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Alais il n'eu est pas de iin'iiic lors(|iic, le UvUis ('■taiil mort, ses membranes se rompent el qne l'expulsion larde à h' faire. Alors, par suite du contact du fœtus avec l'air extérieur, il s'opère une ra|)ide putréfaction, l ne lièvre grave, caractérisée par les symptômes d'une vérilai)le infection, se développe; il s'écoule par les parties génitales un liquide fétide et noirâtre qui entraîne des lambeaux putréfiés; et si les contractions utérines ne viennent débarrasser promptemcnt l'organisme de ce foyer d'infection, la malade peut succomber très rapidement.

Dans l'avortement déterminé par l'existence de deux fœtus, presque toujours les jumeaux sont ex|)ulsés simultanément; cependant nous avons vu (grossesse composée) (|u'aj)rès l'expulsion d'un des jumeaux, l'autre continue quelquefois (le se dévelop|)er.

AliïlCI.K III. "- OIAC.NOSTIC.

A en juger parles signes que nous \en()ns d'indiquer, le diagnostic de l'avortement serait très facile ; mais malheureusement ces signes ne sont bien probants que lorsque ^a^orlement est inévitable, et lorsque, par conséquent, il est peu important pour la malade que le médecin soit certain du diagnostic. C'est donc surtout au début des accidents qu'il faudrait pouvoir reconnaître d'une manière siire leur nature, car c'est alors ireulement que l'art peut s'opposer à leur progrès ; or cela est très difficile.

Le diagnostic de l'avortement comprend la solution de plusieurs questions, La femme est-elle enceinte? En supposant la grossesse constatée, les symptômes sont-ils ceux d'une simple congestion utérine ou d'un a\ ortement commencé ? L'avortement est-il inévitable.

1" La feiiiiiii; est-elle enceinte? Cette première (jucstion, assez facile à résoudre après le quatrième mois de la grossesse, est presque toujours insoluble avant cette époque. Tous ceux, en effet, qui se sont livrés à la pratique des accouchements savent combien souvent elle présente de difficultés. Ainsi une

cuir clievelu est inlillré d'une sérosilé qui ressemble à de la gelée de groseille. Enfui, si l'on veut déplacer ou soulever le fœtus, il coule et glisse des mains comme le font les poissons qui vivent encore quelque temps hors de l'eau, à Ciiuse du lluide muqueux qui tapisse leur surface. (Devcrgie, Mcd. légale.)

Cette description, parfaitement exacte quand ou a sous les yeux un fœtus mort ù une époque déjà avancée de la grossesse, ne l'est plus lorsque la mort est survenue dans les premiers mois. Suivant la remarque judicieuse de M. Martin, de Lyon, le mode d'allérat'on qu'éprouve renfanl mort dans la matrice varie suivant l'époque de la grossesse où il a cessé de vivre. Ainsi, dans les premiers temps de sa formation, lorsque son organisation offre peu de consistance et se rapproche de lélal mucilagincux, il se dissout dans l'eau de l'amnios qui s'épaissit et prend les caractères d'une dissolution gonimeusc. On ne trouve plus alors aucune trace d'embryon dans la cavité amniolique. A une époque un peu plus avancée, c'est-à-dire du d( u\iémc au cinquième mois, il se llélrit, se ride, se dessèche. Il ressemble alors à une petite momii- de couleur jaune, ou bien à un fœlus conservé depuis longtemps en macération dans l'alcool. I,e placenta participe souvent à cet état de dessèchement, et l'eau de l'amnios manque el se trouve remplacée par une humeur épaissie et comme terreuse qui incruste le f'elus. M/oh. de mcd. cl de iltii: pitd.- p. 'Jti.)

foiilinc bien porlaiilc voit loiit à coiii), cl sans cause aj)|)i('(ial)lf, ses ri'^;l('s se supprimer pciulani plusieurs mois. Les seins se !j;(>nlli'nl, la taille s'élar}j;it, en mi mot elle ressent plusieurs des phénomènes considérés a\('c raison comme signes rationnels de grossesse; puis tout à coup, au retoui- de la troisième ou (|ualiièmc i^po(jiie menstruelle, (|uel([ues signes de congestion utérine se manil'eslenl pendant plusieurs jours el sont bientôt suivis d'un léger écoulement de sang. Comment distinguer alors si les douleurs (pie les femmes éprouvent, si le sang (pii s'écoule par la vulve, sont dus à un retour des règles retardées, ou à une innninence d'avortement ? Les douleurs qui accompagnent la menstruation dillicile , surtout après une suspension de plusieurs mois, ressend)leut beaucoup, parleur siège, leur intermittence, à celles de l'avortement. .. Suivant madame Lacliapelle, dans l'avortement, l'orilice utérin est ouvert, l'hémorrhagie précède les douleurs, et celles-ci persistent malgré l'abondance de la j)erte; tandis ([ue, dans la menstruation dillicile, rorilice est fermé, les douleurs se déclarent avant l'héiuorrhagic, diminuent beaucoup et même cessent complètement dès que rècoulemcnl est bien établi. Mais le contraire arrive dans bon nombre de cas.

