CHAPITRE II

Uéplacements de l'utérus considère»» sons le rapport des aoeidents qu'ils peuvent produire pendant la grossesse.

AUT1CLE PREMIER. — DU rROLAPSl'S liTÉRIN.

Nous avons déjà vu, en étudiant la situation de l'utérus aux diverses époques de la grossesse, que l'utérus s'abaissait, et que le museau de tanche se rapprochait de l'orifice de la vulve. Ce premier degré d'abaissement peut être considéré comme physiologique ; mais il ne peut devenir plus grand sans donner lieu à cjuelque accident. Abstraction faite de toutes les causes étrangères à la grossesse, la matrice descend d'autant plus dans les premiers mois de la gestation, (|ue le bassin est plus spacieux et que les ligaments sont pins relâchés. Chez les unes elle vient s'appuyer sur le plancher du bassin, et chez les autres son col, même son corps, dans les cas graves, franchissent la \ulve et se montrent à l'extérieur.

On voit donc (jne, pendant la grossesse comme peiulant l'état de vacuité, on i)eut distinguer un simple abaissement, un prolapsus incomplet et un prolapsus complet. Le dernier, dans lequel le corps de l'utérus tout entier est en dehors des |)arties génitales et pend entre les cuisses de la femme, est excessivement rare; cependant on a eu tort d'en nier la possibilité, car un fait de Vinnner en démontre l'existence.

Ces déplacements peuvent se produire pendant la grossesse, lentement ou tout à couj) chez une fcn)me (|ui, aupara\ant, n'en portail aucune trace, mais ([uelquefois aussi ils ne sont (pie la continuation ou l'exagération d'ini prolapsus préexistant. Bien, eneiïef, que le (lé^el()p])ement toujours progressif de l'utérus soit, vers le (piatrième ou le cincpiième mois, un mo\en de guérison du prolapsus incomplet de la matrice, en forçant l'organe, trop à l'étroit dans l'excavation, à s'élever au-dessus du détroit supérieur, on \oit (|uelquefois, chez les iiuli\idusdout le bassin est tiès large, le déplacement se maintenir et même augmenter malgré les progrès de la grossesse. J'ai tout dernièrement observé dans mon service , à la Clinicpie , un exemple fort remarcpiable de prolapsus incomplet, dans le(piel tout le col de l'utérus faisait saillie en dehors de l'ouverture \uhaire, l'excaNalion toiU entière étant occupée par la partie inférieure

OKS Dhi'i.ACMMi NTs i)i: i.'iii.nis. ;ri1

(lu corps (lisleiulu |);ir la lOlc fd'talc : le (h'-placciiiciil s'csl niaiiilcmi jusque après rarcnnchomont sans accident hicii sérieux {'). Il dalait de pliisi<Miis anncos.

Dans quelques cas, le d«'|)Iaceineiil a uolableuieiit aiit,Miieiii('' , cl soil sous rinlluence de sou propic poids, soif à la suite d'un elForl ou d'iin «'verciee \ioleut, la partie inférieure du coips de l'ulérus est \enue faire saillie à l'extérieur de la vulve, la jiarlie supérieure de l'orf^ane élan! encore dans l'intérieur du bassin.

Les accidents (|ui résultent de ce déplacement varient d'inlensilé, .sni\anl le degré du déplacement cl l'épocpie de la grossesse à laquelle il sur\ient. Lorsque le bassin est trop vaste, et (pie cet excès d'amplitude porte surtout sur l'excavation, les détroits n'ayant qiu' leur dimension normale, l'utérus se dévelo|)pe dans le petit bassin beaucoup plus lonu;teni|)s que clie/ les femmes bien confor-

(') \'oici quelques détails sur ce f;iil intéressant. La ncmméc IMarie, Afïéc de vinjft-sept ans, entra à la Clinique le 18 octobre 18'i9. Elle était alors au commencement du neuvième mois de sa grossesse. Il y a quatre ans, la malade eut une première grossesse *ers la fin de laquelle elle seulit et vit une petite tumcin- rouge, du volume d'une noix environ, sortir par la vulve, mais peu proéminente, et qui gêna peu la malade et nullement l'accouchement, puisque celui-ci s'est terminé assez rapidement. Après ses couches, elle continua à ressentir la même tumeur, moins proéminente ù la vérité que pendant sa grossesse, rentrant et sortant alternativement, selon qu'elle gardait le repos ou se livrait ù. des courses raliganles. Dans ce dernier cas, elle souffrait beaucoup de tiraillements dans les aines et le haut dis cuisses. Elle avait habituellement une consli|)ation opiniAIre et quelquefois des difficultés assez grandes d'uriner.

