ARTICLE V. — - DÉLIVRANCE

L'expulsion spontanée ou l'extraction du placenta présentent des phénomènes très diiïérents , sui\ant l'époque à la(|uelle survient l'avortement, et, sous ce rapport, il est in)porlan! de distinguer l'avortement des deux premiers mois, du troisième et du quatrième, enlin du cinquième et sixiènie mois. Dans le premier et le deuxième mois, l'œuf est le plus souvent expulsé en entier; dans les deux derniers, l'expulsion du délivre s'opère à peu près comme après l'accouchement à terme , et nous nous en occujjerons plus loin. Mais il n'en est pas du tout de même dans le troisième et le quatrième mois. x\ cette époque, en effet, le placenta, déjà volumineux, a contracté des adhérences très nombreuses et très intimes a\ ec la matrice ; celle-ci n'a pas encore acquis toute la contractilité de tissu dont elle jouit au terme de la grossesse. Aussi les contractions prématurées qui se manifestent, assez éneigiques pour briser l'œuf, ne le sont point assez pour détruire les adhérences utéro-placentaires. Sous l'indueuce de ces conti-actions, la poche amniotique, pressée de toutes parts, se rompt au niveau du col , les eaux s'écoulent, le petit fa'tus est expulsé , et le cordon ond)ilical très grèU; se rompt facilement; il s'écoule en même temps une certaine quantité de sang liquide ou coagulé, et assez souvent le petit fœtus est perdu au milieu des caillots (jui accompagnent sa sortie. L'utérus, désempli en partie, rc>ient sur lui-même, le col se resserre, les accidents se calment, et cependant le placenta et les membranes ne sont pas expulsés. Ils peuvent séjourner dans l'utérus peiulant huit, dix, douze jours, et même plus longtemps. Le docteur Ad\eua de Labischin a cité un cas dans lequel le délivre ne fut expulsé que trois mois après la fausse couche, survenue elle-même à cinq mois de grossesse [JonnuU de c/iirurfjic, août 18/i.'>). L'occlusion complète du col rend évidemment l'introduction du doigt complètement impossible, et toute tentative faite dans ( c but serait inutile. On peut bien essayer de solliciter des contractions à l'aide du seigle ergoté; mais je n'ai jamais vu, dans ces circonstances, ce médicament avoir un résultat heureux. Attendre est donc la seule chose possible, en surveillant. Les accidents qui peuvent alors résulter de la

1)1, l.'AVOHTKMliM. .'i^l

rélciition du placenta sont tirs variables, et iiiériteiil d'rin' coiiniis el étu(li(''s a\ec soin.

1° Assez souvent les premiers jours (pii suivent la fausse couche ne présentent rien de particulier. La santé générale est bonne; la malade, se croyant complélemeul guérie, a ie|)ris peu à peu ses occupations liai)itu('lles, lorscpie tout à coup, et sans cause comme, (pielques douleurs inlermillcnles se font sentir dans le bas-ventre, et du sang s'écoule par la \nlve. La malade néglige quelquefois ces premiers accidents ; mais ils persistent en augmentant d'intensité, el la forcent à letu' prêter attention : c'est que le placenta, de\eMu coips étranger, irrite par sa présence les parois utérines, et sollicite enfin leur contraction. Celles-ci détruisent les adhérences utéro-placentaires, et le délivre, en grande partie décollé, est à peu près libre dans la ca\ilé de la matrice, (^e décollement s'accompagne toujours d'une hémorrhagie, qui peut devenir très abondante. Le col de l'utérus se dilate avec peine pour laisser passer le corps étrangei', de sorte que celui-ci, continuant à séjourner dans l'utérus, entretient l'hémorrhagie en irritant l'organe et en s'opposant à la rétraction complète de ses parois; de façon que si l'art n'intervient à propos, la vie peut être mise en danger par l'abondance de la perte. Ce qu'il y a de plus fâcheux, c'est que si le médecin n'a pas assisté à la fausse couche, s'il n'a pas examiné avec soin tous les caillots, les personnes <pu se trouvaient présentes ne manquent pas de lui dire que le fœtus et le placenta ont été expulsés en même temps, et, s'il croit à leur lécit, la cause de l'accident peut lui échap|>er. J'ai été plusieurs fois appelé pour des cas semblables, et toujours les personnes que je questionnais m'alïirmaient que le délivre était sorti. Aussi l'accoucheur ne doit-il, dans ces cas, en croire que son propre examen. Il faut absolument toucher la femme : on trouve l'orifice de l'utérus légèrement entr'ouvert, et ordinairement une des portions du- placenta pendante dans le col. Il suffit alors de saisir cette portion avec deux doigts, pour en oj)érer facilement l'extraction. Si l'index et le médius ne pouvaient être introduits dans le col, ou ne pouvaient saisir assez solidement le placenta, on pourrait employer la pince à faux germe de Levret, ou le crochet à délivrance de Dugès ('). Parfois les adhérences du placenta sont encore si noudjreuses, qu'il est impossible de les détruire et de l'extraire, même avec la pince de Levret. Ou peut alors, déprimant fortement l'hypogastre, conmie pour abaisser la matrice, introduire l'index de l'autre main dans sa cavité, et le faire glisser entre le placenta et la paroi utérine. Lnlin , si l'on ne pouvait pas y parvenir, il faudrait appliquer le tampon et administrer le seigle ergoté. Il est bien rare

