DANS M

9 ACC.OLOIlIvMKNT.-^ iKUni.KS, I.KS F.MANTS ONT l'UKSENTK :

Les deux,

Le 1". la lêle;

Les doux,

Le l'^ le siège; Le 1'', le siège;

la lùte :

le •!', le sié^e :

le siège :

le 2», la lèle: le 2', un pied:

Vili fois.

."jd fois.

12 fois.

31 fois.

11 fois.

Les (leuv,

Le 1 ", les pieds;

Le l", le siège ;

Le 1", la lêle ;

Le 1", la face;

les pieds :

le 2«, la l.'ic :

le 2«, le coude:

le 2% l'épaule:

le 2', la lêle :

8 fois.

2<J fois.

1 fois.

7 fois.

1 fois.

Lel«%les pieds;

Le 1", les pieds;

le 2«, une main :

le 2% le siège :

1 fois.

1 fois.

Le plus somcnt les juincauv si> préscnleiil ruii aprrs l'aiitir an détroil supérieur, et l'expulsion du premier est promptement sui\ le de la naissance du second ; et ainsi pour les autres, quand il y eu a plus de deux.

>Iais il arrive quekpu'fois que les choses ne se passent pas aussi régulièrement. Les enfants, en elTet, peu\ent naitre à une distance assez grande les uns des autres, et des diificultés et des dangers peuvent venir rendre cette expulsion difficile.

Le plus ordinairement la matrice, fatiguée par les elforts nécessaires à l'expulsion du premier-né, revenue un peu sur elle-même après celte dé|)létion partielle, et ayant perdu par conséquent une partie de ses facultés contractiles, reste encore quelipies instants sans se contracter, dépendant elle coiiser\e encore plus de volume qu'à l'ordinaire, et il esl facile, en plaçant la main sur la région abdominale antérieure, de constater ce vohimeanomal, de sentir à travers cette paroi (iui'l([ues inégalités appartenant au fœtus ; il esl surtout facile, par le toucher ^aginal, de sentir à la partie supérieure du col utérin une seconde poche amniotique, ou une partie du second enfant qui se présente. En général, ce repos de l'utérus n'est que momentané, et au bout d'un quart d'heure le plus souvent, quelquefois au bout de cinq, dix minutes, rarement apiès vingt ou trente minutes, la femme éprouve des douleurs d'abord assez faibles et assez lentes, mais qui bientôt deviennent fortes et énergiques. Il faut alors avoir la précaution de ronq)re les membranes, si elles ne l'étaient déjà, et conlier, du reste, à la nature, la terminaison de l'accouchement Ce second tra\ailest, en général, très court lorsque le fœtus se présente dans une position naturelle ; car les parties élargies par le passage du premier enfant oITreni très peu de résistance.

Mais, dans certains cas, lesdnuleuis. sns|K'iKluçs après la naissance d'un d<s

()ti() (JLATlUÈMli l'AllJlE.

juiiioaiix, ne se i'é\i'illeiu qu'après plusieurs heures, quelquefois même après plusieurs jours (').

()uc(loil-on faire eu pareil cas? Faut-il abandonner complélenicnt le travail h la nature, ou |)rati{pier une prompte délivrance? Il est des cas où il ne peut y avoir d'iiésitation. Ainsi : 1" ((uand la naissance du premier enfant a été longue, dillicile, a nécessité Tintera ention de l'art, et que les forces de la mère paraissent épuisées par ce premier travail ; 2" lorsque , après ou pendant la naissance du premier enfant, il survient un accident qui menace les jours de la mère ou du second jumeau ; o" lorsque celui-ci se présente au détroit supérieur dans une position défavorable (^), et qui, par elle-même, exige la version, il faut immédialemenl la pratitpu'r. Mais, dans tons ces cas, il ne faut imllement hâter l'expulsion; on tirera très lentement sur l'extrémité pelvienne, afin de ne pas trop rapidement désemplir l'utérus, et éviter l'inertie et l'hémorrhagie qui pourraient être la conséquence de cette déplétion trop rapide. Il sera même très prudent, l()rs(iue pai- l'évolution on aura converti la position défectueuse en position du pelvis, de confier le reste du travail aux efforts expulseurs de l'utérus. L'ai)plication du forceps sera alors larement nécessaire ; car, si la tête est trop engagée pour rendre possible la version pelvienne, l'accouchement se terminera probablement seul. Toutefois, dans un cas où l'impuissance de l'utérus coïnciderait avec un accident assez grave pour compromettre la vie de la mère ou du fœtus, il faudrait bien, si la tête était arrivée au détroit inférieur, avoir recours à l'instrument; mais, dans tous les antres cas, la version pelvienne doit être préférée, car l'introduction de la main et l'évolution du fœtus ne manqueront pas de solliciter, par l'irritation qu'elles déterminent, la rétraction des parois utérines, el préviendront ainsi l'inertie consécutive.

