PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL
lions ne peut so réaliser; la tèlc ne pourra donc pas descendre jusque sur le plancher du bassin : c'est pour cela cpie nons dirons (pie la face ne descend qu'autant que le permet la lonijueur du cou; el le niouvenienlde descente est interrompu.
(.;. 7V»//AS (le ratatina. — La tète exécnte alors un mouvement de rotation pendant le(|uel le menton roule de droite h gauche pour se; porter derrière la symphyse des pubis ; le front, de gauche à droite et d'a\ ant en ariière, poui" se jjorler dans la concavité du sacrum.
Ce moiuemenl de rotation s'exécnlanl, permet au mouvement de, descenlo de se compléter : car la brièveté du col ou la trop grande longueur du corps de l'ischion était tout à l'heure le seul obstacle; si donc, par^Je mouvement de lolalion, le cou, qui ne peut plus s'allonger, se trouve en rapport avec une paroi du bassin assez courte pour qu'il ])uisse en mesurer toute la longueur, ce mouvement de descente pourra se compléter, c'est-à-dire que, la poitrine, restant au-dessus du détroit supérieur, le menton pourra parvenir au niveau du détroit inférieur. Or, c'est précisément ce qui a lieu ; car, le tronc paiticipant au mouvement de rotation imprimé à la tête, le cou arrive derrière la symphyse des pnbis en même temps que le menton au niveau de la partie inférieure de cette symphyse, (pii est assez courte pour que le cou puisse en mesurer toute la longueur.
D. Temps de flexion. ■ — Le commencement du mou\einenl de flexiou s'opère en même temps que s'achève le mouvemenl de descente, llemarquons, en effet, cjue, lorsque le menton se porte derrière la symphyse des()ubis, le front se porte dans la concavité du sacrum : le front se trouve donc avoir à parcourir, pour arriver en même temps que le menton au niveau du détroit inférieur, toute la face antérieure du sacrum, c'est-à-dire 13 centimètres et demi, pendant que le menton n'a à parcourir que la longueur de la symphyse : il se trouve, en un mot, dans les mêmes conditions que l'extrémité postérieme du diamètre bipariétal dans les présentations du sommet, et, conuiK- elle, il est oblige de décrire un arc de cercle autour du menton comme centre. Or cet arc de cercle ne peut s'opérer qu'à l'aide d'un certain degré de flexion de la tète. Kn résumé donc, dans cette position transversale de la face le mouvement de descente se complète en même temps que s'opère le mouvement de rotation et que commence le mouvemetit de flexion.
Si nous examinons quels sont alors les rapports des diamètres de la tète au détroit inférieur, nous verrons (jue la tète offre les mêmes diamèti-es par les- (picls elle se présentait au détroit supérieur avant l'extension complète qui s'est opérée au début du travail : ainsi le diamètre mento-bregmatique est parallèle au diamètre antéro-postérieur, le bileinporal au diamètre transverse, l'axe du détroit inférieur passe par le diamètre occipito-f routai ; et cela devait être, puisque, par ce commencement de flexion, la tête s'est replacée dans l'état de demiextension on elle était au début du travail.
Sous l'influence des contractions utérines, le menton s'engage au-dessous de la symphyse, et dépasse la partie inférieure de cette symphyse jusqu'à ce que le
l'ip
Différents degrés du dcgagemciil de la iCic.
/|/|() TROISlkMl- PARTIE.
(Icvanl (lu foii, Acnanl s'appliquer ooiilrt' la face postérieure des pubis, arrête ce inou\(Miient de progressiou en avant du menton. Dès lors cette résistance détruisant l'action de la force expulsive sur le menton, celle-ci continue à agir sur l'autre extrémité du diamètre occipito-meatounier ; l'occiput est abaissé, et cet abaissement do l'occiput force la tète h compléter son mouvement de flexion ou de dégagement. Le périnée est très distendu, et l'on voit apparaître au-de-
devant de sa commissure antérieure le front, le bregma, le vertex et l'occiput. Pendant ce mouvement de flexion, la tête représente un levier du troisième geiire, dont le point d'appui est à la région prae-trachélienne placée sous la symphyse dos pubis, la puissance au trou occipital, la résistance à l'occiput. Pendant ce mouvement de flexion, on voit que successivement les diamètres pr.T-tracliélofrontal, pras-tracliélo-bregmatique, prae-trachélo-occipital franchissent le diamètre aiitéro-postérieur du détroit inférieur.
E. Temps de rotadun extérieure. — Celui-ci ne diffère en rien du temps de rotation extérieure décrit par la tête dans les prcsontatioiis du sommet. Il est encore ici la conséquence du mouvement qu'exécutent les épaules pour se placer dans la direction du diamètre anléro-postérieur.
Le mécanisme de raccouclioment présente quelquefois une variété que nous n'avons pas voulu indiquer pour ne pas interrompre notre description. Nous avons dit que : 1" la tête complétait son extension; 2" qu'elle descendait; 3° que ce mouvement de descente était interrompu par le mouvement de rotation, puis qu'après ce mouve îient de rotation, le mouvement de descente se complétait et qu'en même temps le mouvement de flexion commençait. C'est sur ce dernier point que porte toute la différence. Dans un assez grand nombre de cas, et en particulier dans les positions mento-postéricures, voici en effet ce qui arrive : le second temps ou mouvement de descente commence, etest interrompu parla brièveté du col. Là s'o])ère avant le mouvement de rotation, un certain degré de flexion de la tête, par suite duquel le front vient reposer sur le plancher du bassin, et le diamètre mento-bregmatique se mettre, de nouveau, parallèle avec le diamètre transverse de l'excavation ; puis survient le mouvement de rotation de la têlequi porlo le menton derrièri.' la symphyse et l'accouchement se termine comme nous l'avons indiqué.
2" Mécanisme de l'accouchement naturel dans la position viento-iliaque (jauche transversale.
Dans cette position, l'expulsion du fœtus a lieu absolimiont de la même manière que dans le cas précédent. Seulement le menton est à gauche, ainsi que le plan anlérieur du fœtus. Le mouvement de rotation s'opère de gauche à
PHÉNOMÈNES MftCANIQUKS OU TUAVAIL. 667
droito ail lien (le s'i)|)(''i(M- (le dioilc à t-aiulic ; loiil le rcsic osl al)Holmnciit semblable.
Il en est de même de deux varidt(?s meiito-iliaque droile aïKérienre et meiiloiliaque i^aiulie anlérieure.
Dans riiumense majorité d(;s cas, les deux a ariélésmento-sacr()-ilia(|iie droile postérieure et mento-saero-iliaque gauche postérieure présentent un mécanisme identique, c'est-à-dire (ju'anivée à une certaine ])rofondenr dans l'excavation, la tète exécute un mouvement de rotation qui con\erlit la position en menlopubiennne. La nécessité de ce mouvement est ici bien plus évidente que dans la position mento-lransveisale, puisque la hauteur de la paroi postéiicure du bassin est plus grande que celle de la paroi latérale.
On peut donc établir comme régie générale et presque absolue que, dans les positions delà face, (picl que soit, au début du travail, le rai)p()rt du menton avec le pourtour du détroit supérieur, il faut, pour que l'accouchement se termine spontanément, qu'un mouvement de rotation ramène le menton sous la symphyse des pid)is. l.a nécessité de ce mou\ement de rotation est du reste facile à comprendre. Pour que l'accoiuhement se termine parla face, il faut, de toute nécessité, que le menton arrive au détroit inférieur : or, dans l'état d'extension de la tète, celte arrivée du menton au détroit inférieur ne peut avoir lieu (|u'autant que le cou mesure la iiauteur de la paroi pehieime avec laquelle il est en rapport. Si donc la symphyse des pubis est le seul point du bassin assez court pour que le cou puisse en mesurer la hauteur , il est indispensable que le cou et le menton soient ramenés en avant.
Dans les diverses variétés de position que nous avons admises, le mécanisme de l'accouchement ne diffère donc que par l'étendue plus ou moins considérable du mouvement de i-otation; étendue qui varie évidemment suivant le point avec lequel le menton était primitivement en rapport au détroit-supérieur.
Remarques. ■ — Cependant le mécanisme des positions de la face offre i)arfois quelques anomalies dont nous allons parler.
1° Le mouvement de rotation que nous avons étudié , qui a |)our résultat de ramener conslammenl le mcnlon vers la symphyse du i)ubis, et que nous avons considéré comme absolument nécessaire à la terminaison spontanée du travail , peut cependant ne jias s'exécuter. Mais ces exceptions très rares ne détruisent en rien le principe général que nous avons posé, car elles se rapportent toutes à des cas dans lesquels les dimensions de la tête étaient petites relativement h celles du bassin, ou bien encore à des cas dans lesquels il y a eu conversion spontanée de la position de la face en une position du souunet.
Madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face sortir transversalement, ou à peu près, hors de la v uhc ; mais elle s'empres.se d'ajouter que ce sont là des exceptions très rares.
Pour comprendre ce mouvement de rotation, il suffit de se rappeler ce cpie nous avons dit du mécanisme de l'accoucheinent. Dans les positions transversales, par exemple, nous a\ons vu que le mouvement de descente ne pouvait se compléter avant ([ue le menton se fût tourné vers la symphyse pubienne. Dans
/i68 TROISTKME PARTIE.
l'état (l'exlonsion de la lèlc, la irsiiitanto dos forces transmises par le rachis vient aboutira |)eii près sur le njcnton, et tend à l'engager de plus en plus. Eh bien! dans cette situation, la force expulsive est perpendiculaire ou oblique au plan de la résistance : si elle est perpendiculaire, ses eiïorts sont perdus , et ne peuvent rien pour les progrès du travail ; si la force est oblique à la résistance, elle l'est d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Dans le premier cas, elle tendrait à porter le menton en arrière ; mais un i)areil mouvement ne servirait en rien h l'engagement du menton, puisque la j)aroi du bassin a une longueur verticale d'autant plus considérable qu'on se rapproche davantage de la ligne médiane sacrée. Kiicore donc des efforts perdus. Dans le second, au contraire, la force oblique d'arrière en avant tend à porter le menton en avant, c'est-à-dire vers une paroi de plus en plus courte qui facilite ainsi son mouvement de descente. Or quelle est après tout la direction de la force utérine ? Tout le UKMide sait qu'elle varie à chaque instant : suivant la position de la femme, suivant la violence des contractions , la matrice peut se trouver successivement dans une des trois positions indiquées relativement au plan résistant. Si elle est perpendiculaire, efforts perdus. Si elle est oblique d'avant en arrière, contractions inutiles; elles ne seront vraiment efficaces que lorsc|u'elles agiront sur le menton, de haut en bas et d'arrière en avant. Loin de moi la pensée de placer dans l'utérus une force intelligente, c'est en tâtonnant, pour ainsi dire, qu'il prend une direction convenable; et, une fois l'impulsion donnée, la force devient de plus en plus oblique , et pai- conséquent de plus en plus active. Ce sont ces tâtonnements (([u'on me pardonne le mot) qui rendent quelquefois ce mouvement de rotation si difficile et si lent à s'opérer.
On a avancé, dans ces derniers temps, que ce mouvement de rotation est tout aussi facile dans les positions mento-j)ostérieures cjue dans les mento-antérieures. Si je suis parvenu à bien faire comprendre ma pensée sur la cause et le mécanisme de ce mouvement , on comprendra facilement que plus le menton est eu arrière et surtout en même temps à droite, plus il rencontrera de difficultés dans son accomplissement, puis(jue la résultante des forces utérines se rapprochera beaucoup de la perpendiculaire an plan résistant.
2° Quant aux variétés dans lesquelles le menton regarde en arrière du bassin, nousa\ons déjà dit (|u'il fallait que le menton revînt en avant. Cependant on trouve dans les auteurs des observations de position mcnto-postérieure qui se sont terminées spontanément , et cependant dans lesquelles on n'a pas vu le menton revenir sous la symphyse des pubis; les auteurs diffèrent sur l'expUcalion de celte anomalie.
jM. Velpeau suppose une variété mento-sacrée (la deuxième de Baudelocque), c'est-à-dire le menton tourné vers la face antérieure du sacrum. (Pour le dire en passant, cette position est à peine admissible. ) Le menton ne revenant pas eu avant, voici, suivant lui, ce qui peut arriver : Le front s'avance derrière le corps ou la symphyse des pubis, en même temps que le menton au-dessous de l'angle sacro-vertébral. Toute la tète s'engage alors jusqu'au delà de la fontanelle antérieure |)our le pl:in antérieur, et jusqu'à ce que la face ait entraîné avec elle le
PllflNOMii.NKS Mh;<:AMOI lis m TKAVAII.. Vl9
(Icvani (lu cou, ci nir-iui' Iccoiniuonrciiit'iit de ht poitrine en arrièn'. A parlir (le là, le (liiiinètro nrcipilo-mentomiiiM", (|iii rcpivsoiilo oucoro à |)cii près l'axe (lu (U'ti'oil, ('xOoutf un luouvoinciU de hasculc do haut on bas cl d'airirrc^ en avant. Lr nicntou, piMuHrant dv plus en jilus \ors le fond de l'excavaiion , élanl retenu d'ailleurs pai- le thorax ((ui ne j)eul a\ancer, iorre la suture .'■:ai;ittale à i>lisser deirière les pubis, et le front à gagner la partie supérieure du détroit inférieur. J.es bosges frontales ne tardent pas à prendre un point (ra|)pui sui- le périnée; la fontanelle postérieure descend à son tour, et (inil par se montrer au sommet de l'arcade; enlin la lèle se dégage comme dans la position occipiioantérieure. Il suit de là, ajoute M. Velpcau, que le plus grand diamètre i\w\ puisse se présenter aux plans des détroits est Voccijïifo-frontal. Nous ne saurions admettre cette dernière proposition de M. Velpeau ; car si, comme il le dit, le menton est en rapport avec la face antérieure du sacrum, et (pi'il pénètre de plus en plus, il est évident que l'occiput glissant derrière la svmplix se, le diamètre ùccipito-mentonnier devra, en un moment donné, tra\erser le diamètre anléro-|iostérieur de l'excavation; or c'est ce qui est évidemment impossible, et ce qui nous fait complètement rejeter l'explication de M. Velpeau. Les faits observés par Smellie et Delamotle, et qu'il cite à l'appui de sa théorie, ne prouvent rien; cardans ces deux faits les fœtus étaient y?e^î7.<, morts, et les femmes étaient déjà acenuchées d'enfants volumineux.
