CHAPITRE IV

Des soins que racconclieiii' doit donner à la femme pendant et après le travail de l'aeeouelienient.

ARTICLE PURMJF.R. — DES SOINS QL'iL FAIT DONNER A LA FEMME PENDANT

L'accoucheur appelé auprès d'une femme en travail doit toujours se munir de lancettes, d'une sonde de femme, d'un forceps; à la campagne, il doit toujours avoir aussi sur lui du seigle ergoté en grain, ou au moins fraîchement inilvérisé, et 7 à 8 grammes de laudanum de Sydenham.

Avant d'entrer dans la chambre de la malade, il doit toujours se faire annoncer. L'émotion causée par rarri\ée subite du médecin a souvent suOfi pour sus- |)endre le travail pendant un temps plus ou moins long.

Après s'être informé de l'heu»'« à la([uelle les douleurs ont commencé, de leur fréquence, de leur durée, de leur intensité, il faut, s'il juge d'après ce récit le travail a\ancé, procéder tout de suite à l'exploration vaginale; dans le cas contraire, il peut, tant pour constater par lui-même la valeur des renseignements qui lui ont été donnés, que pour laisser à la femme le temps de se préparer à cet examen, allendre pendant ((uelquès instants. Lorsqu'il le juge enfin utile,

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il doit y pioc(''(l(>r ;ivcc loiile la (U''Coiicc couvcnahlo, ol toujours pendant l'intcr valk' (les douleurs. J'ar ce premier toueher, il cliereliera à constater : 1° si la feuuue est enceinte; "2" si elle est en tra^ail; 3" si elle est à terme; k° si les membranes sont rompues; 5" si le travail est avancé; 6" quel est l'état du col, du \au;iu, du péritiée, (juelle esl leur souplesse ou leur résistance; 7" quelle est la coulormatiou du bassin; 8" quelle esl enlin la |>arlie du fœtus (jui se présente. Constater l'existence de la grossesse cliez une femme qui dit éprouver les douleurs de l'enfanlemenl peut paraître au premier abord une précaution ridicule, mais ce n'est pas au moins chose inutile : il est malheureusement arrivé que des accoucheurs trop cowlianls s'en sont laissé imposer par des femmes qui se IrompaieiU elles-mêmes sur la nature des douleurs qu'elles éprouvaient; et l'on pourrait en citei' plusieurs qui, après avoir attendu pendant plusieurs jours le moment de la déli\ rance, ont été forcés plus tard de reconnaître leur méprise. C'est une erreur d'ailleurs assez facile à éviter, en se rappelant les signes que nous a\ons iiuli(jués à l'article Grossesse.

Après avoir observé pendant quelques instants la marche des douleurs que la fennne éprouve, l'accoucheur devra chercher à s'assurer de leur cause et de leur nature, afin de favoriser celles qui ont raj)port à l'accouchement, et de combattre celles qui y sont étrangères. Les femmes sont assez souvent tourmentées, dans les derniers temps de leur grossesse, de douleurs dépendantes de quelque trouble sympathlipie des intestins ou des organes abdominaux, qui peuvent en imposer même au médecin pour un début du travail, et qu'on a nommé fausses douleurs, alin de les distinguer des douleurs causées par la contraction utérine, qu'on nomme vraies douleurs.

Ou jK'ut les distinguer assez facilement aux caractères suivants : Les fausses douleurs sont ordinairement fixes dans la région qu'occupe l'organe malade. Les douleurs causées par le début du travail commencent ordinairement vers le nombril et les reins, et viennent luourir sur le périnée, l'anus ou les parties sexuelles. Les premières sont prescjne continues, et se font sentir toujours à peu près avec la même intensité ; les autres, au contraire, sont intermittentes. Si l'irrègularilé des retours et la progression des douleurs laissaient du doute dans l'esprit de l'accoucheur, il devra interroger les organes voisins, et avec un peu d'attention il parviendra à déterminer leur siège et leur nature. Il est cependant des douleurs qui ont leur siège dans l'ulérus, aiïeclenl une certaine régularité, et simulent le travail \rai : un état de j)lèthore, que l'on calme par le repos, la diète et la saignée, en est le plus souvent la cause. L'époque à laquelle elles sur>iennent, l'absence des autres phénomènes du travail, serviront à aplanir les dillicultés.

Toutefois le toucher seul peut lever tous les doutes : la dureté qui survient au globe utérin, le roideur du jîourtour du col, la tension et l'engagement des membranes pendant la douleur même, la détente et le relâchement de toutes ces parties à mesure que la douleur diminue, caractérisent d'une manière invariable les douleurs de renfanlemenl.