Sans doute, en interrogeant les circonstances qui oui accompagné et suivi la suppression des règles, en examinant l'utérus, on peut avoir quelques probabilités ; mais quel praticien uu peu expériiuenté ignore combien, en tenant compte des exagérations des femmes, si faciles à croire ce qu'elles désirent et ce qu'elles craignent, ces phénomènes rationnels sont trompeurs , et combien aussi la congestion qui précède et accompagne le retour des règles en retard place l'utérus dans des conditions physiques à peu |)rès semblables à celles d'une grossesse commençante ?

Le sang sort-il en caillot des parties génitales? On a espéré trouver dans la forme du caillot un signe suffisant. Chassé de l'utérus vide, a-t-ou dit, le caillot aura une forme triangulaire, due à celle de la cavité dans laquelle le sang s'est coagulé, ce qui n'arrive jamais lorsque l'organe renferme un produit de conception... Mais d'abord le caillot peut se déformer en traversant le col utérin; et puis, dans un cas d'avortement, le sang peut s'amasser, se coaguler dans le vagin , et le caillot olfrir la forme indiquée.

Si le caillot est encore dans le col de l'utérus, comment distinguer, en supposant que le doigt puisse arriver jusque dans le col, si le corps étranger que l'on sent est un caillot ou un œuf? Holl a donné les signes suivants. Si le doigt introduit jusque dans l'orilice sent , pendant la contraction , la masse se tendre , augmenter de volume, et saillir vers la vulve, c'est un œuf engagé dans le col : si c'est un caillot, on le reconnaîtra à sa structure (ibrineuse ; pendant la douleur, sa surface extérieure ne sera pas plus tendue, |)lus lisse, il ue sera pas poussé par en bas , mais semblera i)lutôt être comprimé. L'œuf ressemble à une vessie molle ; son extrémité inférieure est plutôt arrondie (pie |)ointue, tandis que la masse coagulée est plus résistante, plus solide, moins compressible, et a, en général, la forme d'un cône dont la partie la i)lus élargie est en haut et le sommet en bas. Enlin, si en appuyant sur cette masse on cherche à faire mou- \(ùr l'utérus en totalité, on y parvient très facilement (piand on a affaire à un

caillot, tandis que les parois de l'œuf s'affaissent et ne transmettent pas le luouvonient h l'organe qui le renferme, et avec lequel il n'est plus que faiblement adhérent.

On le voit, la question n'est pas des plus simples, et pourtant la constatation de la grossesse est un fait important , car l'apparition des règles pendant sa durée étant très rare, surtout quand elles ont cessé pendant les premiers mois, on doit combattre comme un accident sérieux un écoulement sanguin qu'au contraire on favoriserait, si l'on pouvait l'attribuer à un retour menstruel. Malgré toutes ces incertitudes, il est une réunion de circonstances qui peut permettre d'asseoir un diagnostic au moins probable. Si, en effet, une femme habituellemenl bien réglée a tout à coup, et sans cause appréciable, cessé de voir; si celle supi)r('ssion des menstrues a été suivie des autres phénomènes rationnels de la grossesse ; si les douleurs contimient malgré l'écoulement du sang; si elles sont développées sous l'influence d'une cause violente ; si elles ont quel([ue chose d'insolite dans leur intensité, leur durée, on peut conclure qu'il s'agit d'un avortement. J.e diagnostic acquiert encore plus de certitude si le sang s'échappe plus abondamment que dans les menstruations ordinaii-es , si sa soi-tie est accompagnée de douleurs vives du bas-ventre qui n'existent pas habituellement, si des caillots sont expulsés, si l'orilice est dilaté de manière à permettre l'introduction de l'extrémité du doigt.