(') C'est 1111 ciocliet moussu fait avec une anse de (il de fer ou d'argent d'une ligne au plus de diamètre. CeUe anse plus ou moins étroite, suivant l'épaisseur qu'où veut donner au crochet, mais n'ayant jamais plus de i centimètres de largeur, est courbée vers son extrémité, sur celle largeur môme, en forme de crochet plus ou moins ample, suivant le besoin ; le reste, faisant lige, reçoit aussi les inflexions nécessaires poiu" en faciliter l'in- Iroduclion et l'action. Queicjues doigts sufliseiU pour conduire l'instrument dans la matrice, où il saisira le corps mou d lus sa concavité, et l'attirera lentement en dehors. {DUt. mal. et chir. en 4 5 volumes.)

352 siuiONDi: l'AUTir..

que les deux moyens réunis n'arrêtent pas la perle et ne provoquent des contractions suffisantes pour expulser le drlivre.

(^est là ee (pi'il c()u\ient de faire (piand riu'-inorrhagie devient, soit par sa (hure, soil par sou abondance, coniprouiettante ; mais lorsqu'elle s'est arrêtée, lors([ue surtout le placenta est en ])artie ena;as«'' sous l'orifice et semble par sa niasse s'opposer à toulccouienient sanguin, il faut attendre et bien se garder de vouloir l'extraire inunédiatenieul. L'engagement du placenta dans la cavité du col maintient celui-là à un degré de dilatation propre à faciliter son expulsion complète, et excitant d'ailleurs connue corps étranger la sensibilité de cette partie, excite aussi ou au moins entretient les contractions du fond de la matrice. Si l'on cherchait à tirer sur la partie engagée, on pourrait déchirer la masse placentaire au point où elle est serrée par l'orifice interne rétracté. Or, immédiatement après cette extraction partielle, le col reviendrait sur lui-môme, l'orifice interne se fermerait plus ou moins complètement et rendrait impossible l'extraction de la portion du placenta située encore dans la cavité du corps de l'utérus.

2" Les choses ne se passent pas toujours aussi bien, et la rétention du délivre peut devenir la cause des accidents les plus graves. Quelquefois, en effet, le placenta, resté dans la cavité utérine, après avoir été décollé en partie ou eu totalité , ne tarde pas à se décomposer comme s'il était exposé à l'air : les lochies deviennent fétides; les parois utérines, en contact avec des matières en putréfaction, eu absorbent luie partie; la fièvre se déclare, et a\ec elle tous les accidents de rempoisonuemeut putride. Il est évident cpie, dans ces cas malheureux, il faudrait débarrasser l'utérus des matières putrides qui infectent toute l'économie; mais inallieiu-eusement le col, complètement re^enu sur lui-même, rend impossible l'introduction du doigt. .Souvent même il est excessivement difficile de faire pénétrer l'extrémité d'une canule pour pousser des injections détersives dans la cavité de la matrice, et l'on en est réduit à attendre l'expulsion complète des matières sanieuses excessivement fétides qui résultent de la décomposition du placenta. Ku pareil cas, je n'ai qu'à me louer, dit M. Veipeau, du seigle ergoté, (l'est, en effet, un moyen auquel il faut avoir recours, mais sur lequel cependant il ne faut pas trop compter, l ne dame de trente-cinq ans, chez laquelle j'avais soupçomié une grossesse, à laciuelle pourtant elle ne voulut pas croire, fut prise, après deux mois et demi de suppression de règles, d'un écoulement qui fut d'abord regardé par elle comme un retour menstruel , mais (ini, à la suite d'une course en voiture, se convertit subitement en une perte des plus abondantes. Immédiatement appelé, je trouvai le col de l'utérus très légèrement enfr'ouvert; j'employai tous les moyens propres à arrêter la perte, et entre autres le seigle ergoté. L'hémorrliagie diminua peu à peu, et à dix heures du soir (six heures après l'invasion des accidents) , elle avait complètement cessé. Fendant les ciiu| premiers jours, la malade alla très bien. Le sixième, les lochies me parurent offrir un peu d'odeur, et, à trois heures de l'après-midi, survint un frisson \iolent (pii dura une heure. A dater de ce moment tous les phénomènes de résorption se dèriarèrenl. .l'administrai immé-