Il y a deux ans, la même personne redevint enceinte pour la seconde fois; et pendant les trois premiers mois de sa grossesse, elle vit sa tumeur devenir progressiveme'ut plus proéminente, sortir de la vulve et perjdre très bas, si ba<, dit elle, qu'une sage-femme, après avoir fait rentrer les parties sorties, lui mit un pessaire, lequel procura de la gêne et ne fut conservé que deux jours. Huit jours après l'application du pessaire, elle fit une fausse couche d'environ trois mois et demi à quatre mois. La sage feunne qui l'assista ne put a\oir le placenta, et deux jours après, un médecin essaya d'abord avec la main, puis avec une pince, d'extraire le placenta, dont il ne put avoir que quelques débris.

Elle s'est bien rétablie ; sa tumeur restait au dedans (|iiaii(l ( Ho gardait le repos dans sa chambre, et paraissait ;:n dehors quand elle marchait beaucoup.

Devenue grosse pour la troisième fo s, elle n';i pas été gênée beaucoup plus que d'habitude par celte tumeur durant les trois premiers mois : mais ù partir du quatrième mois, celle-ci a fait une saillie plus considérable hors de la vulve, et vers les trois derniers mois de la grossesse, elle a été plusieurs jours sans pouvoir rentrer, lors même que le repos le plus absolu était gardé au lit. Aujourd'hui (|U(; la malade est enceinte de huit mois et demi, voici ce qu'on observe :

Une tumeur cylindrique, longue de ."> cenlimèlres, apparaît hors de la vulve ; elle a l.T centimètres de circonférence, un peu plus grosse à son exirémilé inférieure et plus dure qu'à son extrémité supérieure. Sa surface externe est divisée, à la réunion des d<'u\ tiers supérieurs avec le tiers inférieur, par un cercle nu peu blanchâtre, lequel limite deux colorations et deux surfaces d'aspect différent. La partie supérieure est rosée et lisse, et n'est que la surface interne du vagin renversé de haut en bas, avec lequel elle se continue en haut de la vulve; la surface interne du vagin est donc devenue surface evieruc df la tunu-ii!-. Sa par-

mi'es. Cet organe gène alors les parties voisines, pèse sur le rectum et la vessie, et les iirito; la iViume ('prouve un senlinient de pesanteur h l'anus, des liraillenients douluuré'ux vers les aines, les lonib's et l'ombilic; un écoulement plus ou moins abondant et plus ou moins félitle s'établit. La femme ne peut rester debout ni marcher librement, et elle tombe insensiblement dans le marasme. Si la grossesse es! plus a\ancée , le volume dv. la matrice plus considérable, ou bien si, moins volumineux, l'utérus est descendu i)lus bas, les accidents sont encore pins làcbeux : il peut en résulter une rétention complète d'urine, une constipation très opiniâtre; enlin, on conçoit que la gène que l'utérus exerce sur les autres parties peut réagir sur lui , et que l'irritation qui en résulte peut être cause d'avortement.

On peut, lorsque la rétention d'urine est complète, ou pratiquer le cathétérisme, ou repousser la matrice avec deux doigts introduits dans le vagin. Ces

lie inférieure, d'un rouge plus foncé, présente des rides ou plis dirigés de haut en bas et de dedans eu dehors, et réparés sur la parlie médiane par des libres d'apparence longiludiuales. Ces plis ne soûl aulre chose que l'arbre de vie du cul renversé de bas en haut : de sorte que la surface interne de la cavité du col est devenue surface externe de la tumeur dans l'étendue de 1 cenlimètre 1/2.

