DES VICES DE COMORM VI'IOV DU BASSIN

Voici, (lu reste, la manière de se servir du doi^çl. L'indicah'ur es( port»'- dans le vagin, est dirigé en haut el en arrière vers l'angle sacro-vertébral, que l'on reconnaît assez facilement à la saillie qu'il forme et à la dépression transversale que présente l'articulation sacro-lombaire. Lors([ue l'extrémité du doi^i est bien appliquée sur la partie antérieure de la base du sacrum, on relève le poignet jusqu'à ce que son bord radial soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse des pubis (voy. la ligure suivante), l.'indicateuj' de l'aulre main vieni, en prenant la précaution de bien écarter les grandes et les petites lèvres, marquer avec l'ongle le point du doigt introduit où vient tomber la symphyse; on retire alors le doigt, et, le plaçant sur un mètre, on apprécie très bien la distance qui sépare l'angle sacro-vertébral, sur lequel l'extrémité du doigt était apj)li<|uée, de la partie inférieure de la symphyse. INIais cette ligne oblique est i)lus longue que le diamètre antéro-sui)érieur du détroit supérieur cpii aboutit, en avant, à la face postérieure et supérieure de la symphyse; il faut en conséquence en retrancher la quantité dont elle excède. Or, en retranchant 9 à 11 millimètres pour un grand bassin, et 6 h 9 seulement pour un petit, on aura très exactement l'étendue de l'intervalle sacro-pubien. Dans le nombre de millimètres à retrancher, il faudra, du reste, se diriger sur l'épaisseur, la longueur plus ou moins grande, et l'obliquité plus ou moins prononcée de la symphyse; circonstance dont il est très facile de s'assurer jiar le toucher.

Le doigt introduit dans les parties pourra apprécier l'étendue du diamètre antéro-postérieur de l'excavation; car il pourra très facilement parcourir toute

introduction était trop souvent très pénible pour la femme dans le momcul du travail. Nous ajouterons qu'à une autre époque elle nous parait inutile, car le doigt seul, en déprimant le périnée, pourra, ù moins d'une très [grande résistance, mesurer jusqu'à 8 centimètres et demi. Or, au-dessus, raccoucliement naturel est possible, ou du moins, si l'art est obligé d'intervenir, il pourra toujours le terminer en respectant la vie de l'enfant et de la mère; il n'y aura par conséquent rien à faire jusqu'au moment du travail,

a Pendant le travail, dit M. Vclpeau, on peut, à la rigueur, porter la main entière dans le vagin. On écarte ensuite le pouce et l'indicateur, de manière à les fixer, l'un sur l'angle sacro-vertébral, l'autre derrière les pubis. On retire la main ainsi disposée, et, à l'aide d'un pied de roi, on détermine à une ou deux lignes près les dimensions du diamètre sacro-pubien. Je me suis servi quelquefois avec avantage de l'indicateur et du médius portés dans le haut du vagin. Après les avoir écartés autant que possible, et placés aux deux extrémités du diamètre qu'on veut mesurer, on applique deux doigts de l'autre main entre leurs racines, pour les empêcher de changer de rapport pendant qu'on les relire des parties de la femme. »

Le conseil doimé par M, Velpeau m'a paru toujours impraticable au détroit supérieur. C'est tout au plus si l'on peut en tirer quelque parti pour évaluer l'intervalle bi-ischialique.

Rhamsbolham procède à peu près comme M. Vclpeau. Il introduit l'index et le médius dans l'excavation ; l'extrémité de l'indicateur fléchi est exactement appliquée contre la symphyse des pubis, et le médius, fortement étendu, cherche parsonextréniilé à atteindre l'angle sacro-vertébral; puis retirant les doigts daus la même position, on mesure, ù l'aide d'une échelle graduée ou d'un compas, l'intervalle qui existe entre leurs extrémités. On a surtout l'avantage, dit-il, à l'aide de ce procédé, d'obtenir des dimensions exactes, alors même que la tête est engagée dans l'excavation, car un doigt peut glisser derrière elle et l'autre audevant {Obstetric med. and surg., p. 18). Nous croyons celte manière de faire tout aussi peu pure que le procédé conseillé par M. Velpeau.

Mensuration du diamètre sacro - pubien à l'aide dïi doigt.