i)i; I. VNouii.Mr.M. .yj.t

«lialcincul (|iiaianl(.' crains de seigle, mais iiiiililcmciil, rien ne fui cxpulsr ; <■! iiiaign'' It's soins ('•clain-s de MM. (llionicl cl >l()n'aii, (|iii fiiiTiit plusieurs fois appciôs eu coiisullalion , celte uiallieureuse dame succomba le dixième jour après le début des preuiiers accidents. A l'autopsie, nous troiuàmes le tissu de l'utérus ramolli, sa ca^ité remplie par le placenta pulrélié et encore adhérent à la face interne de l'organe, dont nous ne l'avons pu séparer sans déchirer sou propre tissu.

T Après la mort du fœtus, il peut arriver encore que le placenta, conservant ses adhérences vasculaires avec la face interne de l'organe , continue à se développer : le cordon et le fœtus s'atrophient et finissent par être complètement détruits, ou bien l'œuf se rompt et le jietit fœtus est expulsé , de manière qu'il ue reste plus dans l'utérus que les enveloppes de l'œuf. Ces enveloppes peuvent subir des transformations diverses, et la plus commune est le produit morbide conim sous le nom de uiôle. Depuis les recherches de M. ^elpeau, il est généralement admis que ces môles hydatifonnes ou autres qui sont expulsées de la ca^ité utérine sont les restes d'un produit de conception altéré.

'i° Il est un mode de terminaison, enhn, que MM. \*gele, Osiander, etc., ont admis : je veux parler de la résorption du placenta retenu dans la cavité utérine. Bien que cette résorption du placenta ait été observée même après l'accouchement à terme, c'est surtout à des fausses couches que se rapportent la plupart des faits mentionnés. (Voyez Délivrance.)

ARTICI-K VI. — TH.VITEMENT HE l'aVORTEMENT.

Le traitement de l'avortenient consiste à le prévenir, à favoriser l'expulsion du produit de la conception, quand il est inévitable, et à remédier aux accidents (|ui peuvent le complicpier.

1° Moyens préventifs. ■ — Lorsque l'avortement dépend d'une mauvaise constitution de la femme, on d'une lésion des organes génitaux, c'est surtout dans l'intervalle des grossesses qu'il faut s'occuper à combattre et à détruire cette fâcheuse prédisposition. Je n'ai rien à dire ici des moyens de modifier les vices généraux de la constitution. Ils varient nécessairement suivant la nature de la maladie. Il est surtout im[)ortant de se rappeler l'influence fâcheuse que peut avoir, sur la Aie du produit, la syphilis dont le père et la mère sont infectés : on doit s'empresser de les soumettre à un traitement mercuriel.

Quand plusieurs avortemenls ont été la conséquence d'un déplacement de l'utérus, il faut y remédier par les mo\ens approj)riès : dès le commencement de la grossesse, la femme doit éviter toute fatigue, tout effort violent; il est bon même qu'elle reste couchée jusqu'au moment où l'utérus s'élève au-dessus du détroit supérieur. Nous savons ce qu'il faut penser de l'influence (pu' Désormeaux attribuait h la prétendue rigidité, à l'excès de sensibilité et de contractilité de la fdîre utérine , ainsi (|u'à la faiblesse et à la laxité trop grande des libres du col. Tout en interprétant autrement l'action de ces causes, nous pensons, comme lui, (pie les bains, les saignées générales, les opiacés en lavement, un

ZÔU SECONDE PAiniE.

régime de vie adonrissanl soiil les moyens les plus [)ro]Mes à modérer cette excessive irritabilité de l'organe, et que le régime forlilianl et tonique, aidé des ferrugineux, des bains froids, des eaux minérales ferrugineuses, sera très utilement en)|)loyé dans les las où la faiblesse générale de la femme aura paru avoir quelque iniluence sur les avortements antérieurs.

