CHAPITRE V

Soins ik donner à l'enfant iuiniédiatement après sa naissance.

ARTICLE PREMIKK. — l'eNFANT EST BIEN PORTANT.

Les soins à donner à l'enlaui nouveau -né varient suivant qu'il est fort, vigoureux, bien portant, ou bien au contraire , qu'il est né dans mi état de faiblesse jii de maladie.

Lorsque l'enfant est sorti vivant et bien portant du sein de sa mère , si l'on continue d'observer ce qui se passe eu abandonnant la délivrance à la nature, on voit que la circulation continue entre l'enfant et le placenta. Bientôt le placenta est détacbé et exjniisé ; il perd sa vitalité ainsi que le cordon , la circulation s'alTaiblil peu à peu, et les pulsations des artères cessent graduellement à partir du placenta: quelques auteurs ont conseillé d'attendre ce moment pour couper le cordon; mais la délivrance spontanée se faisant attendre trop longtemps, on a l'habitude de pratiquer cette section immédiatement après la naissance. Voici, du reste, la conduite que l'on suit à cet égard. Lorsque l'enfant est complètement hors des parties de la mère , si le cordon est entortillé autour du cou ou du tronc, on le dégage, puis on place l'enfant sur le côté , et le visage tourné du côté oppose à la vulve, pour qu'il puisse respirer, el ne coure pas le risque d'être suffoqué par les liquides qui s'échappent du vagin. On coupe ensuite le cordon ombilical à ciuq ou six travers de doigt de l'abdomen. Cette section est ordinairemi'ut pratiquée avec des ciseaux. On pourrait la faire avec un instrument tranchant quelconque.

Cette section une fois opérée, le cordon est légèrement pincé entre le pouce et l'indicateur; les trois autres doigts saisissent le siège, et l'autre main se place sous les épaules et la nuque de l'enfant, que l'on emporte hors du ht. Ou le place sur les genoux de la garde préparés pour le recevoir. On peut alors l'examiner à loisir, s'assurer qu'il n'existe aucune anse intestinale à la base du coidon, laisser saigner celui-ci, si on le juge convenable, avant d'appliquer la ligature. Ou peut se servir, pour cette ligature , d'un ruban ou cordonnet de 20 à '2j ccntiuiètres de longueur, fait avec quelques brins de gros lil. Avant de l'appliquer, on réduirait l'iutestin , s'il existait une hernie ombilicale. Elle doit être placée à deux, trois ou quatre travers de doigt de la surface de l'abdomen; la seule précaution à prendre, c'est que le lien ne porte pas sur la peau qui se prolonge sur le cordon ; car il en résulterait de la douleur, une inflammation et une ulcération dont la guériscm peut offrir des diflicullés. Il vaut mieux, en général, laisser eutre !a ligature et le repli cutané assez d'espace pour pouvoir, au besoin, appliquer une seconde ligature, si la première devenait insuffisante. Il faut donner îi la ligature le degré de constriction suffisant pour oblitérer d'une manière complète et permanente les artères , sans couper leurs parois. Si le cordon était très épais, très inhliré, la hgature étreindrait mal les vaisseaux; et.

DLS SOhNS A DU.N.NLK A 1. I.M-A.M. 515

{[iiaml le cordon sérail ailaissé [lar récouii'iiK'nl ou l'évapoiation des parties lluidos, les vaisseaux, n'étant plus conipriinés, laisseraient l'acilenienl couler le sang. En outre, cette lymphe, eu se |)utré(iant bientôt, répandrait une odeur très fétide, et irriterait la peau a\ec la([uelle elle se trouverait en contact; c'est donc avec raison que, pour prévenir ces accidents, les auteurs conseillent d'exprimer cette lymphe visqueuse en |)ressaiU et en faisant glisser le cordon entre les doigts, et même de prati(pier des uiouclictures siu' la uuunhrane du cordon, mais en évitant avec soin la lésion des vaisseaux. Kidin, si le cordon était très gros, on pourrait, après le premier nœud, renverser, pour plus de sûreté, le cordon en arrière, et le comprendre dans un second n(inul.

Dans la grossesse multiple, il faut, après la section du cordon du premier-né, appliquer aussi une ligature sur son extrémité placentaire. Cette ligature est le plus souvent, il est vrai, une précaution inutile ; mais il suffit que, dans quelques cas très exceptionnels, où il existe une comnumication entre les ramilicalions vasculaires des deux placentas, elle puisse prévenir une hémorrhagie, à la(|uelle succomberait assez rapidement le second enfant, pour qu'on ne doive, dans aucun cas, s'en dispenser.

