DES VICES DE CONFOHMATION DE I.A M EVE ET DU VACIN

inonlable coiiUc IikiiicIIc \i('iuK'iit se briser les efloits les plus viok'iils. Ou conçoil facilcinciit (|ue, dans ce dernier ras, il faul bien se f^arder d'employer les mouMis propres à activer les conlraclions, el (pie le seigle ergolé, par exemple, serait excessivement dangereux. C'est alors surtout qu'on lui voit produire ce» contractions tétaui<pies et irrégulières (pii ont été si souvent sui\ies de la mort du fœtus, el même de la rupture de l'utérus, presque constamment mortelle poiu- la mère, l.a matrice fait évidemment tout ce qu'elle peut faire, et l'arcouclieur doit ici. non pas exciter des contractions plus énergiques, mais bien aider, par des tractions con^ennbIement pratiquées, ses eU'orts expulseurs. L'application du fai'ccps est évidemment ici la seule ressource. Nous étudierons à l'article Foree/is (piel est, suivant nous, son mode d'action dans le cas qui nous occupe.

Pour bien établir cette distinction que nous croyons très importante en j)ralicpie, nous su|)poserons deux femmes en tra\ail. tlliez toutes les deux la tète du foHus, conAenablement située, repose sur le planclier du bassin depuis six ou sept heures, ('.hez l'une, les contractions, d'abord fortes et fréquentes, sont devenues i)eu à peu faibles et rares, ou même ont presque complètement cessé; chez l'autre, au contraire, elles conservent encore toute leur énergie : chez celle-ci nous appliquerons tout de suite le forceps ; chez celle-là nous aurons d'abord recours aux moyens pioj)res à réveiller les douleurs. Le forceps ne sera évidemment employé qu'autant que ces excitations auraient été sans résultat, ou que les douleurs ergotées seraient encore insuffisantes.

Il est imiiortant, du reste, de ne pas oublier combien la vie du fœtus |ieut être gravement compromise par les contractions dues au seigle ergoté. Aussi ne doit-on pas laisser ces dernières se prolonger longtemps. Lorsqu'après une demiheure, trois quarts d'heure au jilus après le réveil des contractions ergotées, la tête n'est pas expulsée , il me paraît prudent de terminer l'accouchement par l'application du forceps.

Cette insuffisance des douleurs ergotées n'est pas un fait très rare , dans le cas qui nous occupe. Mais aloi-s même qu'on est obligé d'en venir plus tard à l'application du forceps, l'administration du seigle ergoté aura encore été utile. L'application du forceps sera faite alors en elfet dans des conditions beaucoup plus favorables ; car les contractions dues au seigle ergoté aideront les tractions de l'instrument, et surtout préviendront l'inertie consécutive de la matrice, inertie à laquelle la femme aurait été exposée, si l'instiument avait été appliqué sans qu'où eût préalablement réveillé sa contractilité de tissu.

§ 5. — Vices de conformation du vagin.

Le vagin peut manquer complètement ou seulement dans sa moitié supérieure : nous avons cité un cas (page 75) dans lequel il n'existait que le quart inférieur du vagin. Ce vice de conformation coïncide assez souvent avec l'absence de l'utérus, mais aloi-s l'accoucheur n'a évidemment rien à faire.

Tl peut être complètement ou incomplètement oblitéré dans uu des poiutsde

GOH OUATRltME PARTIE.

son trajet, soit par agu,lntination partielle ou complète de ses parois, soit par des cloisons. L'agglutination du vagin peut être congénitale, et le vagin exister sons la foinie d'un cordon dense, solide, non canaliculé : il est réduit à une simple trame cellulaire. Elle peut être aussi accidentelle, et résulte alors le plus souvent des déchirures, des lésions produites par les accouchements antécédents, de plaies ou de blessures accidentelles. M. Lombard (de Genève) a vu chez une femme qui, dans le but coupable de se faire avorter, s'était injecté un demi-litre d'acide sulfnriqne, la vessie réunie immédiatement an rectum, le vagin ayant été détruit dans un de ses points. M. Cruveilhier a vu le vagin se terminer en cul-de-sac à un pouce du méat urinaire, à la suite d'injections vaginales faites avec une solution de sublimé corrosif.

