TITRE III

l)i:S MALADIKS Kl' l)i:S ACCIDI.NTS QUI PEUVENT COMPLIQUER t.E TRAVAIL ET NÉCESSITER L'INTERVENTION DE l'ART.

Les causes de dystocie si nombreuses, (jne nous venons d'étudiei-, ne sont i)as pourtant les seules circonstances qui, troublant l'œuvre de la nature, peuvent nécessiter la terminaison artificielle du travail. Au milieu des conditions les plus heureuses, l'accouchement |>eul tout à coup se compliquer d'accidents assez graves pour niuipromctlre eu (|uel(|ues instants la vie de la mère ou i\\\ lœliis.

HK i;nÉ.MORRHA<.li: l'U.IU'ÉHAI T. 693

l/acrourlu'iir doil (Caiitaiil |)liis se familiariser avec les iiulicatioiis (|iie [)iésoiilentccs accidents redoutables, (iiie leur instantanéité et leur gravité lui peinieitont raienieni de |)ou\()ir réllécliir loni^Ienips sur !(- choix des niojens les |)lus convenables : nous ne saurions donc trop recommander aux praticiens d'en faire une étude sérieuse et approfondie.

CIIAPlTHb: PKK.MIKK

De riiéinorrha^^ic {luerpérule.

l/liémorrliagie est certainement un des accidents les plus frécpienls cl en même temps les plus i:;raves qui ])uissent se manifester chez les femmes enceintes, avant, pendant ou après le travail de l'accouchement. Le plus souvent mortelle pour le fœtus, quand elle survient à une époque peu avancée de la grossesse, elle expose toujours la femme aux plus grands dangers, ({uelle que soit l'époque à la(pielle elle se manifeste. Sous le double rapport du salut de la mère et de la vie de l'enfant, c'est donc un j^hénomène pathologique (pii doil intéresser au plus haut degré, non-seulemeni tout médecin qui se livre spécialement à la pratique des accouchements, mais encore tous ceux qui exercent la médecine ; car tous {ieuvcnt être appelés dans un danger pressant, et tous peuvent, par des soins uîal ou bien administrés, compromettre ou sauxerles jours de deux êtres également chers. L'importance du sujet légitime donc les détails dans lesquels nous nous proposons d'entrer au sujet de l'héraorrhagie.

Nous nommons hémorrhaqie puerpérale (ou hémorrhagic qui survient pendant l'état puerpéral) tout accident liémorrhagique dont les fenunes grosses peuvent être atteintes pendant la grossesse connue pendant le travail et les suites de couches : comprenant ainsi sous cette dénomination , non-seulement les pertes de sang qui ont leur source et leur siège dans les organes génitaux, le fœtus et ses annexes, mais encore tous les é|)anchemenls qui peuvent se faire dans le tissu des principaux viscères, et qui reconnaissent pour cause l'exagératiou des modilications que la grossesse imprime à la circulation générale. Nous nous occuperons d'une manière spéciale des pertes qui ont leur source dans les vaisseaux de l'utérus, du fœtus ou de leurs aimexes. Quant aux autres liémorrhagies, quels que soietit d'ailleurs leur source et le siège de l'épanchement, elles présentent, pendant la grossesse, les mêmes indications qu'à toute autre époque de la vie, et par conséqueut nous n'avons pas à les étudier ici. Pendant le travail, que l'hémorrhagie ait sa source dans les poumons, l'estomac ou le cerveau, il n'y a évideunnent qu'à la combattre par les moyens appropriés, si la dilatation du col est trop peu a\ancée pour terminer artiliciellement le travail ; dans le cas contraire, on devrait se hâter d'appli([uer le forceps ou de faire la version, et soustraire le plus promptemeni possible la femme au danger (|ui la menace.

694 QUATRlIvME PAUTII'.

ai\tk:M': i'ukmikii, — df.s cai'ses dk i/iié.môiuuiacik utekine.

Les causes des héniorrliagies utérines ont été distinguées en couses prédisposantes, en causes déterminantes et en causes spéciales.

% i. — Causes prédisposantes.

Au inemier rang, il faut placer les troubles que la grossesse délerinine dans la circulation générale, et qui se manifestent par Jes palpitations, la gène de la respiration, le gonflement variqueux des troncs veineux inférieurs, la plénitude du pouls et son activité plus grande ; mais surtout il faut tenir grand compte, lorsqu'on veut comprendre le mode d'action des causes que nous étudierons plus bas, des changements survenus dans la structure de l'utérus; changements que nous avons étudiés avec détail en décrivant les phénomènes anatomiques de la grossesse, mais que nous croyons devoir rappeler sommairement pour l'intelligence complète du sujet que nous traitons.

La conception produit, dans les organes génitaux et en i)articulier dans l'utérus, uu état d'orgasme qui déterinine un afflux considérable de liquides vers toutes ces parties. Chez quelques femmes excessivement sanguines, cet état d'irritation ne se borne pas à l'hypertrophie de la muqueuse ; souvent le développement de son appareil vasculaire se complique ou est suivi d'exhalation sanguine, et d survient, dans les jours qui suivent, une héinorrliagie utérine qui scMuble n'Oire qu'un retour menstruel, mais (pii occasionne en réalité l'interruption d'une grossesse commençante. Dans certains cas, la fluxion sanguine ne se borne pas aux vaisseaux uléi'ijis : quand elle est trop considérable, elle produit un gonflement anévrysmatique ou Naricpieux dans les parties voisines, telles que les vaisseaux des ligaments larges qui se rendent à la trompe ou à l'ovaire. Ces vaisseaux se crèvent quelquefois, et déterminent une perte mortelle, comme Al. Leroy dit l'avoir observé chez deux femmes qui moururent peu de jours après leur mariage.

Pendant le premier mois de la vie intra-utérine, l'œuf n'occupe (pi'une très petite partie de la ca\itéde la matrice; tout le reste est occupé j)ar le développement de la caduque épichoriale et la muqueuse pariétale. Libre et flottant, n'ayant encore contracté ([ue de faibles adhérences avec la paroi utérine, l'œuf ne peut se développer ([n'en s'imbibant des sucs sécrétés à la face interne de l'utérus (voy. JSutrition du f(i'his) : celle sécrétion nécessite une activité beaucoup plus grande dans la circulation de l'organe, et peut devenir cause productrice de perte sous l'influence du ]>lus léger trouble. Plus tard, le placenta commence à se développer, et avec lui ces vaisseaux nombreux qui, partant de la face interne de l'utérus et de la face externe du chorion, semblent, pour ainsi dire, aller à la rencontre les uns des autres, puis s'entrelacer sans s'aboucher ensendile, el finissent enfin par être unis et former une masse que vient consolider \\\w lymphe touenneuse, résultat de la sécrétion utéiine. Or, qui ne voit.

m-: i.'iifcMOuiuiAGii-; i>ueiu'(^;«ai.k. (i95

dans if iravail d'orRanisalion vasciilaire, dans cette sécrétion al)()ndanle qui s'opère sans cesse, et qui nécessite dans la circulation de l'organe tant d'acti vite, une prédisposition incessante î» rhéniorrlinf!;ie ? Ou'une inii)ression morale vive, qu'une conunolion physi(|U(' violente viennent, par le déranseuicul circulatoire (pi'elles produisent, troubler un seul instant l'harmonie qui préside à cette création nouvelle, ei aussitôt les justes rapports qui s'établissent entre l'œuf et l'utérus sont dérangés ; le sang, pressé trop fortement dans ces vaisseaux de nouvelle formation, brise la résistance que lui opposent leurs faibles parois, et la perte se manifeste.

A une période plus avancée de la gestation , le placenta est organisé. La doui)le circulation dont il est le siège, le développement si considérable de l'appaieil vascuiaire de l'utérus, et la structure particulière des vaisseaux uléro placentaires favorisent singulièrement encore la production d'accidents hémor ■ rhagicpies. Dans ces derniers temps, M. Jacquemicr a j)articulièremeut fixé l'attention sur chacune de ces circonstances : nous allons faire connaître ses recherches.

