DES SOINS A DONNER A LA FKMMK

dangereuse pour le fœtus. Ouaiul l'expulsiou est ('lUiOrciiu'nl toiilii'c à la nature, en oiTi't, la inairiccsi' rrtraclo au hiv cl à mesure (|u'('llc se (It'scuiplit, cl l'on a moins à craindre l'inertie consécutive (lue cause (iuel(|uet'ois une extraction trop précipitée.

Dans les cas rares où l'occiput reste eu arrière jusqu'à la lin du tra\ail, la plupart des accoucheurs oui conseillé de chercher à ramener l'occipui eua\ant. Nous doutons qu'ils y puissent réussir dans la plupart des cas. Nous ne l'avons jamais vu tenter, ni nous ne l'avons jamais tenté nous-même : car loisque ce mouvement de rotation ne s'opère pas seul, nous croyons inutile, pour ne jias dire nuisible, toute tentali\e ([ui aurait pour but de l'opérer artiliciellement. Toutefois la plupart des auteuis conseillent, ([uaud la tète est descendue dans l'excavation, presque immédiatement après Fécoulement des eaux, de la faire dévier à droite ou à gauche dans V intervalle des contractions (Velpeau), en glissant deux ou trois doigts, soit au-devant du sacrum pour repousser l'occiput en a\aut, soit derrière les pubis, sur les côtés du front, pour le porter en arrière. Si nous avions jamais la pensée de tenter une pareille manœuvre, nous aimerions mieux agir pendant la contraction, car alors nous aiderions seulement la nature sans la remplacer compléleraeut; nous préférerions, tout eu agissant sur l'occiput, connue l'indiciue M. Velpeau, appliquer en même temps deux doigts sur les tempes du fœtus, et agir dessus de manière à faire tourner le front eu arrière. Mais, nous le répétons, celte manœuvre nous paraît inutile dans la plupart des cas, car elle ne fait que hâter un mouvemeiU de rotation (jui se fût opéré plus tard sans elle ; nuisible dans d'autres, car les elîorts pratiqués pour l'opérer nous paraissent pouvoir exercer une fâcheuse influence, et sur la mère, et sur l'enfant. Dans les cas ordinaires, en ellet, où la rotation s'opère naturellement, le tronc suit les mouvements de la tète ; mais quand c'est avec les doigts (ju'on fait tourner cette tète, le tronc peut conserver sa position première, et ce mouvement de rotation forcé peut luxer l'articulation atloïdo-axoïdienne et tuer le fœtus.

Dans les présentations de la face, les anciens accoucheurs pensaient que l'accouchement spontané était impossible; aussi conseillaient-ils de chercher, dès le début du tra\aiL à convertir la position de la face en position du sommet.

Nous savons aujourd'hui ce cpi'il faut penser de ces opinions. Toutefois la rotation qui doit ramener le menton sous la symphyse des pubis, quel que soit d'ailleurs son rapport primitif au détroit supérieur (voy. Mécanisme de l'accouchement de la ftice), est difficile, pénible, quelquefois même ne s'opère pas dans les positions mento-posléri(;urcs. Nous verrons plus loin que le nonaccomplissement de ce mou\ementde rotation coustitue une des complications les plus graves qui puissent se présenter dans la pratique, et que la craniolomie devient souveut nécessaire. Aussi, lorsqu'on est assez heureux pour pouvoir constater une pareille position a\aut ou peu de temps après la rupture des membranes, lorscpie |)ar conséciuent la partie conserve encore une grande mobilité, nous paraît-il prudent de chercher à fléchir la tète, et à convertir la position

!\\H) TROlSIÎiMK PARTIK.

iiieiUo-postérieure on uiip position occipito-antérieure. Nous aurons, du reste, occasion de revenir sur ce point.

l-orscpio la face est engagée au détroit inférieur, et le menton dans le vide de l'arcade pubienne, le mouvement de llexion commence, et nous avons vu que, pendant ce quatrième temps, la pression supportée ))ar les vaisseaux du cou peut gêner assez la circulation cérébrale pour pioduire la mort par congestion céré- ))rale. On devine dès lors avec quelle précaution l'accoucheur doit soutenir le périnée ; il est é^ident, en eiïet, qu'une trop forte pression sur cette partie augmenterait la compression du cou.