De nondjreuses discussions se sont élevées pour sav oir si la ligature du cordon ombilical était absolument indispensable, s'il fallait pratiquer d'abord la ligature avant la section, ou couper le cordon avant de le lier. Il est inliniment probable (pi'après l'établissement régulier de la respiration, la circulation des vaisseaux ombilicaux s'arrêterait spontanément, et que, dans l'immense majorité des cas, la ligature est à peu près inutile; mais il suffit que, dans quelques cas probablement exceptioimels, une hémorrhagie ait eu lieu par le cordon non ou mal lié, pour qu'une précaution aussi simple ne soit pas négligée. Quant à la seconde (pjestion, la conduite que nous avons tracée nous paraît préférable.

Il faut ensuite nettoyer la surface du corps de l'enfant de la matière cérumiueuse qui la recouvre, du sang et des impuretés qui s'y sont attachés à l'instant de l'accouchemenl. Cette matière cérumineuse s'enlève mal par de simples frottements praticpiés avec des linges secs. On délaie d'abord cette substance avec de l'huile ou du beurre bien frais, puis on l'essuie doucement; du jaune d'œuf aurait le même avantage, et, de plus, celui de rendre cette matière miscible à l'eau. Pour enlever le sang et les autres ini|)uretés, on emploie ordinairement de l'eau mêlée avec du vin, ou un bain simple dans lequel ou plonge l'enfant. La température du bain doit être de vingt-huit degrés à peu près.

L'enfant, bien lavé, bien épongé, bien essuyé, doit être habillé ; mais auparavant le médeciu doit envelopper lui-même le cordon ombilical dans une compresse destinée à cet effet. Cette compresse est tout simplement un linge fin de forme carrée, au centre duquel on pratique une ouverture assez grande pour que le cordon puisse facilement y passer. Après avoir fendu l'une de ces moitiés depuis ce trou jusqu'à son bord, on loge la racine du cordon dans l'échancrure qui en résulte; puis la portion pleine de cette petite compresse reste en dessous, et les deux moitiés de la portion divisée sont renversées et croisées par devant. On place le tout à la partie supérieure et gauche de l'abdomen. Une seconde

516 IROlSlfe.Mi: PARIll.

{•omprosse souple vi cariTc icrouM'c la pioinitTo; une baiitlo largo do trois ou quatro doigls, ol assez loiiu;iie pour faire deux fois le loiir du corps, mainlien! tout ce polit appareil.

Avant d'envelopper le cordon, on avait déjà commencé de votir l'enfant, on lui avait déjà couvert la lète, les bras et la poitrine. Le reste du vêtement doit être chaud, souple et niédiocromout serré. En Krance, il se compose d'une camisole, petite brassière de laine, garnie d'une chemisette souple c(n'on fixe par derrière avec des épingles, puis d'un lange de toile et d'un autre de laine et de coton. Les Anglais enveloppent leurs enfants seulement d'une longue robe, ou d'une espèce de sac de flanelle.

Avant de vêtir l'enfant, le médecin doit s'assurer qu'il n'est affecté d'aucun vice de conformation. Pendant les trois on quatre premiers jours qui suivent la naissance, il doit sur\eillor très attentivement l'excrétion des urines et du méconium. L'expulsion du méconium se fait quelquefois attendre trois on quatre jours : (piandon est sûr que l'enfant est bien conformé, on la facilite par un bain tiède. La rétention prolongée du méconium indique aussi l'emploi d'un doux laxatif, tel que le petit-lait, le sirop de violette, l'huile d'amandes douces, la manne. On emploie plus généralement le sirop de chicorée composé, on sirop de rhubarbe composé, soit seul, soit mêlé avec l'huile d'amandes douces, à la dose de 8, 16 ou '2k grammes dans la journée. Quelques personnes veulent même administrer ces petits médicaments à tous les enfants sans distinction, surtout à ceux (pii sont allaités par une nourrice étrangère; et cela pour suppléer, dit-on, au colostrum on premier lait de la mère dont l'action légèrement purgative a pour résuhat de déblayer le canal intest: :ai. L'eau tiède et sucrée que l'on donne à l'enfant, le premier jour, suffit le plus souvent pour faciliter l'expulsion du méconium etdeslluides visqueux qui obstruent cpielquefois rarrière-bouche et l'estomac.

