CHAPITRE II

Uc la grossesse extra-utérine.

Ainsi (|ue nous l'avons déjà indiqué, c'est quelquefois dans l'ovaire que s'opère la fécondation. L'ovule fécondé est pris par le pavillon de la trompe, (|ui vient, par une contraction sj)asniodique sans doute, s'aj)pliquer sur l'ovaire. Arrivé dans le canal tubaire, l'ovule en parcourt toute l'élendae, et tombe dans la cavité utérine , où il continue de se développer : c'est là ce qui a lieu dans la honne gr^ossesse, la givsscsse utérine; mais il peut arriver que l'ovule soit arrêté (m dévié dans le chemin qu'il parcourt ainsi , et que se grelfani , pour ainsi dire, sur le point où il est arrêté, il s'y développe : alors la grossesse est dite mauvaise grossesse, grossesse extra-utérine.

Celle espèce de grossesse a été divisée en |)lusieurs variétés, qui chacune ont reçu dilférents noms , suivant le point du Irajet où l'œuf s'était fixé. .Nous »ro\nns pouvoii- admettre, avec M. De/.eiineris, les espèces suivantes :

i)i; i.\ (;KossL;ssii iimua-l ilium:. 2^3

1" Grossesse ovaiicjuc; '!" Grossesse soiis-péritoiiéo-pelNiemie ; o" Grossesse tiibo-()\ari(iiie ; /i" Grossesse liibo-abdomiiiale; 3" Grossesse tubaire; ()" Grossesse lubo-utéiine interstitielle; 7" Grossesse utéro-interstitielle; 8" Grossesse lUéro-tiibaire ; 9" Grossesse utéro-tubo-abdominale; 10" Grossesse abdoiiiiiiale.

l" La grossesse ovariquc est celle dans huiuelie l'œiif s'est dé^elop|)é sur l'ovaire même. On doit admettre ici deux ^ariétés : ou bien l'ovule fécondé s'est développé à l'intérieur de la coque ou \ésicule o\ari{[iie dans laquelle il est contenu avant la fécondation; ou bien, après Tavoir rompu, il est resté adliérent à la surface de l'ovaire. La preuiière variété a été nommée la grossesse ovariquc interne. Parmi les observations citées dans la science , et qui ne paraissent pas convaincantes à M. Velpeau, il en est une rapportée par J5oebmer, sur laquelle il est dillicile d'élever une contestation sérieuse. L'auteur décrit en elïet avec beaucoup de soin et la membrane propre de l'ovaire, et son enveloppe péritonéale; et, à moins de contester l'exactitude des détails, il est impossible de nier que le fœtus ne fût réellement dans la substance de l'ovaire. Mais, dit M. > elpeau, qui rejette cette variété de grossesse extra-utérine, la conception est impossible sans contact du Iluide fécondant et de l'ovule : or ce contact nécessite évidemment la rupture préalable de la vésicule ovariemie, et dès lors la grossesse ovariquc interne proprement dite, c'est-à-dire celle dans laquelle l'œuf se développerait dans l'intérieur même de cette vésicule, est impossible. Nous reconnaissons tout ce que l'argunient a de spécieux, mais nous répondions avec >L Dezeimeris que, dans létal actuel de la science, on ne peut préciser le mode sidvaut lequel s'exerce l'influence du sperme sur Ton ule, et qu'entre une simple vue tliéori(|ue, quelque ingénieuse qu'elle soit, et un fait bien observé, l'espiit le plus sévère ne peut rester indécis.

La seconde variété est désignée sous le nom à'omriqae externe : on pourrait encore la nommer ovo-ahdominale, puisque alors l'œuf se développe partie dans l'abdomen, partie dans l'épaisseur même de l'ovaire.

Dans la première variété, l'œuf est évidemment hors de la cavité du péritoine. 2" Grossesse sous-péritonéo-pelvicnne. — M. Dezeimeris désigne sous cette dénomination une variété de grossesse extra-utérine, dans laquelle l'ovule, a|)rès avoir (juitté la vésicule de l'ovaire, n'a pu pénétrer dans l'ouverture externe de la trompe, s'est glissé entre les deux feuillets du ligament large , et s'est développé en ce point. L'œuf est situé en dehors du péritoine et séjourne principalement dans la cavité pelvienne. Suivant M. Dezeimeris, cette variété n'est |)oinl rare, et c'est une de celles qui, en rai.son de la situation de l'œuf, olfrent lo moins de gravitéi Cette situation , eu effet, favorise singulièrement l'expulsion

2'|.'l Si:C.OM)E PAHTIi:.

s|)i)iitaii(''(' (les (It'hris du fd'liis, on bien les rend plus larik-inciil accessibles dans les cas où l'on se croit obligé do les extraire. Je suis porté à penser que le cas observé par M. V. Dubois à la clini(iwe d'accouclienicnls de Paris, en 1837, et dont M. >'oilleniier a donné les détails dans les Archiues générales de médecine, api>artenait à celte seconde variété.

',)" Grossesse tubo-ovarique. — Dans cette variété, le kyste (|iii environne le fo'tns est formé partie par l'ovaire, partie par le pavillon de la trompe dilatée , dont les extrémités ont contracté des adhérences avec la tunique ovarienne. \oici une ob.ser^ ation du docteur Jackson, citée avec raison par M. Dezeinieris, connue pouvant servir de type : A la suite d'un coup a iolent sur l'hypogastrc , une fenune de trente-deux ans fut prise d'accidents inflammatoires auxquels elle succomba. A l'autopsie, on trouva une grande quantité de sang épanchée dans l'abclomen; un fœtus d'environ dix semaines fut trouAé dans un énorme caillot. I. 'utérus a\ait son fond contre le pubis et son col appuyé contre le milieu du sacrum. Ce changement dans sa situation naturelle avait été déterminé |)ar une tumeur placée au côté gauche de la matrice. Cette tumeur était constituée par l'ovaire, la trompe et le ligament large considérablement épaissis et inodiliés dans leur structure ; les franges du ])avillon de la trompe adhéraient intimement avec l'enveloppe de l'ovaire, et ces deux organes formaient ensemble un kyste dont la distension par le corps qui y était contenu avait déterminé la rupture.

Dans un autre cas cité par Bussières, et qui me paraît tout aussi concluant, la trompe du côté droit était extrêmement dilatée par son extrémité , et cette dilatation, dont la plus grande largeur aAaitun pouce de tUamètre, s'étendait à un peu plus d'un pouce et demi , en diminuant du côté de la matrice. Cette partie de la trompe ainsi dilatée se recourbait et embrassait presque tout l'ovaire, à la membrane duquel elle était si adhérente, qu'elle n'en put être détachée ([n'en déchirant les adhérences. Aussitôt qu'elle fut séparée, il en sortit une li(pieur limpide et onctueuse, puis l'œuf parut à découvert : il était de la grosseur d'une noisette, entouré de cette liqueur ; les trois quarts étaient déjà hors de Ton aire par le trou qu'il y avait fait, en sorte qu'il semblait ne j)lus tenir; cependant, quand on voulut le tirer, on le trouva attaché par un pédicule assez dur, parsemé de vaisseaux sanguins,

h" Grossesse tv.bo-obdoniinale. — On comprend que si la trompe est oblitérée très près de son pa^illon, l'ovule, à peine engagé dans ce canal, sera nécessairement arrêté; s'il se développe en ce point, il dilatera nécessairement les parois de la tr()mi)e, mais une portion de sa surface s(!ra nécessairement libre dans la cavité abdominale, 1-a grossesse porte alors le nom de tubo-abdominule ; le placenta est insyré dans l'intérieur du canal luber, et le f(ctus se développe dans la ca\ité du \entre, l'un et l'autre environnés d'mi kyste dont les parois sont en |>artie seulement formées |)ar les parois de la trompe.

.)" Grossesse tidjnirc. — C'est de toutes les grossesses extra-utérines la plus fréquente; et cette fréquence s'explique facilement parla lojigueur de (e canal, par son élroitesse, les adhérences et les oblitéialions morbides que peuvent olfiir

m-: LA CROSSESSE EXTRA-lTftlVINr. 2^l5

SOS parois. Dans ce cas, l'œuf s'arrête et se développe sur un des points du canal compris entre ;onou\erlure abdoniinale et le point où il pénètre dans l'épaisseur nième des parois utérines; en se développant, il distend outi'e mesure les libres de la trompe qui seules constituent les piuois du kyste fo'tal. Aux faits déjà si nombreux rappelés par !\ni. >'elpeau et Dezeimeris, j'en pourrais ajouter un antre, que j'ai déjà publié dans le liulledn de la Société anutomiquc. On en trouve jiartont tant d'exemples, que je crois inutile d'eu reproduire aucun détail.