L'accouchemcMit par l'extiémité pelvienne doit être complètement abandonné à la nature, à moins de complications fâcheuses. Nous avons d(\jà insisté sur ce point dans une note, page /i6() ; mais nous \u\ craignons pas de répéter encore le conseil de ne pratiquer aucune traction dans l'accouchement naturel par le pelvis : le redressement des bras, avons-nous dit, et cpielquefois même l'extension de la tète, sont les conséquences de ces tiactions imprudentes; tandis que ces complications ne se présentent presque jamais quand ou confie aux contractions utérines l'expulsion complète du fœtus. Il est assez facile, du reste, de comprendre ces diiïéicnts résultats. Quand l'utérus est le seul agent de la sortie de l'enfant, celui-ci est fortement poussé par les contractions de la partie supérieure de l'organe, en même temps cpie pressé fortement sur ses côtés par le resserrement des parois latérales. Les membres supérieurs sont donc maintenus sur la partie latérale et antérieure de la poitrine, la tête reste fléchie sur le thorax, et toutes ces paities descendent en même temps; mais lorsfju'au contraire on exerce des tractions, celles-ci ne portent évidemment que sur le tronc, celui-ci descend seul ; et les bras, arrêtés par les bords du col utérin ou le pourtour des détroits, ne participent pas à ce mouvement de descente, et se trouvent, en délinilive, placés sur les côtés de la tête. Le rôle de l'accoucheur consiste exclusi\ement à recevoir, à soutenir les parties inférieures du fœtus à mesme qu'elles se dégagent. Au moment où le siège a franchi la vulve, il doit s'assurer de l'état du cordon ombilical. Pour cela, il glisse l'index jusqu'à l'ombilic. S'il s'aperçoit que le cordon est tiraillé à son insertion ombilicale, il joint le pouce à l'index, afin d'exercer quelques tractions seulement sur l'extrémité |)laceutaire du cordon, et de prévenir son tiraillement et peut-être sa déchirure. Le cordon est ([iiclquelbis placé entre les cuisses de l'enfant. Il faut alors, tiraillant son extrémité |)lacentaire, agrandir l'anse qu'il forme, et, le dégageant du membre postérieur, le placer en contact avec le périnée, parties molles dont la compression sera moins forte, et par conséquent moins nuisible à la circulation que celle (pi'il subirait de la part de la symphyse des pubis. S'il était trop court pour être amené à l'extérieur, il faudrait le couper, appliquer une ligature sur son extrémité ond)iIicaIe, et terminer le plus promptement possLl)le l'accouchement.

La lenteur avec laquelle les épaules et la tête sont quelquefois expulsées est toujours, (pioi qu'il en soit, la cause de la mort de l'enfant ; car c'est seulement pendant cette dernière partie du travail ([ue le cordon est comprimé, ou que

i>i;s sofNS A I)ONm:r a i.a fkmmk. /i01

s'opric lo (lôcolUMnont du placenta; oi', si nous avons eu général interdit toute traction, il n'en saurait être de même dans cette dernière circonstance. !Mais connnent juger du moment au delà duquel il serait imprudent d'attendre encore : Dès (|ue l'asphyxie commence, l'état de soulTrance du fœtus peut être assez facilemetit constaté en jialpani la portion du cordon cpii est à l'extérieur. Si les battements conservent leur intensité, leur frécpience et leur régularité habituelles, on peut sans danger abandonner le reste de l'expulsion à la nature; mais si, au contraiie, on les sent se raieiKii', ou bien s'ils deviemuMil plus accélérés, mais en même temps plus faibles, liliformes, et .surtout intermittents ou irréguliers, il faut s'empresser de soustraire le fœtus au danger (|ui le menace.

I>es signes fournis par l'irrégularité des battements des artères ombilicales, et auxquels les auteurs accordent une grande importance, ne sont sensibles que lorsque déjà l'asphyxie est commencée depuis assez longtemps |)our qu'il ne soit pas toujours possible d'y remédier : aussi atlachons-nous beaucoup plus de valeur au fait que nous allons signaler.

Lorsque la tête est setde dans l'excavation pelvienne, il arrive assez souvent cju'on voit le fœtus dilater sa poitrine brus([uement, et faire un violeiU effort d'inspiration : ce qu'on reconnaît à une contraction convulsive et brusque du diaphragme et des muscles abdominaux qui se répète à des intervalles irréguliers; or de pareils efforts n'ont jamais lieu tant que la circulation fœîo-placeutaire est intacte, puisque la dilatation pulmonaire est inutile tant que s'opère la respiration placentaire. Ces efforts annoncent donc constamment un état de souffrance, d'asphyxie imminente, auquel il faut s'empresser de soustraire l'enfant.

Lorsque la tête reste seule dans l'excavation, l'accoucheur doit engager la femme à pousser fortement, afin de hâter la terminaison du travail, et éviter que le cordon ne soit longtemps coiuprimé. Il pourra, pour faciliter la llexiou de la tête, relever légèrement le tronc du fœtus au-devant de la symphyse. Si ce mouvement de flexion paraît difficile, il peut, glissant deux doigts sous la symphyse, appuyer sur l'occiput. Il siifTii souvent d'une pression légère exercée sur cette partie postérieure de la tête, pour faiie basculer le grand diamètre occipito-mentonnier, et terminer l'accouchement. Lorsque la tête résiste à ces moyens, d'autres manœuvres sont nécessaires; mais elles rentrent dans l'accouchemeiu manuel : nous en parlerons à l'articîe Vc/'sion.

Enfin, si l'extraction immédiate de la tête était impossible, on pourrait chercher h introduire l'index et le médius dans la bouche de l'enfant, les écarter légèrement, et laisser ainsi eiUre eux un vide à l'aide duquel l'air extérieur arriverait à la bouche : à l'aide d'une sonde un peu grosse dirigée au fond de la bouche, on obtiendrait plus sûrement encore le même résultat.

