande que l'épaisseur des parois de l'utérus réunies aux parois abdominales.
§ /i. — Conli acUons iriégulièrcs ou spasmodiques de l'utérus.
Les causes du spasme de l'utérus sont assez obscures. La prédisposition (Stollz) existe dans l'organe lui-même, et si des causes venant du dehors peuvent contribuer à le produire, ce sont surtout celles qui agissent sur lui d'une manière spéciale : des frictions ou des manipulations inconsidérées, le tiraillement du cordon, l'abus des remèdes excitants, et en particulier du seigle ergoté. On remarque aussi plus fréquennnent les contractions irrégulières de l'utérus après un accouchement de jumeaux.
Les auteurs modernes qui ont particulièrement étudié ce sujet ne sont pas d'accord sur les résultats divers fournis par ces contractions irrégulières. Suivant ^L Guillemot, les différentes formes que prend alors l'utérus peuvent se réduire à deux espèces principales : les unes tiennent à la conformation de la matrice, les autres sont dues à une irritation toute locale , et souvent à la présence d'un corps étranger dans ce viscère. Les premières sont désignées par lui sous le nom de Iwnr-glas, ou contraction spasmodique du col à son orifice interne; les autres, sous celui A'enchatonncmenl , ou contractions irrégulières du corps.
A l'exemple de M. Stoltz, nous admettrons quatre variétés de spasme utérin : 1° la contraction sjiasmodique de l'orifice externe du col; 2" celle de l'orifice interne ; 3 ' celle d'une ou de plusieurs portions du corps de l'utérus (enchatonnemcnt) ; /i" enfin, la contraction spasmodique de la totalité de la matrice.
1" Contraction !<pnsmodi(//œ de Vorifice rxternc. ■ — Lorsqu'on a souvent eu occasion de constater l'état de mollesse , de flaccidité, dans lequel se trouve la partie inférieure du col utérin après l'accouchement, on a peine à comprendre li' spasme de l'orifice externe. Aussi la plupart des auteurs ont-ils rejeté son existence. On conçoit, du reste, que si cet état de l'orifice externe se i)résentait, il opposerait un obstacle monu'utané à la délivrance. On devrait alors attendre (|ui' le spasme de l'orifice cédât aux coiUractions du corps et du fond de l'organe.
m- LA DîiJvnANr.i-. 911
Si nu accident iiécessitanl la proinple délivrauci' survenaii, on parviondrail facilement à vaincre la résistance du col.
Contraction spasmodique de l' orifice interne. — C'est celui (jue M. Guillemot ap])clle hoiir-glas. Nous lui empruntons en grande jwrtic l'excellenle description (|u'il en donne. Si l'on porte la im\i\ dans la matrice, on découvre dans le vaççin un col si défiguré, (pi'il ressend)le à une portion llottanle du gros intestin : h 12 à 15 centimètres au-dessus, le doigt rencontre une espèce d'étranglement qui est l'orilice interne froncé et presque entièrement fermé. Suivant madame Boiviu, le col utérin, dans cet état de llaccidilé, piésente (piehpiefois 13 à 15 centimètres de longueur sui- 11 à 13 de diamètre; au-dessus de cette partie rétrécic se trouve la cavité du coips dont les parois, embrassant le placenta, sont quelquefois fortement rétractées; d'autres fois, au contraire, dans nu état d'inertie plus ou moins complète. La cavité utérine s'est ainsi partagée en deux portions. Lorsque la portion supérieure s'est contractée de toutes parts sur le placenta, ce (pii est le cas le plus ordinaire, elle n'olfrc plus que la moitié du volume de l'organe en totalité ; de sorte que le rétrécissement, quoique siégeant à l'orifice interne, se trouve cependant situé à peu près à la partie moyenne : c'est ce qui a pu faire croire à plusieurs accoucheurs qu'ils avaient affaire à une contraction irrégulière d»i corps de l'utérus.
Le placenta est ordinairement contenu tout entier dans la cavité su|)éricure; mais il n'en est pas cependant toujours ainsi. On a vu quelquefois, au contraire, cette masse vasculaire, étranglée en quelque sorte par le resseirement du col, être en partie contenue dans la portion supérieure et en partie dans la cavité inférieure.
Il peut arriver alors : 1" qu'une très petite portion du placenta soit saillante dans le vagin; 2" que le délivre soit étranglé par sa partie moyenne; 3" enfin que [>lus de la moitié de cette masse vasculaire soit pendante au-dessous de l'orifice interne rétracté' : nous verrons que ces différentes circonstances doivent être distinguées dans le traitement.
Cette variété se reconnaît à la forme que la matrice contracte et à la résistance que l'orifice utérin présente, soit à l'extraction du placenta, soit à l'introduction du doigt de l'accouclieur. A travers la région liyp gastrique on peut sentir l'utérus fortement rétracté et dur : si l'on pratique quelques tractions sur le cordon, on voit cpi'elles sont infructueuses, et cependant, en pratiquant le toucher, on sent le placenta au-dessus de l'orilice interne ; mais on peut facilement coiLstater le resserrement de cet orifice, auquel on n'arrive qu'après avoir senti les parois du col flasques, mollasses et pendantes dans la cavité vaginale. Enfin, il ne s'échappe pas de caillots, quelquefois même il ne s'écoule presque pas de sang.
Si ce resserrement de l'orifice interne ne s'accompagne pas d'accidents, on attend, et le plus sonvcnt, au bout de quelques heures, quelquefois plus tôt, le spasme cesse, l'utérus reprend sa forme régulière, et le placenta est expulsé. S'il persistait après ((uatre ou cinq heures, il faudrait avoir recours aux préparations opiacées d'abord ; puis, s'il y avait des phénomènes généraux de pléthore, on
^J12 <;i.\(jLiK\iK l'Aitiii;.
oniploierail la saignée : les bains peuvent encore èlrc utiles, mais la dijïicuité de surveiller l'ulérus, pendant leur administration, commande une grande réserve: enfin, si, malgré l'emploi de ces moyens, le spasme ne cédait pas, ou qu'il se compliquât de perte inquiétante, il faudrait opérer la dilatation du col. Pour cela, on commence à engager un doigl, puis deux, puis trois, avec le soin d'élargir par degrés l'onlice jus(pi'à ce qu'il pinsse admettre la main. Il serait utile, suivant la reconunandalion de AI. Stollz, de graisser la main avec la pommade de belladone. Il est évident que si une portion du placenta était engagée à travers l'orifice rétracté, la conduite à suivre serait différente, dans les trois circonstances que nous avons distinguées plus liant. Lorsqu'une très petite portion du délivre est seulement engagée, il faut cliercber à la repousser, et pénétrer, comme nous l'avons dit, dans le corps de l'utérus ; si le placenta est étranglé par sa partie moyenne, les doigts, glissant entre lui et le pourtour du col, doivent tirailler petit à jK-lil la partie qui est au-dessus; si enfin, presque toute la masse placentaire est déjà dégagée, il faut, saisissant toute cette portion, la comprimer fortement, clieicber aussi à réduire par la compression le volume de la partie étranglée, et extraire le tout.
3" Contrnclions irregulières du corps (enchatonnement de 31. Guillemot). ■ — La matrice, en revenant sur elle-même, s'applique exactement sur le corps enfermé dans sa cavité. Lorsque le placenta n'est pas encore expulsé, la matrice se resserre sur lui, les conliactions s'étendent sur toute sa masse, et les parois de cet organe, vis-à-vis la circonférence du placenta, ne rencontrant pas de résistance, se rapprocbeiit et forment autour de lui un cercle qui l'emprisonne.
On appelle enchatonnement par enbjstenicnt celui où le placenta est cerné de tous côtés et emprisonné tout entier, excepté à l'ouverture d'entrée de la cellule par où passe le cordon ond)ilicaI. Ou nomme fnchutonnentent par encadrement celui danslequel les parois utérines, en se rétractant autour de la circonférence du placenta, constituent autour de ses bords une espèce de bourlelet qui l'encadre, à peu près comme la conjonctive boursoufiée encadre la cornée dans le cbémosis.