• En examinant, dit A>igand, la marche des vraies contractions, on voit

DES SOINS A DONM'Il A LA FEMMI-. /i79

([iroilos dôbnlonl parle col, et gagnent les libres du loiul de l'iiférus, qiiisccon- Iracle ensuite. Toute contraction (jui débute par le fond dv l'organe est anomale, et est le résultat d'un trouble snrveiui dans l'action utérine, ou est produite par une inllaïuuiatiou on une gène dans les fonctions d'un organe voisin. I.ors(|ue la véritable douleur se manifeste, la tète, qui icposail sur le col, s'élève (juelqucfois même au-dessus de l'atteinte du doigt, et les membranes s'engagent plus ou moins dans l'orilice ; mais au bout de quel([u('s secondes la contraction s'étend à tout l'utérus, et particulièrement au\ libres du fond, et la tète, qui d'abord s'était élevée, est fortement poussée sur le col, et vient faire l'olTicc d'un coin pour hâter sa dilatation ; ce n'est, en général, que lorsque le fond de l'utérus se contracte (|ue la fenune accuse la douleur. iNous pou\()ns donc considérer la véritable douleur connue constituée par une série de phénomènes (jui se succèdent dans l'ordre sui\ant : 1" le pourtour du col se tend, la jiartie ([ui se présentait s'élève et les mend3ranes bond)ent ; '2" le reste de. l'utérus, et le fond surtout, devient dur; 3" la fenune accuse une douleur vive; U" enfin la partie qui se présentait tend de nouveau à s'engager. Il est inutile de dire (pie la rapidité avec laquelle se succèdent ces phénomènes varie nécessairement .suivant les individus, les irrégularités que peut offrir l'accouchenient que nous étudierons plus bas, et enfin suivant la période du travail. Toutes choses égales d'ailleurs, les douleurs opéreront la dilatation d'autant plus \ite (jue le col correspondra plus directement au fond de J'organe, et que l'axe utérin sera plus parallèle à celui du bassin.

Après avoir bien reconnu le caractère de ces douleurs, l'accoucheur doit s'assurer si la fenune est réellement h terme, afin de ne pas favoriser un travail accidentel qu'il pourra souvent calmer quand il en connaîtra la cause. Il devra alors se rappeler les signes au moyen desquels nous avons cherché à reconnaître les diverses époques de la grossesse. S'il constate cjue le col n'est pas encore complètement effacé, qu'il conserve encore une certaine partie de sa longueur; s'il le trouve dur, résistant, pendant comme en l'absence des contractions, il pourra conclure que la fenmie n'est pas encore arrivée à la fin du neuvième mois : les douleurs ont, du reste, dans ce dernier cas, une marche beaucoup moins régulière dans leur durée et leur retour que lorsque la grossesse est bien à terme ; le ventre ne s'est pas affaissé ; enfin ce tiavail prématuré a presque toujours pour cause une émotion morale vive, ou une violence extérieure qui l'a précédé.

Dans tons les cas, il devra chercher à arrêter ce travail prématuré ou faux, par le repos de l'espiit et du corps, la saignée, si l'état de la fcnniie le permet, et surtout l'administration de fortes doses de laudanaum ; vider la vessie au besoin, tenir le ventre libre par des laxatifs doux, sont aussi des accessoires qu'il ne faut pas négliger.

Il est un phénomène qui se manifeste quelquefois pendant les dernières semaines de la grossesse, et qui peut mettre les plus habiles praticiens en défaut. C'est celui qu'on a désigné sous le nom de faux travail. Certaines femmes, arrivées près du terme, .sont prises de véritables contractions; les douleui-s sont

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régiilioros, los inoinhranes bombcnl, le col se dilate ; ces douleurs durent quel- (luclois (|uatre et siv heures, puis elles cessent tout l\ coup, et tout rentre dans l'orcirc.

Chez quelques autres, ce faux travail s'établit d'abord pendant riuelques lieurcs pour (lisparaîlic cnsuilc, et revient cha((ue jour, particulièrement vers le soir, de uianicrc à se reproduire ainsi peudaul une semaine ou deux. (Voy. Bhumatisme utérin. )

Ouaud on est bien sûr que la feunne est réellement en travail, il faut avoir égard à la fréquence et à l'intensilé des douleurs , à l'élat de dilatation, de dui'eté, d'amincissement du col, afin de juger de la durée probable du travail. On doit aussi, pendant le même toucher, s'assurer de la conformation du bassin, surU)ul si la femme est primipare, et qu'il existe quehpies dilTormités apparentes ; enfin il faudra chercher à appréciei- la situation de l'orifice , l'obliquité du corjis et du col, la partie de l'enfaul qui se présente. (Yoy. i/ecanistnc de iacconcltonent.)

Si l'élévation de la partie rend difficile le diagnostic delà présentation, il faut remettre son examen à une époque plus avancée du travail : mais dans aucun cas il ne faut, pour rendre cet examen plus facile, rompre la poche des eaux avant l'entière dilatation du col. La l'upture prématurée des membranes aurait alors les plus grands inconvénients, si la position était défectueuse; car, les eaux s'écoulant en totalité, le fœtus pouri-ait souffrir de la pression exercée sur lui par les parois utérines, le cordon ombilical pourrait être comprimé, l'utérus, irrité par le contact longteujps prolongé des inégalités fœtales, pourrait être affecté de contractions spasmodiques. Enfin, l'art, obligé d'intervenir longtemps après l'évacuation des eaux, reuconlrerait beaucoup plus de difficultés.