Lorsque l'utérus a subi ses transformations, et qu'on l'examine dans les dernières périodes de la grossesse, on est frappé du dé\eloi)pement du système vascuiaire sanguin. Les troncs des quatre artères qui alimentent l'utérus se sont accrus, mais leurs ramifications, leurs divisions dans l'épaisseur de l'organe se sont singulièrement multipliées. Celles qui existaient avant la grossesse ont plus que doublé leur calibre, et un grand nombre d'autres, qui n'existaient pas ou n'étaient pas visibles, se sont successivement formées, accrues, et offrent un diamètre considérable. >ous avons déjà mentionné (art. Grossesse) le développement si extraordinaire du système veineux , et il nous suffit de rappeler la faiblesse de ces parois veineuses qui sont composées d'une seule luni(iue, leur adhérence au tissu de l'utérus, et les divisions noml)reuses ({u'elles envoient dans la cavité de l'organe, et (jui pénètrent directement ou indirectement dans le tissu même du placenta. Il résulte de cette disjiosition que, dans le système artériel, le sang passe de troncs assez peu volumineux dans des cavités très nudiipliées et très spacieuses rclativemeni au >olume des troncs, cavités constituées par hs ramilications si nombreuses qu'elles fournissent dans l'épaisseur de l'organe; que, dans ra|)pareil veineux, une disproportion bien plus grande existe entre les troncs des veines utérines et ovariques et leius i)ran(lies , de manière ([ue le sang passe de cavités très spacieuses dans des tubes plus étroits.

(]ette condition a été considérée par M. Jacquemier comme une cause de ralentissement dans la circulation utérine, et comme propre à produire la stase veineuse, puis l'engorgement du système veineux, et, |)ar suite, la ruptun; des vaisseaux et i'hémorrhagie : celte rupture veineuse est favorisée encore pai- le défaut de résistance que présentent les veines utéro-placenlaires. Pour lui , toutes les causes sous l'inlluence desquelles ou a oit survenir les perles n'agissent qu'en produisant cet engorgement de l'appareil veineux utérin, et la cause immédiate de I'hémorrhagie est la rupture d'un des ^ aisseaux (pii lui appartiennent.

()1)6 <.'l ATIUËMF. I>AKI1E.

Nous lie siiiiiioiis parliigor complètement celte iiiuiiièie de voir, au moins pour les liémorrhagies qui surviennent pendant la grossesse. Le ralentissement de la circulation ne nous paraît jias d'abord aussi considérable qu'a bien voulu le diie M. Jacquemier. Si eu elïet le sang, arrivant par les artères utérines, passe dans les cavités plus larges constituées d'abord parles ramifications artérielles, puis par les ramilications des veines (sinus utérins), cette cause de ralentissenienl nous parait dcnoir être compensée par la rapidité avec laquelle le sang contenu dans ces capillaires veineux doit jiasser dans les troncs auxquels ils viennent aboutir, et cela eu vertu même de cette loi d'bydraulique invoquée par !M. Jacquemier en faveur de sa théorie : « Lorsqu'un liquide coule à plein tuyau, la quantité de ce liquide qui, dans un instant donné, traverse les différentes sections du tuyau, doit partout être la même. Ainsi, quand le tuyau va en s élargi smiit, la vitesse diminue; elle s'accroît quand le tuyau va en se rétrécissant. » Si donc le cours du sang est ralenti dans les artères par son passage des troncs dans les ramifications artérielles, il doit être accéléré dans les veines par son passage des ramilications dans les troncs. Il doit donc y avoir compensation.

Alais une infinité de circonstances peuvent détruire cette harmonie. Quels sont alors les vaisseaux qui seront le siège de la congestion, puis de la rupture? ")]. .{ac({uemier su|)pose que ce sera toujours un des points du système veineux qui cédera le premier. « Tous les points, dit-il, du cercle circulatoire utérin ne sont pas également exposés à ce genre de rupture. Les artères doivent même en être conipléteinent exemptes, à moins qu'elles ne soient le siège de lésions morbides. Les artères utéro-placentaires elles-mêmes, bien que le tissu caduc ambiant dans lequel elles rampent soit facile à déchirer, et les maintienne d'une manière bien moins sûre que le tissu élastique de l'utérus, doivent rarement être le siège primitif de rupture i)ar l'efforl du sang. Les veines uléro-placenlaires, parleur situation et leur organisation, ne peuvent opposer qu'une résistance médiocre qui sera fréquemment surmontée. » Sans aucun doute, les parois veineuses sont moins résistantes que les parois artérielles; mais quelles sont celles qui ont le plus d'efforts à supporter? Est-ce que toutes les causes sous l'influence desquelles se produisent les congestions utérines, et plus tard les liémorrhagies, n'agissent pas d'abord sur le système artériel avant de se faire sentir sur le système \eineux? La pléthore ne se manifeste-telle pas d'abord |)ar la plénitude du pouls? >L Jacquemier suppose que, la circulation étant gênée dans la veine cave inférieure, il doit s'opérer un reflux du sang contenu dans ces vaisseaux, reflux cpii se fait sentir dans les veines utérines, puis dans leurs ramificaiions : ce rcllux serait encore favorisé par la structure particulière des veines ulèri nés, (|ui, nu. moins /jendant la gestation, sont dépourvues de valvules.

(lertainemeul celle absence de \al\ules doit favoriser le reflux du sang veineux, et l'on compreiul (|ue, sous rinlliienre de (|uel([ues-unes des cau.ses invo- (piées pai- M. Jae(|iieniier, la congesiion, puis la rupture veineuse, soient le fait primilif, mais nous ne pouvons admettre que ce soient les cas les plus ordi-

i)i; i.'iiï:.M0KiuiA(.iK l'i i;iuM.i!Ai.i;. ()!)7

liuiirs dans les lu'iiiorrliagies qui survijMiiicnt pcndaiil la içiosscssc ; loin en roconnaissanl (luo notre confirix' a icndn un xérilablc service, en appelant l'allention sur un mécanisme particulier de la production des pertes utérines, nous persistons à considérer sa théorie comme applicable seulement à un |)etil nond)r(! de cas. (Voyez, du reste, son tra\ai! dans les Arcfiives générales de médecine^ 1839.)

Il me reste à rappeler wm^ dernière circonstance anatomique qui pourrait peut-être concilier deux opinions depuis longtemps en présence. Toutes les hémorrhagies utérines proviennent du décollement du |)lacenta, disent les uns; il en est beaucoup, disent les autres, qui sont tout simplement le résultat d'une exhalation sanguine <pii s'opère sur les points de la face interne de l'utérus étrangers à l'insertion placentaire. Sans aucun doute, les perles qui surviemient pendant la grossesse sont le plus .souvent le résultat de la rupture d'un ou de plusieurs vaisseaux uléro-placentaires. Mais il faut bien se garder de croire (pic cette rupture ensuit la seule cause, ^ous a\ons déjà vu, en elfet, que, dans les premiers mois, l'œuf n'occupait qu'une partie de l'utérus, dont tout le reste était rempli par la mu(jueusc tuméfiée et très vasculaire, et que, par suite de l'activité plus grande survenue dans la circulation de l'organe, il pouvait se faire une exhalation sanguine à la face interne de l'utérus. Cela n'est pas douteux; mais même, après la formation complète du placenta, lorsque l'œuf occupe toute la cavité de la matrice, il existe en dehors de la masse [)lacentaire des vaisseaux artériels, et surtout veineux, que nous avons déjà décrits et qui peuvent fournir à une liémorrhagie dans laquelle les rapports utéro-placcntaires proprement dits ne seraient nullement intéressés.

Il résulte de tout ceci que , pendant la grossesse, l'hémorrhagie peut avoir lieu : 1" par exhalation sanguine, surtout dans les premiers temps; 2° par rupture des veines, et plus souvent des artères utéro-placentaires proprement dites; 3" par rupture des veines et des artérioles qui rampent dans l'épaisseur de la membrane caduque, en dehors du placenta.