Ces deux espèces d'encbatoniiements peuvent être complets ou incomplets. L'encbatonnement par enkystement est complet quand le placenta est en entier renfermé dans la cellul(> ou l'espèce de kyste formé par les parois utérines rétractées ; il est incomplet lorsqu'une portion plus ou moins considérable du placenta déborde l'ouverture de la cellule. Dans ce dernier cas, la cellule est complète, conlicul le centre du placenta qui la tapisse entièrement dans toute son étendue, tandis que toiUes les autres parties de ce placenta, situées en dehors (le la cellule, s'insèrent sur l<'s points voisins des parois utérines.
L'enchatomu'menl |)ar encadicment est complet lorsque le bourrelet formé jiar les libres utérines rétractées encadre toute la circonférence du placenta ; il est iiieoniplei iorscpi'il n'existe f|ne sur une i)artie de la circonférence de cette masse vasculaire.
Dans (piehjues cas, la matiice ne se borne pas à se mouler sur la circonférence du placenta. Si, dit M. Ael|ieau, le délivre était solide et régulier comme
DE LA i)i;i,i\uA>(:i:. 913
la tC'tc, la matric'o, on so rétractanl, conserverait nccessairemcni la foimo d'nno ampoule; mais, en se détacliani, les cotylédons peuvent s'isoler, ei le placenta, dès lors, oITrir plus de résistance dans (pielques points que dans d'autres. L'utérus, en |)areil cas, ne tarde pas à se diviser en plusieurs loges, et l\ former divers compartiments plus ou moins distincts les ims des autres, qui tous embrassent une portion du de-livre. Dans ces cas très rares, la main, oblif^ée d'opérer arti(ici(>llement la délivrance, doit nécessairement franchir, après les avoir dilatés, (juatre, cinej, ([uohpicfois même six rétrécissements circulaires.
L'cnchatonnement peut se compliquer du resserrement de l'oiilice {(ig. 13^j); mais, dans la plupart des observations, cette résistance a été facilement vaincue.
H peut avoir lieu sur toutes les parties de l'utérus, mais le fond en est très rarement le siège. Cela tient probablement à ce que la contraction des libres de cette région étant plus énergique, le décollement du placenta est beaucoup plus rapide quand il est inséré vers la partie supérieure de l'organe.
Vis. mil. Fig. 135.
I/enclialonnemont du placenta est assez facile à nîconnaîlre. lui palpant la paroi abdominale inférieure, on trouve que le corps de l'utérus, couché audessus des pubis, présente deuv tumeurs, dont l'une plus grande, seud)lable au cul d'une assiette, contient le placenta; l'autre, placée au-dessous ou à côté, s'unissaut à la première par une espèce de collet, constitue l'autre portion du globe utérin, l'arle toucher vaginal, on arrive en suivant le cordon jusque dans une portion de la cavité utérine peu contractée; et de là on parvient à une petite ouverture arrondie (ouverture du chaton) à travers la([uelle |)asse le cordon ; au delà on s'aperçoit, eu y portant le doigt, {ju'il existe un kyste à parois ])lus ou moins inégales et où se trouve le placenta.
Attendre est encore la conduite à suivre quand l'enchatonnement du placenta n'est pas compii(pié d'accidents; pendant cette expertalion, ou peut faciliter le retour de l'utérus à sa forme rJgulière par les mêmes mo\ens (pie nous avons conseillés précédemment. Quand un danger menace les jours de la feunne, il faut dilater avec les doigts l'ouverture du chaton ei pénétrer avee précaution dans riiitérieur du kyste (fig. \'dr>). Pendant ces eiïorts d'introduction, lantrc
91/» ClNQLlÈiVlt; PARllE.
main, placée sur la paroi hypogastrique, embrassera le fond de l'organe et le maintiendra en position. Douglas, qui a parliculièrement étudié ce sujet, dit qu'on trouve le plus souvent le placenta encore adhérent ; llhamsbothain, Uewees et plusieurs autres prétendent, au contraire, qu'il est le plus souvent décollé. Dans le premier cas, il faudra d'abord chercher à le décoller, en prenant les précautions que nous indiquerons plus bas. Pour l'extraire, on le saisira par un de ses bords afin de lui faire plus facilement franchir l'ouverture du chaton : s'il n'est que partiellement enchatonné, on porte le doigt indicateur dans l'ouverture du chaton, on le promène autour de la portion du placenta étreinte par a circonférence de cette ouverture, et par ce moyen on fait cesser l'étranglement, et l'on dégage la partie enchalonnée. Au lieu de chercher à dilater l'ouverture du chaton, ce qui est souvent fort difficile, M. Dubroca, de Bordeaux, a proposé une méthode qu'il appelle méthode par érosion. Elle consiste à introduire un doigt dans l'ouverture du chaton, et, à l'aide de ce doigt, à déchirer et à réduire en bouillie le placenta, qui est ainsi expulsé par fragments. Ce procédé paraît lui avoir réussi dans plusieurs cas où il n'avait pu faire pénétrer plusieurs doigts flans le kyste.
k" Contraction spasmodiqiie de la totalité de iidéi^us. ■ — M. Stoltz raconte qu'il fut appelé auprès d'une femme qui venait d'accoucher une heure auparavant, après l'administration de 2 grammes et demi de seigle ergoté donnés par une sage-femme : celle-ci, ne pouvant opérer la délivrance, crut devoir, avant de le faire appeler, administrer une sixième dose de 5 décigrammes. A son arrivée, l'état général de la femme était bon ; le fond de l'utérus s'élevait près de l'ombilic, l'organe entier était développé comme au cinquième mois de la grossesse, mais ferme, 'firesque dur, tellement il était contracté. En suivant le cordon, on arrivait jusqu'à l'orilice externe, qui était très resserré, et permettait à peine l'introduction de la première phalange. Tout ce que ^I. Stoltz put explorer de la matrice était ferme , contracté comme le fond et le corps. Il était impossible d'opérer la délivrance ; aucun accident n'en indiquait d'ailleurs la nécessité. 11 était alors deux heures et demie du matin. Une potion avec 2 grammes de liqueur anodine d'Hoiïmaim et 1 gramme et 25 centigrammes de teinture d'opium simple fut administrée. A neuf heures , le fond de la matrice ne paraissait pas moins contracté. En procédant avec précaution, il parvint h dilater l'orifice et à faire pénétrer trois doigts jusqu'à la racine du cordon ; mais, ne pouvant aller plus loin, il retira sa main, et ordonna des injections avec une décoction d'herbes de belladone et de jusquiame. A la cinquième injection (elles étaient faites de demi-heure en demi-heure), la sage-femme sentit une portion du |)lacenla engagée dans le vagin; elle tira dessus, et parvint sans peine à l'extraire, douze heures après l'expulsion du fœtus,
Nul doute que si un fait semblable se renou\elail, on ne dût imiter la conduite si sage du professeur de Strasbourg. Si l'état pléthorique de la femme autorisait les saignées, les bains, etc., on devrait y avoir recours.
En résumé, nous voyons (pie la contraction irrégulière est le plus souvent partielle, mais qu'elle peut aussi siéger sur tous les points de l'organe: que tous
m-. I.V llÏLIMtAM.K. 915
ces cag sont traités de la même inaniôie : 1" atteiuire; 2" au bout (ti; ()ii(l(iue.s heures, Iriclions sur le corps, lilillalioii du col, opiacés enfrictious, eu lavements; bolladoiie sur le col, eu exlrail, eu décocliou; saignées du bras, bains géjiéraux, bains locaux. Burns recommande l'application subite de comj)resses froides. Ku général, les antispasmodi(pies à l'intérieur, tels (|ue l'étlier sulfurique, la jusquiame, la belladone, l'opium, sont d'iuie ulililé incontestable. 3" Quand il y a accident, introduction forcée, mais lente, graduée et prudente, de la main, et extraction du placenta.
J5 5. — Adliércnccs anomales.