L'accoucheur constatera ensuite l'état de vie ou de mort de l'enfant, qu'il est important de diagnostiquer pour mettre sa responsabilité h couvert, en en prévenant la famille.

A\anl la rupture des memhianes, le diagnostic pourra assez facilement être établi, en constatant par l'auscultation l'existence ou la non-existence des battements du CdHir, et la persistance ou la cessation complète des mouvements actifs, sur lesquels la femme pourra toujours donner des renseignements assez précis. Après la rupture des membranes, les mouvements actifs sont très peu prononcés, et même (pielquefois tout à fait nuls; mais l'auscultation permet toujours de percevoir les pulsations fd'tales.

Le toucher permet aussi de constater (piekpies signes qui peuvent encore éclaircir la question. Quand, en effet, l'enfant est vivant, et que la tête se présente, elle devient souvent le siège d'une tuméfaction sanguine d'autant plus considérable que le travail s'est prolongé plus longtemps depuis l'écoulement des eaux : ci'tle tumeur ne se forme pas (piand l'enfant a cessé de vivre, et si la mort date déjà de quelques jours, la mollesse, la flaccidité, le plissement du cuir chevelu remplaceront la tumeur résistante formée par l'iidiltration séro-sanguine ; en outre, les os du crâne seront plus mobiles, le chevauchement de leurs bords sera plus considérable (pi'à l'ordinaire, et en frottant les uns contre les autres ils

DES SOINS A DONNKR A J,\ l'EMMK. ^81

IVronl onlondiMi uno espôce de crôpilalioii. Ln cas plus rml);jrra!*fjaiil csl celui (^ù rcnfani est i!H,>r( ((iiciquc U'inp«« api'f's la i-ii|)Uiro do.»; ineinliMuc!;, cl aprrS que d(''jà la tumeur saiiguiuo a eu le lonips do se (K'-vcloppcr. Mais rincoilitude ne pourra durer longtemps; car, pour peu que le travail se prolonge au delà de trois ou ((uatro liouros, la tumeur perdra de sa consistance, et sa mollesse et sa llaccidité rendront l'erreur assez dillicile. Knfin, ([uand le bassin est un peu étroit, le plissement du cuir chevelu peut simuler une tuméfaction sur la valeur diagnostique de hupielle il est utile de se prononcer. Le meilleur moyen, dit Merliman, de juger alors par la tumeur du cuir chevelu de l'état de mort ou de vie de l'enfant est celui-ci : Lorsque l'enfant est vivant, on voit ((u'au moment où la tète est fortement poussée par la contraction, les os chevauchent les uns sur les autres, et, par suite de ce chevauchement, le cuir chevelu se trouve plissé et constitue aussi une tumeur ; mais immédiatement a|M-ès la douleur, la tète reprend sa forme primitive par l'expansion des os du crâne, et les plis et la tuméfaction que présentait le cuir chevelu disparaissent, ou au moins diminuent beaucoup. Tout au contraire, lorsque l'enfant est mort, l'expansibililé des os du crâne étant détruite, la tète, après la contraction, ne reprend pas sa forme et son volume primitifs, et la tumeur formée par le plissement du cuir chevelu persiste au moins en grande partie. Dans cet état de choses, la tuméfaction est quelquefois considérablement augmentée par les liquides que la pression supérieure force à s'y accumuler; et lorsqu'on est obligé de pratiquer la perforation du crâne, les praticiens savent bien qu'ils doivent traverser 1 centimètre d'épaisseur de parties molles avant d'arriver jusc|u'aux os. {Si/nopsis of Merriman.)

Si la face se présente, la mollesse dos lèvres, la flaccidité et l'immobilité de la langue doivent faire soupçonner la mort de l'enfant ; car, lorsqu'il est vivant, la fermeté de toutes ses parties et les mouvements de la langue sont souvent faciles à sentir.

Dans la présentation du siège, l'introduction du doigt dans l'anus fera sentir la résistance et la force de constriction du sphincter, si l'enfant est vivaiH; les caractères opposés seront constatés quand il sera mort.

Enfin dans les présentations de l'épaule et du bras, le gonflement du membre, la coloration violette, permettront de croire à la vie de l'enfant.

Lorscjne le cordon pend dans le vagin, sa mollesse, .sa flétrissure, l'absence de pulsation de ses artères ombilicales autorisent à croire à la mort de l'enfant.

La fétidité et l'épaisseur du liquide amniotifiue, l'écoulement du Piiéconium, ont été considérés comme des signes de mort du fœtus. Nous nous sommes déjà expliqué sur la valeur du dernier. Quant à l'altération des eaux, elle n'a pas grande importance ; car on l'a vue quelquefois coïncider avec une intégrité parfaite de la vie fœtale.