Parmi les modifications anatomi(iues de l'utérus , le développement de la structure musculaire a été, dans ces derniers temps, signalé par M. Gendrin, comme cause prédi-sposante à l'hémorrhagie. A la lin de la grossesse, l'utérus est formé de deux couches évidentes, l'une externe, l'autre interne. Les rapports de ces deux couches de muscles avec la couche vasculaire rendent compte, dit M. Gendrin, de l'influence qu'elles exercent sur la production des pertes.

Sous l'influence d'excitations externes ou internes, cette double couche musculaire peut devenir le siège de spasmes qui produisent des contractions irrégulières de quelcpie partie de l'organe. Suivant M. Gendrin, ces contractions spa.sniodic[ues sont très fréquentes, passé le troisième mois. Elles arrivent souvent à l'occasion d'impressions extérieures ou morales ou physiques, à la suite de mouvements tumultueux du.fœtus, ou bien encore quand il a cessé de vivre. La femme en est d'ab(»rd seule avertie par des sensations particulières, des mouvements qu'elle éprouve dans le globe utérin. Ouand la grossesse est plus avancée, la main, appli<piée sur l'abdomen, i)erniel de constater ((ue les sensations de

t)i)iS r.)UArnit;.ME PARTIL,

mouvement éprouvées par l;i rtimne dépendent de contractions réelles des parois ulérines, parois sur lesquelles il se produit des bosselures irrégulières qui glissent et se déplacent sous la main, par un mouveiueut comme péristaltique dont la femme a toujours la sensation très distincte. Assez souvent ces contractions accompagnent rhémorrliagie; mais assez souvent elles la précèdent et semblent être le j)remier phénomène qui succède ;i Faction de la cause pathologique. Si, dans le premier cas, elles peuvent être considérées comme le résultat de l'écoulemeul du sang, et peut-être de la formation de caillots dont la présence gène et irrite lulèrus, elles sont bien évidemment, dans le second, une cause active dans la production de la perte.

Il est impossible, en effet, que des contractions de la couche musculaire externe surviennent sans (jue la circulation soit modifiée dans la couche vasculaire sous-jacenle. Le plexus vasculaire de cette couche intra-utérine étant pressé irrégulièrement par ces contractions musculaires , le sang doit refluer dans quelques points du disque placentaire. De là une congestion partielle qui peut produire la rupture d'une de ces faibles ramifications veineuses, et par suite une extravasation sanguine.

Mais là ne se borne pas encore l'influence des contractions utérines. Opérant des resserrements limités à des segments du globe utérin, elles produisent nécessairement le tiraillement des adhérences placentaires, et peuvent en déterminer la rupture.

En dehors de ces modilications locales, dont il est impossible de nier l'influence sur la provocation des hémonhagies , combien ne nous reste-t-il pas d'autres faiis à signaler? Qu'il nous suffise de rappeler les modifications physiologiques et pathologiques (|ue la grossesse imprime à toutes les fonctions, et que nous avons étudiées sous les titres de P/vjsiolofjie et de Pathologie de la gros^ sesse. Qu'on se rappelle cet état presque continuel de polyémie séreuse, cette plénitude habituelle du pouls, cette coloration de la face, cette activité plus grande de la nutrition et de la circulation, qui se manifestent dès les premiers mois chez la plupart des femmes pléthoriques; qu'on se rappelle celte susceptibilité que la moindre émotion éveille et irrite, cette délicatesse de sensation, naturelle chez la plupart des femmes nerveuses , mais qui est portée au i)lus haut degré chez les femmes enceintes; (pi'on se rappelle enfin que, pendant la grossesse, l'utérus est, pour ainsi dire, le centre commun où viennent aboutir tous les troubles généraux causés par l(>s émotions morales ou |)liysiques, et l'on concevra alors : 1° Pourquoi la plupart des auteurs ont considéré une constitution pléthorique, une menstruation normalement abondante, et le tempérament l\m|)halique(iiracconipagn(' si souvent une grande irritabilité nerveuse, comme catises prédisposantes des hémorrhagies puerpérales; 2° pour([uoi les femmes l)lélhori(iues sont si souvent aflertées de perte au retour de la période menstruelle, |)uisquà cette épo(|iie riiabiliidc entretient dans l'utérus une activité plus grande, une congestion plus intense; ?>•' pourcpioi les excès des plaisirs de l'amour ont souvent été suivis de pertes alwndantes, en entretenant dans tous les organes génitaux une excitation trop vive et trop longtemps continuée; 6" pourquoi

1)1. i.'iiKMOiuui A(.ir. l'i I lii'i.iiM !•:. (jyU

(Miliii louti's les ciironslances propres à drh iiiiiiicr on ii cnlirMciiir iiiic ^niiidc! aciivité dans la circulation gcncralc, et snrioni des alllnx plus considérahles do li(pii(le vers l'ori^ane geslatcur, ont été de ton! temps considérées connue prédisposant les femmes à riiémorriiagie : ainsi la l'aligne , la l'ré(|uenlalion des bals, des spectacles, des réunions nombreuses, où la lem|)ératnre est éle\ée et l'air impur; les veilles trop longtemps prolongées, une nourrilinc trop excitante, l'usage des boissons alcoolicfues; dans une autre classe, les initants locaux: ainsi l'abus des purgatifs draslitpies (pii, |)ar l'irritation trop vive (pi'ils produisent sur les intestins, peuvent réagir sur l'utérus, les bains de siège, l'application fréquemment renouvelée de sangsues à la vulve, l'existence d'une altération organique ou d'uiu- inllanuiiatioii aiguë dans les organes voisins ou dans l'utérus lui-même, toutes circonstances propres à entretenir un étal habituel de congestion vers la matrice.

§ 2. — Causes (létermiiuuiles.

L'action trop longtemps prolongée des dernières causes prédisposantes que nous venons d'éuun)érer peut, à la longue, produire une hémorrliagie, et, après avoir été longtemps prédisposantes, ces causes peuvent être définitivement déterminantes. 3Iais d'autres circonstances, ([uc l'on pourrait désigner sous le nom de caunfs déterminantes accidentelles, ont été indiquées par les auteurs. Celles-ci sont si nombreuses et si variées, que, pour en retracer le tableau, il faudrait rappeler presque toutes les observations particulières qui ont été publiées. Toutes ces causes peuvent, du reste, se rattacher aux émotions morales vives et aux commotions physiques : un chagrin violent, l'arrivée subite d'une personne ou d'une nouvelle inattendue; un accès de colère, une discussion trop vive, etc. ; le cahotement d'une voiture mal suspendue, l'exercice du cheval ; une chute sur les pieds, le siège; les coups reçus sur la région abdominale, les efforts pour porter ou lever un fardeau; la toux, le vomissement, etc. (Voy. article Avortement.)