Toutes les cpiestions cpii se rattachent à l'hygiène des enfants et à l'allaitement seront examinées dans un chapitre spécial.

ARTICLE II. — l'f.NF.VNT EST FAllM.K OT MALADK.

Nous venons d'examiner les soins à donner à renfani quand il est bien portant; mais il arrive très souvent qu'au moment de la naissance le fœtus est dans un grand étal de faiblesse ou même de mort apparente, qui serait bientôt suivi de la mort réelle , si des soins convenables n'étaient promptement administrés.

Cet état de mort apparente se montre sous deux aspects bien diiïérents, décrits par la plupart des accoucheurs sous les noms d'apoplexie et d'asphyxie des nouveau-nés. Depuis longtemps déjà quelques accoucheurs anglais et allemands ont rejeté ces dénominations comme caractérisanl mal les états pathologiques auxquels on les api^licpiait. M. 1». Oubois, dans mi article plus récent, après a\oir fait remarquer que le caractère anatomique le plus constant de l'apoplexie chez l'adulte manque dans ce qu'on a appelé r;:poplexie'du fœtus, <*t que des diiïérences énormes existeni entre les symplènies de rasphvxie rhe/

DLS SOINS V DO.NMiK A L li.M-A.^ I . il/

l'iKliillc Cl tcii\ (le lï'lat aspliyxiqut' du uou\eau-né, conclut au^si qu'on a eu tort de donner le même nom à des élals si dissemblables : avec M. \;pgelé il désigne, sous le nom de mort apparente, l'élat de l'enfant nou\eau-né sur lequel on ne \()il aucun signe de \ie, et sur lequel on ne reconnaît aucun de ceuv de la mort.

Les deux lera)esde celle délinition sont é\iilenunent coniiadicloires, puisque ia mort est caractérisée par l'absence complète des signes de la vie. l'our nous, !a mort apparente est un étal dans lequel, malgré l'abolition des actes de la vie animale, il lesle au moins quelques-unes des fonctions de la vie organique et nécessairemeiU les baltemeais du cœur.

Eu examinant avec soin les svmplomes de la mort apparente des nouveaunés, tanlùt on wnl a:^.'elle est accompagnée par la rougeur vive de la face et de la partie supérieure au corps, la saillie cl l'injeciioa du globe oculaire, le gonllemeut du visage dont la peau offre çà et là des taches bleuâtres; tantôt on est frappé par la décoloiaîion do la peau et la llaccidité des chairs. Dans le premier cas, la lèlo est gonllée, extrêmement chaude, les lèvres gonflées et d'un bleu foncé; les yeux sortent de la tête, la langue est collée au palais; souvent la tète est allongée, dure, le \isage un peu gonflé; les battements du cœur, quelquefois encore assez forts el distincts, sonl d'aulres fois très obscurs et très faibles ; le cordon ombilical est parfois gorgé de sang.

Dans le second, l'enfant est d'une pâleur mortelle; les membres sont pendants et flasques; sa peau esL décolorée, el souvent souillée par du méconium; les lè\res sont pâles, la mâchoire inférieure est pendante; le cordon ombilical palpite faiblement ou point du tout, les baltements du cœur sont très aflaibUs. Souvent un enfant dans cet état remue encore au moment de la naissance et crie ; mais il retombe aussitôt après dans l'état de mort apparente.

Ces dilVérences dans les caractères piiysiques des enfants nés dans un état de mort apparente peuvent tenir sans doute à des causes diverses; mais souvent aussi ils aiipartiennent seulement à un degré plus ou moins avancé du même état pathologique, et l'on a eu tort de vouloir en faire absolument l(!s signes caractéristiques des lésions très différentes. Aussi, quoique convaincu cjue dans ([uelques cas ils doi\cnl modifier piofondément le trailemenl, et (pie, sous ce rapport, il est important d'eu tenir compte, je ne crois plus pou\oir en faire la base de distinctions nosologicjues, vraiment impossibles à justifier. L'expression de niort apparente, ne préjugeant rien sur la nalure et la cause de cet état, mérite par cela même d'être conservée.

Pour être compris dans ce que nous allons dire de la mort apparente des nouveau-nés , nous croyons devoir exposer très brièvement le mécanisme sui- \ant lequel s'établit la respiration aussitôt après la naissance.