L'extrémité inférieure de cette tumeur, un peu renflée, est percée d'une ouverture, froncée en nœud de bourse, et dans laquelle le doigt pénètre facilement. C'est la cavité du col à travers laquelle on arrive en purtouranl un canal long «le 7 centimètres au moins sur les membranes, et une parlie dure qu'on recounnît être la tête du fœtus. L'or.fice interne est assez largtmeul dilaté, comme une pièce de 1 franc ù pmi près. On peut sentir que la tête est tout entière d;ins l'excavation et tout à fait derrière la s) mphyse du pubis par laquelle elle semble arrêtée.

Si l'on cherche à pénétrer dans le vngin en contournant l'exlrémité supérieure de la tuniiiiir, on arrive dans un cul-de-sac profond de 7à8ccntimèlres surlescotés, de 8 à 6 en arrièie, et de 5 à 6 seulement en avant, où l'ouest arrêté par les parois de l'uièihre éiiaissies el comme recoui bées en arrière. Ce cul-de-sac est formé par le vagin renversé de haut en bas; el si l'on cherche à le repousser en haut, on LSt bientôt arrêté par la tète du fœtus plongée dans re\ca\alit)n el appuyant sur le plancher du b;issin.

La niala(l(; accuse une consti|)ation opiniâtre el (luelquefois seulement une difliculté dans l'émission de l'urine qui s'échappe par jets de forces différentes.

Si nous resuniDiis ce qui précètie on trouve : 1° descente de matrice qui ne semble retenue daii. le bass n «(ue p.ir le phmcher, les arcades el la sjniphyse des pubis, contre lesquelles elle s'appuie; lerecUim el le canal de l'uré hre se-troineul également comprimés; 2° prolapsus hors de la vulve ilu col ulériri qui entraîne avec lui le vagin dont il se revêt à la manière d'un doigt de giul renversé, pour sa parlie supérieure, d qui se renverse lui-même <le bas en haul dans l'étendue de 1 ceiitimèlrc 1/2, pour foi mer de sa surface interne la surface externe de son extrémité inférieure : c'est celte extrémité du col qui foi me la portion renflée el ridée de 1 i tumeur ; S'* constipation el d lliculté d'uriiur par compression.

Du 20 octiibre au 3 novt inbre, la tumeur a aiii;mi'nlé uii peu d'étendue, de 2 centimètres environ; mais elle a augmeiilé heaucou|) plus de volume par suite de l'œdème des parties prolabées.

Apres quelques riVorts infruclneux pour réduire la parlie prohibée, je crus ne pas devoir insister d.ivant..ge el me borner à f.ciliter les gaideioLes par des laxatifs doux, la malade ue pouvant prendre de lavements; ù prescrire un bain tous les deux ou trois jours, et des

DES) UÈrLACEMENTS DE L'UTERUS. 325

secours no seraient pas mOine nécessaires si la femme se tenait couchée sur le dos, et tenait les fesses fori éle>ées tontes les fois qu'elle >eiit uriner. Ou reste, tous ces aicidenlscessenl lors(|UL', \ers le ciii(|ui('uie mois, l.i uialrice, ne pouvant plus, ù cause (le son développenienl, rester dans la cavilédii bassin, s'élève au-dessus du délroil supérieiu'.

Dans les cas de siniple prolapsus et de chute incomplète, (piel([ui.'s auteurs ont conseillé de placer un pessaire pour soutenir l'utérus et empêcher le prolapsus de se compléter. Je crois le pessaire toujours inulile et souvent dangereux. Le repos au lit, les soins de propreté convenables, me paraissent suiïisanls pour préxenir la précipitation de l'oigane et adoucir les irritations douloureuses que produit le déplacement.

Certains résultats heureux semblent autoriser quelques tentati\ es de réduction dans les cas de prolapsus incomplet et complet , surAenus à une époque

lotions et iiijoclioiis firqiienles. Aitlés de la position hoiizoïilale, les moyens suffiionl pour faire cesser conip éiincnl les soulfrances <li' la malade.