G" Grossesse titbo- utérine interstitielle. — dette variété, au point de vue anatomique, est importante à distinguer de la suivante, avec laciuelle la plupart des auteurs l'ont confondue. Kilo présente cette particularité, que l'ieuf s'est arrêté dans cette portion de la trompe qui tiaverse l'épaisseur même des parois utérines. Au point où se trouve l'œuf, les parois se laissent distendre, refoulent le tissu propre de l'organe qui les on^ironne, mais constituent toujours le plan le plus interne du kyste dans lequel est renfermé le produit de la conception, il y a souvent alors imperforation de l'extrémité utérine de la trompe.

7" Grossesse utéru-intorstitielle. — L'œuf arrive encore ici jusque dans ce point de la trompe qui traverse l'épaisseur des parois utérines: mais, arrivé là, il se fraie une voie à travers l'épaisseur des parois du canal , pénètre au milieu même des libres de l'utérus , et n'a plus aucun rapport avec les parois de la trompe. Le kyste qui l'enviroime est seulement formé par les libres mu.sculaires de la matrice. Il est assez diflicile de se rendre compte de cette anomalie, si l'on ne se rappelle le canal dont nous avons déjà parlé (page 155), et dont l'existence, constatée un grand nombre do fois, peut seule, à mon avis, expliquer la disposition que nous décrivons, l ne fois arrivé au milieu des fibres utérines, l'œuf peut s(; diriger on dedans ou on deliors , et par conséquent se placer plus ou moins près de la couche muqueuse ou de la tunique péritonéalo. Dans la pièce qui apjiartiont à M. Pinol-Grandcbamp, l'utérus avait le volume qu'il offre souvent à six semaines ou doux mois do grossesse ; à son angle gauche apparaissait une tumeur qui s'était rompue en arrière par une assez petite ouverture. Cette tumeur formait une poche contenant le produit de la conception; la trompe jiassait en arrière et n'offrait d'autre communication avec le kyste qu'un orifice presque microscopique. Le calibre de la trompe n'était augmenté on aucun point do son étendue; le kyste avait une capacité à contenir une aveline.

8° Grossesse utéro-tubnire. — Uien ne répugne à admettre que, malgré une libre communication de la trompe et de la cavité do la matrice, l'œuf, engagé dans un petit enfoncement ou dépression de la muqueuse, s'arrête et se greffe tout près de l'oiifice interne du canal. H arrivera, dans ce cas, quehpie chose d'analogue à ce qui airive dans les grossesses tubo-abdominalos , c'est-à-dire (|ue l'o'nf qui aura contracté des adhérences intimes avec cette extrémité pourra, en se développant, venir faire saillie dans la cavité même do l'utérus. Je n'hésite donc pas à considérer comme possible cette variété de grossesse.

9' Grossesse vlérn-tubo-abdominolo. — Dans cette espèce do grossesse, dont l'aluna, Hunter, Hoffmeistor, ont cité chacun \m exemple, on a trouvé que le

2iG sr.r,o.M)K partik.

l'd'liis (''laii coiitt-nii dans la c;n\u'' abdoniiiialo; le cordon , partant do l'ombilic, |u''n(''irait dans le canal Inhairc, dont il parcourait toute l'étendue, et venait s'implanter sur le placenta, qui était lui-même inséré sur un des points de la surface interne de l'utérus. ()uelque extraordinaires que paraissent les faits dont je parle, je ne crois vraiment pas ((u'on puisse les nier après a\oir lu l'observation suivante ('}. (\oyez ci-dessous l'observation empruntée au Mémoire de ^1. Uezeimeris. )

10" (h'f)ssi':i!io afjtlnminnle. ■ — I.ont^lemps contestée, la grossesse abdominale est aujourd'hui établie par \\\i si i>;rand notnbre de faits observés soit chez la femme, soit sur lesanimauv, qu'il est impossible d'en nier la possibilité. Sans doute, on a sou\enl confondu avec elle des grossesses ovari(]ues ou autres; mais il est incontestable que, dans plusieurs des observations publiées, l'ci'uf n'avait aucun rapj)ort avec les organes génitaux internes. M. Dezeimeris a distingué la f/rossrsse nbcloniituile /iri)iufivf' et la r/rotisesse abdominale secondaire. Dans celle-là le produit de la conception n'a jamais eu d'autre dimiicile que la cavité abtlominalc dans laciuelle il est tombé en quittant la vésicule ovarienne ; dans celle-ci, au contraire, l'ovule s'était d'abord développé dans l'ovaire, la trompe, les parois ou la cavité de l'utérus, mais l'excès de distension ou l'altération patliologicpie des parois de la tumeur en ont détruit la continuité , et l'œuf, chassé en totalité ou en partie du kyste qui le contenait , a pris domicile dans la cavité abdomijiale où ou le trouve. Je ne saurais admettre une pareille distinc-

(') Hélène Zop, âgée de Irenlc-cinq ;i:is, m;iriée depuis douze ans, avait er. huit enfants, (ioni deux jnineaux. I.e dimanclie, 10 juillet t7G3, comme elle s'apprêtait ù aller à l'église, elle fut prise, à In suite d'un violent accès de colère, d'une perle abondante et des douleurs de l'enfunlement (car elle était alors à terme) ; cependant elle ne perdait point d'eaux, mais du sang pur. Elle sentit presque jusqu'à son dernier soupir les mouvements de son enfant. La sage- femme, qu'on avait appelée, annonça d'abord un accouchement prochain; mais, au bout de quelques heures, connue elle voyait la perle continuer sans signe positif de l'aj)l)roche de la parUirition, elle fil appeler à la fois un mé.lecin et un chirurgien. Le médecin accourt en toute bàle, et voyant de prime abord l'imminence du danger, il ordonne l'administration des sacrements : il prescrit en même temps divers moyens, une saignée de la salvatelle qui fut suivie, la métrorrliagie ne perdant pas dans son point de sa violence, d'une syncope profonde. A peine les sacrements avaient-ils été administrés à la malade, qu'elle rendit le dernier soupir, à onze iieures du matin, le même jour.

Patuna arriva avec son père, chirurgien pensionné de la ville, au moment même où elle venait d'expirer. Après s'être assuré de sa mort, il pratiqua sans relard sur le côté droit, où l'abdomen ollVail |)lns de résistance, une incision césarienne. A peine la paroi abdominale était-elle divisée, qu'un fœtus se présenta, d'un volume énorme et comparable ù celui d'un enfant de neuf mois. Il élait placé de telle sorte cpie son dos regardait la paroi abdominale de la nièie, sa tête imméiliatement sous le diaphragme, tournée vers les vertèbres, un peu inclinée; les genoux lléchis vers la tête, la main droite sur les fisses, la gauche près de l'ombilic ; le cordon ombilical, d'iuie longueur assez considérable, remontant en haut et à droite, faisait le tour du cou, puis allait pénétrer dans la trmnpc de I-'allope du côté droit. Ln exemple de grossesse exlra-ulérine élanl un cas tout nouveau pour Paluna, bien qu'il connût la plupart de ceux qui avaient été publiés, il fil ses recherches avec le plus grand soin ; ayant agrandi l'ouvfrlure f.iile à l'abdomen pour mi<'u\ examiner celle cavité, il re-

m- r.A r.ROSSESSK kxtra-u if:p.iM:. 2^7

lion : la ij;i"oss('sso iilxlomiiialc socoïKlaiii' de M. Dc/.ciiiiciis ne me paraît aiitic cliosc (|iriin(' i^rossi'ssc ovaiiciiiic , lubaiic, intcistiticllc , (|iii s'csl Icniiinri' pai' rnptmc du kxslc priinilir; (pic celte nipliirc siiixiemic à une cpiupic peu avancée, on seiileiiieiil an leinie réi^iiliei- de la ^eslalioii , elle ne doit être considérée (pio connue un épipliénoniène, et, dans ancnn cas, elle ne peut constituer nue variété distincte. Nous réserverons donc le nom de tjrosscsse abditmiiinlc à celle dans ia((nolle lunule csl venu, dès le principe, se grolTer sur luie jiartie complètement séparée d<'s organes ii;énitau\ internes. I.e lieu où il |)eMf ainsi se llxer \arie à l'inlini, et l'on a vu le placenta adliérer tantôt au péritoine (pii recouvre les fosses iliac[ues droite ou gauche, tanlùr au mésentère ou h une portion du gros et du petit intestin, (pu'lquefois enfui à la paroi abdominale antérieure.