(]es causes, dont j'aurais pu augmenter beaucoup la liste, n'ont pas toutes le même mode d'action. Les unes, comme la plupart des causes morales, agissent d'abord sur tout l'organisme, et ne réagissent sur la matrice que secondairement ; les autres, comme la plupart des causes physi(iues, s'adressent, pour ainsi dire, directement à l'organe gestateur, et tendent , par l'ébranlement qu'elles lui communiquent, à troubler les rapports qui existent entre lui et le produit de la conception. Les preniières, et tout le monde est d'accord sur ce point, déterminent un alllux |>lr.s considérable de sang veis l'utérus, puis l'engorgement des vaisseaux uiéro-placenlaircs, puis enfin la rupture des vaisseaux ; ou, si la grossesse est peu avancée, l'afllux trop considérable du sang est suivi d'une exhalation sanguine à la face interne de l'organe. Mais à la suite d'ime chute, d'un coup, d'une commotion physique quelconque, comment se produit l'hémorrhagie, surtout h une époque avancée de la grossesse? Le décollement du placenta, qui est le fait le plus constant alors, est-il le phénomène primitif, et a-t-il causé

700 t^MliltMl-: PARTIE.

la riipturo viisculaiiv, ou l)i(Mi celte rupture vasculaire a-l-elle précédé, et l'épandiement de sant;; entre le placenta et l'utérus, qui en a été la conséquence, a-t-il produit le décollement du j)lacenta? (Ictlc dernière opinion me paraît la plus l)rol)al)le. Sans doute, à la suite de commotions très violentes, de cjiutes d'un lieu élevé, on conçoit <|U(' les faibles moyens d'union qui attachent le placenta h l'utérus soient d'abord rompus, puisque, dans ces mêmes circonstances, les organes pleins, le foie en particulier, ont pu être déchirés dans l'épaisseur même de leur tissu. >Iais certainement cela n'arrive pas ainsi dans l'immense majorité des cas : l'œuf forme une ^cssie pleine en contact immédiat avec les parois de la cavité qui le renferme ; le placenta est donc soutenu en dedans par les eaux et le fœtus, en dehors ])ar la paroi utérine. Le contenant et le contenu forment un tout que les cominolions, à moins d'être excessi\ement violentes, ne; pourront diviser, 'l'ant qw les membranes ne sont pas rompues, on conçoit difiicilement (pie ce décollement puisse être opéré autrement que pai- l'effort du sang qui cherche à s'épancher dans l'intérieur de la matrice.

De ce (jue ces connnolions physiques et morales sont signalées par tous les auteurs comme pouvant produire une hémorrhagie, il ne faut pas croire qu'elles aient constamment ce fâcheux résultat; leur iniluence est même loin d'être toujours en proportion de leur violence et de leur intensité. Le plus souvent elles n'agissent et ne sont suivies de perte que parce qu'il existe chez la femme une |)rédisposition que la cause déterminante est venue réveiller et mettre en jeu. Je pourrais citer des femmes chez lesquelles la moindre contrariété a été suivie d'une hémorrhagie fatale au fœtus, tandis que d'autres ont supporté sans accident les chagrins les plus cuisants. J'ai déjà cité à l'article Avorteinent plusieurs faits qui prouvent également que souvent les secousses les plus violentes ne donnent lieu à auciui accident. Il faut donc admettre, dans le plus grand nombre ' des cas, l'intervention d'une cause prédisposante, cause qui souvent même a la plus grande part dans la i)roduction des accidents.

§ 3. — Couses spéciales.

Indépendamment des causes générales que nous venons d'étudier, il en est quelques-unes que l'on pourrait appeler causes spéciales, parce qu'elles tiennent à ([uelques parlirularilés dans la position et la structure de l'œuf. Elles exercent surtout leur iiinncîu-e h une éjioque déjà avancée de la grossesse : nous voulons parler de l'inseilion anomale du placenta, de la rupture du cordon ombilical, et de quelques autres particularités.

1" Inseilioii du placeiiUi sur le ïegmenl inférieur de rulêrus.

Presque tous les anciens auteurs a\ aient eu occasion de rencontrer, au moment du travail, le placenta sur le col. Mais les uns avaient méconnu complètement la cause de cette disposition, et l'avaient atliibuée à ce que le placenta, déla^-lié en totalité du point où il s'insérait, était tombé par son propre poids sur

1)1-: l.'lllMOlilillACFK PHF.RPf.RAF.i;. 7()1

le roi (le la matrice. Les autres, qui l'avaienl Iioum' cnnHc ikIIk'tciiI p;ir un de ses bords à un |)oiMl du piiuitoiu- du eol, avaieul pensé (pie ecitc iidli(''renc(! n'était ([u'areidenlelle el (XTasionut'-e seulenieni par du san^' eailié', qui colle quelquefois si étroitement le placenta à l'orifice, qu'au le prendruii /lour une excroissance de la partie, dit Deventer. Il en est enlin (pii a\ aient noté le fait avec beaucoup de bonne foi, jans chercher à en donnei aucune explication. Levret est un des premiers (jui aient lixé l'attention sur ce point important, (pii en aient démonln' la fr(}(iuence, les dangers, (jtudié les causes et les ino\ens propres à le reconnaître. Bien avant Levret, pourtant, cette insertion anomale avait été signalée; car (JilTart, racontant un cas d'hémoirhagic, écrit en 1730 : " ,1e ne peux accepter connue toujours vraie l'opinion de tous les autours, qui disent que le placenta est toujours inséré sur le fond de l'utérus; car, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, j'ai toute laison de penser qu'il adhérait sur l'orilice interne, ou tout auprès, et qu'en se dilatant, celui-ci occasionna la séparation du délivre, et, par suite, l'hémorrhagie. » (Observations 115 et IKi) Hol^Un- {fnsfifufions chirurt/icalcs , chap. ci.iv, ])art. i) dit : « Quelques modernes pensent que l'adhésion du placenta sur le col est mie cause d'hémorrhagie, et qu'alors plus le col se dilate, plus la perte est abondante. »

Eu étudiant l'anatomie du placenta, nous avons exposé quelles étaient, suivant la plupart des auteurs, les ciiconslauces qui déterminaient le lieu d'insertion de cette masse vasculaire : nous n'y reviendrons pas.

L'insertion du placenta sur le col de l'utérus a élé, depuis Levret, considérée comme une cause iné\itable d'hémorrhagie j)endant les trois derniers mois de la grossesse et pendant le travail de l'accouchement. La perte est alors, dit Gai-dien, de l'essence même de la grossesse et surtout de l'accouchement. Lapluj)art des auteurs modernes, pensant (pie les modilications que la grossesse détermine, vers les derniers mois, dans la disposition du col, sont l'unique cause d(?s hémorrhagies qui surviennent alors, ont admis la même opinion. ^ oici (piel est, selon eux, le mécanisme suivant lequel se pnxhiit la perte : .luscju'aii ciiupiième mois le corps seul de la matrice éprouve des changements nombreux ; mais, h dater de cette époque, le col y participe (voy. Grossesse). La diminution qu'il subit dans sa longueur s'accompagne d'un élargissement plus considéiable de sa base, au niveau de l'orilice interne. Le placenta, lixe et immobile sur le lieu où il est planté, ne peut sqivre cet évasement de la partie sui)érieure du col : dès lors les moyens d'union qu'il a contractés avec la matrice se trouvent naturellement rompus, ainsi que les vaisseaux utéro-iilacentaircs, el cette rupture produit nécessairemenl une perte |)lus ou moins considérable.

Il suffit de rappeler ce que nous avons dit à l'article Grossesse pour se convaincre que cette explication, reposant sui- un fait faux, quoique généralement admis jusqu'à présent, doit être rejetée. Puisque c'est par la partie inférieure du col que commence, au moins chez les femmes qui ont eu déjà des enfants, l'évasemeiit de sa cavité ; puisque chez toutes l'orifice interne reste fermé souvent jus(|u'aux dernières semaines, la partie supérieure du col ne s'évase donc pas, et, par coiiséquenl, ce n'est i)ns là In cause qui prodiiil la perle, lorsque le