Tous les physiologistes s'accordent à aduiettre que la moelle allongée ou bulbe rachidien est le foyer central et le régulateur des monvcments respiratoires de l'adulte. C'est également d'elle que part l'excitation motrice de la première inspiration.

^îarsliall Mali a essa\é de montrer par des expériences (|ue la première inspi-

5tS TROT SI ft M F. PARTU:.

riliori ivsnUait d'iinr arlion n'Hcxo (') produilc par l'oxcitaiion (juc les iiorfs de la surface du coriis, <•( en parliciilicr le liifacial, rccovaiciil du contact de l'air exti^rieur, el que la resjiiratiou, une fois établie, continuait sous l'influence de l'action réileve due à l'irritation (\u nerf pnenmogastriciue par le contact de l'air introduit dans le poumon.

Les mouvements resj)iratoires, suivant le même physiologiste, peuvent aussi s'opc'rer sous l'inlluence d'antres causes : telles sont, par exemple, les modifications imprimées à la moelle allongée jiar une grande perte de sang, et les excitations que produit sur elle le contact du sang veineux. Tous les mouvements respiratoires de l'asphyxie incomplète rentrent dans cette dernière catégorie.

Dans les cas normaux où le fœtus, n'ayant nullement souffert pendant le travail, a conservé intacte sa sensibilité cutanée, l'irritation produite par le contact de l'air extérieur sur les nerfs cutanés se transmet h la moelle allongée, et celleci, h son tour, agissant sur les nerfs inspirateurs, produit les mouvements respiratoires.

Mais que, au moment de sa naissance, le fœtus ait été, depuis un certain temps, privé des éléments respiratoires qu'il puise dans le placenta, ou que celui-ci, étant décollé immédiatement après l'expulsion de l'enfant, un obstacle (luelconque s'oppose à l'introduction de l'air dans les bronches, il y a, dans les deux cas, commencement d'asphyxie ; le sang non oxygéné imite |)ar son contact la moelle allongée, et cette irritation transmise aux nerfs inspirateurs peut encore solliciter les mouvements respiratoires des muscles de la face, de la poitrine, de l'abdomen, el produire enfin une première inspiration f^). Le moteur central sera bientôt remplacé par l'action réflexe des ramifications des nerfs

(') Une impression fiiile i'i nos orfçancs peut, en parcourant des voie* dilTérentes dans la masse cérébro-spinale, donner lieu à des mouvemenis de nature distincte. Ainsi tantôt transmise ù l'encépliale directement par les nerfs sensilifs crâniens, ou indirectement par les nerfs de la moelle épinière, elle va s'élaborer dans la région encéphalique où réside le scnsoriuin ciwimune, s'y transforme en sensation, et par conséquent arrive à la connaissance de l'animal, qui peut réagir par des mouvemenis volontaires; tantôt également transmise par les nerfs sensilifs, soit ù l'encéphale, soit ù la moelle épinière, celte impression occasionne, sans se transformer nécessairement en sensation, une excitation immédiatement réfléchie sur les nerfs moteurs, d'où des mouvements dits réflexes, ù la production desquels la volonté n'a aucune part.

La puissance qui donne ainsi lieu à des mouvements sans la participation de la volonté, a élé considérée comme une faculté s|)éciale de l'axe cérébrorachidien, et désignée sous le nom de pouvoir, faculté ou propriété réflexe.

(*) Marshall Hall enlève le cerveau à un jrunnchaf ; il coupe les nerfs pneumogastriques, cl ouvre la trachée-artère : il voit la respiration se ralentir, mais continuer avec régularité. S'il bouche l'ouverture faite à 1 ; trachée, la scène change aussitôt : l'animal ouvre sa l)ouclie largement, fait de violents elforts d'inspiration, et olfre quelques mouvements convulsifs. S'il rouvre la trachée, la respiration devient aussi régulière qu'auparavant; s'il la ferme, lesjjhénomènes d'asphyxie se reproduisent : dans les deux cas, c'est évidemment dans l'organe central, ou la moelle, qu'est rexcitalion de la respiration, puisque la destruction du cerveau, a »eclion des pneumogastriques rendent impossible l'action réflexe.

i)i;s SOINS A noNXKR A [/enfant. 510

pneinn()gaslii(|H('s irritt''es par l'air iutrodiiil dans les poimioiis, cl la rosplration continuora sons rinlliioncede raclioii réflexe.

