ORSTACLES DIS AL FOETUS

B. Los signes auxquels on |M'iit reconnaître cel accident varient selon (jnc les membranes sont (K'-jà rompues on encore iniacles. Dans le dernier cas, le diagnostic est assez dillicile : toutefois , on peut assez sou\ eut sentir, à travers la portion des membranes qui recouvre le col, une espèce de corde molle, peu voUunineuse, fuyant devant la moindre pression, mais dont on ne reconnaîtra facilement la nature qu'aux pulsations très fréquentes dont elle sera le siège, l.a rapidité de ces pulsations, que Madame Lacbapelle compare avec raison aux battements d'une montre, pourra seule les faire distinguer des pulsations (pic présentent quelquefois certaines artères (pii ram()ent dans l'épaisseur des lèvres du col, et qui sont isochrones au jîouIs de la mère. L'erreur serait plus dillicile à éviter si le doigt, appliqué sur l(>s membranes, rencontrait une des i-amifications artérielles du cordon, qui, comme dans les faits cités par Benckiser (voy. Cordon ombilical), viendrait se ramifier sur les membranes, avant de se plonger dans l'épaisseur même du placenta. Le volume et surtout la mobilité du cordon prohibé pourraient cependant éclairei' le diagnostic. Knlin, l'épaisseur et l'élal fongueux des membranes, les inégalités qu'elles offrent parfois, les plis du cuir chevelu, pourraient faire croire à la chute du cordon, si l'absence de pulsations, bien et longtemps constatée, ne redressait promptement l'erreur. Après la rupture des membranes, toute difliculté disparaît, le coidon peiul dans le vagin, souvent même hors de la vuhe , et |)eut par conséquent, être toujours facilement exploré.

Les deux branches de l'anse prolabée n'ont pas toujours entre elles des rapports constants; le plus souvent elles se touchent ou sont .simplement rapprochées; quelquefois elles sont séparées par toute l'épaisseur de la j)artie qui se présente. Cette ange n'a pas non plus toujours la même longueur : tantôt elle ne fait qu'embrasser la tête qu'elle tient, bridée en forme de fronde, tantôt elle parait au dehors entre les cuisses de la femme, mais le plus souvent elle est contenue dans le vagin, ou du moins ne s'avance au dehors que dans les derniers temps du travail. On l'a vue très rarement remonter et se réduire .spontanément (Guillemot). Le plus souvent elle est située au-devant d'une des symphyses sacro-iliaques, ou derrière l'éminence iléo-pectinée.

Le prolapsus est donc toujours facile à constater; mais ce qui est beaucoup plus difficile, et ce qui pourtant est très important, c'est de se prononcer après cette seule exploration sur l'état de vie ou de mort de l'enfant. La disparition momentanée des pulsations n'est pas un signe suffisant; car il arrive assez souvent que, pendant la contraction, la pulsation cesse, parce que le cordon est trop fortement pressé, et ([u'elle reparaît aussitôt que la douleur a cessé, dette absence de circulation dans les ^ aisseaux du cordon peut exister pendant cinq ou six minutes (on l'a même vue, dit-on, durer un quart d'heure), sans que la mort en soit nécessairement la conséquence. Ce n'est donc que pendant l'intervalle des douleurs seulement qu'on doit se livrer à ce genre de recherches, et l'on ne croira à la mort du fœtus (pie lorsque cette exploration, j)lusieurs fois répétée dans de pareilles conditions, aura toujoui-s fourni un résultat négatif. Un cordon flétri, mou, verdàtre, froid, appartient sans aucun doute, le plus

672 Ol.VlRlkMI. l'ARTIE.

souvent, à un tci-ius nioii, mais ce n'est j)as toujours vrai, cl, d'un autre côté, comme la compression du cordon peut, dans (|uel((nes cas, causer la mort très promplemeni, celui-ci peut èti'e chaud et très frais, bien que le fa-tus ait cessé de \ivre.

(]. Pronostic. La chute du cordon n'est un accident grave que i)ourle fœtus; mais sa gravité est grande, puis(|ue, en quelques instants, la mort peut en être la conséquence. Sur trois cent cinquante-cinq cas recueillis par Churchill, deux cent vingt enfants ont succombé, c'est-à-dire presque les deux tiens. Mais il est bon de remarquer qn<', dans plusieurs de ces cas, les femmes n'ont été apportées à l'hôpital que quekpie temps après la chute du cordon, et lorsque déjà il avait cessé de battre.

La compression du cordon et l'interruption de la circulation fœto-placentaire est au moins la principale, si elle n'est l'unique cause de la mort. Quelques auteurs, parmi lesquels je citerai iMM. Velpeau et Guillemot, pensent que, lorsque le cordon pend à l'extérieur de la vuhe, le sang, refroidi par la température extérieure, peut perdre de sa fluidité, se coaguler même, et que le ralentissement de la circulation qui en résulte peut, tijoutant son influence à celle d'une pression légère, interrompre complètement la circulation, qui jusc^'alors n'était que ralentie. Delamotte, Baudelocque, madame Lachapelle n'admettent pas cette influence du froid. « J'ai \u,dit l'illustre sage-feinme, le cordon pendre hors de la vulve dmant plusieurs heures sans que le fœtus en ait aucunement souffert, parce que la compression était nulle, et pourtant, dans quelques-uns de ces cas, les femmes avaient fait à pied on en voilure ime route plus ou moins longue de leur domicile à notre hospice. »

(Miellé que soit l'opinion que l'on admette, c'est à la compression qu'il faut attribuer la plus grande part dans la mort du fœtus; et, sous ce rapport, la position du cordon prolabé a nue grande influence sur le pronostic. Les points dans lesquels il est le moins exposé à la compression sont au-devant des symphyses sacro-iliaciues ; et, comme l'a très bien fait remarquer 3L Na?gelé, la fréquence des positions de la tête dans lesquelles le diamètre occipito-froutal est parallèle an diamètre obli(|ue gauche fait que le danger esl en général bien moindre si l'anse du cordon est placée en arrière et îj gauche.