2" La grossesse existe, mais les accidents peuvent-ils être attribués h une simple congestion utérine , ou bien doivent-ils être considérés comme les premiers symptômes d'un avortement imminent? Cette question, très difficile à décider dans les trois ou quatre mois et au début de l'accident, n'a pas heureusement beaucoup d'importance au point de vue du traitement, car les moyens propres à combattre la simple congestion seront aussi très propres à prévenir la fausse couche.

Lorsque par remi)loi des moyens convenables on est parvenu à faire cesser les accidents que tout autorisait à attribuer à une simple congestion, le médecin est souvent appelé à répondre h une question dont la solution rigoureuse est toujours impossible. Les douleurs abdominales et lombaires sont calmées , tous les autres symptômes alarmants ont cessé , mais la femme est-elle par cela même à l'abri de la fausse couche? Dans la plupart des cas, nous n'en savons rien , car il est impossible de dire si la congestion a été arrêtée assez tôt pour ne pas donner lieu à une crevasse vasculaire et à un épanchement inter-utéro-placentaire, ou si le décollement du placenta est assez considérable pour avoir tué immédiatement le fœtus : même en supposant l'enfant encore vivant, on ne peut connaître l'étendue du décollement i)lacentaire et prévoir l'influence qu'aura sur le fœtus la destruction partielle des coimexions maternelles. Très souvent, en effet, le fœtus, pri\é d'ime partie nolable de ses éléments respiratoires, se trouve placé dans la position d'un adulte dont les poumons seraient détruits en grande partie, il n'a plus(pi'une respiration et une nutrition insuffisantes, il dépérit peu à peu, et ce n'est (pi'après huit, (piiir/e jours, et même souveiU au retour de la prochaine ép(»(|iie nienstnielle. qu'il suc(ond)e , sans qu'aucun accident nouveau

I)K I, .WOKlEMliNT. :i^7

puisse expli(|ii(M- cotlc iiiorl iiiallciuluo Le médecin ne saiiiiiit donc niedre

trop de réserve dans le dia}:;nosli( (ju'il porte sur les consécpiences possihies de send)lal)lcs accidents.

3" lùilin, en supposant l\norteuienl couuuencé, penl-on espérer arrêter les accidents? l/intensité des douleurs, leur direction constante de rond)ilic vei-s le coccyx, la durée antérieiue de récouleuienl et la (pianlité du sans <l*'.i<' pc'dii , le raniollisseinent et la dilatation de la presque totalité du col et nièiiii' de l'orilice interne, la saillie formée par les mend)ranes au moment de la contraction, doivent sans doute faire porter un pronostic très grave, mais ne doivent pas pourtant faire complètement désespérer. On a vu, tous ces accidents réunis et sous l'inlluence des mo\ens a|)pr()|)riés, tout rentrer dans l'ordre et la grossesse continuer son cours. Suivant (pieUjues auteurs même, la ru|)ture des membranes et l'écoulement du liquide amniotique ne rendraient pasl'avortement inévitable. Cette dernière asserlion me ])ai'aî! au moins très contestable, car il est inliniment probable, pour ne pas dire certain, que, dans les cas auxquels je fais allusion, on s'est trompé sur la véritable origine des eaux perdues par la malade. La décliirure de l'œuf me paraît devoir inévitablement entraîner la fausse couche 5 et Désormeaux a certainemeni confondu des cas d'Iiydrorrbée avec le véritable écoulement des eau\ de l'anmios.

Une jeune dame, qui déjà avait eu le malheur de faire une fausse couche, d'accoucher une seconde fois d'un enfant mort, et d'avoir enfm peidu une petite fille de six mois, était arrivée à trois mois et demi d'une quatrième grossesse. Tout à coup, ajirès avoir été à la messe dans une église très rapprochée de sa demeure , il s'échappe des parties génitales un flot de liquide qu'elle évalua à un verre à peu près. En arrivant auprès d'elle, je crus l'avortement inévitable. Puis, en examinant avec soin l'utérus, il me sembla que, malgré la perte qui avait eu lieu, ilofliait son volume ordinaire , une certaine rénitence, une souplesse particulière démontrant encore dans la poche amniotique une certaine quantité de Hquide ; le col n'ofTrait rien de particulier; aucun écoulement sanguin ; pas de douleur ni avant, ni pendant , ni depuis la perte d'eau. Tout en témoignant à la n)alade des craintes sérieuses, je lui déclarai ponrlanl que tout espoir n'était pas perdu, que les circonstances que je viens de rappeler offraient, dans leur ensemble, des caractères qui habituellement u'aiipartcuaient pas à la rupture de l'œuf lui-même. Le repos absolu, une petite saignée du bras, des lavements opiacés, des nianuluves répétés matin et soir furent employés. Aucun accident nouveau ne survint, le dé\ eloppement du globe utérin continua. — Pendant les deux premiers jom-s, il s'écoula encore une très petite ((uantité d'eau. A cpiatre mois et demi , et encore sans cause connue , il s'échappe tout à coup cinq à six cuillerées d'un liquide semblable au précédent. Puis rien de semblable jusqu'à la lin de la grossesse, qui s'est lerFninée fort heureusemeuL