59U (jUATRiiîMu: pauiie,

la face antérieiuc du saciuiii, ol juger par cons(''(|ueiU si sa conca\Ut' antérieure

esl augmentée ou diuiiniiéc.

lùiiiu, son extrémité étant appliquée contre la pointe du coccyx, l'accoucheur relèvera encore le poignet jus(iu'à ce que le bord radial de la main soit arrêté par la partie inférieure de la symphyse; puis, marquant ce point avec l'autre index, il retirera sa main, la portera sur une échelle graduée, et pourra ainsi très bien apprécier le diamètre coccy-pubien. En pressant un peu sur la pointe du coccyx, on pourra juger du plus ou moins de mobilité de l'articulation sacrococcygienne. Dans les cas de barrure causée par une longueur excessive ou une trop grande obliquité de la symphyse pubienne, l'attention sera facilement éveillée par la direction de l'ouverture vulvaire : celleci est alors située beaucoup plus en arrière que chez les femmes bien conformées.

Si, pour les diamètres anléro-postérieurs, les résultats fournis par le toucher sont satisfaisants, il n'en est pas de même pour les diamètres transverses et obliques, au moins au détroit supérieur. Ce n'est plus qu'approximativement qu'on peut juger de l'étendue de ces diamètres, et l'on peut seulement, à l'aide du doigt, contrôler les dimensions données par la mensuration externe. On porte le doigt dans la direction de ces diamètres, et c'est à l'habitude, au tact de l'accoucheur, à juger des différences que présentent les parties latérales et supérieures de l'excavation. Nous aurons, du reste, occasion tout à l'heure de réparer en partie cette lacune, en empruntant aux travaux de MM. Na^gelé et Uanyau les résultats de leurs recherches.

Quant aux diamètres transverses du détroit inférieur, on conçoit combien il est facile, à l'aide des doigts, d'apprécier leur dimension.

Enlin, le doigt, avec de l'habitude, donnera une idée assez exacte de la longueur de la symphyse des pubis, de l'évasement et de la hauteur de l'aicade pubienne, de la hauteur, de la rectitude ou de la déviation des parois latérales de re\ca\ation, de la saillie plus ou moins prononcée! de l'épine ischiatique.

A l'aide du doigt seulement, on i)ourra reconnaître l'existence des divei-ses tumeurs qui peuvent obstruer l'excavation et rétrécir beaucoup la voie préparée au fœtus. Mieux que tout autre instrument, il pourra constater leur nature, leur mollesse ou leur résistance, leur mobilité ou leur adhérence aux parois osseuses ou aux parties molles (jui les tapissent.

Pendant le travail, le toucher, qui est d'ailleurs si souvent utile, peut pourtant être insuflisanl. Si le rétrécissement n'est pas très prononcé, la tète, bien que longtemps arrêtée, peut cependant s'engager à la partie su|)éri(;ure de l'excavation, et faire là une saillie arrondie assez considérable au-dessous du détroit supérieur, pour que le doigt ne puisse [)as atteindre l'angle sacro-vertébral ; et si alors, connue ccl.i anive !<• pins souxeni, le corps du sacnun est fortement

i)i:s vicKS m. r,ONroRMATio\ i)[; hassin. 595

rejMdissi^ en arrière, de façon à alloiij^er le diamèlre aiUéro-poslérieiir de l'excavadon el du déiroil inlerieiir, la eaiise de l'arrcl de la tèlc pourra èlre iné((Hiiiue, si l'on ne se rappelh; ([u'a\aiil de s'engager, celle lèl(( a élé loMi;leni|)s arrêtée au-dessns do la symphyse des pubis. 1/atlcntion pourra cependant être t^veillée si le doigl, parcourant de liaut en bas la face antérieure du sacrum, constate l'absence de courbure <[n'ell<' oITre alors.

Nous avions donc laison de le dire, !e doigl d'un accoucheur est li' |)lus parfait de tous les instruments : il ne faut pas cependant sipxagérer son impoitance. C'eslàlorI, enelTel,(pie plusieurs praticiens répètent, avec madame Lachapelh-, que la meilleure preuve d'une bonne conforiiialion du bassin est l'impossibilité d'atteindre, avec le doigt, l'angle sacro-vertébral. C'est encore à tort que quelques autres, tout en convenant do l'imperfection de nos procédés d'exploration, prétendent qu'on obtiendra, en les employant simnltanémonl, une évaluation assez certaine pour se diriger sûrement dans la pratique. 11 est, en effet, des cas où les meilleures mélhodes connues d'exploration no peuvent convenir, où le doigt no peut atteindre l'angle sacro-xertébral, et où cependant la mutilation du fœtus, quelquefois même l'opération césarienne, ont été nécessaires.