>ous n'avons i)u, dans ce paragraphe, citer un plus grand nombre d'observations; nous en avons dit assez, pourtant, pour faire comprendre (pu'ls sont les faits qu'on doit rattacher au\ di\erses variétés de grossesses extra-utérines (|ue nous avons admises. Le lecteur consultera avec fruit l'article de M. le professeur Nelpeau, dans le quatorzième volume du Dictionnaire de médecine, le savant Mémoire que M. Dezeimeris a publié dans la quatrième année du Jonr),a/ dea connaiss/niccs médico-c/iij'urgicnles , les Mémoires de MM. JJreschet , Ménière et Cuillemol.

Il nous reste maintenant à faire l'histoire pathologique et physiologique de

cliercha avec toute l'attention possible les enveloppes du fœtus, mais ce fut en vain ; il ne trouva non plus dans la cavité abdominale ni liquide amniotique ni aucune autre espèce de liquide. En suivant de la main le cordon ombilical, il le vit pénétrer dans la trompe droite, à un travers de doigt de distance de l'utérus. Cette partie de la trompe, du côté de l'utérus, était plus volumineuse que la portion allant ù l'ovaire, d'oij il jugea que le cordon devait se rendre par la première jusque dans l'utérus. Ce viscère avait un volume supérieur à celui (lu poing et la figure piriforme qui lui csl naturelle; on n'y voyait pas le moindre vestige d'une déchirure quelconque, pas la moindre cicatrice; il s'élevait ù peine au-dessus du bassin. Ces observations faites, Paluna fit une incision à la trompe, depuis l'entrée du cordon dans son intérieur, vers l'utérus, l-llle n'offrait rien de particulier, si ce n'est son adhérence avec le cordon, à l'endroit où celui-ci l'avait perforée. L'utérus fut ouvert ensuite, et ne présenta non plus à l'intérieur nulle trace d'une déchirure antérieure quelconque. L'épaisseur de ses parois était d'un pouce et demi, sa substance était presque vide de sang. Dans son intérieur se trouvait le placenta, qui adhérait, dans un espace peu étendu, à son fond, un peu à droite ; à gauche, où il s'étendait davantage, il était détaché ; il avait près de deux doigts d'épaisseur, environ 4 pouces de diamètre: il commençait tout près de l'embouchure utérine de la trompe droite, et adhérait plus fortement en cet endroit qu'en tout autre. On voyait manifestement à sa face convexe et nu fond de l'utérus, sur lequel il était grell'é, des extrémités vasculaires. Sa face concave, du milieu de laquelle naissait le cordon, était recouverte de deux membranes, l'une, riiitcricure, plus épaisse et vasculeuse ; l'extérieure, tiès mince et Irans'ucide, qui, réunies ensemble au bout du placenta, y formaient une substance un peu plus solide, et s'y terminaient en laissant se dessiner dans leur épaisseur ([uelques petits vaisseaux très fins. L'orifice interne de l'utérus adnieUail ù peine le petit doigt. Si l'on excepte le changement de situation des intestins, tout le reste était dans l'état naturel. Barthélémy l'atuna. )

CCS (li\('rsos grossesses. >ous commencerons par leur aiiatomio pailiolo-

L'examen anatomo-palliologiqiie des grossesses extra-nLérines comprend évidemment les parliciilarilés que présente le produit de la conception cl celles ({u'olTrent les parties de la mère.

A. Produit de la conceptio}!. — Dans les grossesses extra-utérines, l'œuf a ses membranes propres , le chorion et l'amnios. Ce n'est pas sans un profond étoimement que , dans une discussion soulevée à l'Académie de médecine , j'ai entendu plusieurs honorables membres soutenir que, dans les grossesses abdominales, l'ciiveloppe de l'œuf était seulement composée de l'amnios, et qu'il n'y avait pas de chorion. De ce que dans quelques grossesses très anciennes la membrane la plus extérieure de l'anif s'était confondue avec les parois du kyste, il n'est pas possible de conclure que diuis le principe cette membrane n'existait pas. Il suiïit, en elîet, de se rappeler ce que nous avons dit du mode de développement de l'œuf, pour comprendre que l'absence du chorion suppose l'absence de l'allanloïde, et que sans allantoïde aucun rapport de circulation ne peut s'établir entre l'embryon et sa mère.

La composition des parois du kyste varie suivant l'espèce de grossesse extrautérine. Dans la grossesse tubaire, elles sont formées par les parois de la trompe elle-même; dans la grossesse ovarique, parles téguments de l'ovaire et son surtout péritonéal.

Dans la grossesse sous-péritonéo-pelvienne, ou lorsque l'œuf primitivement fixé dans l'ovaire, la trompe ou même l'utérus, s'est porté, après la rupture du kyste qui le renfermait, sur un des points de la cavité abdominale, il y a, en outre, un kyste pseudo-membraneux, qui représente la caduque utérine, et qui est le résultat de rinHammation que l'œuf détermine autour de lui. Celte membrane d'enveloppe, ce kysle n'exisle pas dans la grossesse abdominale primitive. M. Dezeimeiis explique ainsi cette dernière circonstance : Lorsque l'ovule fécoiîdé s'égare dans la cavité abdominale aussitôt après sa sortie de l'ovaire, ou devine aisément qu'un corpuscule aussi peu volumineux, aussi souple, aussi fragile, ne peut i>rovoquer qu'une excitation très légère sur le point sur lequel il s'arrête, et que le champ de celle excitation ne peut dépasser les limites du contact du pelil corps éirangcr; en un mot, il ne peut causer une inflannnation aiguë, des adhérences el \uu> exsudation plastique susceptible de former un kyste auloru" de lui. Or, s'il n'a pas produit tous ces désordres, les organes voisins ne seront pas blessés de son développement ultérieur auquel ils s'habituent peu à peu : l'ovule, ayant pris droit de domicile, vivra, grandira, présentant aux surfaces unies et |)olies qui le touchent une surface ég.ilement lisse, polie et huuieclée à leurs dépens, et il n'aura pas besoin d'autre enveloppe protectrice; il ne se formera donc pas de kyste. Mais que tout à coup un œuf déjà \' lumineux vienne à se rompre, et que son contenu, d'abord placé ccmime lui dans lii trompe ou l'ovaire, se trouve transporté au milieu de la cavité périlo-

ni: r,\ r.ROSsrssK i:\Tu.\-UTf;RiM:. 2/i9

lu'-alo, II' produit de la conception constitue un corps étransor au voisinage du(|iH'l les oif^anes abdominaux ne sont |)as habitués, qui doit les blesser, les irriter, et solliiiler tout à l'entour une inllannnation ai^uë, dont le résultat sera l'exsudation d'une lymphe plastique : celle-ci, en se coagulant, constituera nu kyste, et isolera complètement le cor|)s étranger.