Le 3 novembre, ù midi, les eaux se sonl écoulées sans douleur aprîs des etTorls |)our aller à la selle. L'orifice intime du col n'était pas plus dilalé i|u'une pièce de 1 franc; le col un peu plus long qu'il ne l'était avant le 3 novembre, et un peu p'us ramolli. Pendant les dix derniers jours, la malade sentait son ventre se durcir de temps en temps, sans en éprouver la moindre douleur.

De midi à dix heures du soir, les douleurs ont été très faibles et très éloignées. De dix heures à trois heures du malin (le à), elles sont devenues plus fortes, plus énergiques et plus rapprochées. Enfin l'accouchement s'esl lermiuéà trois heures du m;ilin, le à novembre, après un travail de quinze heure>, si l'on coinpie à partir de la ruplure des memliianes et de l'écoulement des t auv, ri s( ulement de cinq heures si on iie le l'oit pirlir que de di\ heures du soir, épo(|ue où il n'y av.iii encore rien lie changé dans la longueur ni dans ladilalalioa du col, et où les douleurs ont vraiment commencé d'élie friuiches et rég.iiières.

Voici les principaux hénouiènes qui accumpagiièieiit l'expulsion dft lœUis. Au commen cernent de l'accouchement le col resta en dehors absolument comme il se trouvait avant le travail; et quand vint l'expulsion de la léte, il se dilata à la ^ue, il fui le dm) er obslacle que celle partie eut à \aincre. Aucune résistance ne fui apportée pur la vulve, qui fut dépassée avant l'orifice exleme du col ulérin.

Le fœtus, du sexe masculin, naquit vivant. Sou poids et ses dimensions étaient les suivants :

Poids 2,290 gram.

Longueur totale 0'°,4(j

Du sommet à l'omliilic Q'",2S

De l'ombilic au talon 0"',23

Diamètre occipilo frontal O'°,105

— occipilo-menlonnier 0"',126

— bipariélal 0-".085

— sous-occipito-bregmalique. . O^.OQ

Le lendemain de l'arcouchoment, le col présentait la même saillie hors de la vulve, et les parties étaient un peu plus ll.isques : reiigor;;ement s'éianl dissipé, on fil rentrer le col dans le vagin, la malade garda le repos horizontal, el un mois après la ma ude sortit sans que le col se fCtl préseulé à l'oriûce vulvaire.

yih si:t;oM)i; l'vimi;.

•I«''jà avaiut'C de la gi-osscssc. Je crois qu<\ dans les deux cas, il ne faut insister (pic très niodcrcinent sur ces tentatives de réduction ; car elles me paraissent de nature à compromettre ^lavement la grossesse. Lorsque le prolapsus est complet, les dangers aux(|ueis la f«Mnme est exposée par la nature même du déplacement légitimeraient certainement un peu plus d'insistance; mais on comprend que, dans les derniers mois , on ne parviendra (pie bien rarement à faire l'culrer l'ulérns dans le bassin.

Lors(pu> cette réduction est impossible, il faut se conlenter de s(nitenir avec un bandage c(mvenable la tumeur utérine, et de faire garder à la femme la position horizontale.

(Jicz les femmes qui, pendant l'état de vacuité, ont une descente de matrice, il est à craindre que, par suite de la grande laxité des ligaments, elle ne persiste et n'augmente pendant les trois ou quatre premiers mois de la grossesse. Aussi est-il prudent de conseiller à ces peisonnes de garder pendant tout ce temps la position horizontale , et de ne leur permettre de se lever qu'après le cinqui('me mois. Aprc's racconchemeut, elles devront encore garder le lit au moins pendant six semaines, deux mois. A l'aide de ces précautions, non-seulement on parviendra à é|)argner à la feumie enceinte les accidents qui résultent d'une chute de matrice pendant les premiers mois, mais on réussira quelquefois à la guérir radicalement de l'incoiiunodité dont elle était alTecti'^e avant sa grossesse.

AUTICI.K, U. — DUIECTIONS VICIF.ISES TIR l/UTÉRUS.