L'influence de cette compiession a été diversement interprétée. Suivant les uns, le fœtus succomberait à l'apoplexie par suite de l'excès An sang qui, continuant à arri\er i)ar la veine, ne |)ourrait plus retourner au jilacenta par les artères ombilicales; suivant d'autres, la veine étant seule oblitérée, la circulation serait libre dans les artères, et le fœtus mourrait par anémie, par syncope : il sullit daxoir con.staté l'entortillement que pré.sentent les vaisseaux du cordon, pour comprendre que cette compression iiarlielle ne peut être qu'accidentelle, et que le plus ordinairement la circulation doit être interrompue dans les trois vaisseaux. L'opinion la plus vraisemblable, et, il faut bien le dire, la seule admissible, c'est que l'asphvxie est la seule cause de la mort. Le placenta, nous l'avons dit, esl, pour le fœtus, le .seul organe d'Iiématost', juscpi'au n)omenl où la respiration pulmonaire s'établit ; si donc, avant la naissance, la compression inter-

oRSTAcr.rs nrs au foetis. ()7:'>

roiupl h ciirulalion dans le cordon, lo sang du fœlus nopcnl plus .illcr d;iiis le placenta puiser, par son contact médiat avec le sang de la mère, les éléments nécessaires à sa régénération : dès lors le fœtus se trouve placé dans les mêmes conditions ([iie l'adulte pri\é d'air respirahie, et comme lui il meurt asphyxié. On admet généralement que c'est seulement ai)rès la rupture desmeud)ranes que la procideuce expose le cordon à une compression suHisante jiour compromettre la vie lie l'enfant. Si même ou en jugeait par (pielques ohser\ations de madame l,acjiapelle, la pression que le cordon subit ne suffit pas pour oblitérer les \ aisseaux ombilicaux, tant que la tète ne s'est pas engagée dans le détroit supérieur. (}uant à nous, nous sommes porté à penser que, même avant l'écoulement du liquide anuiioli(pie, la simple pression de la tète sur le cordon i)ent être assez considérable pour interrompre la circulation fœto-placentaire. D'Outrepont cite deux faits qui confirment cette manière de voir; et les cas si nombreux dans les(piels on voit, au moment de la iiiplurc des membranes, du méconium mélangé en assez giande (piantilé au liquide amniotique, ne nous paraissent pouvoir être expliqués que par la compression momentanée du cordon ombilical.

D. Tmitement. — Ou pourra confier l'accouchement à la nature : 1" toutes les fois qu'on auia la certitude que l'enfant a cessé de vivre ; 2° lorsque, bien que l'enfant soit vivant, les membranes ne se sont rompues qu'au moment où la tète s'est engagée fort avant dans l'excavation, et que les contractions étant énergiques, on pourra espérer qu'elles suffiront seules à terminer promptement l'accouchement, comme cela arrive le plus souvent chez les femmes qui, ayant eu déjà des enfants, ont un périnée peu résistant; 3" (luand la tèie sera petite, le bassin large et le cordon placé au-devant d'une des symphyses sacro-iliaques : on doit, en effet, se contenter de faire alors rentrer le cordon dans le vagin |)our le soustraire au contact de l'air. Mais malgré ces conditions fa^orables, il faudra surveiller attentivement l'état du cordon, et appliquer le forceps aussitôt ([u'on sentira les pulsations s'affaiblir on devenir intermittentes. Dans toutes les antres circou.stances, l'art devra intervenir.

Si la présentation est telle qu'elle rende l'accouchement impossible, ou bien si, quoique possible, l'expulsion du fœtus doit nécessiter un travail long et pénible, il faut, sans hésiter, opérer la version pelvienne ou appliquer le forceps: cette dernière opération serait seule praticable si l'on axait affaire à une position du sommet ou à une présentation de la face, toutes deux fortement engagées dans l'excavation, et si les tentatives de réduction avaient été infructueuses.

Dans nue présentation du siège, on ira chercher les pieds, ou l'on acciochera les aines avec le crochet mousse, suivant ([ue le siège sera encore au-dessus du détroit supérieur, ou déjà engagé dans l'excavation.

Dans une iirèsentation du sommet ou de la face non engagés dans l'excaxatien, on cherchera d'abord à réduire le cordon. Plusieiu's procédés ont été conseillés pour opérer cette réduction. La méthode manuelle, la plus ancienne de t(mtes, est encore celle qui est prét'érée, malgré le nombre considérable d'instruments proposés à cet effet. C'est toujours en arrière et sur les côtés, vis-à-vis

674 ouAiT.ii-.MK PAirni;,

des sympliyscs sacio-iliacjiics, (|ii'()ii (i|)(''r<'ra a\cc|)liis do faciliu'-. On so sorvira di' la inaiiî droite si le cordon csl à ganclic, de la ganciie s'il est à droite. J.oisque l'anse est pen tonsidérable, il snllit de la refouler par son milieu; dans le cas contraire, on la pelotonnera et on la repoussera partie par |)artie, comme on opèie le taxis dans la réduction des hernies. Il ne suffit pas de pousser le cordon jus<|ue dans l'utérus, il faut encore le portei' jusqu'au-dessus du détroit supérieur-, et maintenir la main dans le vagin pendant plusieurs contractions, pour s'assurer ((u'il ne retond)era pas. Ouekiues accoucheurs craignant encore, malgré cette précaution, de ne pouvoir maintenir le cordon réduit, ont conseillé d'introduire la main tout entière dans l'utérus, et d'aller accrocher le cordon à un dos membres du fœtus : cette précaution, inutile dans la plupart des cas, serait pourtant i)référahle à la version pelvienne, dit i\l. Guillemot, dans les cas où il y a un léger rétrécissement du bassin.

