C. L'eiirunt se présente par la face

Bien que les préseutalions de la face puissent , dans la plupart des cas où le bassin est bien conformé, se terminer seules, il n'en est pas moins vrai, comme nous l'avons démontré (p. /lal el ^iH9), que l'accouchement estuu peu plus pénible pour la mère, et surtout plus dangereux pour le fœtus. Si doue ces difïicultés , qui résultent de la position même, venaient s'ajouter à celles qui sont la conséquence nécessaire du rétrécissement, nul doute que l'expulsion, entièrement confiée à la nature, ne fît courir de grands risques au fœtus. M. P. Dubois conseille alors de convertir d'abord la présentation du fœtus en position du sommet; puis d'apjiliquer le forceps, si, après cette conversion , les elîorls utérins sont encore impuissants. Longtemps après la rupture des membranes , cette version céphalique nous paraît devoir être tout aussi difficile que la version podalique, et nous préférons celle-ci, qui, le plus souvent, nous dispensera d'avoir recours au forceps. (Voyez Forceps.)

D. L'enfant se présente par le Ironc.

Si le rétrécissement est constaté avant la rupture des membranes, ou très peu de temps a[)rès, que le fœtus soit très mobile , on cherchera à con^ertir la position de l'épaule en position du sommet, et l'on confiera l'expulsion du fœtus aux efforts de la matrice; mais, après l'écoulement du litiuide amniotique, la rétraction de l'organe offre tant de difficultés à l'introduction de la main et à l'évolution céphalique, que je crois l'extraction par les pieds beaucoup plus facile et moins dangereuse.

La version pelvienne, dans le cas qui nous occupe, présente quelques j)articularités que nous devons mentionner.

Lorsque la saillie tiop i)rononcée de l'angle sacro-vertébral est la cause du rétrécissement, il arrive assez souvent, comme nous l'avons déjà dit, que, en même temps que la base du sacrum est portée en avant, elle est un peu déjetée de côté, de manière à rétrécir un des côtés du bassin beaucoup plus que l'autre. Il est évident qu'alors il faudrait, en opérant l'évolution du fœtus et en tirant sur l'extrémité pelvienne, chercher à retourner le plan postérieur du côté largement conformé, afm qu'au moment où la tète se présenterait au détroit supérieur, elle offrît sa grosse extrémité occipitale au côté non rétréci.

Kous avons dit plus haut (pie, lorsque le tœtus se présenterait i)ar son extrémité céphalique fléchie, il fallait, si les efforts utérins étaient impuissants à terminer rarcouchement, ap|)liquer le forceps. L'espèce particulière de vice de confonnalion dont nous parl^>us [teut modifier la règle, peut-être un peu trop

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absoUti', que nous nvons posée. Dans co cas, on effet, la position de la tête doit a\oir une grande influence sur la terminaison de l'accoucheinent. Supposons, par exemple , un bassin dont l'angle sacro-vertébral , tout en proéminant en a^ant, soil déjeté du coté droit, de manière à rétrécir beaucoup l'intervalle sacrocotx loidien de ce côté. Eh bien ! si l'intervention de l'art étant jugée nécessaire, la tète est placée en position occipito-iliaque gauche, l'application du forceps sera seule praticable ; si, au contraire, l'occiput était dirigé à droite de la mère, il faudrait de i)référence recourir à la version pelvienne. Cette dernière opération, en effet, con^erlissant la seconde position du sommet en première des pieds, aurait l'aAantage de diriger la grosse extrémité occipitale du côté le plus large du bassin, et placerait dès lors le fœtus dans une position beaucoup plus favorable. La version pelvienne, pratiquée dans ces conditions, a souvent suffi pour rendre l'accouchement facile, et M. Velpeau cite un cas dans lequel il termina heureusement par cette manœuvre, alors que chez la môme femme d'autres praticiens avaient jugé la craniotomie nécessaire dans un premier accouchement.

Les conseils que nous venons de donner ont le double but d'épargner des souffrances inutiles à la mère, et surtout de soustraire le fœtus au danger que lui fait courir un travail trop longtemps prolongé. Il est évident, dès lors, que la conduite de l'accoucheur ne sera pas tout à fait la même dans les cas où l'on aura la certitude que le fœtus a cessé de vivre. IN'ayant rien à ménager du côté de l'enfant, l'accoucheur pourra accorder beaucoup plus de temps aux contractions utérines, d'autant i)lus qu'alors la tête, ramollie et très réductible, se prête beaucoup plus que dans d'autres circonstances à une expulsion facile. On ne devra donc, dans ce cas, intervenir qu'autant qu'on aura, par l'expectation, constaté d'une manière non douteuse l'impuissance de la nature.