Si, dans ces cas, le déplacement du fœtus est tel qu'il sorte complètement de la cavité anmioli([ue pour se placer sui)ilenient avec le liquide (|ui l'cMniroiine au milieu de la masse intestinale, il se développera tout autourde lui une inllaunnation, puis se formera le kyste dont nous venons de parier. Le kyste nouveau environnera alors complètement le fœtus. Mais, dans certains cas, le déplacement n'est pas aussi complet; la plus giande partie du tronc peut, après la rnptui'e, rester encore dans la cavité de l'amnios, et une partie seulement être déplacée : cette dernière seule détermine alors autour d'elle rinflannnatioii, puis l'exsudation, dont le produit se transforme en fausse membrane, ei celle-ci, s'imissant auv bords de la déchirure, constitue seulement une portion du kyste qui environne le fœtus. 11' reste étant encore formé par l'ancienne enveloppe fœtale, les parois de la trompe, par exemple, dans les cas de grossesse tubaire. Les mêmes rapports peuvent s'établir avec les membranes de l'œuf lui-même, si, dans un cas de grossesse abdominale primiti\e, le chorion et l'amnios se déchirent à mie époque avancée de la grossesse. Ainsi, dans un cas cité par M. Dubois, le kyste qui renfermait le fœtus était formé par une membrane dont l'aspect et la structure n'étaient pas les mêmes i)artout : dans la plus grande partie de son étendue, la surface interne du kyste était d'une couleur un peu brune, qu'elle devait peut-être à l'imbibition du liquide avec lequel elle s'était trouvée en contact, et elle olTrait au toucher et à la vue l'apparence de la muqueuse de l'intestin grêle, ou plutôt encore celle des membranes accidentelles qui tapissent les trajets fistuleux. Dans d'autres points , ceu\qui, par exemple, étaient voisins de la circonférence du placenta, et sur la plus grande partie de cette surface elle-même, le kyste était plus lisse , plus poli ; il olTrait , en un mot , l'aspect ordinaire de l'amnios. Le kyste était simple et épais d'un demi-millimètre à peu près là où il offrait l'aspect un peu brun et villeux dont nous avons parlé ; il était au contraire évidemment formé de deux feuillets (chorion et amnios) là où sa surface était lisse et polie.

Dans tous les cas, des vaisseaux nombreux et très volumineux se développent dans les parois du kyste, et l'on comprend que leur rupture soit suivie d'une hémorrhagie très souvent mortelle pour la mère.

(Miaud la grossesse extra-uièrine se prolonge, ces enveloppes peuvent se détruire, perforées qu'elles sont jiar des trajets fistuleux, des ouvertures qniles font communiquer avec le canal intestinal, le vagin , la vessie, l'utérus, ou un abcès extérieur. Cette destruction du k\ste est tantôt partielle, tantôt complète, au point que, dans certains cas, on n'en trouve pas de vestiges. Quelquefois, les enveloppes subissent des transformations ossiformes, crétacées, qui peuvent en faire des coques solides.

Le f(Plus, quant à son dévelo])pemenl, n'offre rien de particulier. Dans jilu-

2r)0 SECONDi: PARTIK. «

sieurs dos cas rlmliôs analoiniciuemeiit et loiiglemps ai)rès lo terme de la grossesse, il a par» (jue U' système ossen\ oiïrait un développement |)lns grand que chez le i'o'Ius de neuf mois. Souvent même ou a eonslalé l'existence de plusieurs dents, on les Icaces d'un li\'nail d'éruption de ces petits os; ce qui semblerait indicpier (pie le to'tus a continué de \ivre et de se développer au delà du terme ordinaire do la grossesse. Parmi les altérations diverses que lo foetus peut subir, la plus commune est la fonte putrilagineusc de ses parties molles, macérées dans un mélange de liquide anmiotique, de sang et de pus; la séparalion dos divoi'ses pièces de son squelette , et leur sortie par diverses voies. D'autres fois, il semble a\oir subi une sorte de momification , un dessèchement complet. Dans certains cas, enfm, tous les tissus paraissent transformés en une substance osseuse, crétacée, ou ressemblant au gras de cadavre. Il est sans doute inutile d'ajouter qu'alors il n'osi plus possible de retrouver aucune trace des membranes de l'œuf.

\i. Parties de la mère. ■ — Quelque j)eu \asculaires que soient les parties sur lesquelles l'œuf s'est attaché, on voit des canaux sanguins très volumineux s'y développer; de grosses veines rampent sous le péritoine, au pourtour du lieu où est greffé le placenta. L'ovaire, la trompe, quand ils sont le siège de la grossesse, offrent un tissu mou, comme fongueux, imprégné de sang.

La matrice ne reste pas aussi étrangère qu'on pourrait lo croire au développement de la grossesse extra-utérine. Son volume augmente d'une manière très notable, son tissu devient plus mou, la membrane muqueuse s'hypertrophie , devient plus vasculaire, et constitue dès les premiers temps une véritable membrane caduque. M. Velpeau nie ce dernier fait. .le crois avoir réfuté l'opinion de M. \elpeau dans les Bulletins de la Société analomique (septembre 1836). Cette hypertrophie de la muqueuse utérine n'est ([ue de courte durée. L'œuf n'arrivant pas dans l' utérus, la muqueuse n'a aucune fonction à remplir : aussi elle s'atrophie, comme tout organe inutile, perd sa riche vascularisation, et rentre après quelques mois dans les conditions de l'étal de vacuité. Ou trouve aussi assez souvent, dans le col de l'utérus, une substance gélatineuse, une espèce de mucus fdant et assez épais. Lors(|ue la grossesse a dépassé sou terme , l'utérus revient peu à peu à son état naturel.

Lu lin, dans quelques cas, on a trouvé le caUbre de la trompe oblitéré dans un des points de son étendue. (Voyez page 2(53 et suivantes.)

g 2. — Maiclie dos grossesses extra utérines.

11 est assez dillicile, dans les premiers mois, de reconnaître une grossesse oxtra-utérine. Les modifications qui surviennent alors dans le volume, la forme et la consistance du cor|)s et du col do l'utérus, d()i\ent certainement exposer à rerrcur, et faire croire à une vraie grossesse. Il u'\ a rien de constant relativement à la monstiuation et à la sécrétion laiteuse. Tantôt les règles persistent, tantôt elles c<'ssf'nt de coider. ()uelquefois, la menstruation ne reparaUmème pas après l'époque où l'accoucheiinMit aurait dû avoir lieu, 'les variétés se ren-

Dr. r.A CUOSSKSSK K\TIV\-l TfiRlNE. 2.")!

contient encore dans la sécrétion du lait. On a vu enfui la niiMistriiation no jamais reiiaraîiro pondant des grossesses extra-utérines, qui ont dîné j)ins de I rente années, et la sécrétion laiteuse se continuer |)en(lant tout ce temps.

Il y a sou\ent, à dater d'ime é|)0(|ue peu éloignée de la conception , des douleurs abdominales |)lns ou moins analogues au\ douleurs utérines; (luelquelois une douleur lixe, constante, circonscrite dans le bassin, l'aine ou la région ombilicale (la femme dont j'ai présenté les pièces à la Société anatomiqne avait été traitée pour une péritonite partielle) ; .souvent aussi impossibilité de se coucher sur un côté. Lorsque la tumeur, encore peu volumineuse, est tombée dans le petit bassin, elle repousse l'utérus en a\ant, et le col est porté en a\ant et assez haut derrière le pubis. Ce déplacement du col de la matrice , joint à l'existence d'une tumeur volumineuse à la partie postérieure de l'excavation, et à la dysurie produite par la compression exercée sur le col de la vessie, a pu faire croire à une rétro^er3ion. Burns cite plusieurs exemples d'une semblable méprise.

Plus tard, la tumeur s'élève au-dessus du détroit supérieur. Les mouv ements de l'enfant apparaissent à l'époque ordinaire ; seulement ils semblent plus superliciels, et en général ils sont, principalement sentis d'un seul côté.

Au terme naturel de la grossesse, quelquefois au septième mois, quelquefois plus tôt, surviennent des douleurs de l'enfantement : elles durent ordinairement de trois à quatre jours; mais on les a vues se continuer pendant un temps beaucoup plus considérable. Si la grossesse se prolonge , ces douleurs reviennent à des intervalles variés. Dans un cas de Schmidt , où la grossesse dura trois ans, ces douleurs se renouvelèrent huit fois , et se prolongèrent chaque fois pendant plusieurs semaines. Dans une autre grossesse qui dura dix ans, les douleurs revinrent, chaque année, à l'époque correspondant au terme de la gestation.

Ces douleuis ne sont pas produites par la contraction des parois du kyste , conune l'ont pensé plusieurs auteurs; car si l'on en excepte les cas de grossesse tubaire et interstitielle, ces parois ne contiennent jamais de fibres musculaires. C'est dans l'utérus qu'il faut en rechercher la cause. Le développement considérable que présente l'organe , les matières muciueuses et albuminsuses renfermées dans sa cavité et dont l'expulsion nécessite quelques contractions, rendent sudisamment compte des doideurs éprouvées par les malades. Seulement il est assez difficile d'expliquer d'une manière satisfaisante la fréquente coïncidence de ces douleurs avec le terme ordinaire de la gestation.

