DES DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS

ce que le col utérin est fléchi sur le corps à la niauine d'un hoc do coriuie. L'utérus offrait, avant de se renverser en arrière, uno rétrofloxion.

I.ors(|uo la n'-liovorsion existe, on trouve dans le\af>;in une luinciii- arrondie plus ou moins considérahlo, s, i\ant le volume de rorp;;ui(' dé|ilacé. Cette liimcur présente toujoui-s plus d'évasemont en arrière qu'en avant. J.a paroi postérieure du vagin est déprimée, tandis que l'antérieure est distendue et relevée. Le périiu''e est quelquefois saillant et la vulve gonflée; l'inteslin rectum est affaissé et comme ohlitéré par la tumeur; l'anus est souvent dilaté et déjelé en dehors.

M. Martin, de Lyon, a décrit une espère particulière de rétroversion dans laquelle le luuseau de tanche sort par la vulve, et le fond de la matrice se trouve poussé du côté du sacrum : le col utérin, recourbé en forme de bec d'aiguière, se place au-dessous et un peu au-devant du pubis, et le corps de l'organe retenu dans l'excavation sacrée se rapproche du périnée. Après une lecture attentive de son observation, je ne crois pas qu'on puisse, à l'exemple de >L Martin, la considérer connue un exeniple nouveau de rétroversion. C'était tout simplement un prolapsus utérin qui existait avant la grossesse, et que celle-ci aura exagéré. H y avait en même temps aniéflexion du col. ce (|ui explique comment, poussé par rabaissement du corps juscpi'au deli delà vulve, il pouvait former au-dessous et un peu au-devant du pubis le bec d'aiguière dont parle M. .^lartin.

La rétroversion pourrait difficilement être confondue a\ec le simple prolapsus. Dans la rétroversion, en effet, la paroi vaginale est toujours placée entre le doigt et la tumeur, et le col est relevé derrière les pubis , tandis que le col est toujours le point le plus déclive, et la tumeur peut parfaitement être isolée du vagin dans le prolapsus : la réduction est toujours facile dans ce dernier cas; elle est toujours tUfficile, quelquefois même impossible, dans le premier. D'ailleurs, les symptômes auxquels domie lieu la rétroversion sont beaucoup plu.j graves que ceux produits par le prohq)sus.

Enlin l'antéflexion de l'utérus consiste, comme on sait, dans une inflexion du corps sur le cul, de manière que celui-ci forme avec celui-là un angle plus ou moins obtus, dont le sinus est tourné en avant. En ne faisant attention qu'à la direction de l'orifice, cette antéflexion pourrait être prise pour une rétroversion; car, dans l'un et l'autre cas, l'oritlce est tourné vers les pubis. Mais l'erreur sera évitée en constatant : 1" l'absence du fond de la matrice dans la concavité sacrée; 2" l'angle à sinus antérieur (jue forme le corps avec le col.

Le pronostic de ces déplacements est, en général, très, grave : il varie, du reste, suivant l'époque de la grossesse h laquelle on les observe, le volume de l'utérus, l'altéralion pins on moins grande des parties voisines, et la violence des accidents qui se manifestent. Toutes cliosos égales d'ailleurs, la rétroversion est , en général , beaucoup plus grave que l'antéversion. J)ans la rétroversion , en effet, la rétention d'urine et la constipation, (|ue nous avons regardées jusqu'ici connue des accidents peu graves, devieiment hienlôl des circonstances aggravantes de la maladie. La vessie ne peut se développer et s'élever dans la cavité du ventic qu'en portant le col utérin en avant et en haut. Son corps agit alors, par son \olume et son jioids. sur le corps de lulérus. de ni.uiière à

S'ils SUCONDL l'AHTli:.

augmenter le (l(''|)lacciiH'nt. Ia's malièrcs slercorales accumulées dans le rectum, au-dessus du point où cet intestin est affaissé par le fond de la matrice, agissent dans le même sens. Knlin, une fois le déplacemenl commencé, tous les efforts de la fcnnnc tendent à abaisser sans cesse le fond de l'utérus. Dans l'antéversion, au contraire, les causes (|ue nous venons d'énumérer agissent dans un sens favorable. Ainsi, la vessie distendue tend sans cesse à refouler (ui arrière le corps de l'organe (|ui se porte en avant, et les matières accumulées dans le gros intestin, pressant de haut en bas sur la partie postérieure du col, concourent au même but.