11 n'est pas très rare de voir, pendant le travail, du méconium s'écouler en quantité plus ou moins grande : nous avons déjà dit que cette particularité se présentait assez souvent dans les positions de l'extrémité pelvienne, et alors elle n'a aucune imiwrtaïue : mais il n'en est |)as de même dans toute autre pré-

/i92 j r.oisiiniii l'AKiiii.

seiilaliou ; oar la sortit! tlu luéconiuiu est toujours un signe làclieux, et qui doit éveiller la sollicitude de raccouclieur. Souvent, en elTet, elle indique un état de souffrance de l'enfani, dû i)res([ue toujours à la conii)ression du cordon ombilical. En rélléchissanl au rôle que joue le placenta pendant la vie intra-utérine, on coni|)rend facilenieni <|ue rinlerru[)lion de la circulation fceto-placentaire produise l'aspliv-vie; celle-ci détermine une congestion cérébrale, et même quelquefois un épancliement aj)oplectique, d'où résulte une paralysie des sphincters de l'anus. Si à celle i)aralysie des sphincters on ajoute les efforts instinctifs de resjMration ('j auxquels se livre k Uvlm, mouvements d'autant plus violents qu'ils sont infructueux, on s'expliquera facilement comment l'écoulement du méconinm j)eut èlre le résultat de la compression du coidon.

Sous le rap|)or( du j)ronostic, il est important de remarquer le moment précis auquel surviejit la soiîic du méconium : il est toujours grave quand elle ne s'opère que quehpie temps après la rupkue des membranes; mais quand les eaux s'écoulent, elles sont assez sou^ent colorées en jaune, et la présence du méconium n'est pas toujours alors un signe fâcheux. Dans quelques cas, elle peut bien, en effet, annoncer une compression qui aurait existé plus ou moins longtemps avant la naissance, qui pendant quelques instants aurait compromis la vie du fœtus, et qui aurait tout à cou{) cessé par suite d'un mouvement brusque de l'enfant.

On comprend, en efiel, que, pendant les derniers mois de la gestation, le cordon soit momentanément comprimé, et ([u'un mouvement brusque du fœtus le déplace et rétablisse ainsi la circulation fœto-placen taire. Or, cette compi'ession a pu être assez prolongée pour produire une njenace d'asphyxie, et par suite l'écoulement du méconium.

On a cherché à distinguer par les caractèi'es physitpies du méconium si son écoidemcnt était causé par une présentation du siège ou [)ar un état de souffrance du fœtus. On a di! que, dans ce dernier cas, le méconium était très fétide et moins consistant, ])liis délayé, plus mélangé que quand les fesses sont audessus de l'orifice utérin. Ces signes sont peu concluants.

En résumé: 1" l'écoulement du méconium dans les présentations du siège n'a pas de valeur; 2" dans les autres |)résentations el quekjue temps après la rupture des membranes, c'est toujours un signe fàclieux; ;i" au moment de la rupture, il faut pour le juger a\oir recours à l'auscultation.

Quelle (pie soit la position du fœtus , il faut bien se garder, contre l'opinion de quek[ues auteurs, d'introduire les doigts dans la partie inférieure du vagin , d'exercer des pressions sur le périnée et le coccyx, de faire, en un mot, ce cpi'ils appellent leur petit travail. Il est cependant quel(|ues préparations qui peuvent être utiles. Ainsi, quand les parties génitales présentent beaucoup de rigidité, de chaleur, de sécheresse, des injections émollientes, des onctions a\ec des ponnnades adoucissantes, telles que le cérat ou la pommade de con-

(') Miiyer a vu les embijons cxécutei- des nioiiveineiilb lespiiatoires, même duns l'intérieur (le l'œuf, club (|u'il venait à comprimer le cordon.

np.s SOINS A nnNNi-u a f.a itmmk. 698

('nMil>i'<', dos fumigations ('inolliciitos, des b.iins onlicrs dN'îni tiodc pcuvonl CU'C fort avantagonv. V.c doi'iiior nioyon surtout pont ôtrc utile lorsque rai)domeil est fendu et douloureux, que le col utérin est roide et résistant.

AIlTir.l.K III. — III' UKC.IMK DES FEMMES EN TIIAVAU,.

Les loinnics (lui oui l'Iiahitudc (raceourher rapideiueul ne doivcut, eu f^énéral, prendre aucun aliment. Mais lorsque le travail traîne eu l()iifj;iieur, il faut souteuir les forces de la femme par des aliments de facile digestion. Beaucoup de pcrsounes prenneiil tous les matins du café au lait. On peut sans inconvénient le leur permettre : dans le reste de la journée, on peut leur donner quel- ((ues tasses de bouillon, mais toujours en petite quantité à la fois. Si les digestions sont troublées, si la femme vomit, comme cela arrive très souvent, il est évident qu'on devra lelrandier même les aliments liquides. i)u reste, ce mode (l'alimentation soulfre, suivant les individus, de très nombreuses exceptions. Jl faut accorder à quelques-unes ce qu'on refuserait à d'autres. Les femmes robustes des campagiu's ne doivent pas être soumises évidemment à la même sévérité de régime que les femmes délicates des grandes villes.