L'a\ort('meiil n'es! réellement inévitable que lorsque le fœtus a cessé de; vivre, ou lorsque le décollement du placenta et la déchirure des vaisseaux utéro-placentaires sont tellement étendus, que les connexions iitéro-placeiitaires persistantes sont insulïisantes à rentretim de la rcvi|)iialion iVelale.

•i'i'^ siico.NDi; j'\iï m:.

Pour juger (lu désordre probablement sur\enii dans les rapports uléro-placeulaires, il faut eonsidéi-er bien plus la (pianlité de l'éroulenient que sa durée. Un sinijjle suintement, un écoidement sanguin modéré peut durer plusieurs jours, plusieurs semaines, car il pourra trouver son origine dans la déchirure d'un petit nombre de \aisseau\; j'en ai vu durer six semaines, deux mois, et la grossesse Ji'ètre pas compromise : mais qu'en peu de temps une femme perde une quantité notable de sang liquide ou coagulé, lo placenta sera décollé dans une étendue considérable, et l'avortement en sera la conséquence presque nécessaire.

Il est encore une particularité (pie les auteurs n'ont pas mentionnée , et qui me paraît importante , en ce qu'elle ne permet guère d'espérer enrayer les accidents; elle se rattache ;i la forme particulière du col. A une époque peu avancée de la grossesse, ou sait qu'il est toujours facile de distinguer le col du corps iitériu; on peut même, dans l'innuensité des cas, sentir très nettement la raiimrc qui les sépare : eli bien, lorsque les contractions ont duré depuis un certain temps, elles ont peu à peu dilaté l'orifice interne. La cavité du col s'est confondue dans la cavité du corps , et le doigt vaginal , eu parcourant tout le segment inférieur de l'utérus, ne peut plus en isoler le col; il n'existe plus entre eux de limite bien tranchée, et tout ce qui appartient au col de l'utérus a la forme d'une poire dont la partie rendée se continue avec le corps de la matrice, et dont l'extrémité pointue répond au niveau de l'orifice externe. Toutes les fois que j'ai rencontré cette disposition, l'avortement a eu lieu.

L'état de vie ou de mort de l'enfant est impossible à constater d'une manière certaine dans les premiers mois. Je dois cependant signaler une particularité qui me paraît avoir une grande valeur. Je veux parler de la cessation brusque des vomissements, de la salivation ou de tout autre trouble sympathique de la grossesse. Quand, à la suite d'un accident, une femme cesse tout à coup de vomir ou de saliver, on doit craindre que l'enfant n'ait cessé de vivre. La j)crsistance de ces malaises est au contraire un signe favorable. Heureusement que si l'incertitude sur ce point rend impossible un pronostic exact, elle n'a aucune influence sur le traitement. Toutes les fois, en effet, qu'en réunissant les phénomènes généraux et locaux, on peut, en supposant l'enfant vivant, espérer arrêter les accidents, il faut agir comme si l'on avait cette conviction.

On le voit donc, dans le j)remier tiers de la gestation, le diagnostic ne peut être (pie probable.

A une épo(iue plus avancée de la grossesse, le diagnostic est beaucoup plus sûr : (l'abord, il est, en général, assez facile de s'assurer du développement de l'utérus;' puis les douleurs sont plus énergiques, l'écoulement de sang plus abondant, la dilatation du col plus facile à constater. Il est bien plus certain encore lorsque la mort du fiptus peut être constatée d'une manière positive. Or les signes de la mort de l'enfant sont les .suivants : 1° Le ventre s'affaisse au lieu de prendre plus de ^olume; 2" les seins se flétrissent, la femme ressent des pesanteurs dans les lombes et un poids insolite dans le bas-ventre, un \éritable corps inerte qui, obéissant aux lois de la pesanteur, tombe du c(')té où elle s'inclioc; 3" si les mouvements de l'enfant avaient été pcr(;us, ils cessent de l'être;