Lorsque, pai- suite de la compression du cordon ou du décolliMueul du placenta, le fœtus est menacé d'asphyxie dans les derniers temps de la grossesse ou jiendant le travail, les mouvements convulsifs et les efforts respiratoires précèdent, sa mort : aussi les mères dis(MU alors ([u'après avoir beaucoup remué, leur enfant a cessé tout à coup de se moinoir; et Béclard a \u un fœlns renfermé encore dans sa poche intacte, faire des mouvements inspiratoires, et inspirer de l'eau au lieu d'air. C'est ainsi encore que, dans certaines positions de la face, le fœtus a [)u respirer, f[uoi(jue renfermé encore dans le soin de la mère; et le vagissement utérin qui suppose toujours une inspiration antérieure, ne peut s'expliquer que de la même m:inière. Dans tous les cas, en effet, le sang non oxygéné a irrité la moelle allongée, el celle-ci à son tour transmet cette irritation aux nerfs inspirateurs. L'action réflexe ne peut eu aucune façon être invoquée.

Gardons-nous toutefois de confondre ces deux excitateius de l'inspiration. Le premier est l'excitant naturel ; l'autre est toujours pathologique et seulement destiné à suppléer le stimulus normal. Or, toute action pathologique n'est qu'un effort pour accomplir un acte physiologicpie devenu diflioilo ou impossible; et s'il peut, dans quelques cas, rappeler un enfant à la vie, il peut dans beaucoup d'autres être insullisant.

Souvent, en effet, l'enfant qui naît dans un état de demi-asphyxie à la suite d'un travail pénible, fait cpielques brusques et violents mouvemcnls d'ins])iration, mais succomberait assez vite si l'action réflexe n'était mise enjeu, et si celle-ci ne i-emplaçait ])ientot complètement l'excitant pathologique qui tout à l'heure agissait seul sur la moelle allongée... Gomme dans cet état la sensibilité émoussée de la peau n'est plus suffisamment excitée par l'air extérieur, des moyens particuliers doivent être employés tant qu'il en est temps encore pour réveiller l'action excito-motrice des nerfs cutanés, et lorsque l'asphyxie n'est pas trop avancée, ils sont suivis de succès. Mais lorsque l'enfant est très faible et petit, ou que les causes d'asphyxie ont trop longtemps fait sentir leur influence, les contractions des nmsclcs inspirateurs sont faibles et éloignées; elles cessiMit bientôt complètement, le cœur cesse de battre, rciifant est mort. Si, lorsque le c(eur bat encore, on parvient à réveiller l'action réflexe des muscles inspirateurs, on produit un brusque mouvement ins|Mratoire à chaque excitation, après lequel les phénomènes de l'asphyxie continuent comme auparavant; et l'enfant succombe, quoique l'on fasse.

S'il est vrai que l'impression pn)duile sur la peau du corps el du \isage par le froid extérieur .soit la première et l'unique cause de l'action réflexe de la moelle allongée sur les nerfs inspirateurs, et détermine ainsi la première inspiration, on comprend que toutes les circonstances propres à diminuer notablement ou à détruire la sensilîililé cutanée retardent ou rendent impossible le premier effor;, inspiratoire, et placent le fœtus dans un état de mort apparente. Les causes de cell«^s-ci sont donc toutes celles «pii paralysent pinson moins les centres ner-

."»!10 TROISIÉMK PARTIE.

\cii\, (loiu l'iiilluciiou, coinplôtemeiil inutile à l'enlreticii de la vie lœtale, dc- \ient indispensable à l'établissenienl et à la prolongation de la vie extra-utérine. Or, ces causes sont assez nombreuses; et, à l'exception de quelques-unes, elles exercent toute leur inlluence fâcheuse pendant les derniers temps du travail. Elles peuvent se diviser : 1" en lésions de la respiration; 2" lésions de la circulation ; iî" lésions des centres nerveux. Les premières peuvent produire l'asphyxie à des degrés plus ou moins prononcés; les secondes peuvent produire une hémorrhagie fatale à l'enfant; les troisièmes, enfin, affectent directement les centres nerveux, et les rendent impropres aux fonctions qu'ils doivent remplir aussitôt après la naissance.