11 est fort difficile, dans l'état actuel de la science, d'indiquer d'une manière précise les causes de ces adhérences anomales du placenta. Suivant la plupart des auteurs, elles seraient dues à une transformation fibreuse des huéanieuts celluleux qui imi.ssent le placenta à l'utérus, transformation qui leur donnerait une solidité telle qu'ils résisteraient aux efforts utérins. Les dégénérations du tissu propre du placenta, des concrétions osseuses et calcaires, ont été aussi signalées connue causes de ces adhérences ('). Dans un cas cité par 31. Stoltz, l'adhérence du placenta était évidemment formée par une couche de sang coagulé qui avait arrêté une hémorrhagie au quatrième mois de la grossesse. M. F. Dubois parait accepter cette opinion {Leçons orales), et attribue ces adhérences à des plaques blanchâtres, plus ou moins dures, évidemment de nature librineuse, et dont la dureté augmente avec l'ancienneté de l'épanchemcnt sanguin, dont elles sont les derniers vestiges. Suivant M. Gendrin, c'est par le cercle que la caduque réiléchie forme autour du placenta que se fait l'adhérence. Seulement elle est quelquefois étendue sous le placenta dans quelques points de la surface utérine, par la conversion d(^ quelque partie de l'organe eu un tissu cellulo-fibreux peu vasculaire, résultat de l'atrophie accidentelle de quelque uiamelon placentaire, atroi)hie qu'il n'est pas très rare de rencontrer. L'opiniou la plus généralement admise, et sur la valeur de laquelle il me reste pourtant quelques doutes, c'est que ces adhérences anomales sont la cou.séquence d'une inflammation du placenta ou de la paroi utérine, inflammation survenue pendant la grossesse, et qui s'est terminée par l'exsudation d'une lymphe plastique et coagulable entre les surfaces auparavant contiguës. La plupart des auteurs modernes attribuent ces adlîérences à cette matière épanchée. La résistance ((u'elles oflVent varie, disent-ils, suivant la marche plus ou moins rapide de l'inflaumiation : quand celle-ci a été très aiguë , que la lymphe plastique est molle et
(') Le (iocleur Dubois raconte que, dans un cos d'adliérences anomales du placenta, celui-ci était rccouvcrl d'une substance osseuse et ciétacée. I\Iais Gooch, qui rnppoiie le fuit, dit avoir rencontré trois fois sur la même femme le placenta en partie ossifié, et n'avoir jamais eu aucune difficullé à opérer la délivrance.
Enfin, dans plusieurs cas cités par Monro et Merriman, dans lesquels ils ont remarqué des points ossifiés sur la surface utérine du placenta, celui-ci adhérait peut-être, disent-ils, un peu plus qu'à l'ordiniiirc.
9ir) (INQUli'Mi: PARTli:.
réronte, les adiu'ronocs ntéro-placcntaires no sont p;u«MV plus grandes que dans Télat normal ; si, au conlraire, la marche chroni((ue de l'inflammation adonné à la matière épanchée le temps de s'organiser, de se condenser, les adhérences seront diflicilement détruites. L'épaisseur de celte espèce de fausse membrane est très variable : dans im cas où elle recouvrait toute la surface utérine du placenta, AVrisberc; dit qu'elle avait deux lignes et demie d'épaissenr au niveau des sillons inlerlobulaires, el une ligne et demie sur chaque cotylédon. Quoi qu'il en soil de la cause (pii ])r()duit ces adhérences, certaines personnes paraissent être douées d'une fâcheuse; prédisposition, car elles éprouvent cet accident à chaque couche.
dette adhérence pcul èire plus ou moins étendue ; quelquefois elle a lieu sur toute la surface du placenta; d'autres fois elle est partielle : dans ce cas, elle peut occuper le bord ou la circonférence du placenta, le centre étant décollé ('), ou bien seulement un ou plusieurs points de sa surface. Elle offre aussi plusieurs degrés de résistance; quelquefois elle est si faible, que le placenta semble simplement retenu à sa place, et les moindres efforts suffisent pour le détacher, quoique pourtant les contractions spontanées de l'utérus et les tractions faites sur le cordon aient été infructueuses : parfois elle présente tant de solidité, que le placenta semble faire partie intégrante des parois utérines dont il est difficile (\c le distinguer, et que le tissu du placenta ou de l'utérus se laisse déchirer plutôt que de laisser rompre leur union. Ces adhérences sont quelquefois si serrées que, même après la mort, on ne parvient à les détruire qu'avec la plus grande difficulté. Sur une femme morte treize jours après l'accouchement, Morgagni trouva une portion du placenta décollée et pendante dans le col ; mais l'autre était tellement adhérente, qu'il put à peine la détacher avec le scalpel. La portion adhérente était indurée, et des traces d'inflammation se voyaient sur le point correspondant de la matrice.
Lorsqu'il s'est écoulé un certain laps de temps après l'accouchement sans que l'arrière-faix ait été expulsé, que cependant la forme globuleuse de l'utérus (^), sa dureté, ses contractions manifestes, montrent que cet organe travaille à détacher et à expulser le délivre, et que, portant le doigt à travers le col, on n'y trouve pas le placenta, on devra supposer une adhérence contre nature. On sera confirmé dans ces soupçons par les signes suivants : En exerçant quelques trac-
(') Il arrive assez souvent, dil Leroux (p. 300, Traite des perles de saur/), que le placenta se détache ainsi par son milieu, el reste adhérent par les bords. Celte remarque a élé faite par Albinus, sur une femme dont il a dessiné la matrice. « La femme, dil-il, donl la matrice est représentée sur plusieurs planches, avait le placenta détaclié, et, entre lui et la matrice, il y avait beaucoup de sang caillé. Il était encore cependant adhérent dans tout le bord de la circonférence, et c'est aussi ce qui a^ ait empêché qu'il n'arrivât une perle. » (Voy. traduction de Van-Swielen, par Louis, t. VII, p. l/i5, — Hcisler, t. If, chap. clv, p. 459.)
(*) Je crois, dit .luhn Iihamshoiham, avoir remarqué une léj^ère altération dans la forme de l'ulérus. Son globe n'est pas aussi régulier, el ollrc aussi quelquefois dans son fond ime certaine conirilé. (Obs, on hiidivifcry.)
1)1. i.A i)i'MMi\.\(.r. 017
lions sur k' placenta an moyen du conloii, on M'ira celui-ci, lorieuieiil leiulu, reniouler ini peu aussitôt (pi'on le relàclie. Pendant la lonlraction, le ^lohe utérin se ralVeniiil et diminue de \olume; mais après la contiacliou il revient à son premier état, beaucoup plus proinptenient et plus coniplélcment que dans les autres cas. lùilin, eu poiiaut la main dans l'utérus, ou accpiierl la cerliludo de l'existence de cette complication.
Les adliércnces contre nature du placenta peuvent e\istei- seules ou être coinplicjuées d'accidents. I/adliérence partiellt; s'accompai^ne pres(|U(î coustammenl d'une liémorrliau;ie plus ou moins abondante. Dans les cas où il n'y a pas d'accidout, il faut d'abord attendre, et ([uelques lieures de contractions suHisent souvent [loiir opérer ce décollement. Après deux heures d'attente, on excite l'utérus à se contracter par Ions les moyens que nous avons indiqués. S'ils sont insuflisants, on prati(|ue une injection d'eau froide dans la veine ombilicale. Après avoir coupé le bout du cordon, et exercé (juelques j)ressions sm- la veine pour la vider entièrement du sang qu'elle peut contenir, on injecte dans ce vaisseau un liquide froid; et cette injection est assez fortement poussée pour qu'elle se répande dans toute la niasse placentaire. (ÀMte injection doit être répétée, avec le soin de retenir le liquide dans le placenta pendant (piel(|ues minutes, par une pression faite sur le cordon. Cette injection agit évidemment de deux manières différentes sur le placenta et l'utérus : elle distend le placenta par l'accumulation d'un nouveau liquide dans ses vaisseaux, elle en augmente le volume et le poids; de plus, l'impression du froid qu'elle cause sur la paroi interne de l'utérus en détermine la contraction et le resserrement. C'est donc une ressource qu'il ne faut pas négliger.