Le clioix des boissons a aussi quelque importance. Celles que l'on permettra seront de l'eau pure ou légèrement sucrée, une infusion légère de tilleul ou de feuilles d'oranger, de mauve ou de violette?, etc. Les limonades, le vin étendu d'eau, qui seraient d'abord plus agréables à beaucoup de femmes, tournent en général à l'aigre, et sont mal digérés. Les vins cbauds , les liqueurs, doivent être sévèrement proliibés. Dans les campagnes, on a souvent beaucoup de peine à combattre les préjugés répandus sur ce point ; mais il faut insister, car le médecin ne doit jamais perdre de vue que le trouble, l'agitation qui succèdent à l'administration des spiritueux , exposent la femme aux inllannnations et aux hémorrhagles actives. Si l'état de faiblesse de la femme exige quelques restaurants, alors de bons bouillons, un peu de vin vieux , quelques cuillerées de vin d'Espagne sont les seuls et les meilleurs moyens qu'on puisse employer.

L'accoucheur doit apporter une grande attention aux excrétions des matières fécales. Les femmes enceintes sont le plus ordinairement constipées, surtout dans le dernier temps de la gi-ossesse; et au moment où le travail se déclare, il y a souvent plusieurs jours ((u'elles ne sont allées à la garderobe. Les fèces accumulées dans le rectum gênent le passage de la tête dans l'excavation ; la pi-ession que subit alors l'intestin distendu est ciiielquefois la cause de son inllammalion, et facilite le développement de tumeurs hémorrhoïdales. Dans les derniers temps du travail, ces matières sont poussées par la tête du fœtus, et les elforts violents que fait alors la femme provoquent leur expulsion involontaire ; la main de l'accoucheur qui soutient le périnée en est salie, et la femme, qui s'en aperçoit, en est très contrariée. Il faut donc éviter ces dangers el ces petits inconvénients en prenant la précaution, dès le début du liavail, de faire adminislrer un hnement à la femme, afin de vider l'iulestin.

/|9/t TROISIÈME PARTIE.

1/accmnulatioii de l'uriiie dans la vessie doit être égalemenl prévenue, en engageant la lennue à uriner dès le counnencenient du travail. Lorsqu'elle n'a pas pris celte précaution, ou qu'on arrive trop tard auprès d'elle , l'émission des urines devient de |ilus en pins difficile, ([nelqucfois même tout à fait impossible, par suite de la compression (pie la tète, engagée au détroit supérieur, exerce sur le col de la vessie. Dans ces cas, il faut chercher à repousser légèrement la tète avec deux doigts. Si l'on ne peut y parvenir, il faut pratiquer le cathétérisnie. Nous avons dit plus haut qu'il était bon, dans ce cas, de se servir d'une sonde d'homme , dont la courbure est beaucoup plus prononcée. Quelquefois même, en prenant cette précaution, on rencontre des résistances à l'introduction de l'algalie; il faut alors redoubler de précaution, placer la femme sur un plan tout h fait horizontal; chercher avec une main à reuAcrser la matrice en arrière, ou mieux avec deux doigts portés dans le vagin, chercher h soulever la tète (pii, engagée dans le petit bassin, comprime fortement l'urèthre, pendant qu'a^ec l'autre on introduit la sonde.

(jCtte accunudation de l'urine dans la vessie est suivie d'assez graves accidents pour légitimer l'insistance que mettra l'accoucheur à pratiquer le cathétérisme. Le moindre de tous les accidents qui peuvent en résulter est le ralentissement et même la cessation complète des douleurs. La sensation pénible produite par la distension de la vessie, augmentée lorsque les muscles abdominaux se contractent, engage la femme à suspendre, autant qu'elle le peut, les contractions; d'ailleurs cette doideur est quelquefois si \ive par elle-même, qu'elle paralyse, pour ainsi dire , l'action de ces muscles ; en outre , cenx-ci étant séparés des parois utérines |)ar la masse du liquide renfermé dans la vessie, leur action ne leur est plus transmise que d'une manière très faible. La paralysie de la vessie, que souvent on rencontre après l'accouchement, est souvent aussi la conséquence de la rétention trop prolongée des urines. Enfin , la rupture des parois de ce réservoir survient quelquefois, à l'instant où la femme se livre aux efforts les plus violents, (le dernier accident est rare sans doute, mais il n'est pas sans exeiTiple, puisque Uhamsbotham père dit en avoir observé deux cas ('). {Obs. pract. cases, 89, 90.)

On peut facilement, surtout après la rupture des membranes, reconnaître la tumeur formée ainsi par la ve.ssie très distendue. On sent, en effet, immédiatement au-dessus du pubis, et quelquefois jusqu'au niveau de l'ombilic, une tumeur plus ou moins molle, fluctuaute, à côté et en arrière de laquelle on distingue la tumeur dure, résistante, formée par l'utérus; tumeur dont la consistance varie suivant qu'on l'examine pendant ou après la contraction.

Depuis ([Hel([ues années, M. le professeur Simpson a introduit dans la pra-

(') Les symptômes observés ressemblent beaucoup à ceux de la rupture utérine; seutemenl l'enfant reste en place, comme on le pense bien. Du reste, douleur vive et subite dans la région de la vessie. La femme accuse la sensation produite par l'épancliement du liquide dans le ventre, syncope, etc.; comme signes propres à la rupture vésicale : affaissement, disparition de la tumeur formée auparavant par la vessie, et qu'oi! pouvait sentir au-dessus du pubis, flucliialion obscure dans te ventre.