Le bassin obiiquo-ovalaire est de ce nombre. Aussi .M. Na-gelé, qui l'a décrit avec tant de soin, après avoir leconnu l'insuffisance des moyens de diagnostic employés jusqu'à lui, a fait des recherches dans le but de combler cette lacune.

Il a pris sur le bassin des points autres que ceux indiqués [)ar la plupart des auteurs, points facilement accessibles et roconnaissables, et il a mesuré avec soiu les distances qui les séparent. Nous les avons déjà indic|uées (p. 581, u"' (i, 7, 8, 9 et 10), ainsi que l'étendue de l'intervalle qui les sépare. Sur quaranle-deux bassins de femmes bien faites, nous n'avons trouvé, dit-il, dans la très grande majorité des cas, pour les distances ci-dessus monlionnées, aucune ou presque aucune différence entre les deux côtés du même bassiij. .M. Danyau, répondant au vœu exprimé par M. Naegelé, a répété ces recherches sur un grand nombre de femmes vivantes et bien conformées. Or, voici les résultats auxquels il est arrivé.

Sur quatre-vingts femmes, il a trouvé que :

1° La distance qui sépare la tubérosité sciatiquo d'un côté, et l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé, était la même des deux côtés sur \ingt et une femmes. Sur cinquante et une, la différence, entre les deux côtés était de 2 à 7 millimètres, et, sur huit seulement, celte différence s'élevait à 9, 11 et 13 millimètres;

Tandis que, dans les bassuis obliques-ovalaires, la plus petite différence était de 2 centimètres et demi, el la pins grande do 5 cenlimètres et demi.

2° La distance qui sépare l'épine iliaque antérieure et supérieure d'un côté, et l'épine iliaque postéro-supérieure de l'autre côté, était la même pour les doux côtés du bassin chez Aingt-deux femmes. Chez cinquante et une, cette même distance, prise sur les deux côlés du bassin, offrait une différence de 2 à 13 millimèlres; sur sept femmes seulement la différence était de 15 à 2/i millimètres.

596 QIATRIKMr. PARTIE.

Dans les bassins ()l)liquos-ovalairos, la pins petite différence entre les deux rôles était de 2 centimètres; la plus grande, de ;") centin?ètres.

'.i° La distance qui sépare ra|)()pliyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire de l'épiiu; iliaque antérieure et supérieure était la même sur vingtneuf femmes, pour les deux côtés du bassin ; chez cinquante et une, il y avait entre chaque côté du bassin une différence de 2 milimèlres à 15 millimètres.

Dans les bassins obliques-ovalaires, la plus peti(<' différence est de 18 millimètres; la plus grande de 36 millimètres.

^1" La distance qui sépare le grand trochanter d'un côté, et l'épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé, était la même sur dix-huit femmes; cette même distance, mesurée comparativement sur les deux côtés du bassin, offrait, sur cinquante-sept, une différence de 2 à 1 3 millimètres : sur cinq seulement, cette différeiuc était 15 à 20 millimètres;

Tandis (|ue dans les bassins obliciues-ovalaires, la plus petite différence était d'un centimètre et demi, la plus grande de h centimètres.

5° La distance (jui sépare le bord inférieur de la symphyse du pubis de l'épine iliaque postérieure et supérieure, d'un côté, était la même dans les deux côtés du bassin sur trente-deux femmes; sur quarante-six la différence entre les deux côtés du bassin était, pour la même distance, de 2 à 13 millimètres ; sur deux seulement, de l.Sà 20 millimètres.

Or, dans les bassins obliques-ovalaires, la plus petite tUfférence entre cette même distance, prise des deux côtés, était de 15 millimètres; la plus grande, de 2 centimètres et demi.