Traiteminit. — Après avoii' vidé la vessie et le rectum, et combattu les accidents inllaminatoires par les moyens appropriés, il faut réduire l'utérus dans sa position natmelle et l'y maintenir. La meilleure position à donner h la femme est celle où tous les muscles abdominaux sont dans le relâchement. On introduit alors deux doigts dans le vagin, on refoule en haut le corps, et l'on accroche le col avec l'indicateur pour le ramener en bas.

Cette réduction est opérée quelquefois d'un seul couj) , mais on est souvent obligé d(! renouveler ces tentatives, en les séparant i)ar (|uel(|ues instants d'intervalle. Au moment où la matrice reprend sa place ordinaire, on entend parfois un bruit assez semblable à celui que produit la détente d'un ressort,

L'opération n'est pas toujours aussi facile. La difficulté du cathétérisme , l'impossibilité de vider le rectum, et surtout Y S iliaque du côlon, qui, souvent distendue par des fèces, constitue une tumeur volumineuse au-dessus de la tumeur utérine; les efforts violents auxquels se livre la femme, le volume de la tumeur et les adhérences qu'elle peut avoir contractées avec les parties voisines, sont autant de circonstances qui embarrassent le praticien.

Il est assez rare qu'on ne i)uisse sonder la femme avec de la patience et du temps; dans certains cas pourtant cela a été impossible. On conseille alors de mettre beaucoup de prudence dans les tentatives aux(|uelles on se livre, et sL elles étaient infructueuses, on pourrait, |)ar des pressions modérées exercées sur l'hypogastre, coniprimcr lentement la vessie, et faire, pour ainsi dire, uriner la malade par ngorgeinent.

l>e fond de la matrice rétroversé comprime ti'llemcnt le rectum, que l'on ne peut quel(|uefois faire arriver aucune injection dans le gros intestin.

L'administration du lavement nécessite dans ces cas ([uelques précauticnis. Des matières dures peuvent èiie accunmlées au-dessus du fond de l'utérus renversé, et l'on comprend (pie celui-ci comprimant la partie; su|)érieure du rectmn, l'iiiieciioii faite avec la canule ordinaire ne pourrait pas pénétrer assez haut pour entiaîner les fèces accumulées dans le côlon descendant, il faut alors se servir d'une longue sonde de gounne élasti([ue (pie l'on lait |iénélrer de 7 à 8 pouces, dette simple |)récauti()n a souvent sulïi pour débarrasser l'intestin de matières (pie n'axait pu entraîner \\\\ la\emeiit ordinaire, et la ré'diiction spontanée de l'oténis en a été la consé(pience.

Même en se servant de la canule <pie nous venons de conseiller, les lavements n'oi>t (pieUpietV>is aurun résuliai. Si IVni jionvail alors soupcomifr par le palper

DKS DÉI'J.ACE.MI.MS 1)1. l."l H'ULS. 329

Cl la jKTfiission abdoniiiialc une accuiniilalioii loiisulriablc de iiiali('it's fécales dans 1p côlon (lesccndanl, on dcNiail administicr des pnrgatifs par la bouche.

L'inliodiiclioii nécessaire de la main dans le Na^in est (inehinefois l<'ll('inent doulourense ponr la iVnnne, (pie, malgré lonles les leconiniandalions, elle se livre à de \i()lenls eflorts d'evpnlsion (pii nenlraiisenl tous cenK de l'opéialenr. Si ks bains, les injections éniollientes et nanoliipies ne calmaient pas cette vi\c sensibilité, on pomiait, sni\ant le conseil de Dewees, avoir reconrs à la saifjjnée |)oussée jusqu'à la syncope, et mieux encore, je crois, employer, imnil lopéralion, les aspirations dn chloroforme.

Les adhérences (|ui parfois se sont établies entre rntérns cl les parties voisines sont sans doute une dilliculté grave à ajouter à toutes celles que nous \enons de mentionner, mais ((ui ne doivent pas cependant faire renoncer à tout espoir de réussite. Dans un cas cité par M. Ainnssat, ce chirurfj;ien sentit distinctement, an fond du vagin et à gauche de la tumeur, des brides dans lesquelles le doigt s'accrochait, mais il acquit la conviction que l'utérus était libre à droite. Il renou\ela alors les tentatives, en agissant de manière à faire tourner l'utérus du côté opposé à celui où existaient les adhérences, c'est-à-dire de droite à gauche, et il par\inl à remettre l'organe dans sa position nature|le.