I\I. Guillemot a expliqué différemment la terminaison spontanée du travail dans ces cas. Le menton ne revenant pas en avant, l'accouchement, suivant lui, peut se terminer de deux manières : 1" Le front continue de descendre et de s'engager sons la branche du pubis jusqu'à ce que la fontanelle antérieure apparaisse au dehors. Cette progi'ession permet au menton de se porter en avant et d'atteindre le rebord du périnée. Mors commence le mouvement de flexion, etc.... Nous ne concevons pas comment, dans l'extension forcée de la tète sur le thorax, le menton peut, parcourant tout le plan postérieur de l'excavation, arriver jusqu'au-devant de la commissure antérieure du périnée. Il faut de toute évidence cjue la poitrine s'engage fort avant avec la tète ; ce qui est impossible, à moins de su|)poser un avorton. 2" L'accouchement par la face peut se convertir en accouchement par le vertex. Voici, toujours suivant M. Guillemot, comment les choses se passent : La face, fortement poussée, ne pouvant s'échapper à travers le détroit périnéal, tend à se porter vers les points ([ui lui oIVrent peu de résistance. Ici., c'est en haut et en arrii.'re que se trouve cette condition. Le menton s'éloigne du périnée, et se rapproche de la poitrine du fœtus, en se dirigeant dans la courbure du sacrum et vers l'angle sacro-vertébral; le front, (jui a suivi ce mouvement, réj)ond à son tour au sacrum; le vertex s'est abaissé, en glissant derrière les pubis ; et, au moment où le menton s'applique sur la poitrine de l'enfant, l'occiput s'engage sous l'arcade. M. Guillemot suppose encore la face assez engagée pour que le menton vieime se mettre en contact avec le périnée. Nous avons déjà dit (jue cela est impossible, à cause (le l'étendue des diamètres réunis de la tète et de la poitrine , (jui toutes deux seraient engagées fort avant dans l'excavation. Mais admettant même que le
U:iO TROISlfeME PARTIE.
in('iil(tii put (Icscoiulio aussi bas, quelle est la j)uissance qui le ferait se relever ensuite dans la caNilé du sacrum, dont l'espace, quoi qu'en dise M. Guillemot, est occupé par la puitrine fortement engagée:' Par suite de la position renversée de la tète, la contraction utérine, toujours transmise par le rachis, agit d'abord sur le menton (AI. Velpoau l'a bien reconnu), et ce n'est que parce qu'elle est impuissante à l'aire descendre encore le menlcm, qu'elle jjorte son action par un levier brisé sur l'autre extrémité du diamètre fronto-mentoynicr, c'est-à-dire sur le front, (pi'elle abaisse dans la théorie de M. Guillemot. Enfin , admettant même (jue le menton i)ùl remonter, il est dillicile d'admettre qu'il remonte au-dessus de l'angle sacro-vertébral ; il restera donc sans cesse en contact avec la face antérieure du sacrum; et alors il fiuidra bien qu'en un moment donné le diamètre occipilo-nx'Mtoimier franchis.se le diamètre antéro-postérieur de l'excavation.
(le n'est donc pas, à mon avis, de cette manière cpi'il faut comprendre la conversion des positions menlo-postérieures de la face en positions occipitopubicnnes.
Parmi les observations que j'ai pu consulter, j'en ai trouvé seulement trois dans lesquelles le menton était en rapport direct avec la face antérieure du sacrum : celles de Smellie, de Delamotte et de Meza (rapportées par î\l. Guillemot). Or, dans celle de Smellie, il est dit positivement que l'enfant était petit; la femme avait le bassin large, et elle accouchait ordinairement très promptement. Dans celle de Uelamotte, il n'est rien dit de la tète et des dimensions du bassin. Enfui, dans le fait de Mcza, il fut obligé d'appliquer le forceps ; or ce n'est plus là une terminaison spontanée , et il serait facile de démontrer que l'application du forceps peut agir tout différemment, et avec beaucoup plus d'avantage, dans ce cas, que la contraction utérine. N'oublions pas de dire c|ue les deux premiers enfants vinrent morts.
Toutes les autres observations se rapportent à des positions mento-sacroiliaques droites, ou mento-sacro-iliaques gauches. Or, dans celles-ci, il me paraît [)ossil)le de comprendre la terminaison spontanée du travail , saiis engagement sinmllané de la j)oitrine et de la tète. Supposons, en effet, une position mentosacro-iliaque droite. Après l'extension complète de la tète, la face descendra dans l'excavation autant que le permet la longueur du cou, et le menton arrivera par conséquent juscpi'au niveau de la grande échancrure sciatique, d'autant plus qu'il sera facilité dans ce mouvement de progression par la forme de cette portion de l'os ilium , qui paraît en ce point taillé en cône. Arrivé dans la grande échancrure sciatique, le menton trouvera là des parties molles qu'il pourra facilement déprimer. Cette dépression sera suffisante pour augmenter de 6 à S millimèties le diamètre oblique de l'excavation, permettre au diamètre occipito-mentonnier de le franchir, et à la tète d'exécuter le mouvement de llexion (|ui conduira l'occiput sous la symphyse pubienne.
PllKNOMKMÎS MKCAMQUES 1)1 IHAVMI. i|5i
$ II, — PrC'senlalions de la fuce incliiitjes ou irrégulières.
I.a faco lie s'olTre pas toujours au détroit stipôrieur do manière à placer la circonfL-roncc uicnto-frontonnirrc parallOlfUicnl à i'ou\eilur(' du bassin. Les mêmes causes qui déterminent l'inclinaison des présentations du sommet peuvent aussi rendre irrégulières celles de la face; et nous pouvons encore ici invoquer l'obliquité utérine, roblicpiilé partielle du IVetus, l'extension incomi)lète ou exagérée de la tète, ])our comprendre comment tantôt une des joues, tantôt le front et le menton peuvent se trouver au centre du détroit. Mais ce sont là, non pas des présentations distinctes, mais des variétés, des nuances de la présentation de la face ([ui presque jamais ne rendent le travail plus dillicile.
La seule inodilication qu'elles apportent dans le mécanisme est la suivante : Dans les positions {malaiy^es de Baudelocque) inclinées sur le côté, où une des joues est au centre, la tète, connue dans les inclinaisons pariétales du sonnuet, éj)rouve pendant son engagement un mouvement de redressement par lequel la face se rétablit dans son horizontalité normale. Dans les présentations dites du front ou du menton, la partie la plus élevée s'abaisse et se met sur le même niveau que l'autre.
S 5. — Pronostic.
L'accouchement spontané par la face a été pendant longtemps, et est encore aujourd'hui, par quelques personnes, considéré comme ne pouvant avoir lieu. Ce n'est guère que depuis les travaux de Boër, de Chevreul, de madame Lachapelle, qu'il est admis cpe l'expulsion du fœtus est presque aussi souvent spontanée dans les positions de la face que dans les positions du sommet. Il faut le dire toutefois, le travail est en général plus long, plus pénible et plus fâcheux pour la mère et le fœtus. Il exige beaucoup plus souvent l'intervention de l'art. Les réflexions que nous avons présentées font pressentir que les positions mentopostérieures sont plus fâcheuses que les autres.
Si le travail est plus long, ce n'est pas, comme l'avait dit Capuron et plusieurs autres, parce que les plus grands diamètres de la tète se présentent aux diamètres du bassin : il sullit , en effet , de se rappeler les rapports que nous avons indiqués pour voir que ce sont constamment les diamètres mento-bregmatique et bitemporal, c'est-à-dire des diamètres de 8 à 9 centimètres et demi, (jui se trouvent parallèles aux diamètres des détroits. Mais le travail est plus long: 1» parce que la dilatation du col de l'utérus se fait plus lentement ; 2° parce l\ue les puissances expulsives, surtout dans le mouvement de flexion et de dégagement, n'agissent que par un bras de knicr brisé prescjue à angle droit.
Nous avons déjà dit que, dans toutes les positions autres que celles du sommet, il existait une très grande quantité de liquide entre la partie qui se présentait et le segment inférieur de l'utérus. \ous avons déjà fait remarquer
tx52 rnoisifeMF, partie.
(voy. Phénomèncfi p/njsiotuyiqnes ihi travail) quo celle ciiconslanco iiinuail
singulièreinent sur la rapidité avec laquelle s'opérait la dilatalion du col.
Il est évident, d'iui autre côlé, que, lorsque le menton est engagé sous la symphyse, et que roiunience le niouveuient de llexion, la conlraclion transmise par le rachis ne peut opérer le dégagement du front, du bregma et de l'occiput, qu'en décrivant un coude très prononcé, el par conséquent en perdant une grande quantité d(î sa force (').
C'est à tort, dit Gardien, que quelques auteurs ont i)ensé que les accouchements dans lesquels l'enfant présente le front sont plus fàclieux que ceux où il présente la face. Si l'on veut, en effet, y faire attention, on verra c[u'alors la tête se présente par des diamètres favorables. D'ailleurs , ainsi que le fait remarquer M. Stoltz dans les positions de la face, le front est déjà la partie la plus basse, et plus il descend lorsque la tète s'engage, plus le travail est facile.
Les présentations du menton sont moins favorables que celles du front, parce que la tète est alors dans l'état de renversement le plus complet, et que, si les épaules s'engageaient en même temps que le diamètre vertical de la tète, il y aurait inévitablement un enclavement ; aussi se transforment-elles promptement en présentation franche de la face.
Relativement au fœtus, le travail peut être très fâcheux, pour peu qu'il se prolonge. L'apoplexie, ou au moins la pléthore cérébrale et la disposition aux convulsions, en sont trop souvent, dit madame Lachapelle, le funeste résultat. La conapression répétée et prolongée du cou, compression qui a lieu au moment où la tète franchit le col, le détroit supérieur, mais surtout lorsque le devant du cou se trouve placé sous la symphyse, explique sufïisamment la difficulté du retour du sang veineux et la congestion cérébrale qui en est la conséquence.
On doit tenir grand compte de la gène du fœtus ; et tel cas qu'on abandonnerait à la nature, si l'on n'avait égard qu'à la mère, requiert rintcrventioii de l'art, parce que l'enfant est dans une situation pénible. En pareil cas, madame Lachapelle s'est (juolquefois réglée sur les mouvements de la langue et des lèvres que les enfants exécutent, quand la face est en plein à la vulve. Ces mouvements ne sont pas constants; mais lorsqu'ils ont existé, et qu'on les voit s'affaiblir et disparaître, c'est un signe fâcheux, et dont il faut tenir compte.
(') Cela est si vrai, que, pendant ce mouvement d'extension, ce n'est pas feulement par le rachis qu'est transmise la conlraclion utérine. Je pense que dans certains cas au moins, le tliorax, poussé forlement et lléclii sur lui-même an-dessus de la lêle, appuie directement sur l'occiput par sa parlie postérieure et supérieure, et peut lui transmettre direclemenl l'efTort utérin. Je fus appelé, dans le mois d'août 1839, auprès d'une épicière de la rue du Bac. L'enfant se présentait en position menlo-iliaque (gauche transversale; les membranes étaient rompues depuis huit heures du matin ; il était cinq heures du soir: une application du forceps avait déjà été tentée. Trois quarts d'heure après mon arrivée, l'accouchement se termina spontanément, l/enfant fut assez promptement ranimé ; mais, en examinant sa lêle, je pus senlir aux environs de la fontanelle postérieure comme de petites esquilles qui crépitaient sous te doigt, et sur la région dorsale la trace évidente d'une dépression as<;ez marquée.
iMiiAOMi-.M'is Mi;(:.vMoii:s dl jiia\aij.. 'i.")3
Après la iiiiissaiRc par la face, It's enfants présentent souvent des particularilés (lu'il faut connailic, alin d'en prévenir d'avance la famille. La face répond ici au \ide du bassin, longtemps surtout au vide de l'arcade |)nhienne; c'est elle (pii devient le siège de l'cccliyniose et de l'inliltration scro-sauguine que nous a\onsdéjii indicpiée dans les présentations du sommet. Aussi, quand l'accouchement a été un peu long, les enfants naissent-ils avec la face pres([ue noire, les joues tuniéliées, les lèvres renversées, le nez à peine visible. Or rien n'eiïraie tant les parents, si l'on n'a pas eu le soin de les en |Méveiiir. Cet état se dissipe eu général dans l'espace de queUpies jours. On peut activer la résolution par des lotions faites a\ec un peu de vin, d'eau végéto-minérale, ou d'eau-de-vie mêlée de beaucoup d'eau. Jl ne faut pas s'inquiéter davantage de la tendance que conserve la tète à se renverser sui- le dos dès qu'on cesse de la soutenir : elle reprend l'attitude qu'elle avait dans le bassin. Cette faiblesse des muscles du cou tient évidemment à ce que l'exlension longtemps prolongée à laquelle ils ont été soumis a paralysé momentanément une partie de leur force de contraction. Cela disparaît ordinairement après deux ou trois jours.