Si ce moyen, échoue, il faut pratiquer quek(ues tractions sur le cordon ombilical; mais, suivant la remarque de Levret, il faut que ces tractions soient faites perpendicidairement h la surface du placenta. Si, en effet, lorsque deux feuilles de pa|)ier mouillées sont collées l'une à l'autre, disait Levret pour faire comprendre l'importance de ce précepte, vous clierchez à les séparer en les faisant glisser l'une sur l'autre, c'est-à-dire en les tirant parallèlement à leur plan, vous les déchirerez plutôt que de les séparer; tandis qu'en les écartant l'une de l'autre perpendiculairement à leur plan, vous les séparerez sans effort et sans déchirure. Pour obtenir cet effet, on pousse fortement le cordon ombilical du côté opposé à celui de l'insertion du placenta, au moyen de deux doigts portés dans le vagin et poussés au delà de l'orilice de l'utérus. MM. \eipeau et Guillemot font remarquer, avec quelque raison, que cette règle est impossible à suivre, car le délivre touche les parois de l'utérus et par sa face fœtale et par sa face utérine; les doigts ne soutiennent le cordon qu'au-dessous du col, et par consé(iuent, de ([ueique manière qu'on s'y prenne, le cordon sera toujours parallèle et non perpendiculaire an grand axe de l'utérus. Il est tout an.ssi bon, suivant eux, de tirer sur le cordon sans poulie de renvoi. ()uelle ([ue soit la manière suivant laquelle on pratique ces tractions, on ne doit jamais employer assez de forces pour romj^re le cordon, et il faut les cesser aussitôt qu'on s'aperçoit qu'il cède.
91K CliNQUIÈME PARTIE.
Que laïu-il faire alors que les excitants locaux et généraux, les injections dans
la vciiic ombilicale, les trarlious sur le cordon, ont été sans résultat? Si les adhérences se conipliquciil d'un accident liéuiorrhagique, tous les accoucheurs sont d'accord qu'il faut insister sur les tentatives d'extraction. IMais on ne trouve plus la mémo unanimité pour les cas d'adhérences simples. Les uns, craignant tous les phénomènes fâcheux qui peuvent résulter de la rétention, de la putréfaction du placenta, de la résorption des matières putrides, veulent qu'à tout prix ou achève la délivrance. D'aulrcs, au contraire, redoutant plus encore les consécjuences des manceuvres nécessaires à la décorticatiou du placenta, conseillent d'abandonner son expulsion à la nature, recommandant de prévenir et de combattre par les moyens appropriés les accidents ultérieurs.
L'opinion de Levret, de Baudelocque, de Désorraeaux, de M. P. Dubois, nous |)araît celle qui doit nous diriger en pareil cas. Après avoir employé les moyens dont nous a\ons parié, on portera la main dans la cavité utérine. Le cordon est alors le meilleur guide pour arriver sûrement au placenta. S'il avait été arraché, on reconnaîtrait le placenta aux ramilications vasculaires qui sillonnent sa face
fœtale, à la saillie qu'il forme sur la face interne de l'utérus, à sa consistance, et à la sensation obtuse cpae la femme éprouve lorsque ies doigts portent sur lui. Le lieu d'insertion du placenta étant reconnu, on s'assure d'abord si l'adhérence est complète ou incomplète : dans ce dernier cas, les auteurs conseillent <le glisser la main à plat entre la face externe (lu placenta et la paroi utérine, et d'agir avec elle comme riuand oii veut d'un livre u.on coupé décoller deux feuillets avec un couteau à papier (ug. 136). 31. P. Dubois préfère alors empoigner la i)artic déjà détachée à pleine main, et exercer sur elle des tractions dans le but d'achever de décoller le reste; si l'on n'y parvient pas, il veut cpi'on déchire cl qu'on enlève toute la portion détachée. Mais là doivent se borner toutes les tentatives : il faut, sans autre insistance, abandonner à la nature l'expulsion ultérieure de toutes les parties qu'on n'aura pu entraîner. >ous pourrions citer de nombreux faits i)our prouver toute la sagesse de ce précepte. Nous avons \u un chirurgien imprudent |)erforer complètement l'utérus pendant les elTorls qu'il fit pour séparer un placenta adhérent; et Leroux, de Dijon, malgré toute son habileté, eut le malheur, dans un cas d'adhérence incomplète, de détacher un lambeau assez considérable du plan musculaire interne, en tiraillant trop violemment une portion supérieiu-e du placenta déjà décollée, dans le but de détacher la partie inférieure fortement adhérente. La mort survint rapidement dans le cas dont nous avons cité l'observation. Le chirurgien de Dijon n'eut à combattre (ju'une hémorrhagie abondante, qu'il arrêta heureusement par l'application du tampon. ,Si le placenta est décollé dans sa partie centrale, les bords cîant encore
i)K i.A r)f:i,iVRANCE. yi9
adhérents, il existe onlinairenienl en ce pdiri! une cavité où s'amasse le sang; on peut alors percer le rentre du placenta, et introduire les doit^ls par cette oiivcrtiue pour achever le décollement. Telle a été la conduite de Heisler et de Leroux dans cette circonstance. Enfin si le placenta est adhérent dans toute son étendue, on agit sur le |>lacenla par sa face externe. On c;lisse la main derrière les membranes, et lorsqu'elle est arrivée sur un des iioiiits de la circonlérence du placenta, on cherche h en détacher une partie, et quand on y est parvenu, on se conduit comme dans le cas d'adhérence primitivement ))artielle.
Dans le cas enfin où une i)ortion ou même la totalité du placenta résisterait aux tentatives sagement faites que nous conseillons, il ne faudrait pas insister. Et son expulsion aurait jirohalilemenl lieu plus tôt ou plus tard, soit tout h la fois, soit morceau par morceau.
^ 6. — De la réleulioii d'imc partie ou de la tolalilé du placenta.
En se conformant aux règles que nous venons de tracer, il est bien rare qu'on ne parvienne pas à extraire complètement le placenta ; mais nous avons vu pourtant que dans quelques cas on se voyait obligé d'abandonner une partie plus ou moins considérable du délivre, et de confier son expulsion aux ressources de l'oiganisnie. Que cet abandon soit forcé, ou (ju'il soit le résultat de tractions mal faites sur le cordon, ou de tentatives inoi)})orlLmes pour décoller le placenta adhérent, il peut donner lieu à des conséquences très variées et dont quelques-unes sont très graves. Il est donc très important de constater le fait, ce qu'il est presque toujours possible de faire par un. examen un peu attentif du placenta. Cette constatation ne serait difficile qu'autant qu'une adhérence très intime du placenta aurait nécessité son morcellement.
A. Vhémorrhagie est presque toujours la conséquence immédiate de la rétention d'une portion un peu considérable du placenta, et sou abondance est en général proportionnée au volume de la masse abandonnée. Quelquefois pourtant il n'y a i)as de perte, soit parce que l'utérus s'est convenablement rétracté après le décollement du placenta, soit parce que les portions du délivre restées ont conservé leur adhérence avec la paroi utérine. Dans le premier cas, la perte diminue après quelques heures, grâce h la rétraction de la matrice, et pendant les premiers jours, à l'exception des coliques violentes que font éprouver à la femme les elforls faits par l'ulérLis pour se débarrasser du coips étranger, celle-ci n'éprouve guère que les malaises résullant d'une hémorrhagie peu alwndaute. >Iais bientôt ces tranchées fréquentes semblent déterminer dans le globe utérin une sensibilité inaccoutumée, et une pression même légère (init par \ déterminer de la douleur. Les lochies, qui jusqu'alors étaient purement sanguines, changent de nature. Elles sont mélangées d'une eau sanieuse, très fétide, et deviennent très irritantes pour les parties génitales. Tour peu que la température soit élevée, et surtout si les soins les plus scrupuleux de propreté ne sont pas observés, elles répandent une odeur tellement infecte, (|ue la chambre de la malade est inhabitable, et, comme l'a observé M. .lacquemier.
yjO a.NgUlÈME l'ARllli.
les pei-sonnes chargées de lui donner des soins peuvent en recevoir de fâcheuses atteintes.
Cette altération des lochies est la conséquence de la putréfaction de quelque portion du placenta. A mesure, en effet, que de la masse adhérente se détachent quel(|ues parties , celles-ci tombent dans la cavité utérine, où elles peuvent séjourner quelque temps. Le contact avec l'air, qui arrive facilement jusque dans l'utérus, en produit assez promptement la putréfaction , et ces lambeaux putréfiés communiquent aux lochies l'odeur qu'elles exhalent.