Si, après avoir pris les précautions convenables, le premier procédé que nous avons indiqué ne réussissait pas, on devrait employer un des suivants. On a conseillé d'agir à la fois par le rectum et par le vagin. Le procédé le plus simple est celui de M. Évrat, cité par M. Moreau. Il consiste à faire coucher la femme sur un des côtés, à prendre une baguette longue de 22 à 27 centiiuètres, garnie à sou extrémité d'un tampon de linge enduit d'un corps gras, à l'introduire dans le rectum pour refouler, à travers la cloison recto-vaginale, le fond de l'utérus de bas en haut, tandis (|u"avec deux doigts placés dans le \agin on accroche le col pour le porter en bas et en arrière. Les efforts à employer dans cette réduction sont très variables : du reste, la crainte de provo(|uer l'avortement ne doit pas arrêter; car. dùt-il être la conséquence de ces efforts, le danger serait moins grand (lue celui auquel le renversement exp(tse la fennne.

M. Halpin {Aix/i. f/én., septembre 1840, page 88), après avoir vidé la vessie et cherché inutilement à réduire l'utérus, conclut que le seul moyen de guérir la malade était de se servir d'un instrument qui put jwrter également siu- toutes les parties de l'utérus. Il pensa qu'à l'aide d'une vessie, il pourrait remplir le bassin, et élever ainsi jusque dans l'abdomen les organes qu'il contenait. Après l'avoir placée vide entre le fond de l'utérus et le rectum, il l'insullla avec précaution, et réussit à repousser le fond de la matrice.

Attribuant surtout la dilliculté de la réduction au poids des viscères qui pèsent sur la face antérieure de l'utérns, llunter, Boyer et plusieurs autres ont conseillé de placer la malade dans une position telle que le poids des intestins porte sur la partie snjiérieure dn ^enlre. M. Godefroy, admettant cette idée, adopte la position suivante : La malade appuie sa tète et .ses mains sur le plancher; la partie antérieure des cuisses et des jandjes, reposant sm* le bord du lit, r.*>l soutenue par des aide.s Le chirurgien agit alors soii par le vagin, soit par le

330 SECONDE PABTTE.

rectum , sur le fond de l'ulénis pour opérer la réduction. Dans trois cas très

graves la réussite fut complète. {Jnnm. des conn. mécL-c/iir., août 18ù6.)

(leltc position, très fatigante et très |H''nihIe, sera très désagréable à la malade. J'aiuK'iais mieux, dans ces cas diiïiciies, la placer tout simplement dans la position des quadrupèdes, c'est à-dire à genoux sur son lit, et appuyée sur L>s coudes. J'ai pu deux fois réduire ainsi des rétroflexions qui avaient résisté à tous les autres moyens.

Dans un cas dilTicile, on pourrait avoir recours au procédé récemment employé avec succès par M. Amussat. Il consiste, après avoir placé la femme comme pour l'opération de la taille, à introduire un ou deux doigts dans le rectum, et à repousser doucement le ballon utérin, en longeant la concavité du sacrum, directement en haut d'abord, |)uis de droite à gauche et de gauche à droite, pour relever twute la surface de l'utérus. Si le doigt ou les deux doigts introduits dans le rectum ne pouvaient atteindre assez haut, on introduirait le pouce dans le vagin pour soulever le jiérinée, afin de pénétrer à une plus grande hauteur. Enfin, pour arriver plus haut encore, il reste la ressource de se faiic pousser le coude |)ar un aide, ou de le soutenir soi-même avec la hanche ou le corps. M. Amussat a ainsi réussi deux fois à opérer une réduction qui avait été vainement tentée par plusieurs praticiens.

Que faire enfin dans les cas où toute réduction est impossible? Abandonner la malade aux ressources de la nature (Alerriman), n'est-ce pas la vouer à une mort certaine, si les phénomènes inllammatoires ne déterminent pas l'avortement ? I']t puisque, dans la chance la plus heureuse, la fausse couche est inévitable, ne ^aut-il pas mieux la provoquer que de laisser plus longtemps la femme exposée aux dangers qui la menacent ? C'est aussi ce qu'ont pensé beaucoup de praticiens. Je n'hésiterai donc pas à rompre les membranes avec une sonde iiUroduite à travers le col utérin. Mais quelquefois le col est tellement élevé, qu'il est comi)!étenient inaccessible; il faudrait en venir alors à la ponction de l'utérus. Cette opération a été pratiquée par le vagin et le rectunj : le premier procédé me paraît préférable. C'est une ressouixe extrême, sans doute, mais toujours moins dangereuse que la symphyséotomie conseillée par Gardien ^t quelques autres accoucheurs.