AKTICt.E IV. I'UÉSI:NTAT1(INS m: 1,'eN.TUEMITK l'EI.VlE.NNE.
>ous avons déjà dit que la plupart des accoucheurs avaient considéré trois présentations distinctes dans l'extrémité pelvienne du fœtus, à savoir : les présentations du siège, des pieds et des genoux, suivant (pie le siège, les pieds ou les genoux s'engageaient dans l'excavation et franchissaient les premiers les parlies externes de la génération.
Nous avons expliqué aussi |)our(|uoi, à l'exemple de madame J.achapelle, de MM. Ant. Dubois et P. Dubois, etc., nous ne voyons dans ces trois présentations que de légères modifications de la présentation du pelvis ; modifications (pii, ne changeant rien au mécanisme de l'accouchement naturel, doivent être évidemment confondues sous une seule et même dénomination. Ainsi, dans la présentation de l'extrémité pelvienne, il peut arriver: 1" que l'extrémité pelvienne, composée; de tous ses éléments, pelotonnés sur la partie inférieure du ventre, c'est-à-dire les cuisses restant fléchies sur l'abdomen, les jambes sur les cuisses, s'engage dans l'excavation et au détroit inférieur; 2° que ies membres inférieurs, entraînés au moment de la rupture des membranes par le flot du liquide amniotique, soient défléchis en totalité ou en partie, et que dans le premier cas les pieds arrivent les premiers à la vulve; dans le second, les genoux apparaissent les premiers à l'extérieur; 3" que les membres inférieurs étant étendus et relevés sur le plan antérieur du fœtus, le siège descende seul (') ;
(') Celte position dts uiembres inférieurs peut èlrc primilive, c'esl-à-dire exister avant la rupture des nicrabrnncs : c'est même, d'après M. P. Duliois, ce qui aurait lieu le plus souvent; ou bien èlre consécnlive à l'en^ngemenl du siège. Dans ce cas, les pieds auraient été arrêtés par le pourtour du coi ou du détroit supérieur, au moment où le siège aurait été poussé dans l'excavation, ei les membres inférieurs se seraient forcément relevés au-devant du plan ;inlérieur du falus.
kSU rUOlSlÈ.ME PARUL.
U° cnlïn , il peut airiNcr ([u'uii seul des membres inférieurs soit étendu sur l'abdomen, l'autre étant (lélléclii, et qu'alors un seul pied ou un seul genou se piésente d'abord à la vulve. Toutes ces nuances seront pour nous confondues sous le nom de j)résentati()n de l'exlrémité j)elvienne.
Nous rappellerons {|ue dans les présentations de l'extrémité pelvienne , les points de reconnaissance pris sur le fœtus sont : 1" pour le siège, la face postérieure du sacrum ; 2° pour les genoux, la face antérieure des tibias; 3" pour les pieds, le calcanéum.
Lorsque cette extrémité du fœtus se présente la i)remière au détroit supérieur, le sacrum ou le dos du fœtus peuvent se trouver en rapport avec tous les points du pourtour du détroit supérieur; et nous avons rattaché toutes ces nuances de positions à deux rapports principaux : une première position sacroiliaque gauche, une seconde sacro-iliaque droite; plus, leurs variétés antérieure, transversale et postérieure.
Les présentations de l'extrémité pelvienne sont moins fréquentes que celles du sommet, mais beaucoup plus communes que celles de la face. Sur trentesept mille huit cent quatre-vingt-quinze accouchements, madame Lachapelle en a noté mille trois cent quatre-vingt-dix ; sur vingt mille cinq cent dix-sept, madame Boivin en a observé six cent onze! Sur deux mille vingt accouchements de 3L P. Dubois, il y a eu quatre-vingt-cinq présentations du siège. Et pour donner une idée de la fréquence relative des cas dans lesquels les fesses, les genoux ou les pieds sont expulsés les premiers, nous ajouterons que sur ces quatre-vingt-cinq présentations, cincpante-quatre fois les fesses, vingt-six fois les pieds ont paru les premiers à la vulve. La |)résentation dite des genoux n'a pas été obseiTée une seule fois. C'est, en effet, une variété très rare. Sur les trentesept mille huit cent quatre-vingt-quinze accouchements de madame Lachapelle, <mz(! fois seulement les genoux se sont offerts les premiers; ce qui équivaut à une fois sur trois mille quatre cent quarante-cinq.
Sur un total de seize mille six cent cinquante-quatre accouchements , M. (loUins a vu l'extrémité pelvienne s'offrir une fois sur trente. A la Maternité de Londres, M. Ilhainsbotham fils, en calculant sur a ingt-sept mille sept cent trente-neuf accouchements «.-t vingt-huit mille quarante-trois naissances, est arrivé à établir que les présentations du siège étaient aux autres présentations comme 1 est à o"».
Les positions sacro-ilia([ues gauches sont plus fréquentes que les sacro-iliaques droites; ainsi, siu' mille trois cent quatre-vingt-dix positions de l'extrémité pelvienne, sept cent cinquante-six fois le dos était à gauche, quatre cent quatre- \iugt-(|uatorze fois à droite, treize fois en avant, vingt-six fois en arrière directement (Lachapelle). Sur les quatre-vingt-cinq positions de 31. F. Dubois, quarante et une fois le dos était à gauche, quarante-quatre à droite; et, parmi les \ariètés que ces deux positions peu\ent offrir, la sacro-iliaque gauche antérieure est un peu plus fréquente que la sacro-iliaque droite postérieure; mais elle sont toutes les deux beaucoup plus fréquentes que toutes les autres. Sur cent soixante-trois présentations de rexlrémitè pelvienne, dit M. >aegelé, cent
i'ni:NO.Mi;.NES mëcamquks dl tkwam,. ft55
vingt et une fois le dos était en avant et à tçauchc, quarante lois en arricre cl à droite,
}{ 1 . — (lauses.
Il est impossible, dans l'élal actuel de la science, de dire i)our([Uoi le sicge se présente quelquefois au détroit supérieur. De toutes les explications qui ont été données, celle <|ue raj)pelle madame Lachapelle, et (pii est re|)r(Hluile par M. >elpeau,est peul-i'trc celle qui soiidVele moins d'objccUons. L'enl'anl, disentils, flotte assez 'ibrement dans l'utérus jusque vers le huitième mois; sa tète peut donc, dans quekpies mouMMiients de la mère, dans le moment du décubitus en particulier, se porter \eislefond de l'organe; et si l'enfanladéjà \m certain volume , peut-être son srand diamètre occipito-coccygien ne pourra re|)asser à travers les petits diamètres de l'ovoïde utérin, sans un mouvement aussi énergique que celui (jui a changé sa position : or, si ce dernier mouvement n'a pas lieu, l'enfant conservera cette position nouvelle , et l'extrémité pelvienne viendra, au moment de l'accouchement, se présenter au j)assage. Je le répèle, cette explication, bien que soulevant un très giaud nombre d'objections, paraît encore la plus probable.
$2. — Diagnostic.
A>ant le début du travail, on peut presque sùremeul diagnostiquer une présentation du siège aux signes suivants : chez les femmes maigres , dont l'abilomeu, déjà distendu par plusieurs grossesses antérieures, a conservé une certaine mollesse et une certaine flaccidité, et dont l'utérus ne contient qu'uns quantité médiocre de liquide, on peut plus ou moins clairement sentir la tête, occupant la partie supérieure de l'utérus, et inclinée vers l'un ou l'autre coté, l'ar l'exploration interne, on ne distingue aucune partie; on ne trouve pas surtout la tumeur volumineuse, dure et arrondie, que l'on constate dans les présentations du soiiunet. ()uelquefois ou peut sentir, comme cela m'est arrivé plusieurs fois, une petite tumeiw un talon ou i\n genou) que l'on lait ballotter : l'auscultation fait entendre les mouvements du co'ur sur un |)oint assez éle\é de l'abdomen, au niveau ou au-dessus de l'cmdîilic.
La forme du globe utérin ne dillére guèi<' de celle (pi'il |)résenle dans les positions du sommet ; dans quelques cas poui tant celte forme esl-elle plus elliptique.
Aux signes {[ui précèdent, on |)eut, pendant le travail, joindre les suivants : la poche des eaux est très volumineuse et fait une saillie très considérable à la partie supérieure du vagin ; ([uekiuefois même elle s'allonge en forme de boudin, de manière à descendre tout près de l'orilice vulvaire ('). \u momenl de la
Cj Plusieurs auteurs oui éviileninieut eu toil de considérer colle forme en boudin de la imciie des eaux comme un signe ccrlain de la présenlalion de reMrémité pehicnne. Elle
65H 1 KOlSlilAlK i'AKIlK.
riipliiic dos inoinl)raiU's, la quanti té {IVaii qui s'écoule osi très considérable; car la partie qui se présente ne houcliani que très imparfaitement le col, tout le liquide amniotique s'écha|)pe : c'est alors que cette rupture, si elle a lieu au moment d'une forte douleur, s'opère avec édal. Après cette rupture, Stein avait indi(iiié la forme ovalaire de l'orifice de l'utérus. Madame Lachapelle reproduit ce signe, .l'avoue ([u'il m'a toujours été très difficile de le constater. De l'écoulement très ahomlant el très rapide des eaux résulte assez souvent une suspension momentanée des douleurs, ou leur aiïaihiissemenl. Enfin, un signe qui suit ordinairement d'assez pi\'s la rupture des membranes , c'est l'écoulement du méconium (').
Les signes foui-nis par le ioiiclier sont les seuls caractéristiques. Ils doivent être diiïérents suivant la partie qui se présente la première. Aussi, bien que nous ayons confondu, sous le rapport du mécanisme, les cas dans lescjuels les fesses, les pieds ou les genoux se préscn'.eiit les premiers, nous devons les distinguer pour le diagnostic.
1" Lorsque les fesses se présenleni, le doigt rencontre d'abord une tumeur mollasse, arrondie, sur un des points antérieurs de la<pielle on seul ordinairement une partie résistante et dure formée par le grand trocbanler. Jusqu'alors ();î pouriait croire à une présenlalion du sonmiet; mais si l'on porte le doigt plus haut et en arrière, connue pour atteindre la suture sagittale, on trouve le sillon des fesses, au f(md <iu(pu'! on découvre les signes les plus importants : d'un côté, la pointe du coccyx, surmontée d'une surface osseuse inégale , constituée par la face postérieure du sacrum ; jiuis l'anus, petite ouverture arrondie, froncée, et dans laquelle, quoi qu'en disent les auteurs, on ne peut introduire le doigt qu'en employant une assez grande force; puis, enfin, les organes génitaux externes, que l'on distingue assez facilement, et à l'aide desquels on peut aiuioncer à l'avance le sexe de l'enfanî (-% La saillie du coccvx est non-seulement un
peut se rencontrer dans d'autres cas. Jl- l'ai nu'inc ol)servée deux fois dans des présen'alioiis franches du somniol, en^'aj^ues di'-jà jusqu'à la partie moyenne de l'excavation. Je ne peux guère expliquer cette dernière circonstance que par une laxité excessive des membranes.
(') L'ccoulemenl du méconium peut avoir lieu cependant dans d'autres présenlations que celle (le rexlrùmilé pelvienne ; mais c'est alors un signe très fâcheux, et qui doit fixer immédiatement l'attention de raccouclicur. Il indique toujours, en ellel, un étal de mort, ou au moins un état de soulfrance du fœtus, qui requièrent le plus souvent l'intervenliou de l'art. r,cl écoulement survient i)articulièrement dans un travail trop loni^temps prolonge après la rupture des membranes, lors(|ue le fœtus soulfre de cette longueur de travail ; ou bien il annonce une compression du cordon oiriliilit^al. (\oyc/ CInile du cunlon cl soins à donner à l'enfant pendant le travail.)