OES SOINS A DONAEK A I.A FEMMli. /|95

tu[iie (les accoiulicinents l'usage des inoyoïis aiicslliésuiiics. doni la cliiiiirsjjic retire ions les jours de si merveilleux résultais, l/aeeouclieur d'K(linibour[j; n'a pas seulement réservé l'éther et le chloroforme pour les cas difficiles; mais il conseille d'y recourir même dans les accouchements les plus naluicls. I/im|><)rtance de celte question nous oblige à la traiter a\ec détail, et l'on trouvera [)lus loin un long article où, après avoir exposé les résultats c(mnus, nous dirons franchement notre avis.

ARTICLE IV. — DES SOINS OLE l'ACCOUCHEUR DOIT DONNER A I.A lEMMK IMMÉDIATK.MEXT .VPUÈS L'ACCOCCHEMEN'T.

L'expulsion du placenta et de ses annexes, qii'elle soit spontanée ou aidée par l'accoucheur, s'opère en général peu de temps après la sortie du fœtus. Pour ne pas séparer l'étude de cette délivrance naturelle de celle des difficultés et des dangers qui peuvent l'accompagner, nous en traiterons séparément. (Voyez Délivrance. )

Après la délivrance, l'accoucheur doit s'assurer, par le toucher extérieur et vaginal, si le placenta n'a pas entraîné on renversé le fond de la matrice, afin d'y remédier sur-le-champ. Ouand tout est dans l'ordre naturel , on fait quelques frictions avec la main sur la région hypogastrique : on les réitère de temps en temps pour exciter la contractilité du tissu de l'organe, pour favoriser son dégorgement et l'expulsion des caillots qu'il pourrait contenir. On laisse pendant quelques instants la femme sur le petit lit où elle est accouchée, afin qu'elle s'y repose un peu, et que l'utérus et le vagin aient le temps de se débarrasser du sang qui s'écoule dans les premiers instants avec abondance, et (|ui salirait les hnges dont ou va l'envelopper. Ces premiers instants sont d'ailleurs ordinairement consacrés à donner à l'enfant les soins que nous indiquerons plus bas. La femme doit rester couchée sur le petit lit un temps plus long encore, lorsque l'accouchement a été précédé ou suivi de syncope, d'hémorrhagie ou de tout autre accident, de même que lorscpi'on a lieu de craindre quelque chose de semblable ; mais il faut qu'elle y soit proprement, ce qu'on obtient en substituant des Hnges secs à ceux qui sont mouillés. Elle doit être couchée horizontalement, les cuisses allongées, peu couverte, et dans le silence et le repos le plus absolu du corps et de l'esprit.

Au bout d'une demi-heure à peu près, on s'occupe spécialement de l'accouchée. On lave d'abord avec précaution et douceur les parties génitales, et la partie supérieure' des cuisses, avec de l'eau tiède, seule ou mêlée d'un peu de vin ; puis on essuie avec des linges bien secs et chauffés. On débarrasse la femme de tous les vêtements (qu'elle portait pendant le travail , et qui sont salis par la sueur, les écoulements et les matières fécales, puis on les remplace par des vêtements bien secs, bien chauffés. Leur forme est peu importante ; il suffit (ju'ils soient assez larges pour ne gêner en aucune façon la malade, et pour qu'elle puisse en changer aisément et prompteraent. On doit mettre dans cette toilette la plus grande célérité, afin que la femme soit exposée à l'air le moins longtemps pos-

t\% TROTSTi-lMP, PARTTF.

siblc. Il faut nu'Ure im soin particulier à hie» vMr les bras cl la pculHno, afin ([uVIlo puisse, pcndaiU le jour au nioinf;, les tonîr huK du lit sauH trop d'incon' vénionis.

Après tous CCS prcparalifs, la femme sera transportée dans le lit où elle doit rester pondant tontes les couches. Il en est qui, se sentant bien, veulent marcher de lenr lit de misère à leur lit : c'est une iniprndence h laquelle l'accoucheur doit s'opposer de toute son autorité. Le lit dans le(juel on la transporte A été préalablement chauffé et garni d'alèzes snffisanles, et disposées de manière qu'on puisse les changer facilement. Les couvertures n'en doivent pas être plus nond)reuses ni |)lus épaisses (jue celles qui le garnissaient avant la grossesse.

On a l'habitude d'entourer l'abdomen avec un bandage de corps modérément serré. Les femmes attachent, pour la plupart, une grande importance h cette précaution qui, dans leur idée, doit les mettre à l'abri des rides et des plis qui existent après l'accouchement sur la peau du ventre, et empêcher celui-ci de rester trop volumineux. On peut céder à ce désir, d'autant plus volontiers que ce bandage, n)odéiément serré, supplée à la j>ression que les parois abdominales n'exercent plus, qu'il prévient l'alTlux et la stase des fluides, l'engorgement des parois utérines et la dilatation de la cavité de ce viscère, qu'il a enfin l'avantage d'obvier aux syncopes, et de diminuer un peu les tranchées utérines. Mais, pour <(u il ail tous ces £ivantages, il faut qu'il soit assez large pour comprimer bien également toute la région sous-ombilicale. Il faut surtout éviter qu'en se roulant sur lui-même, il ne forme une espèce de corde circulaire qui, s'opposant au retour facile des liquides, deviendrait alors la cause d'hémorrhagic.

