CINQUIÈME l'Ain

succion aiiiail encore l'avanlage de détourner le sang de l'utérus , en l'altirànl

vers les niauielles (').

Je ne saurais trop insister sur l'administration de 1 à 2 grammes de seigle ergoté, toutes les lois ((u'a|)rès la délivrance on constate une tendance à l'inertie de l'utérus. C'est un médicament toujours innocent, et cjui, j'en suis convaincu, a souvent prévenu une perte.

Ti-uUeineut curatif. — Après l'accoucliement, une indication spéciale se présente : c'est de solliciter, autant que possible, les contractions utérines, Cjui seules peuvent mettre un terme à l'hémorrhagie. Les moyens employés pour ohtenii' ces lésultals sont excessivement variés; nous allons en apprécier la valeur.

De tous les moyens conseillés contre l'hémorrhagie produite par l'inertie de l'utérus, le plus sur et le plus facile est une ii'ritation directe portée à la fois sur le corps et le col de la matrice. La main, placée sur la paroi abdominale inférieure, frictionnera, pressera, serrera vivement la paroi utérine; d'un autre coté, deux doigts introduits dans le vagin agaceront, titilleront le col de l'utérus. Si ces moyens ne sulïisent pas, on porte la main tout entière dans la cavité de l'organe. On stimule, on agace avec les doigts sa surface interne, tandis qu'avec l'autre main, apj)li(iuée sur l'hypogastre, on continue les frictions. On est quelquefois obligé d(> comprimer, de masser, de pétrir, pour ainsi dire, les parois de l'organe, en appuyant fortement à travers les parois abdominales, pendant que l'autre main, qui se trouve à l'intérieur, sert de point d'appui.

Ce moyen est préférable à tous les autres. On peut toujours l'employer et sans elîrayer la femme : il n'est pas susceptible de déterminer l'inflammation de la matrice, comme la plupart des astringents et des stimulants que quelques auteurs ont conseillés. Ainsi, il faut exclure de la pratique l'injection dans la matrice d'alcool rectilié, d'huile de térébenthine, d'esprit de vitriol, etc. , que Pasta recommande d'employer connue caustiques dans ces cas. Il ne faut même user du vinaigre j)ur qu'avec une grande discrétion.

Si l'irritation avec les mains ne suffisait pas pour léveiller la contractilité du tissu, il faudrait avoir recours à l'application du froid, qui agit à la fois comme sédatif sur le système circulatoire, et comme astringent sur les fibres musculaires ; des compresses à la glace seraient appliquées sur l'abdomen, les organes génitaux et les cuisses ; on pourrait en même temps injecter une certaine quantité d'eau froide dans le vagin, en ayant soin que l'extrémité de la canule pénètre jusque dans la cavité utérine. Dans un cas gra\e, on pourrait imiter M. Lvrat, qui portait dans la matrice un citron dépouillé de son enveloppe, cpii l'exprimait fortement dans sa main, alin que l'acide citrique, lancé de toutes

(') Dans les cas où il croyait avoir à redouter une liéiDorrliagie par incitie, après l'accoucliement, Rigl)y faisait approcher l'enfant du sein delà mère aussilôtqirelle avait été changée et rccoucliée, cl il assure que, dans ])lusieurs cas graves où tous les autres moyens avaient éelioné, il n obtenu, aussiôl que l'enfant eut saisi le sein, une coniraclion forte et permanenle de l'utérus : dans un seul cas reflet liahiluel n'eut pas lieu, M. Higby pense que c'est [larce qu'on a\ail préhenlé ù la finime un aulre enfant que le sien ! ! !

lu. i.A 1)1.1. iMi.wr.i:. yai

paris conlro les parois de l'iitôiiis, les oxcilàl à se coiiliaclcr : (iii bien, à rcxompli' (le M. Di'sgraii^es, iinbil)cr une (''poilue de viiiai^;n', la porlci- dans rutériis, en cxpiiiiu'r le licpiidc (pi'cllc «.'oiuiciil, cl rahaiidoinicr, après a\oir loiilelois pris la précaution de la lra\erser avec un cordoiinel de soie, aliii de la retirer aisénicul, si ou le jngo convenable.

Quelques personnes ont enfin conseillé de porter dans l'utérus \u\ nioireau de glace, (pi'on laisse pendant (piel(|U('s iusianis en contact a\ec les parois utérines. C'est un moyen dont il ne l'aut pas trop prolon^^er l'emploi. Il en est de même, du reste, de l'application extérieure du froid. Suivant la remarque judicieuse de madame Lacliapelle, ce n'est pas sans de giaves inconvénients que l'on soumet pendant trop longtemps la femme à l'application de la neige, de la glace, à ces irrigations froides, à ces douches, à ces bains d'eau très froide, préconisés par (pielques auteurs; le froid ne doit être employé (pie dans certaines limites. Au bout de cinq ou six mimites, il devient le plus souvent inutile ; souvent même il devient nuisible, en précipitant la femme dans une torpeur mortelle, ou en l'exposant à une réaction inllammatoire violente.

Dans certains cas d'iiémorrliagie opiniâtre, on voit échouer tous les moyens dont nous venons de parler. On en a conseillé quelques autres que nous allons examiner. Ce sont le tamponnemeiU, l'introduction d'une vessie dans l'utérus, le rapprochement des paiois utérines par la compression innn(kliate, la compression de l'aorte, le seigle ergoté, l'opium, la transfusion.