H sera donc toujours assez facile, pour peu qu'on veuille y mettre du soin, de reconnaître, à l'aide des mesures que nous venons d'indiquer, le vice de conformation dont il est ici question. En mesurant, en effet, les distances ci-dessus indiquées sur chacjue côté du bassin, et, en comparant entre eux les résultats obtenus sur chacun de ces côtés, on reconnaîtra facilement le bassin oblique.

« Il est encore un autre moyeu, dit M. Xaegelé. Si l'on place une femme dont le bassin est bien conformé, le dos appuyé contre un plan vertical, un mur, par exemple, de sorte que les épaules et la partie supérieure des fesses soient en contact avec ce plan, et qu'on laisse tomber deux fds à plomb, l'un du point qui correspond à l'apophyse é|)ineusc de la première vertèbre sacrée ou de la dernière lombaire, l'autre du bord inférieur de la symphyse des pubis, le second couvrira plus ou moins le premier, c'est-à-dire qu'une ligne perpendiculaire au mur rencontrera les deux lils. Il n'en est pas ainsi dans le ba.ssiu oblique-ovalaire. (à'est, en effet, un de ses caractères essentiels que la symphyse des pubis soit dirigée d'un côté et le sacrum de l'autre, de sorte que le milieu de la syniphvse pubienne corresponde aux trous sacrés antérieurs, ou même à la symphyse sacro-ilia([ue du côté non ankylosé. Si l'on donne à une femme dont le bassin offre cette conformation vicieuse la position (pie nous venons d'indiquer, si on laisse tomber les fils à plomb des points désignés, si l'on regarde ensuite perpendiculairement au mur, on verra (fue le fil i)Iacé en avant ne couvre pas celui placé en arrière : le fil postérieur se dé\iera à droite ou à gauche, suivant le côté

DIS MCi'S l)K CONFOUMAIIO.N Dl l'.ASSIN. .^O?

ankylosi'', el cette déviation sera d'autant plus eousidérable <|ue le hassin sera plus mal conformé. » (Traduction de M, Danyau.)

AIITICLK V. — INDICATIONS (}LK l'UKSENTKNT l-KS VICKS DE CdNIdU.MAi IdN Ul liASSIN,

Nous n'a\ons rien à dire ici des moyens (pi'il serait peut-être convenahie d'employer pour remédier aux vices de conformation du hassin, lorsqu'ils existent. Ce sujet rentre complètement dans la chirurgie du système osseux. Jusqu'à présent, d'ailleurs, les moyens mécaniques et gynmastiques ne sont d'aucuiic elïîcacité pour changer la forme du hassin ; mais si \v médecin ne peut rien pour guérir, au moins n'est-il pas complètement impuissant quand il est encore possible de prévenir de pareilles dilToiiiiités. C'est surtout dans les premières années qu'il doit veiller avec la plus tendre sollicitude sur toutes les circonstances (jui peuvent inlliicr sur le développement régulier du s{[uelette. Il devra soustraire les enfants rachitiques aux pressions qui, dans les diverses attitudes, agissent sur la circonférence du hassin. Il recommandera avec soin de les laisser couchés le plus longtemps possible. Il défendra à la nourrice d'avoir toujours son enfant sur les bras , comme elles le font presque toutes. On de\ ra bien se garder de les faire marcher de trop bonne heure, et ils devront conserver la position horizontale jusqu'à ce que les os aient acquis diez eux la solidité convenable. Ce sera par degrés seulement, et îi mesure que leurs forces s'accroîtront, qu'on les soumettra à l'action du poids du corps. Il ne faudra point, dit M. Bouviç^i', se laisser retenir par la crainte chimérique d'augmenter la débilité, en privant les enfants d'un exercice nécessaire. Le repos convient mieux , au contraire, à l'état de langueur dans lequel ils se trouvent, et l'on peut leur procurer par un exercice passif, par l'exposition au soleil, par des mouvements généraux dans l'attitude horizontale , une compensation suffisante à l'inaction dans laquelle ou les maintient pendant une partie de la journée.

Les indications que présentent à l'accoucheur les vices de conformation du bassin, considérés seulement sous le rapport de l'inlluence fâcheuse qu'ils peuvent exercer sur les fonctions |)uerpérales, varient évidenmienl sui\ant le degré de la difformité. En étudiant cette influence, nous avons rangé tous les bassins viciés en trois catégories. Dans la première, nous avons placé les bassins cjui avaient, dans leur plus petit diamètre, au moins 9 centimètres et demi ; dans la seconde, ceux qui ont au moins 6 centimètres el demi; dans la troisième, ceux dont les plus petites dimensions sont au-dessous de (3 centimètres et demi. Nous conserv(!rons, à l'exemple du professeur Dubois, cette division dans l'apprécialion des indications que présentent les vices de conformation (').