1" Lésions de la respiration. — Elles résultent toutes d'obstacles à la respiralion. Ainsi, pendant le travail, on a signalé : la compression du cordon ombilical entre les parois du bassin et la tète ou le tronc de l'enfant : l'entortillement serré du cordon autour du cou ou d'une autre partie, entortillement qui peut tout à la fois gêner la circulation veineuse du cerveau et celle du sang dans les vaisseaux ombilicaux : le décollement prématuré du placenta, qu'il soit ou non inséré sur le col, décollement qui, entraînant toujours la déchirure des vaisseaux utéro-placentaires, rend l'hématose lœtale tout aussi impossible que la compression du cordon : la rétraction très prononcée de l'utérus, lorsque, dans l'accouchement par le siège, la tète seule est dans l'excavation, et l'enfant ne peut pas respirer; car cette rétraction, portée au delà de certaines limites, rend à |)eu près imperméables au sang les vaisseaux utérins. Dans tous ces cas, l'asphyxie est évidemment le l'ésultat de la suspension de la respiration placentaire : c'est le contact du sang noir (}ui, chez le fœtus comme chez l'adulte, asphyxie, paralyse l'action du cerveau.

Enfin, après la naissance , on comprend facilement que l'accumulation des mucosités dans le nez, la bouche et les voies aériennes, pouvant s'opposer à l'introduction de l'air dans les bronches, peut encore produire l'asphyxie ; mais ici le mécanisme en est absolument le même (pu; chez l'adulte, puisqu'elle résulte d'un obstacle mécanique à l'introduction de l'air extérieur dans les vésicules pulmonaires.

Sous l'inlluence de l'une de ces causes, le fœtus peut naître dans un état de mort apparent , et i)résenter les symptômes très dilTérents que nous avons déjà mentionnés : ainsi, dans la majorité des cas, la surface du corps paraît gonflée; elle est d'un violet ou |)lutôt d'un bleu noirâtre; cette coloration est plus mar- ([uée aux parties supérieures du corps, et surtout à la face. Les muscles sont sans mouvements; les membres conservent leur flexibilité , le corps sa chaleur; les pulsations du cordon , du pouls, celles mêmes du cœur, sont quelquefois obscures et i)eu sensibles.

A l'ouverture des cadavres, on trouve les vaisseaux de l'encéphale gorgés de sang; ((uelquefois aussi ce fluide est épanché à la surface des membranes ou dans l'intérieur même de la substance du cerveau. Le plus souvent, suivant M. Cruveilhier, l'épanchement est limité à la surface du cervelet; quelquefois il recouvre les lobes postérieurs du cerveau. Rarement il occupe la cavité des

I>L;S SOl.NS A DONNliU A J.'ENFAM. 321

veiilriculos. Dans Ions les cas ohscnôs par M. Criivcilliicr, il y a\ail dans l'arachiioïdi' Ncilt-hralc assez de saiiii; pour distendre la duic-iiièie : c'osl alors encore (|ne l'on i-eneontre ces congestions du foie si comninnes chez les enfants naissants, (les congestions, dit Billaid, Narienl considérablenienl sons le rapport de la quantité de sang accumulé dans le tissu de l'organe; il s'y trouve cpielquefois en assez grande abondance pour donner lieu à une sorte d'exsudation sanguine à la surface du foie, dont la face; con\e\e est, dans ce cas, teinte et humectée par une couche de sang répandu ou étalé en nappe. J'ai vu même, chez plusieurs enfants, un épanchement de sang dans l'abdomen résulter de celle turgescence. Les poumons sont aussi gorgés de sang.

