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cilemenl que le Noluine de l'organe lient iiuiqueineiit à l'engorgement de ses parois. Dans ces cas, il n'y a rien h faire : l'écoulement sanguin est lui-m<^me le meilleur rcini'de. Son abondance dégorge peu à peu les parois ulérines, dimiinie les tranchées, ci la matrice reprend peu à peu son volume naluicl. (ietle lenteur de rétraction prolonge aussi la durée des lochies sanguines. Le même résultat a lieu loi"s(pi'une inflamniaiion plus ou moins violente envahit une des couches de l'utérus ou le tissu cellulaire péri-utérin.

On conçoit très bien (pie de celle pare.^se des libres utérines, de ce défaut de ressort, connue l'appelait Leroux, à l'inertie plus ou moins complète, il n'y a qu'un pas, et qu'une hémorrhagie secondaire pourrait bien être la conséHjuence de cette absence de coutractililé si elle était portée jusqu'au relâchement.

L'allaitement diminue la durée et la quantité des lochies. Certaines femnu's n'en ont que ((uelques heures (Van-Swieten) ; quelques-unes n'en ont pas du tout (>lillot). J'ai tout récemment (1855) observé le même fait chez la jeune femme d'un de nos confrères. Après un accouchement des plus faciles et des plus heureux les lochies furent presque complètement supprimées. Elle perdit à peine quelques cuillerées de sang dans les premières vingt-quatre l>oures, mais à dater du second jour il ne s'écoula plus aucun licpiide des parties génitales, et le mari qui tous les jours examinait avec le plus grand soin tous les linges, m'a assuré n'a\oir i)u constater la plus petite trace d'écoulement lochial. Je m'en suis moi-même plusieurs fois assuré. Les suites de couches furent du reste très heureuses. Seulement, pendant les sept ou huit premiers jours s'exhalait des parties génitales une odeur très fétide. Après nous être assuré qu'il n'existait dans l'utéius aucun corps étranger, nous conseillâmes simplement quelques injections fréquemment répétées, et tout se passa bien. Cette jeune dame venait d'accouclier pour la seconde fois, et après son premier accouchement l'écoulemeiU lochial avait été parfaitement régulier.

Les lochies furent remplacées par une hématémèse chez une dame citée par M. Velpeau, et observée par M. Bruckmann,

Les lochies sanguinolentes se prolongent quelquefois bien au delà du terme ordinaire; elles reparaissent parfois à ditférents intervalles, ce qui, en l'absence d'une inflammation de l'utérus ou de ses annexes, tient ordinairement à quelque écart du régime, et en particulier à ce que les fenunes se sont levées trop tôt. Le meilleur moyen est de leur faire garder le lit. Au bout de quelque temps, les lochies ne coulent plus continuellement : on observe d'abord des intervalles de plusieurs heures, puis d'un jour, et quelquefois de deux.

Lorsque, malgré celte i^récaution, l'écoulement sanguin persiste encore deux ou trois semaines après l'accouchement, on doit en chercher la cause dans une altération locale de l'uténis et des parties voisines, ou dans un état général de la malade.

Il n'est pas rare, [»ar exemple, de voir ces lochies sanguines entretenues par une phlegmasie péritonéale circonscrite, une inflammation de la muqueuse utérine, un engorgement aigu ou chronique d'un ou des deux ovaires, un phlegmon des ligaments larges, de la fosse iliaque ou du tissu cellulaire péri-utérin.

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Le diagnostic de ces diverses alTcctions est d'abord important à établir ; car c'est à elles qu'il faut s'attaquer pour faire cesser l'ccoulcnicnt qui n'est ici qu'un symptôme de la maladie.

Plus s()u\ent peut-èlre, la |)ersistancc des écoulements rouges est liée h une ulcération plus ou moins étendue du col de l'utérus, ulcération qui a eu pour point de départ, dans bien des cas, les déchirures qui se font au moment de raccouchement, el dont une circonstance, dilïicile à apprécier, aura empêché la cicatrisation. Ouand donc on se sera assuré ((u'il n'existe dans la région hypogastrique ou pelvienne aucun symptôme d'engorgement ou de phlegmasie, il faudra examiner la femme au spéculum, en ayant soin d'écarter les lèvres du col avec les valves de l'instrument, et très souvent on découvrira soit sur le museau de tanche, soil à l'intérieur de la cavité du col, une ulcération fongueuse et saignante. Le seul moyen de faire cesser la perte sera alors de cautériser avec l'azotate d'argent, le nitrate acide de mercure, et même, si les fongosités sont très saillantes, avec le cautère actuel. Ces cautérisations devront, dans quelques cas, être répétées plusieurs fois.

