TRANSVERSAL
ANTÉRO-POSTÉRIE<JR.
3« mois.
7 cenlimèires.
7 cenlimèlres.
7 cenlimèlres.
U* mois.
9 ceiilimèires 1/2.
9 cenlimèlres 1/2.
9 cenlimèlres 1/2.
1 6« mois.
22 cenlimèlres.
16 cenlimèlres.
16 cenlimèlres. i
1 9* mois.
32 à 37 cenlimèlres.
24 cenlimèlres.
22 ù 23 cenlim. 1/2. '
La cause du développement des parois utérines n'est pas, comme on l'a pensé. purement mécanique, et leur distension n'est pas le résultat du développement de l'œuf qui, pressant sur les différents points de la surface interne, tendrait à les écarter de plus en plus. Pour peu (|u'on lédécliisse au petit volume de l'ovule dans les premières semaines, et à ré[)aisseur des parois utérines à la même époque, on sera convaincu que la force expansive de l'œuf serait impuissante à vaincre leur résistance. !.e développement de l'œuf et celui de l'utérus sont simultanés, mais chacun d'eux se développe par une force (pii lui est propre. Kn un mot, l'accroi-ssement de r(euf est la cause pliysiologique, mais non l'agent mécanique du développement des |)arois utérines.
B. Fonuc — La forme de l'utérus change en mémo temps (pie sou volume. D'abord ajilatie sur les deux faces, la matrice s'arrondit, devient bieiilùt piriforine, puis sphéroïde, et, tout à fait à la lin de la grossesse, elle a la forme d'un ovoïde légèrement a|)lati d'avant en arrière. Sa face antérieure csl cependant beaucoup plus bombée (pie la face postérieure, qui est déprimée pour s'accommoder il la saillie lombaire.
\)-2 si:(,(»M)i. rvKiir..
I,'('\livinit('' siij)(''ii('ui(' (le l'oNoïdr iih'-rin csl, an Icriiic de la j^rosscs.so, asst'Z n'i;iili{'rt'iiH'nl airondic; lotilclois le (ùtr- du fond, dans Iccpicl csl lotijc'c une des cxlivniiU's de ^()^()ïd(' fd'lal, côU'' (|ni préscnlc |)Ius de consistance, est souvent pins (levé ((ne l'autre, (|ui est rempli seulement par du liquide. Or, dans les pr(!'sentati()ns les plus ordinaires, le (ronc du fd'lus ('-tant le plus souvent incliné à droite, c'est en fjjénéral la partie droite dn fond de l'utérus (|ui est la plus élevée (Hergott). Quelquefois les deux c()tés le sont éji;alenient, et il existe une dépression sur la partie nioveinie et supérieure de l'organe.
Telle est la fornx' de l'utérus dans les cas les plus ordinaires; mais la situalion et le noud)re des lu'lns, l'organisation et la forme primitive de l'organe, [univenl ini|)riiner à la forme qu'il oITre (lendant la gestation des modifications importantes, dont nous aurons à pailer plus loin.
C. Situation. — Il est évident que l'utérus ne peut ainsi changer de volume et de forme sans (pie sa position change en même temps. Pendant les trois premiers mois de la grossesse, l'utérus reste plongé dans l'excavation; niais comme son volume s'accroît dans tous les sens, le fond de l'organe s'élève vers le détroit supérieur, et la partie inférieure et le col s'abaissent vers le plancher du bassin, (^et abaissement de l'organe tient encore à ce que, devenu lui-même plus lourd, il obéit aux lois de la pesanteur, et à ce Cfue la masse intestinale, trouvant dans son fond évasé une plus large surface , pèse davantage sur lui. Ainsi, et son augmentation de volume, et son poids augmenté d'une partie delà masse intestinale, ((ui trouve sur son fond im point d'a|)pni plus étendu, contribuent h opérer ce premier changement dans i-a position.
En même temi)s, l'uté^'us, trouvant plus d'espace dans la concavité sacrée , s'y loge; son fond se renverse un peu en arrière et force son col à se porter un peu en axant ; le pins souvent aussi la présence dn rectum à gauche oblige l'organe à dévier à droite, et le col est un peu dirigé du côté gauche. Le col est donc, dans ces trois j)remiers mois, dirigé en bas, en avant et un peu à gauche.
A partir de trois mois et demi à (piaire mois, la matrice, ne trouvant plus assez d'es|)ace dans l'excavation pour continuer à s'y développer, s'élève audessus dn détroit supérieur, puis au ni\eau de l'ombilic, et, à la fin de la grossesse , atteint la n'-gion épigastri((ue. Kn cherchant à constater quelle est l'élévation graduelle du fond de l'organe, on voit qu'à quatre mois il s'élève à peu pr('S à deux ou trois traxers de doigt an-dessus du i)ubis ; à cin({ mois, il est à un travers de doigt de l'ond^lic; du cinquième au sixième mois, il gagne et dépasse la dépression ond)ilicale, de sorte ((u'à six mois il est à un demi-pouce au-dessus d(! cet anneau; à sept mois, à trois travers de doigt; à huit mois, à (piatre on cin([; il continue encore de s'éle\er dans le commencement du neuvième; mais dans la dernière (piin/aine de la grossesse, la matrice semble s'abaisser, et son (extrémité supérieure est en elVel nu peu moins élevé'e qu'auparavant. Ce dernier fait est assez remarquable. On a dit, p(mr l'expliquer, que dans celte derni('re période l'utérus, connue accablé sons le poids de l'œuf, s'affai.sse en (juchpie sorte sur lui-même, ce qui l'oblige à s'agrandir davantage en travers et dans le sens antéro-postérieur. (^cla peut être \rai potu' ([uekpies
i)i; i.\ (;iiOssi:ssK rir:iti\i. simi'i.i;. 9.")
ft-mincs (|iii ont drjà en des eiifanls, car l)i'aii((>ii|) nous disciil (lu'ii ce luoiiicnl tciit s'eiif portp dons /fs rot es ; mais je nois (ju'oii pciil doiiiior de ce fait iiiM' explication pins générale. Si l'on touche les fenmies à la lin de la grossesse, on s'aperçoit facilement, dans la pinpart des cas, (pie re\ca\ation est occnpée jiar une Inmenr Noiumineuse. coilléc par la pailie inférieure et surtout antérieure du corps utérin : c'est la tète du fœtus qui, obéissant à son propre poids, a <léprimé, poussé devant elle la paroi titérine, et s'est engagée dans re\ca\ation , (piekpielois ius(|ue sur le plancliei' du bassin, dette circimslance, (|ui peut être remar(piée toutes les fois (|ue le sommet se j)résenle régulièrement et qu'il n'y a pas de vice de conformation du bassin, ne rend-elle pas im compte suflisant de l'abaissement total de l'utérus? Omçoit-on, en effet, ([ue sa partie supérieure ne suive pas la descente de la partie inférieure?
1). Hirection. — En se portant dans la ca\ité abdominale, l'utérus est obligé de suivie la direction de l'axe du détroit supérieur. De plus, repoussé par la colonne lombaire, et trouvant beaucou|) moins de résistance dans la paroi abdominale antérieure, il se porte en axant; mais, à cause de la saillie lombaire, il lui est impossible de rester sur la ligne médiane, de sorte qu'il se porte xers un des côtés de l'abdomen , et, chose remarquable, huit fois au moins sur di\ du côté droit.
La plupart des auteurs, depuis I.evret, ont cherché à expliquer cette |)lus grande fréquence de l'obliquité latérale droite.
LeMTt professait que la matrice s'inchuait toujours du côté où est inséré le placenta, (j- point, disait-il, étant le plus épais, le plus vasculaire de l'organe, est aussi le plus pesant, (le poids, augmenté de celui du placenta, doit nécessairement entraiiier l'organe de. ce côté. L'expérience a démontré que le placenta est loin d'être toujours inséré sur le côté vers lequel l'utérus est incliné.
La présence de la portion iliaque du côlon ordinairement remplie par des matières fécales empêche, dit Désormeaux, l'utérus de se porter à gauche, (piand il commence à s'élever, et le rejette dans la fo.sse iliaque droite. La mas.se des intestins grêles est refoulée, par l'ascension de l'utérus, vers le côté gauche, où la direction du mésentère la iHinme vaturellcmcnt, et elle contribue à mahitenir et à augmenter la tendance (pii porte l'utérus h droite. Mais, comme le fait remar((uer M. Paul IJubois, l'inlluence que pourrait avoir le côlon placé à gauche est compensée.' par la préseuce du cœcuni à droite, et , suivant l'observation de y\. Velpeaii, le mé.sentère est dirigé de gauche à droite, et non pas de droite à gauche, comme le veut Désormeaux, sans doute par erreur.
L'habitude de se servir du bras droit . ou de se coucher sur le côté droit , a été invo(piée pour expliquer cette ol)li((iiité latérale droite. L'obserxation n'a pas \éri(ié cette asseilioii. Ainsi, sur soixante-seize femmes, (jiii toutes avaient l'uténis incliné ii droile, Irenle-huit se coiicliaient sur le côté droit, vingt sur le côté gauche, (puiloize ;illt'iiiali\ement sur l'un et sur l'autre côté, (piatre eiiOn sur le dos. Lt jiis(|ir;i présent on n'a pas remar(|ué que chez les feimiies (pii se senent habituellement du bras gauche, l'utérus fût |iliis souvent (pie chez les autres couché sur le côté gauche du ventre.
9/l SECONDE PAKIIE.
Miulainc Hoixiii me paraît axoir doiiiu'' du fait la aicillcurc cvplicalioii. Siiivani elle, le ligament roiid du cùlr droit est plus court, plus fort et plus riche eu iihrcs niusrulairos (pic celui du cùlé gauclic. (l'est à l'action plus puissante de ce ligament (pTelle allrihue l'inclinaison droite de l'organe.
M. le professeur Cruveilhiei- pense que cette briè\eté du ligament rond du côté droit est l'effet et non la cause de rol)li({uité utérine. J'ai eu soment, ditil, occasion de \()ir que cette hriè\ol«> qui a lieu à gaudie dans l'obliquité latérale gauche s'accompagnait constanuueirt d'un<' augmentation notable de \olume. J'avoue ne pas compiendre sur quoi M. (lru\eilliier fonde cette opinion.
iM. Velpeau croit réfuter cette assertion en disant qu'alors l'angle droit de la matrice ne devrait pas s'éloigner autant (jue le gauche du canal inguinal, et c'est le contraire qu'on observe. M. Velpeau commet ici uwq légère erreur. Par suite, en effet,. du développement de l'utérus, les ligaments dont il est questionne vienneiU |)lus aboutir sur le point correspondant aux bords latéraux de l'utérus vide, mais beaucoup plus en avant [^), de sorte qu'ils sont insérés sur la région antérieure et un peu latérale de l'organe; de .sorte encore que si, comme le veut madame lîoivin , c'est au tiraillement du ligament rond droit (pi'cst due l'inclinais(m droite, l'utérus, en s'inclinant de ce côté, doit naturellement éprouver sur son axe un mouvement de rotation qui porte un peu à droite son plan antérieur, et un j)eu à gauche sa paroi postérieure. Or, c'est précisément ce qui a lieu.
E. /'.'paisseiir des parois. ■ — Les premiers auteui-s qui ont traité cette question ont émis des opinions très différentes. Les uns, jugeant de l'épaisseur du corps par celle (pic le col présente pendant le travail, avaient conclu que U matrice ne peut se laisser distendre sans que l'épaisseur de ses parois soit très diminuée. Les autres, ayant eu occa.sion d'examiner l'utérus de femmes mortes peu après l'accouchement, avaient noté l'épaissfnu- considérable que présentent alors les parois utérines, et avaient admis l'opinion que celles-ci s'épaississaient beaucoup |)endant la grossesse. Il y avait erreur dans les deux camps. Depuis, de nombreuses autopsies de femmes mortes dans la grossesse ont i^ermis de constater l.i vérité des piopositions suivantes : 1" Dans les premiers trois mois, l'épaisseur des parois augmeuK; un peu, sans doute par suite du développement
(') r.'csl surtout aux dépens de sa puroi posiéricuie que l'utérus se dévelo|)pe pendant la grossesse ; et cela t'st tellement vrai, (|ue si, au terme de la gestation, on marque par un Irait le point où les trompes viinmnt s'insérer, on voit (|ue les deux cinquièmes du diamètre anléro-posléiieur de l'organe snni en avant, et les trois liuquièmes en arrière du liait.