Mais l'état extérieur du fœtus asphyxié n'est pas toujours celui que nous venons de décrire, et, comme le fait remarquer M. .lacquemier, rien n'est plus commun que de voir le fcctus naître sans coloration anomale de la peau, et même avec uue pâleur et une llaccidité des membres très remarquables , bien que la cause de la mort apparente ait été la compression du cordon. Celle différence tient-elle, comme le pense M. Jacquemier, à ce que, dans ce dernier cas, la suspension de la respiration placentaire a été rapide et brusque , tandis que , dans le premier, elle a été lente et graduelle? Cela est probable, puisque les mêmes différences s'observent dans l'asphyxie des adultes , et que les malheureux qui, sui\ant l'observation de M. Devergie, meurent sous un éboulementde terrain, présentent celte décoloration des téguments. La promptitude de la mort réelle peut ici expliquer cette particularité ; mais il ne faut pas oublier que cette pâleur extérieure est aussi la conséquence d'une asphy xie lente, mais par trop prolongée, et qu'elle succède souvent à la coloration violacée des tissus; que nous voyons tous les jours cette succession s'opérer sous nos yeux, c[uand l'asphyxie a duré trop longtemps, et qu'un enfant né avec une coloration très prononcée devient assez rapidement paie et llasque, si à l'aide des moyens employés on ne parvient pas à le faire respirer. Il est évident que, dans ce dernier cas, la décoloration des tissus esl l'expression symptomatique d'un degré plus avancé : les battements du cœur, qui auparavant étaient encore assez forts et assez nombreux, perdent de leur fréquence et de leur intensité, reviennent seulement à de longs intervalles, et la mort réelle ne tarde pas à succéder à la mort apparente. Eh bien ! ces phénomènes dont nous sonnnes quelquefois témoins se passent de la même manière quand le fœtus, privé de respiration placentaire, esl encore renfermé dans le sein de la mère. Si , au nioment de la naissance, l'asphy xie dure depuis peu de temps, l'enfanl présentera la turgescence de la face, la couleur violacée de la peau, la fermeté des chairs, des pulsations du cœur encore assez nombreuses et régulières; qu'un plus long temps se soit écoulé depuis l'interruption de la circulation fœto-maternelle, l'enfant sera pâle, décoloré, les battements du cœur et du cordon faibles et intermittents; (pi'cnhn l'asphyxie se soit prolongée au delà des limites compatibles avec la vie du cœur, et le fœtus sera réellement mort au moment de son expulsion.

Ces deux étals, en apparence si diiTérenis, tiennent donc à la même cause, et sont simplement deux degrés de l'asphyxie, bi étiologiquemenl ils ne doivent

5 "2 2 TROISIEME PARTI i:.

pas être dislingîu's, il est iiuporlant d'en tenir compte au point de vue du pronostic, car l'un est heaucoup plus grave que l'antre; au point de vue du traitement, car les mêmes moyens ne leur sont pas applicables.

M. Pajot m'a dit avoir, chez l'adulte, vérifié la justesse de ces observations.

2° Lésions de In di^culation fœtale. — Les déchirures du cordon ou du placenta jienvent seides produire une hémorrhagie capable de porter atteinte à la vie fœtale. Hljcs sont fort heureusement assez rares. Quand la perte est abondante, l'enfant succombe avant la terminaison du travail; mais si une circonstance (pielconquc vient s'opposer à la continuation de l'hémorrhagie, l'enfant |)eut encore naître vivant, mais dans un état de mort apparente analogue à celui do la syncope. Le défaut d'influence nerveuse tient manifestement ici à ce que le cerveau et le l)ull)e ne reçoivent plus la quantité de sang nécessaire j)our qu'ils puissent réagir à leur tour sur les nerfs inspirateurs. Ce cas est des plus graves. L'enfant est décoloré , tous les muscles dans le relâchement le plus complet ; quelquefois pourtaiU il fait quelques courtes inspirations, pousse cpielques cris très faibles ; mais pour peu que l'hémorrhagie ait été abondante , il s'éteint au bout d'un temps assez court.

3" Lésions des centres nerveux. ■ — Le système nerveux céphalo-rachidien ne préside à aucune des fonctions dont l'intégrité est nécessaire à l'entretien de la vie fœtale, et la respiration, la circulation et la nutrition sont tout à fait sous la dépendance des nerfs de la vie organique. Ce sont les ganglions et leurs nerfs qui, comme des organes sécrétoires, retirent du sang régénéré ce principe de sensibilité et de moiilité organiques nécessaire aux mouvements involontaires ou automatiques, nécessaire aussi au maintien de l'irritabilité et de la Aitalité des organes. La vie du fœtus est purement végétative ou organique , quoique déjà il possède des organes de la vie animale. Ainsi s'expliquent la vie et le développement des acéphales , car là où l'organe manque , manquent aussi les fonctions : et pourtant ces mon.stres sont doués d'irritabilité, ils exercent des niouvemenls, et leur vie se maintient intacte jusqu'au terme de la grossesse.