B. Résorption putride du placenta. — Il est fort rare que ces phénomènes locaux se manifestent sans que la santé générale de la femme soit sensiblement altérée. A|)rès un temjis plus ou moins long, un violent frisson se manifeste, accompagné d'une agitation et d'une anxiété excessives; le pouls devient fréquent, précipité ; la peau est sèche et brûlante ; la face est alternativement pâle et colorée, quoique le plus habituellement pâle ; la respiration est anxieuse et fréquente; la langue, toujours sèche, est tantôt blanche, lanlôt rouge; la malade accuse des douleurs, (pielquefois avec battements dans la tète; et bientôt le délire, intermittent d'abord, puis continu, vient s'ajouter aux autres symptômes. (]eux-ci deviennent de plus en plus graves : le ventre se ballonne et offre une grande sensibilité; des envies de vomir, des vomituritions, quelquefois même des vomissements abondants, parfois aussi des évacuations alvines plus ou moins nombreuses et involontaires, témoignent de la part que le tube digestif prend à l'alTection générale. Enfui le pouls s'accélère de plus en plus, est filiforme, ondulant ; la faiblesse et l'agitation sont extrêmes , le délire ne cesse plus, et la mort termine cette horrible scène cinq, dix, quinze jours après l'invasion des premiers accidents.
La péritonite, que dans quelques cas annoncent la sensibilité et le ballonnement du ventre, n'existe pas toujours, et la mort peut être seulement la cou- .séquence de l'espèce d'em|)ois()imeineut qui résulte de l'absorption des débris putréliés du placenta. Les symplôines oiferts par la malade sont alors uniquement ceux des fièvres nommées autrefois fièvres adynamiques et ataxiques.
La terminaison n'est pas toujours funeste, et surtout alors que la maladie ne se complique pas de péritonite, la malade peut échapper aux dangers dont elle était menacée.
Après un certain temps, la portion du placenta retenue peut se détacher tout à coup, être expulsée en masse, et faire presque subitement cesser les graves symptômes auxquels donnait lieu sa putréfaction.
Quelquefois, et sous l'induence d'injectiojis fréquemment répétées , l'écoulement semble perdre de .sa félidilé et de ses (jualités irritantes, il devient plus franchement purulent, (là et là il charrie quelques parcelles détachées du placenta, et cha([ue injection en entraîne aussi cpielques parties; de temps en temps une portion un peu plus volumineuse vient se présenter au col, et le doigt introduit dans l'orifice peut l'amener au dehors, l'endant que la matrice se débarrasse ainsi des matières putrides qu'elle renferme, les accidents généraux s'amendent, ou du moins ne s'aggravent pas. L'organisme paraît ré-^isfcr à l'influence
DU I.A l)l-M\ It.V.NCi:. 921
dék'tt'i'o h laquelle il est soumis. l,;i maliulc peut rester ainsi, pendanl plusieurs semaines, avec un mouvement fébrile prestpie continu, ollVant çii et là ((nek|ues exacerbalions précédées de légers Crissons, (pielques troubles légers du côté des organes digestifs, et lorsqu'eufin la totalité du placenta est expulsée , la li^vre cesse, les forces renaissent, les fonctions imlritives se rétablissent , el la malade revient à la santé.
Ces accidents graves, toujours à redouter (luand une portion plus ou moins considérable du placenta a été retenue dans la matrice, ne soiU pourtant jias toujours la conséquence de cette rélention. (ielle-ci peut se continuer longtemps après l'accouchement sans couipromettrc sérieusement la sauté de la feuuue, et se terminer de deux manières dilTérentes, mais également lemarcpiabli's. Je veux parler de l'expulsion tardive et delà résorption du placenta.
C. Exp'ilsion (nnUve du placcuhi. — La rétention d'une portion du placenta est presque toujours accompagiu'-c d'une liémorrhagie abondante. Il n'eu est pas toujours ainsi quand la totalité du déli\re est restée dans la cavité utérine, ce qui n'arrive guère c[u'à la suite des avortements. Si, en effet, les adhérences ne sont en aucun |>oint détruites, et si les vaisseaux utéro-placentaires ne s(mt en aucun point déchirés, ou conçoit facilement l'absence d'hémorrhagie, et souvent même l'absence d'écoulement lochial qu'on observe dans ces conditions. La perte ne survient alors qu'au moment où l'utérus, tendant enlin à se débarrasser de ce corps étranger, se contracte pour l'expulser.
Cette expulsion peut s'opérer en une seule fois, et le placenta, complètement décollé, être chassé eu entier. L'hémorrhagie, qui dure quatre, cinq, et même dix jours, temps quelquefois nécessaire à ce décollement , cesse aussitôt après comme par enchantement. Cette liémorrhagie, du reste, est beaucoup moins abondante quand le décollement du placenta s'opère à une époque très éloignée de l'expulsion de l'enfant. La rétraction toujours continuelle de l'utérus, qui tend sans cesse à reprendre les dimensions de l'état de vacuité, a dû nécessairement diminuer, et presque elîacer le cahbre de ses vaisseaux, de manière à rendre alors leur rupture peu dangereuse. En examinant le placenta, on voit qu'il n'est nullement altéré, qu'il n'offre aucune mauvaise odeur, et (pie bien qu'il ait séjourné plusieurs jours, plusieurs semaines, quelquefois même plusieurs mois dans la cavité utérine, après l'expulsion de l'enfant, il est aussi frais (]ue si l'enfant venait de naître. L'intégrité de ses connexions vasculaires avait
» maintenu la \ic, et expUque l'innocuité de la rétention prolongée. C'est ce que je viens d'avoir l'occasion de constater chez une jeune fennne qui, depuis \ingt-quatre jours, avait fait une fausse couche de trois mois et demi. Le délivre était resté depuis ce temps dans la cavité utérine, el une hémorrha-
■ gie grave étant survenue à la suite du décollement du placenta, je fus obligé de
■ l'extraire artiliciellement. Il était du reste déjà engagé dans le col, et son extrac- H tion n'a présenté aucune dilliculté sérieuse; mais la faiblesse excessive de la B malade ne permettait plus de temporiser. Il n'offrait aucune apparence de V putréfaction.
^L >lallicureusemeiu la leiilcur avec laquelle parfois s'opère le décollement du
922 ClNQUliiMli PAilTIi;.
placenta peut prolonger la perte et devenir ainsi la cause d'un autre accident. Lorscpi'cn effet un cotylédon est ainsi détaché, il cesse de participer à la circulation des parties adliércnlos, il reste suspendu dans la cavité de la matrice. Après un certain temps, il se sépare du reste du placenta, et si son volume ou la rétraction de l'orifice s'opposent à sa sortie immédiate, il se putréfie, et peut devenir la cause de cpieUpies-nns des accidents indiqués plus haut. Le plus souvent pourtant son expulsion ne se fait pas longtemps attendre, ou du moins l'homme de l'art juge convenable d'en opérer l'extraction; mais ce qu'il est impossible d'éviter, ce sont les hémorrhagies, qui, se répétant chaque fois que se reproduisent ces décoUeiiients partiels, finissent par affaiblir beaucoup la malade et par compromettre même son existence.
D. Vabsor/jtioii complète du placenta est un fait si extraordinaire, que les premières obser^ ations publiées furent accueillies avec une grande réserve. Il ne fallut rien moins que la grande autorité de noms comme celui de ÎNœgelé; il ne fallut rien moins que les détails minutieux avec lesquels ces faits sont racontés, pour les introduire dans la science. Et pourtant il est si facile en pareille matière de s'abuser, que môme après les observations de INœgelé, de Salomon, de Velpeau, le doute naît parfois dans l'esprit. IN'est-il pas possible, en effet, que, malgré la surveillance la plus active, l'expulsion du placenta soit passée inaperçue? n'est-il pas possible que l'espèce de détritus sanieux auquel donne lieu sa putréfaction se soit mélangé aux lochies putrides qui s'écoulent dans ces cas? Ne se peut-il pas enfui (|ue ^a rétention longtemps prolongée et son expulsion tardi\e aient été considérées comme des cas de résorption? qu'une femme, en effet, ait ainsi gardé son placenta pendant plusieurs mois, sans que sa santé ait été notablement altérée, et il peut arriver que son décollement ait lieu sans hémorrhagie abondante, et que, pendant des efforts de garderobe, le délivre, ratatiné, peu voluraineuv, soit chassé au dehors sans cpie la femme elle-même s'en aperçoive.