La mort du fœtus doit encore modifier le précepte que nous avons donné dans les cas de présentatioîi du tronc. La version céphalique avait été conseillée uni([uemeiU parce qu'elle est plus avantageuse pour l'enfant; après sa mort, la \ersion pelvienne, étant beaucoup moins douloureuse pour la mère, devra être préférée.

^ 2. — Que coii\ienl-il de faire quand le rétrécissement est tel que le bassiu ofifrc ;> cciilimèlres cl demi au plus el 6 centimètres et demi au moins ?

Si le fœtus est mort a\ant ou pendant le travail, nul doute que, lorsque les contractions utérines se sont prolongées sans résultat, il ne faille prévenir les dangers qu'aurait poui- la mère la prolongation du travail, et pratiquer l'embryotomi<' et rap|)Iiralion du forceps ordinaire, ou même du forceps céphalotribe.

Si, au moment où l'on est ap|)elé à donner ses soins à la femme, les membranes sont déjà romjjucs depuis longicmps, et les eaux écoulées en très grande par!i(! ou en tolalilé ; si les contractions niérines se sont exercées uniquement ,siu- le coij)s du fœtus, ou si plusieurs tentatives d'extraction ont été faites sans succès; si, on un mol, In \ie de l'enfaiil peut aVoiv été compromise, soil par la

DKS VICliS DE COîVFOKiMATION DU IIASSIN. ()0l

longueur du travail, soil par l'inlcrveutiou iulVuctucusc de l'arl, <lans ros cas rcufant, quoique encore vivant, peutOlrc considéré comme non viable, et, pour la plupart des accoucheurs modernes, le seul moyeu proposable est l'embryotomie. Nous-mème avons longtemps ))rofessé une seuiblabic doctrine; mais un peu moins clîrayé sur les conséquences probables de la version pelvienne dans les rétrécissements du bassin, nous croyons que tant qu'il reste quelque chance en faveur de l'enfant, il faut d'abord tenter cette dernière opération. On sera toujours à temps de piatiquer la craniotomie, si, après le dégagement du tronc, l'extraction de la tète est impossible.

Lorsque le degré de rétrécissement qui nous occupe est constaté au début du travail, avant la rupture des membranes, et par conséquent à une époque où rien ne peut faire supposer que la vial)ilité du fœtus ait été compromise, que faut-il faire ?

A l'exemple do M. V. Dubois, nous admettrons encore une subdivision. Ou bien le bassin laisse dans son plus |)etit diamètre une étendue de 9 centimètres et demi au plus, et de 8 centimètres au moins ; ou bien il ne laisse qu'une étendue de 8 centimètres au plus, et de 6 centimètres et demi au moins.

Dans le premier cas, après avoir constaté l'impuissance des contractions utérines, on appliquera le forceps, si le sommet de la tête se présente en position favorable. Si des tractions faites convenablement sont insuffisantes, on retirera l'instrument et l'on essaiera la version jielvienne, qui permet encore d'espérer l'extraction d'un enfant vivant (\oy. art. Forceps, appréciation). Si cette tentative est sans résultat, on laissera encore les contractions s'exercer pendant une heure ou deux, et si elles sont infructueuses, on réintroduira l'instrument. Si cette seconde application est encore sans résultat, on se trouvera dans les conditions dont nous parlions tout à l'heure, et la vie de l'enfant, certainement compromise, autorisera la craniotomie de préférence à une opération qui aurait pour la mère les résultats les plus fâcheux et les plus graves : je veux parler de la symphyséotomie ou de l'opération césarienne.

Mais si la présentation du sonnnct est inclinée, ou si l'enfant se présente par la face, le tronc ou le siège, la veision {)elviemie (;st préférable. (Voy. Appréciation du forceps.)

Quand le bassin a de 7 à 8 centimètres, on a d'abord les mêmes indications à remplir ; mais la difficulté qu'on éprouve à exécuter l'une de ces manœuvres ne laisse de ressource que dans une opération sanglante. (Aoy. Symphyséotomie et Embryotomic.)

Les divers degrés de rétrécissement, constatés longtemps avant le terme de la grossesse, olfrent au praticien de nouvelles indications : c'est, en effet, dans ces cas que doit être pratiqué l'accouchement prématuré; et c'est encore au degré dont il s'agit, mais surtout aux cas dans lesquels le bassin a au moins 8 centimètres, que se rapporter le conseil de soumettre les femmes enceintes qui en sont affectées à une diète modérée et à des saignées répétées pendant leur grossesse Nous aurons à apprécier la valeur de ces d«'u>: méthodes.

602 OLAllULML l'AUllE.

§ 3. — Que coiiviiiil-il de faire lorsque les dimensions du bassin sont au-dessous de G cenlimùlres et demi ?