702 Ol ATKlk.MI': PARTI!;.

placenta est inséré sur le col. L'explication suivante me paraît pouvoir être ad^ mise. Dans les six premiers mois de grossesse, l'utérus se développe particulièrement aux dépens des libres de la partie supérieure du corps ou du fond de l'organe. Dans les trois derniers mois, les libres appartenant au tiers inférieur du corps de l'utérus se développent d'une manière rapide, et la cavité de l'organe s'agrandit surtout par suite de la distension et du développement de cette partie inférieure; ce qui le prouve, c'est (pie le corps de l'utérus, qui est pirifonne dans les ])remiers mois, présente, à la lin de la grossesse, un ovoïde parfait, .le ferai remarcpier, d'un autre côté, que le développement du placenta est beaucoup plus rapide dans les six i)remiers mois f[ue dans les tiois derniers. Or, cette double circonstance me paraît suffin; à la production de l'hémorrhagie. Lorsqu'en elîet le placenta est inséré sur le fond de l'utérus, l'accroissement du placenta s'o|)ère en même temps que se développe la portion des parois utérines sur laquelle il est implanté, et dès lors, on conçoit qu'il n'y ait pas d'hémorrhagie ; mais loisque le placenta est inséré sur le col ou sur un point voisin du col, le contiaire doit nécessairement avoir lieu. Alors, en effet, l'accroissement du placenta est à peu près complet, lorsque s'opèrent le développement et l'extension ])lus considérable du tiers inféiicur du corj)s de l'organe. Le placenta ne peut donc plus participer à ce dévelop{)ement rapide, pour se prêter à l'ampliation de l'utérus, et suivre, jusqu'à son plus grand développement, l'élargissement de la paroi sur laquelle il est implanté : il s'étale de son centre à sa circonférence, les sillons inter-colylédonaircs s'agrandissent, et ses dilférents lobes sont ainsi foriemenl écartés; mais le développement de la paroi inférieure de l'utérus est si rapide, dans les derniers mois, que cet élargissement mécanique du placenta, sur lequel a surtout insisté M. .lacquemier, ne suffit plus pour prévenir le tiraillement des vaisseaux utéro-placentaires, ainsi que du tissu celluleux au milieu duquel ils rampent; et ce tiraillement étant enfin porté à l'extrême, toutes ces adhérences cellulo-vasculaires finissent par céder et se rom[)re : de là, production de l'hémorrhagie. Par cette explication, comme on le voit, on n'a pas besoin d'invoquer la diminution dans la longueur du col et l'évasement de la partie stipérieure, qui réellement n'ont pas lieu. A son aide, on se rend |)arfailement compte d'un fait que n'explique pas la théorie généralement adoptée, je veux parler des hémorrhagies cpii se manifestent lorsque le placenta est inséré seulement à la partie inférieure de l'utérus, sur un point plus ou moins voisin de l'orifice interne (*). Car ce n'est pas parce que le placenta est inséré sur l'orifice interne, mais bien parce qu'il est en rapport avec le tiers

(M Je me plais à reconnaître que, dnns son excellent Mémoire sur le mécanisme des hémorrittifjics, M. Jacqueinicr a sij^nalé avant moi la part qu'avait dans la production de certaines liéuiorrliagics le développement successif du fond et de la partie inférieure de l'utérus; inalbeureusement il ne s'en sert pas pour expliquer la perle dans les cas d'insertion du placenta sur le col. « l'our celle-ci, dit-il, l'explication donnée par Lcvret, admise depuis par presque tous les observateurs, est complétcmciii crade. » .le la crois, au contraire, complètement erronée : et ttinlis que, pour }.r. .lacquemier, le développement tardif de la partie iuf^'rieure<lu corps de l'utérus ne peut expliquei l'acrident qu'aulanl que le placenta esl inséré

i)i: i.'iiiîMORRiiAciF, piîi;rpi.ii.\i.i;. 7U.'i

iilférieiir (le rulôriis, (|in' rii(''iii()iTliaji;i('sui\i('iil pciKlaiii les (Icniicrs mois de la grossesse.

L'explication goncraleincnl admise nV'st Mail' ([iie pour les perles qui sur- ^ienllent dans les dernières semaines de la grossesse ou pendant le travail de raccoucliement. Aloi-s, en effet, l'évasement dn col de l'utérus, son eiVarement complet doi\enl nécessairement avoir une grande iiilliience sui- la |)rodii(tioii et l'abondance de la perte, dans les cas où un des points de la circonférence du placenta a des rapports innnédiats avec le col, mais surtout dans ceux où l'insertion a lieu, connue on dit, centre pour centre.

(i'est, du reste, presque toujours dans les dernières semaines ou pendant le travail que le plus fréquemment se produisent les hémorrhagies dont nous parlons.

l.'hémorrhagie. qu'on a généralement considérée comme inévitable dans ces circonstances, peut cependant ne pas se montrer, même pendant le travail de l'accoucbement, et la dilatation du col peut s'opérer sans qu'il s'écoule une goutte de sang. C'est nu fait rare sans doute que l'absence de la perte, mais dont des observations assez nondireuses pourtant établissent aujourd'hui l'authenticité. Les auteurs varient seulement sur l'explication qu'ils en donnent. AValter pense que, dans ces cas, il y a probablement une communication plus large et plus facile entre les radicules veineuses et artérielles de l'utérus, de sorte que le sang peut passer des artères dans les veines sans s'écouler au dehors. 'Mercier prétend alors que les vaisseaux exhalants de l'ulérus sont dans un état de constriclion, de perversion de leur sensibilité, capable de s'opposer au cours du sang. Ces deux explications me paraissent inadmissibles. 3L .^loreau fait remarquer que, dans les cas cités, les enfants étaient morts, et sans doute depuis plusieurs jours. Or, dit-il, lorstjuc le fœtus succombe dans la matrice, il survient, dans la circulation de cet organe, des changements nécessités par la cessation de la circulation fœtale; le sang, arrêté dans les vaisseaux, s'y coagule; ceux-ci se resserrent, et plusieurs d'entre eux doivent même s'oblitérer; il n'arrive plus à la matrice que le sang nécessaire à sa nutrition; le stimulus qui en appelait une plus grande quantité n'existe plus, et c'est pour cela que la dilatation de l'orilice peut se faire sans hémorrhagie considérable, (pioicjue les vaisseaux qui unissent les bords au placenta soient déchirés. (]elte opinion me paraît la plus rationnelle.

Enfui, si la rupture des membranes s'opérait dès le début du travail, on conçoit que la rétraction de l'utérus qui suivrait l'écoulement du liquide, que la

de manière que son bord arrive tout prè-; de l'orilice du col, j'en fais, pendant la grossesse, l'unique cause de riiémorrliiigie, alors que le placenta est inséré centre |)our centre sur l'orifice interne. Une déclaration aussi netti' ne nie laissait aucun doute sur l'opinion adoptée par M. Jacqiieniier en 1839. Il parait pourtant que j'avais mal compris cet honorable confrère, puisqu'il réclame aujourd'hui la priorité de la ihéorie que je croyais avoir donnée le premier en ISiO. Si, m'a dit M Jacquemier, celle explication n'est pas nettement exprimée dans mon Mémoire, elle était cerlainement dans mon esprit. Je le crois volontiers, puisque M. Jacquemier i'aflirme; mais il conviendra au moins que j'ai été plagiaire sans le savoir.

lOU QUATRll-.MK PARIIi;.

roinprcssion que la iClc exercerait sur la portion décollée (\u placenta, puissent oblitérer complètement les vaisseaux déchirés, et mettre aiusi fin à l'iiémorrhasie, bien que le fœtus soit vivant.

2° Riiplurc (lu coieloii ou trtm des vaisseaux du cordon.

La rupture des vaisseaux ombilicaux ou de la tige omplialo-placeutaire dans loule son épaisseur est aujourd'hui incontestable. Lu fait tout inexplicable qu'il est, ne peut pas être révoqué en doute lorsqu'il est successivement observé par des hommes tels ([uc. Delamotte, Levrel, Baudelocque, NîPgelé, etc. Cette rupture, et riiémorrhagie à hupielle elle donne nécessaireuient lieu, peuvent dépendre d'une maladie des tuniques vasculaires, d'une disposition particulière des vaisseaux du cordon, et, enfin, de la brièveté du cordon, que cette brièveté soil naturelle ou dépende de ciiculaires nombreux du cordon autour des diverses parties du fœtus.