Lorsque les deux enfants se présentent bien, que l'expulsion du premier s'est faite naturellement et sans trop de fatigues pour la femme, j'attends, dit IMerriman, que les douleiu's du second enfantement se réveillent : ordinairement cela arrive peu après la soi-lie du premier-né. S'il ne survient pas de douleurs eflicaces au bout d'un quart d'heure ou d'une demi-heure, je provoque la contraction en frictionnant doucement avec la main la tumeur abdominale, en titillant avec un doigt le col de l'ulérus; si ces excitations portées à la fois sur le col et sur le corps sont inefficaces, et que plusieurs heures se passent sans que la mallice se contracte, il nu' paraît prudent d'exciter les contractions par la rup- Hu'edes membranes, après avoir préalablement administré le seigle ergoté. Celte

(') Ounlrc femmes, rnlrt^es à l'iiôpilal de Dublin, mirent dix heures à nccouclier de leur second enTiinl ; on lil dans Tlic medhuil and pliyaual Journal le récit d'un cas dans lequel le second enfant ne naf|uil (|nc quinze jours, et un troisième six semaines après le premier. Une femme accouclia, le /i mars 181i, de deux enf.inls : elle se portait si bien le second jour, qu'elle se leva pour vaquer à ses alfaircs, et, le sixième jour, elle fut encore délivrée de deux enfants. {Gentleman'' s Magazine, 181/i.),

(*) Il n'est pas 1res rare de voir le second enfant se présenter par l'épaule, et cela lient probablement au vide (|ui existe dans l'utérus après l'expulsion du premier enfant, vide (|ui facilite singulièrement son déplacement.

filiMACI.liS 1)1 S AL. l'OKTlS. ()()7

nianuTO d'agir est loiult'C sur les dciiv laisdiis siiivaiilcs : loisciu'oii a allciidii plus loiiii;loinps, les (loiilciiis m'oiil toujours |)ain moins forlrs ([u'cllcs u'auraiciil él(' si l'on a\ail solliciU' plus loi raclioii do l'ulérus; l'expulsion du sotoiid enfant m'a paru loujonrs plus facile à travers dos parties cpii venaient d'être tout réccmiuenl dilalées par un premier accoucliemeiil.

• Du reste, dans tous ces cas, c'est bien tiioins sur la longueur du temps écoulé depuis la naissance du premier enfant (pie sur l'état de l'utérus qu'il faut baser les lègles de conduite. Le relàcliemenl, l'inerlie de l'ori^ane exclut é\i(lemment toute tentative d'exti action, et l'on ne doit jamais clierclier à extraire le second eidanl avant d'axolr, par tous les moyens convenables, réveillé la contraction organi(|ue de la n)alrice. Si ces moyens étaient par iiasard iidVuctueux, il vaudrait mieux attendre plusieurs heures, plusieurs jours même au besoin, (pie de s'exposer aux conséquences si terribles de l'inertie.