Quant aux signes physiques , il faut noter : les changements du corps et du col utérin déjà indiqués, le développement plus ou moins irrégulier du ventre, et la possibilité, dans beaucoup de cas, d'y distinguer deux tumeurs formées, l'une par l'utérus, l'autre par le kyste anormal. Dans la grossesse sous-péritonéo-pehienne, le produit de la coucei)tion, occupant l'excavation pelvienne, déplace et comprime toutes les parties qui s'y trouvent placées. On trouve le \agin et le rectum obstrués par une tumeur qui les écarte, et l'on peut souvent, parle toucher vaginal, sentir les différentes parties du fœtus.

Dans la grossesse abdominale, le fœtus semble beaucoup plus superliciellement placé que dans tous les autres cas; ses mouvements sont plus facilement

sonlis et plus (loiilourouv pour la niCTc ; les formes des diverses parties sont assez neltemeiil distinguées. En(in, on ne trouve niilleiiient la tunienr arrondie el régtilièreineni circonscrite (pi'oirre l'utérus dans la grossesse normale.

J)ans les grossesses tnhaire et ovariqne, les mouvements du fœtus, dit Bandeloc([ue, doi\ent être moins vagues, et les membres plus lesserrés : le corps de la iuatrice est adhérent à la lumein- formée par le Icyste fœtal, et ne peut en être séparé ni même facilement distingué

J'ai di\ signaler ces signes au moyen desquels les auteurs semblent vouloir distinguer les diverses variétés do grossesse extra-utérine; mais je les crois de pou d'importance en pratique.

Je ne vois pas quelles ressources le diagnostic pourrait trouver dans l'auscultation.

In trait commun auv divers genres de grossesses evtra-utérinos , c'est de ne point c.vclnre la possibilité d'une nouvelle fécondation.

Une circonstance qu'il est bon de noter, c'est que le toucher pourra faire connaître l'état de vacuité de l'utérus. Assez souvent il n'aura pas conservé sa position habituelle; poussé par la tumeur, surtout quand celle-ci occupe l'excavation, il sera fortement pressé par elle contre une des parois du bassin.

Tr/'iuinaisons. ■ — Il est assez rare que la grossesse exira-utérine se prolonge au delà du quatrième ou du cinquième mois; car, le plus souvent, la distension progressive des parois du kyste en détermine la rui)ture avant que celui-ci ait pris un très grand développement. Parfois, pourtant, les enveloppes fœtales résistent, et si le fœius ne succombe pas par défaut de nutrition ou par quelque maladie accidentelle, on le voit so développer jusqu'au terme, et continuer même à vivre quelque temps encore après le neu\ième mois révolu. C'est ainsi (|ue le docteur (îrossi rapporte l'histoire d'une dame qui, suivant toutes les probabilités, portait un fœtus extra-utérin, dont les mouvements ont été nettement l)erçus par lui et par plusieurs consultants pendant quatorze mois. Dans la majorité des cas l'enfant succoudjo, soit avant, soit pou de temps après le terme de la grossesse , et nous aurons à indiquer plus bas les conséc|uences possibles de sa rétention.

A. liitplure du kijs/e. — Vbandonnéo à elle-même, la grossesse extra-utérine se termine ordinairement par la rupture du kyste; mais l'époque et les suites de cette rupture sont très variables. Sous le point de vue de. la fréfjuence de cette rupture et de l'époque peu avancée à laquelle elle s'opère, les gestations oxtra-utérines peuvent être classées dans l'ordre suivant : grossesses interstitielles et tubo-interstiticlles, tidxures, ovari([ues, sous-péritonéo-pelviennes , abdominales. Il est assez rare que l'époque de cette rupture dépasse le mi-terme de la grossesse, excepté dans les dernières variétés.

Cette rupture, en général spontanée, donne toujours lieu à des phénomènes excessivement graves, et qu'on peut distinguer en primitifs et en secondaires. La malade éprouve (r;d)ord des douleurs violentes iiondant plusieurs heures, puis après une douleur plus forte que toutes les autres survient un calme com|)let. J.p ventre s'aiïaisse, s'aplatit; la tumeur qui exisiail auparavant disparaît: une

i)i; r.A (;uossE.ssK kmha-i ikium:. 253

ihali'urrgale et cloiiii' se répniul dans la ca\it('' abdoiniiialc. Si la grossesse élail déjà axancée, la malade ressent comine un coips voluuiineiix (|ni se sérail lonl à coup déplacé ; la peau se décolore, il survient des faiblesses , le pouls est petit et serré, une sueur froide coinre tout le corps, et la mort survient assez ordinairement, car la rupltu'e du kyste est le plus souvent la cause d'une liémorrliagie rapidement mortelle.

Si une circonstance ([ueicoiiqiie arrête riiéniorriiagie, les premiei's désordres <|ui suivent le déplacement du produit do la conception et le passage des eauv , du sang, du fœtus lui-même, au milieu des parties non accoutumées à en supporter le contact, sont ceux d'uiu' j)éritonite très violente, l.a femme succond)e le plus souvent , mais (pielquefois elle résiste à la \iolence des |ireiiiiers s\mplômcs inllammatoires, et à partir de là, la marche de la maladie est diUérenlc, selon (pie tous ces débris de la grossesse doivent séjourner dans une es|)èce de k\ste de nomclle formation, durant toute la vie delà malade, ou selon qu'ils doivent être éliminés par diverses voies. Dans le premier cas, le fœtus peut subir toutes les transformations c[ue nous avons décrites en traitant de l'analoniic jvitbologique ; dans le second, les symptômes varient sui\ant la voie par la(pu'lie se fait cette élimination.

B. liétoition proloiiyce du Iqjste. — Nous avons déjà exposé les particularités oITertes parla grossesse extra-utérine, lorsque l'intégrité des parois du kyste permet au fœtus de se développer jusqu'à terme, et même un peu au delà : nous n'y reviendrons pas. Nous ajouterons pourtant (jne, dans (|uelques cas, les troubles généraux produits dans la santé par le dévelop])ement de ces grossesses anoruîaîes ont été assez intenses pour occasionner la mort sans qu'aucune lésion appréciable put en rendre compte. Ainsi , dans quelques cas, dit M. Jacqucmicr, on ne trouve à l'autopsie ni rupture du kyste, ni trace d'hémorrhagie , de. péritonite, ni travail d'élimination dans le kyste, et les mallieureuses semblent avoir succondjé à une espèce d'épuisement des forces vitales.

Lorscjue le fœtus a cessé de vi\re, le k\ste cesse de se développer, la circulation se lalentit dans ses parois, les vaisseaux qui établissaient les connuunications nécessaires à l'entretien de la vie fœtale s'atrophient peu à peu et finissent niêmc l)ar s'oblitérer, au moins en grande partie : si bien que le fœtus et ses enveloppes ne constituent plus qu'un coips étranger à l'oi-ganisme maternel. Dans quelques cas, celui-ci s'habitue assez promplement au voisinage de ce nou\el hôte, et l'on a vu des fennnes porter un kyste fœtal pendant \\\\ grand nombre d'années sans que leur santé en parût notablement altérée : nous avons indicjué les transformations que peuvent a'ors subir le fœtus et ses enveloppes. Mais, dans quelques circonstances, le poids de la tumeur, la pression qu'elle exerce sur les ))arties voisines peuvent gêner le-; fonctions générales assez gra\ émeut pour que la femme sollicite avec instance wwf' opération ((ni la débarrasse de la cause de ses souiïrances.

Qu'elle ait été ou non pom* la fennne la cause de douleurs \iv('s, la tumeiu' peut, ai)rès un temps liés variable, devenir le siège d'iuie inllannnalion qui se

'jr>'l SECOM)K l'ARIIi;.

propage assiv, proinplciuciil aux paiiics voisines. Sous rinfliioncc de celle iiinaniiiiaiioii, doiil la iiiarelie peut èlie |)lus ou moins rapide, celles-ci contracleul en un ou plusieurs points des adliérences avec les parois du kyste : les points adhérents, ulcérés peu à peu. linissenl par être perforés, et l'on ^oit s'établir des coinnuniicalions entre l'intérieur du k\ste cl la cavité d'un des organes voisins, ou a\ec l'extérieur, si (piehpu's [loints des parois abdominales avaient été euAnliis par l'ulcération.