Lorsque l'étroitesse des parties extérieures, le peu de dilatation du col, etc. , rendent l'isilroduction de la main trop difficile ou insuffisante, la méthode instrumentale doit être essayée. On peut alors se servir de quelques-uns des instruments proposés jusqu'à ce jour. Celui de M. Dudan me parait , ainsi qu'à M. Guillemot, le plus simple. On a une sonde de gomme élastique n" 9, armée de son mandrin ei d'un morceau de ruban étroit dont une des extrémités est passée dans l'œil le plus rap})roché de l'extrémité de la soude et fixée par l'extrémité du mandrin. On attache à ce ruban le cordon ond^ilical, sans le comprimer. Si l'anse est courte, on l'attache par son milieu; si elle est trop longue, on la plie en double; puis, dirigeant la sonde sur une main préalablement introduite, on porte son extrémité et le cordon qu'elle soutient dans la cavité utérine. La main, placée dans le vagin, aide à l'introduction du cordon, en empêchant qu'il ne glisse dans la boucle du ruban. Quand son refoulement est complet, on attend, avant de retirer l'instrument, que la tète se soit engagée ; ]nm on retire le mandrin d'abord, et la sonde ensuite.

La version si la tète est éle\ée, le forceps si elle est déjà engagée, sont les seules ressources quand la réduction est impossible. Toutes les fois qu'on pratique la version, il faut avoir soin, en allant chercher les pieds, de reporter le cordon dans l'utérus (Boer), alin d'éviter qu'il ne soit comprimé par le bras de l'accoucheur, et plus tard par les hanches et le tronc de l'enfant.

AHTICI.E IV. BIUKVRTK DU CORDON.

Le cordon peut être naturellement très court : on l'a vu, connue nous l'avons déjà dit, n'olfrir que 10 à 12 centimètres; mais ces cas sont très rares, et le plus souvent la brièveté du cordon est accidentelle, c'est-à-dire qu'elle résulte de circulaires nombreux que la lige omplialo-placentaire forme autour du tronc, des membres et du cou de l'enfant. La foimation de ces circulaires est favorisée par une grande longueur du cordon.

Dans un cas cité par Ilaudelocque, le cordon, (|ui faisait sept tours sur le cou lin fM'liis. avait 1 mètre .")() centimèiies. Schneider a vu un cordon de .'i mètres

()usTA<;i.r..s DIS ai I(m:i'is. ()75

qui faisait siv t'ois le (our du (ou du lœlus. Rit'u n'esl si cuiniuuu que d'observer des enfants dont le tronc cl le cou sont enlacés par deux ou trois circulaires.

La i)riè\('t('' accidentelle du cordon peut rendre l'accouclienienl laborieux, soit en retardant sa marche ou le rendant tout à fait impossible, soit en causant la mort du fœtus. Celle-ci peut être |)roduite par la constriction que les \ aisseaux du cou éprouvent loisque le cordon est fortement serré autour (h; celle partie; mais elIt; peut dépendre aussi <le rinteriuptiou de la circulation des vaisseaux ombilicaux, intenuplion produite uniquement par la compression que le cordon éprouse quand il est fortement serré autour d'un membre (') ; enfin, ces deux causes peuvent agir sinmitanément, et la mort du fœtus élre alors beaucoup j)lus ra|)ide.

Ces circulaires se rencontrent, du reste, assez fréquemmenl. Sur 3,587 accouchements qui ont eu lieu de 1828 à 18^1, dit M. .Alayer dans sa thèse inaugurale, GS5 enfants sont nés entourés de circulaires; 566 sont nés vivants, 72 dans un état d'asphyxie qui a été dissipée par des njoyens appropriés, /j9 morts. Chez 18, i)armi ces derniers, la mort ne pouvait être attribuée qu'à l'entortillement du cordon.

La lenteur du travail j)roduite par la brièveté du cordon ne commence à se faire sentir <]u'au nuîment où commence la période d'expulsion proprement dite. M. Guillemot fait remarquer avec raison que les phénomènes qui se manifestent alors varient suivant le lieu d'insertion du placenta : 1" Lorsqu'il est inséré sur le fond de l'utérus, il s'abaisse h chacfue contraction, et semble se rapprocher du col comme la paroi sur laquelle il est inséré ; après la contraction il s'en éloigne et suit le fond de la matrice dans son retour à son élévation première. Dans les cas ordinaires, la main seule, placée sur le fond de l'utérus, peut constater le fait que nous signalons; mais quand le cordon très court est fortement tendu entre le placenta et une des parties du tronc de l'enfant, un phénomène [wrticulier peut être constaté par le toucher : le doigt, appliqué sur la tète, la sent progresser pendant la douleui-, et remonter aussitôt que la contraction a cessé, parce que, à ce moment, le fond de l'utérus, abaissé par la contraction, reprend sa ])osition i)rimitive, et entraîne avec lui le placenta, le cordon el le fœtus. 2" Lorsque le placenta est inséré sur les parties latérales de l'utérus, il est facile de comprendre que ce signe doit manquer.

(') Celle constriction est quelquefois excessivement forte, et l'on a eu tort de nier qu'elle put jamais être assez considérable pour élraiif;;ler le fœtus. Ce n'est p.is seulement au moment de l'accouchement et par suite de liraiilements produits par les efTorts d'expulsion qu'un pareil résultat peut être observé. Mais ces circulaires peuvent encore .se former pendant la grossesse, et leur constriction être assez grande pour occasionner la morl. M. Monod a vu un fœtus sur les membres duquel ils avaient hiissé des rainures très profondes, non-seulement sur les parties molle<, nuis encore sur les os euv-mêines. Le cou des enfants en a souvent olfort des traces non douteuses : l'enfant examiné par M. Taxil avait autour du cou trois cirruli'.ircs si serrés, que celui-ci n'a\ait pius que U millimètres d'épaisseur, (^'est ù ces circulaires que M. Monlgominci y attribue ces amputations spontanées que M. Hiclieraud et cmolqncs autres avaient rni devoir rnpporir'r à une <j:aii;;ir-ni' île la partie.