Parmi les causes de ces lochies anomales, nous devons encore noter une irritation toute locale entretenue elle-même par une constipation trop opiniâtre. C'est alors aux purgatifs qu'il faut avoir recours.

Quelquefois, il n'existe aucune lésion appréciable, et l'écoulement paraît évidemment lié à une surexcitation générale de tout l'organisme. Celle-ci se nîanifeste par de la chaleur à la peau, de la plénitude du pouls, quelques mouvements fébriles vers le soir, de l'agitation pendant le sommeil. iMalgré la faiblesse apparente de la malade, il faut bien se garder, dans ce dernier cas, d'avoir recours aux toniques, malheureusement trop souvent employés ; c'est au contraire une médicali<m antiphlogistique modérée qui convient. Une légère saignée du bras, de doux laxatifs, une alimentation végétale et peu abondante, seront conseillés avec succès : on aura soin de proscrire toute boisson excitante ou même tonique ; et ce n'est qu'après avoir calmé cette irritation générale qu'on s'occupera de relever les forces de la malade par des moyens appropriés.

Dans quelques cas rares pourtant, cette abondance et cette persistance de l'écoulement sanguin semblent être entretenues par la débilité générale. L'absence des phénomènes généraux dont nous venons de parler permettra de recourir tout de suil(! à la médication tonique : les infusions de quinquina, le sulfate de fer peuvent alors rendre des services réels. (> oyez à la cinquième partie l'article consacré à l'hémorrhagie secondaire.)

Les lochies blanches ou purulenles deviemient parfois très abondantes, et acquièrent en même temps mw odeur excessivement désagréable. L'écoulement cesse d'être coloré par du sang ; mais il se présente sous l'aspect d'une eau roussàtre ([iii coule en grande ([iianlilé, ci (juchpiefois même s'échappe par jet. Souvent même ces eaiiv sont tellement acres, (|u'e]les enllamment les parties sur lesquelles elles coulenl. I.es femmes sont presque toujours très affaiblies par cette évacuation, et l'étal général réclame évidemmeiu l'emploi des toniques. Le» parties irritées seront souvent loiionnées avec de l'eau tiède; des injections

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ilo cainoniilU', ronduos, un pou plus lard, un peu plus astiiniiiçenli's, seront poussées dans le vagiu cinq ou si\ fois i)ar jour. On pourrait aussi y mélanger avec avantage (|uelques cuilleiées de chlorure de sodium. Alon ami, le docteur Casaubon, m'a dit avoir observé plusieurs cas semblables.

Ces lochies purulentes se prolongent aussi parfois bien au delà du terme ordinaire. Cette circonstonce est quelquefois liée à une des causes que nous avons dit produire la persistance anomale de l'écoulement sanguin; mais le plus souvent elle m'a paru tenir à l'existence d'une métrite calarrhale ou d'un phlegmon péri-utérin. Ces deux circonstances peuvent s'opposer au reirait graduel de l'utérus, et celui-ci conserve encore un mois ou six semaines après l'accouchenicnt un volume considérable : les larges vésicatoires volants appliqués sur le ventre, les bains alcalins souvent répétés et pour peu qu'il y ail de la fièvre, et cpie l'élat des forces le permette, la saignée du bras, m'ont paru être alors les moyens les i)lus elTicaces.

La suppression des lochies bien avant l'époque à laquelle elles cessent ordinairement n'est un phénomène fâcheux que lorsqu'il semble se lier au développement d'une afleclion inilanmialoire grave, ou qu'il est remplacé, comme dans le cas que nous avons cité, par une hémorrhagie supplémentaire : il doit alors appeler toute l'altenlion du médecin ; mais, dans le cas contraire, on ne doit pas s'en inquiéter ; car il est la preuve d'une rapide et violente rétraction des parois utérines, ce qui est une condition favorable.

S 3. — De la fièvro de lait.