(l'est tantôt par la vessie, le rectum, le vagin, l'estomac même; tantôt à tra- >crs un abcès ouvert du périnée ou des parois abdominales antérieures, que les débris du fœtus se fraient une voie à l'extérieur. Bien ([ue ces dernières voies soient comuumes à toutes les grossesses extra-utérines, on conçoit que, dans les grossesses sous-péritonéo-pelvienncs, la situation du fœtus qui, nous l'avons déjà dit, est en général alors profondément engagé dans l'excavation, doit rendre iilus commune son expulsion par le vagin ou le rectum.

Le plus souvent c'est seulement un des organes sus-mentionnés qui sert de canal excréteur; mais, dans quelques cas, plusieurs d'entre eux, simultanément envahis par l'inllammatiou adhésive, s'ulcèrent, se perforent, et l'on voit les |)arlies du fœtus être expulsées à la fois par l'anus, le vagin et k travers une ou plusieurs ouvertures listuleuses des parois abdominales. Cette expulsion ne s'()|)ère pas sans exposer gravement les jours de la femme : assez souvent l'inflamniatioiJ, la suppuration du foyer, qui se propagent aux parties voisines, finissent par épuiser la malade, et celle-ci succombe au bout d'un temps très variable; dans quel([ues cas plus heureux, le sac se vide peu à peu, se déterge, revient sin- lui-même; la suppuration se tarit, et la plaie finit par se cicatriser, ou du moins par se réduire à un shnpie ulcère iistuleux.

§ 3. — Causes.

Rien n'est plus obscur que les causes des grossesses extra-utérines. Des faits assez nondMcux send)lenl prouver qu'un mouvement de terreur venant à coïncider avec la fécondation, peut être une raison suflisante pour que l'œuf qui vient d'être fécondé ne puisse plus ultérieurement être transporté dans l'utérus. Malgré l'autorité des noms de ceux (pii ont admis cette o|)inion, elle ue me semble pas adiuissible, puis(|ue ce n'est pas au moiuenl de l'imprégnation que l'ovule abandonne l'ovaire, mais plusieurs jours apiès, ou même plusieurs jours avant. M. Dezeimeris cite une ob.servalion (pii send)le démontrer, pour lui, qu'un coiq) porté sur le bas-ventre, |)eu de leinj)s après le coït fécondant, peut être la cause de la grossesse exlra-utéiiue. J'aimerais mieux chercher dans une disposition |)articulière des organes de la mère la cause de cette anomalie : (piand , en ell'el , on considère l'étroitesse du canal tubaire , on conçoit facilement (pie les déviations, même légères, l'excès ou le défaut de longueur de la trompe, la parahsie, le spasme de ses rd)res inusculaires, l'engorgement, le bouisoullemenl elles ulcérations de la membrane nuiqueuse, rendurcissemenl de son pavillon, le resserrement de son orilice interne, toutes les altérations, les

i)i: i.A (,iuissi;::,si, i;\ i r. \-i i i:iii\i;. '!')'}

aiioiiialii's, 011 un mot , (|ui oui viv si^iialOi's par les aiilcms, luiissciil ) (li)iiii('r li(.'U. l'our ma pail, j'ai eu occasion d'obscrM.'!' dciiv cas, (jui ions deux sonl lapporlés dans les Hulialins de la Sociêlê <nmt(jmi(jue, dans loscpicls la l rompe était ohlitén'-c onirc le point on l'oMif s'était d(''\('lopp('' <'t rorilicc inicrne de ce canal (^';. lùdin, en se rappelant l'anomalie sin^nlière si<j;nalée par M. G. Richard (voy. page 53), on peni supposer (pie l'd'nf fécondé, et déjà engagé dans le pa\illon terminal de la trompe, pnisse, en clieminanl \ers l'nlérns, s'échapper par inie de ces ouverlnics accidentelles, et tond)er dans la cavité ahdominale.

$h. — Traiteincnl.

Il est évident ([ne dans les premiers mois de la i>;rossesse, lors même (pToii

(') L'oblitération do la Iromiieesl un fait assez rcmniquablo dans lo cas qui nous oci u|ic, pour (|UL' j'aie cru devoir rcclierclior si beaucoup d'observateurs l'avaient mentionné. La plupart n'ont pas noli^ l'état d'inipennéabililé ou de perméabilité de la trompe. Ouei(|uesuns, au contraire, ont dirigé leur altentiou sur ce point. Aussi Smellie (t. Il, p. 77] cile une observation du docteur Fcrn, dans laquelle l'oblitération ou au moins un resserrement extrême de la trompe doit êtie noté.

Dans le Mémoire de i\L Breschel sur la grossesse interstitielle, j'ai trouvé plusieurs faits où l'oblilération de l'ouverture utérine est aussi signalée. Dans robservalion communiquée à M. Brescliet par M. Majer, où le fœtus s'était développé dans la partie de la trompe qui traverse l'épaisseur des parois utérines, M. Mayer a soin de faire remarquer ((ue la trompe droite, dilatée îi sa porliou frangée, se rétrécissait dans la porlion utérine, et était enfin complètement oblitérée à trois lignes de son insertion à l'utérus. La troui[)e gauclte, dans laquelle l'œuf s'était développé, était perméable jusqu'à la masse morbide; mais à partir de ce point, son canal ne se continuait pas jusqu'à la cavité de î'utérus. Il ajoute qu'il est très vraisemblable qu'il existait anciennement à l'insertion de la trompe gauclie une induration dans la substance de la matrice, laquelle a été cause de l'occlusion de rorilice de celte trompe, et a rnis.obslacle au passage de l'ovule.

M. Scbmidt rapporte que, dans un état de grossesse interstitielle de six semaines, l'orifice interne de la trompe droite était absolument fermé. (C'était dans la portion dioite de ruiérns que l'œuf s'était développé.)

M. Menière (.liY/uyc5, juin 18."(5) rapporte un cas de grossesse interstitielle développée dans la corne gaucbe, et il dit que la partie interne de la trompe gaucbe était imperméable.

M. (Jaide, dans lui cas semblable [Journal hebdomadaire, t. I), constata que la trompe droite n'avait point d'orifice utérin.

On trouve dans les Archives un autre cas d'bémorrhagie mortelle jiroduite par une grossesse lubaire. L'auteur ajoute : « La trompe gauche (c'est la trompe ruplurée) formait un sac cousislaul, membraneux ; son extrémité libre embrassait en totalité l'ovaire. Au-dessous de sa dilalalion, et du côté de l'utérus, son canal était complètement oblitéré, de sorte qu'il fut impossible de pénétrer par là dans l'utérus. »

Je pourrais citer un plus grand nombre de fa il s; mais ceux-ci snliisonl, je pense, |io;ir bien constater (pie l'oblitération de la trompe se rencontre fiuelquelois dans les grossesses extrautérine-.

Lorsqu'on rencontrant une grossesse tubairc on trouve en môme temps la tiompe oblitérée entre l'œuf et l'utérus, il paiait naturel de i)cnser (pie si l'ovule a été arrêté dans le trajet ([u'il devait parcourir pour se rendre à la matrice, c'est qu'un obstacle mécanique s'est opposé à son passage, et que celte oblitération est la cause de cet arrêt dans lu marche de

•j:)(i SECONDE PMvrii:.

îiiirail ('[(' assez liciiiciix pour ac(|iit'Tir la ccrliliulc (iiic l'dnil' s'csl développé ailleiiis ((lie dans riiléiiis, il n'y aiirail aïKiine ()|)éralion à tenter. A mon avis, cependant, dans ce cas on devrait a\oir recours au\ saignées aiioudantes, pratiquées dans le double l)ut de provoquer la morl du fœlus, et de prévenir peulèlre aussi une congestion, un afflux trop considérable de sang vers le point où l'œuf s'est développé. Jl me parait évident, en elTet, (|ue non-seulement la faiblesse toujours croissante des parois du kyste, mais encore les congestions locales si ordinaires pendant la grossesse, contribuent à en rendre plus fréquentes les ruptures. Les saignées pralicpiées dans les limites indiquées par la santé générale de la malade seraient donc ici réclamées, d'autant plus qu'on n'aurait pas à craindre leur influence fâcheuse sur la vie du fœtus, sa mort étant ce qui |)0urrait ariiver de plus heureux : peut-être ce dernier résultat pourrait-il être

l'ovuie. Aussi, pour ces cas au moins, l;i cause de la giossefse ulériiie me paraît assez claircnieiil indiquée. Mais depuis quand existait celte obliléinlion ? est-elle antérieure ou postélieuic à la conccp'.ion? D'après les idées généralement admises ])ar les physiologistes, Toblitéralion des trompes est une cause inraillihic de stérilité, et, lorsqu'on la rencontre chez une femme enceinte, il est absurde de supposer qu'elle existait avant la conception ; car, elle existant, le lluide séminal trouve fermée la seule voie par laquelle il puisse arriver jusqu'à l'ovule, et celui-ci ne peut être fécondé. Examinons, cependant, jusqu'à quel point celte opinion est la seule admissible.