Les cloisons du vagin peuvent être transversales ou longitudinales. C'est prol)ablement aux premières qu'il faut rapporter la plupart des cas d'hymen double ou triple qu'on trouve dans les auteurs. Celles-ci peuvent être complètes, c'està-dire diviser le vagin en deux cavités bien distinctes; le plus souvent alors, cependant, elles présentent un petit pertuis par lecjuel suintent les liquides (') ; elles peuvent être incomplètes et n'oblitérer qu'en partie le vagin. Leur forme est alors très variable.

Quand les cloisons sont longitudinales, tantôt elles ne divisent le vagin cpie dans une partie de son étendue, tantôt elles le séparent dans toute sa longueur. Dans ce dernier cas , la continuité de la cloison peut être interrompue vers un de ses points, et les deux vagins qui résultent de sa présence communiquent par cette ouverture. La cloison du vagin, quand elle est complète, se prolonge assez souvent dans l'utérus, qu'elle divise alors en deux cavités. Cependant cela n'arrive pas toujours.

Le vagin peut être originairement très étroit, ou bien avoir éprouvé une

(') Dans le cours de l'année 1837, il se présenta à l'hospice des cliniques de la Faculté une jeune femme arrivée au dernier mois de sa grossesse. En pratiquant le toucher, on sentit que le doigt était arrêté à 3 ou 5 centimètres de profondeur, par une cloison parfaitement lisse et n'olTrant aucune ouverture sensible au doigt. En l'examinant au spéculum, on put s'assurer que l'obstacle qui arrêtait le doigt était une membrane adhérente aux parois du vagin, dont elle obstruait, en ce point, complètement la cavilé. En poussant l'instrument et en la distendant avec son extrémité, sa surface présentait à peu près un pouce de diamètre. Vers le tiers supérieur et droit de cette cloison, on distingua un petit pertuis, par lequel suintaient quelques goulleletles d'un liquide séro-purulcnt. Ce ne fut qu'avec peine qu'on parvint à faire pénétrer l'extrémité d'un stylet mousse par cette petite ouverture obliquement dirigée de bas en haut et d'avant en arrière : l'instrument arriva alors dans une espèce de chambre postérieure qui constituait la partie supérieure du vagin. Dès lors on s'attendit ù quelques difficulté-; au moment de l'nccouchenient ; aucun accident, du reste, n'avait entravé la marche de la grossesse, (lotte fcinine fut ])rise tout ù coup et pendant la nuit de douleurs assez faibles pour qu'elle ne crût pas à un comm'.'ncement de travail ; mais vers les cinq heures du matin survinrent des douleurs très énergiques et très rapprochées, qui suffirept à l'expulsion du fœtus. Les suites des couches furent très heureuses. Quinze jours après, je constatai que la cloison avait été déchirée eu trois lambeaux distincts, un inférieur et deux supérieurs. Depuis j'ai examiné plusieurs fois cette femme, et j'ai pu m'assurer que les lambeaux sont restés isolés.

nr.s vir.r.s de (iO.MoraïAiio.N ni: i.a vir.vi; i:i du vacin. 609 coarclalion ou un rôlrécissemont rnnai(iiial)l('. On a vu vv\U' an^uslio |);)i!:-sée au point de peinicttro à peine l'inlroilnclion d'une .sonde de femme. M. .^loieau a observé une jeune femme enceinte de qualre à cinq mois , cliez laquelle le vai^in rétréci |)oiivait à peine admettre le tuyau d'une plume à écrire. Cette disposition, (pii donnait heaucon|) d'iniiuiétude, céda, connue cela arrive presque toujours, aux progrès naturels de la grossesse (').

Enfui, le vagin peut être dévié de son trajet habituel, et ne point présenter d'ouvertures aux: parties naturelles de la génération J.es points an\(itiels il vient aboutir sont alors très variés. On l'a vu s'ouvrir au-dessous du nombril par deux petites ouvertures séparées par une forte luembraue, et dont l'une donnait issue aux urines, et l'autre aux menstrues; souvent il vient aboutir dans le lectuuî. Portai raconte cpi'une jeune lille, à la vulve de laquelle il n'y avait (|u'unc petite ouverture pour l'écoulemenl des urines, et dont les règles coulaient par l'anus, devint enceinte : l'ouverture s'agrandit assez pendant les derniers temps de la grossesse, et surtout pendant le travail , pour ({ue l'accoucliemenl se terminât seul. M. Rossi, appelé auprès d'une femme en travail, constata l'absence complète des organes génitaux externes. Il crut d'abord à une rétention des menstrues ; il pratiqua une incision de la longueur de deux pouces dans la direction du vagin, et bientôt, au lieu de sang menstruel, il vit sortii- par cette ouverture un fœtus mfde qui ne vécut que sept heures. En recherchant par où avait pu s'opérer la fécondation, il découvrit, après avoir interrogé le mari, près du sphincter de l'anus, et à la partie interne, une petite ouverture qui pouvait à peine recevoir un stylet très lin.