De tous ces signes le meilleur est sans contredit celui qui est fourni par l'auscultation des battements du cœur, c[iu sont toujours perçus quand le fœtus est vivant. Les battements du cordon peuvent en elTet ne pas être sentis, sans qu'on puisse en conclure pour cela que le fœtus ait cessé de vivre. Il arrive (pielquefois c|u'ils s'arrêtent pendant la douleur pour reparaître plus tard pendant l'in-

kS>'l rROlSlÈMK l'AiniK.

lervalle des conlractions; auasi, pou i- que le diagnostic acquière plus d'exactitude, il faut que UiH't'ssalioii des pulsations ail été d'une certaine durée, au moins de di.v à ((uinze minutes.

Il n'est pas toujours aussi facile (ju'on i)ourrait le croire de s'assurer si la poche des eaux est rompue ou encore intacte. Si Ton touche pendant l'intervalle des douleurs, et que le sonunet de la tête se présente, il arrive assez souvent que les membranes sont immédiatement api)li({uées sur le cuir chevelu, et qu'il est impossible de les distinguer. Il faut alors attendre une douleur; car, dès que l'utérus se contracte, il chasse le liquide vers les parties inférieures, et l'on sent ([ue le doigt est soulevé par une petite quantité d'eau qui vient se glisser entre la tête et la poche amniotique, dont on constate assez facilement l'intégrité. Mais, lorsque la tète est très engagée, ce Oux de liquide est très peu considérable, et l'on a bcaucou|) de peine à distinguer cette tension des membranes. H faut alors faire allention à l'état de la tumeur pendant et après la contraction. Si les eaux sont écoulées, et que le doigt touche à nu la tête de l'enfant, il sentira le cuir chevelu se froncer pendant la douleur, et devenir lisse quand elle aura cessé : le contraire aura lieu quand les membranes sont intactes, car elles ne sont jamais plus lisses, plus tendues que pendant la contraction.

Quelquefois il est difticile d'atteindre le col utérin dès le commencement du travail ; c'est qu'il est alors porté fortement en arrière, de façon que le plan de son ouverture regarde la face antérieure du sacrum. J'ai vu souvent des jeunes médecins ne pouvoir pas arriver jusqu'à lui. J'en ai vu d'autres qui, ne trouvant pas l'orifice, et sentant assez distinctement la tète à travers la partie antérieure et inférieure de l'utérus très amincie par la distension qu'elle a subie, ont cru que la dilatation était déjà complète, alors qu'elle était à peine commencée, et l'on conçoit combien une pareille erreur peut avoir de conséquences funestes. Il est assez souvent nécessaire, en effet, de contourner avec le doigt la tumeur convexe et arrondie qui remplit l'excavation, et de diriger son indicateur tout à fait en haut et en arrière où se trouve l'orifice utérin.

Toutes ces questions étant éclaircies, l'accoucheur doit s'occuper, dès le début du travail, de placer la femme dans le lieu le plus convenable. La chambre (jui lui est destinée doit être spacieuse, aérée, bien éclairée et silencieuse. L'air qu'elle icspire doit être pur et d'une température modérée; on doit en exclure les odeurs fortes, bonnes ou mauvaises. Une température trop élevée prédisi)oserait les fenunes à l'agitation, aux accidents hémorrhagiques ; l'impression du fioid est la cause fréquente d'inllammations aiguës ou d'engorgements chroniques, tels que ceux qui surviennent si souvent à la suite des couches, et (pie l'on a si longtemj)s attribués aux métastases laiteuses.

l'eu de personnes doivent se trouver dans la chambre de la malade. Il faut iwoir soin surtout d'en écarter toutes celles dont la présence paraît lui déplaire. Ce derniei- point demande, de la part de l'accoucheur, la plus grande sagacité. C'est lui ([ui a seul autorité pour congédier ainsi les personnes qu'il croit inutiles ou nuisibles. Il doii (Itviner dans l'accueil fait à chacun le plaisir ou la ccmlra-

l)i:S SOINS A DON.Nlilt A LA FKM.MI.. /j83

lit'té que la loniinc ressciil do la pirscnc*' de U-llc (tu telle pei'soniic. (Ici laines l'oinmes ont |)ies(iiie lioiile d'accouclier do^anl leur mari; pour d'aulres, au contraire, c'est une consolation de l'avoir près d'elles. L'accoucheur doit chercher à pénétrer toutes ces petites nuances de délicatesse et de senlinient, sonder, par des questions discrètes et laites avec art, une volonté que la leninie craint parfois de manifester, et, après l'avoir connue, l'exécuter rigoureusement. Kn général, la mère et la sœur, ou bien deux amies d(! la malade, jMiis la garde, sont les seules (lu'on doi\e admettre au])rès d'elle.

Les vêtements de la femme seront amples, assez pour ne gêner ni les mouvements ni la respiration.