La plupart des cas publiés peuvent, sans aucun doute, recevoir une de ces interprétations; mais il faut avouer pourtant qu'il en est quelques-uns dans lescjuels la résorj)tion réelle du placenta paraît incontestable. Après tout, ce fait n'est pas sans analogues. Dans les grossesses extra-utérines avancées, n'a-t-on pas trou\é souvent le fœtus réduit à ses portions osseuses, toutes les autres parties solides ou licjuides ayant été résorbées? N'a-t-on pas vu le même phénomène se produire dans l'utérus, alors que le fœtus mort y avait séjourné pendant un longtemps? I.a résorption d'un placenta n'est certes pas plus extraordinaire, surtout lorsqu'il s'agit d'avortements, c'est-à-dire de placentas peu volumineux, incomplètement formés, comme dans la majorité des cas cités. (]'est donc un fait dont il est impossible aujourd'hui de contester h possibilité d'une manière absolue, mais qu'on ne doit admettre qu'avec une certaine réserve.
Indications. — Nous avons assez insisté sur les moyens propres à prévenir la rétention d'une jiartie ou de la totalité du placenta, et nous n'avons qu'à ajouter un mot sur la prudente insistance qu'on doit mettre dans les tentatives d'extraction. Si, en effet, les graves accidents auxquels la femme est exposée
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nous obligent à l'aiic tout (('(|iril csl liuinaincmcnl possible de toiilcr pour ((tmpU'UM- cx'llo oMiiulioii, lions (levons rappeler (|iic des efforts trop loii;^lenips proloiiij;és, soit pour inlioduire la main à travers un oriiice rélraclé, soit pour décliirer les adhérences trop intenses, peuvent avoir des conséquenees tout aussi graves ; que les inllainmalions posl-piierpérales, les déchirures inèines de l'utérus, ont été fréqueinment observées à la suite de ces décolleineiUs forcés ; (in'enfin un placenta resté en partie ou en totalité dans l'utérus peut n'être expulsé qu'après plusieurs mois, ou èlrc résorbé sans altérer sensiblement la sanlé de lanière. Ces derniers faits, <pioicpie rares, suffisent à justilier et à conimaiider même l'abandon de toute tentative violente et de nature à compromettre la vie. Il est impossible de formuler ici une règle absolue, et c'est à la sagacité, h la prudence du praticien à jjoser des limites à son intervention.
Quant aux indications à remplir lorsque volontairement ou par maladresse une portion du placenta est restée dans l'intérieur, elles varient suivant l'époquo à laquelle on est appelé à donner des soins à la malade. . Très souvent une hémorrliagie assez abondante est le premier accident qui se manifeste. On doit tout d'abord chercher à en modérer l'abondance par des applications froides sur le bas-ventre, les aines et les cuisses, par les excitations portées sur le corps et le col utérin, et, dans le but de solliciter plus énergiquement encore la rétraction de l'organe, par radministralion du seigle ergoté. Il est fort rare que ces moyens ne suffisent pas quand l'utérus est convenablement rétracté, et si l'inertie utérine vient aggraver l'accident, on. devra recourir aux moyens que nous indiquerons plus bas.
Quant aux violentes tranchées utérines dont la femme est toiunientée, il faut se garder de chercher à les calmer par l'administration des o(>iacés, car les contractions dont elles sont l'effet tendent à décoller et à expulser la masse adhérente,
pans sa conduite ultérieure, le praticien se dirigera suivant les événements. Si le col utérin semble très fortement rétracté, si les lochies sont peu abondantes, si surtout elles ne présentent aucune altération dans leur composition, leur couleur, leur odeur, il devra se borner à surveiller attentivement la malade, sans troubler par une intervention intempestive les tendances de la nature.
Dès que les lochies deviendront sanieuses et fétides, il devra recourir aux moyens les plus propres à prévenir leur influence fâcheuse sur l'économie. Des injections intra-vaginales et intra-utérines faites fréquemmcnl, et coiilinuées jusqu'à ce que le liquide injecté ne soit plus imprégné de l'odeur putride, sont très utiles. On pourrait a\ec avantage les faire à grande eau, comme le conseille !M. Vullyamos. Toutes les cin(i minutes, il fait, avec une grosse seringue à lavements, une injection d'eau tiède; s'il y a perle, il préfère l'eau froide, (lette injection se fait à l'aide d'une longue canule de gomme élastique, dont une extrémité est placée à demeure dans le col, l'autre dépasse la vulve et même le pied du lit pour éviter de découvrir la ma'ade. Le liquide est reçu dans un bassin placé sous la femme. Je crois plus prudent de se servir d'une sonde à double courant.
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Il laiit aussi souvent toucher les nialados pour s'assurer si aucune portion du placenta ne se présente an col, car on devrail innnédialenient en pratiquer l'extraction, soit avec les doigls, soit avec la pince à faux germe de I.evret. Les injections sont, en elïet, souvent insuifisantes et ne peuvent entraîner des portions un peu volumineuses.
L'extrême fétidité des lochies piiul autoriser l'emploi d'injections légèrement chlorurées.
La malade sera soumise d'ailleurs à toutes les prescriptions hygiénif|ues. L'air de la chambre sera sou\ eut renouvelé et purilié par tous les moyens appropriés; les linges dont elle est environnée seront changés le plus souvent qu'on le pourra.
Si malgré ces précautions, sur lesquelles on ne saurait trop insister, les phénomènes d'infection générale se manifestent, on aura d'abord recours aux purgatifs, aux bains, au calomel et aux frictions mercuriellcs s'il y a complication de péritonite ; mais dès qu'apparaîtront les symptômes adynamiques ou ataxiques, la médication tonique et excitante de la dernière période des lièvres graves sera seule applicable. L'eau vineuse, les préparations de quinquina, d'acétate d'ammoniaque, pourront rendre de véritables services.
AIITICLE ni. — DKS .VCCIMENTS OUI l'EL'VENT COMt'LIQCER LA DELIVRANCE.
V/iéiitoj-r/ta/jic, le rcncersemenf et la rupture de l'utérus, les convulsions, tels sont les principaux accidents qui peuvent compliquer la délivrance.
§ 1. — De riiéinonliagic.
La perte est, de tous les accidents qui peuvent précéder, accompagner ou suivre la délivrance, un des plus terribles et certainement le plus fréquent. Elle peut coïncider avec chacune des difficultés que nous avons étudiées dans l'article précédent, et alors les indications que nous avons établies doivent être seulement suivies avec plus de célérité. Mais, en dehors de ces circonstances, l'hémorrhagie peut encore survenir après l'expulsion du fœtus, et nous devons étudier d'une manière spéciale celle qui, pres{{ue toujours, accompagne l'inertie partielle ou complète de l'utérus. Nous avons h examiner successivement les causes, les symptômes, le diagnostic, le pronostic et le traitement de cette inertie considérée surtout comme cause de l'accident (jui nous occupe. Ce que nous en dirons complétera l'histoire de rhémorrhagie puerpérale, que nous n'avons jusqu'à présent étudiée (pie pendant les six premiers mois (voy. art. Avurtemcnt), pendant les trois derniers mois, et durant le travail de l'accouchement (voy. Dystocie accidente lie).
A. Causes. — Après l'expulsion du fœtus, et même pendant que cette expulsion s'opère, le tissu de l'utérus, se létractant, revient peu à peu sur lui-même, et, par l'exercice de cette contracliliié de tissu, dimimie considérablement la ca\ilé de l'organe, mais surtout aplatit les vaisseaux qui rampent dans l'épaisseur cje ses parois, oblitère plus ou moins complètement leur cavité, y interrompt la
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circulation, et s'oppose ainsi à ce que les vaisseaux utéro-placcntaires, décliirés par le drcolicincnl du |)lacenla, ne soient la source d'une lii'-morrliajj;ie abondante. Or, dans cerlaincs circonstances, cette contractililé du tissu est très faible ; dans d'autres elle est complètement nulle : dans le premier cas, l'inertie de l'utérus est incomplète; elle est complète dans le second; elle est enliu partielle ou totale, suivant fiu'elle alTecte seulement une partie ou la totalité des parois de l'organe. Ces divers degrés de la maladie peuvent se montrer sous l'in fluence des mêmes causes.