Lorsqu'un dos jumeaux, mort de|)uis plusieurs mois, a scjcmrné dans l'utérus, |)endant (|ue l'autre a coiUinué à se développer, le petit avorton est expulsé ordinairement en mC-me temps ou peu après le premier enfant; mais si l'on n'y prend garde, son séjour peut se prolonger. Le volume que conserve alors la matrice aprc's la délivrance pourrait éveiller l'altonlion. Nul dou'.e que, dans ce cas, il ne fallût porter la main dans l'utérus pour en extraire le fœtus avoiton ; mais cela ne sera pas toujours facile. Dans un cas semblable, ({uo m'a communi([ué le docteur Gasaubon, l'orilice interne du col s'était fortement rétracté aussitôt après l'extraction du délivre, et ce ne fut (pi'avec beaucoup do peine qu'il parvint à v aincre sa résistance, et à pénétrer dans la cavité utérine. Le petit fœtus fut alors extrait : c'était un avorton de cjuatre mois. L'autre enfant n'avait été expulsé qu'à la fin du huitième mois.

La présence de deux fœtus peut, dans certains cas, rendre raccouchement dillicile, et nécessiter quelques précautions particulières : 1° Il peut arriver que les deux fœtus se présentent simultanément au détroit, ol gênent réciproquement leur expulsion ; il faut alors avoir le soin de repousser la tête la plus mobile, afin que l'autre puisse pénétrer la première. Le cas serait beaucoup plus difficile si les doux têtes étaient simultanément engagées dans l'excavation , et no pouvaient être ropoussées. L'application du forcej)s sur la tète qui j)arajt la plus engagée, puis la perforation d'une d'elles, si la première opération ne réussissait pas, me send)lent les seules opérations praticables. Il ne faudrait |)as pourtant trop se pr(^sser d'agir; car il pourrait arriver, si les doux têtes étaient petites, qu'elles fussent expulsées naturellement, comme Allan en rapix)rte un exemple dans les 7'rrmsnctions imdico-chinirgicnles, vol. XII. On agirait de la même manient si, au lieu do deux têtes, c'était le siège ou les pieds do deux enfants qui se fussent présentés ensendile.

2° Le premier enfant peut se pn'-sontor par l'épaule : la version pelvienne est évidennnonl indi(piée ; mais, en la pralitpiant, il faut prendre garde de ne saisir que les pieds du même enfant aviuit d'en opérer l'évolution; car si les deux poches étaient rom|)uos, rien ne serait aussi facile que de saisir deux pieds appartenant à deux fœtus dilVéronls.

6(38 OLATlUtAlt l'Ali 111.

3" Lorsque le pieinicr enfant se présente par les [)ie{ls , soit spontanément, soit ix la suite de la version, la plus grande parlic du tronc est extraite facilement, mais la tète seule peut être arrêtée dans l'excavation on au-dessus du détroit supérieur. Dans la vingtième observation du quatrième uiéinoire de madame Lacliapelle, la lèle du premior-né avait entraîné au-dessous d'elle la tèle de son frère, (|ui tendait à se présenter par le vertex, en sorte que celle-ci formait tout* passage à celle-là, et que celle-là empêchait celle-ci de remonter au-dessus du détroit supérieur; fort heureusement ces enfants étaient petits, et la tète du deuxième jumeau sortit spontanément avec le cou du premier, puis celle du premier sortit avec le cou du deuxième. Le docteur Dewecs emprunte au docteur Mruin un fait absolument semblable. Il est évidemment certain que, si ces deux enfants a\ aient eu un volume ordinaire, leur exi)ulsion n'aurait pu se faire qu'après que la cràniotomie d'une ou peut-être des deux têtes eût, en les aplatissant, permis leur sortie. La mutilation d'un des fœtus me paraît être, dans ces cas difficiles, la seule ressource que l'on |)uisse invoquer : aussi a-t-oii conseillé avec raison d'opérer la section du cou du premier enfant, ce qui rendrait possible l'expulsion spontanée du second jumeau , ou du moins permettrait son extraction à l'aide du forceps; après quoi on irait à la recherche de la tète de l'enfant sacrifié. On devrait pourtant, avant d'en venir à cette cruelle opération, tenter une application du forceps sur la première tête descendue , comme paraît l'avoir fait avec succès un chirurgien de Dijon. En tenant compte, en effet, de la petitesse des enfants, on concevra que la seconde tête n'opposera assez souvent qu'un faible obstacle au passage du tronc de l'enfant que l'on cherche à extraire par l'iustrunient.