L'oblitération d'un canal revêtu à l'intérieur par une membrane muqueuse ne peut avoir lieu que par la coagulation d'un liquide sécrété, l'engorgement chronique des parois, ou l'adhérence de ces mêmes parois. Dans l'un et l'antre de ces cas, il faut supposer une inflammation préalable. Or, dans aucun des faits mentionnés, je n'ai vu que pendant les premiers jours qui ont suivi le coït fécondant, les fcnnues aient oITert des phénomènes parlirnliers. Si l'on suppose celle inflammation à l'étal latent, et trop faible pour se faire sentir, il faut admettre alors que ses progrès ont été très lents, et qu'elle n'aura pu produire l'oblitération des parois, quel que soii le mode de sa formation, qu'au bout d'un temps plus ou moins long: or, c'est au plus tard vers le dixième jour que l'ovule arrive dans 1'. matrice. Il faut que ce soit dans ce court espace de temps que l'inflammation, puis l'obliléralion, aient eu lieu. En admettant même celle hypothèse, il faut bien assigner une cause à celle phlegmasie de la trompe, et les partisans de l'opinion que nous attaquons n'ont pas hésité à dire qu'elle était produite par l'irritation et la congestion sanguine, dont tout l'appareil génital est le siège à celte époque, par un état de spasme des parois de la trompe, enfin par l'arriiée de l'ovule lui-même. A celte explication tout à fait hypothétique je ne répondrai que par un fait: c'est que dans quelques-unes des observations consignées dans le mémoire de JI. Breschet et dans quelques autres, ce n'était pas seulement la trompe, siège de la grossesse, qu'on a trouvée oblitérée, mais encore celle du côté opposé. Pour ces cas, au moins, on ne peut donc pas admettre que le spasme des parois ou l'irrilalion produite par le passage de l'ovule soient la cause de l'oblitération ; il faut donc croire qu'elle existait auparavant.

De tout ceci découle naturellement celte conséquence, c'est que, contrairement à l'opinion généralemcnl admise, il n'est pas nécessaire que le sperme passe successivement par la matrice et la trompe pour arriver jusqu'à l'ovule et le féconder. Cette conclusion permet (l'adopter certains faits qui sont réprouvés comme inexacts ; avec elle, nous pouvons nous (xi)liqMer comment, chez ccriaines femmes en travail, on a pu rencontrer l'occlusion compléle (lu museau de tanche ; comment, chez d'autres, la fécondation a pu avoir lieu, quoiqu'il n'y ail eu qu'une introduction fort incomplète du membre viril, les preuves physiques de la virginité persistant encore au moment de raccouchemenl.

i)K i.A (iRossESSi: i:\ir. \-i iKiiiM.. 257

obU'iiii à l'aide de secousses éle(tri(iiies dirigées sur les parois un Usic. Si l'on lie peut nieltre obslacle an déve]o])j)euient incessanl du ia'tus, il csl é\id('iit (|u'il faut proscrire à cette époque toute opération qui aurait pour but d'extraire l'enfant du sein de sa mère, opération (|ni serait an moins aussi grave que l'accident (jne l'on redoute. Dans les prenners mois, lors même (pu; la rupture spontanée du kyste ferait craindre une liémorHuigie mortelle, il n'v a rien à faire (pi'à eiiip!o\er les moyens généraux propres à iirévenir i'ahondancc de l'épancliement : repos, réfrigérants, etc.

Si la grossesse extra-utériiic bien constatée est arri\ée à nue épcxpie \oisine du terme, et qu'il y ait nn connnenccineni de tra\aii, la déchirure du k\sle est encore à craindre par suite des elforts d'expulsioii. Kaul-il, comme ou l'a déjà

Maisconnneiil aliirs expliqiuT la conception ? Sans adopter la ihvorie di^Wiiini soninalis, haussier, madame IJuivin, M. l)u;;t's, ont pensé qu'il siifiisail que le sperme fùl dépose à l'entrée du vaîtiii pour que, par l'ahsorption, il fûl enlrainé dans le torrent circiitatoire, et ramené par lui à l'ovaire, où la fécondation .s'opérait. Celle iijpollièse, qui rend complu de loulcs les anomalies, n'est basée, il faut bien le dire, sur aucun fait d'analomie ni sur aucune expérience tlirecle ; cl, de plus, se trouve en ronlradiclion avec les rcclicrclies des ovoloyisles modernes: aussi ne m'y arrêterai je pas plus lonfçUinps.

L'anatomie comparée pourra peut être ji ter qmiqne jour sur la question qui nous occupe. Cjjpz certains mammifères, tels que la truie, la vatlie,elc.,la trompe n'est pas le seul canal qui établisse un passage au spirme. M. Gartner, de Copeiiliague, avait annoncé que chez ces aniniauv il existait un canal particulier qui, des paiiies externes de la j'énéralion, se portait jusque d;ins l'épaisseur des ligmienls larges, t'n 182(5, il vint ù Paris, et, conjointement avec M. de IJIainville, il fit de nouvelles reclierdies, dont le naiuraiisle français a consigné les résultais dans les Bulletins de lu Sociélé philomatique, 1826. l. IX, p. 109.

Si l'on examine nllenlivcmcnt un vagin déjeune truie, on peut découvrir, dit M. de Blain- \ille, un conduit particulier, qui, ayant son orifice extérieur de chaque côté du méat urinaire. se continue dans l'épaisseur des fibres musculaires du vagin, se rétrécit au niveau du col nlérin, mais ne se continue pas moins dans l'épaisseur des fibres de la matrice. V.c canal suit le corps de l'utérus, l'abandonne ensuite, et se porte parallèlement à la corne correspondante, dans l'épaisseur du ligament large, à peu près jusqu'à l'origiiK! de la trompe, où il se perd en paraissant s'épanouir, ou se sul)diviser en deux ou trois filaments qu'il devient fort difficile de distinguer des vaisseaux, cl surtout du tissu propre du ligament l,:rge.

M. de Blainvillea, dit-il, vainement chciché de pareils canaux chez la femme; il n'en .i point rencontré. L'analogie rend probable cependant leur existence dans l'espèce humaine; et cette probabilité acquiert de nouvelles forces quand on rapproche ce fait de celui que M. Baudelocqiie a présenté à l'Académie de médecine [Air/i. de mcd., 1S20) comme une .niomniie uni(|ue dans la science, quoique, chose assez singulière, Dulaurcns, au rapport de Mauriccju (Truite des iiialadics des feiitiuca (jrosses, [. I, j). 12), eût reinar(|ué plusieurs f<):s (juc la trompe, ariivée à la corne de la mairice, se séparait en deux couiluits, dont l'un, plus gros et plus court, s'insérait d.ins le fond de la matrice, et l'aulie, plus étroit et plus long, allait se terminer au col près de son orifice interne.

De (iraaf ( Opéra omuia, p. 212 ) croit avoir rencontré chez la femme des canaux semblables à ceux décrits par M. Gartner, de Copenhague, chez certains mammifères, tùitin, madame Boivin dit avoir \u des faits analogues au canal bifurqué de M. lîaiidelocquc.