Si la malade n'a pas été depuis longtemps à la garderobe, on lui administrera un lavement simple; et, dans le cas où il ne suffirait pas pour procurer une selle, on donnerait immédiatement un second lavement, avec addition de 30 ou 60 grammes de miel de mercuriale. L'évacuation des matières contenues dans le rectum est nécessaire, car la distension de l'intestin pourrait pins tard gêner la sortie de la tête, et s'opposer aussi à celle des gaz intestinaux, dont l'accumulation pourrait déterminer des coliques et des tranchées. JMais cette précaution a, en outre, l'avantage d'épargner à la femme la honte et le dégoût que lui cause, pendant les derniers instants du travail, l'expulsion involontaire des fèces, et d'éviter à l'accoucheur d'avoir la main saUe pendant qu'il soutient le périnée.

Le médecin doit également engager la femme à uriner, et il pratiquera le cathétérisme, lorsque l'émission de l'urine sera impossible.

Dès le début aussi, le médecin s'occupera de préparer tout ce qui pouira lui être nécessaire plus tard. Il disposera les fils destinés à la ligature du cordon, les bandes et les linges qu'il taillera pour couvrir le nombril de l'enfant. A l'insu de la femme, il se procurera de l'eau froide, des vinaigres, des sels, tous agents qui seront probablement inutiles, mais qu'il doit toujours avoir à sa disposition. Enfin, il doit s'occuper de préparer le lit sur lequel doit accoucher la femme.

Ce lit, qu'on appelle lit de travail, lit de mish^e, ou petit lit fjymçais, se dispose de la manière suivante : On dresse d'abord un lit de sangle d'une moyenne hauteur, de 2 pieds à 2 pieds et demi de large, et dont une des extrémités est appliquée contre la muraille. Il doit être isolé sur ses côtés, de manière qu'on puisse librement circuler tout autour. In preniier matelas est placé sur toute la longueur du lit; un second, qui le recouvre dans sa partie supérieure, est plié en deux vers son tiers supérieur, de manière à laisser à découvert, par son bord inférieur, le premier matelas, l ne toile cirée, puis un drap, des oreillers, une couverture, complètent le lit de misère, lue barre solide est lixée transversalement à l'extrémité du lit, pour offrir aux pieds de la femme, dans les derniers moments du travail, un point d'appui suffisant.

En Frauce, on place la femme do manière que la partie postérieure et supérieure du dos repose sur le plan incliné formé par le second matelas, et le siège sur le bord de ce môme matelas ; les membres inférieurs sont légèrement fléchis, et les pieds appuyés contre la barre transversale mise à l'extrémité du lit.

^iS/l TROfSlfeME PAUTTF.

En Anglolon'o, los feinmes accouoliciil sur le boiïl <lc leur lii ; elles f?e tiennent (•ouoIk'os sur le eôlé gaucli.', les jambes et les cuisses fléchies, et les genoux ccarti's par dos oreillers.

Kn Allemagne, on se sert de la chaise-lit dos anciens. La fonnne est posée sut* un plan incliné qu'on pont niodifior à volonlô, i^n baissant ou en relovanl le dossier au moyen d'une rréniaillèro qui y est adaptée; la fen)iue tire sur les bras de cette chaise, et arc-boute ses pieds contre les mai-cbes dont elle est munie. Lorsqu'elle se livi(> aux elTorts du travail, les ])arties sexuelles sont à découvert, et répondent à récliancrure (|ui est prati({uéo snr le bord de la chaise.

Le lit de sangle, garni tel que nous l'avons décrit, nous paraît préférable, surtout parce qu'on le trouve partout. Ce lit, conseillé par Désormeaux, est surtout convenable lorscpie la fenmiedoit rester couchée pendant toute la durée du travail, comme cela est nécessaire dans le cas où elle est aiïectée de hernie, ou menacée de prolapsus, de renversement de l'utérus on d'hémorrhagie. On pourrait, à la rigueur, y su])pléer par \\m table et des chaises qu'on appuierait contre le mur. (]hez les personnes aisées, il vaudrait peut-être mieux, disent Désormeaux et >L P. Dubois, se servir d'un lit ordinaire, en ayant soin d'y faire placer des matelas mi peu durs, et, à l'endroit du siège, un coussin un peu résistant, pour empêcher que la région pelvienne ne s'enfonce dans l'épaisseur des matelas, et que le rebord de la cavité qui se formerait ne soit un obstacle à la rétro])ulsiou du coccyx et à la sortie de la tète. La femme est à l'aise sur ce lit; elle peut se placer sur le côté, y prendre les attitudes les plus commodes, et dormir même pendant l'intervalle des douleurs; après l'accoucliemeut, elle peut y rester quelque temps avant qu'on la transporte dans un autre lit.