'i" M. Jacquemier rapporte un fait curieux observé par lui à la .Maternité, l ne femme en travail depuis neuf jours fut apportée mourante à l'hospice ; les eaux étaient écoulées depuis trois, et le forceps avait été appliqué sanâ succès. A l'autopsie , on trouva deux fœtus dans la cavité utérine. Une tête plongeait dans l'excavation en position occipito-cotyloïdienne gauche et avait franclii l'orifice utérin. Le second enfant était en seconde position de l'épaule gauche ; sa tête reposait dans la fosse iliaque droite, et le devant de son cou, situé au-dessous de l'épaule antérieure du premier fœtus, embrassait exactement son cou dans un demi-anneau, de manière à empêcher le tronc de descendre davantage : ce (|ui explique l'inutilité des tractions exercées par le forceps. Les deux enfants étaient xoluinineiix.

5' Quelquefois, enfin, deux pieds se présentent à l'orifice : si l'accoucheur croit utile d'aider, par ses tractions, aux efforts expulseurs de l'utérus, il pourra penser ((u'ils appartiennent au même enfant, tirer sur tous deux, et engager à la fois des parties qui ne peuvent pas sortir ensemble : aussi, pour peu qu'où ait des doutes, faut-il, avant toute traction, s'assurer que les deux membres appartiennent réellement au même individu, et pour cela glisser sa main dans la matrice jusqu'au niveau des hanches. Du reste, ce diagnostic offre souvent beaucoup de difficulté.

l'Ieessman raconte ([ue, dans un cas, il liouAa l'orifice bouché par des parties

OnSTACLES 1)1 S AU l'CM'.TlS. 669

t'iif'af^t'cs, ((iii lui scnihlrrcnl , an prciiiii'i- cvaiiicii , des mains et des pieds en quantité, l ii loucher j)liis exact lui lit disliiit;;tiei- (|iiali-e e\tiéinités iiileiieiires, sorties jusqu'au jarret, (!t nu bras. Je lus, dit-il, alors dans une ^lande perplexité : 1'' |)arce que je ne Ironxai aucune possibilité d'introduire ma maiu dans la niatrire pour aller eliercher et dislintfuer les ûi'xw pieds de cliaque cnlani ; 2" parce (pie Ions mes eiïorts Inrenl iiinliles pour l'aire rentrer même ime seule de ces extrémités; iV parce que, en lirani sur deux seulement, je pouvais confondre et amener à la fois les pieds de deux fo-tus dillérents; W parce (pi'eurm, même eu saisissant deux pieds appartenant au même fœtus, je pouvais, eu tirant sur eux, entraîner les autres parties et augmenter les diflicultés. Fort embarrassé et pressé d'a;j;ir, il me vint dans l'idée de me servir d'un moyeu recommandé par Ilippocrate dans des circonstances dillérentes ; c'est de faire suspendre la femme par les pieds , espérant que la tète et le tronc des enfants entraîneraient par leur poids une ou plusieurs extrémités au fond de la matrice encore distendue par les eaux. Le mari et le beau-frère de la femme passèrent leurs bras sous les jarrets et la tinrent ainsi suspendue, de mamère que la tète et les épaules seulement portèrent sur le chevet. Aussitôt je montai debout sur le lit; je voulais essayer de repousser dans la matrice une ou plusieurs extrémités sorties, mais déjà deux étaient rentrées par la seule position de la mère, et les trois autres les suivirent îi l'aide de mes doigts. Aussitôt je pus introduire ma main dans l'utérus, et en retirer successivement trois enfants par les pieds.

En citant cette observation, je désire seulement coiiiirmer ce que je disais de la difficulté du diagnostic. Je dois aussi faire remarquer l'impossibilité de la réduction, et le singulier procédé employé avec un succès cp^ii semble en autoriser l'emploi dans un cas semblable.

AKTICLE lil. — ClUTR OU MIOLAPSUS DU COriDON.