Pnisqtu' le cerveau et la moelle sont complètement étrangers à l'accomplissement des fonctions du fœtus, on prévoit sans peine que les lésions dont ils peuvent être le siège pendant la grossesse ou le travail ne doivent en rien troubler l'harmonie de ces Ibnciion^, et n'exercer aucune inlluence sur la vie intra-utérine. Aussi n'est-ce qu'après la naissance que l'altération ou la paralysie cérébrospinale s'opposent à rétablissement de la vie animale , alors même que la vie organique se manifeste encore par l'intégrité de la circulation, et même de la respiration placentaire. La première respiration est, comme nous l'avons dit plus haut, le résultat des incitations du bulbe rachidien, incitations produites elles-mèuïes par l'impression de la température de l'air ambiant sur les téguments du nouveau-né; mais, pour que cette impression ne soit j)as stérile, il faut que la sensation soit perçue par l'organe central, et celui-ci est incapable de les perce\oir dans les lésions graves de l'axe cérébro-spinal. Il y a donc cette didèrence impoitante h établir entre les diverses circonstances (pii peuvent plonger le fœtus dans cet état de mort apparente, que l'asphyxie et l'hémorrhagie

DIS SOINS A nONNFR A 1,'EMA\T. 52."»

pcuvenl. lucr l'onrant dans le sein de la niôir, laiulis que les lésions des cenlies nerveux le font tonjom-s naître dans nn état de mort a]>parente.

C'est ainsi (lu'il l'aut eoinprendre rinlhionre que ]ienvenl avoir : la coiupression violente ((ue subit le cerveau dans certains cas de rtMrécissement du bassin ; celle qui, dans quelques cas difficiles, peut résulter de l'application du forceps ou du levier; celle ([ui résulte d'une congestion vasciilaire due h la gène apportée au retj^u- du sang veineux dans certains accoucheuients j)ar la face, dans les cas oii plusieurs circulaires du cordon sont fortement serrés autour du cou, et dans les cas où celui-ci est foi-lenient serré p;u- le col utérin s|)asin()(ii(iuenient rétracté ; enlin la compression produite parfois par d(!s épanclienienls sanguins, soit à la surface, soit dans l'intérieur même de la substance cérébrale.

C'est encore de la même minière qu'il faut comprendre l'action des lésions de la moelle allongée, lésions qui, on le sait, sont produites avec la plus grande facilite par l'exagération du mouvement de rotation imprimé à la tète, par les tractions exercées sur l'extrémité cépbalique. ou sur l'extrémité pelvienne, alors que la tête est arrêtée plus ou moins baul dans le bassin, par les épanchements enfin qui peuvent se faire à la base du crâne et à la partie supérieure du canal rachidien.

Les lésions du cerveau ne s'opposant pas d'une manière absolue à l'établissement de la respiration, n'ont pas la gravité de celles de la moelle allongée. La destruction d'une partie très considérable de l'encéphale n'a jws toujours empêché l'enfant de respirer, de crier après sa naissance, et môme de vivre plusieurs jours. Un fait semblable s'observe chez les anencéphales. (^cla fait assez pressentir que dans les accouchements difficiles, la compression momentanée subie par la tête peut momentanément aussi suspendre l'action cérébrale, mais que cette suspension ne mettant pas un obstacle absolu h la respiration, l'espèce de commotion, d'ébranlement subi par le cerveau, peut s'effacer assez promptement pour que la vie se continue.

Il n'en est pas de même des altérations de la moelle allongée, moteur unique des mouvements respiratoires: elle ne peut être affectée |>rofondémenl sans rendre impossible la vie extra-utérine. Ainsi s'explique, dans la présentation de l'extrémité pclvieime, la mort si fréquente des enfants quand on a pratiqué des tractions sur le tronc pour opérer le dégagement de la tête.

Traitement. — 'Puisque, quelle ([u'en soit la cause, la mort apparente peut olîrir les symptômes si diiïérents dont nous avons parlé plus haut, il est évident que rinsi)ection de l'enfant ne peut licn nous apprendre sur la cause de l'état dans lequel il se trouve. Bien que pour nous la décoloration de la peau et la flaccidité des membres soient des signes d'un pronostic très grave, il nous est impossible de préciser le degré des désordres cérébraux, et de prévoir, par conséquent, ([uel sera le résultat des moyens propres h ranimer l'enfant. Dans le doute, il faut les soigner tous, comme s'ils donnaient quelque espoir de gucrison. Une demi-heure, une heure, et même plus, écoulées depuis l'accouchement, ne sont pas un motif suffisant pour désespérer, et l'on peut citer un grand nombre de faits (pii prouvent que d« enfants ont pu résister une heure