Sur une femme enceinte de sept mois, morte dans le service de M. Récamier, et doot j'ai examiné la matrice avec MM. Hoiiamy cl Helol, les ligaments ronds s'inséraient tellement en avant, que les quatre cinquièmes au moins du diamétie anléro-postérieur étaient en ariière de la ligne transversale qu'on aurait fait passer par leur point d'insertion. (Avril 184.3.)
Il n'existait chez ceUe Temmc aucune obliquité de lu matrice, et au moins sur le cadavre l'organe paraissait à peu près sur la ligne médiane. J'ai mesuré avec soin et comparativement les deux ligaments ronds, et je dois avouer que je n'ai trouvé aucune différence dans leur ioingueur : est-ce à cela qu'il faut attribuer l'absence de tonte obliquité?
1)1. i.\ (.Kossi-ssK ltérjm: si.mpi.i:. 95
(le l'appareil \a.i(iilaiit' cl imisculaire; 2" >c'rs le ciiKiiiii'iiH' mois, elle csl la iiiOnic (|ii'à l'élal noniial; IV à (cnDc, les parois de la luatrirc sont plus ('paisses ({u'à l'élal normal au point (pii correspond à l'inscrliou du placcnla, plus minces \ers le col, cl, dans le reste de leur étendui-, elles présenleni très |)eu dr; différence.
Un reste, nous aurions à noter ici (piehpies exceptions : M. Moreaii ayant mesuré l'épaisseur des parois sur une femme morte à la lin de sa grossesse, lrou\a : au fond, 'i millimèires et demi d'épaisseur; à l'insertion des placentas, 7 milliinèlres ; el au col , 9 millin)ètres. (letle anomalie assez, singulière peut s'expliquer, dit H. Moreau : 1° pour l'amincissement du fond, parla distension énorme f[u'a\ ail subie l'utérus la grossesse était double) ; 2" pour la plus grande épaisseur du col, p:uce (pi'apivs lécoulemenl du lluide annuoli([ue , le col a\ait subi, axant la mort, uiu' rétraction considérable. Dans un cas, Saviarda trouvé 9 millimètres à linsertiou du placenta, '2 millimètres seulemeiil aux autres endroits. Mon ami le docteur Uipaull , prali(juaul une o])érati()n césarienne, constata que la paroi utérine a\ail à |)eine '1 à ."> millimètres. J'ai er. moi-même occasion de \oir une fennni' euceinle , clic/ laquelle ou sentait si facilement les parties de lenfanl à tiavers la paroi abdominale , (pion eût dit que la main était à peine séparée de ces parties par une couche de quelques lignes d'épaisseur.
Cet amincissement peut être partiel. Ainsi Himter cite une matrice dont la paroi postérieure était, dit-il, d'un amincissement remaïquable.
Puisque l'épaisseur ne diminue pas sensiblement, il est évident que la masse totale des parois utérines augmente beaucoup ; à la fin de la grossesse , le poids total de l'organe s'élève à 1 kilogramme et au d(^là. Dans le fait de M. Moreau que je viens de citer, l'utérus vidj? pesait l'y 50 grammes.
F. Densité des parois. — Dans l'étal de vacuité , les parois utérines sont très dures, très résistantes, el ont à peu pnXs la c(uisistance du ti.ssu fibreux. Pendant la grossesse, cette densité diminue , et les parois sont flascpies et mollasses.
Ce ramollissement des parois utérines commence à se faii'e sentir dès le premier mois, et il constitue dés lors un des signes les plus propies à faire constater une grossesse coiumeucanle voyez plus loin l'article Diagnostic). I.oin d'ofl'rir la dureté libreuse de l'utérus en état de \ acuité, les parois ont, à celte époque, une mollesse pâteuse qui ressemble assez bien à celle du caoutchouc ramolli par ^l'ébullition , ou à celle d'un membre fortement (cdématié.
Celle diminution dans la consistance des parois utérines xa toujours en augmentant, si bien qu'à une époque plus avancée, une pression légère exercée sur la paroi antérieure du ventre peut facilement les déprimer , l(>s déformer. Aussi ou sent très facilement les membres et autres in('galités de l'enfant , et ses mouvements mêmes peuvent faire saillir telle ou (elle partie. L'enfant n'est donc pas dans une cavité à j>arois (i\es. Les diamètres de cette cavité peuvent varier suivant la position que prend le fœtus, qui peut, dans certains cas, eu changer jusqu'à la lin de la grossesse, la flexibilité des parois lui |)ermettant de faire passer son grand diamètre à tiavers les petits diamètres de l'utérus. On comprend c(»ud)ien celle llexibililé, celle souplesse des libres de la matrice est propre
0() SKCONDK 1>\KTIK.
à piTM'iiir les const'ciiu'nccs ràcliciiscs (\\n' pouniiiciil inoir ()()iii' l'onfant los coups violents portés sur le \ cuire ou les secousses que la femme peut éprouver.
§ 2. — Modilicnlioiis survenues dans le col uléiiii.
Les modilications (|ue -subit le col |)eiulant la grossesse portent sur : 1" la consistance de son tissu; 2" son volume; 3" sa forme; ^i" sa situation et sa direction.
\° I.e lamollissement du tissu du col utérin nous parait le fait capital; c'est à cause de son importance que nous le plaçons en piciuièic ligne. Tout le inonde sait (|ue pendant l'état de vacuité le tissu de la matrice a la consistance du tissu libreux. Immédiatement après la conception, et parle seul fait de la congestion active dont les organes génitaux sont le siège, cette consistance diminue; mais ce léger ramollissement, coïncidant avec l'Iiypertrophie des parois utérines, est peu sensible dès les jjremiers joms, quel que soit le point de l'étendue du col qu'on examine. A ers la lin du premier mois on peut déjà constater qu'indépendamment de cette première modification générale, la partie la plus inférieure et, pour mieux dire, la plus superficielle des lèvres du museau de tanche se ramollit, (lela paraît être plutôt un boursouflement de la muqueuse qu'un véritable ramollissement du tissu propre de ces lèvres, de telle sorte qu'en pressant un peu sur cette mu((ueuse épaissie et ramollie, le doigt constate sa mollesse fongueuse, mais arrive bientôt sur le tissu propre du col qui a encore sa consistance normale. La sensation qu'on perçoit alors ressemble beaucoup à celle (pi'on obtient lorsqu'on presse avec le doigt sur une table recouverte d'un tapis de drap épais et mou. Ce n'est guère que vers la fin du troisième mois ou le commencement du quatrième que toute l'épaisseur des lèvres du museau de tanche est ramollie dans l'étendue de 2 ou 3 millimètres. A partir du cinquième mois le ramollissement gagne de bas en haut, et, au sixième, atteint la moitié de la portion sous-vaginale. Pendant les trois derniers mois, il envahit petit à petit la partie supérieure et enfin l'anneau de l'orifice interne, tellement qu'à la fin de la grossesse, le col est si mou, chez certaines femmes, que j'ai souvent vu les élèves le distinguer avec peine des parois du vagin.
Cette modification du col dont les auteurs ont h ])eine parlé en est cependant une des plus im])ortantes; c'est un des meilleurs signes pour constater, quand on a un peu d'habitude, les diverses épo(pies de la grossesse. l\\\v est constante et s'obsene chez toutes les femmes, à moins f(ue le tissu du col ne soit le siège d'une altération pathoIogi(pie. Il est bon de noter que le ramollissement est beaucoup moins prononcé et beaucoup plus lent dans ses progrès chez les primipares que chez les femmes <pù oiU déjà fait des enfants; mais chez toutes il procède de bas en haut.
^ous avons déjà dit (pie, progressant de la |)arlie inférieure à la partie supérieure du col, on pouvait, par l'étendue du ramollissement, juger à peu près l'épocpie probable de la grosses.se. Il est, sur ce [)oint, une remarque imporlanlc à faire : lors(pie les femmes ont ou déjà un très grand nombre d'enfants.
i)i: i.A (inossKSSK lti.ium. snii'i.i;.- 97
la poilioii M)iis-\;igiiial('(Ui col ;i |H'i(lii iiiK' graiulo partie de sa longueur; l'cxUrniilt- (|ui l'ail alors saillie dans le ^agill, et que le doigt pcul cxplorei-, est beauroup plus couiie. Or, eoinuie le lainollissenu'ut de la portion sus-vaginale est l)eaueou|) plus dillieile à eonstatcr, ou [icul eroiie eelui-ei beaucoup moins étendu (ju'il ne l'est en réalité. 11 en résulte qu'en comparant le col de deuv feunnes arrivées au sixième mois, mais dont l'une serait enceinte pour la seconde fois et l'autre aurait eu déjà dix enfants , ou trouverait une grande dilVéreuce dans l'étendue de la partie ramollie. Il fa* donc, dans celte appréciation, tenir compte du nombre des grossesses auléiieures, et de la longueur réelle de la portion sous-\aginale du col.
*2" Volume. — La plupart des auteurs ont émis sur ce sujet de singulières assertions. Voici ce (jui me parait à peu près constant. Dès les prenjiers mois, le col participe sans doiUe à l'hypertrophie dont les parois du corps de la matrice sont le siège. Mais son dévelo|)pement est beaucoup moins considérable. Le col s'épaissit, devient plus volumineux, surtout à sa partie supérieure, mais ne m'a pas paru s'allonger au point d'oiïrir 5 centimètres, comme paraît le croire madame l}oi\in, et 7 à 8 centimètres, comme l'a récemment avancé M. Filugelli. (les opinions me j)araissent être, je l'ai dit ailleurs, le résultat d'une erreur : le col étant, dès le début, beaucoup plus bas et dirigé plus en avant que dans l'état <le \acuité, le doigt peut plus facilement en explorer une plus grande étendue, et faire croire ainsi à une augmentation dans sa longueur (jui n'existe pas réellement. L'examen cadavérique de femmes mortes pendant les premieis mois de la grossesse m'a permis, plusieurs fois, de constater que si la grosseur du col est augmentée, sa longueur n'a pas subi d'augmentation appréciable jusqu'au cinquième mois.
Mais à |)artir de cette dernière époque, le col, au dire de la plupart des auteurs, commence ii diminuer. Dès le sixième mois, sui\ant eux, il commence à s'évaser dans sa partie supérieure pour concourir à l'ampliation du corps de la matrice; h mesure qu'on se rapproclie du terme de la gestation, cet évasement de la partie su|)érieure continue, et, par consécpu'Ut, la longueur du col diminue de haut en bas au point de ne plus offrir, à la fui du neuvième mois, (piim bourrelet plus ou moins épais. C'est même sur ce raccourcissement graduel (pi'était basé le diagnostic des dilférentes épo([ues; et, suivant la plupart des accoucheurs français qui ont adopté les opinions de Désormeaux, le col a perdu environ le tiers de sa longueur dès le cinquième mois, la moitié dans le sixième, les deuv tiers ou les trois quarts dans le septième, les trois quarts ou les quatre cincjuièmes dans le huitième, et le reste s'elîace dans le neuvième. C'est là, je ne crains pas de le dire, une erreur complète, signalée, du reste, depuis 1826 par M. Stoltz, et sur laquelle je n'ai cessé moi-même d'appeler l'attention depuis 1839. Non, le col ne se raccourcit pas, ainsi qu'on l'a si longtemps soutenu; il conserve toute sa longueur jusqu'à la dernière quinzaine de la grossesse; et il est facile, surtout chez les femmes qui déjà ont eu des enfants, de le constater comme nous l'indicpu-rons plus bas. Mais, dans les dernières semaines, sa longueur, jus([u'alors intacte, diminue très rapidement, linit même par s'ef-
y.S SECONDE l'AKTli:.
lacer (■ompléloinciil ; cl nous dirons tout à riicuic (|U('I est, (luclquos jours a\imt racooMcluMncnt, le rnéoanisme bien simple de celle disparition du col.