Ç76 QIATRIÈME PARTIE,

Nous avons obser\é un cas dans lequel la brièveté du cordon, long seulement de 23 rentiinMros, avait évidemment arrêté la tète au-dessus du détroit supérieur, ([uin/c heures a|>rès la ru|)tnre de l'œuf et l'entière dilatation du col, et nousafiirnions n'avoir pu constater, malgré la plus grande attention, aucun des signes ([ue nous em])runtons aux auteurs qui nous ont précédé. Il est vrai que la rapidité a\er laquelle s'est opérée la délivrance, après l'expulsion du fœtus, ne nous a pas permis de reconnaître le lieu d'insertion du placenta.

Avant la rupture des meinbianes, ce phénomène pourrait être confondu avec l'élévation el l'abaissement successif de la tète, qui a lieu dans presque tous les cas. Mais il suffit de remarquer, pour éviter l'erreur, qu'alois l'ascension de la tête a lieu pendant la contraction, et qu'elle ne retombe qu'après la douleur, ce qui est tout le contiaire de ce qui se passe quand le cordon est tiraillé. Enfin, dans les cas ordinaires, lorsque la tête s'engage au détroit périnéal, pour peu que le plancher du bassin offre de la résistance, que les douleurs soient faibles, on voit la tête proéminer pendant la douleur, et aussitôt après elle remonte sous rinffuence de la réaction du périnée qui, après avoir été fortement distendu pendant la douleur, revient fortement sur lui-même, et tend à la refouler dans le vagin. Mais, comme l'ont fait remarquer Delamotte et M. Guillemot, lorsque ces mouvements de progression et de répulsion ne tiennent qu'à l'élasticité du périnée, ils ne se montrent : 1" que lorsque la tète s'engage au détroit périnéal, et sont d'autant moins prononcés que les douleurs sont plus énergiques et plus rai^prochées ; au contraire, dans la brièveté du cordon, ils commencent beaucoup plus lot. Il est bien vrai qu'ils deviennent plus sensibles à mesure que la tête se rapproche de la vulve, parce qu'alors le tiraillement du cordon augmente; mais ils persistent, quelle que soit la violence des contractions, et sont d'autant plus mar([ués (pie celles-ci deviennent plus énergiques.

2" Lorsque, au contraire, le placenta est inséré sur les parois latérales de la matrice, ces mouvements sont très peu marqués, et le diagnostic est très dilïïcile. D.ins les deux cas, la brièveté du cordon s'accompagne, surtout dans les derniers moments du travail, d'une douleur ressentie au lieu d'insertion du placenta, d'une sensation de tiraillement ou de déchirement qui coïncident le plus souvent avec les mouvements de progression et de répulsion, et qui peuvent être comjiarées à celles que la femme éprouve quand on tente de la délivrer avant le décollement complet du placenta (Cuillemot). Suivant M. Na;gelé père, on pourrait reconnaître ces circulaires, pendant la grossesse ou le travail, à l'aide de l'ausruUalion. Cnr on devrait entendre alors un bruit de soufflet accompagnant la pulsation fœtale. Je crois, avec M. Uanyau, que de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour établir la valeur absolue de ce nouveau moyen de diagnostic. (>oy. fh-iiit de soufflet.)

Couiuk; on le voit, la brièveté du coi'don peut retaidcr la marche de la tête, lorsqu'elle est encore au détroit supérieur, lorsqu'elle a franchi l'excavation, et (lu'elle est sur le point de s'i-ngager au détroit inférieur; nous devons ajouter (|U(' les circulaires qu'un cordon trop court forme parfois autour du cou de l'onfant pouveut encore, après le dégagement complet de la tête, arrêter les

OBSIACLES DUS AL lUKllS. 677

épaules, et s'opposer à l'expulsion du Irono. Nous a\(»ns été léinoin d'un fait semblable qui s'est présenté h la Clinique, eu 1838, cl où la section du cordon, pratiquée seulement deux heures après la sortie de la lélc, put seidc permettre à l'accouehemenl de se terminer. Le fœtus était mort... Delamotlc (p. ."JO.")) raconte une observation tout à fait semblable.

L'art est donc quelquefois obligé d'intervenir. Assez souvent pourtant l'expulsion du tronc est spontanée, seulement son mécanisme n'est pas le même dans les cas de brièveté naturelle et dans ceux de brièv été accidentelle.

1° Dans les cas de brièveté naturelle, la tète peut, ajirès sou dégagement, rester collée contre la \ulve sans de trop grands inconvénients. La respiration extra-utérine peut s'établir et continuer. Bientôt la matrice se resserre peu à peu sur les parties de l'enfant cju'elle contient encore, descend elle-même dans le vagin, poussée par les eiïorts de la femme, et se rapprochant ainsi de l'orilice vuivaire, peut facilement chasser le tronc au dehors.

Quelquefois cet abaissement de l'utérus ne s'opère pas ou n'est pas suÛisant, et la rupture du cordon ou le décollement du placenta peuvent seuls permettre aux efforts utérins de coiupléter l'expulsion du fœtus. Ainsi, dans le cas observé par 31algouyré, aussitôt après l'écoulement des eaux, le fœtus et le placenta furent expulsés en même temps ; et le fait suivant est raconté par le docteur Rigby : Après deux ou trois heures de douleurs violentes, le fœtus fui tout à coup chassé à l'extérieur; le cordon était rompu à ô centimètres de l'ombilic. Lorsque la sage-femme voulut délivrer, elle ne trouva pas l'autre bout du cordon ; ayant porté la main dans la matrice, elle trouva le placenta dont elU' pratiqua l'extraction, et sur lequel on vil l'autre bout du cordon rompu à son point d'insertion.

2° Dans l'accouchement compliqué de la brièveté accidentelle du cordon, la tète de l'enfant, paivenue au dehors du vagin, conserve cette position jusqu'au renouvelleraeut de la douleur. Lorsque celle-ci se manifeste, on voit la tète se porter sur les côtés de la vulve, pendant que les épaules, le dos et les fesses se dégagent.