L'accouclieur doit-il rester constamment auprès de la malade? C'est encore là une question dont la solution varie suivant le caractère des femmes, l'intimité plus ou moins giande qui existe entre elles et leur médecin. Il est quelques femmes craintives qui désirent l'avoir toujours auprès d'elles ; il en est d'autres (jui sont impatientées, gênées par sa présence; continuelle. Dans tous les cas, il doit se rapjieler (jue, pendant le travail, les fenunes ont très souvent besoin d'uriner, d'aller à la gardeiobe, il doit donc de temps en temps passer dans une chambre voisine pour lui en laisser le loisir. Pendant le travail, les femmes sont bien rassurées par les caresses, les consolations que leur prodiji;ue leur mari : le médecin com|)reudra ([ue sa présence gène ces doux épanchements, et qu'il doit discrètement se retirer, ou au moins ne pas s'en a|)crcevoir. Du reste, l'accoucheur s'absente le plus souvent pendant la période de dilatation : ainsi, après avoir examiné la fenime, constaté que la présentation et la position du fœtus sont favorables, il pourra, si le col commence à s'ouvrir, vaquer à ses occupations et revenir seulement toutes les deux Iieures ; mais si le diagnostic de la position avait été impossible, on s'il avait fait reconnaître une position vicieuse, le médecin ne doit (jnitter la malade sous an( im })rétcxlc, pour être touj(mrs pièl il parer aux accidents (pii poiinaient nécessiter plus tard sou intervention.

DES SOhNS A I)0.\M:U A LA H-.MMl.. .'|85

Lors(iiio la période d'ovpulsioii loininence, raccouclicur se place à droite du lit de misère, sur un siège d'mic luiuleur convenable. Son rôle consiste, dans raccouclienienl iialiirel, à s'assurer de temps en temps des progrès du travail au moyen du louclicr, à diriger eon\euabIemeut les eflorts de la femme; enfin, à soutenir le périnée au moment où la tète franchit la vulve.

Pendant tout le premier temps du travail, la femme peut se tenir couchée, rester assise ou se promener. Ce changement fréquent de position lui rend même plus sn])portal)les les lenteurs et la fatigue du travail ; mais, à la fin du premier temps, lorsque la dilatation est complète, et que la poche amnioli(pu;, bombant fortement, est sur le point de se rompre, il faut alors la placer sur son lit. Cette précaution est surtout indispensable chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants; car l'expulsion du fœtus est tellement prompte après la rupture des membranes, qu'on n'a pas toujours le temps de les faire coucher, et (|ue la malade est exposée à accoucher debout. !\Iais, ({uand après cette rupture la marche du travail est lente, que la tète, plus ou moins plongée dans l'excavalion, ou arrivée déjà sur le périnée, ne s'avance pas, que les douleurs semblent devenir plus faibles et plus éloignées, il. est bon de conseiller à la femme de se lever, de se promener, en la faisant soutenir par des aides, si ses forces ne lui permettent pas d'aller seule. On remarque, en effet, que le mouvement semble donner plus d'activité aux contractions de l'utérus. Dans le cas contraire, la femme ne doit plus ({uitter le lit, à moins d'indications spéciales.

Si la femme est tourmentée de douleurs de reins, on la soulage en étendant sous les reins une serviette pliée en double, dont les deux extrémités sont soulevées, pendant la douleur, par deux personnes placées à côté du lit.

On doit aussi essayer de calmer les crampes qu'elle éprouve assez souvent dans les cuisses et dans les mollets, en lui conseillant de contracter volontairement les muscles antagonistes des muscles contractures. Ce moyen la soulagera beaucouj) plus que les frictions faites sur le lieu de la souffrance.

(hielques femmes nerveuses éprouvent fréquemment, au début du travail, des tremblements, des frissons ([ui sont ([uelquefois assez marqués pour donner de l'inquiétude. Suivant la remarque de Dewees, ils coïncideraient souvent avec une rapidité très grande dans la dilatation du col. Une femme (lui attendait à chaque instant le début du travail fut tout à coup réveillée au milieu de la nuit par un frisson violent, l.a garde, effrayée, envoya chercher Dewees : à son arrivée, il trouva la malade tremblant de tousses membres; elle l'assura qu'elle n'avait encore éprouvé aucun symptôme de travail, et qu'elle ne ressentait rien autre chose que cette agitation de tout le corps qu'aucun effort ne pouvait maîtriser. Au bout de ciiKf minutes, elle s'écria qu'elle croyait que le travail commençait. Dewees s'assura que cela était vrai, et les choses marchèrent si rapidement, qu'il eut à peine le leuips de la mettre dans une position convenable : en moins de cinq minutes elle était déli\ rée. Ces frissons se renouvellent quelquefois durant le travail, ou immédiatement après. Dans aucun cas, ils ne méritent une attention sérieuse.

Au moment de la rupture de la poche des eaux, ïcs lennues sont souvent

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effrayées; aussi est-il bon de les en prévenir longtemps à l'avance : il faul aussi avoir eu la précaution de placer près des [)arties génitales une éponge ou de tieux linges destinés à recevoir le liquide qui s'écoule. Immédiatement après l'écoulement des eau\, il faut s'assurer de nouveau de la présentation et de la position, et voir si l'on ne s'était pastromi)é dans son premier examen.