Chez les |)rimiparcs, j'ai souvent pu constater toute la \érité des assertions de M. Stoltz. Chez ces femmes, la longueur du col diminue un peu dans les trois derniers mois, mais par un mécanisme tout autre (pie celui ({u'axail indiqué IJésormeaux. Vers le septième mois, le ramollissement a ciualii toute l'étendue de la portion sous-vaginale ; les parois du col, ayant perdu toute leur c(msistanc(', se laissent facilement écarter par leplicpiides sécrétés à leur face interne, el la |)artic supérieure de cette portion sous-vaginale s'évase, s'élargit de manière à donner à la totalité du col la forme d'un fuseau dont l'extrémité supérieure est formée ])ar l'orifice interne encore fermé, et l'extrémité inférieure constituée par l'orilice externe qui, nous le dirons plus bas, est jusqu'à la fin de la grossesse à peine cntr'ouvert chez les primipares. Or il est facile de comj)ren(lre (jue cet évasement de la partie moyenne du col lie peut a^oir lieu qu'autant ((ue ses deux extrémités se rapprochent Tune de l'autre, et que diminue d'autant sa longueur totale. Je ne crois pas pourtant que ce rapprochement des deux orifices soit aïsez ])rononcé, comme le pense M. Sloltz, pour qu'ils ne soient presque plus éloignés l'un de l'autre; mais certainement il existe. Il y a donc chez les primipares un raccourcissement léger, mais réel, de la longueur du col ; cependant, comme on le voit, son mécanisme n'est pas du tout celui (|u'avaieut indiqué la plui)arl des auteurs. Ce n'est pas par évasement de sa partie supérieure, et pour concourir à l'ainpliation de la cavité du corps, mais par une espèce d'alîaissement du col sui- lui-même , alfaissement qui, ra])prochant les deux orifices, élargit en même temps sa cavité centrale , el augmente ses dimensions transveisales aux dépens de son diamètre vertical. Ce que nous avons dit de l'elTacement rapide du col pendant les deniiers jours se présente aussi chez les primipares, et a lieu par le même mécanisme.
y Forme. • — Nous avons déjà fait pressentir quelles étaient les modifications princij)ales que subissait la forme du col; mais nous avons besoin cependant de les étudier d'une manière plus spéciale chez les primijiares et chez les femmes déjà mères.
A. Chez les primipares, dès le début, le col paraît plus pohitu, plus acnminé, ce qui tient i)eut-étre à l'augmentation du volume de sa partie supérieure. L'oiifice du nmseau de tanche, qui a\ant la conception olfrait une simple fente linéaire et transM'rsale , ])rend une forme circulaii'e, et constitue connne une |)etite fossette lenticulaire. Un peu plus tard, comme nous l'avons dit plus haut, la partie moyenne de la cavité du col s'évase de manière à donner à la totalité <lu col la forme d'un fuseau allongé plutôt que celle d'un cône (pi'il a^ait aupara\anl. îl reste lisse, i)oli à sa surface exlérieure; le pourtour de son orifice est arrondi , sans inégalilés , sans déchirures, ei présente tantôt une circonférence mousse, tantôt, ce ((ui n'arrive guère ((u'à une époque 1res aAaiu'ée, un bord tranchant el aminci, fl es! facile alors de se con\aincre des modifications subies par le col. Rien (pi'eu effel l'orifice evterne soit très étroit, il est très ramolli, cl permet ipielquefois au doigt de le lra\erscr à l'aide; d'un léger clfort, et de péné-
i>K i.v (iuossi'.ssK iri-KiM-: siMi'i.i:. *(«.)
lici' (hiii^ la caNilt' du col. Ou seul alors (|ii(' la hase de la (Icriiirrc |)lialaiiij;c rsl assez rlroiU'uu'iil scrrcp par le ccrclt' de ramieau cxlcnic, pcndaiil (juc l'cxltrmilé du doii;l est lar;j;cin<'ul à sou aise daus la caxilr lusilbinn' du col. (iii peut aussi facilcuu'ul couslatcr ipic les di'uv orilicos soûl cucorc 1res dislauls l'uu de l'aulre, cai' U)uli' la preuiière plialant^e, et quelquefois |)lus, peut se loger dans la ca\ité (pi'iis liniileiil.
I''iK. :^T.
Fi"-. 28.
(les Iriiis (ij;uii's donlU'iil une idéo lie la (lilaUilion jcni- (luclk- quVpioiive ia cavilé (lu col aux diverses épot) lies de la i^iossesse.
l'ip;. 29.
IJ. Chez les feunues qui out fait des enfauls, la fonue du col est tout autie : les iuégalités, les bosselures qu'offre sa partie inféi'ieure ue permetteut guère de coustaler s'il devient plus aigu ; il est aussi difficile de s'assurer si l'ouverture extérieure est devenue plus arrondie, car, déjà assez largement ou\ert avant la grossesse, cet orilice, à cause des cicatrices plus ou moins noud)reuses (pi'il présente , offre une ouverture dont la forme est très irrégulière. Ce (pi'il est seulement possible de constater dès le début, c'est (pie l'orilice, déjà entr'ou\ert, s'ou\re da\antage, et que l'evlrémité du doigt y péuètre plus facilement. Cet é\asemeul du nuiseau de tanche et de la partie inférieure du col \a toujours croissant de bas en liant, à mesure que la grossesse fait des progrès, gagne >ers le septième mois la i)artie moyenne, et tout près de l'orilice interne vers le neuvième. Cet évascmeut de la ca\ité du col marche de front avec le ramollissement de ses parois; et l'on peut constater facileiueni que chacpie mois le doigt peut pénétrer plus avant dans l'intérieur de cette cavité, dont la forme, chez certaines femmes, est celle d'un dé à coudre; chez d'autres, celle d'un entonnoir dont la base est inférieure et le sommet en haut : différence qui lient uni- ([liement à la profondeur et au nombre des déchirures qu'avant la grossesse piéscntait l'orilice evteine. Le sommet du cône est formé par la portion du col (|ui ne s'est jias encore ramollie et dilatée, c'est-à-dire successivement par loutes les portions de la longueur du col; de telle sorte que, vers le neuvième mois, le doigt peut faire pénétrer daus la ca\ité du col toute la première et souvent même la moitié de la seconde |)halauge, son extrémité étant arrêtée par l'orilice interne, (pii est fermé et froncé coiume un nœud de bourse. L'aiuieau de cet orilice finit enlin par se ramollir, se laisser dilater, et permet au doigt d'arriver juscpu' sur les nKMubranes à nu. à travers un canal qui a 3 ou k centimètres de longueur. Si à cette épo(|ue ou compare la longueur de la surface extérieure (lu col a^ec celle du canal dans lequel le doigt s'introduit, on trouve que le col est beaucoup plus long en dedatis qu'eu dehors, ce qui se conçoit facilement ,
100 si;(;oM)K l'Aiiiit;.
|»iiis(jii(' le doigt t'sl airOté on dcliors par riiiscrtioii vaginale, laiidis (luVii dedans
il parcourt tout l'espace (pii sépare les deii\ orilices.
1/oiiiicc interne s'ouvre quekpicfois beaucoup plus tôt : l)ésoruieau\ dit avoir j)u toucher les membranes dans une étendue de 3 ccnliniètres et demi, dès la lin du septième mois, .l'ai aussi constaté le même l'ait, mais seulement chez des femmes (pii avaient des pertes, ou bien che/, celles (pii servent au toucher dans nos cours publics : or, chez ces dernières, l'introduction souvent répétée et sans ménagement d'un grand nombre de doigts m'a paru accélérer beaucoup le lamoUissement et la dilatation du col.
En résmné, chez les primipaies, le col est fusiforme ; l'orihce externe est arrondi et trop peu dilaté pour permettre sans ellorls l'iutroducticm du doigt; chez les fenunes (pii ont fait des enfants, l'orifice externe est largement ouvert, et la ca>itédu col représente un entonnoir dont la base est inférieure, et C|ui va en s'agrandissant jus({u'à ce que son sommet soit au ni\eau de l'orifice interne. Celui-ci, dans l'immense majorité des cas, reste fermé chez toutes jusqu'au commencement du dernier mois au moins de la grossesse.
Os difTércnces dans la forme du col des primipares et des nmltipares s'expliquent assez facilement quand on réfléchit à l'état de l'anneau de l'orifice externe avant la grossesse chez les unes et chez les autres. Chez les femmes qui ont déjà fait des enfants , le pomtour du museau de tanche offre des déchirures plus ou moins nombreuses qui en interrompent la continuité ; aussitôt que le ramollissement a envahi une petite portion du col, chacune des portio/is de cet anneau, n'étant plus adhérente que par sa partie supérieure , se renverse en dehors de manière à donner à l'orifice la forme d'un pa^illon de trompette. Chez la primipare, au contraire, l'intégrité de l'anneau étant complète, le museau de tanche peut se ramollir, sans permettre pour cela un agrandissement aussi notable de l'orifice.
Nous avons dit {[ue, dans les derniers jours, toute la longueur du col disparaissait pour se confondre avec la cavité du corps. Le mécanisme de cette fusion est fort simple : l'anneau de l'orifice interne, ayant enfin perdu par le ramollissement toute sa lésistance , s'ouvre de manière à laisser facilement i)asser l'extrémité du doigt (vovez lig. 29). Sous l'influence des faibles contractions par les- (|uelles, i)eudant la dernière quinzaine , l'utérus semble préluder au travail de renfantement , celle dilatation augmente |)elit à petit , et dès qu'elle est assez prononcée pour permettre à la |)arlie inférieure de l'œuf de venir s'engager dans la cavité du col, on comprend (|ue celle-ci est promptement envahie. Aussi ne seul-on plus au sommet du vagin aucune saillie, si ce n'est chez les multipares, un bomrclet plus ou moins é|)ais et mollasse circonscrivant une ouverture assez large i)()ur lai.ssiT librement arriver le doigt jusque sur les membranes, et, chez les |)rimipares, un aimeau tranchant et aminci au milieu du((uel est une ouverture beaucoup plus rétiécie.
'i" Nous avons peu de choses à dire de la situation et de la direction du col utérin pendant la grossesse. Nous n'avons rien à changer à ce <|u'en ont dit la plupart des auteurs : nous rapjx'llerons seulement en (piel((ues mots que, pen-
Di; i.A cROssi-ssi: rii.iîiM: simim.i:. 101
(lant les tiois premiers mois, le roi est plus bas, (lirJL^é en a\anf el un peu ;i ^auclio, et (|iio cette position est la constViueuce nécessaire du mouvement en sens in^ersl' (pi'exéciite le cor|)s de l'organe dont le fond se renverse en arrière dans la C()nca^ité sacrée, el se trouve repoussé à droite par la lunieui- (pic forme, en arrière et à gauche de re\ca\alion, le rectum Iiahiluellemenl distendu par des matières fécales. Dans les si\ dernicis mois, le col, suivant forcément l'ascension du corps, est plus élevé el dirii;é le plus sonxeni en même temps en arrière et à i^auclie, tandis ([ue le fond se porte pres(]uc' toujoms en axant el à droite, .le dois cependant faire remar<[uer nue disposition du col (pii se rencontre assez son\ent à la fin de la grossesse , el ((ui embarrasse (piehpiefois les persomies peu familiarisées avec ce genre d'exploration.