La mobilité (pie la matrice conserve au milieu du bassin dans les premiers iem|)s de la grossesse, malgré son augmentation de volume, l'expose à un autre genre de déplacement plus rare que le préc(''dent, mais dont les suites sont beaucoup plus fâcheuses. Dans quelques cas , la matrice paraît éprouver un mouvement de bascule, par suite duquel son grand axe vertical se trouve couché j)lus ou moins horizontalement dans le bassin , de manière que son fond reste un peu plus éle\é, mais quelquefois descende beaucoup plus basque son col. (le déplacement reçoit le nom de 7'étroversion lorsque le fond de l'organe se porte en arrière, dans la concavité du sacrum, et (Vnntéoersinn lorsqu'il est dirigé vers la symphyse du pubis. Ces deux variétés peuvent se rencontrer à des degrés différents ; mais la concavité antérieure du sacrum fait que, lorsqu'il \ a rétroversion, le déplacement peut être beaucoup plus considérable que dans l'antéversion. La première est d'ailleurs plus fréquente et beaucoup plus fâcheuse que la second»;.

Ces deux variét('S de déplacement pew\ent se produire à toutes les époques de la grossesse; mais, dans les derniers mois, l'antéversion s'observe beaucoup plus souvent que l;i rétroversion, dont la possibilité a même été niée par la plupart des auteurs. Knliu, vers les derniers mois de la gestation, l'organe peut s'incliner jilus ou moins fortement à droite ou à gauclie , et constituer ce qu'on a désigné sous le nom d'obliquités latérales.

i»i:s DKi'j.Act Mt:.\ rs di i. in.iu s.

^' 1. — Hélroversioli.

C't'sl ordinaiirnu'iil dans les trois ou (|uatrr piviuiers mois (juc cet accident survient. Suivant Nii'^Me, c'est dans le troisième mois qu'il se montre le |)lus fréquemment. Sniellie cependant eu a observé un cas à cinc] mois de ^rossesse, et "William Bartiett raconte l'avoir vu se reproduire deuv fois à div jom-s de dislance die/, une dame arrivée au septième mois.

Le déplacement peut s'opérer lentement ou avoir lieu tout à coup. Dans le premier cas, il parait dû à la pression légère, mais continue, que les viscères exercent sur le fond de l'utérus et sur sa partie antérieure. A la suite d'un effort violent, dit M. Martin, de Lyon, une femme enceinte de trois mois fut prise de doideurs accompagnées de perte : le museau de tanche occupait alors le centre du vagin. Sous l'influence des efforts nouveaux auxquels se livra la malade , l'utérus fut complètement rétroversé. Le col était placé derrière le pubis et un peu h droite ; le fond était appuyé contre le sacrum. Il est évident que , dans ce cas, la rétroversion, commencée peut-être d'abord par l'effort auquel se livra la femme, fut entretenue et augmentée ensuite par les contractions utérines et les efforts expulseurs des muscles de l'abdomen (Martin, Mémoiirs, p. \k1). VÀU-. peut résulter aussi d'une constipation opiniâtre. L'accumulation des matières dans VS iliaque du côlon et dans la partie supérieure du rectum produit une tumeur considérable qui, pressant continuellement sur le fond de la matrice, déjà légèrement rétroversée , finit par compléter la rétroversion. Les tumeurs adhérant à sa jiartie supérieure et postérieure peuvent encore amener le même résultat en entraînant par leur poids la partie à laquelle elles sont attachées. Lorsque la rétroversion se produit brusquement, elle s'opère à peu près par le même mécanisme ; seulement il faut alors une impulsion brusque et énergi(|ue , et cette impulsion est le plus souvent donnée |)arla contraction rapide et violente des muscles abdominaux : ainsi, à la suite d'efforts violents de vomissement, h la suite des difiicultés que les femmes habituellement constipées éprouvent quelquefois pour aller à la garderobe ou i)our uriner, dans les cas de rétention d'urine, on voit souvent la matrice se déplacer. M. Aloreau cite une dame qui, soulevant subitement un poids de 50 livres pour le mettre sur un plateau, fut prise immédiatement de douleurs dans le bas-ventre, vomissements, syncope, etc.; il trouva l'utérus complètement renversé en arrière. La réduction de ce déplacement lit immédiatement cesser tous les accidents. Lue chute à la renverse (Naegèle), un coup, une forte compression sur le bas-ventre, ont souvent produit le même résultat. Dans une des observations de Flimicr, la rétroversion a |)aru ii la suite d'une grande frayeur.