Quelques femmes, mues toujours par un sentiment de coquetterie, et dans le but de prévenir le gonnement considérable des mamelles, et leur mollesse et leur llaccidilé (pii en sont la conséquence, veulent aussi les comprimer par un bandage de corps assez fortement serré. Quelques-unes même appliquent sur leurs seins des topiques astringents, dans le but de s'opposer à une sécrétion laiteuse trop abondante. Ce sont des moyens qu'il faut proscrire d'une manière absolue, car ils peuvent être très dangereux. On doit se contenter de recouvrir ces organes de manière à les mettre à l'abri du contact de l'air et d'y entretenir une chalem* convenable.

Avant d'iudicpier la manière de gouverner les fcnunes en couches, il nous paraît indispensable de faire coimaître d'abord les piincipaux phénomènes qui se succèdent chez la femme après l'accouchement. L'importance des préceptes hygiéniques (pie nous établirons seia ainsi beaucoup plus facilement comprise.

AUTICI-K V. — UKS PHÉNOMÈNES OLl Al'PARTlENNEXT AUX SUITES DE COUCHES.

Le temps des couches ou suite des couches est l'espace de temps nécessaire à l'utènis, aux organes génitaux et à toute l'économie, pour revenir à leur état ordinaire, d'où la gestation les avait fait sortir. On peut distinguer les suites de conciles en naturelles et en non nalm-elles ou morbides, (les dernières compren-

l)i;S SOllNS A bOiNNLK A LA K'MMi;. /|97

lient loiili's les maladies anxcfiu'llcs les foiniucs en couches soiil exposées : nous n'avons à nous occuper ici (jue des premières.

Une espèce d'accablement ou de lassitude, semblable à celle ((u'oii éi)rouve à la suite d'un exercice violent et immodéré, succède à l'agitation excitée par le travail. A peine dans son lit, la femme est assez sou\enl prise d'un Irisson {juelquefois porté jusqu'au claquement des dents ; mais bientôt l'action du pouls se réveille, la cbaleur se ranime, la peau de\ient humide, une moiteur salutaire se déclare, l'ordre des fonctions se rétablit, et le plus grand calme, le sonnneillc plus paisible remplacent le trouble des instants précédents. Ce sonnneil de la femme doit être respecté : toutefois il est bon (|u'elle ne s'y li\re que (piehiues heures après être accouchée, ou bien, il faut, pendant ce sommeil réparateur, que le médecin surveille attentivement le |)ouIs de la malade et l'état de l'utérus. Quelques femmes, en effet, ont été prises, pendant le sommeil, de pertes internes, et ne se sont réveillées qu'épuisées par l'épanchement de sang. Si donc, à cause de la rareté de cet accident, on ne doit pas, comme le conseillent quelques auteurs, empêcher la femme de dormir, il faut, pendant ce sonnneil, la surveiller, ou tout au moins la faire surveille)- par une garde intelligente.

A la suite de ce premier sommeil, il est bon que la femme soit (juelques instants assise dans son lit pour prendre un bouillon. Cette position la délasse et facilite l'écoulement des lochies qui s'étaient accumulées dans le vagin.

Le pouls, C[ui, immédiatement après l'accouchement, était serré et fréquent, devient souple et développé. La femme est d'autant plus affaiblie qu'elle a perdu plus de sang ou que le travail a été pins long.

La susceptibihté nerveuse est très exallée. La peau, dont l'activité avait diminué pendant la grossesse, reprend une vitalité plus énergique. Elle est molle, humide, et toujours couverte d'un peu de sueur pendant les huit premiers jours. Cette sueur est quelquefois très abondante, surtout quand on couvre beaucoup la femme ; et il est alors très ordinaire de la voir suivie d'une éruption miliaire et d'un sentiment fort vif de picotement. Ces éruptions étaient excessivement fréquentes lorsqu'on croyait utile de pousseï' à la prai/, conmie on le disait, et de faire forcément transpirer la femme en la chargeant de couvertures trop épaisses. Aujourd'hui, au contraire, elles sont assez rares; et lorsqu'elles se , montrent, on les fait disparaître facilement en diminuant les sueurs avec les précautions convenables.

La sécrétion et l'excrétion des urines n'olTrent, en général, lien de particulier. Leur émission est cependant quelquefois difficile, à cause du bomsoulleinent du méat urinaire. Après un travail trop longtemps prolongé et une compression trop violente, la vessie est, dans certains cas, paralysée momentanément. Il faut alors pratiquer le cathétérisme. Le médecin doit toujours, pendant les deux ou trois premiers jours des couclics, demander à la fenmie si elle urine librement et facilement. Souvent l'accumulation des urines dans la vessie, à demi paralysée et comme engourdie, explique au médecin un état de malaise et de souffrance dont il ne pou\ail d'ailleurs se rendre compte.