Dans le dernier mois, la tète , si c'est elle qui se présente , s'engage souvent «lans l'excavation en poussant au-devant d'elle la partie antérieure et inférieure du cor|)s de l'utérus, (liiez les fenunes qui ont le bassin large, elle descend même jusque sur le plancher inférieur ; il en résulte nécessairement que le col se trouve porté tout à fait en arrière de la tumeur qui remplit alors tout le petit bassin. I.e plan de son orifice est dirigé vers la face antérieure du sacrum, et le doigt, pour pénétrer dans sa cavité, est obligé de se courber eu crochet et de s'y introdiure directement d'arrière en aAant; cette oblicjuité postérieure du col, qui, comme on le voit, diffère essentiellement de celle qui résulte d'une antéversion de la matrice, le rend quelquefois très difficile à atteindre, même lorsque le travail est depuis longtemps commencé. Ce qui augmente encore la difTiculté, c'est (|ue, dans certains cas, le col, ramolli dans tcnite son étendue, est comme aplati et couché sur cette tumeur, sur un des points postérieurs de la(pielle il forme une espèce de pli.
En résumé, il résulte de ce que nous Aenons de dire, que :
V Le tissu du col se ramollit dès le début de la grossesse ; ce ramollissement, peu sensible dans les premiers mois, durant lesquels il est borné à la partie la plus inférieure, s'élève petit à petit de manière à envahir successivement de bas en haut toute l'étendue du col; ce ramollissement est beaucoup moins prononcé el moins rapide dans sa marche chez les primipares ([ue chez les autres femmes.
"2" La cavité du col se dilate en même temps que les parois se ramollissent. Cet évasement donne au col des primipares la forme d'un fuseau; à celui des femmes déjà mères la forme d'un dé à coudre , d'un doigt de gant ou d'un entonnoir à base inférieure.
3" L'orifice externe chez les primipares reste fermé, ou du moins très étroit , jusqu'à la fin de la grossesse ; il est largement ouvert et constitue la base de l'entonnoir chez les autres.
!i° Dans la dernière quinzaine , toute la longueur du col disparaît pour se confondre avec la cavité du corps.
.')" Contrairement h l'opinion généralement adoptée avant M. Stoltz, le col consciTC toute sa longueur jusqu'à la dernière quinzaine. Il ne se raccourcit pas de haut en bas pendant les quatre derniei-s mois, .^lais la fusion du col avec le corps s'opère seulement dans les dernières semaines.
lO'J si-r.oNDF, iwr.Tir.
§ o. — Modilicalloiis suiveiutes dans la Icxttirc cl les propriétés de la malrice.
A. Trxlurc. — Paiiiii les iliauj^eiiK'Uls que la jijrosscsso fail subir \\ I'iiUmiis, (■(■ii\ (|nVII(' |)i()(lnildaii.ssa toxtiiro sout dos plus curieux. Kxaininons-k's suc- (■('ssi\('iii('iit dans les dhcrs rl^UK nls qui le conslilucul.
1" Tuiiicjuc séreunf. — Le prriloinc , (pii forme la ineui!)ran(! externe de l'utérus, s'éleiid en Ions sens. Les r('|)lis qu'il forme au \oisiuau;e de l'utérus, espèces de méseiUèrcs, suivant l'expression de A!. Dubois, tels(|U(» les liti;ainents larges, les ligaments antérieurs et postérieurs, se dédoublent. Suivant (|uel([ues auatoniisles, ce (iédoublcmenl suffirait uiéme à ram])liation de l'utérus. Mais il suflit, potn- léfuler celte opinion, d'examiner la portion du péritoine qui recou\re le fond de l'orsaue et est comprise <'nlre l'insertion des deux trompes. On .sera alors con\aincu (pi'elle ne peut être fonrine par l'accession des parties voisines du péritoine; car, connue le fait remarquer Désormeaux, l'in.sertion de la trompe et dn ligament de l'ovaire forme de chaque côté un obstacle qui em- |)èche le glissement de la mend)rane adjacente. Le tissu du péritoine subit donc un(> extension considérable, et il faut bien qu'une nutrition plus active prévienne son amincissivnunt, jHiistjue celui qui recouvre l'utérus, |)endant la grossesse, est aussi épais que la membrane séreuse îi l'état de vacuité. Cette extensibilité du j)ériloine sans amincissement n'est pas d'ailleurs un fait nouveau en pathologie. On le voit en effet se reproduire dans toutes les hernies un peu volumineuses.
La densité du tissu ([ui imit c(!tte membiane à la sid)slance mnsculaii'e parait avoir diminué. Car, suivant M. Didjois, la tunicpie péritonéale est comme glissante sur la tunique charnue, et cette circoiîstance a été pour lui une difïicnllé de plus à vaincre chaque fois qu'il a praticpu'' l'opération césarienne,
2" Tunique muqueuse. — J.'exislence de cette mendirane, niée par ([uel((ues anatomistes, dans l'état de vacuité, devient très apparente pendant la grossesse. Illle devient plus rouge , plus vasculaire; les plis {[u'elle forme disparaissent; mais, quoi qu'on en ait dit, ce déplissement ne saurai! suffire à l'extension qu'elle subit, et il faut {}ue, comme le péritoine, elle jouisse d'une nutrition plus active.
Tous les éléments ([ue nous avons dit (page M) entrer dans sa composition premieni en elTel un développement très considérable. La nature de cet ouvrage ne nous permet pas d'entrer dans tous les détails que ce sujet comporte, et nous préférons renvover le lecteur à l'excellent travail que "\I. lîobiu a |)ublié dans ses Avc/iirer,, année 18/iS. Les glandes du corps delà matric(î j)articipent à cette hvperirophie générale, et nous ar.rons nécessairement à y revenir quand nous ferons l'histoire de la membrane cadu((ue, (pii n'est autre chose, il faut bien enfin l'admettre, que la mu((ueuse utérine modifiée par les progrès de la grossesse. (Voy. Caduque.)
On peut facilement s'assmcr après l'accouchement que les glandes du col ont sid)i une augmentation de volume. Leur sécrétion est aussi notablement accrue. e| c'est elle cjui fournil le bouchon gélatineux, c'est-à-dire celle masse miiqueiiM' élaslicjue, dense, deini-lransparente, très difficile ii déhner dans l'eau.
m; j.A cnossi'Ssi: iTftuiM'. snipr.r.. 10:i
qui l'ciinccl rciiiplil la cinilr du col pcndaiK la srossossc. On |)('iil s'en assurer sur les fciiimcs inorlcs pciidanl la uiiosscsso, eu les driacliaiil cl nnislalanl l'cxisiciicc de prolonscmenls on tractiis (pii, de cctlo masse, s'enidiuciit dans les oiilices glandulaires du col (llohin).
,")" Tunique moyenne. — J.a portion cliaiiiue de l'ortiiane, (pii, dans l'élal du ^ acuité, est composée de libies dont la struclure est si dillicile à démêler, de- Aienl. pendant la gestation, beaucoii]) plus facile l\ étudier. La nature nmsculaire (In tissu qui la constitue, très douteuse pétulant l'état de vacuité, devient évidente alors. Voici, du reste, suivant les belles recherches de madauie Jîoiviu, (pielle serait la disposition de ces Hhres musculaires.
Il existe, suivant elle, deu\ plans de libres, l'un e\iérieur, et l'autre intérieur, dans le corps de l'utérus: le plan le plus eMenie est formé par des libres (pii partent de la ligne médiaiu', et se dirigent toutes en bas et en dehors jus- (pi'au tiers inférietir de l'utérus : c'est là (|ue se trouvent situés les coi-dons suspubiens sur lescpiels elles se terminent et fpi'elles concourent à former. (Quelques-unes se distribuent à la trompe et au ligament de ro\aire, ce sont les plus supérieures. ()ue l'on se figure mie tète humaine garnie de longs cheveux, sépairs dans toute l'étendue de la ligne médiane du crâne, rangés lisses de chaque côté du front, liés très près au-devant de chaque oreille, et l'on aura une idée exacte de la disposition ravonnée des plans libr(Mix externes des régions supérieures el latérales de l'u- (érus.
\ l'intérieur existe un autre plan niusculaire dont la disjMJsition est toute dilTérenle : ces fibres sont circidaires et sont placées aux angles supérieurs do l'utérus; elles entourent l'orifice interne des trompes aa (fig. .*)()), décrivent des
cercles concentriques d'abord très petits, très rapprochés, mais qui s'écaitent graduellement ;i mesure qu'ils s'éloignent des angles, de sorte que les derniers, qui sont les plus grands, viennent aboutir à la ligne médiane et s'étendent dans toute sa longueur.
Rntre ces deux plans, l'un' externe, composé de fibres hmgitudinales, l'autre interne, de fibres horizontales, existent encore quelques fibres ujusculaires ; mais il est impossible d'en suivre la direction.
A la partie inférieure il n'existe qu'un seul ordre de fibres. Files ont une direction semi-circulaire : elles partent de la région inférieure de la ligne médiane, vont se réunir sur les côtés aux cordons sus-pubiens.
.le ne terminerai |)as ce court exjiosé de la structure de l'utérus sans faire remarquer coud)ien elle se rapproche de celle de tous les organes creux. Ainsi, à l'extéiieur, fibres longitudinales; à l'intérieur, fibres hoiizontales et circulaires. C'est le fond de l'organe (pii dcviiit piiiticulièremeul aL;ir poJU' produire l'expid-
lO'l SECOM)!^ PARTIE,
sion (lu fci'His; c'est là nvissi (juc l'appareil est pins développé, et la disposilion est telle (pie, pendant la contraction, tous les points de la surface de l'organe tendent à se rai>])rocher du centre. Kniin, à la partie inféi'ieure, où la résistance devail être moindre , il ne reste |)lus (jue des libres horizontales qui constituent là une espèce de sphincter : celui-ci peut être comparé, sous plus d'un rapport, au sphincter du rectum ou à celui de la Acssie.
l'ont récemment M. Deville, aide d'anatomie de la Faculté de Paris, après a\()ir étudié sur im grand nombre d'utérus appartenant à des femmes mortes (pielques jours a|irès raccoucliement, la disposilion musculaire de l'organe, est aii'ivé à des résultats (pii dilièreiit heaucouj) de ceux ([ui avaient été acceptés avant lui. Il a eu la bonté de mettre sous mes yeux les pièces (ju'il avait disséquées, et i'a\ou(Miu'après un examen attentif il m'a été iiiij)ossil)le d(! ne i)as être de son avis. C'est une question ([ui, je crois, nécessite un nouvel examen ; mais en attendant que je puisse disséquer moi-même, les pièces de M. Deville m'ont paru assez convaincantes pour que j'aie cru devoir en faire un dessin, et reproduire ici la descrijition que cet habile anatomiste a bien voulu me comnnmiîpier.
Vu par sa surface externe , dès qu'on a enlevé le péritoine et la couche très résistante et serrée qui sépare la séreuse des fibres musculaires, l'utérus paraît formé de deux ordres de fibres essentiellement musculaires, les unes transverses, les autres longitudinales.
Les fibres transverses naissent (en n'attachant à ce mot qu'une valeur purement descriptive) de trois sources: le ligament rond, la trompe de Fallope et le ligament de l'ovaire, ainsi que des ailerons du ligament large correspondant. Jl sufïit d'enlever l'enveloppe très mince que forme le péritoine h ce^ organes, pour mettre à découvert ces fibres transversales, et se convaincre de leur nature musculaire. A elles seules les fibres tra!is\ersales, unies à quelques vaisseaux et à des nerfs, constituent la structure infime du liganient rond el du ligament de l'ovaire, ainsi (pie la couche movcnne de la trom])e de Fallope, qui est par consé(juent essentiellement musculaire, de même (jue la membrane interne, ini])ropremi'nl appelée dartoique, de toiîs les canaux excréteurs.
Un fait important à noter dans l'origiiK* des fibres transversales utérines, c'est leur présence en grand nombre dans l'é|)ai.sseur des dcVbublements du ligament large jusqu'à la base de celui-ci. Où se terminent-ell(\s? il ne m'a pas encore été donné de l'établir d'une manière précise.