1" Tamponnement. — Leroux cite un grand nombre de cas d'inertie de matrice où l'application du tampon a arrêté une perte (|ui paraissait iné\itablement mortelle. .Mais, comme le fait remarquer Uésormeaux. les hommes même de bomie foi obtiennent souvent, des remèdes de leur invention, des succès (jiie les autres ne peuvent obtenir. Le plus souvent, en eilet, le tampon n'aurait pour effet que de convertir une perle externe en interne. Pour remé(Ucr à cet inconvénient, on a proposé de joindre à l'emploi du tampon la compression exercée avec les mains sur les parois de l'utérus. .^F. Chevreul, parti.san du tampon après l'accouchemeiU, ajoute (ju'il faut agacer, autant (pu> possible, l'extérieur de la matrice. .Mais, comme le fait remarquer M. Iiaudeloc(jue, dans les cas cités par M>L Chevreul et Leroux, et où le tampon parait avoir réussi, ce n'est pas tant eu empêchant l'issue du sang, en dtHeriniuaut sa coagulation, qu'en irritant la surface interne de la matrice, en produisant le resserrement des vaisseaux, que ce tampon aurait eu un effet salutaire. Ce tampon lui-même, ces substances irritantes dont >L (Jievreul l'imbibe, jointes aux irritaticois extérieures, peuvent bien, dans beaucoup de cas, déterminer la c(uitractiou. Bourrer le vagin, comme le conseillait Leroux, est donc chose au moins inutile, et l'introduction d'un linge iiubilié de n inaigre dans la cavité utérine est le seul moyen efficace; il agira beaucoup plus ellicacement encore si l'on y joint la comjiression du bas-A entre, le frottement et l'agacement de la matrice an-de.ssus des pubis.

2° L'introduction dans la matrice d'une vessie de cochon (pie l'on aura as.souplie en la iciianl (piehpu' temps dans l'eau est encore un très mauvais moyen. Il

Wo'i CINOLili'Ml' PARTI!'.

est étonnant qne Gardien i)araissc en approuver l'emploi. Il est ('•vident que le séjour de cette vessie est un obstacle continuel au retrait de la matrice sur ellemême. En vain a-t-on fait valoir beaucoup la compression qui serait exercée sur les orifices vasculaires : car cet effet fùl-il constant, ce qui est loin d'être vrai, puisqu'on n'est jamais sûr de remplir assez exacteiuent la cavité utérine, on n'aurait fait que reculer la dilïicuité, car l'iiémorrhagie pourra reparaître au moment où l'on retirera la vessie, et il faudra toujours en venir au resserrement de l'utérus.

3° Dans un cas désespéré, M. Deneux eut l'beureuse idée d'appliquer l'une contre l'autre les parois de la matrice à l'aide d'une serviette pliée en plusieurs doubles, appliquée sur l'hypogastre, et maintenue par un bandage de corps serré. Ce moyen suspendit complètement l'écoulement du sang. Ce moyen, dont M. Bnudelocque fait bonneur à 31. Deneux, avait été conseillé depuis longtemps, surtout par les accoucbeurs anglais. C'est à tort que quelques praticiens ont blâmé ce procédé : il peut certainement être utile dans un cas désespéré. En disant que, d'après la disposition du plan postérieur du tronc, le contact des parois de l'utérus ne peut avoir lieu que sur le point qui correspond à l'angle sacro-vertébral, madame Boivin a évidemment confondu le squelette décharné avec le squelette pourvu de parties molles.

li° M. d'Ornellas a soutenu récemment une thèse sur la compression de l'aorte, employée dans les pertes utérines. Il cite plusieurs observations h l'appui. M. Baudclocque lui-même m'a assuré avoir plusieurs fois réussi à arrêter des pertes qui paraissaient devoir se terminer promptement par la mort. Ce médecin, qui, avec le docteur Tréhan, se dispute l'honneur d'avoir le premier fait revivre la com[)ression de l'aorte, paraît compter beaucoup sur l'efTicacité de ce moyen. In très grand nombre de faits militent aujourd'hui en faveur de son opinion. Voici comment M. Baudelocque neveu conseille de faire cette compression : Faites fléchir les parties supérieiu'es et inférieures de la femme sur le bassin; déprimez avec les quatre derniers doigts de l'une des mains la paroi abdominale immédiatement au-dessus du fond de la matrice; vous sentez alors les pulsations de l'aorte avec plus de facilité que l'on ne sent celles de la radiale. La durée de la compression peut être fort considérable sans que la femme en éprouve aucune espèce d'inconvénient. M. Baudelocque dit l'avoir pratiquée pendant plus de quatre heures. Cette compression n'est d'ailleurs considérée, par son auteur lui-même , que comme un moyen de gagner du temps. Il administre presque aussitôt la potion ergotée, dont l'action détermine bientôt la contraction utérine. La coujpression de l'aorte, conseillée depuis longtemps, avait été généralement proscrite, parce que les procédés étaient essentiellement mauvais. Les uns voulaient la comprimer à travers la paroi du ventre et la double paioi utérine; les autres introduisaient la main dans la cavité de l'utérus même, et comprimaient le vaisseau à travers la paroi postérieure de l'organe. (]es deux derniers procédés, (pii s'opposent au resserrement de l'utérus, doivent être rejelés.

Malgré les succès nombreux qui lui ont été ;ittribuès, plusieurs auteurs, et

Uli LA 1)ÉL1VHA\('.I:. 9o:5

M. Jacquemier un des premiers, eu coiilestciil l'iilililé , cl \()iit luèiiie iiis((trà la considérer tominc nnisii)le. « Dans les perles ahoiidanles (|iii siicrèdeni à raicouclienieni, le sang (|ni s'écoule, dit M. .Iac(|iieniicr, prosicnl en <;iand(! partie (les \eines, cl la compression du Ironc aorli(|ne ne penl (pie laNoriser le reflux du sang veineux dans la veine cave et les branches (jui y aboutissent. » Sans doute les artères utéro-placentaires ne pourraient fournir l'énorme (juanlité de sang (pie [)arrois j)erd en (piehpies instants une fennne récemment accouchée , et certainement ce sang s'échappe eu grande partie des larges bouches veineuses (pie le décollement du placenta laisse béantes à la face interne de l'utérus. D'accord sur ce fait avec M. .)ac(|uemier, je ne le suis plus (piant à la conclusion qu'il en tire. Tels sont, enelTet, les rapports de l'aorte et de la veine cave, qu'il est à peu près impossible, à moins de vouloir le faire exprès, de comprimer l'une sans aplatir l'autre en même temps. J'accorde très volontiers qu'on s'est trompé sur la nature du service qu'on rend alors, et qu'on devrait attribuer à l'aplatissement de la veine cave ce dont on glorifiait la compression de l'aorte ; mais que m'importe quant au résultat pratique , l'arrêt de l'hémorrhagie n'en est pas moins la conséquence. M. Jaccjuemier a rendu un véritable service eu signalant une erreur théorit^ue , mais je l'eu blâmerais prcs(iue s'il privait le praticien d'une ressource précieuse. J'accepte donc la théorie de M. Jacquemier, mais je n'en continuerai pas moins à comprimer l'aorte, bien convaincu qu'eu même temps je compriiuerai la \einc cave.