La constipation, si commune pendant les derniers temps de la grossesse, per-

sisle souvent encore après l'actouclieineiit, pendant quatre, six et même huit jours. Ka rélcniion des lualières fécales, quand (ille se prolonge, peut aussi donner lieu à de l'anxiété, de l'insomnie, de la céphalalgie, quelquefois même à un sentiment de pesanteur, à une véritable douleur dans une des fosses iliaques; syniptùmos qui disparaissent comme par enchantement après l'administration d'un léger laxatif. Quand la constipation se prolonge, il en résulte très souvent, pour la femme, im état de souffrance qui j)eut devenir la cause d'un léger mouvement fébrile. Cette fréquence du pouls coïncidant avec la douleur que produit la rétention troj) prolongée de matières fécales, douleur qui est assez ordinairement localisée en un point du bas-ventre, qui est augmentée par la pression, peut faire croire à une inllammation péritonéale : j'ai vu commettre cette erreur; et la douleur, la liè^re, qui avaient résisté à l'application des sangsues, ont rapidement disparu après l'administration d'un laxatif.

Cette rétention des matières fécales peut être produite par une paralysie du rectum, paralysie qui est elle-même le résultat de la compression qu'exerce sur lui la tête dont le séjour dans l'excavation a été trop longtemps prolongé. A la suite d'un accouchement laborieux, dit M. 31artin, de Lyon, j'ai vu les matières fécales retenues pendant plus de vingt jours, s'amasser en si grande quantité, qu'elles égalaient le volume de la tête d'un enfant à terme, et avaient une extrême consistance. Tous les laxatifs ayant échoué, je fus obligé d'introduire une curette, et d'ameiier par parcelles les matières endurcies : après cette opération l'intestin ne reprit pas tout de suite ses fonctions; mais, par le moyen de lavements irritants, on empêcha une accumulation nouvelle de matières : la con- Iractililé de l'intestin ne fut complètement rétablie que vingt-neuf jours après, épocjue à laquelle la malade quitta l'hôpital. (Compte rendu, p. 32.)

Étudions maintenant les modilications si importantes qui se passent du côté des organes génitaux. Ils tendent |)eu à peu à revenir à leur état primitif.

Il s'établit dans la matrice une contraction rhythmique, c'est-à-dire des alternatives d'expansion et de resserrement, jusqu'à ce que ce dernier soit parvenu au point où il doit s'arrêter. Après la naissance de l'enfant, si l'on palpe les parois relâchées de l'abdomen , on sent la matrice forinant au-dessus des pubis uPiC tumeur d'environ 27 centimètres de 'ong sur 19 de large. Au bout de (juelques jours, on lui trouve une longueur d'à peu près 16 centimètres. Tandis que chez les femmes maigres, celles surtout qui ont été mères plusieurs fois, la matiice présente encore au bout de quinze jours deux doigts de largeur au-dessus des pubis, son fond, chez les primipares, notamment celles qui ont beaucoup d'endîonpoint, ne peut être senti d'une manière distincte après le huitième jour. Au bout de six semaines, elle est presque dans le même état qu'avant la grossesse , à cela près d'un peu plus de volume et de laxité.

La rapidité avec lacpiclj;' l'utérus tend, après l'accouchement, à revenir au volume et aux dimensions de l'état de vacuité, est au moins aussi surprenante que la rapidité a\ec la(iuelle s'est opérée l'énorme hypertrophie de cet organe pendant la grossesse. M. Retzius , de Copenhague , examinant les modifications diverses par suite desquelles s'opérait cette rapide absorption, croit pouvoir con-

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dure de ces observations (juc celle-ci est précédée d'une transformation graisseuse des libres musculaires. Pondant les suites de couches, dit-il, le micros- C(ipe fait retrouver dans le saut; uwv quantité de globides fi;raiss(!U\ plus considérable (pi'à l'ordinaire.

Cette diminution du \ohnne de l'utérus n'est pas toujours aussi réguliéiemcnt graduée. Nous verrons plus basque, lorsque l'arlion de la contraclilité de (issu a été faible après l'accoucliement, les parois utérines conser\cnt souvent luie épaisseur considérable pendant quatre et cinq jours, et qu'on voit le fond de l'utérus s'élever pendant tout ce temps à peu de distance de l'ombilic; la même remarque peut être faite à une époque plus éloignée de l'accoucbcment, loisqu'il est survenu une inilammation du péritoine, de la muqueuse utérine ou des organes voisins. Il arrive encore qu'après avoir diminué, son volume augmente de nouveau pondant quelques heures, ([uoUpiefois même pendant un jour ou deux, pour revenir bientôt à son volume primitif. Je ne peux guère expliquer ce fait que par une congestion toute locale , qui n'aura pas été assez énergique pour produire une hémorrhagie active, mais qui aura borné son action à distendre, à engorger les vaisseaux utérins, et par conséquent à augmenter l'épaisseur des parois. Peut-être aussi que ce volume anormal est dû, dans certains cas, à la présence des caillots de nouvelle formation. Quoi qu'il en soit, j'ai dû signaler ces anomalies, parce qu'elles me paraissent propres à induire en erreur un praticien peu expérimenté.