(hioi qu'il en soit, les libies transversales nées de ces diverses origines se portent en rayonnant sur toute la surface extérieure de l'utérus, les antérieures et les po.slérieures transversalement ou un peu obliquement en bas, les supérieures un peu obli(piement en liant, de manière à recouvrir complètement l'organe.
Près de la ligne médiane, ces fibres sont coupées perpendiculairement dans leur direction par un faisceau longitudinal plus ou moins sinueux, décrivant des courbes plus ou moins marqu(''es, large de 1 à 2 centim(;tres, qui naît en avant, près de l'union du corps a\ec le col de l'utérus, se iiorte de bas en haut sur le
1 i". ol.
Disposition des fibres musculaires delà face antcricurc de l'utérus.
ni: i.\ cnossKSsr. urf-uiM-: simi'i.i:. 105
fond (le cet (niiianc, cl icdcsiciid de liant en bas pour se tiTinincr au bas de la face poslriicurc, coinnic il avait coinincncc en avant, c'est-à-dire piès de l'nnion du corps avec le col, ini pen pins bas (pi'en a\ant.
Lorscju'on examine avec nn peu de soin la lii^ne de conlati ei!li-e les libres transversales de cluKpie cùié et le faisceau loiii^itudinal médian, on ne larde pas à apercevoir entre en\ une continuité incontestable. Les libres transversales, arrivées près de la ligne médiane, se recourbent les unes en bas, les autres en liant, pour devenir longitudinales et constituer ainsi le faisceau longitudinal médian, delà se voit surtout à l'origine en avant et en arrière du faisceau longitudiual; là ce faisceau se divise en effet et en totalité en deux portions, dont l'une se recourbe à droite, l'autre à gauclie, afin de se continuer avec les fibres transversales les plus inférieures du corps de l'utérus.
Cet écbange continuel entre les fibres transversales et les fibres longitudinales
utérines se fait avec une grande régularité; si bien rpie le faisceau longitudinal a partout à peu près la même épaisseur.
]\n cliercliant avec un peu de patience, on finit par trouver c[ue le faisceau longitudinal n'est composé que par des fibres longitudinales très courtes, formant la partie centrale d'un x, cjue décrivent de la manière suivante les libres utérines, ainsi que je le démontre sur plusieurs de mes pièces. Prenons un faisceau de fibres transversales à la partie a)itérieure et inférieure droite du cor|)s de lulénis (voyez lig. 31) : ce faisceau, arrivé près de la ligne médiane, se recourbe en haut et se confond avec le faisceau longitudinal; puis aj)rès un trajet vertical variable d" 1 à h et 5 ceiitini'lres, il se ivcourbe de nouveau à gavclu: pour redevenir transversal, et former ainsi \\n z ou une branche d',r, comparaison plus
Disposition des fibres tnusculaires de la
C'est de la réunion de ces branches cen- face postérieure de l'uiérus. traies et verticales d'œ , décrites par les fibres utérines, rpie résulte le faisceau longitudinal médian.
11 arrive parfois <pie des fibres transversales passent directement de droite à gauche, sans former de branche verticale, et il importe d'en être prévenu, parce que cette disposition existant à la superficie pourrait faire croire à l'absence
FiR. 32.
100 SECONDI' l'AR'rfF..
«lu fjiisccaii loni;iiii(lin;tl mcdian. Ponr rciroiivcr celui-ci pailoul où il manque dans ce cas, il suflil (l'enloNcr avec soin celle légère couche do fibres Iransversales u)«''dianes.
A sa face inlerne rulériis préscnle la même disposilion de libres musculaires (\u'li la l'ace extérieure, cl il esl facile de s'expliquer par là l'ei'reur connuise par madame |}()i\iu, (pu y a décril des libres circulaires.
Des dilTérences notables existeul cependant entre les libres des deux faces de l'utérus. ]a\ plus remar<piable, cpiant à l'aspect extérieur, consiste dans la largeur extrême du faisceau longitudinal, (leliii-ci, dans le fond de l'utérus qu'il l'orme à liu seul, s'élend depuis l'orilici; d'une des trompes utérines juscpi'à l'autre. \rri\é sur les faces antérieures cl postérieures, le faisceau longitudinal esl coupé perpendiculairement par des libi-es Iransverses occui)anl les faces latérales au-dessous de l'orifice des lromp(>s, et se comportant là comme à la face extérieure (le l'utérus, c'est-à-dire qu'elles se renversent les unes en haut, les antres en bas, pour se confondre avec le faisceau longitudinal.
iMus bas, j)rès de l'union du cor])s avec le col, le faisceau longitudinal est très irrégulier : tantôt il existe; tantôt, mais plus rarement, il n'existe pas. Dans ce l«)int, en elTet, la continuation, l'entrecroisement des fd)res transversales d'un côté à l'autre se fait d'une manière irrégulière, soit par la formation de branches iVx verticales, soit dans une direction plus ou moins oblique, soit encore tout directement, les fibres conservant leur direction trans- \ er.se.
Kntre les dciw couches que j(; \iens de décrire en (■\isle une troisiîine ; mais la disposilion de ses libres ne /' ^V^K Hi'esi pas assez complètement connue pour c[ue j'en
.K "^"t^B ])uisse <!onuer nue descri])tion exacte.
Tous ces détails particuliers n'eu renlrenl pas moins dans la loi générale de X entrecroisement ou ])assage des libres de l'utérus d'un côté à l'autre, et sous ce l'apporl l'utérus se range complètement dans la classe de tous les autres organes (nusculaires creux, dont la structure est régie aussi par cette grande loi de Ventrecrnisiemont musculaire.
Il me serait aisé maintenant de démontrer que la sirudme de l'utérus humain, telle que je viens de la décrire, se rapproche tout autant et peut-être mieux de la structure de l'utérus'des autres mammifères que de la .stntrtnre telle que l'avait indirpiée madame Boivin. 'Mais celle discussion serait déplacée ici.
Pour terminer, je me contenterai de dire (pie les mêmes dispositions se reirouvenl dans la structure musculaire du col de l'ulérns et de la partie inférieure i\n cor|\s. Là aussi se voient des entrecroisements entre les fibres musculaires f[ui passent directement d'un côté à l'autre, ou bien deviennent plus ou moins ol)li(|ues au moment de l'entrecroisement; ou bien, et plus souvent , ff»rmenl des hianches d'r iwcr. des parties médianes verticales, (l'est à celle
Fi'jr. ;5:5.
I)K LA r.ROSSKSSK llTftRrM; SIMPLi:. 107
(IcrnK'iv (lisposilion (jnVsi duo la formnliou de ce ([u'on appelle iinpropreiiieni urbre de vie.
h" Appareil vasculaire. • — A la fin de la lijrossessc, on est éioiiné du (lé\eloppeinciit du système vasculaire saiit^uin de l'ulérus. Depuis une (piiiizaiiie (rannées. mon ami le docteur Jaccpiemier a (liriu;é ses reclicrclies sm* ce poiui. Je \ais en consla;ner les résultats.
i'.n cherchant à apprécier le développement du svstème vasculaire dans totit»' son étendue, on voit, dit-il, (|ue, pom- les artères, leur aut!;menlatiou ne devienl considérahle (pu- lors(|u'elles approchent de l'utérus. Avant de foiUMiir leurs premières divisions, elles se renllent, se dilatent, en s'avançanl entre le péritoine et la face externe de l'orsano; |)uis elles donnent des branches (pii se porlenl sur les |iarlies antérieures et latérales, et se ramilienl à l'inlini. Klles msont pas situées innnédiatemenl sous le péritoine, mais n'en sont séparées (jue par une couche mince de tissu musculaire. Toutes ces ramilications pénètrent plus profondément en s'anastomosant à l'infini, et arrivent jusqu'à la face interne. Là elles se terminent pour la plupart; mais un assez grand nombre de celles qui corresi)ondent h l'insertion du placenta traversent la muqueuse et vont se plonQ;er, sui\ant M. .Iacquemier,dans la caducpie inter-utéro-]ilacentaire. f.es belles injections que M. Bonamy a eu la l)onté de me comnnmiquer prouvent évidemment que ces ramifications pénètrent dans le tissu même descolvlédons jusqu'à la face focale du placenta. (>oyez Placenta.')
Si l'on examine les veines dans leius troncs, depuis leur sortie de l'ulérus juscpi'à leur embouchure dans l'hypogastricpie et la veine cave inférieure, ou \oit (pie leur capacité a beaucoup augmenté. Les ovariques sont pres([ue aussi \(iliin)ineuses (pie les veines ilia({ues externes, les utérines un peu moins considérables. Ktudié dans les parois utérines, le système veineux s'offre sons l'aspect de canaux situ('s au centre du tissu musculaire, à égale distance à peu près de la face interne et de la face externe. Lu ce [loini, l'utérus est parcouru en tous sens par un nombre considérable de canaux s'anastomosant et formant de larges confluents à leur réunion : leur ensemble constitue un large plexus dont plusieurs divisions peuvent recevoir l'extrémité du petit doigt.
(les canaux .sont beaucoup plus larges au point qui correspond à l'insertion du placenta; ils diminuent en s'éloignant de ce point. Il est une portion, déterminée par l'insertion du placenta, dans laquelle les canaux \eineux utérins traversent la mmpiense pour se porter, comme les artèiTs, dans le tissu même du placenta. Dans l'épaisseur même de cette muqueuse, devenue placenta maternel (ou caduque inter-utéro-placentaire), ces vaisseaux forment, par d'énormes dilatations de toutes leurs branches, les vastes sinus ([u'on trouve à la face adhélente du placenta. Ces sinus communiqueiil à l'inlini entre eux, de manière à repirsenter, pour ainsi dire, un véritable lac de sang cloisonné. D'espace en espace on trouve des orifices peu nombreux [Moportioiinellemeiit. qui font cominuni(pier ce lac sanguin av(Y les sinus des jiarois musculaires. Après la s(''paration du délivre, ou voit toute ( etie siiriace placentaire de l'uténis criblée de Irons comme faits par un einpoite-pièce. Ces trous, taillés ol)li(pienieul en bec
lus r>i:(;o,M)K paivjh:.
(le ])Iiiin«', s'airaisscnl cl se IVrment {rcux-inOinos par ahaissomonl (l'une dos
U'\n's iiiciuhranciiscs de l'orifice roiitic l'aiilre. (Voyez Placenta.)
I ne senihlahie anipliation des artères el des veines ne peut être le résultai d'un simple (lépiissi'Uienl, jiuiscprelles ronservent en Lçrande |)artie leurs Hexuositi's. Il \ a done |)()nr ces \aisseau\ une transfornialion analogue à celle du lissu charnu.
\oiis dirons |)lns loin, en faisant l'histoire de la caducpie, fjiie l'appareil vasculaire de la nuiqneuse proprement dite présente des aspects très dilîérents aux di\erses é|)()(pies de la p;rossesse, et (pie, très développés et très riches dans les liremiers mois, les réseaux vasculaires qui lanipent à sa surface interne commencent à s'atrophier dès la fin du second mois, pour n'être plus formés, à la lin de la gestation, que par des vaisseaux d'un très petit calibre.
Les artères utérines sont enveloppées d'une gahie cellulaire très ténue et très distincte. Les veines, au contraire, sont réchiites à leur tunique interne, ([ui adhère d'une manière très intime au tissu musculaire. On ne trouve dans leur intérieur aucune valvule.
II résulte de tout ce (pie nous venons de dire (jue le sang aftlue à l'utérus en très grande quantité, (jue par conséquent la chaleur et la nutritiou sont augmentées; car évidemment cette (juantité de sang fournit à l'accroissement des parois. La circulation est-elle beaucoup ])lus active, comme le prétendent la plupart des auteurs? Il résulterait des dernières recherches de AL Jacfjuemier (pic la circulation \ciiicuse en particulier doit se faire avec beaucoup de lenteur; mais j'avoue que la lecture de cette dernière partie du mémoire de ^L Jacqucmier ne m'a pas convaincu. (Noyez Hémorrhagie.)