Une autre objection a encore été faite, La compression de l'aorte, a-t-ou dit, empêche bien le sang d'arriver par les artères utérines, mais elle doit nécessairement augmenter la quantité de celui qui arrive par les ovariques, car elle est

ordinairement exercée au-dessous de l'origine de ces dernières L'objection

perd beaucoup de sa valeur, puisque l'hémorrhagie est surtout veineuse. !Mais de quatre artères qui fournissaient le sang, deux seulement sont perméables après la compression de l'aorte. C'est donc un avantage marqué.

yi. Jacquemier considère comme inutile et irratiomiel d'administrer l'ergot pendant (ju'on exerce la compression. » Comment admettre, dit-il, que cet agent, dont les effets sont prompts, mais passagers, puisse aller stimuler l'utérus pendant que le sang artériel a cessé d'y arriver. » C'est en agissant d'abord sur les centres nerveux et en réveillant l'action excilo-motrice des nerfs utérins (jue le médicament exerce sur l'utérus l'action spéciale qu'on lui reconnaît : croire (pi'après avoir été absorbé dans l'estomac, le médicament, transporté dans le torrent circulatoire, n'agit que lors(pril est mis en contact avec la fibre utérine, c'est, je crois, admettre une erreur physiologique.

Jusqu'à présent la compression de l'aorte n'a été conseillée que dans le but de suspendre l'écoulement du sang , et de donner le temps d'agir aux moyens propres à réveiller la contractililé utérine. Je pense qu'elle peut rendre de grands services, même après la suspension de la perte et la rétraction de la matrice. Dans les cas, en effet, où la perte a été considérable , tout danger ne cesse pas dès qu'on est parvenu à arrêter l'hémorrhagie et à déterminer le resserrement de l'organe gestateur. Bien ([u'il ne s'écoule plus une goutte de sang , la qnan-

ya.'l CINQUlfcMK I'AIVIH:.

tité (lo ce liquide resté dans rorganisine n'est plus suffisante pour distribuer h tous les organes, en même temps qu'au cerveau, l'excitation nécessaire pour maintenir l'intégrité de leurs fonctions, et quelcpiefois les femmes s'éteignent deux ou trois heures après l'arrêt de la perte. F,a mort survient alors, parce que la niasse sanguine est également répartie dans toute l'étendue de l'arbre circulatoire, et que le cerveau et la moelle allongée en ])articulier, n'en recevant (|u"une tro|) faible partie, manquent de l'excitant qui leur est nécessaire pour entretenir la res|)iration , et par suite les mouvements du cœur. Ceci étant admis, il est facile de comprendre que si, en comprimant l'aorte abdominale, on empèclie le sang lancé par le ventricule gauche de descendre dans les parties inférieures du tronc et dans les membres abdominaux, on le forcera nécessairement à refluer vers le cerveau en plus grande (piantité, et l'on conservera ainsi à cet organe l'excitation dont il a besoin pour réagir h ;on tour sur les fonctions du cœur et des poumons.

En plaçant la femme sur un plan incliné, de manière que la tète occupe le point le plus déclive, on viendra puissamment aider la compression de l'aorte.

Je pense donc que la compression de l'aorte et de la veine cave est utile pendant que la perte est abondante ; mais que, dans les cas où la malade a perdu une grande quantité de sang, elle doit être continuée encore pendant plusieurs heures après l'arrêt de l'hémorrhagie et la rétraction complète des parois utérines. Seulement, dans ce dernier cas, il imj)orte d'isoler l'aorte de la veine cave, de manière à exercer seulement la compression sur le premier de ces vaisseaux (').

T)" Le seigle ergoté a été conseillé, ainsi que nous l'avons déjà dit, comme un des moyens propres h prévenir l'hémorrhagie chez les femmes qui, par leur constitution et leurs antécédents, semblent en être inévitablement menacées. C'e^t encore un moyen auquel il faut avoir recours dans le traitement curatif. Malheureusement le temps nécessaire pour se le procurer, et pour que son action se fasse sentir, est toujours trop considérable pour qu'on puisse l'administrer assez promplement C-^) ; et l'on conçoit (|ue, dans une hémorrhagie grave, dans un cas d'inertie complète, par exemple, la malade succomberait infailliblement avant qu'on puisse rien espérer de l'ergot. C'est alors qu'il serait très utile de comprimer l'aorte en attendant. Mais, à l'exception de ces cas foudroyants où quelques minutes décident de la vie, le seigle ergoté doit être employé, et le sora presque toujours avec succès.

L'hémorrhagie utérine a, chez quelques femmes, une tendance marquée à

(') M. Houx a |)r;\li(iué une fois ccUe compression sur l'aorte, sur un blessé épuisa par des perles mullipiiées; mais je crois èlre le premier qui l'ail proposée el pratiquée après les bémorrliagies des nouvelles accouchées. Kii mars 1845, dans une comiimuicnlion faite à la Société de médecin.^ du département de la Slmuc, j'en fis la pioposilion formelle, après avoir (lévelopi)é les données pliy-iologiques sur les(|uelles je me fondais. Je liens d'autant plus à constater ce fait, que depuis celle époque ou a reproduit cette proposition sans me citer.

(') Les accoucheurs, et surtout ceu\ des campafïnes, doivent toujours prendre la précau- 'lion d'avoir avec eux un peu de seigle ergoté en grains.

I)K I.A l)tl.l\UAIN(.i;. 935

iTcidivcr. Aussi, dî's (|ir»'llc a en luni, ([u'cllc i>araisso ou non (JéfinilivonuMil arrêtée, il faut donner quelques grannnes de celle substance. Dans le premier cas, il n'en peut résulter aucun inconvénient; dans le second, on préviendra le retour de l'inertie, même légère, el cela n'est pas iudill'éreul pour une IVunno qui, déjh épuisée, peut succomber à une nouvelle perle, (pichfue peu abondante qu'elle soil.