(-) L'accoucheur doit faire la plus grande alientiou à ne pas se tromper, (t, dans le doute, il vaudrait beaucoup mieux s'abslenir (prj de s'exr.oH'r à une erieur qui lui serait certainement reprochée avec amertume. Il est piudenl aussi, daiis !e cas où l'on constate par le toucher la présenc(; d'un enfant d'un sexe autie que celui que la f,iniill',', cl surtout la mère, désirent, de ne lui point faire part de son diagnostic ; car le chagrin qu'elle en éprouverait pourra:!, comme toute éinoliou morale \\\v. exercer une iniluencc fàdieiii-e sur la marche du trav.iil.
PHÉNOMtNES MÉCAMOLliS DU II'. W Ail. '|.")7
signe certain de la présentation, mais clic pcni oiicdic ^cisiiii ((iiisiaicr la |)()silion; sa poiiilc csi, en clVct, toujours dirigée du lùtr o|)p(»s('' à relui \('is l('(iue[ est tourné le dos de l'enranl.
2° Lorsque les deu\ |)iedsse préseulent léuuis dans l<' xagiii, il esl impossible de les eonfondre a\ec aucune autre pailie, ci la diicclioii des calcaiiémiis indicpie assez claiiemenl la position du lu'lus. Mais (juand on ne seul (ju'im seul pied cl, qu'il est très élevé , on peut le confondre avec une main. On l'eu distinguera cependant avec un peu d'atlenlion : ainsi les orteils sont ranges sur la même ligne, j)lus courts, moins mobiles; les doigts de la main sont plus longs, cl l(! pouce séparé des autres doigts : le bord interne du pied est beaucoup plus épais que le bord externe ; les deux bords de la main sont à pc'u près de la même épaisseur : le pied s'articule à angle droit sur la jambe; la main continue la ligne du bras. Lorsque les pieds se présentent avec les fesses et sont seuls accessibles, le diagnostic est alors très didicile. Quelquefois même on ne peut sentir qu'un pied, ce (pii le rend encore plus obscur. Dans ce cas, il faut d'abord s'assurer (picl est le pied que l'on touche : il sulïit, pour cela, de faire attention à la relation (|ui existe entre le bord interne et le calcanéum. Supposons, en elîet, que le calcanéum soit tourné vers la symphyse des pubis, et le bord interne du côté droit de la mère, il est évident que c'est le pied droit; si, au contraire, le calcanéum était tourné vers l'angle sacro-verlébral et le bord interne à droite , ce serait le pied gauche , etc. Or, le pied droit étant une fois distingué du pied gauche , il ne s'agit plus que de distinguer quel est le point du détroit supérieur vers lequel est dirigée la pointe des orteils. (N'oublions pas que nous supposons les membres inférieurs fléchis sur le devant de l'abdomen, cl les pieds croisés cl tournés dans radduclion.) J)ans cette iiosilion du f(etus, si les orteils du pied droit sont tournés vers un des points de la moitié antérieure du bassin, le dos du fœtus sera dirigé vers rin des ]K)ints de la moitié latérale gauciie; si les orteils du pied gauche sont tournés vers un des points de la moitié antérieure, le dos du f(etus sera dirigé vers un des points de la moitié latérale droite, et vice versa.
3" Les genoux se ]n-ésenlent très rarement les premiers. Ils ont d'ailleurs des caractères tellement tranchés dans leur forme, leur rondeur, leur dureté, la grosseur des membres qui en font la suite , dans le pli du jarret (jui les surmonte, pli qui offre une concavité transversale, au lieu de la convexité qu'olTreiit le pli du coude cl le pli du cou-de-pied, ({ue nous cro\ons inutile d'insister sur leur diagnostic.
^3. — Mécanisme.
Parmi les trois nuances (pie nous avons admises dans les deux positions sacro-iliaque gauche et sacro-iliaque droite, l'antérieure pour la première, la postérieure pour la seconde , étant les plus fréquentes , ce sont celles (pie nous choisirons |)our type de notre description.
1° Mrcainsinc de l'acconclicutciit rinfurri (/ans /u /losition sucro-ilioqne ijhucIk: fiiilériei'iT. l'remière d<'s auteurs. ,
Fiff. 73.
Avant la nipluredes membranes, toutes les parties du fœtus sont pelotonnées sur le plan antérieur du fœtus, la tête lêsêromeut (léchie sur la poitrine, les bras appliqués sur le cùlc' du thorax, les a^anl-bras sur le devant de la poitrine,
les membres inférieurs fléchis sur le plan anléricur de l'abdomen. Dans la position (pu' nous étudions, le dos du fœtus regarde en avant et à gauche, son plan antérieur en arrière et à droite, le côté gauche en avant et à droite, le côté droit en arrière et à gauche : le grand diamètre des hanches ou bis-iliaque du foetus est j)lacé dans la direction du diamètre oblique droit, et le diamètre sacro- pubien ou antéro- postérieur dans la direction du diamètre oblique gauche. Avant la rupture des mendM-anes, la partie qui se présente est excessivement élevée. Au moment où cette rupture s'opère, une très giande quantité de liquide s'écoule; la partie devient alors plus facilement accessible. C'est alors aussi que la présentation devient fixe, et qu'une des nuances diverses de présentalion qu<' nous avoîis étudiées en connuençant s'établit. Nous supposerons que les uieiiibrcs inférieurs sont complètement relevés dans toute leur longueur sur le plan antérieur du fœtus.
Si le col utérin était largement dilaté au moment de la rupture des mem-
Présetildlion du xicgc en position lutnbo-iliiiquc gauche anlcrietii'C.
Vis. lli.
brane.*
les fesses s'engagent immédiatement
en traversant le col, et descendent assez rapidement dans l'excavation. Dans le cas contraire , elles restent assez longtemps élevées. A mesure que les contractions acquièrent plus de force et d'énergie , les fesses descendent peu à peu : la gauche glissant sur la face interne du trou sous-pubicu et du nmsch; obturateur interne, et la droite aii-de\ant des parties qui se trouvent placées sur le (piart postérieur gauche du bassin. Ani\è au détroit inférieur, le bassin exécute un mouveuîent de rotation qui porte la hanche gauche derrière, la branche ischio-pubieuue droite, et la hanche droite au-devant de la moitié interne du ligament sacro-sciali(pie. La hanche gauche ou anlérieure s'engage au-dessus de la branche ischiopubiemie droite, et se montre à travers la ^ul^e, la première à l'extérieur; niais c'est ordinairemeai la hanche droile. la postérieure, cpii, s'avançant peu
Mciiie position aprîs le inouvcuicut ce rotation intérieure.
l'IlÈNOMtNES MÉCANIOUES DU TUANAll.. 'l59
à \m\ en décri\anl un arc de cercle autour de la liauche atU(^rieure, et en parcoin-anl toute la face antérieure du i)érinée, vient se dé2;aser la première au-dcNanl de la coimnissure antérieure, pendant ([ue l'autre reste pres([ue immobile au sommet de l'airade.
PendaiU ({ue s'opère ce mouvement de dégagement du siège, le tronc du fœtus, fortement engagé dans l'cxcaNation. s'inlléchit sur son côté antérieur, de manière à s'accommo<ler à la courbe à conca\iié antérieure que rei)résente l'ave du bassin.
A mesure ((ue la fesse droite s'approche de la commissure jK)stérieure des grandes lèvres, et s'engage à travers cette ouverture, le siège, ou plutôt la ligne bis-ilia(|ue du fœtus, ((ui avait franchi le détroit inférieur dans une position un peu diagonale, se place dans une direction complètement antéro-postérieure, pour s'acconnnoder à celle du diamètre longitudinal de la \u!ve. Cependant cela n'est pas constant, et quelquefois le siège conserxe sa position diag(»nale. Les cuisses, fortement appliquées sur le ventre, commencent déjà à se découvrir. Pendant ce dégagement, le tronc du fœtus, se prêtant à la direction de l'axe pelvien, est fortement courbé sur son côté autélieur.
Le mouvement de rotation que décri\ent les hanches, lors(iu'elles sont arrivées au détroit inférieur, peut être un mouvement partiel ou un mouvement auquel a participé tout le tronc du fœtus. Dans le premier cas, il n'a pu s'opérer (ju'à l'aide d'un certain degré de torsion de la colonne hnnbaire, et alors, immédiatement ajirès son dégagement , le bassin éprou\e un mouvemeiit de restitution qui lui fait reprendre sa position primitive, c'est-à-dire diagonale. , ..
, . , , , , , . . Dégagement du siège.
Ine fois que les hanches sont dégagées, la poitnne
s'engage dans l'evcaxation; les bras restant toujours appliqués sur la partie latérale et antérieure du thorax, les épaules arrivent bientôt au détroit inférieur, toujours placées en position diagonale, si elles n'ont pas d'abord participé au mouvement de rotation décrit par le bassin.
Les épaules se dégagent d'après le même mécanisme que les hanches, c'està-dire qu'elles tournent de manière que l'épaule antérieure, ici la gauche, vient se placer derrière la branche ischio-pubienne droile, la postérieure au-devant du ligament sacro-sciatique droit; elles franchissent toutes les deux le détroit inférieur en position diagonale : mais quand elles n'ont plus que la résistance des parties molles à \aiucre, elles complètent leur mouvement de rotation, et se placent, l'une directement en avant, l'autre en arrière. Le coude et l'épaule sous-pubienne apparaissent les premiers à l'extérieur; mais c'est encore le coude et l'épaule postérieurs qui le plus souvent se dégagent les premiers (').
(') Beaucoup de livres, au sujet dii dégagement des épaules, répètent que les bras, retenus par les bords de l'excavation, se relèvent sur les côtés de ta tête. Cela n'a presque jamais
6(i() 71i(MSli;.MK l'AKIIi;.
y\. le piolcssciir P. Dnimis professe que la hanche antérieure dans le dégai^cmciit dusii'ge, l'épaule aniérieurc dans le dégagement de la partie supérieure du tronc, sont expulsées axant la partie qui est en ai-rière. Je répéterai encore que les choses se passent souvent comme l'indique ce professeur, mais qu'il nous a semblé que le mécanisme (juc nous venons d'indiquer était vrai pour le plus grand u()nd)re des cas.
l'andis que les épaules franchissent le bassin dans la situation que nous venons d'indiquer, la tète, fléchie sur le devant de la poitrine, franchit le détroit supérieur dans la direction du diamètre oblicjue gauche, c'est-à-dire le front tourné vers la symphyse sacro-iliaque droite, et conserve cette direction jusqu'au moment où elle arrive au détroit inférieur. Les diamètres de la tète, qui sont alors en rapport avec les diamètres du détroit inférieur, vaiient suivant la flexion plus ou moins complète de la tête. Ainsi, quand elle est seulement modérément fléchie, ce qui est le cas le plus ordinaire, le diamètre occipito-frontal est parallèle au diamètre oblique gauciie du détroit inférieur, le diamètre bipariétal au diamètre oblique droit; l'axe du détroit traverse la tète à i)eu près dans la direction du diamètre tracliélo-bregmatique. Si l'on suppose ia tète plus fortement fléchie sur le devant de la poitrine, le diamètre sous-occipito-bregmatique preud la place du diamètre occipito-frontal, et l'occipito-mentounier se rapjiroche de l'axe du détroit inféiieur. Kn nn mot, nous retrou\ons les mêmes rapports que dans la présentation du \ ertex ; seulement la tète se présente par sa base au lieu de s'offrir par son sommet. Elle éprouve alors un mouvement de rotation, à la suite duquel la face es! portée dans la conca\ité sacrée, l'occii)ul deriièrc! et la nuque sous la symphyse des pubis ; de sorte que le diamètre sous-otcipilo-bregmatique se rapproche beaucoup du diamètre antéropostérieur, mais conserve toujours cependant une certaine obliquité. Alors la matrice ne peut plus agir que très faiblement sur la tète (voy. fronoslic), qui est en tout ou en partie dans le vagin ; mais les épreintes produites par l'état de l)ression où se trouvent le rectum et la vessie obligent, dit >1. A elpeau, la femme à rassembler toutes ses forces, à redoubler de courage, et les contractions des nuiscles ai)dominaux ne tardent pas à \enir au secours de la matrice impuissante. Alors toutes ces forces réunies fléchissent la tète de plus en plus, et, pendant (|ue le mouvement de flexion s'oi)ère autour de la nu([ue ou du point sous-occipital connue centre, on voit apparaître successivement le menton, le front, 1(! bregma el l'occiput au-devant de la commissure antérieure du périnée. l'endaul ce mouvement de flexion, la tète re|)résenle un levier du premier genre,
lieu, comme l'a très hicii fiiil ivmaifincr Désoiriieniix, quaiK! r.iccouciicmcnt csl entièrement con(i(i à ia naluro, el (iirnucnne traclion n'est pinliquée sur l'exln''milé pelvienne. Aussi, quand le travail marche régulièrement, l'accoucheur doil-il se défendre contre la tcnlation qu'on éprouve d'aider un peu à la nnliue en tirant. Ces tractions imprudentes ont pour ellel certain le redressement des hras, car nulle puissance ne les pousse en dehors en pareil cas. Retenus par le frotlemcnl, ils .'ont restés au-dessus de l'excavation, et ia tête descend entre eux plulôt qu'ils ne se relèvent sur ses parties latérales. Bien heureux encore lorsque , 'extension de la tête n'est pas une conséquence de ces tractions.