Les femmes pléthoriques, abondamment réglées , qui ont eu déjà plusieurs avorlemenls surv(>nus aux époques de la menstruation, tous précédés des symptômes de pléthore générale et locale , tous sui\is de pertes plus ou moins abondantes, devront être soumises, avant la fécondation , à un régime peu succulent; pendant leur grossesse, elles devront éviter tonte secousse morale et physique; elles devront rester couchées huit, dix et mèm(! douze jours au retour de chaque époque. Elles devront être saignées plusieurs fois dans les premiers mois de la grossesse, et ))articuli{'remeiil dans les jours qui précèdent le retour de l'époque des règles ('). Elles doivent, plus particulièrement encore que les autres femmes enceintes, renoncer à l'usage des corsets lacés, qui, indépendamment de la gène qu'ils apportent dans le développement des seins, gênent plus ou moins la circulation abdominale et ihoracique, s'opposent au retour facile du sang, et peuvent dès lors favoriser la congestion des organes inférieurs.

Les femmes faibles, cachectiques, détériorées par des maladies antécédentes, celles dont les tissus sont mous, la circulation languissante, ou qui, habituellement mal réglées, sont alîectées de leucorrhée chronique, sont souvent, pendant leurs grossesses, prises d'hémorrhagies qui linissent par les faire avorter. Chez elles, la face est pâle, le pouls mou, petit, irritable; la langue blanche, les digestions pénibles, les intestins paresseux, les extrémités froides. Le moindre exercice les fatigue, quelquefois même épuise leurs forces, et souvent cette fatigue s'accompagne de pesanteur, de tiraillements douloureux dans les reins et dans les aines; pour ])eu qu'elles soient restées longtemps debout, il leur semble ([ue la matrice a besoin d'êtie soutenue et qu'elle est sur le point de s'échapper par le vagin ou le rectum. Même dès les premiers temps de la grossesse , elles ressentent comme un poids dans le petit bassin, pressant toujours davantage sur le point le plus déclive. Le meilleur moyen de prévenir un pareil accident, c'est de leur prescrire un régime tonique , des préparations ferrugineuses et amères. On a conseillé la poudre de cannelle ; Sauter a vanté d'une manière toute particuUère l'emploi de la sabinc en poudre. Chez des femmes grosses qui avaient déjà épi'ouvé plusieurs fausses couches, il est parvenu à corriger cette fâcheuse prédisposition en leur faisant prendre, trois fois par jour, un gramme de poudre de sabine, et cela pendant irois ou quatre mois; il a, par ce moyen, arrêté des

(') Le inédecin icnconlie souvent dans les personnes du monde une très vive résistance quand ii propose de pratitiner une saignée préventive dts les premiers mois de la grossesse. Si surtout un accident arrivait peu de temps après l'emploi de ce mojen, on ne manquerait pas de le lui reprocher. Ce n'est pas une raison cependant pour ne pas agir suivant ses convictions, et pour céder dans le cas où il la croit réellcnienl utile ; or, l'expérience a démontré que c'était, dans les cas dont nous parlons, un des meilleurs moyens préventifs.

lu: i.'a\()kti:mi:.\t. ^ôS

pertes, prévenu dos fausses couclies, <■( plusieurs feunues ont dû à l'emploi de ce précieji\ moyeu des enl';uils nés à lernu'. M. >M)ile de Manrheslera partieulirremcul pivcouisc'' les bains froids, surloul les bains de mer, souvenl répélés, suit avant, soit pendant la grossesse.

C'est donc dans le souvenir des avortements précédents (|ue le médecin doit chercher les indications (pii (loi\ent le (liri;j;er dans le choix des moyens préventifs : aussi est-il très important de s'informer de toutes les circonstances (pii les ont accompagnés.

Les fennnes sont très souvent constipées pendant la grossesse, et, par l'irriialion (jn'elle déterujine, cette constipation devient sou\enl la cause d'avortements périodiques. Il faut la prévenir en donnant des la\ements simples avec addition d'une ou de deux cuillerées d'huile de lin, pris régulièrement tous les deux joui-s, deux semaines avant répo(|ue où l'avortement a eu lieu la dernière fois, et deux semaines après.

Mais quelle que soit la cause prédisposante dont l'inlluence s'est fait sentir dans les grossesses antérieures, il est une précaution très importante, et dont la négligence [)ourrait rendre inutiles toutes les autres. Dans tous les cas où les avortements se sont répétés plusieurs fois, il est indispensable de laisser reposer l'organe, et de recommander au maii de laisser passer six à huit mois, et même un an, sans que sa femme de\ienn(; enceinte.

Lorsque l'avortement s'est déjà reproduit plusieurs fois dans les précédentes grossesses, il est toujours indispensable, si la femme devient enceinte de nouveau , qu'elle cesse complètement ses rajiports avec son mari ; on doit évidemment soustraire l'utérus à toutes les causes d'irritation.