A. Les vaisseaux ombilicaux se déchirent quelquefois, dit M. Yelpeau, et j'en possède plusieurs exemples ; mais c'est parce qu'ils étaient préalablement malades. Dans un cas cité par 31. Deneux, le sang provenait de la veine ombilicale, qui était variqueuse en plusieurs endroits. C'est probablement à un état de maladie des ramifications des vaisseaux du cordon qu'il faut attribuer les cas curieux que j'ai rapporté dans ma thèse inaugurale, et dans lequel l'hémorrhagie eut lieu entre le chorion et la face fœtale du placenta, par suite de la déchirure de toutes les ramifications des vaisseaux ombilicaux. Ce fait unique, je crois, et jus([u'à présent peu connu, a été généralement mal interprété par ceux qui l'ont cité. Je crois donc devoir le rappeler ('). J'avoue ([ue ce n'est pas sans

{') Rocques-ÎMarie-Josepli Hercp, ûgée de vingt-neuf ans, enceinte pour la cinquième fois, était arrivée au scpliènie mois de sa grossesse, lorsque, le 5 mai, elle fut apportée ù l'Hôtel- Dieu. 11 était alors minuit. I.a saîje-fenime qui la conduisit nous appiit qu'elle a\ait de vives douleurs depuis cinq heures du soir, dette malade parais-ait très alîaiblie : la faceélait pAle, légèrement jaunâtre. Cette faiblesse avait élé déterminée, nous apprit encore la sage-femme, par une hémorrliagie qui durait depuis le quatrième mois de la grossesse. Cette perte avait considéraldemenl augmenté depuis le moment où les douleurs s'étaient manifestées. Elle était due, ajouta la sage-femme , à l'implantation du placenta sur le col de l'ulérus. La malade fut couchée dans la salle Saint-I5enjaniin. Nous la touchâmes alors, et voici ce que nous pûmes constater : Le col était dilaté du diamèhe d'une pièce de cinq francs; il était mou complélcment clVacé, ne se contraclait nullement. Le doigt, introduit dans l'orifice utérin, nous lit reconiiaîlre un corps ovoïde dur, résistant, que nous reconnûmes être la tête du fœtus en piemièrc position. Aucun corps mollasse n'était interposé entre notre doigt et les téguments crâniens : nous pensâmes que si le placenta était inséré sur le col, il ne l'était pas au moins par son centre. Nous cherchâmes, en promenant le doigt légèrement fléchi sur le pourtour interne du col, à voir si le placenta ne s'insérait pas sur une des lèvres de l'orifice , et nous ne trouvâmes rien. Dès lors l'erreur de la sage-femme nous fut démontrée, et, sans pouvoir toutefois déterminer la cause de l'hémorrhagie, nous n'hésitâmes pas à rejeter son opinion. Par suite, sans doute, de l'irritation produite par le toucher, la matrice se contracta légèrement; notre doigt encore dans le col nous eu donna l'assurance. L'hémorrhagie était arrêtée, la tête engagée au détroit supérieur ; la malade, quoique faihie. conservait cppendant

m. L'ilK.MOHKIlAdli: l'IKRPfcUALE. 70.">

(|ii('l(|iu' ht'sitation que j'altrihiic dans ce cas la perte à une maladie préalable et à la rupture des vaisseaux ond)ilicau\. Celle rupture, eu eiïet, ne pourrait-elle pas être consécutive à un épancheinenl de sanij; |)rovenant d'un des vaisseaux uléro-placentaires, dont les rainilications, couinie nous l'avons vu, arrivent jusqu'au-dessous des membranes (pii recouvrent le placenta ? (let épancliemenl aurait opéré le décollement du chorion, puis la rupture des vaisseaux ombilicaux. L'abondance et le retour de l'hémorrliagie, la persistance de la vie du Id'tus jusqu'au début du travail, seraient certainement plus faciles à comprendre

encore assez de force pour seconder Li luilnre. Nous pensâmes qu'il n'y avait rien à faire qu'à rassurer la malade sur son élat, et l'enijager ù seconder autant que possible les contractions utérines qui commençiiient à se faire sentir assez vivement. Le travail marcha très bien, en elTet, sans reproduction de riién)()rrliap;ie, et ù quatre heures cette femme accoucha d'un enfant mort de sept mois. Il n'ollVait aucun si;îne de putréfaction ; il était seulement pâle et décoloré. La sortie du fœtus fut^uivie de l'expulsion de trois gros caillots de sang, chacun du volume du poing; mais la perte ne se renouvela pas. Le cordon, qui avait sa lon- {;ueur à peu près habituelle, n'offrait pas de circulation. Nous ne fûmes pas peu surpris, après l'avoir coupé, de voir qu'il ne tenait plus à la mère, mais qu'il portait, ù l'extrémité opposée à celle qui tenait au ventre de l'infant, une espèce de membrane, au centre de laquelle il paraissnit implanté. Celte membrane avait à peu près le diamètre d'un placenta ordinaire, se continuait évidemment avec les débris de la poche des eaux. Nous crûmes d'abord à un de ces placentas membraneux dont parlent quelques auteurs. Celte opinion nous parut d'autant plus probable que quelques vaisseaux , nés évidemment de la ramification du cordon, se ramifiaient dans son épaisseur. Dès lors nous adoptâmes comme possible l'opinion de la sage-femme; car, si nous n'avions pas senti le placenta, c'est que son peu d'épaisseur ne nous |)ermellail pas de le reconnaître. Lorsqu'à huit heures du matin nous retournâmes auprès de la femme, elle se trouvait parfaitement bien; mais quel fut notre étonnement, lorsque la fille de service nous |)réseiita un |)lacenta que la malade avait expulsé après notre départ. Dès lors toutes nos suppositions étaient sans fondement, et il nous fallut chercher dans l'examen des pièces une meilleure explication des phénomènes otl'erls par la malade. Voilà ce que nous vîmes, et ce que tous les membres de la Société analoniique ont pu constater : la face utérine du placenta était lisse et dans l'étal normal; mais sa face fœtale était entièrement privée de la portion de membrane chorion qui la recouvre. Elle était inégale, bosselée, et laissait voir facilement les anfractuosités qui séparent les cotylédons. F.lle était recouverte de caillots assez épais. On pouvait y reconnaître facilement les débris de vaisseaux déchirés et décollés, qui ordinairement rampent à sa surface. Cette extrémité flottante des vaisseaux avait pour quelques-uns 2 centimètres et demi de longueur. En examinant, en outre, avec soin cette portion de la poche attenante au cordon, et que nous avions prise pour un placenta membraneux, nous pûmes reconnaître sur celle de ses faces qui recouvrait le placenta des débris vasculaires qui devaient se continuer avec ceux observés sur la face fœtale du gâteau placentaire. La cavité de ces vaisseaux était béante, et dans quelques-uns obstruée par des caillots fibrineux de nouvelle formation. Les divisions principales étaient intactes, perméables au sang.

De cet examen nous avons dû conclure : 1" Que le placenta n'était pas inséré sur le col ; 2° que l'hémorrhagie n'était pas produite par un décollement delà face utérine du placenta, mais qu'elle était le résultat d'un décollement survenu entre la portion de la poche des eaux qui recouvre le placenta et ce placenta lui-même; que ce décollement s'était opéré, d'abord dans un point de la surface fœtale du placenta, puis dans une plus grande étendue, et avait enfin totalement séparé le placenta des enveloppes fœtales; 3" qu'étant de plus en plus considérable, ce décollement avait produit une liémorrhagie de plus en plus forte . et que ce

7(Ki . QUATIÎIKMI- l'Airni..

dans celle dernière hypotlièse que dans la première. On a cherché à dénaturer ce fait depuis sa publicalion. On a dil ((ik' prohablonient des circ4ilaires nombreux du cordon exislaicnl, ou que des traclions avaient été opérées artiliciellement sur le cordon. Je puis assurer ([ue rien de tout cela n'a eu lieu, et que le fait s'est présenté à moi tel que je viens de le raconter.