La chute du cordon est un accident assez rare. Madame Lachapellc dit n'en avoir rencontré (pie quarante et un cas sur quinze mille six cent cinquantedeux accouchements ; mais il est probable, comme elle paraît le craindre ellemême, qu'il y a eu erreur dans ses registi-es, car les relevés faits par les autres observateurs en fournissent une bien plus grande proportion. Je me contenterai de citer un compte rendu de 'Michaelis, (pii dit avoir constaté cinquante-quatre cas de procidencc du cordon sur deux mille accouchements, et un relevé de quatre-vingt-dix mille neuf cent quatre-vingt-trois accouchements, sur lesquels le docteur Churchill a trouvé trois cent \ingl-dcux cas de chute de cordon, \\\\ sur deux cent quatre-vingt-deux à peu près (Rigby).

("i'est dans les présentations du sommet que se montrent le plus souvent 1rs procidences du cordon, et l'on s'expli([uera facilement cette circonstance par la frécpience de cette situation du f(Ptus. Mais, en tenant compte de la rareté des autres présentations, elles sont plus frécpientes dans les positions du sic'-ge, et surtout dans celles du tronc.

670 QUAllîlË.ME l'AUTIH.

Sur lionle-trois cas d'accouchenicnls à terme compliqués de chute du cordon, Mauriceau a noté di\-scpt préseulatioiis du sommet, une de la face, une des pieds, neuf de la main ou des bras, trois avec une main et un pied, une avec une fesse et une main, une avec la tète et une main. Sur seize mille six cent cin(pianle-deu\ accouchements, le docteur Collins a rencontré (piatrc-vingtdiv-sept cas de prolapsus du cordon : douze fois dans des grossesses doubles, et sept fois sur ces douze, le cordon prolabé était celui du second enfant ; neuf fois avec une préseiilalion des |)ie(ls, deux fois avec une présentation du siège, (pialre fois avec l'épaule, sept fois alors que l'issue de la niain compliquait la présentation de la tète, sept fois avec un enfant mort et putrélié; enfin, dans trois cas, raccouchemenl avait lieu avant lerme, deux fois à sept, une fois à huit mois; les autres étaient des présentations simples du sonnnet.

Quelques auteurs ont voulu distinguer le prolapsus ou présentation de la procidence proprement dite, désignant sous la première dénomination les cas dans

lesquels le cordon, placé dans l'orifice utérin, est encore contenu dans la poche amniotique sur la partie inférieure de laquelle il est comme couché, et, sous la seconde, seulement les cas dans lesquels, après la rupture des membranes, il pend dans le vagin ou en dehors de la vulve. Évidemment cette dislinition est puérile; elle ne peut servir r|u'ii distinguer deux degrés du même accident.

A. Les causes qui peuvent être considérées comme prédisposantes sont : la longueur du cordon ombilical, la quantité trop considérable du liquide amniotique , les vices de conformation du bassin, l'obhquité de la matrice et les positions vicieuses du fœtus qui s'opposent à ce que la partie qui se présente la première puisse s'engager facilement dans le détroit supérieur et l'excavation. L'inserti(jn du placenta sur un des points voisins du col prédispose encore au prolapsus du cordon, eu le maintenant tout jirès de l'orifice de l'utérus. Au premier rang des causes déterminantes, il faut placer la rupture subite des membranes, et la sortie brusque d'une grande quantité de liquide qui entraîne le plus souvent avec lui une anse de cordon ; aussi lorsque le col de la matrice est presque complètement eiïacé, que la tèle n'est pas engagée dansl'excacation, et que la poche des eaux est très saillante, il ne faut pas percer les membranes pendant une contraction; car le flot du liquide, qui s'écoule alors avec force, entraîne prescpie toujoins une anse du cordon qui vient précéder la partie qui s'offre la première (Martin, de hyon, Cumpfe rendu, p. 13). Ajoutons, enfin, la procidence d'un pied ou d'une main (pii send)le, pour ainsi dire, servir de guide au cordon et lui ouvrir la voie.

Position occipilo-iliaquc droite postérieure compliquée de tu procidence du cordon.