Cette expulsion s'opère quelquefois si proiiplemeiit, qu'il est difficile de la suivre ; mais, pour peu qu'elle tarde, l'art doit se hâter d'intervenir; car, ainsi que nous l'avons dit plus haut, la compression (pie les circulaires exercent sur le col peut assez promptement tuer le fœtus.

li" Dans la présentation des fesses, si le travail est abandonné à lui-même, raccouchement se termine de la manière suivante : les fesses, poussées à la vulve par les contractions utérines, se relèvent du côté où le cordon est situé, puis le tronc descend en s'infléchissant sur lui-même, de façon que, au moment où la tête arrive dans l'excavation, le corps du fœtus forme une courbe dont la concavité répond à peu près à la symphvse des pubis.

Indépendamment du retard qu'elle pcui causer dans la marche du travail, et des chances fâcheuses qu'elle fait courir au fœtus, la brièveté du cordon peut encore produire d'autres accidents très fâcheux pour la mère. C'est à elle smlout qu'il faut attribuer, dans la plupart des cas, la rupture du cordon, lo ('écollcmenl

fi^P OI ATRli-MK PARJJF..

pn'iualiuf (lu placcuUi, sur lesquels nous reviendrons en faisant l'histoire de rh(^niorrhagie utérine, f.a p;iavité de ces accidents varie beaucouj), suivant l'époque à laquelle ils surviennent. Au début du travail, l'iiémorrhagie qu'ils occasionnenl peut compromettre sérieusement la vie de la mère et de l'enfant, si l'art n'intervient promptement. Mais si la rupture dn cordon ou le décollement du placenta n'ont lieu qu'au moment où la tète est près de franchir l'orilice viihaire, ils peuvent être considérés comme une circonstance favorable, car c'est, ainsi que nous venons de le voir, une des ressources que la nature emploie pour terminei- l'accouchement.

Enfin, on conçoit (pie, si le cordon et les adhérences du placenta résistent, le renversement, ou du moins la dépression de l'utérus peut être la conséquence inuuédiate de l'expulsion du fœtus. C'est vers la fm du travail {|uc ce renversement a lieu ; alors, en effet, la femme, sollicitée, par l'état do disteiision des parties, à faire valoir les douleurs, pousse encore violemment après la cessation de toute contraction utérine, et la matrice relâchée cède d'autant plus facilement l\ l'action du diaphragme qui tend à déprimer son fond, que le cordon ombilical, trop court, entraîne dans le même sens la région utérine où le placenta est fixé.

Traitement. • — Les conséquences fâcheuses de la brièveté du cordon présentent des indications différentes, suivant l'époque du travail à laquelle on s'aper- (;oit de son existence : 1° Lorsque les membranes ne sont pas encore rompues, si le col est largement dilaté, les contractions énergiques, et qu'on soupçonne, aux signes que nous «ivons indi(piés, que le tiraillement du cordon est la cause de la lenteur du travail, il faut rompre les membranes ; après l'écoulement des eaux, l'utérus reviendra sur lui-même, son fond se rapprochera de son col, et le cordon, n'étant plus tiraillé, permettra à la tète de descendre dans l'excavation. 2° Si la tète est au détroit inférieur, au moment où les mouvements alternatifs d'élévation et de progression commencent à être perçus pendant et après la contraction, il faut appliquer le forceps. 3" Si la tète n'a plus h vaincre que la résistance des parties molles, il faut se contenter de s'opposer, autant que possible, à ce qu'elle puisse remonter après chaque douleur, et, pour cela, appliquer fortement la main sur les parties extérieures du périnée, et, tout en soutenant c^'lui-ci, favoriser l'issue de la lète en la rejK)ussant en haut, comme pour aider à son mou\ement d'extension ou de dégageiucnt. Il est bon en même temps qu'un aide comprime le bas-ventre, pour eni])êcher l'utérus de remonter pendant l'intervalle des douleurs, h" Enfin, après la sortie de la tête, il faut se hâter de relâcher les circulaires que le cordon forme autour du cou, et de les faire passer par-dessus la tête ; si ces circulaires trop serrés résistent aux tractions, il faut les couper, mais ne pas trop se presser de faire la ligature de l'extrémité ou)bilifal i\\.\ cordon. Dans la plupart des cas, en effet, il est nécessaire, après la naissance, de laisser saigner \\n peu le cordon jwur remédier à l'état a}K)plectique du fœtus : en pratiquant immédiatement la ligature ou se priverait de cette ressource. Si, d'un aulre côté, re\|)ulsion est troj) lente à se terminer, on sei're légèrement entre deux doigts le bout iVrtal du cordon.

olîSlACLliS DLS AL KOETLS. ()70

Dans raccouclicmciit naturel parle siège, on après la version pelvieiiiic, le tirailleineni du cordon entortillé autour du tronc ou des membres est chose assez, Irécpiedlc. Il faut y remédier eu pratiquant (lueUpies tractions sur son extrémité placentaire, et, si elles ne sulîisent pas, couper le cordon, et terminer le |)lus promplemenl possible.

Lorsque la brièveté du cordon est naturelle, les nièuics précej)tes sont applicables, et si l'on est obligé de porter la main dans l'utérus pour constater la nature de l'obslacle. il faut eu profiter pour faire la version {x-lvienne. On tire sur l'enfant jusqu'à ce que la bas(; de la poitrine paraisse à la vidve ; puis on coupe le cordon, on le lie et ou le comprime avec les doigts, et l'on termine sur-lecliamp l'extraction du fd'tus.

Après la déli\rance, il importe d'introduire la main dans l'utérus, poiu' s'assurer que le fond de l'organe n'est ni déprimé ni renversé.

VHTICI.K V. l'OSITIO.NS VICIELSKS DU IWrUS.

