DES VICES DE CONFORMATION DE LA VULVE ET \)\ NACI.N

de l'anus. Co fail est aiijoiinriuii bien constaté. Mais le p^Miiu'c poul se perforer à son centre, et le fœtus, malgré cet accident, suivre la roule iialiirelle. (Ida est arrivé particulièrement lorsque la main de l'accoucheur, fortement appliquée sur \v périnée, cherchait à repousser la tète dans sa direction normale, et remplaçait ainsi la résistance détruite du plancher du bassin. On ne doit donc pas assurer que l'enfant est sorti par la déchirure centrale du périnée, par cela même qu'on rencontre cette perforation centrale après raccouchement.

Quelque précaution (pic l'on prenne, connue on le voit, il est des cas où l'étroitesse extrême de la vuhe et la ligidité des parties molles rendent impossible l'expulsion de la tète, sans déchirure plus ou moins étendue du périnée. En 1810, IMichaelis conseilla, pour la prévenir, d'inciser la conunissure j)ostérieure. On pourrait de préférence, à l'exemple d'Eichelbery, pratiquer une incision sur un ou même sur les deux côtés de l'anneau vulvaire. Celte opération ne doit être pratiquée que lorsque la tète est à la vulve, et que la rupture du périnée paraît imminente. On glisse à plal un bistouri de; Potl entre la tète de l'enfant et le rebord de la vulve, et l'on cherche à borner la longueur de l'incision au degré nécessaire pour le passage de la tète. Le grand avantage, dit M. Eichelbery, que l'on trouve à inciser la vulve dans sa partie la plus épais.se, c'est que la plaie se cicatrise très rapidement et sans le moindre accident.

L'étroitesse et la rigidité des parties externes peuvent dépendre de brides, de cicatrices résistantes et inextensibles, suites de plaies, de déchirures survenues le plus souvent h la suite d'acouchenients laborieux ou difliciles ('),

Toutes les femmes chez lesrpielles la fourchette, détruite par un accouchement antécédent, et dont la bride, résultat de la cicatrice vicieuse, constituait l'obstacle à l'accouchement, n'ont pas été aussi heureuses que celle dont je viens de raconter l'histoire. Quelquefois une nouvelle déchirure a eu lieu, ou même, la bride résistant , l'enfant a été expulsé h travers une déchirure centrale du périnée.

(') Aux exemples cités dans les auteurs je puis joindre le suivant, qui m'est propre. Pendant que je remplissais les fonctions de chef de clinique à l'hospice de la Faculté, une jeune femme de trente ans fut apportée à la Clinique, dans le commencement de janvier 1838. Elle était enceinte pour la seconde fois, et arrivée au terme de sa grossesse. Elle était en travail depuis le vendredi soir : c'était le dimanche matin. Elle nous raconta que les membranes s'étaient rompues le samedi à huit heures du matin ; que la tête parut descendre dans l'excavation assez rapidement, mais qu'elle fut arrêtée au passage. L'accoucheur qui lui donna des soins fit appeler nu de ses confrères, et tous les deux tentèrent inutilement une application du forceps îi deux heures de l'après-midi. A huit heures du soir, les choses étant dans le même état, ils renouvelèrent l'application de l'instrumenl, qui fut encore infructueuse. Ils attendirent jusqu'au dimanche malin, et firent porter la femme à l'hôpital. Le professeur P. Dubois étant absent, j'examinai la femme. La léte, plongée dans l'excavation, reposait sur le plancher du bassin, dont le détroit inférieur nous parut légèrement rétréci. II existait îi la commissure postérieure de la vulve une bride transversale de l'épaisseur d'une grosse plume d'oie, formée par un tissu très dur et comme cartilagineux. (Celte femme nous dit alors que le travail, dans son premier accouchement, n'avait pu se terminer que par une application de forceps; qu'il en était résulté une déchirure considérable du périnée.) A chaque contraction, qui était du reste assez rare et assez faible, la tête du fretus

fiO<) QL'ATKIEME PARTJE.

<5 U. — Résistance du péiiiit'P,

11 est très fréquent, sinloiil cliez les primipares fortes et bien musclées, ou douées d'un tj;i-an(l embonpoint, de voir le travail marcher d'abord très régulièrement, la lèle franchir le col, descendre dans l'excavation jus(ju'à ce qu'elle repose sur le plancher du bassin, puis tout à cou[) èlre complètement arrêtée. Les efforts utérins liUlcnt d'abord avec énergie; mais malgré leur violence, la tête peut rester là pendant plusieurs heures sans avancer d'un millimèlre. Cette résistance du périnée est évidemment due à la contraction trop violente des libres nmsculaires (pii entrent dans sa coniposilion, ou à la présence d'une trop grande quantité di; (issu adipeux, (pu rend cette paioi du bassin trop peu extensible pour permettre le dégagement de la tête.

Quelle ((ue soil la cause de cette résistance, elle agit sur la marche ultérieure du travail de deux manières bien différentes, et qu'il est bien important de distinguer dans la pratique, car elles nécessitent l'emploi de moyens tout opposés. Quelquefois, en effet, la contraction, d'abord forte et énergique, se soutient au môme degré pendant cpielques heures ; puis enfui, vaincue par une résistance qu'elle ne peut surmonter, elle s'affaiblit, s'épuise, et cesse complètement. L'indication est facile à saisir : chercher à réveiller les contractions en faisant marcher la femme, en frictionnant l'abdomen et titillant le col utérin, en administrant l'ergot, jHiis enfin appli(juer le forceps, si ces moyens étaient infructueux, telle est alors la l'ègle de conduite.

^lais un cas tout différent peut se rencontrer. Il peut arriver que , loin de s'épuiser, les contractions se soutiennent aussi fortes, aussi énergiques qu'au début du travail : seulement, njaigié leur violence, elles sont impuissantes à •pérer la dilatation des parties niojles du périnée ; c'est une résistance insur-

appiiyait forltmeiit coiilre ci'tti! liride ; mais celle-ci ne se laissait nullement distendre, et pendant deu\ benres, durant Icscinelles nous voulûmes suivre le travail avant de prendre un parti, la tête n'avança pas d'un millimètre. La vulve ne s'enlr'ouvrit pas. La bride était toujours aussi dure, aussi résistante, aussi peu éiaslique. J'allais pratiquer une incision sur la commissure antérieure du périnée ; mais un nouvel ex^imen des parties m'ayant convaincu que le détroit inférieur était légèrement rétréci, que les douleurs étaient très faibles, par conséquent que l'arrêt de la tCte pouvait dépendre de ces deux circonstances aussi bien que de la résistance de la bride, je me décidai ù tenter une nouvelle application du forceps. La tète était presque en position occipito-pubienne, toutefois l'occiput encore un peu dirigé à gaucbe: les brandies furent api)liqnécs el articulées sans aucune difiiculté ; mais les premières tractions furent coniplélemenl infructueuses. Au bout d'un quart d'heure d'cllorts, je p;irvins à engager franchement la tête à travers le détroit osseux; la partie postérieure du périnée connuençait à bombui-, mais la commissure résistait toujours, La pression exercée sur les parties molles réveilla les contractions utérines; la femme, à partir de ce moment, aida par ses elforts les tractions que je pratiquai. Sous l'influence de ces deux forces réunies, la télé força la vulve ù s'enlr'ouvrir, la bride céda peu à peu, se laissa amincir et distendre, et, aprôs trois quarts d'heure de tractions el de douleurs presque conlinuelles, la tète franchit enfin la vulve. Lo périnée, très bien soutenu i)ar un aide, n'olTrit pas l.i moindre déchirnrî'.