Les causes de riiémorrbagie par inertie sont prédisposantes ou déterminantes. Parmi les premières, les auteurs ont noté : l" une constilution sanguine et pléthorique, une menstruation précoce et liabiluellement très abondante, lorsque surtout aucune saignée préventi\e n'a été prati(piée dans les derniers mois de la grossesse ; 2° un tempérament lymphatique : les femmes h fd)re molle et lâche, douées de très peu de force musculaire, chez lesquelles prédomine le système nerveux, sont, plus que les autres, exposées à l'inertie de l'utérus; 3" enfin, l'existence des pertes abondantes après les accouchements antérieurs. On pourrait citer un grand nombre de faits qui prouvent l'iniluencc fâcheuse de ces antécédents : aussi, par cela même qu'une femme a déjà eu des perles à un ou plusieurs de ses accouchements, l'accoucheur doit-il prendre toutes les précautions propres à les prévenir.
Parmi les causes dites déterminantes, ou pourrait signaler : 1° un travail troj) long et trop pénible par l'épuisement qui le suit : h cette cause se rattachent évidemment tous les obstacles à l'expulsion naturelle du fœtus; 2° un travail trop court et un accouchement trop précipité par la stupeur des parois, stupeur que produit la déplétion trop brusque et trop rapide de l'utérus : ainsi un bassin trop vaste, une déchirure du col, un défaut de résistance du périnée, qui facilitent l'expulsion rapide du fœtus, peuvent, par cela même, être cause d'inertie ; 3" la distension outrée de l'utérus, qu'elle soit le résultat d'une hydropisie de l'amnios ou d'une grossesse gémellaire, peut paralyser, pour ainsi dire, la contractililé du tissu utérin ; k" enfin, il faudrait ajouter, selon madame Lachapelle, le tiraillement de l'utérus par suite d'adhérence contractée avec l'épiploon pendant la grossesse, tiraillement qui s'oppose, suivant elle, au retrait complet de l'organe après l'accouchement.
Sans aucun doute, les circonstances dont nous venons de parler peuvent à elles seules causer l'inertie de l'utérus; mais, en général, leur influence sera de courte durée et facile à combattre si elle n'est pas favorisée par la préexistence des causes prédis])osantes. C'est, comme l'a fait remarquer VF. Cuillemot, à celles-ci surtout cpi'il faut rapporter la plus grande part dans la production des hémorrhagies qui surviennent après l'accouchement. Lorsqu'elles existent, en effet, réunies chez la même femme, on a toute raison de redouter cet accident, tandis qu'en leur absence les prétendues causes déterminantes sont le plus souvent sans action. Os causes font le plus ordinairement sentir leur influence peu d'instants après l'accouchement ; mais quelquefois l'inertie est , pour ainsi dire, .secondaire, et ne survient que plusieurs heures, quelquefois même
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plusieurs jours après, La matrice, après s'être rétractée convenablemenl aussitôt après la sortie du fœtus ou du délivre, se relâche ensuite de mauicre à permettre uue liémorrlia|;ie foudroyante.
B. Symfjtômes. ' — Lorsque, à la suite de l'accouchement, l'utérus revient complètement sur lui-même, on sent, dans la région sous-ombilicale, une tumeur dure, globuleuse, arrondie, (jui occupe prescjuc tout l'espace qui sépare l'ombilic des pubis. Cette tumeur est le siège de douleurs intermittentes plus ou moins vives, douleurs ([ui coïncident avec une dureté plus grande de la tumeur. L'inertie de l'utérus se recoimaît précisément à l'absence des caractères que nous venons d'indiquer. Kn palpant la région abdominale inférieure, on ne sent partout ([uo mollesse et flaccidité. Les parois abdominales et utérines se laissent déprimer avec facilité jusqu'à ce qu'elles soient appliquées contre la paroi postérieure du ventre. Si l'inertie est complète, il est même impossible de distinguer les parois utérines des parois abdominales : en portant la main dans l'utérus, elle pénètre ordinairement aisément à travers le col, et trouve les parois utérines partout mollasses, plissées sur elles-mêmes comme un morceau de vieux linge. Si l'inertie est incomplète, les parois utérines semblent offrir un peu plus d'épaisseur, un peu plus de consistance, mais elles se laissent encore distendre facilement, et l'on reconnaît qu'elles n'ont pas la résistance cpi'elles offrent ordinairement.
Cet état d'inertie peut exister sans hémorrhagie, si le placenta n'est décollé dans aucun des points de sa surface utérine. Mais on comprend que la perte est inévitable, alors que ce décollement a déjà eu lieu ; il est, du reste, facile de prévoir qu'elle sera d'autant plus considérable, que ce décollement sera plus avancé ou déjà terminé an moment où survient l'inertie.
Les signes au moyen desquels on peut reconnaître l'existence de l'hémorrhagie sont très faciles à constater ; mais l'écoulement est quelquefois si abondant et si rajiide, qu'on ne s'aperçoit de son existence qu'à un moment où déjà les jours delà femme sont bien gravement menacés. Les femmes qui en sont atteintes accusent ordinairement un sentiment de pesanteur vers l'estomac : bientôt après la pâleur du visage, les éblouisscments, la petitesse du pouls, les faiblesses, les syncopes et tous les symptômes généraux les plus graves se manifestent. A ces signes s'ajoutent quelques symptômes particuliers à la perte utérine : tels sont les douleurs de reins, un frisson spasmodique et un sentiment de tiraillement à l'épigastre, quelquefois tout semblable à la sensation produite par la faim ; dans les derniers moments il survient assez souvent quelques accès d'hystérie ou même des mouvements couvulsifs. Ouant aux phénomènes locaux, ils varient; et, sous ce rapport, la perte a été distinguée en externe et en interne. Lorsque l'hémorrhagie est externe, le sang, (pii inonde le Ht de la femme, traverse les matelas et coule jusqu'à terre, ne permet pas de méconnaître la cause des phénomènes généiaux que nous venons d'indiquer. .^lais lorsque le sang s'accumule dans l'intérieur de la cavité utérine, !a nature de ces accidents peut passer inaperçue, ou, du inoins, on peut ne l.i reconnaître que lorsque déjà il n'est plus leinps d'y remédier.
Dii LA I)i;li\rancl. 927
Toutes les circonslancos qui pciivciii opposor un ohsiarlo h lï'coulemcnl facile (lu sang à liaxcrs \o col peinent causer une Iiénioirliiigie interne : ainsi, une obli(|nité très considérable île l'utérus, dans la(|U('lle le col sera porté fortement on haut et en arrière; l'orclusion de l'orifice par la totalité ou une partie de la masse placentaire, par \m caillot volumineux; l'occlusion de la vulve par des linges, un tain|)on mal ap[ili(pu''; euiin, ia contraction spasmodi(pie ih\ col de l'utérus. Bien que celte rétraction soit, dans un cas d'inertie du corps, rarement assez considérable pour oblitérer par elle-même complètement lo col, on conçoit qu'elle doit nécessairement favoriser la formation d'un caillot (piiponria facilement boucher un orifice déjà rétracté. Ajoutons cnliu que la position élevée dans laquelle on place le bassin , dans le but d'arrêter une liémorrhagi<; externe, peut devenir la cause d'une perte interne.
Lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à l'écoulement du sang, celui-ci s'accumule dans l'intérieur de la cavité, dont les parois se laissent distendre avec une grande facilité. La main, portée sur le ventre, trouve alors l'utérus volumineux, distendu ; ciuebiucfois même il s'élève à la hauteur à laquelle il était parvenu dans les derniens mois de la grossesse : elle ne rencontre plus, à la hauteur ordinaire, la boule formée par la matrice revenue sur elle-même : celle-ci a beaucoup plus de volume el moins de dureté; un doigt introduit dans le vagin trouve l'orilice utérin obstrué jvir un caillot ou par le placonl-i, dévié fortement en arrière, ou resserré spasmodiquemcnt. La main , introduite dans la matrice, y trouve une grande quantité de caillots et de sang liquide (C. Baudeloc(iue).