6^' I.es auteurs anglais (IJurns, Bigescin) conseillent l'opium à liante dose, connne moyen préveiuil' et curalif dans les cas de pertes par inertie. Ils citent quelques faits à l'appui de cette opinion ; mais je ne les crois pas concluants; car» dans tous les cas cités, ils ont ajouté à l'opium l'emploi des moyens généraux que nous avons indicpiés co .nme propres à faire cesser l'Iiémorrliagie. Je ne conçois pas, du reste, l'inlluence (jue l'opium, administré seul, pourrait avoir sur le resserrement de l'utérus, qui est ici le seul espoir de salut.

7" La tnifisftisid)!, tant vanlée par (piekpies auteurs anglais, entre les mains desquels elle |)arait avoir réussi un bon nombre de fois, n'a pas eu en l-'rance les mêmes succès. C'est un moyen extrême qu'on pourrait cependant employer dans quelques cas désespérés, mais sur lequel il ne faut pas trop compter; car la gravité de la perte, la faiblesse excessive de la malade el la lenteur de l'opération, la rendent le plus souvent inutile, sans compter encore les accidents nerveux et inflanunatoires, la pblébite, qui suivent souvent l'opération. Il est évident d'ailleurs qu'elle ne pourrait être employée avec quelques cliances de succès (ju'après la cessation delà perte et la complète rétraction de l'utérus, et alors je pense (jue la compression de l'aorte aurait presque tous ses avantages sans offrir aucun de ses nond)reu\ dangers. Je l'ai ^u pratiquer une fois à l'Hôtel-Dieu sans aucun avantage. Dans quelques-uns des cas relatés, il a suffi le plus souvent d'une très faible (juautité de sang (70 h 100 grannnes) pour amener une amélioration notable. Dans d'autres il a été nécessaire d'en injecter jus({u'à 300, et même UOO grammes.

Dans le cas cité par M. Nélaton, cecbirurgien injecta d'abord 200, puis cinq minutes après *i50 grammes de sang. Voici, du reste, le procédé opératoire suivi par ce ciiirurgien. A l'aide d'une incision de 2 centimètres, il découvrit la veine médiane basilique, la disséqua et la souleva avec une anse de lil, de manière à l'aplatir et à y interrompre la circulation, pour n'avoir pas h redouter l'écoulement du sang. Saisissant alors avec une pince la paroi antérieure de la veine, il la divisa obliquement de bas en baut dans la moitié de son diamètre, de manière à avoir un lambeau eji forme de V, que l'on pouvait relever et abaisser à volonté. Le sang retiré à un interne fut reçu dans une palette cbauffée environ à 25 degrés, centigrades et immédiatement veisé dans une seringue ù hydrocèle, tenue à la même température.

Tout étant ainsi disposé, on expulsa avec soin l'air que la seringue pouvait contenir, on introduisit la canule dans la veine, par-dessous le petit hunbeau en V, que l'opérateur relevait avec sa pince, et l'injection fut poussée avec lenteur. Cinq minutes après la seconde injection faite, on ferma la plaie du bras avec une bandelette de collodion.

yjG cl.^(JLJL:.ME l'Aïait;.

8° L'inerlic de l'iitci-us , et riiéniorrhagie qui en est la conséquence sur- ^i('nn('nt souvent avant la délivrance; et la rétention du placenta présente ici quchpies indications particulières qu'il est important de préciser. Lorsqu'une héniorrliagie a lieu, il y a évidenunent une porlion plus ou moins considérable du placenta détachée ; (luelquefois même le placenta est complètement séparé de la paroi utérine, et est libre et flottant dans la cavité de l'organe. Or les conseils donnés dans celte circonstance par les auteurs sont très variables : les uns veulent (ju'on s'occupe d'abord d'extraire de la cavité utérine le placenta et les caillots qu'elle peut contenir; les autres prescrivent de remédier d'abord à l'inertie de l'utérus, qui seule est la cause de l'accident. Nous n'hésitons pas à accepter ce dernier avis. Si, en effet, le placenta est partiellement décollé, il est évident qu'en achevant son décollement on augmente les sources d'hémorrhagie. Aussi regardons-Jious comme une règle absolue de n'opérer cette extraction, et de n'achever le décollement, que lorsqu'après avoir agacé, irrité l'organe avec la main, on a déterminé son resserrement, sa contraction, de manière qu'il chasse, pour ainsi dire, au dehors la main, les caillots et l'arrière-faix.

Si l'adhérence du placenta était trop dilïicile à détruire, on pourrait employer les injections dans la veine ombilicale ou les autres moyens dont nous avons parlé dans le chapitre précédent.

Mais quand le décollement du placenta est complet ou qu'il n'adhère plus h l'utérus que par une très petite [)artie de sa surface, il faut l'extraire en même temps que les caillots qui peuvent s'être accumulés dans la cavité utérine. Leur présence empêche, en effet, d'agir énergiquement sur les parois de la matrice, et peut s'opposer à leur rétraction.

Lorsque, par l'emploi des moyens dont nous venons de parler, on a été assez heureux pour se rendre maître de l'hémorrhagie, il faut rester auprès de la malade pendant plusieurs heures, surveiller attentivement l'écoulement qui se fait par la vulve, placer la main sur l'hypogastre, afin de s'assurer que le globe utérin n'augmente pas de volume. H faut prendre la précaution d'appliquersur le ventre des linges plus ou moins imbibés de vinaigre, d'alcool et même d'eau froide, et de les soutenir par un bandage de corps modérément serré; puis recommander le silence le plus ai)solu, entretenir un demi-jour autour de la malade. On lui fera donner quelques légers cordiaux, bouillon, vin sucré, etc.

Dans les circonstances ordinaires, la malade est ordinairement transportée dans son lit une heure a|)rès l'accouchement; mais, après les pertes abondantes, il faut se garder de lui imprimer aucune secousse, et il est souvent nécessaire de la laisser dans la même position huit, dix et douze heures. Le moindre mouvement peut alors causer une syncope mortelle.