Pllf.NOMr.NFS AlflCAMOUES l)[ llUVAIf.. U6\
(loin la piiissanco osl à rnccipul, le poini d'appui au point sous-occipilal, ou h la nuque placéo sous l'aicadr, la n'sistaufo au iiiouion, ot surtout au front, qui, arrêté par le périnée, doit le distendre et l'aniinrir. Si du point sous-occipital j)Iacé sous la symphyse, on lire des rayons (pii \iennent aboutir aux différents points de la ligne médiane de la face et de la voûte du crâne, ces rayons re|)résenleront très exaclenienl les diamètres (pii successi\ement franchissent le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur ; les principaux de ces diamètres sont le sous-otcipito-mentonuier, le sous-occipito-frontal et le sous-occipilol)regnialique.
2° Mécanisme de i accouchemenl naturel dans la position sacro-iliaque droite postérieure. (Quatrième de Randelocqne, troisième de Capuron.)
Dans celte position, 1(> sacrum est tourné \crs la symj)hyse sacro-iliatjue droite, le dos est en arrière et à droite, le plan antérieur en a\anl et à gauche, le côté droit en axant et à droite, le côté gauche en arrière et à gauche. ].e grand diamètre bis-iliaque du bassin du fœtus esl parallèle au diamètre oblique droit.
Nous supposerons qu'au moment de la rupture des membranes, les membres inférieurs, entraînés par le flot du liquide, sont complètement défléchis, et que les pieds se présentent les j)remiersà la vulve. Sous l'influence des contraclious utérines, les membres inférieurs se dégagent sans offrir aucune particularité, et les hanches arrivent facilement au déiroit inférieur. Ou les voit alors s'engager au détroit périnéal, tantôt en conservant leur position diagonale, tanlôt en se portant, l'une, l'antérieure, légèrement en avant vers la symphyse du pubis; l'autre, la postérieure, en arrière vers la ligne médiane du sacrum. Les bras et les épaules se présentent à leur tour, et leur dégagement est à peu près le même cpie dans le cas précédent.
Après l'expulsion des épaules, la tête reste seule ilans l'excavation, et son expulsion peut avoir heu de plusieurs manières : tantôt, en elTet, l'occiput reste en arrière jusqu'à la complète expulsion de la tête; tantôt, et c'est ce qui arrive dans la très grande majorité des cas, il revient en avant se placer den-ière la symphyse du pubis.
A. L'occiput revient en avant. — Cette conversion peut conunencer dès que les hanches se dégagent au détroit inférieur : ainsi il arrive assez souvent, connue nous l'avons dit, que tout le tronc du fœtus participe à ce mouvement de rotation des hanches ; de sorte que, |)rimitivemenl placé en arrière, le plan postérieur de l'enfant est ramené en avant, en décri^ant une espèce de spirale qui commence sur les hanches, et vient se terminer sur l'occiput. La tète a participé en elTet au mouvement de rotation du tronc; de sorte que, au moment où elle arrive dans l'excavation, l'occiput se trouve placé derrière la symphvse des pubis. iALiis ce changement dans la position de la tète peul encore s'opérer au détroit inférieur ou dans l'excavation, lorscpie après la sortie du ti'onc, l'occiput est encore en arrière. Dans ces cas, après le dégagement des épaules, le dos du fœtus se retourne de nou\eau en arrière par une sorte de mouvement de restitution, et la lêle, restée seide dans l'excavation, se troine placée dans la direction du diamètre oblique gauche, l'occiput en arrière et à droite, le front on
Fiîï. 76.
U&2 JROISIÈME PARTIE.
bregma eu avani el à gauche. Elle exéciile alors un raouvcmeiU de rotation, par suite duquel l'ocripul, pareouranl d'arrière en avant toute la moitié latérale droite, vient se placer derrière la syni[)liyse, et le front, roulant d'avant en arrière, est porté dans la concavité du sacrum... Quel que soit, du reste, le mode suivant le([uel s'opère celle nuUalion, dès que l'occiput est placé derrière la symphyse pubienne, l'accouchement se termine ccmune dans le ciis, précédent.
B. L'occiput reste en urriè?'c. — Lorsque l'occiput reste en arrière jusqu'à la fin du travail, le dégagement de la tète peut avoir lieu par deux procédés. J)ans la n)aj()rilé des cas, la lèle, forlement lléchie, s'engage dans l'excavation ; elle éprouve bientôt un très léger mouvement de rotation qui porte l'occiput vers la concavité du sacrum, le Iront el le bregma dei-rière la symphyse des pubis; les contractions utérines et des muscles abdominaux forçant la tête à se fléchir
de plus en plus, on voit apparaître au-dessous de la symphyse, et à travers la vulve, d'abord toute la face, puis le front, le bregma, puis enfin le vertex et l'occiput. La tête se dégage donc par un mouvement de flexion, cpi a pour centre la nuque, placée au-devant de la commissure antérieure du périnée.
Enfin, il peut arriver que, au lieu de rester appliqué sur le devant de la poitrine, le menton s'arrête et se relève au-dessus des pubis, et que l'occiput se renverse de plus en plus en arrière par un mouvement d'extension très étendu. La tète s'engage dans le détroit par son extrémité occipitale, l'occiput bascule, parcourt toute la partie postérieure de l'excavation, et vient se dégager le premier au-devant de la commissure; après lui viennent successivement le vertex, la fontanelle antérieure, le front et toute la face. La tète se dégage donc par un m()u\ement d'extension, qui a pour centre la région prétrachéfienne, placée d'abord derrière, puis bientôt sous la symphyse. Leroux, Michaelis, Asdrubali, ont observé des faits semblables; mais ils , sont très rares.
Le mécanisme de l'accouchement, dans les positions sacro-iliaque gauche transversale, sacro-iliacpie droite antérieure et transversale, est absolument le même qu(; celui (pie nous avons décrit pour la ])osilion sacro-iliaque gauche antérieure ; et celui de la position sacro-iliaque gauche postérieure ressemble complètement à celui de la variété sacro-ilia(pie droite postérieure.
Dcf/dgcmeiit de la U'ie dons ' les positions lumbopustérieures.
PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU THAVAII.. t\6'i
$ II. — Pronoslic.
Les présentations de rexlréniité pelvienne sont en général Iicaiicoiip plus graves que colles de rextréniilé céphaliciue; mais pour élrc lonvciiabicniciil a|)précié, le pronostic do l'accouchoinont doit ôtro successiNciiiciH considéré relativement à la mère et relativement au fœtus. Si, en effet, par le lait même du modo d'expulsion, la vie de l'enfant est alors gravement compromise, le tra\ail do ronfanlomonl est cerlainomonl moins pénible et moins douloureux [)our la more.
l» llelativenient à lu nihe. — Considéré dans son enscndjle, l'accouchement est un peu plus long dans les présenlations podalicpios, mais fort Jieurousement cette lenteur porte presque excIusi\oment sm- la première période, et la mère n'a que pou à en soulfrir. (Jette lenteur de la dilatation s'explique facilement par les conditions que nous avons déjà indiquées. Avant la rupture des membranes, on elfol, la partie qui sollVo la première n'ayant ni la forme ni la rondeur, ni la régularité du sonmiet do la tète, ne peut s'ada])ler à la concavité régulière du seguient inférieur de l'utérus, est séparée du col par une couche assez épaisse do liquide anmiolique, et ne peut on rieu, par conséquent, accélérer sa dilatation. Si les membranes viennent à se rom|)re longtemps avant la dilatation complète, le volume ou l'irjégularité de l'extrémité pelvienne s'opposant à son facile engagement, et le col n'étant plus soutenu, comme il l'est par le sommet de la tète dans la présentation du vertex, rotoadio sur lui-même et rétrécit pour ainsi dire l'ouverture qu'il offrait auparavant. Dans les positions céphaliques, au contraire, la îête s'engage comme un coin, et à chaque effort expulseu!' tend à augmenter la dilatation.
.Mais une fois que le col est largement ouvert, la période d'expulsion nous a paru toujours s'accomplir avec plus de rapidité que dans la présentation du sommet. Le siège, le tronc et les épaules se dégagent en général a\ec facilité : la tête seule rencontre parfois quelques obstacles, et peut se trouver arrêtée au détroit inférieur, ^lais cet arrêt de la tête n'est pas en général de longue durée, car si les efforts de la fenmie ne suffisent pas à compléter son expulsion, il est du devoir de l'accoucheur d'intervenir assez promptement pour soustraire l'enfant au danger qui le menace. Or les manœuvres à j)ra tiquer dans ces conditions n'exposent la mère à aucun danger, et le fœtus peut seul en souffrir.
Four la mère donc, l'accouchement est peut-être plus favorable dans les présentations podaliques que dans celles du vertex : j'ajouterai qu'il est certainement j)lus heureux pour elle que dans la présentation do la face.
Du reste, il est important de faire remarquer que toutes les variétés de présentation de l'extrémité pelvienne ne sont pas également favorables. Suivant quelques auteurs, l'accouchement est en général plus long quand le fœtus se pré.sente par le siège que lorsque les pieds descendent les premiers dans l'excavation.
Le volume des parties qui constituent l'extrémité jielvienne no lui permet pas, a-t-on dit, de s'engagei- avec facilité, il faut que les contractions utérines
[\i')li TROrSll;\Ili PAUTIi:.
agissent longlt'iuj)s pour (lu'ellcs puissciU s'adaplor aiiv dianiùlros du bassin. Cola est vrai; mais, comme le fait observer madame Lacliapelle, leur mollesse est telle que, une fois engagées, elles se conforment aisément au passage ; et l)uis d'ailleurs, plus le volume de la partie sera considérable, ])i'ofesse M. P. Dubois, i)lus raccoucliement rcsscinblera à celui des présentations du sommet. Aussi, contrairement à l'opinion généialement admise, ce professeur enseignet-il que l'accouchement par le siège est bien préférable à celui dans lequel les pieds se i)résenleul les premiers. La véiilé de cette proposition sera mieux comprise quand nous aurons (lévelopj)é lesinconvéuienls de cette dernière circonstance.
L'accouchement parles pieds, n'offrant pas les mêmes apparences fâcheuses relativement au \olume, est, j)ar ([uehpu's peisonnes, i)iéféré même ai!\ présentations du sommet.
Le fcetus, se présentant alors par sa plus petite extrémité, et offrant successivement un \olume de plus en plus considérable, sera d'a])rès elles expulsé plus facilement; car alors la dilatation des parties, étant lente et graduée, sera beaucoup moins longue et pénible. Si vous voulez, a-t-on dit, enfoncer un bouchon dans le goulot d'une bouteille, vous le présenterez par sa petite extrémité, et sa grosse extrémité sera facilement introduite, ce qui aurait été impossible en la présentant la première an goulot de la bouteille. Or, il en est de même du fœtus dans la présentatiou des pieds; car l'ovoïde fœtal peut être alors considéré comme un cône, dont la base est à l'extrémité céphalique, et le sommet à
l'extrémité pelvienne Cela est vrai pour le bouchon, mais seulement parce
([ue les efforts (|ue vous ferez pour le faire pénétrer redoubleront à mesiu-e que la grosse extrémité se rapprochera du goulot de la bouteille ; la force en effet augmentera avec les diflicultés; mais cette dernière conditionne se retrouve plus dans l'accouchement par les pieds. A mesure, en effet, que les parties inférieures du fœtus se dégagent, il en reste moins dans la cavité utérine; il arrive même un moment où la tête, parvenue dans l'excavation, est h peine contenue dans la cavité du col. Or, pendant qu'il se désemplit, l'utérus revient sur luimême. Comme t(mt muscle contractile, il perd, ])ar cette rétraction, une grande partie de sa j)uissance ; c'est donc précisément à l'instant où la grosse extrémité du cône représenté par le fœ'tus a à vaincre la l'ésislance des parties, que les coutraclions utérines sont le plus affaiblies, et souvent même ne peu\ eut servir en rien à l'expulsion de la tête fœtale : ici donc les forces diminuent en raison inverse des difficultés.
Si l'on .se rappelle maintenant ce jui a lieu dans les |)résentations du sommet, il sera facile de saisir les différences. Sans doute c'est alors la j)lus grosse i)artie du fœtus qui se j)résente la première, et son expulsion nécessite des efforts violents et longtemps prolongés; mais remarquez que, jusqu'au moment où la tète franchit la vulve, l'utérus contient encore dans sa cavité une grande quantité de, li(pude aumioti{[ue et la |)lus grande (luantité du tronc du fœ'tus ; il est donc encore sunisamment distendu, pour n'avoir rien perdu de sa ])uissance, puissance q^i'il \U'.\\[ exercer sur une grande surface, sur laquelle il s'applique avec force
PIlÊNOMËiNES MÉCANIQUES DU TRAVAIL. ^l65
jiis((u';i la lin du travail. Eiilîn, une fois la tclc à l'extérieur, les parties largement dilak'cs par son passage n'offronl (|u'une laiblo résistance à rcxpiilsion du tronc et des membres inférieurs, et la rétraction de la matrice peut diminuer ses forces expulsives, sans que cette dinùnution puisse avoir sur le travail une fâcheuse iniluence.