L'n des phénomènes les plus importants parmi ceux qui appartiennent aux suites d(; couches est celui que l'on désigne sous le nom de fièvre de lait.

Nous avons déjà vu, en étudiant les modifications imprimées à tout l'organisme par la grossesse, que chez la plupart des femmes, et cela dès le début de la gestation, les mamelles se tuméfiaient, que ce gonllement persistait, et que quelquefois, longtemps avant l'arcouchement, elles devenaient le siège d'une sécrétion assez abondante. Après l'accouchement, les mamelles fournissent, sous l'influence de la succion, un liquide de couleur jaunâtre, un peu plus épais que celui qui, chez quelques femmes, s'échappe pendant les derniers mois delà grossesse. Ce licpiide a une saveur sucrée; on le désigne sous le nom de colostrum. Il conserve ces qualités pendant vingt-quatre heures; mais après ce temps il devient plus blanc. Au bout de quarante à soixante heures, les mamelles se tuméfient beaucoup; les veines sous-cutanées sont plus gonflées que pendant la grossesse : on les aperçoit à travers la peau. Les seins se durcissent d'une manière très manifeste. Lorsque ce gonflement des mamelles est un peu considérable, il peut se manifester delà céi)halalgie; quelquefois, mais rarement, quelques légers frissons, plus souvent de la chaleur, de la sécheresse à la peau, sécheresse qui, au bout de quelques heures, est remplacée par une sueur très abondante; il y a de la soif; l'appélit se perd, la langue est légèrement blanchâtre; le pouls s'accélère, et, d'abord petit et serré, il devient bientôt large et souple; la face

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est routée cl animôc. Pondant ce niouvcnu'nl fôl)rik', qui est ordinairement assez léger, mais dont les symptômes pcuvcMit acquérir, dans certains cas, une grande intensité, le gonflement des mamelles augmente toujours de plus en plus , et s'étend jus(ju'an oreu\ axillaire; le tissu cellulaire environnant y participe. La fenjuie ne |)ea( pas rapprocher les ])ras du corps et les tient écartés. La peau est quelquefois tellement tendue, qu'elle devient douloureuse et gêne les mouvements d'inspiration de la poitrine. Nous avons déjà dit que l'écoulement des lochies avait complètement cessé, ou était au moins considérablement diminué.

La durée de la liè\rc de lait est de douze, vingt-quatre, trente-six, rarement (piaranle-huit heures; puis ensuite tout se calme. Quelquefois cependant elle paraît se prolonger pendant trois ou quatre jours; mais assez souvent elle est alors liée à une phlegmasie profonde ou présente bientôt une intermittence très marcpiée, et peut dégénérer en véritable fièvre intermittente, dont le sulfate de ({uinint' fait assez proniplcmcnt justice. La fréquence du pouls est, en général, modérée; et toutes les fois que le chiffre de ses pulsations est au-dessus de 100 par minute, on doit en rechercher la cause ailleurs que dans la sécrétion mammaire.

Les auteurs ont observé que les primipares ont moins de fièvre de lait que les autres : il en est de même des femmes qui, peu de temps après l'accouchement, ont conmiencé à allaiter leurs enfants. Chez celles-ci, il n'est même pas rare qu'elle manque complètement. Enfin, certaines femmes, même parmi celles qui ne nourrissent pas, n'ont pas du tout de fièvre de lait, malgré une tuméfaction considérable des seins et une sécrétion laiteuse abondante. Ce fait est beaucoup plus commun qu'on ne le i)ensc généralement, et, pour ma part, j'ai eu occasion de le faire souvent constater aux élèves. Mais je suis loin pourtant d'admettre, avec quelques personnes, qu'il constitue la règle, et de considérer tout mou\emenl fébrile survenant chez une femme en couches, même au moment où conunence la sécrétion laiteuse, comme l'indice d'une phlegmasie apparente ou cachée, llien de plus simple, en effet, que d'attribuer à la tuméfaction et à la douleur dont les glandes mammaires sont le siège, la réaction générale qui habituellement les accompagne, et diminue ou cesse dès que les seins ont diminué, ou dès que l'organisme s'est familiarisé avec ce nouvel état.