Si, dans des avortements précédents, le fœtus est venu mort, et que cette mort ait été causée par (juelque lésion de l'œuf, il est à peu près impossible de reconnaître et de prévenir par conséquent une pareille altération.

Il n'en est pas tout à fait de même lorsque les a\ortements antérieurs ont été attribués à des épanchemcnts utéro-placeiUaires ou intra-placentaires. Ceux-ci sont pres((ue toujours la conséquence d'une congestion utérine assez violente pour déterminer une rupture vasculaiic. Dans une nouvelle grossesse il serait |)ossible d'éviter de semblables accidents. Seulement nous rappellerons que ces congestions locales [leuveut se rencontier chez des fennnes pléthoriques, mais aussi chez des femmes chlorotiques ; que si par consé(iuent chez toutes , les révulsifs placés à la partie supérieure du tronc ou sur les membres thoraciques ont des avantages mar(piés, les saignées du bras pratiquées au reloiu" des époques menstruelles sont très utiles chez les premièi'es, tandis (pie les autres se trouveront bien de l'emploi préventif des ferrugineux administrés dès le début de la gestation.

Dans certaines circonstances malheureuses la nature semble se rire de tous les eiïorts de l'art, et l'avortement se reproduit. Il ne faut pas se désespérer si la femme devient enceinte de nouveau , car l'exiiérience prouve que , malgré un grand noudne d'avorteuKMUs antérieurs, une grossesse nouvelle a pu parvenir jusqu'au terme normal. Le docteur Young (Rigby, 91) raconte dans ses leçons

356 SMCONDi; l'viriii:.

rhistoiir d'uno malhouioiisc damo ({iii, après avoir ou Ircize avorleinents surrcssifs, (lovinl oncciiitc pour la (luator/ièmc fois, ot nVii accoucha |)as moins liouif'uscnienl d'un cnfanl vivant et à tenue.

Malgré toutes ces précautions, il arrive (|uel({uefois que la grossesse menace de se terminer par un avortement. Sous l'influence de la cause la plus légère, les femmes sont prises tout à coup de ])etits frissons, de douleurs dans le basventre, dans les reins, etc. ; les contractions utérines se manifestent; les parties sexuelles s'humectent, quekjuefois même le col s'entr'ouvre. Il ne faut pas, malgré tous ces symptômes, perdre l'espoir d'enrayer les accidents. Si la femme est robuste, que le pouls soit |)lein, fréquent, surtout si le développement de ces accidents a été précédé de quelques phénomènes de pléthore, il faut immédiatement prati([uer une saignée du bras, faire coucher la malade aussi horizontalement ((ue possible, et hii administrer immédiatement les o])iacés. Le laudanum de Svdeidiam sera donné à la dose de ^ingt, quarante et même soixante gouttes dans de petits (|uarts de lavement à une heure d'intervalle, jusc[u'à cessation de contractions, (le moyen, dont nous avons déjà parlé, est un des plus efficaces en pareil cas. Il nous a suffi à lui seul pour arrêter un travail dont la terminaison paraissait inévitable, et pour permettre à la grossesse de continuer son cours. Je ne puis m'empccher de citer le fait suivant : Une femme, enceinte de trois mois et demi, après une ^iolente discussion avec son mari, fut prise de douleurs dans le ventre et dans les reins. Le lendemain, ces douleurs augmentèrent, et un peu de sérosité sanguinolente s'écoula par les organes génitaux. Le surlendemain, les douleurs continuant et la perte ayant un peu augmenté, la malade se rendit à pied à la Clinique. A son entrée, les contractions utérines étaient très manifestes; les douleurs étaienj; vives et se renouvelaient toutes les huit ou dix minutes; du sang pur s'écoulait par la vulve; le col était dilaté de manière ù permettre très facilement au doigt d'arriver jusque sur les membranes à nu. Soixante gouttes de laudanum furent données en trois fois, à trois quarts d'heure d'intervalle, et au bout de ce temps les douleurs avaient cessé, tout était icntié dans l'ordre, et la grossesse a continué son cours. Je pourrais multiplier à l'inlini de pareilles citations; mais cette observation suffit pour prouver que, r[uelque inévitable que paraisse l'avortement, il ne faut pas renoncer à l'espoir de le prévenir.