2° Relativement au fœtus. — L'accouchement par rexlrémilé pelvienne est très dangereux pour lef(Ptus. Ainsi les résultats statistiques fournis par madame Lachapelle prouvent que, sur huit cent quatre préseulations de l'extrémité pelvienne, cent deux enfants sont nés faibles, cent quinze morts. La proportion des morts au total est un peu plus d'un septième, tandis que sur vingt-six mille six cent ([iiatre-vingt-dix-huit |)ositions du verlex, \\ n'y a eu que six cent soixantehuit morts ; ce cpii donne un sur trente, c'est-à-dire un trentième. Quant au pronostic particulier à chacun des trois genres, on a remarqué que, lorsque les fesses s'avancent les premières, le nombre des morts est d'environ un sur huit et demi, un peu moins d'un huitième ; pour les positions des pieds, un sur six et demi, un |>eu moins d'un sixième ; et enlin, pour les genoux, de un sur cjuatre et demi, un peu moins d'un quart.
Mais y\. Paul Dubois a fait remarquer avec raison que cette proportion n'était pas exacte. Dans les relevés de la :Maternité, on a, en elTet, compris tous les enfants nés par l'extrémité pelvienne, sans faire la part des accidents étrangers à la position, et qui ont pu cependant produire la mort du fœtus. Aussi, mettant de côté tous les cas dans lesquels les enfants paraissaient avoir succombé sous l'influence de causes qui évidemment ne se rattachaient pas h la présentation, M. Paul Dubois est arrivé à ce résultat, que, dans l'accouchement par l'extrémité pelvienne, il meurt à peu près un enfant sur onze; tandis que dans les présentations du sommet, il en meurt un sur cinqutintc. On voit encore que la dilîérence est effrayante.
Toutes choses étant égales d'ailleurs, l'accouchement est beaucoup plus dangereux pour le fœtus chez les femmes primipares que chez celles c^ui ont déjà eu des enfants. La résistance du périnée , qui suffit quelquefois chez les ])remières pour arrêter le travail dans les présentations du sonnnel, est ici d'autant plus puissante pour arrêter la tOte (jueles contractions utérines sont plus faibles, comme nous venons de le démontrer.
Quelle est la cause de la mort du fœtus? On a longtemps pensé ({ue, le fœtus se présentant par sa petite extrémité, chaque partie, étant plus volumineuse que celle qui l'avait précédée, avait de nouvelles résistances à vaincre; qu'elle subissait, par conséquent, une certaine compression, et cpie cette com|)ression, s'exerçant de bas en haut, devait nécessairement produire le refoulement des liquides, et la congestion cérébrale dont on retrouve les signes anatomiques à l'autopsie du petit cadavre. Ce refoulement n'est pas admissible : 1" parce que le col de l'utérus est alternativement dans un état de relâchement et de contraction , et (pi'il faudrait pour l'expliquer une contraction permanente ; 2" parce que, (piekfue forte qu'on suppose celle contraction, elle ne le sera pas assez pour r()m|)rimer les gros vaisseaux placés dans l'épaisseur des membres
/•<'<> TROTSTllMI' PARTIE.
et au centre des grandes caviu^s; .'}" parce qu'enfin, si nous nous rappelons ce qui a lieu dans les préseulalions du sommet et de la face, ce n'est pas sur les parties contenues (sncore et comprimées dans la cavité utérine que devra se faire un allluxplus considérable des liquides, mais bien sur les parties qui, déjà dégagées, sont soustiaites à toute compression.
l.a compression du cordon ex|)li(juc cette congestion mortelle d'une manière beaucoup j)lus satisfaisante. Après le dégagement du siège, le cordon ombilical, tendu de l'ombilic à son insertion i)lacenlaire, se trouve placé dans l'excavation et dans la ca\ ité utérine, entre la paroi du bassin et le tronc , et même , un peu plus lard , entre cette paroi et la tête du fœtus. On conçoit alors facilement combien il est exposé à èiie comprimé ; et comme le dégagement des parties supérieures du fœtus, et surtout de la tète, est souvent difficile à s'opérer, cette compression peut dmer assez longtemps. Cette compression intercepte nécessairement la cii-culalion du cordon. Or on admet généralement aujourd'hui que le placenta est le siège de la res|)iration du fœtus, ou , pour mieux dire, que le sang du fœtus est mis, dans le placenta , en contact médiat avec le sang de la mère, et qu'il résulte pour lui de ce contact une modification à peu près analogue à celle que le sang de l'adulte subit dans les poumons par son contact avec l'air atmosphérique ; la circulation étant interceptée dans le cordon , le fœtus se trouve donc dans la condition d'un adulte privé d'air resi)irable ; il meurt asphyxié, et l'on sait que l'un des phénomènes anatomiques les plus constants de l'asphyxie est la congestion cérébrale (').
Je conçois encore d'une autre manière cette asphyxie du fœtus, et je crois qu'elle peut a\oir lieu sans que le cordon soit nécessairement comprimé. Nous avons déjà dit que, lorsque la tète plongeait dans l'excavation, il ne restait plus aucune partie du fœtus dans la cavité utérine ; l'utérus vide revient alors nécessairement sur lui-même; ce retrait de l'organe détermine, on le sait, le décollement du placenta. Or, le placenta étant décollé, les vaisseaux utéro-placentaires sont nécessairement rompus, le fœtus se trouve dans la même condition que si le cordon était comprimé , et, pour peu que l'expulsion de la tête tarde à se faire, il peut donc mourir asphyxié.
fl n'est |)as même nécessaire ((ue le placenta soit décollé, et, suivant la
(') La plupart des anciens nulcnrs ont expliqué (lifTérenimenl la mort du fretus dans les cas de compression du cordon ombilical. Pour les uns, la compression interrompait la circulation dans les arlères ombilicales, mais laissait libre le canal de la veine, de sorte que le fœtus, continuant à recevoir du sang par la veine sans pouvoir le renvojer par les artères, mourait par surabondance de sang, par apoplexie. I^ur les autres, au contraire, c'était particulièrement sur la veine, et jion sur les artères, que portait la compression, et le fœtus mourait alors par anémie, par syncope. ]l est évident que ces deux théories ne supportent pas le plus léger examen. Il suHit, en elTet, d'examiner le cordon cl rcnlorlliiement de ses vaisseaux, pour comprendre qu'à moins d'une circonstance tout à fait exceptionnelle, cette coitipressioii partielle ne peut pas exister ; que lu compression du cordon doit interrompre ù ia fois la circulation dans les arlères et dans les veines, et que la quantité de sang du r<ptus n'augmente ni ne diminue. Il ne reste plus comme possible que la mort par asphyxie.
PIU.NOiMi.NF.S MtCANTOUKS DU TRAVAIL. /|67
remarque (le* M. vaii lliicvi'l, pour peu (|ii(' l'anvl (l(! lu UMc dans l'excavaliou se prolonge, il sullil du reirail de la matrice sur cllc-nième pour gêner, arrêter la circulation uiéro-placentaire, et faire mourir le fœtus par asphyxie.
AUTir.LE V, — • PUÉSENTATION DU TUONC.
Au commencement de ce chapitre, nous aAons exposé les raisons qui nous décident h n'admettre, avec madame Lachapelle, .AIM. N.Tgelé et Uuhois, ([ue deux présentations du tronc : nous n'y re\iendrons pas. On se rappelle que toutes les imances de i)résenlations peuvent se rattacher aux deux suivantes : une présentation du plan latéral droit, une présentation du i)lan latéral gauche. Lorsque le côté droit se présente au détroit supérieur, la tète du fœtus, c[ui, dans ces cas, est prise comme point de reconnaissance sur le fœtus , peut so trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale gauche du hassin. C'est pour nous la première position du plan latéral droit (ou éjiaule droite, madame Lachapelle). La tète peut se trouver placée au-dessus d'un des points de la moitié latérale droite : c'est pour nous la seconde position. Nous avons donc deux positions de l'épaule ou du plan latéral droit du fœtus ; de même pour l'épaule gauche ou le plan latéral gauche, nous avons deux positions : dans l'une la tète est à gauche de la mère (céphalo-iliaque gauclie) ; dans l'autre la tête est à droite (céphalo-ihaque droite).
Il est très fréquent, dans les présentations du tronc, de voir le bras et la main pendre dans le vagin, ou même la main paraître à la vulve. Ce phénomène, qui, pendant très longtemps , a été regardé comme un accident beaucoup plus grave que la présentation de l'épaule, doit être considéré comme un résultat à pou près semblable à la déflexion des membres inféiicurs dans certains cas de l'extrémité pelvienne ; c'est donc à tort ([ue la plupart des anciens accoucheurs en ont fait une présentation distincte sous le nom de présentation du bras et de la main : c'est tout simplement un épiphénomène lié à la présentation de la région latérale du fœtus , et qui mérite à peine d'être considéré comme une variété de ces positions. Nous verrons plus loin à quoi tient l'erreur des accoucheurs anciens sur ce point de doctrine.
Les présentations du tronc sont rares, un peu moins cependant que les présentations de la face. Sur quinze mille six cent cinquante-deux accouchements, madame Lachapelle en a observé soixante-huit, c'est-à-dire une à peu près sur deux cent trente. Sur les deux mille deux cents accouchements que nous a\ons déjà cités, et qui ont été observés par M. P. Dubois, il y a eu treize présentations du tronc. Le docteur Bland l'a observée une fois sur deux cent dix ; Joseph Clarke, une sur deux cent douze; Merriman, dans sa pratique particulière, une sur deux cent cinquante-cinq; M. Naegelé, une sur cent (|uatrevingts; le docteur Collins, une sur quatre C€nt seize. Quanta la fréquence relative des présentations et des positions, il résulte des tableaux de madame Lachapelle que l'épaule droite, ou le plan latéral droit, se présente un peu plus fréquemment que le gauche, et (jueles i)()sitions dorso-antéricuics, c'est-à-dire
la promiùro de lY-paulo droite, el la seconde de l'épaule gauche, dans lesquelles le dos répond à la j)artie antérieure de l'utérus, sont plus fréquentes que les positions dorso-postérieures, c'est-à-dire la première de l'épaule gauche, et la seconde de l'épaule droite , dans les((uelles le dos de l'enfant est tourné vers les lombes de la mère (\;pgelé).
S 1. — Causes.
Nous avons peu de choses à dire sur les causes des présentations du tronc. La jKMitesse et la mobilité du /œtus, une accumulation considérable de liquide amniotique en arrondissant la forme de l'organe , l'oblicpiité utérine, l'obliquité des détroits du bassin, les vices de conforinatiou du détroit supérieur, sont généralement considérés comme causes j)rédisposantes. Daus ce dernier cas, on conçoit que l'étroitesse de l'entrée du bassin rende l'engagement de la tête impossible, détermine son glissement vers une des fosses iliaques, et favorise ainsi la présentatiou de l'épaule. L'insertion vicieuse du placenta sur le col semble être encore une prédisposition aux positions du tronc : sur quatre-vingtdix cas, en effet, vingt et une fois l'épaule s'est offerte la première. 3L Danyau croit trouver une explication plus plausible dans la foruie de l'utérus, dont les dimensions transversales seraient plus considérables qu'à l'ordinaire, et il cite à l'appui de son opinion une observation du docteur Lecluyse. Chez une femme dont Icsenfanis, dans trois aceouchements successifs, s'étaient présentés par l'épaule, ce médecin constata, la troisième fois, que la matrice, au lieu d'être piriforme dans le sens vertical , offrait , pour ainsi dire, une espèce d'ellipsoïde, dont le gi-and axe était transversal , tandis que le fond de l'utérus s'élevait très peu au-dessus des pubis.
AN igand avait déjà depuis longtem|)s proposé la même explication. Comment est-il possible, dit-il, qu'un enfant bien conformé, dont le corps forme un ovale, ])uis.se, sans être comprimé ni gêné, prendre une position oblique ou transversale dans une matrice dont la (igure est ovalaire. Eu supposant que, sous l'influence de certaines causes, il iniisse prendre pour un instant ces positions vicieuses , quelle force magicpie y retiendrait le foMus, dont tous les mouvements sont si favorisés, et par le liquide dans lequel il nage, et par le poli de la surface interne de l'œuf? Qui l'empêcherait de suivre les lois de la i)hysique, de sortir de cette positicm gèuanle, eu faisant coïncider son grand diamètre avec le diamètre longitudinal de l'utérus? On ne peut mieux répondre à ces questions, ajoute-t-il , qu'en admettant (jue la cause des positions vicieuses réside plutôt dans une forme irrégulière de la matrice que dans les mouvements qu'il a exécutés.
Sans doute, en se rappelant la malheureuse persistance avec laquelle se reproduisent les positions vicieu.ses chez certaines femmes, on est très disposé à en rechercher la cause dans une conformation particulière de l'utérus; et s'il était constaté qu'avant la première gestation la matrice offrait une foraie particulière, on poun-ait adin«'tlre. à la rigueur, (lu'clle conserve cette même irréa:nlarité
l'IlÈNOMbNES MÉCANIQUES DL IKANAIL. 469
malgré le développeiiu'iit ([ne lui fait subir la grossesse ; mais jus(iuc-là il esl permis de se demander si l'exagération de ses dimensions transversales à la fin delà grossesse el au moment du lra\ail esl l'ellet et non la eaiise de la i)osition >icieuse du fœtus.