\w. T,'A\()uri:\ir.\T. WJ

Iv' enfin, le renseifïnoment le plus précioiiv esl celui qui est fourni par l'auscnltatioii : rinipossihilit('' d'entendre les batienienls du cœur, après le cinquième mois, est im sit^iie pres([iie ccrlain do la mort du fceltis. Je dirai inème que c'est le seul ; car Ions les aiilres peiivenl se rencontrer, et le l'œtns n'a\oir pas encore cessé de vivre. Mallienrcusement les baUemenis du (d'ur ne sont, en général, perceptibles ([n'aii quatrième mois de la grossesse.

AiiTir.i.F. IV. — i'i;()N(tS'ric.

Le pronostic de raxoricment est variable suivant réjioqne où il sm\ient et la cause qui l'a produit. Relativement an fœtus, il est toujours mortel, puisque son expulsion a lieu à une époque où il n'est pas encore apte à la vie extra-utérine. Je sais bien qu'on cite des fœtus nés axant l'époque de viabilité fixée par la loi, qui ont vécu; mais ces exemples, fussent-ils autlienliques, sont trop rares pour infirmer la proposition générale que nous venons d'énoncer.

Relativement à la mère, le pronostic est plus gra\e, dit-on, que celui de l'accoucbement. Cette proposition, professée depuis Ilippocrate, mérite cependant d'être expliquée, et ne doit |)as être admise sans restriction. Le pronostic, considéré sous le rapport des suites immédiates, est moins grave dans l'avortement que dans l'accoucbement ; mais les consé{iuences éloignées sont certainement plus fâcheuses dans le premier cas que dans le second. Ainsi, les maladies aiguës dont les femmes en couches sont affectées sont pins fréquentes après l'accouchement, tandis que les maladies chroniques des organes génitaux qui surviennent dans un âge avancé sont plus communes chez les fennnes qui ont eu de nombreux avortemcnts que chez celles qui n'ont eu que des accouchements îi terme ('). Il est enfin important de signaler l'influence fâcheuse qu'un avortement semble exercer sur les grossesses subséquentes: par cela seul qu'une femme a fait une fausse couche, elle est plus (pie toute autre prédisposée à un pareil accident, et de grandes précautions doivent toujours être prises pour le prévenir.

L'époque à laquelle arrive l'avorlenient influe aussi sur le pronostic. Il n'est pas très exact de dire avec Désornienux que l'avortement esl d'autant plus grave pour la femme qu'il survient à une époque plus avancée de la grossesse. Sans doute, dans le premier ou même le deuxième mois, il constitue à peine, connne nous l'avons dit, une indisposition; mais dans le troisième ou le quatrième mois, l'expulsion du fœtus exige déjà une certaine dilatation du col, des contractions expulsives assez énergiques; le col et le corps de l'ulérus n'ont pas encore subi les modilicatious nécessaires à un pareil travail; la délivrance présente souvent des didicullés qui se rencontrent plus larement à une époque un

{') Serait il déiaisoniuibie de penser que si les feiiiines (|iii ont eu de nombreux avorlemenls sont plus exposées aux maladies chroniques, c'est qu'elles en perlaient depuis longtemps le germe, lequel avait élé lui ir.ênie la cause de leur a\o:tcmenl anlOrieur? Quelle a él(^ la rausp. quel a {-lé l'eiïet? (Blot.)

350 SECONOK PAK'IIK.

peu plus avancée de la grossesse, do soric (iiic je pense ([ue ravoilemenl est alors i^lus gra>e, plus pénible pour la Icuiinc, et aussi plus dangereux que dans le cincpiièuu' ou le sixième mois.

Kulin, le pronoslic varie suivant la cause qui détermine l'accident. Le plus grave de tous est l'avorlenieut provocpié soil par des médicaments internes, soit par des manœuvres, (^elui qui succède à des causes dont l'action est lente et graduée présente en général moins de dangers que celui qui est causé par une violence extérieure ou luic connnotiou morale vive. Dans ce dernier cas, en ellcl, riiémorrliagie qui précède, accompagne ou suit l'avortement, est presfjue toujours beaucoup plus grave. Lorsqu'il survient dans le cours d'une inflammation aiguë d'un organe important, pendant la durée d'une alTection aiguë de la peau, il |)réscnte une très grande gravité.