Lorsqu'une femme a eu une hémorrhagie abondante, elle est naturellement portée au sommeil. Quelques personnes veulent alors l'empêcher de dormir, craignant que, pendant ce sommeil, la perte ne se renouvelle à l'insu de la malade, il ne faut pas s'opposer à ce repos, qui répare les forces épuisées; mais il ne faut pas quitter la femme, et surveiller très altentivement le pouls, l'utévus et récoul^mcnl vaginal.

l)i; LA DLUMlANCi:. 937

Après les pertes considérables, les malades soiii soumiiI tounneniécs par des vomisseiueiits ou au moins des faiblesses d'eslomac, des nausées et des eu\ies de vomir excessivement falifi;ant('s. Intlépendammenl de la douleur (|u'ils occasionnent, ces accidents i!;aslri(pies ne sont pas tout à fait sans danger. (Hiand les femmes vomissent, les cffoils auxtpiels elles se livrent peuvent, par la fatigue qu'ils occasionnent, produite lasuicope, syncope pendant la(|uelle la perle peut se renouveler avec abondance. S'il y a seulement des nausées, des envies do vomir , les fennnes en sont tellement tourmentées, ([u'elles s'agitent au point d'épuiser le peu de forces qui leur restaient. Cet épuisement de forces musculaires est une très fâcheuse condition, dans une circonstance où la contraction utérine est si nécessaire. Kien n'est alors propre, dit Dewees à caimei' cette agitation de l'estomac, connue l'administration de l'opium, donné en pilules, à la dose de 2 ou 3 centigrannnes toutes les deux heures. Le mémo auteur dit s'être encore très bien trouvé de l'appUcation d'un sinapisme sur le creux épigastrique.

Les opiacés en potion poinront être aussi administrés avec avantage. Loisque, h la suite des pertes abondantes, les malades sont in(piiètes, agacées ou tourmentées par un malaise extrême, quelques cuillerées à café de sirop diacode suffisent le plus souvent pour calmer leur anxiété, et leur procurer le sommeil réparateur dont elles ont tant besoin.

Lorsque la faiblesse excessive qui succède immédiatement aux pertes abondantes commence h diminuer, on voit se manifester quelques phénomènes de réaction fébrile : le pouls est petit, précipité, quelquefois dur, quelquefois dépressible ; la chaleur et la sécheresse de la peau sont augmentées, la langue est sèche et les traits grippés; la malade éprouve une soif vive et a du dégoût pour les aliments solides ; elle est très impressionnable an moindre bruit ou à une lumière un peu vive; elle se plaint d'une \iolente céphalalgie, parfois de palpitations et de dyspnée. Elle ne peut dormir, ou si elle s'assoupit, elle est presque réveillée en sursaut.

Cet état résulte évidemment de l'exritalion produite par la perte sur le système nerveux, et c'est cette vive excitabiUté qu'avant tout il faut chercher à calmer.

Réparer les pertes de l'organisme par une alimentation facile à digérer et administrée fréquemment et en petite (piantité h la fois, est évidemment la première indication à remplir. De petits bouillons, quelques potages légers, conviendront h merveille.

Pour diminuer l'excitabilité du système nerveux, le repos complet, quelques aspersions froides sur les mains, sur la face, mais surtout les préparations opiacées données souvent et à petite dose, constituent la médication la plus utile.

De riiémonbagie secondaire.

, Pour compléter l'histoire des hémorrhagies puerpérales, il me reste à mentionner (pielques accidents cjui ne se manifestent qu'à une époque plus ou moins

938 cinquiLml; pautil.

(f'IoigiK'O (le rarcouchcmeiU , et qui , h cause de cette circonstance, ont reçu le

nom iV/iémoî-rfimjies secondaires.

Ces pertes, assez graves pour coniproinelde sérieusement la santé, cpielquefois même la vie de la femme, n'ont été que très incomplètement mentionnées dans les livres les plus récents, et nous-mème avons eu le tort de n'en dire que quekpies mots dans les premières éditions de cet ouvrage. Elles peuvent reconnaître des causes très variées, et le docteur Clintock a rendu un véritable service eu appelant lécemment l'attention sur les diverses circonstances qui peuvent y donner lieu. Tantôt ces causes diverses font sentir leur iulluence très j)eu de temps après la délivrance et la rétraction complète de l'utérus, tantôt seulement après trois ou quatre jours, parfois même après trois, cinq ou six semaines. Mais quelle que soit l'époque à laquelle elles agissent , leur mode d'action est à peu près toujours le môme qu'aux autres époques de l'état puerpéral, et l'hémorrhagie peut alors s'expliquer soit par une inertie secondaire, soit par une congestion trop active, un véritable molimen hœmorrhagicum, soit enlin par une altération du sang qui aura eu pour résultat d'augmenter beaucoup la fluidité de ce li(piide.

L'hémorrhagie, ou plutôt l'inertie qui l'a produite, ne se manifeste pas seulement pendant ou immédiatement après la délivrance. Et sous le rapport du moment auquel elle se montre , on pourrait distinguer une inertie primitive, c'est celle (pie nous venons do décrire, et une inertie secondaire sur laquelle Ramsbotbara a particulièrement appelé l'attention, et dont nous avons observé plusieurs exemples.

A. Inertie secondaire. — Quelques instants, quelques heures, et même parfois plusieurs jours après la délivrance (') , l'utérus, qui s'était convenablement rétracté et s'était tenu rétracté pendant tout ce temps, peut tout à coup se relàclier. Ses parois sont plus molles et son volume augmente. En même temps la malade s'affaiblit, pâlit, le pouls perd de sa force et s'accélère; en examinant allentivemeni les parties génitales, on ne voit s'écouler que peu de sang, et les linges sont modérément salis. Mais si l'on comprime légèrement la tumeur utérine, ou si parcpielques frictions sur l'iiypogastre on force l'organe à se contracter, il s'écliappe tout à coup du vagin une assez grande quantité de sang coagulé. Après cette évacuation, l'utérus est moins volumineux, plus dur, et reste dans cet état tant que la main coiilinue à le comprimer; mais si l'on cesse cette compression, on voit bientôt les parois ramollies se laisser disteiulre de nouveau, pour se rétracter encore en chassant à l'extérieur une nouvelle quantité de

(') M. Kersusson (seplenil)re 18.')0, New-Yoïk, Journal of meàicinc) cite un cas d'hémorrliagie grave survenu lieize jours après la délivrance. La cause était une inertie secondaire. A ce propos l'auleur a consulté plusieurs slalistiqucs. En voici les résultais : sur 16,654 accouchements ol)scrvés par Collins à l'hôpital de Dublin, il y a eu 43 cas d'hémorrhagie imniédialement après la délivrance, 40 douze heures après. Dans un cas la perle ne se manifesla que le qualrièmc, dans un autre le sixiènie, dans un dernier le dixième jour.