L'administration de l'opium aux doses indiquées, et même portées jusqu'à cent gouttes dans les \ingl-quatr(! heures, n'a jamais été suivie d'accidents sérieux. Ouel([uef()is un peu de somnolence et de pesanteur de tête et d'engourdissement général en soivt la consé(juence ; mais (pickpies \erres de limonade suffisent pour dissiper tout cela. Après tout , lors iiiêine (pie la mort du fœtus aurait été la cause ou l'effet des premiers ac( idenls, ([ue iis(pie-t-on en calmant, en arrêtant les contractions utérines? \ousa\ons déjà vu que le fœtus mort peut prolonger son séjour au milieu des membranes intactes, sans qu'il en résulte aucune conséquence fâcheuse pour la mère. Or, comme il est presque impossible, avant le cincpiième mois, de pouvoir constater d'une manière certaine la mori (lu f<i'liis. il faiil anir, dans ces casdoiitenx, comme s'il était \ivanl. Sans

l>i; I, \Noui'i;\ii;.\i . '6^~

doiilc, If iVotus iiioil, il \au(lrail iniciiv laisser k's (((iiliarlioiis se développer et son expulsion se faire; mais les coiilraclions suspendues, celle ex|)ulsiou est retardée, et voilà loul. Au bout d'un eerlain temps, le lœliis, devenu coriJS étranger dans la cavilé utérine, irritera ses parois, et un nouveau travail se manifestera.

A la saignée, aux opiarés, il fanl joindre le séjour au lit, le repos absolu de l'esprit et du corps, l'usage de boissons adoucissantes, la limonade froide, l'eau de veau, l'eau de poulet, et rap|)licatioii souvent renouvelée de compresses froides sin- le ventre, compresses (pie l'on trempe dans un li(piide dont on abaisse progressivement la température. « Les saignées locales, dit 31. Gendrin, sont beaucoup trop négligées, surtout dans le traitement des bémorrhagies utéroplacentaires; nous avons eu si souvent à nous applaudir de les avoir conseillées dans ces cas, (jue nous les prescrivons avec une grande conliance, toutes les fois que l'état général n'indi(iue pas directement les saignées déplélives. Nous les conseillons, dit-il : 1° lorsqu'il y a des douleurs vives dans l'utérus, les aines, et nous les appliquons aux aines, à l'anus et même à la vulve; "2" dans les cas de turgescence considérable des tumeurs hémorrhoïdales ; 3° dans les pldegmasies des organes voisins, tels que le gros intestin, etc. » Nous partageons, dans ces deux derniers cas, l'opinion de M. Gendrin; mais, dans le i)remier, nous aimerions mieux avoir recours à la saignée générale, ou, comme il le conseille lui-même un peu plus bas, à l'application des sangsues sur un point éloigne de l'utérus; ainsi, siu' les côtés des mamelles, les aisselles, etc.

Nous ajouterons, enfin, aux moye^isdéjà conseillés, les révulsifs irritants placés sur la partie supérieure du tronc et les extrémités thoraciques , en recommandant d'une manière toute spéciale l'application des ventouses sècbes, dont nous avons eu plusieurs fois l'occasion de constater l'iieureuse inlluence dans les cas où la pléthore utérine semblait être la cause des accidents, et où cependant l'état général obligeait à user avec ménagement de la saignée.

2° L'abondance de l'hémorrliagie, l'intensité des douleurs et de tous les autres phénomènes, surtout la rupture des mendjrancs, rendent l'avortement désormais inévitable. Il ne s'agit plus que de faciliter l'expulsion du produit de la conception. Dans les trois premiers mois de la grossesse, si l'hémorrliagie n'est pas de nature à compromettre la vie de la femme, le médecin doit rester simple spectateur des efforts de la nature et se borner à surveiller. L'expulsion de l'œuf doit être complètement abandonnée aux efforts utérins. Qul(|uefois il sort entier, et c'est une circonstance très favorable. Aussi faut-il bien se garder, suivant la recommandation de Baudelocque , de rompre les membranes , car ce serait le moyen de retarder la délivrance et de la rendre plus dangereuse, (lelleci, en effet, quand le fœtus est sorti seul, peut présenter des difficultés que nous avons exposées dans l'article précédent.

Nous devons rappeler ici la lenteur avec lacpielle, dans certains cas, s'opère l'expulsitm de l'œuf, même alors (pie l'orilice suHisamment dilaté ne s'oppose nullement à sa sortie. Le peu d'énergie de la contractilité utérine explique suffisamment cette lenteur excessive. Lors(praucun accident ne vient compliquer

35H .SK(;OM>E PARTIK.

l'aM)rUMiiL'iU, riioiilUK' (le l'ail n'a rien à faire qu'à siir\ ciller la marche du travail et attendre la complète délivrance des eiïorts utérins.