La face interne de l'utérus après l'accouchement a été , dans ces derniers temps, étudiée avec attention par M. Colin, et s'il s'est trompé sur la nature de la membrane qui la tapisse, au moins l'a-t-il beaucoup mieux décrite que les auteurs qui l'ont jirécédé.

Quelques heures après l'accouchement, dit-il, la face interne de la matrice est çouvei-te de quelques caillots sanguins. Ceux-ci enlevés, on trouve une surface molle, humide, rougeàtre, quelquefois inégale et déchiquetée par places. On peut avec les doigts ou les pincer, ou, en plongeant l'organe dans l'eau, relever des landjoaux fdamenteux , très mous, adhérents à cette couche. Si l'on grattait cette surface a^ec la lame d'un scalpel, on y enlèverait une couche épaisse de 1 à 2 millimètres, d'autant plus épaisse qu'on se rapprocherait davantage du milieu et du fond de l'organe : cette couche est d'un gris rougeàtre, friable; elle se déchire connue une pseudo-mend)rane de formation assez récente, s'écrase de même sous le doigt. Au-dessous, on trouve le tissu musculaire blanc ou grisâtre, parfaitement distinct de cette couche, facile à reconnaître à sa couleur plus claire, à son apparence fibrillaiie , à la direction Iransvei'sale de ses fibres , et à sa consistance plus grande.

A la place de rinsertion du placenta , la nunnbrane interne se fait remarquer par une épaisseur beaucoup plus grande. IClle olfre là une surface mameloimée, arrondie, anfractueuse, saillante de f) h 6 millimètres au-dessus du niveau environnant. Le sang coagulé s'enfonce dans les anfractuosités, d'où il est difficile de l'extraire.

Ces inégalités, regardées par quelques auatomistes comme des crêtes destinées

à s'enfoncer entre les cotylédons du placenta, dépendent, d'apivs D(f'Sormeaux , de l'excessive tension qu'ont subie, pendant la grossesse, les artères et surtout les veines, et de la lentenr avec lafpielle ces \ aisseaux reviennent sur euxmêmes. Suivant M. Velpean , elles seraient dues à ce que , chez les femmes , mortes peu de temps après l'accouchement, la surface interne de l'utérus reste boursoudée et comme fongueuse dans la portion qui correspondait au placenta. Avec IM. Jacquemier, nous aimons mieux admettre lexplication suivante : le plan musculaire interne de l'utérus, dans tout l'espace occupé par le placenta, est perfoi'é par un grand nombre de trous qui donnent un aspect particulier à cette partie de la face interne de la matrice et la rendent moins contractile; aussi, à mesure que l'utérus se resserre, elle tend h faire hernie dans sa cavité, et lorsqu'il est arrivé à son état de repos, elle forme une tumeur ordinairement plus large que la paume de la main, à surface très inégale, déchirée, comme spongieuse, faisant souvent un relief considérable. Les vaisseaux utéro-placentaires déchirés sont compris dans cette masse qui les rend tortueux et presque inextricables. Quoi qu'il en soit, il est bien important, ajoute M. Jacquemier, d'avoir présente à l'esprit cette disposition ; car la lecture attentive de plusieurs observations de délivrance contre nature m'a convaincu que , dans ce cas, on a confondu la tumeur formée par la couclie la plus interne de l'utérus avec des fragments de placenta, qu'on s'efforçait vainement, mais non sans danger, d'arracher.

A la limiic supérieure de la cavité du col, celle membrane se termine par un bord déchiqueté, saillant au-dessus de ce dernier, et d'où se détachent de petits lambeaux longs de 1 à 5 millimètres , de même nature que la couche qui tapisse la paroi utérine.

Quant à la cavité du col, on y trou\e du mucus filant, transparent, un peu rougeâtre. La couleur de sa face interne varie beaucoup suivant le genre de mort , depuis le gris rose jusqu'au brun noirâtre. L'épaissem- de la muqueuse varie entre 1 et 2 millimètres; elle est résistante et difficile à déchirer, quoique très flexible et humide. Elle est restée parfaitement intacte, et n'a pas participé à l'exfoliation subie ])ar celle du corps.

M. Colin a étudié la muqueuse utérine à une époque plus éloignée de l'accouchement. Ainsi, du vingt-huitième au trentième jour, la muqueuse est devenue rouf^e rosé ou grisâtre, surtout au voisinage du col : lisse, humide, molle, mais résistant au courant d'eau, elle se laisse racler en entier avec le scalpel, de manière à mettre à nu les fibres musculaires. Des vaisseaux nombreux ayant au plus un tiers de millimètre sortent du tissu musculaire pour se ramifiera l'infini dans son épaisseur. Au quarantième jour, cette membrane est d'un rouge un peu foncé, opaque, épaisse de 1 millimètre vers le fond; demi-transparenle, moins épaisse dans la partie inférieure du corps : là elle se confond avec la nujqueuse du col , qui n'offre plus rien de particulier. Elle est molle et se laisse facilement enlever par le dos du scali)el. Elle est parcourue par un réseau ca|)illaire très serré. Au soixante-sixième jour, elle est lisse, grise, parcourue par de petits vaisseaux : elle a bien la consislanre d'une nuiqneuse, et le scalpel n'en