La rupture des membranes s'opère le plus souvent spontanément ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'accouchetw doit quelquefois intervenir.

Il est bien certain, en effet, que lorsque l'orifice de l'utérus est complètement dilaté, que les membranes sont poussées dans le vagin par une grande (juantité de liquide, quand la tète est mobile, et que les contractions ne déterminent pas la ruptiH'e sjjontanée de la poche amniotique, on doit croire que c'est elle qui, par sa résistance, retarde la terminaison du travail. Cet obstacle n'est jamais insurmontable par les seuls elforts de la nature; mais le retard de l'accouchement, le tiraillement des membranes, peuvent avoir des inconvénients, et il faut alors les rompre, l'our cela, on profite du moment d'une forte contraction, et, pendant qu'elles bombent fortement, on pousse vivement l'extrémité du doigt indicateur contre le centre de la tumeur qu'elles forment. Quand celte brusque pression ne suffit pas, on racle avec l'ongle la surface des membranes, et, afi'aiblissant graduellement leurs trois tuniques, on les rompt ensuite plus facilement. Quelquefois pourtant elles résistent encore; alors il faut se servir d'un instrument tel que la pointe d'un stylet mousse, ou mieux encore l'extrémité d'une plume taillée que l'on dirige sur le doigt jusque sur les membranes. Quand les eaux sont plates, c'est-à-dire quand peu de liquide sépare les membranes de la tête, il faut avoir soin de diriger le petit instrument obliquement, afin de ne pas blesser le fœtus avec son extrémité.

Cette rupture des membranes est donc une petite opération assez simple ; mais, si l'on excepte quelques cas assez rares dont nous allons parler, elle ne doit être pratiquée qu'après la dilatation complète de l'orifice. Quelle que soit en effet la partie qui se présente, il y a toujours avantage h maintenir dans l'utérus une grande quantité de liquide.

Quelques circonstances particulières peuvent pourtant nécessiter la rupture artificielle avant l'entière dilatation.

Dans un cas cité par Baudelocque, l'enfant était tellement mobile, qu'il présenta successiveiuent à l'orifice tous les points de la surface du corps. Chez une femme dont le ventre était distendu par une grande quantité d'eau, M. Martin (de Lyon) avait reconnu les pieds et une main à travers les membranes. Je me disposais, dit-il, à terminer l'accouchement, lorsque, sur la demande du mari, je fis appeler mi confrère; mais il n'était pas encore arrivé C(ue, touchant de nouveau, je reconnus la tète où j'a\ais trouvé les pieds et une main; je perçai aussitôt les membranes, ce qui fixa la tète au détroit supérieur et rendit l'accouchement naturel. {Conpto r('iii1ii,\). 155.) Si l'on rencontrait un cas semblable, on pourrait s'écarter du précepte que nous avons posé, et rompre les membr.anes, quelque peu considérable que soit d'ailleurs la dilatation. Il est à peine besoin d'ajouter qu'il faudrait ne [naticpier celte rupture qu'au moment où l'on

DES SOrNS A DONNER A r,A FKMMi:. /|R7

senUiail que le fcelus se préseiUe par son extrémiU" cc'plialiqiu;. l/(''(oiil('iii(iu d'une certaine ([iianlili' de li(|iii(le ainiii()ti(|ne et la n'Iraction de rnl<''rns lixcraienl irrévocableuïenl celte j)artie au détroit supérieur.

On peut encore, suivant la plupart des accouclieurs, rompre les luendiranes avant l'entière dilalalioii du col, lorstpi'on peut snjiposer (pic le li(piid(' anuiiotique, en trop grandi' aboiidance, distend outre mesure et aiïaiblil la couiraction des parois utérines. Mais dans ce cas, cependant, Gardien recommande d'apporter dans cette rupture arlidcielle la plus grande circonspection, et d'employer d'abord tous les moyens propres à lanimer la coiUraction.

Enfui, nous verrons plus tard que la ponction de l'œuf, à une période encore peu avancée du travail, est une des ressources les |)Ius effîcaces qu'on puisse opposer à certaines bémorrliagies graves qui surviennent pendant le ti-avail.

Le doigt introduit dans le vagin doit plusieurs fois, dans la dernière période du tia\ail, s'assurer, et pendant la douleur et pendant l'intervalle des douleurs, des progrès de la tète dans l'excavation. Toutefois cette exploration ne doit être faite que le plus rarement possible, et seulement alors que l'intérêt de la femme l'exige.