Tous les obstacles que nous venons d'étudier sont surmontés assez souvent par les seuls efi'orts de la nature ; aussi ne faut-il pas se presser trop, en général, d'en venii- à l'instrument tranchant. Si cependant on jugeait convenable, avant l'accouchement, d'avoir recours à l'opération pour diviser les parties agglutinées, ou pour inciser l'hymen, ou pour détruire une cloison ou une adhérence vaginale, il faudrait attendre que les quatre ou cinq i)remiers mois de la grossesse fussent révolus. A cette époque, on aurait moins à craindre, en effet, l'influence que l'ébranlement causé par l'opération pourrait avoir sur la marche de la grossesse. L'hymen ouïes cloisons vaginales présentant presque toujours une ouverture, on y introduirait une sonde cannelée, sur laquelle on dirigerait le bistouri qui devrait inciser les parties. I.ors(iu'il s'agit de diviser les lèvres réunies , on peut, cette agglutination étant presque toujours incomplète, se servir de ciseaux ;

(1) Plencli raconte qu'appclt' aupiès d'iuic femme en travail, il trouva le vag:iii tclieineiil étroit, que le plus petit doigt ne pouvait Ctre introduit, et que depuis trois ans de ménage son mari n'avait pu consommer le coït suivant l'usage ordinaire. Cependant, au bout de dix-liuil Iieure<, la dilataliou du vagin était suffisante, et l'expulsion du fœlus ^'oijéra sans causer aucune déciiirure du vagin ou des parties géiiitaics externes. {Elcmcuta artis obstC' tricœ, p. H3.)

Dans un cas où l'inlrodiictioii du doij;t élait à peine possii)k', Mcrriman ;lil avoir vu le travail se terminer spoiilanùment après Irenic-six heures La fiMiiuie i;io;;rut lo sui leiul. main et à l'autopsie on trouva une petite déchirure du vagin. {Syiiupsis, p. 59.)

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mais, dans loiis les ras, il fatii proloDgcr l'iiuision le plus bas possible, afin de im''nai;or aux locliics un libre passage. (Hiaïul on veut dclriiirc un hymen ou une cloison , on conseille généialenienl de faire une incision cruciale, el même d'en exciser les lambeaux pour empêcher qu'ils ne se réunissent. On se comporterait de la même manière an moment du travail. Seulement, on ne devrait pas attacher la même importance à l'excision des lambeaux, l'écoulement des lochies s'opposanl à leur réunion.

Quant aux brides et rétrécissemenls |)arliels dans un des points de la longueur du canal, le plus souvent il faut attendre, et ils Unissent par se ramollir, s'assouplir, et permettent encore l'accouchement. Dans le cas contraire, il faudrait évidemment les inciser.

Knlin, l'oblitéralion accidenlelle et complète de la vulve survenue pendant la grossesse obligerait de créer à la tête une voie, dès C|u'elle ferait saillir le ])érinée. L'incision devrait être pratiquée alors sur le lieu qu'occupe ordinairement l'ouverture vulvairc.

§ 6. — Inversion du vagin.

Le renversement du vagin survient quelquefois pendant le travail. La membrane mufjueuse, refoulée par la tète du fœtus, renversée plus ou moins complétcmenl en dehors, forme, hors de la vulve ou entre les lèvres, un bourrelet fongueux, livide, et d'un volume considérable, qui s'oppose au passage de la tête. La compression que celle-ci exerce sur la muqueuse renversée en produit assez souvent la gangrène. Pour s'opposer à cet accident fâcheux, il faut appliquer le forceps. Un accouchement long et difficile , un volume considérable de la tête, un relâchement niarquc de ,1a muqueuse, telles sont les causes qui prédisposent les femmes au renversement du vagin. Si ce renversement du vagin est constaté avant l'engagement de la tête, on pourra prévenir les accidents en repoussant la membrane du vagin dès le commencement du travail, et en la maintenant réduite jusqu'à la lin de l'accouchement.