Après la réduction, quand elle a été possible, la malade doit garder la position h(uiz(tnlale jusque vers le sixième mois de la grossesse, et éviter avec soin toute espèce d'efl'ort pour uriner ou aller à la garderobe. Ces précautions suffisent, et le plus .souvent rendent inutile rai)plication d'un pessaire que Baudelocfjiic considérait comn)e indispensable dans la plupart des cas.

L'incontinence d'urine, résultat de la c()nij)ression ({u'a sou.'Terte le col de la vessie de la part du col de l'utérus, peut continuer encore quelque temps après la réduction. .Si les mou'iis simples ne la faisaient pas disparaître, on pourrait a\oir recours aux eaux thermales de Cauterets, de Baréges et de Balaruc; aux frictions a\ec la teiniiue de cantharides, aux vésicatoires sur le bas-ventre ; enfin aux t()ni(|ues et aux astringents administrés à l'intérieur.

■ I,a rélro\crsi(»n n'a guère été observée que dans la première moitié delà

DFS nfiPLACEMENTS DE l/UTfiRUS. 331

grossesse, cl la possibilité d'iiii sciiiblabli' (li'i'lacc'iiK'iit à une (!>po(iuP avancée a même été niéf. Quelques faits bien obsenés me semblent mettre son exislcncc liors de (ioutc : et nous verrons plus \v'm (|ii(' celte dilTérence d'o] inion tient à une l'aussc iiilcrprôtation du mot rélioveision. Du irslc, comme celle direction vicieuse, si red(iiilai)le dans le commeucemeiit, m- prod:;it à la fm de la grossesse aucun accitleni sérieux, mais fait seuienicnl sentir sa fàclieuse iniluence piudunt le travail, nous en traiterons dans la quatrième partie de cet ouvrage.

S 2. — Antt'veision.

L'antéversion est très rare pendant les premiers mois de la grossesse, et c'est probablement pour cela qu'elle a été oubliée par la plupart des auteurs qui ont étudié les accidents de la gestatioi?. Le mode de développement de l'utérus, la forme particulière des arcs antéiieurs et postérieurs du bassin, la direction })liysiologique de l'organe, sont autant de circonstances qui, facilitant le renversement en arrière, rendent par cela même difficile I antéversion. En outre, l'inlluence que la vessie et L' rectum distendu exercent dans la production et l'augmentation du renversement postérieur tendrait à replacer la matrice dans sa ppsilion naturelle, si une circonstance quelconque produisait un commencement d'antéversion.

Malgré ces conditions favorables, ^anté^ersion a pourtant été observée par Cliopart à deuv mois, par madame Boi\in à trois mois, et enfm par Ashweel, dont nous analyserons l'observation inconnue en France.

Madame M..., âgée de trente-trois ans, et habituellement très constipée, fit, dans le premier mois de sa grossesse, une cliute en montaol un escalier très roide. Il n'y eut pas d'Iiémorrliagie, mais pourtant sur\int une syncope qui dura près d'une heure. Pendant cinq à six semaines, pesanteur sur le pubis, miction fréquente et douloureuse, mais sans obstacle à la défécation. Je l'examinai j)our la première fois à la fm du deuxième mois. Le col était dans sa position normale, mais le fond, fortement incliné, conslituait une tumeur solide et arrondie, placée entre la vessie et la partie antérieure du \agin. Quand !e doigt pressait sur l'angle d'indexion, la malade souffrait. Le cobétait allongé, plus gros et plus dur qu'à l'ordinaire. Je cherchai à opérer la réduction en refoulant avec le doigt le fond de la matrice, pendant que l'index de la main droite attirait le col en bas et en avant, mais sans succès. Au sixième mois, le mari constata (|ue l'anléflexion a\ait presque complètement disparu, et quoique cette dame éprouvât encore ([uelque douleur pendant le dernier mois de la grossesse, elle accoucha sans difficulté.