Les vaisseaux lymphatiques acquièrent aussi un calibre très considérable. Ils forment divers plans dans l'épaisseur de l'utérus; les plus superficiels scmt les jilus développés. Ils se di\isent en deux groupes: ceux du col, (pii vont se rendre dans les ganglions pelviens; ceux du corps, qui vont se rendre dans les ganglions bmbaiivs. Suivant Cruikshank, qui les a décrits et dessinés, les troncs des absorbants hypogaslri(pies sont aussi volumineux (lu'une plume d'oie, et les vaisseaux sont eux-mêmes si nombreux, qu'après les avoir injectés de mercure, on dirait que la matrice n'est qu'un amas de ces vaisseaux. On peut, du reste, par une dissection grossière, se convaincre du noIiimic et du nombre de ces vaisseaux l^eu de joui's après l'accouchement.
.")" Les nerfs de l'utérus ont été, dans ces derniers temps, l'objet de recherches assez nombreuses. Les docteurs Robert Lee, Jobert, Rendu et Boulard, les ont étudiés d'une manière spéciale. Suivant ces derniers anatomistes, dont les résultats concordent, sous quelques rapports, avec ceux auxquels est arrivé l'accoucheur anglais, les nerfs proviennent de trois sources : l"du plexus ovari(pie : ils sont en petit nombre et destiiu''s aux cornes et au fond de l'utérus; 2" du plexus hypogaslri(}ue : ceux-ci sont spécialement destinés au col; 3" des filets du giand sympathique : ces derniers accompagnent les artères utérines, cl |)arnissent se distribuer au col et aux |)arties latérales de l'utérus.
l'aiini les filets qui constituent le jilexus o\ari(pie, il en est quelques-uns en
1)1. i.v (ir.ossKssi: likium; simi'i.i;. h)'.)
pciil ii(iinl)ro(niisiii\oiil le trajet des \ aisseau vsanjjiuiiis, passciil pièsdc l'ovaire, ('I se reiulenl à l'utérus vers les parties supérieures des bords de cet orf^aue. (les lilets pénèlreut a>ec les vaisseaux dans ré|)aisseur des parois; mais soit à lause de l'adliéreuce des \ aisseaux au tissu de l'organe , soit à cause de la téiuiité de ces lilels, il a été impossible de lessui\re dans l'épaisseur même de l'utérus. Il eu est de inèiue de ceux i[i\\ accompat;ueut les artères utérines et ({ui pro- \ieiment des lilets qui accompafi;ueul les di^isions de l'artère hypogastricpie.
Les nerfs fournis i)ar le plexus li\|)()ii;aslri(|ne s'en détachent au moment où lurotèro croise sa partie aiUérieure. (les nerfs en |)etil nondire remouleul le long des parties latérales du col, ne suivent eu lien la disposition des vaisseaux, et en^ oient çà et là (piel((ues branches (|ui vont se rendre dans l'épaisseur des parois de l'organe. M. llendu n'a j)u les suivre au delà du col. (les lU'rfsdillèlenl ossenliellemeiU des précédeiUs par leur origine et leur mode de dislribulion; ils pro^iennent, en ell'et, d'un plexus dont la distribution n'est pas eu rapport aM'c celle des vaisseaux, et ([ui a de fré(|ueutes anastomoses a^ ce les nerfs sacrés {nerfs de la vie anhnale).
Tout le corps de l'utérus reçoit donc exclusivement des nerfs de la \ie organi(|ue ; l'appareil ner\eux (hi col a seul quelques couuuunicatious a\ec les nerfs spinaux.
Suivant quehjnes auteurs, ces nerfs subissent pendant la grossesse un dé\eloppemenl considérable, ainsi (jue les vaisseaux sanguins et Ivmphalicpies. A l'appui de cette opinion , llobert l.ee a soiuuis phisieuis pièces anatomicpies à rol)ser\atiou de la Société rovale de Londres; dans les deux figures {[u'il en a données, on peut \oir de larges bandes nerven.ses au-dessous de la luni({ue séreuse : ces bandes sont si ^oluulincuses, que plusieurs anatoniistes ont uié leur xéritable structure, et les ont considérées comme fournies par une membrane gélatineuse ou cellulaire placée entre le péritoine et la couche musculaire. Dans cette opinion, les uerfs de l'utérus ne resteraient doue pas, ainsi qu'on l'a cru longtemps, étrangers à l'hypertrophie de toutes les parties cpii entrent dans la structure de l'organe; comme elles, ils se développent eu tous sens et reviennent après raccouchement à leurs dimensions normales. (Voyez, pour plus de détails, le Aléuioire do llobert Lee, On the ganfjlia and the otlicr nevvous slrucêwx's of (lie utérus. )
Pour ma part, je n'ai jamais pu rien constater de semblable; il en est de même de M. Joberl, pour qui cet accroissement des nerfs utérins pendant la gestation n'aurait j)as lieu. Il u'areucontré aucune cUfférencc dans les nerfs de l'utérus vide ou plein.
Kn décrivant l'utérus en vacuité, nous avons (ht que, malgré les recherches de AL Jobert, il nous restait des doutes sur le mode de distribution des uerfs au niveau du col. Les pièces déposées par M. Boulard au mnséuu) de la l'acuité nous ont convaincu que des lilets excessivement ténus se prolongeaient jusque sur la partie la plus inférieure du nniseau de tanche, et ipie par conséquent aucune portion de l'organe n'en était com|)lél('inenl dépourvue.
H. Pi-opriéfés. — La sensi/jilité de l'ulérus, si obscuie pendant l'étal de
no .sKcoMti: l'Aiiiii;.
\;uuit('', <|ti'()ii pciil le loiiclicr, le liciirlcr, le caiiU'Mist'f, luriiu- sans (jnc la loniiiu' cil ail pour ainsi diic conscicnct', (k'xicnt ini peu plus nianinrc pendant la grossesse, mais en léalilé csl encore à peu près nulle. Si, à l'eveniple des auteurs, j'ai dit (|u'clle s'exaltait boaucouj) ])endant la gestation, surtout dans le eoK e'esl (lu'ainsi cpie l'a lail reniarcjner Al. .lacipieniier, j'aAais attribué à la sensibilité animale ce (pii apparlieni e\(iusi\enienl à la sensibilité organique. Celle dernière, eneiïel, à peu près nulle dans l'élal de \a(uité, existe manifestement dans l'élat de giossesse.
(}nanl au corps de lulérus, il parail à peu près insensible, .lésais bien ((ue la plupart des femmes sentent les mouxemenls de rerilanl; mais ces mouvements sont-ils perçus |)ai' la paroi abdominale ou par la paroi utérine? On est tenté d'admettre la première ii\ pollièse (piand on se raj)pelle (pu-, clie/, les femmes asciliques, lesmouxeinents actifs sont beaucoup ])lus obscurs((ue cliez les autres fennnes. .l'ai eu d'ailleurs occasion d'obserxer plusieurs Cois des iudi\idus ([ui, ))endanl tout le cours de la grossesse, n'aAaieul i)as senti ces mouxeaicnts. .l'ai vu à la (Ibarité, au mois d'août 1839, une malade (jui , enceinte de sept mois, doutait cependant de sa grossesse , parce qu'elle n'a\ait pas senli son enfant remuer. J'ai plusieurs fois reAu cette feimne jusqu'à la lin d'octobre, époque à laquelle elle est accoucbée , et (juoique le la'tus fut très fort et bien portant, elle n'avait pas encore senti remuer.
Nous avons dit que la sensibilité organique, ou irritabililé, à peu près nulle dans l'état de ^ acuité, se développait très notablement pendant la gestation : c'est à elle qu'est due l'espèce de relation sympatbique qui s'établit entre les fibres du col et celles du corps de l'utérus , et par suite de laquelle toutes les excitations \n\ peu vives et un peu longtemps prolongées, ])orlées sur le col de l'organe, réagissent sur les libres du fond. L'expulsion piématurée du fœtus est même souvent une conséquence des contractions que déterminent ces excitations ))rati([uées sm- le col. C'est ainsi que, suivant Delamotte, le coït trop répété a plusieurs fois produit l'avoriement, et ([ue nous \ oyons si souvent accouciier avant terni(î les fenuues ({ui, dans nos ampbitbéàtres, servent à l'exercice du loucher.
L'art lui-même a mis à profit, dans (|uelques cas, celte irritabilité du col et son influence sur l'action contractile du cor])s. On sait, en effet, ((u'un des movens les plus surs et les plus généralement employés pour pro\oqner l'accoucbement prématmv, consiste à introduire et à laissera demeure un corps étranger dans l'intériem- de la ca\ ilé du col.
indépendanmient de cette sensibilité (jui existait un |)eu aupal•a^anl. mais qui se perfectionne pendant la gestation, l'utérus ac([uiert encore desprojiriélés toutes nou^elles : je veux parler de la contractililé orgaui(|ue et de la contractilité du tissu. La première est cette faculté dont jouissent les rd)res delà matrice de se resserrer sur le corps ({u'elle renferme pour l'expulser de sa cavité : c'est w\v véritable contraction entièrement sendilable à la contraction nuisculaire des organes creux (vessie, rectum, estomac) : elle ne se développe; jamais que sous Tiniluence d'un stimulant ou d'une irritation quelconque. La seconde est une
1)1. i..\ cnossLssK ltékim; .simim.i;. 111
|»ro[)ii('li'' par lii(|ii('ll(' l'ulrrus, après s'Otro désempli, lexiciil peu ii peu sur liiimriiK', cl oblilt'ic prcscjiit' ('()m])ir'(cMiu'iit sa raxilô : c'esl une xérilablc t'iasliciM'-. l'illc a poiii' ])iil priiuipal de diinimicr hcaïuoup le calibic des \ aisseaux (pii rampent dans l'é|)aissenr des parois, cl d'oblilérer presque lonipiélcinenl ceux (pii, après la séparalion de l'œuf, ont leurs ouverlures héanles à la face inlci ne de l'organe, el soiaicnl pour la Icinuic une source d'Iicuionlia^ic mortelle, si, par rcxeiricc de cette contraclililc du tissu, la nature n'a\ail prévenu ce terri hie accident.
La coitraclilité orrjanùjue est toujom's accompagnée de douleurs, (lelle douleur, presque toujours très forte dans l'espèce humaine, u'exisie pas die/, les animaux sauvages, et ne s'ohser\(' ([u'à un 1res faible degré chez nos aiumaux domesliques. Kn général, la conlraclion utérine n'esl douloureuse chez lesdilférentcs espèces anniiales (pie lors(prun accident ou une maladie nécessite de la part de l'organe une ])lus giande énergie d'action, et les douleurs (pu* les femelles éprou\enl alors sont tout à fait sMnblahles à celles des femmes. Si donc (liez les animaux la conlraclion n'est d(mlourense qu'accidentellenieni, el |)ar suite d'une disposition particulière et morbide de la libre utérine, il est permis de rapporter à la même cause la douleur qu'elle détermine dans l'espèce humaine. Cette prédisposition serait-elle le résultat des raflineuients de notre civilisation? C'est ce (ju'il n'est guère possible de prouver, mais ce (pi'il est au moins permis de penser, en réiléchissant que nos animaux domesliques (pii, jusqu'à un certain point, sont connue nous détournés de leur \ie |)riM)ili\e el normale, soulîrent beaucoup plus souvent pendant le |)arl (pie les aiiiiiiaiix sauvages.
Cette contraclilité organi(|uc réside surtout dans les libres du corps. Son intensité est très variable suixant les femmes. Très forte chez (pieiipies-unes, elle existe à peine chez cpielques autres. Son énergie n'est pas en raj)p()rt avec celle du système nuisculaire extérieur : il y a des femmes, en effet, très forteineut musclées, et (|ui, pendant l'accouchement, n'ont que des contractions excessivement faibles. Le contraire s'observe aussi souvent.