Les anciens donnaient le nom de positions vicieuses à toutes celles dans lesquelles le sommet de la tête ne correspondait pas au col do l'utérus. 'Mais, conmie nous l'avons démontré, l'accoucliement, ([uoiqu'un peu plus dillicile, se termine presque toujours heureusement pour la mère et le fœtus dans la présentation de la face et dans colle du siège. L'observation a morne prouvé (ju'il était rigoureusement possible dans les présentations du tronc. Toutefois les trois premières présentations offrent certaines anomalies, certaines iirégularités qui peuvent rendre l'accouchement dilficile parfois, et nécessiter l'intervention de l'art. Les présentations du sommet, de la face et du siège, sont habituellement franches et régulières, mais elles peuvent être irrègulières ou inclinées. (Voy. p. U20 etsuiv.)Ces dernières apportent si rarement obstacle h la terminaison spontanée du travail, que nous n'avons pas hésité à les faire rentrer dans la description que nous avons donnée du mécanisme de l'accouchement naturel : la seule modification, en effet, (|u'elles apportent dans ce mécanisme, c'est que la tète, en franchissant le détroit supérieur ou en parcourant l'excavation, exécute un mouvement de redressement par suite ducpiel la circonférence occipito-fronîale ou sous-occipito-bregaiatique devient parallèle au plan du détroit. Mais ce mouvement de redressement est nécessaire; car si la tète a son volume normal, l'accouchement n'est possible ({u'à cette condition ('). Lors- (p.i'il ne s'opère pas, l'art est donc obligé d'intervenir. Il est encore, dans les

(') Nous avons vu pouii;inl celle conversion d'une position inclinée en position franclie ne s'opérer qu'au détroit inférieur cliez une femme primipare; la tête, placée en position occipito-iliaque gauclie antérieure, était en même temps inclinée sur son pariétal droit. Elle descendit en conservant cette position, de manière qu'au moment où elle reposait sur le plancher du bassin, on sentait l'oreille. Après quelques douleurs énergiques, elle se redressa loulàcoup, et francliit le détroit inférieur immédialemcnl après avoir éprouvé ce mouvement de redresscmeni. La tête était peu volumincusi-, quoique le fœtus fût à terme.

Ijf^O QUA'llUÈME PAKTiL.

mouveinenls exécutés par la tète, (|uel{[ufis anomalies qui peuvent entraver son expulsion. Vovojis quelles sont les indications ([uc présentent ces cas particuliers.

ri"-. 0(i.

$i. — l'osilions inclinées du sommet.

Nous appelons ainsi les positions que Baudelocque désignait sous les noms de positions des côtés de la lC'U\ des oreilles, des tempes et de l'occiput. Les côtés do la tOle se reconnaissonl à la présence de l'oreille, de l'angle de la mâchoire ou de la bosse pariétale; l'occiput, à la forme triangulaire de la fontanelle postérieure, aux sutures lambdoïdes et au voisinage du cou.

Quand on constate une scniblable inclinaison dès le début du travail ou peu après la rupture des membranes, il n'y a, en général, rien à faire; car nous savons que, dans le plus grand nombre des cas, la conversion s'opère spontanément: mais si cin({, sept ou huit heures après l'écoulement du liquide, la tête

conserve encore sa position primitive, et que celle-ci s'oppose à son mouvement de des- «ente, il faut opérer le redressement artificiel. On peut y réussir avec la main seule, et Ton doit le leuler avant d'en venir à l'introduction du levier ou du forceps. H est inutile de dire qu'il faudrait d'abord corriger l'obliquité de l'utérus, si elle se rencontrait dans le cas où l'on aurait à opérer. On peut établir, comme règle générale, qu'il faut introduire la main dont la face palmaire embrasse le plus facilement le vertex. La main, introduite dans l'utérus (voy. Version), saisit l'occiput p(jin- l'entraîner, après l'avoir d'abord éloigné de la fosse iliaque, tandis que l'autre main presse sur la région hypogastrique pour obliger la tète à descendre. Lorsque la main ne peut réussir à opérer ce redressement, la plupart des accoucheurs conseillent l'emploi du levier; nous préférerions avoir tout de suite recours à l'emploi du forceps, dont les branches agiraient d'abord connue levier et redresseraient la tête, et à l'aide duquel on terminerait inuuédiatement l'accouchement. Si, en effet, comme nous en avons donné le ju-écepte, on a d'abord espéré que la nature suffirait à redresser l'inclinaison; si, après sept ou huit heures d'attente inutile, on a vainement essayé d'opérer a\ec la main seule ce redressement, il est évident que la terminaison prompte est indiquée dans le double intérêt de la mère et de l'enfant, et que le forceps doit être par conséquent préféré au le\ier. A l'aide du forceps, on ne réussit pas toujours à saisir con\enablcment la tête et à l'entraîner dans l'exca- \ation. La version pehienne peut alors être liés utile, au moins m'a-t-elle réussi dans deux cas où le forceps avait échoué, l'avoue mènir (pie je serai assez dis-

Posilion occipilo-iliaque gauche fortcment inclinée iur sun pariclal pusiéricur.

OBSTACLES DLS AU KtffillS. l)H\

posé à la Iciilcr loiil de snilc dans les cas où riiléius, peu irliaclr, coiilifiulrail encore udo ccilainc ([iiaiitilé do li(|iii(lc ainiii(ili([iio.

«52. — Anomalies dans le mécanisme de l'accoucliement.

Les posilions occipito-postériemcs (|ui ne se conveilissenl pas natuiellenient en antérieures ou pubiennes pennettenl encore le dégagenieni spontané de la tète; mais, ainsi que nous l'avons vu, elles oITrent parfois des dilïicullés sérieuses, et peuvent même constituer un obstacle insurmontable à la terminaison du travail. >ons avons déjà déclaré cjue nous avions peu de confiance dans les clîorts faits avec les doigts pour oi)érer ce mouvement de rotation et l'applicat ion du forceps nous semble le moyen le plus eflicace. (Voy. Forceps.)