Les docteurs Clinlocli et Hardy en ont observé un ;iu septième jour, et le docteur Stiuicver un autre au dixième.

l)i; l.A 1)1.1, IMi.ViNCE. \)'MJ

caillols, si l'aiToiuluMir exerce encore une fois suv son fond nne conipressioii et les excitations propres à ré\eill('r leni- roniractilité. Celle série de fails peut se reproduire plusieurs fois si l'accoucheur cesse tiop toi l'emploi des u)oyens propres à rendre pciiuanenle la conlradion de l'utérus, et, si la cause de l'Iiémorrliagie est méconnue, elle peut eutrainer la mort de la fcuume.

Or, plusieurs circonstances facilitent l'erreur. I.e médecin a déjà constat»^ l'élal de la matrice, et il iw suppose pas tout d'abord cpi'après être restée longtemps con\ena!ilemenl rétractée , elle ail pu se relâcher sectuidairement : l'absence d'écoidement extérieur exclut de son esprit la pensée d'une héntorrhagie grave ; enlin, très souvent la malade, épuisée par les fatigues du travail, s'est endormie , et ne s'aperçoit elle -même de sa faiblesse extrême (pie lorsque déjà l'accidenl est au-dessus des ressources de l'arl.

L'examen de l'utérus peut seul éclairer le diagnostic. On le trouve alors mollasst', beaucoup plus voluiuineux (pi'il ne l'était après la déli\rance, et en portant le doigt juscpi'à l'orilice interne, ou le trouve bouché par un caillot plus ou moins volumineux.

L'accoucheur doit employer les moyens propres h solliciter la rétraction des • parois utérines, mais surtout à la rendre permaueiUe. Le u)eilleur moyen d'obtenir ce dernier résultat, c'est de prolonger soi-même la compression (pi'on exerce avec la main sur le fond de la matrice, et de la rem|)lacer ensuite par une compression pcrmaru'ute. Pour cela, on met sur le fond de la matrice plusieurs serviettes pliées les unes sur les autres, et, à l'aide d'un bandage de corps fortement serré, on maintient l'organe très fortement pressé contre l'entrée du détroit supérieur. J'ai l'habitude de faire immédiatement avaler à la malade 1 gramme de seigle ergoté, puis toutes les demi-heures ou toutes les heures, suivant la tendance de l'organe au relâchement, j'adu)inistre 30 à .'tO centigrammes du même médicament.

B. Congestions utérines. — Sous ce nom, madame Lachapelle a décrit une perte qui survient à une époque plus ou moins éloignée de la |)arturition, et qui, suivant elle, est produite sous l'inlluence d'un molimen hœntorrhogicum particulier, (je molimen a queUpicfois |)ro(luit la perte même sans inertie. Nous avons vu, dit-elle une femme péiir, sept à huit jours après l'accouchement, d'une abondante perte de sang séreux qui traussudait de toutes parts de la surface utérovaginale, et qui pénétrait par imbibition le tampon le plus serré. La ntalrice était molle, mais non distendue par le sang. J'ai vu deux fois, dit >L VeljK'au, l'hémorrhagie se manifester après la délivrance, quoique la matrice fut, depuis quatre et même sept heures, revenue sur elle-même et contractée. C'est d'ailleurs un accident qui n'est pas rare , ajoute le même auteur, après les premières vingt-quatre heures.

Ces congestions que, dans certains cas rares, rien ne peut expliquer, peuvent être le plus souvent rattachées à des causes locales ou générales assez faciles à apprécier.

Nous avons déjà parlé (page 919 de rinlluencecpu' pouvait avoir, dans la production de ces hémorrhagies, la rétention d'une portion |)lus ou moins considé-

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rable du placenta. Nous ajouterons sciilcnicnl que la |)rt'sonce dans l'intérieur d'un raiilot volumineux peut avoir le uiènic résullat (^oUins, madame Lachapellfî ont rapporté des cas de perles survenues huit et dix jours après l'accouchenient, et qui n'ont cessé qu'après l'extraction artificielle des caillots.

L'afllnx sani^nin peut encore être causé par la rétention d'une portion des membranes, comme dans le cas suivant :

J'ai été mandé par un de nos confrères auprès d'une dame du Gros-Caillou. Lorsque j'arrivai auprès de la malade, je trouvai M. P. Dubois qui, appelé en même temps, était arrivé avant moi, et était occupé à extraire une portion considérable des membranes qu'on avait eu l'imprudence de ne pas extraire avec le placenta. La malade, accouchée à neuf heures du soir, avait, une demi-heure après, été prise d'une hémorrhagie que rien n'avait pu arrêter, et qui ne cessa qu'à une heure et demie du matin, après l'extraction du corps étranger. Pendant tout ce temps, l'utérus était resté dans un état de |)arfaite rétraction.

Dans ce dernier cas, l'extraction du corps étranger fait ordinairement cesser

les accidents : dans le premier, il est évident que les révulsifs sur les parties su-

. périeures du tronc, les applications froides sur le ventre, doivent être employés.

Dans tous, le repos absolu, la position horizontale et quelquefois la compression prolongée des gros troncs abdominaux, seront encore très utiles.