L'exercice de cette propriété est in(l('p(>ndant de la \o]onté, au moins dans l'immense majorité des cas, et la nature et l'origine des nerfs qui \iennenl se distribuer au corps de l'utérus font assez comprendre qu'il en doit être ainsi : nous avons vu, en effet, (pie le fond de l'organe ne rerioil ([ue des lilels du grand s\iiipatlii(iue. .le sais bien qu'on cite, dans tous les livres, des femmes qui avaient le pouvoir de suspendre à volonté la contraction; mais si ces faits ont été bien observc's, ils n'ont peiil-éire pas reçu rinterpiY^atioii la plus ralionnelle. Dans les cas, en effet, rapportés par J5andeloc((ue el M. AClpeau, qui ont mi le travail s'arrêter lorsqu'on appelait les élèves pour y assister, et i-eprendre aussit(")l (pi'on faisait éloigner ces nombreux témoins, la volonté avail probablement moins de pari ([ue rimaginalion el la pudeur à ces alteriialives de raienlisseinenl el (raccélération; car si l'inlluence de la volonté peut être conlesl«'e avec raison, on ne peut nier celle que les émotions morales paraisseni exercer sur la contraclilité utérine : une impression violente a souvent suHi pour qu'elle se
(léM'Iuppàl hii'ii ;i\aiil le teniic ordinaire de la !:j;rossL'ssc ; cl il u'osl pas très rare (le la \oii- ([imimicr, dispaïaîtrc pciidaiil plusieurs heures, et nièu.e {)lusieurs jours, sous rinlluence de ces mêmes causes. Dewees a \u les douleurs se suspendre ainsi pendanl deux semaines chez une femme ([ue son arri>c'c subite cl inatleudue avait trop \i\emenl im])ressionnée. Belschler cite un cas dansle([uel un \i()lenl orai!;e siis]iendil loul à coup les douleurs, en sorte que le col, largemi'ul ()u^erl déjà, se referma, et que le tra\aildc raccouclicmenl ne recommença (pi'au bout de di\-ueuf jours. Tous les jours, d'ailleurs, nous voyons les douleurs se .suspendie pendant une demi-lieure, quelquefois même plusieurs heures, en arrixanl auprès des femmes dont la pudeur est un [)eu blessée de noire présence.
L'exercice de celle faculté n'est pas en général de longue durée : au bout de <|uel(|ues secondes, rarement au bout d'une ou deux minutes, l'organe, qui s'était forlement resserré et durci, reprend peu à peu son état primitif, et reste dans le repos jus(|u'à ce que, sous l'influence du même stimulus, il entre encore en action. La contractilité organique, comme toute contraction musculaire, s'épuise par un trop long exercice : c'est ce qui explique pourquoi si souvent, après un travail trop longtemps prolongé, les contractions deviennent tout h coup plus lentes, plus faibles, et cessent même complètement. Enfin, les opiacés ont sur elle une iniluence marquée. On peut presque à volonté, par leur emploi, suspendre la contraction utérine pendant (juclques heures au moins, durant le travail à lerme, el indéfiniment dans le cas de travail prématuré ou abortif.
Celte contraclililé peut êlre pro\oquée par des excitants naturels, accidentels ou artificiels. Les premiers sont toutes les causes de raccouchemeut; les seconds, celles de ^a^()rtement ou de raccouchemeut prématuré ; les derniers, enfin, soûl Uuiles les irrilalions portées sur le col et le corps de l'utérus, l'élec- Iricilé, le seigle ergoté, tous les moyens, en un mol, que l'on emploie quand on veut i)ro\o(|ucr la déplélion de l'oigane. Elle ])eut être, au contraire, affaiblie j)ar une dislensiou trop considérable de la matrice, une coulraclion tiop longtemps prolongée, les impressions morales vi\ es.
l ne obser\alion de AL Brachet porterait à penser que les lésions de la moelle é])inière aflaiblisscnt et même détruisent complètement la contraclililé organique de l'utérus. Mais des faits assez nond^reux, observés chez des paraplégiques, et les expériences sur les animaux, prouvent ({ue l'accouchement n'est nullement ema\è })ar les alléralions delà moelle, et que le défaut d'action des muscles volontaires est alors laigement compensé par la paralysie des nuiscles du péiinée, dont le peu do résistance facilite au contraire el rend phis prompte la dernière partie de l'expulsion du fœtus. L'absence conq>lète dans le corps de l'utérus des nerfs de la vie animale devait déjà, du reste, faire |)i('ssentir ce résultat.
La contractilité de l'utérus, connue celle des viscères de la vie organitp.ie, persiste encore qucl((ue temps après la mort, et c'est ce qui explique l'exjjulsiou de certains fœtus i)lusieurs heures après la mort de la mère, et la rétraction posthume (le l'ulèrus, dans les opérations césariennes i)ratiquées lorsque la mère avait rendu le dernier soupir.
l)i; l.\ (illOSSESSE L'TKUIM-: SIMIM.i;. 113
La cuntractilitè du tissu existe surtout dans les libres du corps : suiNant Dewcos, elle aurait surtout sou siège dans les libres circulaires (|ui coustilueiil le plau iulerue de la couche unisculaire de l'utérus : elle est à peiue sensible dans les parties inférieures et dans le col, et c'est une sage prévovance de la nature de ra\oir placée là, où l'insertion liabitiielle du placenta détermine le développement plus considérable de l'appareil Aasculaiie. delà est tellement \\i\\ , {|u'après l'accouchement il est facile de sentir dans la région sous-oud)ilicale le fond de la matrice rétractée sous la forme d'une tumeur dure et bosselée, tandis (|ue le toucher \agiual l'ait ^oir le col mou, si)u|de et nullement rétracté : aussi, (juand le placenta est inséré sur le col, l'hémorrhagie n'est pas à ciaindre seulement pendant le travail, mais on doit la redouter encore pendant et peu après la déli\ rance.
Chez presque toutes les femmes, la contractilité de tissu est la compagne de la contractilité organi{[ue. et ces deux propriétés s'exercent successivement lors du travail pendant la déjilétion graduelle de l'utérus. Si, en effet, a|)rès la contraction qui a produit l'expulsion d'une certaine partie des corps renfermés dans la ca^ité de l'organe, les parois de celui-ci ne se rétractaient pas promptement pour remplir le vide, il y aurait inertie de la matrice.
A éritable élasticité, la contractilité de tissu doit être distinguée avec soin de la contractilité organique avec laquelle M. Jacqucmier a voulu la confondre. Elle a pour but de ramener l'utérus h son volume primitif, en raccourcissant ses libres, et en exprimant aussi de l'épaisseur de ses parois les li(]uides ([ui y sont accumulés. C'est une action lente et continue, et qui se prolonge pendant toute la durée des suites de couches. Lorsqu'elle s'exerce régulièrement, elle n'est pas acconq)agnée de douleurs, et nous voyons chez beaucoup de feunnes primipares celte rétraction s'opérer sans cpi'elles en aient la conscience.
Elle ne sullit pas toujours, il est vrai , au moins pendant les premiers jours. Cette insuffisance peut être due à ce que, sous rinduence d'une distension trop considérable, d'un accouchement trop jMompt ou trop lent, la libre utérine a perdu, connue disait Leroux, sa propriété de ressort, ou bien à ce cpie la présence d'un corps étranger solide ou liquide nécessite l'intervention d'une force plus énergi([uc. (^'est alors (pi'intervient la contractilité organicpie, et (pie la rétraction de l'utérus est le résultat d'une véritable contraction intermittente et douloureuse.
Mais cet affaiblissement delà contractilité de tissu n'est pas en général de longue durée : au bout de quatre à six jours au plus, la contractilité organique n'est plus nécessaire, à moins que par exception il ne se forme un nouveau caillot dans l'utérus. L'élasticité des fibres utérines, aidée du reste par le travail de résorption qui s'opère incessanmient et par l'écoulement lochial, sullit désormais l)our faire rentrer l'organe dans ses conditions normales.
La contractilité de tissu est loin d'être également énergique chez toutes les femmes, et les raisons de ces différences ne sont pas toujours faciles à domier. Elle est, par exemple, beaucoup moins marquée chez les uuiltipares qu'après un premier accouchement. Aussi chez les |)remières on observe bien plus souvent
ll.'i secumm; l'vuiii;.
(|ii(' clu'/ les aiilics les (lanchées utérines, conséquences de l'exercice de la con-
Iraclilité oru;ani(|ue, el l'ulérus rentre plus lenlenieni dans son volume liahilnel.
Ine distension excessive de la matrice, une terminaison trop brusque, ou une
|)rolongation excessive de la ]H'riode d'expulsion, semblent encore affaiblir son
action.
Luc circonstance qui la détruit aussi, ou au moins en suspend l'exercice, c'est l'inllaniniation aiguë ou chronicjue de l'utérus et de ses annexes. La rétraction de la matrice semble suspendue pendant toute la durée de la plileginasie, et assez souvent l'organe ne connnence à perdre de son volume que lorsqu'on est parvenu à maîtriser celle-ci.
Kniin, dans les circonstances même les plus faxorabies, la rétraction de l'utérus est loin d'être uniformément légulière, et, après avoir diminué graduellement de volume, il reste stationnaire pendant (|uelques jours, pour entrer ensuite de nouveau en décroissance.
S'il est incontestablement des circonstances qui semblent diminuer l'élasticité des fibres utérines, il est aussi bien démontré ([ue nous possédons certains agents propres à en réveiller l'action. Ainsi les irritations externes ou internes portées sur le col et le corps de l'utérus (frictions, réfrigérants), l'administration du seigle ergoté, ont souvent cet beureux résultat.
C. Rapports. • — Au terme de la grossesse, l'utérus est en rapport: 1" En a\ant avec le vagin, la face postérieure du col et du corps de la xessie, et supérieurement avec la paroi abdominale antérieure. Ce dernier rapport n'est pas toujours imuîédiat; il arrive quelquefois qu'une portion de la masse intestinale se glisse entre l'utérus et la paroi du ventre. Cela existait chez la femme sur laquelle >l. Dubois a pratiqué, en 1839, l'opération césarienne; et, connue le fait remarquer ce professeur, la ])ossibilité de rencontrer cette anomalie doit rendre l'opérateur très j)rudent dans les incisions. 2" En arrière a\ec le rectum, l'angle sacro-vertébral et la colonne vertébrale en bas ; avec le mésentère et le paquet des intestins en haut. 3" A droite, avec le côté droit du bassin, les vaisseaux ilia([nes, le nuiscle psaas, le cœcuni, la paroi abdominale droite, h" A gauche, avec le côté gauche du bassin, les vaisseaux ihaques et l'aorte, le psoas, l'S iliaque du côlon, et tout le paquet intestinal qui le sépare de l'abdomen.
Ar\TICLE 11. - CIlANGEMliNTS SUUVEM S DANS l.KS l'AUTIKS VOISINES.
Les modifications si étranges que nous venons d'étudier dans l'utérus n'arri- \ent pas, on le pense bien, sans (|ue les parties voisines en soient influencées. Ce sont ces influences que nous allons étudier.
1" En s'élevant graduellement dans l'abdomen, l'utérus eiUraîne après lui le péritoine (pii le couMr. Alors dis|iaraissent ces replis (pie l'on nomme ligamciifs lorfjos. ]>es trompes, les ovaires, se trouvent ainsi rapprochés du corps de l'utérus et dans une direction presque \eili(ale. Le fond de la matrice s'arrondissant , ses angles s'abaissent , puis disparaissent , el les trompes qui , dans l'état de \acuité, s'implantaient sur le souuiiet de ces angles, et se trou-
I>l. I.A (.KOSSI-SSK llC^KIM': SIMI'f.i:. II.')