Pour ces cas, au moins, il est permis de supjjoser que la conception peut avoir lieu lors même que l'orifice interne de la trompe serait complétemenl oblitéré. Or, si, comme le disent 'Nlauiice.iu el Dulaurcns, dont les auteurs modernes paraissent avoir oublié les re-

258 SECONDli PARTIE.

fait a\('c succès, pratiquer la gastrotomie? Sans doute, si l'on u'ciiNisagc ({iic l'intérêt de reniant, la question est résolue bien l'acilenieul. Mais la vie de la mère n'est-clle pas presque cerlaineinenl coniproniise par cette opération? Puis comment y décider la malade à une époque convenable, lorsqu'elle ne se doute pas du danger ({u'elle court en la lefusant? Commenl s'y dérider soi-même lorsqu'on en prévoit les conséquences possibles, quand l'observation a appris toute la diflicultc que présente alors la délivrance, el quand on réfléciiit à la nécessité où l'on se trouve de laisser dans l'abdomen ouvert un vaste kvste, dont l'indaunnalion, la suppuralion, si longue, si difficile à larir, comproiuettront à elles seules la vie de la malade? Dans ce cas même, tiui doute que si l'on avait un moyen propre à suspendre ce travail commencé, l'humanité ferait un devoir de l'employer? dit "M. Dezeimeris; et je partage coniplélemenl cette opinion. Or, parmi les moyens propres à emayer les contractions utérines ordinaires, je n'en connais pas de j)lus héroïque que l'opium h haute dose donné en lavement, et certes je n'hé.'> itérai s pas à l'employer en pareille circonstance. Si, malgré son emploi, le travail continuait, ou serait autorisé à i)ratiquer la gastrotomie. C'est ordinairement à travers la paroi abdominale qu'on pratique l'incision du kyste, et le lieu d'élection est le même que dans l'opération césarienne ordinaire; mais lorscjue, pendant les elîorts d'expulsion de la femme, on sent la tète par le vagin, il y a certainement moins de danger à praticpier une incision à travers la paroi vaginale. La version ou l'ajiplication du forceps termineraient, au besoin, l'extraction de l'enfant. Dans deux cas, dont l'un est attribué à Lauverjat, la femme et l'enfant furent sauvés par une semblable opé-

cherches, de pareilles anomalies se rencontraient assez souvent ù une époque où les dissections étaient beaucoup plus rares, il faut en conclure que si les auteurs do noire ép.q'ie ont méconnu celte disposition, c'est qu'ils n'ont pas dirigé leurs recherches dans ce but.

Je lerniintrai ces réilcxions en rappelant un fait que M- Rcynauil a consigné dans le tome II du Journal licbdumaddiie, année 1829.

Une jeune lille de vingt el un ans succomba, à la (Iharilé, ù la suite d'une carie vertébrale. A l'autopsie, on trouva que l'ulérus offiait le volume de celui d'une femme enceinte d'environ six seni;iines. Sa cavité agrandie était occupée par une fausse membrane de même forme, et dans laquelle n'existait aucune ouverliire. Les adhérences avec les parois pouvaient être facilement rompues; elle renfermait 3 ou 4 onces d'un liquide jaunâtre. Il n'existait au cune trace de l'orilice intérieur des trompes. A leur extrémité libre elles étaient également ob itérées. Les ovaires avaient plus d'un pouce dans le sens de leur iongueurr Leur surface présenlait les traces de plusieurs cicatrices. Tous deux contenaient dans leur intérieur un corps arrondi, d'un rouge brunâtre (>éritable corps jaune), et dans plusieurs endroits existaient de petites poches fibreuses, à parois froncées el revenues sur elles-mêmes Plusieurs petits corps ovoïdes de la grosseur d'un grain de chènevis, ayant de la ressemblance avec des ovules, existaient le long du trajet des trompes et dans l'éiiaisseur du ligament large.

Cette observation nous olfre cet i de remarquable : c'est que, malgré une oblitération complète des trompes, on a trouvé les organes de la génération dans un éta.t semblable à celui que l'on observe lorsqu'un commencement de travail générateur a eu lieu. Je n'en tirerai cependant aucune conclusion directe, mais je ne peux m'empêcher de vous faire remarquer combien il confirme les idées développées dans ce rapport. ( Rapport de M. Cazeaux, extrait des BuHeiins de la Société aiiatoiniqin')

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ration; &m\s trois aiilrescas, rappcK's parBunis, reniant fut extrait \i\ant, mais la mère mourut.

Si enlin la piolonu;ation du travail avait produit la ruptiu-e du k\ste, il n'v aurait pas évideuniienl d'opération proposahle. On s'o((U|)('rail d'aiiord de modérer l'abondance de l'iiéniorrliagie , et, ces premiers dangers écartés, l'art devrait employei" tons les moyens jiropres à |>ré\enir et à cond)attre les accidents inllaunnatoires conséeutits.

.Mais les phénomènes primitifs une fois calmés, ([u'il \ ait eu on non rnpimc du kjste, il est é\ident que l'arl peut intervenir |)our j)révenir les accidents consécutifs que nous avons énumérés, et qui compromettent si graveujient la santé et même la vie de la femme. Après la cessation des accidents inllanmiatoires, il faut encore attendre, et surtout après la rupture dn kvsle, ne pas se hâter d'agir. Dans ce cas, eu effet, le temps nécessaire à la formation du kyste nouveau (pii enveloppe les parties déplacées est assez long; les adhérences qui l'unissent au\ parties voisines demandent un certain temps pour se former, et il \ aurait grande témérité à troubler ce travail salutaire par une opération ino|)portiuie.

Les ressources que l'arl présente dans les grossesses extra-utérines anciennes varient suivant les cas. Quelquefois, en effet, un travail éliminatoire est déjà counuencé, une inllammation s'est emparée des légtunents placés au-devant de la tumeur; l'abcès s'est formé, il ne s'agit que de l'ouvrir ou d'agrandir par des déhridements convenables les ouvertures qui se sont faites spontanément. C'est ensuite mi vaste abcès ([u'il faut vider et mondiCier par tous les moyens convenables.

Si les [)arties du fœtus étaient arrivées dans la vessie, et que le cathétcrismc en eût donné la certitude, on aurait à pratiquer la taille, soit par l'hypogastre, soit par le \agin.

I^nlin, une femme se présente portant depuis une ou plusieurs années un lu'tus extra-utérin. L'art peut-il quelque chose pour elle? Si cette grossesse est pour la femme une cause de vives souffrances, et qu'elle la mette dans l'im* possibilité de suffire à ses besoins, si surtout la tumeur peut être facilement atlaipu-e par le vagin, nul doute qu'il ne faille pratiquer l'incision vaginale. Mais si la fennne est du reste assez bien portante, est-il prudent d'intervenir dans le but de ])révenii- les accidents auxquels probablement plus tard cette fenm)e sera exposée".' Peut-on espérer, par une opération [)rudente et méthodique, extraire le f(etus en masse? Cette dernière question est j)lus diflicile à résoudie. Dans un cas de celte espèce, où la tète du f<etns, comme enclavée au détroit supérieur, était parfaitement sentie à travers la paroi postérieure et supéricine du vagin, j'ai \u le professeur P. Dubois se décider, malgré une as.sez vive opposition (k> plusieurs consultants, à inciser largement la paroi vaginale, ainsi <|ue les i)arois du kyste, se proposant d'apj)liquer le j'oireps sur la tète, ri de r<'\lraire en totalité. Les parois du kyste et d\\ vagin étant incisées, on crut s'a|)erc<'\oir ([u'il existait une adhérence intime entre les parois du kvste et la tète fa-talc, et l'on fut obligé de renoncer à continuel l'opération. Lille ne l'ut

2()<) si:(,().\j)i- PAiniK,

pas copciKliinl sans icsiillal. car elle fui suivie, au Ixuil dv ([U('l((U('s Jours, fVunt" f<)nf(> putride de toutes les parties molles du fœtus ; les os du squelette (lélacliés furent i)eu à |)eu extraits à l'aide de longues pinces et d'injections souvent répétées; les parois du kyste revinrent peu à peu siu- elles-mêmes; quand il n'y eut plus rien dans sa cav ité , les parois se délergèrent , l'ouverture se ferma, et deuv mois après la malade fut complètement guérie. Au moment de l'opération, la malade était enceinte de vingt-deux mois.

<;ette conduite déviait être imitée dans un cas semblable, smtoul si la saiilr de la femme était visiblement altérée.

L'incision parle rectum a été pratiquée dans (lueUpies cas où la vuhe était nblitérée.

Ijilin si le fœtus, situé trèsliaut dans l'abdonieu, était inaccessible par le vagin ou le rectum, la gaslrotomie serait seule praticable; mais l'opération doit alors être considérée comme une lessource extrême à laquelle on ne doit recourir que lorsipie la \'w de la malade est sérieusement menacée.