(') Je suis lieurciix de déclarer que la plupart des considérations el des conseils qui vont suivre sont le résumé de l'excellente llièse que M. P. Dubois a soutenue avec tant d'éclat dans le concours à la suite duquel il a été nommé. Je me félicite d'èlrc le premier ù donner de la publicilé à une œuvre niallieureusemeul trop peu répandue.

598 oiATRiKMr-: caiviii;.

,i; 1. — Que coiivicnt-il de faiio lorsque le réliécisscmcnt e.sl tel que le bassin ollVe iiu moins 9 ccnlimètres et demi dans sou plus petit diamètre ?

Dans ce cas , il est évident que l'enfant peut se présenter par le sommet, l'cxtréinité pelvienne, la face ou le tronc.

A. L'eufanl se présente par le sonnnel.

iNous l'avons déjà dit, dans de pareilles conditions, l'accouchement spontané est possible. Ainsi, attendre et se confier aux efforts de la nature, est la conduite la plus sage en pareil cas. ^Mais, lorsque les contractions utérines se sont vainement exercées i)endanl longtemps, après la rupture des mendiranes et l'écoulejnent d'une partie des eaux de l'amuios, sans que la tète fasse aucun progrès, l'application du forc(!ps est le seul moyen auquel on puisse avoir recours (').

Le moment auquel on doit avoir recours à cette application demande à être déterminé avec plus de précision. En général , on peut attendre six , sept et même huit heures après la rupture des membranes et la complète dilatation de l'orifice; et si, pendant tout ce temps, les contractions fortes et énergiques se sont \aincment exercées contre l'obstacle , il faut alors intervenir et introduire l'instrument. On devrait agir un peu plus promptement si la tête, depuis longtemps plongée dans l'excavation, était arrêtée par un rétrécissement du détroit inférieur. Il en serait de même si l'arrêt de la tête au détroit inférieur, régulièrement conformé, tenait à la faiblesse des contractions utérines, épuisées par les efforts qu'a dû faire l'organe pour faire franchir à la tête le détroit supérieur rétréci. Knfin, il est inutile de dire que, si un accident susceptible de menacer la sanlé de la mère ou la vie de l'enfant survenait pendant le travail, il devrait rendre plus prompte l'intervention de l'arl. L'auscultation des battements du cœur, souvent répétée, devrait tranquilliser sur le sort de l'enfant, bien que ce soit un signe aucjuel il ne faut avoir (|u'un certain degré de confiance.

B. I/eufanl se présente par l'extrémité pelvienne.

En décrivant l'accouchement naturel , nous avons expressément recommandé de ne pratiquer aucune traction sur l'extrémité pelvienne, afin d'éviter le redressement des bras et l'extension de la tête, ^ous recommandons encore le même précepte; toutefois, dans le cas ({ui nous occupe, si, après la sortie de la

('') Il est bien important de ne pas eonfoiulre la tiimélartion, toujours croissante, du cuir clievcln avec un véritable niouvenn^nt de descente de la tète. Lorsque, en effet, le travail se prolonge lonstcmps, la tumeur séro-sanc;ulnc , la tumeur formée par les parties molles, auRmenle sans cesse de volume, et son sommet se rapproche de plus en plus de la vulve : si donc on n'avait ratlention de prendre pour point de railienvut une portion osseuse de cette çéRion, on pourrait croire que la tête chemine dans l'excavalioii et se rapproche du détroit inférieur, tandis que réellement elle no bouge pas.

I)i:S VICKS DE CONFOK.MATION F)i: |•..\SSI^. .V.)9

j)lius grande partit' du tronc, rcxpulsion de la tètcso faisait allondrc, il Liiidrait, par quelques liaclions modérées, hâter la terminaison tin lra\ail. (les tractions, bien entendues et bien dirigées dans le sens des a\es du bassin, seront suHisantes dans la plupart des cas. Si elles étaient insullisanles, iifaudrait applicjuer le foixeps.