>iiiciii ,s(ii- iiiic iin-mc liii;ii(' liori/.oiilair a>oc le fond, ne s'iiisciciii |)l(is sur la partie la plus ('Icvi'O, mais corrcspoïKlciU au cpiail cl niènic à la moitié de la liau- Icur totale de l'utérus. I.es cordons sus-pid)ieMs sont alors composés de libres linéaires, tomenleuses, parmi les(pielles on peut distini;uer <;rimd nondire de libres nuisruhiircs, proioni^omcnt de celles de l'utérus, et contractiles comme elles. M. Velpeau dit même a\oir pu, sur trois fenmies, reconnaître et faire apprécier leur contraction pendant (pu; la matrice se contraclail pour expulser le délivre. Grâce an mode de développement de l'utérus, dont la paroi postérieure se développe beaucoup plus que l'antérieiur, l'insertion des lifiçaments ronds ne se fait plus sm- le point (pii répondiait au\ bords latéraux de l'étal de \ acuité, mais beaucoup plus eu a>ant; de telle sorte que cette insertion répond ù peu près à l'union des ([uatre ciu((uièmes postérieurs et du cin([uième antérieur du diamètre antéro-posiérieur de l'organe.
*2" F/utérns, entraînant avec lui la partie supérieure du Nagin, le raccourcit en l'élargissant dans les premiers temps de la grossesse, tandis (|u'il le force à s'allonger quand il s'élè\e lui-même au-dessus du détroit supérieur.
J.a circulation est aussi beaucoup plus acti\e dans les |)arois \aginales, dont le système veineux prend surtout un développement considérable. Cette dilatation des veines est sans doute la conséquence de la vitalité plus grande dont jouissent les organes génitaux; mais elle est due aussi en partie à la stase du sang, gêné dans sa marche parle dé^eloppement de l'utérus, (l'est probablement à la même cause qu'il faut attribuer cet état > ari([ueux , ces nodosités que le doigt rencontre assez souvent à la fin delà grossesse, et qui prédisposent certainement les femmes à ces accidents béniorrliagi([ues , ({ue Ueneux a décrits sous le nom de tkrombus de la vulve et du vagin. Cette congestion se fait encore sentir ius([ne dans les capillaires; car il me serait difficile d'expli(|uer sans elle ces taches livides, cette coloration lie de \ in que présente la nuujueuse du vagin et du col, et sur lesquelles on xient, dans ces derniers temps, d'apj)eler de nouxeau l'attention, en les donnant connue un signe de grossesse f). "Malliem-eusement ce signe ne pourra tout au plus ser\ir (pi(> dans un cas de médecine légale; car, dans la pratique (i\ile, bien peu de femmes permettront ce genre d'explorations.
lui pratiquant le toucher, on sent assez sou\enl à la partie sui)érieiire ûw \agin des artères battre sons le <loigt. Les mêmes battements sont encore plus souvent perçus sur un des |)oiuts de la portion sus-Aaginale de l'utérus. Ces pulsations sont évidennnent dues à l'iupertropliie considérable des artères utérines et \aginales, et ont été indiquées sous le nom df /joiils voginal par le docteiu-
(') CcUe coloration est évidenlnicnt le résullat do l'activité plus praiulc de la circulation dans les organes génitaux, et par consé(|nent doit se rencontrer dans tons les cas qui prédisposent à la congestion vasculairc de l'appareil génilo-urinaire. M. ^lonlgoinery dit l'avoir cottslaléo sur une femme à l'époque des règles; el l'on suit que pour s'assurer si un animal est en chaleur, les éleveurs ont l'Iiabiliide d'examiner l'orilice el la surface interne du vagin, qui, dans ces circonstances, est presque aussi iioiie que de l'eut rc.
I l() si;(;(jM)i; i'Aki ii;.
(isiaiulcr de (Id-lliii^cii, <jiii y atlaclic une liés graiulc iinpoilaïuc comme signe (iiai;ii()sli(|iie (').
A (lalcr (lu septième ou Imilième mois, il n'est pas rare de seutir la nui([ueuse du xagin tapissée dans toute son étendue d'iuie muiade de petits boutons gros couMue la tête d'une petite épini!;le. (les petites granulations, ((ue j'ai très sou- \('nl rcMU'onli'ées, tapissent non-seulement le vagin, mais la surface. extérieure et même rintérieur du col de l'utérus. Sont-elles le résultat d'un développement anormal de follicules nm([ueu\? Je le crois d'autant plus volontiers, (pie leur présence coïncide toujours a\ec une augmeulation considérable de la sécrétion \ aginale.
Les mucosités vaginales s'écoulent presque toujours en assez grande ahondance j)endant la grossesse; mais répo((ue à laquelle elles se montrent varie beaucoup. Elles sont en général plus abondantes dans les derniers temps; les fennnes disent alors (|u'elles perdent du lait : inutile de dire ce (ju'il faut penser de ci'tte opinion, (liiez quelques-unes cet écoulement paraît dès les premiers mois, et se prolonge plus ou moins longtemps : quelquefois il cesse pour reparaître à plusieurs reprises; dans d'autres cas au contraire il ne se montre plus ou se montre seulement à une époque très voisine de l'accouchement.
o" La vessie est peu à peu refoulée au-dessus du détroit supérieur. Le méat minaire est tiraillé, allongé ; son orifice, tiré en haut, s'enfonce derrière le bord de la symphyse des pubis, et peut rendre le cathétérisme difïicile. L'urètre pi'ésente une courbure plus considérable qu'à l'ordinaire, et telle, dans certains cas, qu'il vaut mieuv se servir d'une sonde d'homme pour pratiquer le cathétérisme. dette courbure à concavité antérieure est due à la situation du corps de la \essie, ([ui, fortement repoussé en a\antet au-dessus du pubis par l'utérus développé, tire en haut l'urètre, en l'apphquant contre la face jjostérieure de la syinpiiyse pubienne. Enhu, la compression que l'utérus développé exerce sur la partie supérieure de ce canal gène la circulation de si's parties inférieures, et ses parois sont alors fortement tiuiiéliées. Or il se trouve, comme on sait, placé derrière la saillie osseuse formée pai- la partie postérieure des surfaces articulaires du j)ubis, et ces deux saillies superposées forment, à l'intérieur du bassin, une tumeur assez considérable. J'ai vu souvent les élèves à qui je faisais prati- (pu-r le toucher m; ])as pouxoir s'expliquer la tuméfaction notable que leur doigt reiuontriiit derrière la symphyse.
La pression exercée sui'le col et le corps de la \essie produit très souvent un ténesnie vésical très inconnnode. Les fennnes sont alors tourmentées par des envies fréquentes et illusoires d'uriner, (les besoins, toujours très impérieux, sont satisfaits par l'émission de quel((ues gouttes d'uriiu', mais se reproduisent avec la même intensité (juehpies instants après. C'est là ce <(ui a fait croire à ([uehpies persomies ((ue la sécrétion urinai re était augmentée. Dans certains
(') (lillc liypeiliopliic considérable (les vaisseaux du vagi» et de le» vulve rend quel(iuc« fois tiîs daiiKorcusi's les blessures de cei partie-. On a vu en cil'ol une aljoiuianle Iiémorrliagie en Oue lo résutial.
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cas, le i)()iiis()iin(>inonl des painis du canal, cl pciil-rtrc aussi la c(>!n|)r('ssi()ii qu'il siihil, ({(''fcnniiic son ohlitrratioii complclc, ol iirccssitc je cailK-h'-iisiiic. >l. Volpcau dit avoir souvent constate, dans la dernière (piin/.aiiic de la u;r()ssesse, ([ne la vessie, pins comprimée en dessus (pi'eM dessons de son fond, venait l'aire saillie dans le haut du vat!;in. Il se produil alors \\u vérilahle c\slorèlo vaginal. Jo crois le fait assez rare pendant la i^rossesse, puis(pie je ne l'ai obsorv^"' (pio doux fois.
h" La compression ([ue l'utérus exerce sui- les troncs \asrulaires (|ui \ont ou viennent des extrémités inférieures des parties génitales et de l'extrémité inférieure du rectum, gène la circulation xeineuse et le cours de la lymphe; d'où résultent souvent des œdèmes considérables de ces membres et dis parties sexuelles, ainsi ((ue le déxeloppement de tumeurs hémorrhoïdales.
.■)» Les femmes .sont habituellement constipées : le rectum, distendu par des matières fécales, forme, à la partie latérale et postérieure de l'excavation, une tumeur très xolumineuse. La masse intestinale tout entière est comprimée p,ar la tumeur utérine; il en résulte souvent des coliques et des troubles dans la digestion.
0" La base de la ]>oitrine est élargie et portée eu avant ; le diaphragme est refoulé par l'utérus et la masse intestinale ; sa couca\ité est augmentée; et ce refoulement e.st assez considérable pour produire une gène dans la respiration et la circulation du cœur et des gros vaisseaux.
7" La peau du ventre est très distendue; elle ])résente, surtout vers sa partie inférieure, des vergetures d'une couleur brune ou bleuâtre, (|ui forment des lignes courbes parallèles, dont la convexité regarde les aines et le pénil. Ces vergetures, très abondantes chez certaines femmes, existent à peine chez d'autres. Elles pâlissent, mais ne disparaissent pas après l'accouchement; elles se propagent (piekpiefois jusque sur la partie supérieure et interne des cuisses.
La peau oilVe encore sur la ligne médiane une ligne brunûtn^ cpii s'étend du pubis à rond)ilic, où elle s'arrête le plus souvent, mais qu'elle dépasse quelquefois chez les femmes très brunes, dette ligne peut en général être regardée, surtout chez une primipare, connue un signe certain de grossesse; cependant elle peut, dans quelques cas exceptionnels, exister chez les femmes en vacuité, et même chez les honuues. (.lose Cormack, Caz. méd., mars 18^.>. )
Les muscles et les aponévroses des parois de l'abdonu-n s'amincissent ; les muscles droits sont éloignés l'un de l'autre, et l'espace apouévrotique qui les sépare présente alors, au lieu d'une bandelette assez étroite, une surface qui, au niveau de l'ombilic, a au moins 11 centimètres de largeur. La dépression ombilicale, (pii, dans les deux premiers mois, semble plus profonde, disparaît peu à peu à mesure que la grossesse fait des progrès ; l'anneau se laisse aussi distendre, et le plus souvent, à son niveau, la peau présente une saillie au lieu d'un enfonceuu'ut. Cette saillie est surtout mar([uée quand la femme fait quekpie elTort, ce ([ni dépend de l'engagement d'une petite portion d'épiploon qui fait hernie.
As.sez sou\('nt, après l'accouchement, il reste sur la ligne médiane, et par
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suite (le rrcaiicinciii si considérable des libres ai)()néM()li(|iies, une tumeur oblonsue, une espèce d'évenrration, surtout mar(|uée pendant les oftoris. A clia(|ue nouxelle p,rossesse cette éventratioii devient de plus eu pins considérable; et linit parfois par constituer une Aéritabic inlinuilé qui oblige la femme à porter un bandage.
S° Le relâchement des symphyses du bassin est un phénomène assez frécpient : (|uand il est très prononcé, il constitue une maladie dont nous parlerons avec détail quand nous ferons l'histoire de la pathologie de la grossesse.
9" Les mamelles, ([ui sont aussi une dépendance des organes générateurs, subissent, pendant la gestation, des modifications qui les préparent à la fonction (pi'elles sont destinées à accomplir a])rès l'accouchement.
Dès le début, la plupart des fenmies sentent les s(!ins st; tendre, se gonfler. C'est un signe tellement constant pour quelques-unes, que dès qu'il existe, elles n'hésitent pas l\ se croire enceintes. Ce gonflement s'accompagne assez souvent de picotements, de \éritables douleurs, ([uelquefois même de l'engorgement des ganglions axillaires. Il n'est pas rare, vers le quatrième ou cinquième mois, de voir ce gonflemeni diminuer ; mais il reparait à la fin de la grossesse, plus considérable encore (pi'il n'était auparavant, (^hez quelques femmes il s'accompagne de lièvre analogue à la fiè\re de lait. Enfin, il peut être porté au point de produire nu engorgement inflammatoire du sein, puis un abcès. Pins rarement, les
seins, après s'être légèrement gonflés an ''»' ^^' début de la grossesse, s'afl"aissent poiu'