B. l.a distribution anormale des a aisseaux ombilicaux, que nous avons signalée dans la description du cordon, peut, pendant le tiavail, produire une hémorrhagie mortelle pour le fœtus. L'observation que M. Benckisera recueillie à la clinique de M. Niegeié ne laisse pas de doute à cet égard (').

n'est qnp lorsqu'il n été couiplcl (|iie, riiémorrliagic élaiil devenue excessive, les douleurs s'élaicnl manifeslées, et que l'avorlcmenl avait en lieu, toute communication étant interrompue entre la mère et l'enfant, (^el examen a pu nous rendre encore compte de la cessation de riiémoriiiagie au moment de l'arrivée de la malade k l'hôpital, et de la quantité de sang coagulé sortie après l'expulsion du Fœtus. Lorsque jious touchâmes, en effet, la femme au moment de son entrée, la tôle commençait ù s'engager dans l'excavation pelvienne, de manière à faire l'office de tampon. De là absence de perte externe; mais le sang ne continuait pas moins à couler et à s'accumuler ù l'intérieur. De là formation de caillots et leur sortie après l'accoucliemenl.

(') Une femme de la campagne, âgée de vingt-six ans, fut admise à l'hôpital en novembre 1830. Le travail commença le 7 décembre, ù midi. A trois heures, le col était dilaté d'uu pouce, et l'on pouvait facilement sentir la saillie formée par la poche des eaux. En explorant avec le doigt, on sentit une corde anormale égalant le volun-.o d'une plume à écrire, qui, placée dans l'épaisseur des membranes, se portait d'arrière en avant, et ne présentait aucun batlemeul. Api es la rupture de la poche, les eaux s'échappèrent, et furent suivies de quelques gouttes de sang. La tête se trouvait dans l'excavation en première position, et l'on s'aperçut alors qu'une anse du cordon se trouvait placée entre elle et la symphyse sacro-iliaque droite. On n'y sentait qu'une pulsation très faible ; ou essaya , mais vainement, de la repousser ; et, le travail continuant a\cc activité, le professeur Nœgelé termina l'accouchement par le forceps. Lorsqu'on plaça la branche droite, il s'écoula une grande quantité d'eau mêlée de sang. Pétulant les (pialre heures qui s'étaient écoulées depuis la rupture de la poche jusqu'à la terminaison du travail, le sang n'avait cessé découler; la femme pouvait en avoir perdu 160 à 200 grammes; la délivrance eut lieu une demi-heure après. L'enfant, pâle et décoloré, présentait encore quelques signes de vie, mais il mourut peu d'instants après. Il pesait 2900 grammes. On ne retrouva, à l'autopsie, que des signes d'anémie; tout prouva que l'hémorrhagie avait causé la mort du fœtus.

L'examen du délivre lit découvrir la source de l'hémorrhagie. Le pla( enta avait sa texture et sa forme habituelles. Les membranes étaient un peu plus dures et plus épaisses, et leur déchirure était juste ce qu'il fallait pour permettre la sortie du fœtus. Le cordon ombilical s'insérait sur les membranes, à (> cmlimètres du rtbord placentaire; à partir de ce point, les vaisseaux du cordon n'étaient plus réunis, mais se sé|)araienl, en se ramifiant çà et là sur les membranes; et, après (|ue ces <liverses ramifications des artères et de la veine avaient parcourir à leur surface interne un trajet plus ou moins considérable, mais variable pour chacune d'elles depuis k cenlimèlrcs jusqu'à 27 centimètres, elles entraient dans le placenta, les unes par le centre, le plus grand nombre par son bord. L'aulcur de la thèse que j'ai citée décrit avec soin la disposition et le trajet du ces divers rameaux. Les bornes de ce travail ne me permettent |)as de reproduire toute cette description : j'arrive au fait principal. Le premier rameau, naissant de la division de la veine ombilicale au point de son insertion dans les membranes, se portait à droite, parcourait un trajet considérable à leur surface interne, et venait enfin se prolonger dans le bord opposé du placenta. C'est précisément sur le point de

1)1- T.'lltMORHIlACIE IM LIU'f;i; ALK. 707

C. I.a hiic'volô du cordon pciil, Moii-si'iilciuciil apn-s la iiiplme des membiiiiu's, mais mrMiu' a\aiil le dt'hiil du lia\ail l'i l'écoulement du liquide amniotique, être cause de sa décliinire, et produire une liémorrliagie, (pii a été désignée sous le nom di; in/rti-diiiiiiotiqiic. .le h; ré|)èle, je ne sais pas nier un lait, quelque exlraordinain; qu'il soit, lorsqu'il est a\anfé perdes observateurs instruits et consciencieuv, (pii assurent avoir pris toutes les précautions potu' éviter l'erreur. Aussi, malgré les nét^ations de mesdames Lacliapelle, lioivin, et de; M. >elpeau, j'admets que celte rupture puisse avoir lieu. Dans ces cas, la rupture a pu sans doute être favorisée par une faiblesse anomale des parois vascu-

ce trnjet le plus éloisriu' du placpnl;i qu'a eu lieu In rupture des niemhiauis ; celte rupture a dû nécessaireiiienl produire celle du rameau veineux que nous venons de décrire; et c'est à elle, sans aucun doute, qu'est due la perle qui a occasionné la mort de l'enfant, ainsi que le prouva l'autopsie. La chute du cordon n'est pour rien, en ellet, dans celte mort, car, dans ce dernier cas, les symptômes de coiigeslion sont ceux que fournil l'ouverture du cadavre.

M. le docteur Pnnis, professeur d'accouchement à l'école de médecine de Reims, a bien voulu me communiquer un fait semblable.

« Madame H..., de Reims, âgée de trente-six ans, a eu quatre enfants : ses couclies ont été très heureuses, et ses enfants sont tous nés vivants et très foris. Sur le point d'accoucher du cinquième, mad;ime H... me lit appeler le 17 janvier dernier, ù six heures du malin. J'appris, à mon arrivée, que les eaux s'étaient écoulées ù cinq heures, et qu'au moment de la rupture des membranes, ii s'était écoulé du sang avec les eaux. Les mouvements de l'enfant s'étaient fait sentir la veille jusqu'au soir; madame H... avait dormi toute la nuit, et ne s'était éveillée qu'au moment de la rupture des membranes. Je pratiquai le toucher, et je trouvai le sommet de la tète en position occipito-iliaque gauche postérieure, et une dilalaliou de 3 centimètres. Le II avail marcha d'une manière régulière, mais un peu lente; l'écoulcmcnt du sang continua, mais avec peu d'abondance, et à dix heures du matin madame H... mit au monde un enfant mort (|ul se dégagea en position antérieure.

» F.toinié de la mort de cet enfani, dont la fare éiait peu roloiée, dont le développement était parfait, dont les mouvements n'avaient cessé d'èlie sentis qu'au moment où la mère s'était endormie, je cherchai la cause de cel accident, et je la trouvai dans le cordon ombilical, aussitôt que j'eus exlrail le placenta. En elTet, ce cordon était inséré sur les membranes, à 8 centimètres du placenta : les vaisseaux qui le consi Huaient , s'étant séparés, rampaient dans les membranes et venaient se rendre à la circonférence du placenta ; un de ces vaisseaux appartenant à la veine ombilicale était déchiré à 3 centimètres de son insertion au placenta, c'était précisément en cet endroit que les membranes elles-mêmes avaient été rompues. Je conclus dès lors que la morl était due à l'hémorrhagie causée par la rupture du vaisseau veineux, et je m'expliquai alors pourquoi cel écoulement de sang avait commencé au moment mènie delà ru|)ture des membranes. J'aiconsersé celte pièce, qui sera placée dans le musée «le l'école de médecine de Reims. •>

Ce fait, quoiipie 1res rare, pourrait cependant se reproduire, puisque celle disposition des vaisseaux du cordon a été mentionnée déjà tui assez bon nombre de fois. 11 ne peut amener de danger pour l'enfant qu'autant que la rupture de la poche a lieu sur le trajet d'une des ramifications veineuses ou artérielles. Si, comme dans ce cas qui nous occupe, le rameau vasculaire existait sur la portion de membrane engagée dans le col , on pourrait prévoir ce qui va arriver ; mais alors quel moyen employer pour éviter la perle? Kh bien ! relarder autant que possible la rupture d( s înembianes, si elles sonl intègres, et terminer l'acconchement le plus proinptemenl possible, aussitiH après leur rupture, nous parait être ce qu'il y a de convenable. Dans le premier cas, on permettra au col île se dilater suffisamment; dans le second, on cherchera à l( rminer l'accouchement avant que la perle ail été assez abondante

70S QUATRikME PARTIK.

laiics, |)ai' le peu (h; n'sislanco de la gaine qui onviromu' les vaisseaux ; mais elle doit être surtout attribuée an\ tiraillements du cordon. Or ce tiraillement peut être produit avant la rupliiie des membranes par des mouvements désordonnés du l'œlus, mouNemenls suscités probablement par la gène nîénic que les circidaires du cordon Un font éprouver. Après l'écoidement des eaux et pendant l'expulsion du fœtus, le cordon, raccourci, se trouve tendu comme une corde ; sa tension augmente à mesuic que la tète se rapjiroclie de la vulve, et alors sa rupture peut seule , le plus souvent , permettre à cette expulsion de se compléter (').