V une épîxjuc un peu plus a\an(é(', v(!rs le ciufpiièine ou le sixième mois, la conduite du médecin ressend)le beaucoup à celle qu'il doit tenir dans l'accouplement. Le volume déjà considérable du fœtus rend nécessaire une dilatation plus grande du col ; et pourtant celle-ci, ^;ràce au ramollissement plus avancé du col, est |)eul-èlre nu peu moins lente à s'accomplir. L(; plus souvent il est nécessaire que le fœtus s'offre au col de l'utérus pai- une des extrémités de son grand diamètre ; cependant il arrive quehpiefois que le fœtus se présente par un des points de sa partie moyenne, et que son expulsion n'en est ni guère plus difficile ni beaucoup plus lente. C'est dans ces cas surtout qu'il est fréquent d'observer le mécanisme de l'évolution spontanée. La délivrance ne présente pas habituellenu'ut les difficultés qu'elle offre dans les premiers mois : elle ressemble beaucoup à la délivrance de l'accouchement à terme.

3" L'hémonhagie est un des accidents les plus ordinaires. Elle peut précéder, accompagner et suivre l'expulsion du i(rtus. (l'est un jihénomène tellement fréquent, que la plupart des auteurs en ont fait la maladie principale. Il est bien vrai que dans quelques cas c'est elle qui est la cause de l'avortement ; mais souvent elle n'en est que la conséquence ; quelquefois même l'avortement a lieu sans qu'il y ait hémorrhagie considérable.

Ce dernier fait est rare, surtout dans les avortements qui surviennent avant la lin du quat'.iî'ine mois. Presque toujours alors un écoulement de sang plus ou moins abondant se manifeste dès les premières douleurs expulsi^es, et persiste jusqu'à la déplétion complète de l'utérus. Rien de semblable, comme on le sait, n'a lieu dans l'accouciiement à terme. Cette différence a été très bien expliquée par M. .lacquemier. Il fait remarquer qu'à la (in de la grossesse le placenta, pour se prêter à l'anipliatiou de la matrice jusqu'à son plus grand développement, s'est étalé en quelque sorte de son centre à sa circonférence, de manière que ses différents lobes laissent entre eux un espace assez considérable ('). lien résuite que dans certaines limites les contractions de l'utérus sont sans effet pour le décollei-, car le placenta se prête merveilleusement au resserrement de l'organe, jusqu'à ce qu'il soit arrivé lui-même à son point de repos; mais sa grande souplesse lui [lermet de se réduire encore pour suivre l'utérus avant de commencer à se détacher, et ce n'est enfin que lorsque la presque totalité du fœtus est expulsée ([ue s'opère son décollement. Avant le quatrième mois, le placenta est loin d'offrir les mêmes conditions. L'épaisseur de la membrane caduque utéro-placentaire, la (piantité considérable de matière plastique interposée entre ses lobes, lui donnent une densité beaucoup plus grande. Jl ne peut se prêter que dans des limites fort étroites, soit à une distension un peu brusque.

f) Pour rire convaincu de la réalité de cet ellet, il suffit d'avoir vu sur quelques utérus développés el non revenus sur eiiv-mf'mes le placenUi rnrore adhérent, ou seulement la surface qu'il occupait celle-ci est près d'un tiers plus s;rande que la surface du placenta qui la recouvrait). (Jacquemier.)

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soit à un iTSM'iiciiit'iil xt'is son ccnlic. De là la facililc (k- .son tlfcollcnient des les premières contractions, de là la niiKinc d ini tciiain nombre de vaisseaux, et riu'niorrIia,ii;ie incessante pendant loule la durée du lra\ail.