La plupart des femmes, s'imaginant hâter beaucoup la marche du travail en faisant valoir leurs douleurs, contractent leurs muscles, poussent violenuuenl et font des efforts incroyables dès le début. Elles épuisent alors inutilement leurs forces. Tant que le col n'est pas effacé, la poche des eaux rompue, tout effort est inutile ; mais dans la seconde période du travail, quand la tète s'engage dans l'excavation, appuie sur le périnée, c'est alors que l'accouciieur doit engager la femme h aider la contraction utérine par la contiaction volontaire des muscles du tronc et des membres. Aussitôt ((ue la contraction utérine a cessé, tout effort doit être suspendu. Dans les derniers moments, lorsque la tête est sm* le point de franchir la vulve, les douleurs sont tellement vives, que les fenunesse livrent à des efforts incroyables (pii pourraient occasionner des accidents graves ; il faut alors employer tous les moyens de persuasion pour les obliger à modérer un peu leurs efforts.

Pendant ces derniers moments du travail, la pression que la tèie du lœlus exerce sur la partie inférieure du rectum fait éprouver aux femmes un besoin pressant d'aller à la selle. Beaucoup d'entre elles, cédant à une pudeur mal entendue, veulent alors se lever pour se mettre sur la garderobe. Il y aurait une grande imprudence à céder à leur demande, et elles ne doivent, sous aucun prétexte, quitter le lit. D'abord ce besoin est le plus souvent illusoire, quand on a eu la précaution de vider l'inlesliii au début du travail; et puis il pourrait arriver, comme je l'ai vu une fois, que la feuane, .surprise par une violente douleur, accouchât sur la chaise percée, sans que le médecin puisse en aucune façon lui donner les soins convenables.

C'est dans ces derniers moments que l'accoucheur doit mettre toute son attention à soutenir le périnée. Pour cela, on appuie également, et avec un degré de force modéré, sur toute la surface périuéale avec la face palmaire de la main. Ou la dispose de sorte que le bord radial du doigt indicateur couvre le.

^l^i> IIK^ISIËME l'AHIll'.

1)01(1 anlérieiir du prrinôt', que l'extréiiiité des doigts réponde au côté gauche, et le talon de la main au côté droit de cette cloison, le pouce étant tenu éloigné de la grande lèvi-e de ce côté. La pression que l'on exerce doit être plus forte du côté de l'anus pour diriger en avant la tète du fœtus et faciliter son niouveinenl d'exlension.

AIITICI.K 11. ■ — SOINS A L>UNNKI>, A I.'eM'ANT l'ENUANT LK TUAVAIL.

linuiédialement après l'expulsion de la tèle, on achève de la dégager, en la rele\aiit de ])lus en plus vers les pubis, ou en insinuant l'index sur un des côtés de la mâchoire inférieure. On cherche h voir aussitôt après si le cordon ne fait pas ({uchpies circulaires autour du cou. Si l'on rencontre un ou plusieurs circulaires, on exerce quekjues tractions sur l'extrémité placentaire du cordon, alhi d'en éviter le tiraillement, et prévenir la strangulation du fœtus, etc.; quand on ne peut pas en amener au dehors une assez grande portion pour être bien sur d'empêcher de pareils accidents, il faut le couper, et terminer, en accrochant avec l'indicateur l'une ou l'autre épaule, l'accouchement le plus promplement possible (').

Après la sortie de la tête, l'utérus, fatigué par les derniers efforts, reste quel- (jues instants dans le repos. Il arrive assez souAcnt que l'enfant commence à respirer et à crier, même avant la sortie de la poitrine.

On peut alors, sans inconvénient, attendre que la contraction se réveille, en soutenant légèrement la tête pour que la bouche et le Jiez ne soient pas obstrués par les linges et le sang (jui se trouvent entre les cuisses de la femme ; mais si cette atonie se prolonge, et surtout si l'on s'aperçoit que la face du nouveau-né est rouge, tuméfiée, comme il an•i^e sou\ent après les accouchements pénibles, il ne faut pas abandonner complètement le reste du travail à la nature, mais chercher, par des frictions faites sur la paroi abdominale, h solliciter des contractions nouvelles, engager la fennne à pousser : si ces moyens sont insulïisants, on accrochera une des aisselles a^ec l'index courbé en crochet, et l'on opérera d'abord le dégagement de l'épaule postérieure.

Après le dégagement des épaules, l'expulsion spontanée du siège et des membres inférieurs peut encore se faire attendre par suite du défaut d'action de la matrice. On doit encore, et mieux vaut cela, chercher par des frictions faites sur l'abdomen à réveiller les contractions; mais si la vie du fœtus paraissait coinpiomise, on aclu-verait immédiatement l'extraction.

l/extraclion arlilicielle des épaules ou de la partie inférieure du tronc ne doit, comme on le voit, être opérée ((ue lorsque l'expectation peut devenir

(') Ces circulaires pcuvinl êUe assez forlemeiit serrés pour étrangler l'enfanl et le luor. En arrivant auprès d'une femme qui venait il'accouciier, je trouvai son enfant mort cl encore couché auprès des parties (çénilales ; le cordon fiiisait trois circulaires autour du cou, et ils éliiicnt tellement serrés, qu'on vo}uil une ecchymose profonde tout autour du cou. ^Guillemot.)