Qnoi(pie l'auteur ait décrit cette ( bservation sous le titre d'antél1e\ion, il est évident qu'il y avait en même temps antéversion, comme tendent à le prouver la position normale du col et surtfiut la dispaiition spontanée du déplacement au quatrièiue mois. Je ne \ois aucune raison, en effet, pour qu'une antéflexion disparaisse subitf^ment à roUc époque do la grossesse.

3;Vi SI.COiNDE PAUTIE.

L'antévcrsion est doiu; possible dans les |)rcniiers mois, mais il t'aut avouer qu'elle se rencontre plus spécialement dans la seconde moitié, et surtout vers la lin de la fj;rossesse. Alors, en eiïel, le fond delà matrice, naturellemenl porté en avant, n'est plus retenu que par les parois abdominales; pour peu que celles-ci n'oITrent par une grande résistance, comme cela arrive si souvent chez les femmes qui déjà ont eu plusieurs enfants, cette inclinaison physiologique tend h s'exagérer. I/a\e de l'utérus peut ainsi se rapprocher de l'horizon, quelquefois même aller au-dessous, et son fond tomber sur les cuisses et les genoux (venire en besace). Le col, porté très fortement en haut et en arrière, est situé queUpicfois au-dessus de l'angle sacro-vertébral, et le doigt a la plus grande dilliculté à l'atteindre; parfois même l'impossibilité d'y arriver a fait croire à une imperforation.

Indépendamment des signes fournis par le toucher et l'examen du ventre, l'antéversion détermine, aux diverses époques de la grossesse, quelques troubles fonctionnels dont il ne faut pas méconnaître la cause, quand on est appelé à y remédier. Dans les premiers mois, la sensation d'un poids assez lourd sur le pubis, l'émission fréquente et quelquefois douloureuse des urines et des matières fécales, sont à peu près les signes rationnels. Dans les derniers mois, le poids de la niasse utérine, fortement portée en avant, détermine des douleurs, des tiraillements dans les cuisses et dans les aines ; la distension excessive subie par la peau de l'abdomen produit aussi des douleurs assez vives ; la pression à laquelle la vessie est soumise est la cause d'un ténesme vésical avec dysurie ou strangurie; enfin, dans les cas les plus prononcés, la marche est rendue difficile et souvent impossible.

Le pronostic est en général j)eu grave. Quand, en effet, l'antéversion est survenue dans les |iremiers mois, le développement de l'utérus a suffi pour y remédier; lorscpi'elle s'est produite dans la deuxième moitié de la grossesse, la situation de l'utérus peut bien devenir la cause d'un accouchement prématuré, mais en général elle donne lieu seulement aux inconunodités dont nous avons parle plus haut, et ne détermine des accidents un peu sérieux que pendant le travail de l'accouchement. ( Voy. Dijstocie. )

Dans les premiers mois, la réduction peut être tentée, mais elle a toujours échoué juscju "a ])réseul; en insistant par trop, on aurait à craindre l'avortement. Le mieux est donc, pour |)eu qu'on rencontre des résistances, de confier la réduction aux progrès ultérieurs de la grossesse. Si la gène et la pesanteur étaient trop fatigantes, le décubitiis horizontal pouriail les diminuer.

A une époque plus avancée, im bandage de corps, une espèce de corset ou ceinture abdominale, bien ajipropriés à la forme et au volume du ventre, soulageraient l):'aucoup les malades. Dans le cas où le ventre est en besace, la ceinture abdominale |)()urrail être maintenue par des bretelles.

iM, I.' \\oiiii;.MiM. ;i:;.".

AriTir.i.K m. — nni.ioriTKS iTicniNF.s.

g 3. — 01)li<H"li''* l;it»'i;ilL's.

Nous avons dcjà parlô, en faisant riiistoirc des |tli('nonirn('s |)liysiolop;iqnf's de la grossesse, des obliquités utérines, el nous a\ons indicpié (juelles étaient les causes probables de ces obliquités. Klles sont larenient portées très loin, et ne de\iennent jamais la cause d'accidents sérieux. (!(> u'e.sl i^uère (|u'en facilitant la production d'uiu' pré.sentation \icieuse de l'enfant, et en retardant la dilatation du col, qu'elles peuvent a\oir sur le tra\ail une inlluence fâcheuse, et ce n'est pas le moment d'en parler.