Lors([ne, malgré l'emploi des mo\ens yénéranx, tels ((uc la position liorizonlale, les boissons froides, l'application des réfrigérants sur le bas-ventre, sur les cuisses, l'administration des opiacés, l'écoulement de sang continue a\ec assez d'abondance pour comi)romettre la vie de la mère, ra\ortement est désormais iné\itable, et le but de l'accoucheur doit être de solliciter les contractions et l'évacuation de l'organe. C'est alors aussi qu'il faut employer les excitants généraux pour soutenir les forces de la feunne, el en même temps les médicaments qui paraissent avoir une action immédiate sur l'utérus, la teinture de cannelle, etc. , mais surtout le seigle ergoté. Quand l'avortement sur\ient à une épocpie peu avancée de la grossesse, ces moyens sont le plus souvent sans efficacité, et l'on parvient très difficilement à activer les contractions dans un viscère dont l'organisation nnisculaire est encore si peu avancée, ou du moins les contractions sont souvent infructueuses pour donner au col une dilatation suffisante. Il ne reste plus alors que l'application du tampon. Celui-ci, lorsqu'il est bien appliqué, agit de deux manières : 1 " en s'opposant à l'écoulement extérieur du sang, en le forçant à se coaguler et à oblitérer par conséquent les vaisseaux qui le fournissent; 2" en irritant par son contact l'utérus, et en déterminant ainsi sa rétraction et l'expulsion du produit de la conception. C'est même là un des reproches les mieux fondés qu'on ail faits à rajiplication du tampon dans les premiers mois de la grossesse. Mais, en vérité, n'est-ce |)as plutôt un avantage qu'un inconvénient ; car la cessation de la perte est toujours la conséquence nécessaire de ces contractions utérines? et la vie de la mère est-elle achetée trop cher quand elle est due à l'expulsion d'un freins qui, le plus souvent, était mort avant même l'application du tampon? D'ailleurs, le tamponnement n'est pas toujours suivi de l'avortement. D'un autre côté, on n'a pas à craindre, avant le sixième mois , que le tampon convertisse une hémorrhagie externe en hémorrhagie interne; car, malgré lobserxation de Chevalier, l'accumulation, dans l'utérus, d'une très grande quantité de sang paraît k cette époque impossible, à moins de supposer un relâchement anormal de ses parois. Si toutefois la grossesse était au cinquième mois , l'accoucheur devrait, après l'application du tampon, surveiller avec beaucoup de soin le corps de l'utérus, et s'assurer à chaque instant que son volume n'augmente pas.

Voici, du reste, la manière dont on exécute, en général, celte opération : on prépare des bourdonnets ou pelotes de char|)ie tantôt sèche , tantôt enduite de cérat, puis on en remplit peu à peu le vagin , en ayant soin que les premiers introduits soient ap|)li(iués jusque sur le col de la matrice; il serait peut-être convenable d'attacher ceux-ci avec un lil alin de pouvoir les retirer plus facilement. Lorsque le vagin est rempli, d'épais gâteaux de charpie appliqués sur la vulve soutiennent les bourdonnets , et sont eux-n:êmes soutenus par un bandage en T. Cette opération est ([uelquefois longue, ou n'a pas toujoui-s .sous la main les objets nécessaires. On pourrait donc se servir d'un moyen que Dewees

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a somcnt i-inploji' uwc a\aiitagc : une époiicje, molle et douce, assez grosse pour remplir toute la cavité vaginale, et préalablement trempée dans du vinaigre, est poussée jiiscpic dans le col utérin. Le sang, en s'inOltrant dans les cellules de l'éponge, se coagule rapidement et constitue un caillot volumineux qui bouche hermétiquement le vagin sans occasionner, dit Devvees, aucun des accidents produits par le tampon ordinaire. Klle est supportée sans inconvénient, et on peut la laisser jusqu'après l'expulsion de l'œuf : après quelques heures, on peut la retirer pour voir le progrès qu'a fait la dilatation. Si le col est encore fermé, il faut replacer l'éponge.

Quelle ([ue soit la méthode que l'on emploie , il faut bien se rappeler que l'application du tampon est presque toujours suivie de l'avortement , et qu'il ne faut y avoir recours que lorsque celui-ci paraît inévitable.

Lors(|ue l'œuf est encore intact, que le travail se prolonge trop longtemps, et que la continuité de l'écoulement devient sérieusement inquiétante, quelques praticiens préfèrent au tampon la rupture artificielle des membranes, (le moyen, sur lecjuel je reviendrai en parlant de l'hémorrhagie des trois derniers mois de la grossesse, ne me paraît applicable, avant le sixième mois, que dans des cas très exceptionnels, et je crois qu'en général il faut lui préférer le tampon. En effet, la rupture des membranes est nécessairement suivie de l'avortement; le tampon applicpié assez tôt laisse quelque espoir de voir la grossesse continuer jusqu'à terme. Le tampon arrête toujours l'hémorrhagie, tandis qu'il peut arriver qu'après la rupture des membranes l'utérus, dont les libres musculaires n'ont |)as encore acquis l'énergie de contraction qu'elles auront plus tard, ne revienne pas sur lui-même , que l'hémorrhagie ne s'arrête pas, et que le tampon soit encore nécessaire. Ajoutons enfin que, dans les trois preiniers uiois, la rupture des membranes est presque immédiatement suivie de l'écoulement des eaux et de la s(trlie du fœtus, mais que l'expulsion du placenta et des membranes en est rendue ensuite beaucoup plus difficile.

Lors(|ue l'o'uf est complètement expulsé , la fenmie est soiunise aux mêmes précautions qu'après raccouchement ordinaire, et nous indiquerons plus loin les soins à lui donner.