Une remanjuc importante à faire, c'est que celle persistance de l'occiput en arrière s'oppose quelquefois à l'engagement de la tète, et celle-ci reste, malgré des contractions assez énergiques, au-dessus du détroit supérieur, longtemps encore après la rupture des membranes. T.a tuméfaclion du cuir chevelu masque alors les caractères de la fontanelle postérieure, et, ])our établir le diagnostic, il faut porter le doigt en avant et en haut, où l'on trouve la fontanelle antérieure. Le verlex \ient, à chaque contraction, arc-bouler contre la brandie horizontale du pubis, et la présenialion tend alors à se convertir eu présentation dite de la nuque par les anciens accoucheurs. C'est particulièrement dans les positions occipilo-postérieures gauches que j'ai observé cette anomalie, et j'ai toujours été obligé d'avoir recoins au forceps : l'extraction de la tèle nécessite en général des efforts assez violents.

Les positions du sommet peuvent encore, sans inclinaison, offrir certaines anomalies dans leur mécanisme. Le mouvement de rotation qui, dans les positions transversales, doit ramener l'occiput sous la symphyse, se fait cpielquefois attendre très longtemps, ce qui retarde beaucoup le travail. Ce retard peut tenir à la faiblesse des contractions utérines, et l'application du forceps est alors ce qu'il y a de mieux à faire ; mais cela peut dépendre aussi, suivant la plupart des auteurs, de ce que Lesret appelait rwc/«tYy//c;;/? des épaules. Celles-ci présentent alors leur grand diamètre bis-acromial au plus petit diamètre du détroit supérieur, s'y engagent fortement, s'y enclavent de manière à ne pouvoir descendre plus avant, et arrêtent ])ar conséquent la marche de la tète, (^et enclavement des épaules, qu'il est difficile de concevoir sans un rétrécissement léger du détroit supérieur ou une étendue très considérable du diamètre bis acromial, a été constaté par Levret, Delamotte, Ruysch, etc., est admis par Désormeaux, Dugès, et doit être, en conséquence, regardé comme possible. Il serait difficile de soupçonner pendant le travail cette cause de dystocie, et la mobilité de la tète dans l'exaivation (Fried) est le seul signe qui pourrait éveiller l'attention, si l'on avait constaté la bonne conformation du détroit inférieur, et si d'ailleurs les contractions étaient fortes et soutenues. Levret conseille alois, et Désormeaux paraît approuver ce conseil, de faire mettre la femme sur les genoux et sin- les coudes, la tète baissée, alin de faire cesser le poids des épaules contre les parties

682 QUATRlk.VlE PARTIE.

dp la iiK-rc; puis do sl'ssor la main entre la tète et les parois du bassin, saisir l'épaule (pii est acerocliée au niveau de l'anpile saero-vcrtéhral, pour la tirer de fùlé et pour l'aire changer sa position. Celte manœuvre, quoique difficile, est pourtant la seule praticable si le fœtus est vivant; on devrait aplatir la tète par la craniotomie s'il était mort , afin de se frayer un passage facile jusqu'aux épaules.

Sans doute, en supposant ce diagnostic bien établi, il paraît convenable de suivre le conseil de Désormeaux; mais ce diagnostic est tellement difficile, que sui\ant la remarque judicieuse de M. Jacquemier, le forceps, bien qu'en réalité irrationnel, est peut-être la seule ressource qui reste.

Après la sortie de la tète, le volume des épaules peut s'opposer à l'expulsion du tronc ; et le danger auquel est alors exposé l'enfant peut nécessiter l'intervention de l'art. On peut alors accrocher les aisselles avec l'index recourbé en crochet, et prati([uer sur elles des tractions énergiques. 31alheureusement elles sont parfois infructueuses. << Le dégagement successif des deux bras, dit M. Jacquemier, est alors de nature à rendre quelques services. »

Le mouvement de rotation de la tète, par suite duquel l'occiput vient sous la symphyse des pubis, peut encore être rendu difficile et même complètement impossible par le volume de la tumeur séro-sanguinolente qui se forme lorsque la tète séjourne longtem])s dans l'excavation. En s'engageant , en effet, dans le vide de l'arcade des pubis (Harnier) , cette tumeur peut évidenniient rendre impossible le mou\ement de rotation : il faut alors appliquer le forceps.

Les positions occipito-pubiennes ou occipito-sacrées directes sont très rares , mais certainement ou a eu tort d'en nier l'existence. Nous avons déjà dit que l'occiput pouvait se trouver en rajiport avec les différents points du pourtour du détroit supérieur. Dans l'immense majorité des cas, ces positions directes se convertissent, dès le début du travail, en positions diagonales; car la convexité du front, dans les positions occipito-pubiennes , celle de l'occiput dans les occipito-sacrées, ayant à glisser sur la saillie de l'angle sacro-vertébral, sont presque toujours déjetées à droite ou à gauche. Dans quelques cas pourtant, les positions primitives persistent , et l'accouchement se termine à peu près comme à l'ordinaire. Mais quelquefois, si la tète est volumineuse, et le bassin peu développé, tpioi([ue bien conformé, la tète est arrêtée au détroit supérieur et comme enclavée par les deux extrémités de son diamètre occipito-frontal. L'application du forceps est alors la seule ressource.

$3. — Positions inclinées du pelvis.

Tantôt une des hanches, tantôt la région lombaire ou la partie inféi'ieure de l'abdomen peuvent , suivant le sens de l'inclinaison , s'engager les premières, surtout quand l'obliquité de l'utérus est très prononcée. Il faudra donc corriger celle ol)li(piité, ((tii est la première cause de cette anomalie; puis, si cela ne suffit pas pour replacer le siège horizontalement, on ira chercher les pieds ou l'on accrochera u!ie des aines avec l'index recourbé en crochet.

OKSIACLES DUS AL' l'DtTUS. ÔR»

J{ II. — Positions de la farc.