Ouand ces déplacements surviennent lentement, la fenmic n'en est d'abord (|ue très uîédiocrement incommodée , et ce n'est guère que lorsqu'ils sont très considérables que le besoin de la réduction se fait .sentir. Ce ne sont d'abord que des tiraillements douloureux dans les aines et dans les lombes, un sentiment de pesanteur, de pn-ssioii sur !<■ roi de la vessie, un peu flf lénesnie vésical. et

une It'gc'TP clifTiciilti'' dans rémission de l'urine ; mais quand l'utérus arrive à un certain déxeloppement, tous ces p'iénoinènes augmenleni , cl l'arl est obligé d'intervenir. La matrice, comme enclavée au niiiiou du bassin, cjuand les accidents sont parvenus à ce point, s'y enclave plus fortement encore dans la suite. Son volume augmente très rapidement ; car, non-seulement le fœtus continue à se développer , niais encore les parois utérines se tumélient , s'engorgent et s'enflamment, et les accidents causés par cette inflammation s'ajoutent à ceux qui existaient déjà. Comme l'espace que la matrice occupe alors, et qu'elle remplit complètement, est plus grand que le détroit supérieur, la réduction devient très dillicile et même inipossible. Hunter cile un cas d;ms lequel on ne put faire la réduction. La femme mourut, et, à l'autopsie , il fallut couper la symphyse du pubis pour désenclaver la matrice.

Lorsque le déplacement est subit, tous ces accidents se manifestent brusquement, et, s'il survient à une époque déjà un peu avancée de la grossesse, ils sont tout de suite portés au plus haut degré; ils peuvent mf-me être promptement mortels. Leur persistance peut, en cîTet, donner lieu à une distension de la vessie si considérable, que la rupture de ce dernier organe en soit la conséquence ('). L'accumulalinn des matières dans l'intestin détermine un sentiment de ténesme si impérieux, r[ue la femnie se livi-e h des elîorts immodérés d'expulsion. La douleur produite aussi par l'utérus déplacé et enflammé peut donner lieu à une agitation convulsivc des muscles abdominaux et des parois du vagin si grande, qu'elle peut occasionner la rupture du vagin, et faire sortir le fond de l'utérus par la vulve, comme le prouve le fait comniunic[ué par M. 31ayor h M. Dubois.

Le toucher seul peut faire reconnaître, dans ces cas, quelle est l'espèce de déplacement qui occasionne les accidents. Le doigt rencontre à l'entrée du vagin une tumeur qui remplit la cavité du bassin : c'est la matrice qui présente au doigt sa paroi postérieure. En parcourant cette surface, plus ou moins élargie suivant l'époque plus ou moins avancée de la grossesse, le doigt arrive sur le fond de la matrice, qu'il trouve dirigé vers la face antérieure du sacrum, et, dans quelques cas plus graves, vers la pointe du coccyx ; en se dirigeant en avant, il reconnaît le col tourné tout à fait en avant, vers le milieu de la face postérieure du pubis, et quelquefois même élevé au-dessus du bord supérieur de la sym])hyse. Le déplaceuîcnt peut être tel, en effet, que l'axe de l'organe soit presque complètement renversé, et que le doigt ne puisse atteindre l'orince externe. Ouehpiefois cepcndnnt le col est très accessible au loucher, et néaniTjoins le renversement est aussi considérable (ju'il peut l'èlre. Cela tient alors à

(') La vessie énormément distendue constitue alors une lumeur sans doute très considérable qui peut mécaniqucnieiit aiigmcnler la rétroversion et s'opposer à la réduction. Mais les adliérenccs très intimes qui unissent la face nnléiiciire et inférieure de l'organe à la paroi postérieure et inréricurc de la vessie conirihueul surtout à augmenter les dinicullés. Le volume anomal le ce dernier organe le niainlienl très élevé dans l'ahdonion. et le col utérin ne peut évidemment être ramené en bas et en arrière qu'autant que la vessie désemplie pourra elle mi'mf s'abaisser v«>rs l'excavation.