Il est (juelques femmes en lin chez lesquelles les glandes mammaires ne sont le siège d'aucun lra\ail particulier, et chez lesquelles il ne se fait pas de sécrétion laiteuse. Il semble, connue le fait remarquer M. le professeur P. Dubois, que la nature ait laissé pour elles son œuvre incomplète; que, propres à devenir mères, propres pendant toute la grossesse, à fouinir à l'enfant les matériaux nécessaires à sa nutrition, leur organisation soit impuissante à fournir encore à leurs besoins après la naissance. J'ai en ce moment sous les yeux une primipare, comalescente, il est vrai, d'une ^arioloï(le au moment de son accouchement, et (pii n'a pas eu une seule goutte de lait.

C'est ordinairement quarante-huit heures après l'accouchement que se manifeste la fièvre de lait, quelquefois un j)eu plus tôt, ((uel(|uefois un peu plus tard. J'ai vu deux fcinnit's à la (Clinique, <■! Ions les observateurs citent de ])areils

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faits, qui oiU eu la liî'vii' do lail, l'iuic le ciuquièini', l'autre le sixième jour. Depuis, j'ai eu sou>eut l'ociasiou de l'aire la uièiue reinar(iue.

Lorsque, après la mort du fœtus survenant à une époque déjà avancée de la p;rossesse, l'expulsion du cada'. re n'a lion (pi'après plusieurs jours, il est assez ordinaire de \oir tous les phénomènes do la liè\re de lait se manifi-sior, comme si raccouchement avait eu lieu.

Lorsque la lièvre de lait est terminée, les mamelles ont acquis le plus haut degré de distension : la sécrétion du lail est très ahondante. Si l'oidant lotte, les mamelles se trouvent désoniplies et la fonnne soulagée. Si la mère ne tiourrit pas son enfant, l'engorgement dos seins a lieu plus longtemps; il se dissipe d'autant plus promptomenl qu'il était moins considérable, que le lait s'écoule plus facilement par le mamelon, que l(\s sueurs et les lochies sont plus abondantes.

On a beaucoup discuté pour savoir ((uello était la cause de la lioMo iW lait. Sans entrer dans toutes les discussions qu'a soulevées ce point de doctriiu', nous ferons remarquer ((ue probablement le mouvement fébrile (phénomène (pii d'ailleurs n'est pas constant) est une conséquence nécessaire de l'activité plus grande que prennent alors les mamelles, et (pi'un phénomène analogue a lieu toutes les fois qu'un organe ((uelconque prend un développement très considérable et très rapide.

La sécrétion laiteuse, chez les femmes (pii no nourrissent pas, peut aussi être la cause d'accidents qu'il faut prévenir ou combattre. On doit éviter soigneusement tout ce qui peut contribuer à augmenter la sécrétion du lait, tel (pruiunourriture trop succulente , dos boissons trop abondantes. On applique sur les seins une serviette chaude et mollette, que l'on renouvelle aussitôt qu'elle est mouillée, ou bien des étoupes fuies, et, mieux encore, de la ouate. Ces moyens excitent la transpiration et maintiennent la chaleur de la partie. Si du reste, la sécrétion laiteuse diminue pou à peu, il faut tout corifior à la nature ; si le gonflemeut des seins est trop considérable, il faut tâcher de faciliter l'écoidement par les mamelons, à l'aide de cataplasmes émollients, ou de les désemplir par la succion. Si ces moyens soni insuiïisants, il faut alors avoir recours aux lotions laudanisées pour calmer les douleuis, et à l'emploi des sudoriliques et des purgatifs eiuployés comme révulsifs. Parmi les diapb.orétiques les plus eiuployés, on cite le thé léger, une infusion de pariétaire, de bourrache. Les purgatifs sont les mêmes cpie ceux que nous avons indi([ués plus haut. Parmi les médicaments qui ont été vantés comme lactifuges, dit Désormeaux, le petit-lait de Weiss est le seul qui soit encore en usage. J'ai vu, continue le -mémo auteur, une dame employer avec succès un Uniment avec l'aïuiiioniaque. Selon \euter, l'expérience prouve que les ventouses appliquées au dos diminuent l'abondance du lait. Van-Svvieten dit avoir vu une galactorrhée céder à l'usage d'une forte infusion de sauge à la dose de 30 à 60 grammes toutes les trois heures.

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