1-c'S posilioiis (le la l';u«' iH-iiNcnt aussi (''Ire iiirgiilièrps, soil ((iic, |)ar suite d'une inclinaison latérale, une des joues s'engage seule, soil ((ne, la tète étant peu étendue, le Iront se trouve placé au centre du détroit supérieur, soif enfin que cette extension étant portée à l'extrême, le menton et le devant du cou soient seuls accessibles au doigt : la nature se suffit ordinairement à elle-même dans ces cas comme dans les précédents. Les cas dans les(piels le fiont est d'abord placé au centre du détroit supérieur sont très fréquenis, et c'est au moment de s'engager dans l'excavation que, l'extension se complétant, la face devient comi)létement horizontale. (Voy. Méantif^me de racconclionent par la face.) Il en est de même des positions malaircs, dont le redressement s'opère, comme pour les i)ositions pnriétulcfi du sommet , peiidant le mouvemenl de descente. Dans les cas rares où cette inclinaison résiste aux contractions utérines, le redressement manuel d'abord, puis, en cas d'insuccès, l'application du forceps si la tète est déjà engagée et immobile, la version pelvienne si elle est encore élevée et peut être facilement dfidacée, nous paraissent devoir être pratiquées.

La réduction spontanée , que nous venons d'indiquer comme la terminaison la plus ordinaire des positions frontales ou malaires, est beaucoup plus difficile dans le cas où, par suite d'un excès d'extension de la tête, c'est le menton qui tend à s'engager le premier et à se rapprocher du centre de l'excavation. En effet, non-seulement, suivant la remarque de madame Lacliapelle, la lêle présente des diamètres défavorables, mais encore le tronc tend à descendre avec la face, en même temps qu'il la repousse du passage, et met ainsi obstacle à son expulsion. La contraction transmise par le racliis tend plutôt à augmenter l'inclinaison qu'à la redresser. Aussi, dans ces cas, faut-il être moins confiant aux efforts de la nature, et se hâter de convertir la position par la version pelvienne.

Ces inclinaisons latérales sont habiluelleiiienl i)rimili\es, et, connue nous l'avons déjà dit, se réduisent .sponlaiiément en position Iranche. Mais il peut arriver aussi qu'une position bien régulière au début du travail se transforme sjwntaiiéînent en position inclinée (pie rien ne pourra rediTsser. Ainsi, le docteur Birnliaum, de Bonn, a parlé d'une position mento-iliaque droite transversale bien régulière qui se convertit en occipito-iliaque gauche antérieure fortement inclinée sur son pariétal droit. L'application du forceps fut indispensable à la terminaison du tra\ail.

Les positions de la face doivent, o!i le sait, se c(mvertir en |)ositions mentopubiennes, pour que raccouclieiuent puisse se terminer spontanément. Ce mouvement de lolaliou, facile dans les positions mento-antérieures , c'est-à-dire dans les cas où le menton était en rapport avec un des points de la moitié antérieure du bassin, est plus difficile dans les positions niento-postérieures, quelquefois même ne s'exécute pas; et, il faut bien en convenir, l'engagement de la

684 OUATRIÈME PAinit.

ace non mhiite et sa non-ton dancc à la réduction constituent une des difficultés sérit'usos de l'art obstétrical.

Or, ])our bien préciser les indications qui peuvent se présenter dans cette circonstance, nous supposerons (juatre cas :

1° Une femme est depuis longtemps en travail, les membranes sont rompues et les eau\ écoulées depuis cinq ou six heures ou plus. Les contractions utérines ont été très énergiques depuis l'écoulement des eaux ; le toucher fait reconnaître une bonne conformation du bassin, luie dilatation complète et aucune résistance du col de l'utérus; et cependant la partie qui se présente reste toujours élevée et ne s'engage pas davantage dans l'excavation ; mais en cherchant quelles peuvent être, au milieu de circonstances aussi favorables, les causes qui retiennent a partie qui se présente engagée au détroit supérieur, on s'aperçoit que la face se présente en j)osition mcnto-postérieure. On est, je crois, en droit de conclure que la lenteur du tia\ ail est due à la non-réduction de la position raento-postérieure en antérieure. Dans ce cas, je pense qu'il faut tenter de convertir la position de la face en position du sommet, et, pour cela, introduire la main dont la face palmaire embrasse plus facilement le vertex, la droite dans le cas où le menton serait dirigé à droite et en arrièi^, la gauche dans le cas opposé; puis, après avoir saisi la face à pleine main, essayer de la refouler au-dessus du détroit supérieur, et, si l'on y réussit, contourner le vertex avec la face palmaire des quatre doigts, et fléchir la tête sur la poitrine.

La position de la face ainsi convertie en position du sommet, les contractions utérines feront le reste.

Cette manœuvre réussira rarement, aussi faut-il y mettre une grande prudence et recourir assez promptement h la version pelvienne.

2" Si à la position mento-postérieure engagée, ou encore au-dessus du détroit supéj'ieur, se joignait un accident qui néccssifât la prompte terminaison de l'accoucliemenf, il est évident que la version pelvienne serait seule praticable avec a\anlage.

3° Si la position mento-postérieure coïncide avec un rétrécissement modéré du bassin, la plupart des auteurs conseillent d'opéier la conversion de la position faciale en position du sonnnet, puis d'appliquer le forceps sur l'extrémité céphalique fléchie. Cette version céphalique préalable nous semble devoir être tri's difficile longtemps après la rupture des membranes, et nous croyons devoir lui préférer la version podalique. Nous aurons plus tard à justifier ce précepte contraire à celui que nous a\ons donné dans la deuxième édition de cet ouvrage. Nous dirons alors pourquoi l'extraction par les pieds nous paraît pouvoir être pratiquée dans les cas de rétrécissement du bassui. (Voy. Forceps.)

L'application du forceps sur la face en position mento-postérieure nous paraît un moyen extrême qu'il ne faut employer que lorsqu'on ne peut faire autrement, comme dans les cas suivants.

Ir II est des cas malheureux, en eifet, où le refoulement étant impossible, soit parce que la tête a franchi le col, soit parce que la violente rétraction de r utérus rend tout elïorl imitile, la version pelvienne et la version céphalique