Si l'enfant est vivant, il ii'\ a (''vidcinincnl qu'à choisir ontic l'opération césariciiiio cl la mutilation du fœtus, car il est physiquement iuipossihle que 8on expulsion spontanée ou artilicielle puisse avoir lieu. (Voy. Opération césanenne.)

Si l'enfant est mori, ou si l'on peut croire, vu la durée du travail et les tentatives d'extraction qui ont été faites, que sa viabilité soit tellement compromise, qu'on puisse le considérer comme incapable de vivre après sa naissance, les indications sont dilTérentes suivant le degré de rétrécissement.

Lors{{ue dans ces dernières circonstances, le bassin offre au moins 5 centimètres dans son pins petit diamètre, et qu'il est encore ])Ossiblc d'espérer qu'on pourra, en réduisant par la crauiotomie le volume des parties, terminer l'accouchement sans faire courir à la mère de trop graves dangers, on doit se décider h la mutilation du fœlus , et pratiquer son extraction à l'aide du forceps céphalolribe.

Mais lorsque le bassin offre moins de 5 centimètres , il n'est plus permis de songer à l'extraction du fœlus par les voies naturelles. L'opération césarienne est seule admissible dans ce cas. L'extraction de la base du crâne, après la perforation de la voûte et l'évacuation de sa cavité, exige, en effet alors, de si nombreux làtt)nnemenls, de si violents efforts, des pressions et des distensions si répétées et si douloureuses, que les chances de salut pour la mère, après ces pénibles tentatives, ([iielquefois même faites sans résultat, ne sont pas plus favorables que celles qui suivent l'opération césarienne.

Nous avons supposé précédemment que le fœtus se présentait par son extrémité céi>halique ; nous devons, pour complètement remplir le cadre que nous nous sonmies tracé, indiquer ce qu'il faut faire lorsque, le bassin offrant au plus 6 centimètres et demi, l'extrémité pelvienne s'est offerte la première. Après la sortie du tionc, la tète y adhérant encore, ou en étant complètement séparée par la décollation, peut se trouver arrêtée au-dessus du détroit supérieur.

Si alors le bassin offrait au moins 5 centimètres, la craniotomie, l'application du céphalolribe sont é\i(lemment indiquées. Mais si le rétrécissement était plus prononcé, il faudrait, a|)iès avoir diminué h; volume des parties, et fait sans résultat tous les efforts d'extraction compatibles avec le salut de la mère ; il faudrait, dis-jc, séparer la tête du tronc par la section du col, et abandonner à la nature l'expulsion de cetli; tête. Malgré tous les dangers auxquels la femme serait exposée, mieux vaudrait cela qu'une opération césarienne pratiquée après la rétraction pres([ne complète de l'utérus.

Si nous n'avons rien dit jus(|u'à présent des vices de direction des axes du bassin, c'est (|ue, à rexem|)le du professeur V.egelé, nous n'attachons pas à ce mode particulier de ujauvaise conformation toute rimporlance (pie Lobsteii» et quehpies autres accoucheurs lui ont attribuée.

l)i:S MCKS l)i: COMOKAIAIIO.N Ui: l-.V MLNT. ET DU NACIN. 603

Le dcsré d'iiulinaison du dôtioit supéiieur el du détroit inférieur peut s'écartor beaucoup du cliiflYe ipie noi^s avons donné comme exprimant l'inclinaison normale. J,e plan du détroit supérieur peut être tellenu'Ut incliné en bas, (|n'il est quelquefois tout à fait ^erlical, comme chez u!ie feunne citée par M. Niegelé ; son inclinaison est ([uehpiefois mdle, el alors il est (ont à fait horizontal ; enfin la partie su|)érieiu-e de la symphyse des pubis étant beaucoup plus élevée que l'angle sacro-vertébral, il peut être incliné du haut en bas et d'avant en arrière, comme dans l'observation de >1. Bello. {Transactions médicales, t. XllI , p. 2S5.)

Le plan du détroit inférieur |)eut [)résenter les mêmes irrégularités dans son inclinaison, el le [)lus souvent même la direction des deux détroits est changée en même temps.

A part quelques incommodités dont la femme souffre pendant la grossesse, incommodités dues spécialement à la direction \icieuse de l'utérus, dont le déplacement est sou\ent la consé(iuence du vice de direction de l'axe du détroit supérieur, les fondions puerpérales sont à peine troublées par l'anomalie que nous mentionnons. Si, dans (piel([nes cas, ce vice de direction du bassin a paru apporter quelque obstacle sérieux à l'accouchement, c'est qu'il coïncide avec une déformation des os et un rétrécissement de sa cavité. Les faits rapportés par ÎMM. ^loreau, Bello, quand on 'es examine sérieusement, confirment pleinement la seconde partie de cette proposition, de même que la première trouve sa preuve dans les observations curieuses de Nœgelé.