Les polypes intra-utérins sont devenus plusieurs fois la cause d'hémorrhagie mortelle deux ou trois semaines après l'accouchement. On a pensé qu'ils ne produisaient l'hémorrhagie qu'en s'opposant à la rétraction de l'utérus. Nous sonunes disposé à rejeter cette opinion; car, suivant la remarque de Oldhatn, il est alors facile de sentir au-dessus des pubis l'utérus fortement rétracté : d'ailleurs la cessation de la perte après la ligature, sans excisioii du polype, porte à penser que celui-ci n'agit pas seulement comme corps étranger; car s'il en était ainsi, la perle devrait continuer encore après la ligature.

L'irritation des organes voisins peut déterminer dans l'utérus une congestion hémorrhagique. M. Moreau cite un cas d'hémorrhagie survenue le huitième jour après l'accouchenieut, qu'il attribue avec raison à l'accumulation de fèces durcies dans le gros intestin. Les lavements étant sans résultat, il fut obligé d'évacuer le rectum avec une espèce de curette. Aussitôt après, la perte s'arrêta.

L'utérus reste encore, longtemps après l'accouchement, le centre de fluxion vers lequel viennciil converger les troubles généraux de l'organisme. On ne peut guère s'exi)liquer autrement ces perles ([ui paraissent succéder aune violente émotion morale, l'abus des stimulants, etc.

C. AUération du sany. — M. Blot, dans son excellente thèse, a cité également l'observation d'une femme dont l'utérus était bien rétracté, et qui mourut sans que rien pût arrêter l'écoulement séro-sanguin qui succéda à une perte survenue après l'accouchement. M. Blot essaie de rattacher cette hémorrhagie à l'albuminurie et à l'appauvriss-mcnt du sang qui en est la conséquence J'ai eu l'occasion de faire remarquer que, pour être admise, cette assertion a besoin d'être ap[)uyée sur de nouvelles recherches. . Je ne crois pas pourtant, avec madame Lachapelle, qu'on puisse attribuer ces

m- !..\ Df.i.iMJANCi:. 941

portos à une (•()np;('sli()n accidciilcllc, ii une csprcc de niolimcii !i('ni()nli;i,!^i(|iic. Je pense, au eoiilraire, (pi'elles sont l.i eonsiMnience d'iiii élat séiciiv du sang qui, s'opposant à la foinialion de caillots ohiitôiateurs, permet an licjuide de s'écouler on nappe à la face interne de l'utérus. Cela arrive quelquefois à la surface des plaies chez certains sujets anémiques, scorbutiques ou antres... Mais de là à adniellre avec M. Kiot que l'albuminurie en est la cause, il y a loin.

Le tamjionnenient, aidé de la compression du !j;lobe utérin à l'aide d'un bandage fortement ap|)li(iué autoin- do l'abdomen, serait alors fort utile. Le seigle ergoté a souvent été employé sans aucun succès dans ces graves circonstances, et quelques médecins anglais vantent beaucoup l'emploi des stypiiques à l'intérieur. Dans un cas de perte survenu neuf jours arprès la délivrance, M. Clintock a employé avec succès la teinture de chanvre indien. L'oxyde d'argent est également recommandé à la dose de un demi-grain à un grain, trois ou quatre fois par jour, associé à une petite quantité d'opium, l'n large vésicatoire a été encore appliqué avec succès sur la région sacrée.

Ifémorr/iagie par le cordon ombi licol. ■ — Dans les accouchements de jumeaux, il peut se faire une hémorrhagie, après la naissance du premier enfant, par l'extrémité placentaire du cordon que l'on vient de couper. Bien qu'il n'existe habituellement entre les deux placentas aucune communication vasculaire, cet accident a été constaté trop souvent pour qu'on puisse aujourd'hui le mettre en doute. Aussi tous les accoucheurs l'admottont-ils. On ti'ouve dans Méry, Jiaudelocque, Solayrès, des faits qui prouvent que, même dans un cas de grossesse simple, il peut se faire, après la section du cordon, une hémorrhagie sufïisante pour compromettre la vie de la mère, et que la veine ombilicale est seule la source de cette perte. Quant à la perte qui survient par l'extrémité placentaire du cordon, hors le cas de jumeaux, je puis assurer, dit, M. Chevreul, l'avoir obser\ée chez trois femmes que j'avais accouchées avec le forceps. J'avais coupé le cordon avec précipitation sans y faire aucune ligature. Pendant (pie je donnais aux enfants les soins que leur état réclamait, le sang continua de couler avec une abondance extrême par la portion qui tenait au placenta. J'employai tous les moyens d'irritation conseillés vu pareil cas pour faire contracter la matrice; je fus obligé, pour arrêter la perte, délier le cordon. La déli\rance s'opéra peu peu de temps après, et ne fut suivie d'aucun accident. Le docteur Albert de AViesontheid vit le sang jaillir de la grosseur d'un fétu de paille, de l'extrémité du cordon. L'hémorrliagie, déjà très considérable, ne s'aiTêta qu'après une pression exercée sur les vaisseaux ond)ilicaux; on fut obligé d'en |)ratiquer la ligature. M. Guillemot a récemment eu occasion d'observer un fait à peu près semblable.

Si nous nous rappelons le mode de connexion vasculaire que nous avons étudié dans le placenta, il nous sera certainement impossible de comprendre comment le sang de la mère peut passer en nature dans les ranniicalions de la veine ombilicale, et s'écoulci- ainsi eu grande abondance. Mais doit-on lejeter les faits avancés par des honmies instruits et de bonne foi, par cela seul qu'on

*)V2 CINQUikME l'Alllli;.

no poul pas los oxpliqucr? Je iic le pense pas : il siiflil d'ailleurs, pour rendre le fait très simple, de su|)poser (piehiue anomalie ou quelque déchirure vasculaire (pii rendraient facile rinlellifçence de ces cas exceptionnels. Je considère donc celte liém(>rrliau;ie par l'exliémitr placenlaire du cordon comme possible; car je ne puis complélemonl récuser des témoignages aussi imposants que ceux que je viens de citer. Il est évident (pie la ligature du cordon est la seule ressource de l'arl dans ces circonstances.

§ 2. — Du reiiverscmLiil de l'iilérus.

Le renversement de l'utérus est un accident dans lequel le fond de l'organe, fortement déprimé, est plus ou moins renversé dans l'intérieur de sa cavité, et qneUpiefois même a traversé le col |)our pendre dans le vagin ou à l'extérieur de la \uUe.