()uant an\ causes déterminâmes, les seules dont on puisse se rendre compte, elles sont Ibrluiles et accidentelles. Ainsi, une violente commotion, de petites secousses longtemps répétées , telles que celles qui jieuvent être i)roduites par les voyages en voiture, l'exercice du cheval, l'ébranlement produit par le reu- \ersement d'une voitiue, enfin même une frayeur sidiite, peuvent, suivant les auteurs, changer, dans certains cas, la position du foHus, et convertir spontanément une présentation du vertex en une présentation de l'épaule. I*lusieurs accoucheurs ont pensé que les contractions irrégulières ou seulement partielles pouvaient, pendant le tra\ail, convertir une position favorable en présentation du tronc ; cela esl à la rigueur possible. Mais je ne saurais admettre avec !a même facilité l'inlluence que, suivant quelques auteurs, auraient ces contractions utérines qui tourmentent les femmes pendant les derniers jours, quelquefois même pendant les dernières semaines de la grossesse, et que nous avons considérées comme les préludes du travail. Une femme chez laquelle cinq fois de suite le fœtus s'était présenté par l'épaule avait , pendant les derniers jours de sa grossesse, .souffert de pareilles douleurs. Le professeur Xa'gelé, appelé pour lui donner des soins dans sa sixième grossesse, s'efforça cette fois de calmer ces douleui's, qui se montrèrent encore avec la même énergie que dans les grossesses précédentes. Après avoir inutilement administré plusieurs médicaments, il ordonna les lavements opiacés. Les spasmes cessèrent aussitôt et ne se rcnou- >elèrent plus, à sa grande satisfaction : cette femme accoucha au terme ordinaire d'un enfant \ivant, qui s'était présenté dans une bonne position. Qu'est-ce que cela prouve? Tout simplement que, quelle que soit la position de l'enfant, ces douleurs, préludes du travail, peuvent se manifester, et que les positions vicieuses se reproduisent chez la même femme avec une déplorable persévérance. Évidemment ces contractions .sont trop faibles pour pouvoir changer la position du fœtus, surtout si l'on réiléchit que l'intégrité de la poche amniotique et la présence des eaux le protègent contre l'inlluence qu'elles pourraient avoir.
Jî 2. — Diagnoslic.
On peut (pielquefois, même avant le début du travail, soupçonner une présentation de tronc aux signes suivants. Le \entre de la femme présente un diamètre transversal beaucoup plus étendu qu'à l'ordinaire. Chez celles dont les j)an)is sont molles et flastpies, on |)eut .souvent les déprimer assez pour sentir, dans une des fosses iliaques, la tête du fœtus, qui se présente sous la forme d'une tumeur dure, arrondie, résistante; en plaçant ses deux mains sur deux points opposés des parois latérales du \ entre, à peu près au niveau des régions lond)aires, on sent sur ces deux points une résistance plus grande et solide, olferte par les deux extrémités de l'ovoïde fœtal : on peut alors très facilement
^^^^f l'ROisUîMi:; pahtil.
faire mouNoir fl'iiii rùlé à l'autn' la liij;o solide constituée par le fœtus, et constater ([uc son grand avp esl couché iransvcrsaleiucnt au-dessus du détroit supérieur. Knlin, par le loucher vaginal, on ne rencontre pas la tumeur formée par la tète dans les présentations du sommet ; il esl presque impossible d'atteindre la partie (pii se présente; dans qucl(|nes cas rares, on peut sentir le coude ou la petite main de l'cnlant (jue l'on fait ballotter. Ce dernier signe, rapproché des deux premiers, rend le diagnostic assez probable.
La forme du ventre est alors très irrégulière, surtout quand il y a peu de liquide anuiiotiqiie. Cependant on reuianiue, après l'écoulement des eaux, que le diamètre longitudinal reprend peu à peu le dessus : c'est que, suivant la remarque de "M. Ilerrgott, il n'existe plus alors de position réellement transversale ; le fœtus est courbé, replié sur le tronc, de manière qu'une de ses extrémités se trouve logée au fond de l'utérus, quoique l'autre ne corresponde pas h
l'orifice.
Nous ne pensons pas, quoi qu'on en ait dit dans ces derniers temps, que l'auscultation seule jniisse éclairer en rien le diagnostic.
Mais, dans quelques cas, elle peut être un utile auxiliaire. Si, par exemple, le loucher vaginal a fait recoiuiaître un petit membre du fœtus, et si l'on perçoit les pulsations du cœur dans la région hypogastrique, on pourra presque certainouent conclure que c'est un membre supérieur. Ce serait probablement une extrémité pelvienne, si l'on entendait le cœur au niveau de l'ombilic.
Avant la rupture des meiubranes, rélévalion de la partie rend encore le toucher très difficile, et la forme de la poche des eaux, de l'orifice utérin, ne lient ici servir en rien. Suivant madame Boivin, la dilatation du col de l'utérus s'opère beaucoup plus lentement ; mais cette lenteur dans la dilatation, se renconlrant souvent dans toutes les présentations autres que celles du sommet, a pini de valeur.
Ce n'est donc ([u'après la rupture des membranes que le toucher peut donner une certitude comjilète. Lorsque le côté du tronc se présente, c'est souvent l'épaule (Lachapellc), mais souvent aussi le coude et le côté de la poitrine (P. Dubois), qui sont placés au centre du détroit supérieur, et que le doigt rcnconlre d'abord ; nous devons donc indicpier successivement les caractères au moyen desquels on peut reconnaître ces parties.
1° Lorsque l'épaule se présente la première, le doigt rencontre d'abord une tumeur arrondie, formée jiar son sommet, et sur un des points de laquelle on sent une petite saillie osseuse formée par l'acromion; en arrière ou en avant, suivant la position, la clavicule et l'épine de l'omoplate; au-dessous de la clavicule les inter\alles intercostaux rpii sont facilement distingués, tandis que, au-dessous de l'épine de l'omoplate, on ne sent qu'une surface {ilane qni se tei'mine par un angle aigu : c'est l'angle inférieur du scapulum qui est mobile, et au-dessous duquel le doigt peut se glisser. Enfin , sur les côtés de la tumeur formée par l'épaule, on peut toujours découvrir le creux axillaire, et quelquefois aussi, mais du côté oiiposé, la déi)ression du col.
L'épaule une fois reconnue, il faut savoir «pielle est l'épaule qui se présente,
PHÉNOMÈNES MÉCANIQUES DU THAVAIf,. ^71
et en cpelle position. Je rappellerai d'abord que nous n'avons admis qne quatre positions (lu tronc, dcnv pour IT'paiili' droite, deiiv pour l'épaule gaurlie; el que, dans cliacuiie de ces (piatre positions, la relation qui existe entre la |X)sition de la tète et celle du plan postérieur du fœtus est diiïérente. Ainsi, nous avons (l('u\ positions dans lescpielles la tète est à gauche, à savoir, la [)renîière de l'épaule droite et la [ireuiière de l'épaule gauche. Or, remarquez que dans celle-ci le dos de l'enfant est tourné vers les lombes de la mère; dans celle-là, au contraire, le dos est en avant. 11 nous suHira donc de savoir que la tète est à gauche, et (pie le dos de l'enfant est en arrière, pour savoir que nous avons affaire à une première position de l'épaule gauche. De môme nous avons deux positions dans lesquelles la tète est à droite, à savoir, la seconde de l'épaule droite, el la seconde de l'épaule gauche; mais on remarque encore que, dans celle-ci, le dos est en avant; dans celle-là, au contraire, le dos est en arrière. Pour savoir que nous avons affaire à une seconde position de l'épaule gauche, par exemple, il nous suflira de savoir que la tète est à droite, et (|ue le dos du fœtus est tourné en avant. £n un mot, pour connaître quelle est l'épaule qui se présente et quelle est sa position, il nous sulîira de savoir où est la tète, où est le plan postérieur du fœtus.
L'épaule se présentant et étant reconnue, il est évident que le creux axillaire étant dirigé h droite de la mère, la tète sera à gauche, et vice versa; nous saurons donc facilement où est la tète par la direction du creux axillaire : quant au plan dorsal du fœtus, il est évident que l'omoplate nous indiquera sa position.
2" Lorsque le coude sera seul accessible au doigt , nous reconnaîtrons le coude aux trois saillies osseuses (l'olécrane et les deux condyles) qu'il présente, à la concavité transversale du pli du coude, et au voisinage de la poitrine et des intervalles intercostaux.
Le coude étant reconnu, il sullit, pour distinguer la position, de reconnaître où est la tète et où est le plan dorsal du ia'lus : or, cela est ici très facile ; le coude est toujoui-s, en effet, dirigé du cè)té opposé à celui où se trouve la tète, et lavant-bras toujours placé sur le plan antérieur.
il arrive parfois, avons-nous dit, ([uc l'avant-hras est délléchi, et que la main pend dans le \agin, ou même à l'extérieur de la vuhe. Pour connaître alors quelle est la main (jui se présente, il suffit de la retourner de manière que la face palmaire soit plact'-e en avant et en haut : dans cette position, si le pouce est dirigé vers la cuisse droite de la mère, c'est la main droite; s'il est dirigé à gauche, c'est la main gauche; pour savoir ensuite où est la tète, il suffit de glisser le doigt jusqu'au creux axillaire.
Lorsque la main pend à l'extérieur de la vuhe, il suffit, le plus souvent, de la regarder avec soin pour établir son diagnostic. Alors, eu effet, si le dos de la main est tourné vers la cuisse droite, la tète est h droite; s'il est tourné vers la cuisse gauche, la tète est h gauche. Le petit doigt dirigé vers le coccyx indique que le plan dorsal du fœtus est tourné vers les lombes de la mère ; le petit doigt dirigé vers le pubis in(n([ue que le plan dorsal est en avant.
Nous avons insisté sur le diagnostic, parce (pie nous pensons (juil est très
U12 rnoisii;Mt i'Autie.
important, dans les présentations du tronc, de bien savoir quel est le côté ([ui se présente, puisque l'accoucluMU- doit toujours cluMThcn- à prali(|uer la version. Si les détails dans lesquels nous sonnnes entré sont difficiles à suivre dans une simple lecture, ils s'éclaircironl beaucoup en face d'un mannequin.
§ 3. — Mécanismo.
Lorsque le tronc se jM-ésentc au détroit sujiérieur, l'accouchement requiert presque toujours l'intervention de l'arl. Dans quelques cas rares, cependant, et que l'on doit considérer comme tout h fait exceptioimels, la nature se suffit à elle-même. Alors l'expulsion du fœtus peut avoir li'.'u de deux manières : ou bien, en effet, sous rinlluciice des seules contractions utérines, l'épaule qui se présente est chassée du détroit supérieur pour faire j)lace à une des extrémités du fœtus; il y a alors changement de jiosition, et l'on désigne ce l'ait sous le noui de version spontanée; ou bien l'épaule qui se présente descend dans l'excavation, s'engage la première au détroit inférieur, et malgré cela le siège, balayant toute la face antérieure du sacrum et du périnée, vient le premier se dégager au-devant de la conmiissure postérieure de la vulve : c'est ce dernier mécanisme qu'on a nommé évolution spontanée.
t° Version sponlanée.
1° Lorsque, le travail étant commencé, les membranes ne sont pas encore rompues, le fœtus jouit parfois d'une très grande mobilité dans la cavité amniotique. On conçoit facilement que, dans ces cas, il puisse facilement, avant l'écoulement du liquide amniotique, changer de position ; car on l'a vu présenter ainsi, duiant la première période du travail, les différents points de sa surface extérieure. Tantôt c'est la tète qui remonte pendant que les fesses descendent; tantôt, au contraire, ce sont les fesses qui s'élèvent vers le fond de l'utérus, et la tète qui vient se placer au détroit supérieur. On a dû, par conséquent, admettre deux variétés de version s])ontanée : 1° la version spontanée céphalique; 1° la version spontanée pelvienne.
C'est le plus souvent avant ou peu de temjis après la rupture des membranes qu'a lieu la version sponlanée; cependant, dans certains cas, elle s'est opérée longtemps encore après l'écoulement des eaux. Le fait suivant, rapporté par M. Velpeau, donnera ime idée très exacte de ce (pii a lieu dans ces cas : « line jeune femme, enceinte pour la seconde fois, entra à rhô])ilal à dix heures du matin. Le col était encore peu dilaté ; toutefois je pus reconnaître l'épaule gauche en seconde position. Les eaux ne s'écoulèrent qu'à trois heures de l'après-midi; je ne voulus point aller à la recherche des pieds : les douleurs n'étaient ni très fortes, ni très fié<pientes, et je n'étais pas sans (|iiel<pie conliance dans les assertions de Denman. A huit heures, l'épaule est sensiblement rejetée vers la fosse iliaque gauche, et je puis facilement sentir l'oreille à droite. A onze heures, la lumpe est pres((ue uu centre de l'orilice, l'énergie des contractions est augmen-
PHÉNOMiiNES MÉCA.MOIJLS IJU PUWAII.. Ù73
liV, ot lo col est roiiipItHonuMil ofhuv. A iniimil, le vcrlcv s'abaisse, la tète s'engage, el dans l'espace d'une heure le \eite\ est expulsé en position occipilocotyloïdienne droite ('). "
(Iclle observation, dans hupielle la uiaiclic (\u tra\ail a été suivie et drcrite jias à pas, est très propre à faire comprendre le mécanisme sni\ant lecjuel s'opère la version sjjonlanée céplialique. On conçoit facileineiU que les choses se passeraient de la même manière si le siège, au lieu de la tête, descendait vers le détroit su|)éi'ieur; et, dansée cas, par exemple, l'épaule, au lien d'être chassée vers la fosse iliaque gauche, aurait été poussée vers le côté droit de la mère. On aurait vu successivement paiailre au détroil supériem- h\ cùlé de la |)oi~ Irinc, des londies, la hanche el la fesse gauches, et le siège s'engager dans l'excavation.