C. Diagnostic. — Lorsque l'iiémorriiagie est externe, il est à peu près impossible de se tromper sur la nature de l'accident. Mais il n'en est pas de même quand le sang s'accumule dans l'intérieur de l'organe. Nous avons donné, comme signe pathognomoniquc de la perte, la faiblesse générale, la syncope, etc. , el le développement du ventre : or ces circonstances peuvent se rencontrer sans qu'il y ait une hémorrhagie.
Le développement du ventre peut être dû à ce c(ue les intestins, longtemps comprimés par l'utérus, cèdent tout à coup à l'effort des gaz qu'ils contiennent, se laissent distendre, et rendent à l'abdomen, dont les parois sont molles et flasques, tout le volume qu'il avait auparavant. La sonorité du ventre à la percussion, le toucher vaginal et le palper du globe utérin mettraient à l'abri de toute erreur.
Quelquefois, dit madame Lachapelle, grâce à l'extensibilité du vagin, la matrice se laisse élever par la vessie distendue et remplie d'urine, de manière à augmenter singulièrement le volume du ventre. Dans un cas que j'ai observé, dit-elle, mes élèves avaient conçu de vives inquiétudes que je dissipai à l'instant par l'application de la sonde. La proéminence de la vessie, si aisée à reconnaître pour une personne exercée, m'avait rassurée au premier abord; et, d'ailleurs, il n'existait aucun des symptômes généraux.
L'accoucheur doit savoir aussi que les syncopes qui surviennent après l'accouchement ne sont pas toujours le résultat d'une perte. Assez souvent on en observe à la suite d'accouchements très prompts. La matrice étant, en effet.
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désomplic subitement, les vaisseaux hypogastriques cessent toul à coup d'être comprimés comme ils l'ont été pendant les derniers mois de la grossesse : la circulalion y devient libre et facile, et la rapidité avec laquelle le sang abandonne la tête et les extrémités supérieures pour se porter dans les vaisseaux du basventre détermine souvent des syncopes. L'application d'un bandage modérément serré sur le ventre, une position liorizontale, sufliscnt ordinairement pour faire cesser cet accidenl.
In accès hystériformc survenant après le travail pourrait être pris pour les jibénomènes nerveuv qui signalent si souvent la terminaison fâcheuse des héraorrliagies graves.
Dans tous ces cas, le loucher vaginal et le palper de la région sous-ombilicale, en faisant constater le resserrement de l'utérus, rassureront pleinement l'accoucheur.
1). Pronostic. ■ — C'est un accident excessivement grave que la perte qui survient après l'accouchement. Quelques minutes peuvent, en elTet, décider de la vie de la femme. La perte sera d'autant plus abondante que l'inertie sera plus complète, le décoilement du placenta plus avancé. Toutes choses étant égales d'ailleurs, l'hémorrhagie interne étant en général reconnue beaucoup plus lard que l'hémorrhagie externe, est, par cela même, un accidenl plus redoutable. Parmi les symptômes communs à ces deux espèces de pertes, il en est qui annoncent plus particulièrement un danger imminent et même une mort prochaine : de ce nond)re sont les frissons violents , vne dyspnée toujours croissante , les convulsions, les syncopes prolongées, les douleurs de reins violentes et continues, et, de plus, les éblouissenients et une cécité plus ou moins complète ; et il est à remar(pier aussi que la pupUleest ordinairement dilatée, qu'elle est parfois agitée de mouvements oscillatoires, mais qu'elle se dilate surtout beaucoup dans l'instant de la syncope la plus profonde (Lachapelle).
E. Traitement. — Le traitement de l'hémorrhagie utérine par inertie est pn'servnt if ou curât if.
' Le traitement préservatif consiste à détruire les prédispositions que nous avons indiquées , et à prévenir l'action des causes que nous avons dit pouvoir déterminer l'inertie de l'utérus après l'accouchement. Chez les femmes d'une constitution pléthorique, abondamment réglées, et chez lesquelles des phénomènes de pléthore se manifesteront pendant la grossesse, il faudra avoir recours à la saignée répétée plusieurs fois pendant les derniers mois , et môme pendant le travail, si la plénitude du pouls, la coloration de la face, la céphalalgie l'exigeaient (^hez les fennncs d'une constitution faible et délicate, qui ont eu déjà des pertes à leurs accouchements antécédents, ou devra, pendant les derniers temps du travail, employer les tnoyens propres à réveiller la contractilité de tissu, stimuler l'acliou de l'utérus par des pressions et des frictions faites à l'extérieur, par l'application sur le ventic de compresses trempées dans un liquide froid et vinaigré, mais surtout en donnant, vingt ou trente minutes avant l'expulsion (lu fci'tus, I ou 2 grammes de seigle ergoté en trois doses.
Le docteur Hobert Lee {London med. (uiz., 1839, 71.'5) conseille la pratique
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suivante. Chez les femmes dont les antécédents font ciaindre nne hémoiThagie abondante après la délivrance, il recommande de rompre les membranes dès le débnt du traxail, sans attendre la dilatation de l'oritice ou an moins les fortes douleurs; puis il ap|)lique un bandage autour du ventre, et il le serre graduellement à mesure que le travail fait des progrès. Il abandonne ensuite le travail à la nature, en évitant d'employer toute espèce de stimulant, et en ayant soin de tenir l'appartement frais. J'ai, dit-il, plusieurs fois suivi cette pratique avec succès.
Il est d'autres soins prophylactiques, et dont l'application est encore très utile quand on craint l'inertie de l'utérus. Ainsi, s'opposer autant (pie possible à la trop prompte terminaison d'un travail trop rapide, surtout chez les femmes molles et lymphatiques; accélérer, au contraire, un travail long et pénible; aider ou suppléer la nature impuissante avant que la femme soit complètement épuisée, et la matrice tombée dans le coUapsus, tels sont les meilleurs mo\ eus de détruire l'action des causes déterminantes. >I. Clarke conseille avec raison de placer la main, pendant l'expulsion de l'enfant, sur le fond de l'utérus, de manière à lui procurer un point d'appui pendant et après la contraction. Burns ajoute qu'un bon moyen de maintenir et de stimuler l'action de l'utérus, c'est d'exercer une douce pression sur le ventre après la délivrance.
« 31ais, ajoute madame Lachapelle, si, malgré vos soins, malgré le repos le plus absolu, malgré la défense expresse faite à la femme de seconder l'effort des douleurs par des efforts volontaires, vous voyez l'accouchement s'accélérer avec une fâcheuse célérité, il vous reste encore une ressource : c'est de laisser le placenta dans la matrice jusqu'à ce que de nouvelles douleurs se réveillent. Le placenta n'est pas ordinairement alors entièrement décollé, et il s'oppose à la perte tant que dure la stupeur de l'utérus après cette trop prompte évacuation.
» Dans le cas contraire, c'est-à-dire quand le travail a été trop long, le placenta est ordinairement détaché, ou au moins en grande partie ; il ne peut donc plus s'opposer à l'épanchement du sang : sa présence ne peut qu'entretenir la langueur de l'utérus, et le fatiguer en l'irritant sans fruit; il faut donc procéder au plus tôt à la délivrance, débarrasser complètement la matrice, et profiter du peu d'énergie qui lui reste pour en procurer le resserrement. » {Pratique des occouc/temenfs, t. II.)
Les accoucheurs anglais ont tiré parti de la sympathie qui paraît exister entre les mamelles et l'utérus, pour combattre la tendance à l'inertie que l'utérus présente chez certaines femmes. Se fondant sur ce fait bien connu que la succion exercée par l'enfant détermine souvent des tranchées utérines dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, ils conseillent, comme moyens préventifs, de placer l'enfant au sein immédiatement après la délivrance. Leur confiance en ce moyen est si grande, qu'au dire de Alarshal Hall, rien ne saurait justifier le praticien qui, auprès d'une femme dont l'utérus aurait une disposition à l'inertie, la quitterait sans lui conseiller un moyen aussi simple et aussi sûr dans ses résultats. Indépendamment de l'excitation svmpathique produite sur la matrice, la