Le renversement de la matrice présente plusieurs nuances, depuis la simple dépression jus([u'au renversement complet, dans lequel la face Interne est devenue face externe, et vice versa. On en admet trois degrés principaux : le premier est une simple dépression du fond, qui s'approche du col sans s'y engager; le second est le renversement incomplet, qui a lieu lorsque le fond s'engage dans l'orifice et fait saillie dans le vagin; le troisième est le renversement complet, dans lequel l'utérus est feutièromertt retourné et se montre à la vulve ou même à l'extérieur.

1° La dépression peut commencer par le fond de l'utérus, et alors la portion déprimée forme une espèce de cul-de-lampe an-dessus du pubis , dont les bords sont plus élevés du côté de cet os que du côté du sacrum. Elle peut commencer parles parois antérieures ou postérieures; et lorsque c'est l'antérieure qui se déprime, le bord postérieur est bien plus élevé que l'antérieur. Si le contraire a lieu, c'est la paroi postérieure qui s'est alfaissée : enlin , l'espèce de cul-delampe que forme la matrice renversée est très incliné d'une fosse iliaque à l'autre, si c'est un des côtés (pii s'enfonce. Si le placenta n'est pas détaché et que l'on exerce ([uelques tractions sur le cordon ombilical , on augmente la dé|)ression. Dans tous les cas, le doigt introduit dans l'orilice sent le fond de la matrice à 1 centimètre plus ou moins de profondeur.

2" Lorsque le renversement est incomplet, on reconnaît, en touchant la femme, une tumeur demi-sphérique, plus ou moins volumineuse, suivant que le placenta ' est décollé ou encore adhérent à la matrice : celte tumeur est entourée à sa partie supérieure parle col de la matrice, conune par un bourrelet. Lu palpant la région hvpogastrique, on n'y sent pas la tumeur formée habituellement par le globe utérin, on n'y découvre qu'une dépression plus ou moins profonde.

3° Kniin, dans le renversement complet, la tumeur peut remplir le vagin sans franchir la vulve, ou pendre entre les cuisses de la femme. Dans le premier cas, toute la cavité vaginale est occupée par une tumeur volumineuse , dont il est très dilïicile d'atteindre la partie supérieure. Dans le second, qui est le plus grave de tous, la cavité pehienne est complètement \id<', et la main n'y peut

I)K I.A Or.l.lVliAiNCi;. 9/i3

rien sentir : on tronvo ciiln' les cuisses (K; la malade iiiie Inmeur ronsidérahic ù ia(|iK'llo adlièie eiKore en tolalilé on en partie le placenta. 1-e sonnnel de <elt«! lumeiir renionle dans le va^in, on est siinpleinenl caclié par les lèvres de la Md\e. Le ^a^;in a été entraîné par l'nlérns déplacé; il est anssi lenversé eu grande partie; de sorte «pie la tinnein' est alors d'inie longueur considérable, lligoureusfnnent parlant, dilliurns, on ne penl dire (pu* rin\ersion soit complète; dans la [)lnpart des cas, en ell'et, les lè\res de l'orilice sont pendantes, et l'inversion se termine à la partie infèrienre dn col. (^nel<pies auteurs prétendent cependant que les lèvres peuveul èlrc coniplétemeul renversées.

Le renversement de la matrice est toujours accompa|;né de phénomènes nénéranv d'autant plus graves (ju'il est lui-même plus considérable. La malade éprouve une douleur plus ou moins vive, accompagnée d'eiïorts pour uriner «t pour aller à la gardorobc, eiïorts cpii snlTiseut (pielcinefois pour reiulre complète une inversion (|ui, sans eux, n'eût été (lu'incomplèle : la dotdeur devient dès lors très intense. La malade, eiïrayée, pâlit, totnbc en syncope; le pouls est faible, quekpu'fois même imperceptible. L'intensité des phénomènes généraux varie, du reste, suivant le degré du renversement, et suivant le resserrement ou l'étal de relâchement du col. Ainsi, elle est beaucou|) moindre dans la simple dépression que dans le renversement complet : et, dans ce dernier cas, les douleurs et les dangers sont beaucoup plus grands (juand le col est violemment contracté que lors([u'il est peu resserré. Enlin, si au moment où l'accident arrive, le placenta est en partie décollé, il y a une hémorrbagie très abondante ; si, au contraire, toutes les adhérences du placenta sont intactes, il n'y a point de pert(î : celle-ci ne connnence qu'avec le décollement du délivre, cl augmente à mesure qu'il s'achève. Lorscjue l'inertie alors complicpie le renversemenl , connue cela arrive malheureusement le plus souvent, l'hémorrhagie est foudroyante, et ne peut être modérée que par la rétraction de l'utérus.

L'inversion de l'utérus est (piekpiefois le résultat de tractions imprudentes faites trop loi sur le « ordon ombilical, dans le but d'opérer la délivrance avant le conï|)lel décollement du placenta. Klle peut aussi être le lésultat d'un accouchement trop rapide, surtout si la l'ennne est debout au moment où l'expidsion brusque du fœtus a lieu ; car si le cordon ombilical est court ou entortillé autour du tronc de l'enfant, le fond de l'utérus peut être entraîné par les tiraillements du cordon, et se renverser.

Le renversement de l'utérus produit par le tiraillement du cordon, dans le dernier cas dont nous |)arlons, est un fait beaiu"ou|) plus lare qu'on ne pourrait le penser. Le plus souvent le cordon' se rompt alors, ce qui est assez dilïicile à comprendre, surtout si l'on réfléchit à la force ([u'il faut employer pom- lompre le cordon. La rareté du renversement s'explique pourtant par la violence de la contraction qui expulse subitement le fœtus, mais surioul par la différence qui existe entre la direction des axes des deux détroits. L'axe du détroit supérieur forme presque un angle droit avec celui du détroit inférieur, et surtout avec celui de la vulve. Le cordon tourne donc autour de la partie postérieure de la symphyse des pubis comme autour d'une poulie, de .sorte (pie la plus grande