Dans la présentation de l'épaule, le bras et la main |îeu\enl pendre dans h vagin et même hors de la vulve. Cette dernière circonstance n'exclut pas la i)ossihilité de la version spontanée. Seulement il est bon de se rappeler (pu; le bras peut alors remonter complètement dans la ca\ ité utérine, ce qui ai'ri\era |)res(pie certainement, si c'est l'extrémité pelvienne qui descend dans l'excavation; mais (pi'il peut aussi se placer sur un des côtés du bassin, et laisser descendre la tète h côté de lui ; la présentation de l'extrémité céplialique se compli(ptera aloi's de la procidence du bras et de la main.
Dans l'état actuel de la science, il est assez dilTicilc d'indiquer les causes sous rinlUiencc desquelles c'est tantôt la tête, tantôt le siège qui, dans les cas de version spontanée, vient ainsi prendre la place qu'occupait l'épaule au détroit supérieur. Toutefois je suis porté à penser que l'irrègularilé des contractions n'y est pas étrangère. Nous parlerons plus loin de ce que les accoucheurs allemands ont décrit sous le nom de contractions partielles de la matrice. Nous verrons cjue dans certains cas l'organe semble ne se corilracter que dans une certaine partie de son étendue, l'autre se resserrant avec beaucoup moins de force, et même restant complètement inerte. Eh bien, sans pouvoir citer aucun fait à l'appui de mon opinion, je crois fortement que c'est dans une semblable condition des parois utérines que doit surtout s'opérer la version spontanée. Si l'on suppose en elTet que, le fœtus étant placé en position céphalo-ihaque gauche do l'épaule droite, le côté gauche de la matrice se contracte seul, le côté droit restant inerte, on comprendra facilement que tout l'effort evpulseur, s'exerçant alors sur la tête, aura pour résultat de l'abaisser vers le centre du détroit supérieur. Ce mouvement de l'extrémité céphalique sera d'autant plus facile que l'inertie de la paroi latérale droite de l'utérus n'opposera aucun obstacle à l'élévation de l'extrémité pelvienne. ()uc si, au contraire, dans la même |)osition du
(') Je ne ferai qu'une couile observation. La conduite tle .M. \elpeau csl légitimée par le désir qu'il avait de vérifier des opinions à celle époque (en 1825) en litige; mais les jeunes praticiens doivent se garder de pareils expérimcnls. Entre les mains d'un homme tel que M. Velpeau, la version, ù une époque avancée du travail, eût été chose facile ; mais il ne faut jamais oublier que, dans les présenlulions du Iroiic, le moment le plus favorable à la version arliliuielle est celui qui est le plus rapproché de la rupture des membranes.
lilh JBOISlfe.Mi: PARTIE.
fœtus, lo cùU' droit de la inatrico so contractait seul, il est évident qw le siège seul recevrait l'impulsion des eiïorts utérins, et ({ue l'on verrait s'opérer la version spontanée podalique (').
2" Évoliilioii sponlanéc.
2° Le mécanisme de V évolution spontanée est beaucoup mieux connu, et nous retrouverons dans sa description toutes les divisions du mécanisme de
l'accouchement naturel dans les présentations du sommet et de la face.
M. A elpeau a également admis une évolution spontanée céphalique, et une; évolution spontanée i)elvienne. Nous ne concevons l'évolution s]iontanée céphalique que dans les avortements, ou dans les cas où le fœtus est complètement putréfié. Aussi ne parleronsnous c|ue de l'évolution pelvienne.
Soit, par exemple, une ]>remière position de l'épaule droite (céphalo-iliaque gauche de l'épaule droite). Nous nous rappelons que, dans cette variété, l'extrémité céphalique est placée dans la fosse iliaque gauche, le siège dans la fosse iliaque droite, le plan dorsal du fœtus est en avant, son plan sternal en arrière. Son grand axe est à peu près placé dans la direction du diamètre
transverse.
Immédialemenl après la rupture des membranes, le liquide amniotique s'écoule pres(jue en totalité. L'utérus revient fortement sur lui-même, et, pressant de toutes |)arts sur le tronc du fœtus, tend à engager la i)artie ((ui se présente dans l'excavation. A. Sous l'inlluence des contractions utérines, le grand axe du fœtus se fléchit fortement sur le côté opposé h celui qui se présente : dans le cas (pie nous éludions, la tète est renversée sur le côté gauche , le siège sur la hanche du même côté. Nous pourrions désigner cette première modilication imprimée à la situation du fœtus sous le nom de mouvement de flexion latérale.
B. Commence alors un second temps, que nous appellerons temps de descente.
Première ■position de l'épaule droite.
Fis. 78.
Même position pendant te mouvement de descente.
(') Je (lois ù la vtVilé tic dire ([iic (K'jà Wiçtaïul avait avanl moi doiiiiô une explication scmbUibk'.
l'IIÉNOMtNES MÉCANIQUES DU IT.AVAll,. /|75
c'est-h-dire que , à mesure que les contractions se rcnouM'Ilenl , l'i-paule tend déplus en j^lus à se lapproelier du drtroil inférieur, et le (roue du fo'lus, ployé en double, s'eniçaj^e proloudénient dans l'excavalion. .Mai;; ici se présente la même diffirulté que dans les positions de la face (voyez J'osifious (le la face). Il esl impossible à l'épaule, le tronc étant ainsi placé transversalement, d'arriver jusqu'au détroit inférieur sans que la tèie s'enp;age avec le tronc dans l'excavation ;-ou bien sans (pic le côlé du cou soit assez long pour mesurer U)ule la longiu'ur de la paroi latérale de l'excavation. Or , nous avons vu que cela était inipossible (voyez Mrcaniame des posi- (ions de ta face). Le mouveuient de descente de l'épaule est donc borné par la longueur du cou.
C. Survient alors un mouvement de rotation, par suite duquel le grand axe du troue de l'enfant, qui était placé transversalement, se place dans une direction presque aniéro-posiérieure , de manière que l'extrémité céplialicfue est placée au-dessus de la branche horizontale des pubis, près de l'épine de cet os, et le siège au-dessus ou plutôt au-devant de la symphyse sacro-iliaque. Ce mouvement de rotation étant opéré, le mouvement de descente peut maintenant se
compléter, puisque le côté du cou se place derrière la symphyse des pubis, dont il peut mesurer toute la longueur. Aussi voit-on apparaître h la vulve tout l'avant-bras et le bras, et le bras et l'épaule venir se placer sous la symphyse des pubis.
D. Sous l'influence d'efforts utérins très considérables, le tronc, ployé en double, est poussé tout entier dans l'excavation; ré|)aule ne peut plus descendre, parce qu'elle est arrêtée par le peu de longueur du cou. [>a force expiilsive agit alors sur l'extrémilé pelviemie, qui, poussée de plus en plus vers le plancher du bassin, parcourt toute la face antérieure du sacrum, appuie, déprime et pousse fortement en avant le périnée : bientôt la vulve s'entr'ouvre, et Vacromion restant toujours placé sous la symphyse, on voit apparaître au-devant de la counnissure postérieure de la vulve , d'abord la partie supérieure et latérale de la poitrine, la partie inférieure , le côté des lombes, la haïudie, les cuisses, puis enfin toute l'étendue des membres ijiférieurs qui se déploient à l'extérieur : il ne reste plus dans l'excavation que la tète et le bras gauche; ces parties sont extraites ou expulsées sans difiicullc. Ce dernier n)ouvement peut être considéré comme
Position (lu faltis npics le mouvement de rolation, et au moment où commence le mouvement de dégagement.
Fis. 80.
Même position, dégagement plus uvancc.
Zj7() iKoisii.Mi, l'Ain ii:.
le quatrième temps du travail, ci (Mrc iioiniiu'' /«///>.s de déflexion ou de dégac;oinoiit. Il a pour reiilic r^paiilc |)!a((k' sous la syinpliysc, et, si de ce centre on tire des lignes qui viendront aboutir à tous les points du côté du IVetus, on aura tous les rayons qui franchissent le diamètre antéro-i)ostérieur du détroit inférieur.
Tel est très exactcmeni le mécanisme suivant lecpiei s'opère l'évolution spontanée, dans les cas où le plan postérieur du fœtus était primitivement en avant, par C(mséquent dans la première position de l'épaule droite, et dans la seconde de réjiaule gauche. Il n'y aurait de (lilïérence, pour celte dernière, que dans le mouvement de rotation cpii s'opéreiail en sens contraire, c'est-à-dire de droite à gauche et d'arrière en avani |)our la tète, et de gauche à droite et d'avant en arrière pour le siège.
Mais lorsque le plan sternal du fœtus est primitivement dirigé en avant, comme daus la première de ré|)aule gauche et la seconde de l'épaule droite, les choses se passent un peu dilTérenmient. M. P. Dubois, qui a eu l'occasion de voir deux cas semblables, m'a dit que, au moment où le siège se dégageait au-devant de la conmiissure antéiieure du périnée, tout le tronc du fœtus éprouva sur lui-même un mouvement de torsion ((ui ramena encore en avant et en haut le plan dorsal du fœtus, qui, sans ce mou\ement de torsion, eût été dirigé vers l'anus. De sorte que, et c'est, il faut l'avouer, une chose bien remar(piable, nous retrouvons encore ici la loi générale que nous avons vue régir t(mt l'accouchement naturel : Quel que soit le rapport primitif du plan postérieur du fœtus, il vient en définitive se mettre en rapport avec les parties antérieures du bassin.
(^ommc je hî disais en commençant, il est facih; de soumettre le mécanisme de l'évolution spontanée aux mêmes divisions que l'accouchement par la face. Nous avons, en effet, \\n premiei- temps de flexion du tronc (lu fœtus sur le cùté opposé à celui qui se présente, un second temps de descente, interrompu par le troisièm;- mou\ement ou temps de rotation, enfin un quatrième temps de déflexion on (\v dét/Kjcnienf. J)'aprèsies observations de M. Paul Dubois, on pourrait, pour les positions dorso-postérieures, ajouter un cinquième mouvement ou temps de rotation extérieure.
§ i, — Pronoslic.
Nous répétons encore, parce qu'il nous paraît important que cela reste gravé dans l'esprit, que, dans les présentations du tronc, l'exjHdsion spontanée du fœtus est un fait tout exceptionnel, et sur lecpicl, à moins de supposer un avorton, il ne faut jamais compter; que l'art doit inler\enir, dans tous les cas, dès que les conditions nécessaires à cette inlervention existent. (Voy. Version.)
Vai consultant, en effet, les faits publiés, même en réfléchissant seulement au mécanisme suivant lequel cette expulsion a lieu, on voit qu'elle doit exposer la femme à un liaxail des plus douloureux et des |)lus longs, et le fa'tus à une
DES SOINS A I)0\\I:R A I.A Fl-MMi:. ^77
pression tellement violente, que sa mort doit en être souvent la conséquence. Sur cent tronto-scpt enfants, cent \ingl-cinq sont morts, suivant les n'-sultats fournis par M. Vclpean. Il no faudiiiit pas cioirc ci'pcndani, ronnno l'ont fait quelques personnes, (pic ici accoiulR'nu'nl n'est admissible que pour les avortons. Des faits trop iiouihreux niiiiteiil contre cv-tte opinion poni- (pi'oii puisse radmcllre encore aujonrd'luii. Ilinns, clierclianl à en dénionlrer la possibilité physi(pie, fait reinar((uer avec raison que le plus grand diamètre est de 5 pouces et demi (mesures anii;laises^; souvent même ce diamètre peut n'avoir (pie cinq pouces, c'est-à-dire 'l."5 centimètres et demi, et être réduit d'une manière assez notable par la compression que subissent touteî^les parties. Pour peu (pi'oii suppose les dimensions du bassin légèrement au-dessus de l'état normal, il ii'v a rien là de pbysi(]iiement impossible, comme on l'a dit et répété, sans doute sans y avoir mûrement réilécbi.
Les circonstances qui rendront plus facile et plus probable l'évoliilion sponlanée sont : un accoucliement avant terme, la petitesse du f(elus, la large conformation du bassin, l'énergie des contractions, le peu de résistance des parties molles, de nombreux accouchements antécédents, la facilité avec laquelle la femme accouche ordinairement d'enfants volumineux. Les circonstances opposées la rendront très dilhcile, si ce n'est complètement impossible.