La briè\eté (ro|) grande du cordon peut, suivant la plupart des accoucbenrs, produire une j)erte, en déterminant le décollement prématuré du placenta, (le décollement par tiraillement du cordon me paraît assez dillicile h concevoir. Pendant la contraction utérine, en effet, le placenta est fortement pressé en dehors par l'utérus, en dedans par la liqueur amniotique, ou mieux encore par le tronc du la'Ius, après l'écoulement des eaux. Or ces parties doivent évidemment réagir sur la face fœtale du placenta, de toute la force d'impulsion qui leur est imprimée par la contraction. Le fœtus ne peut progresser, et par conséquent la tension du cordon ne peut avoir lieu que sous l'influence de cette contraction; et, je le répète, pendant cette contraction le placenta est moulé et fortement pressé contre les parties renfermées dans la poche, et ne peut j)ar conséquent être décollé, fendant la contraction, je crois donc ce décollement du placenta par tiraillement du cordon à peu près impossible; mais a\ant le travail ou pendant le travail, et avant la sortie des eaux, ce décollement peut avoir lieu, si, le cordon étant très court, le fœtus se livre à des mouvements violents.

Dans le cas où, comme on le dit vulgairement, l'enfant naît coiffé, cas où la tête du fœtus pousse devant elle les membranes, il peut arri\er que le tiraillement épiouvé par les membranes, se prolongeant jusqu'au placenta, puisse, surtout lorsque ce corps n'est pas implanté directement au fond de l'utérus, donner lieu h sa séparation prématurée et à une hémorrhagie utérine.

$ II. — Rétraclioti brusque tle l'utérus.

J.a rétraction brusque et rapide de l'utérus peut encore, en détruisant les attaches cellulo-vasculaires du placenta, produire une hémorrhagie fâcheuse, dette rétraction, en effet, (pii, renfermée dans ses limites convenables, est une

pour causer la inorl de l'eufuiit. On couçoil qu'on ileviail apporter encore beaucoup plus de soins ou d'activité, si, au lieu d'un rameau veinei^x sans pulsations, c'était un rameau artériel, reconnaissable d'ailleurs à ses battements, qui, par sa position sur les membranes, était menacé de déchirure.

(') Voyez, pour les détails relatifs à la rupture du cordon, les observations de Portai, Pratique des accouchements,^. 2(J7; I^aniolte, Traite des accouchements, p. ."562; Lcvret, Accouchement laborieux, p. l'.i'.i; Haudelocque, Ikcucil périodique de la Société de médecine de Paris, L III, p. 1; Na-gelé. '\nncdes cliniques d'Hcidelherg, 1826; Rusch, Siebold's Jflurn., année 1828.

DE l/HivMOHlîllAdlE l'L I.HI'ÈIIAM. 70'.<

coiulilion physiologique de raccoucht'inciil, dcxiciil iiiie taiis<' du ([('coilemcnl pii'inatnré du placenta, quand elle s'opère trop bnis([uenunil et ù luic (''p()((u<' encore peu avancée du travail. Or c'est ce qui arrive lors((ue, dans un cas d'Iixdiopisic de l'anuiicts, il s'écoule tout à coup une •grande <piantité de licpiide anuiioli([ue ; l'utérus i)asse alors d'un étal d'ain|)liation eva^éré au volume beaucoup plus circonscrit ((ue comportent les dimensions du fu'lus siu" le({uel il s'applicpie. C'est ce qui arrive encore après l'expulsion d'un premier i'a'lus dans les grossesses i^émellaires; la rétraction (pii suit cette expulsion peut, décollant le placenta de l'autre jumeau, causer une liémorrliagie qui deviendra funeste pour la mère et l'enfant, si un long intervalle s'écoule entre les deux accouchements.

Quant aux hémorrhagies qui complicpient si sou^enl la rupture du corps ou du col de l'utérus, celles qui constituent les thrombus de la vulve et du vagin, il en a été question dans autant d'articles distincts : nous n'en parlerons pas ici.

AUTIC.LK n. — - SV.MI'TÙ.MES UK l'iIKMOKHIIACIK rTEItlNK.

Les symptômes des hémorrhagies utérines peuvent être distingués eu v////;ptômes généraux et si/wptôn/f's locaux.

i" Si/mptômex généraux.- — Dans quelques cas, la |)(Mte débute d'une manière brusque et soudaine ; l'écoulement du sang est le premier phénomène qui se manifeste. C'est ce ([ui arrive dans quelques-uns des cas où l'hémorrliagie survient à la suite de l'action violente d'une cause externe. Mais le plus souvent la femme éprouve, pendant les jours qui précèdent l'accident, des inquiétudes dans les mend)res, un malaise général et inaccoutumé, de la pesanteur, de l'engourdissement dans le l)a.ssin, une douleur obtuse et gravati\e dans les lombes, les aines, et la partie supérieure des cuisses ; douleur qui augmente pendant la station, dans les efforts pour uriner et aller à la garderobe. Dans beaucoup de cas, il survient de l"ré(pientes envies d'uriner. Ces phénomènes, (pii annoncent une pléthore locale utérine, s'accompagnent assez souvent des symptômes de la pléthore générale, c'est-à-dire douleurs de tète, vertiges, éblouissements, coloration de la face, fréquence et j)lénitude du pouls. Il n'est pas rare, lorsque les troubles généraux ont duré pendant quelques jours, que les mouvements actifs du fœtus devieimenl plus rares et plus faibles, et cessent d'être perçus par la femme. Après une durée qui varie depuis quelques heures jusqu'à plusieurs jours, ces phénomènes précurseurs font place aux symptômes généraux de l'hémorrliagie. Ce sont ceux qui accompagnent toute perte de sang : j)àleur de la peau, faii^lesse du pouls, froid des extrémités ; et il n'est pas besoin de dire que leur intensité varie suivant l'abondance et la rapidité de la perte, les forces de la femme, etc.

2° Symptômes locaux. — Sous le rapport des symptômes locaux qui signalent son existence, l'hémorrhagie utérine a été distinguée en externe et en interne. La perte est dite externe, (juand le sang s'écoule à l'extérieur ; on l'ap-

7iO QUATRIEME PARIIK.

prllf iiUiTiic, (|iiiiii(l le sailli; s'épanche à riiilôrieur des oigancs. Nous xt'iTons plus tard qu'elle peut être h la fois perte externe et perte interne.

A. Perte externe. ■ — L'écoulement dn sanc; h l'extérieur est h Ini seul un signe suHîsant pour caractériser l'iiéinorrhagie pendant la grossesse ou le travail de l'accouchement ; mais il est (pieUpies caractères particuliers qui se rapportent aux diverses causes (pie nous avons indiquées plus haut. Nous les exposerons avec détail dans l'article suivant.

B. Perle interne. ■ — Si pendant la grossesse, et surtout dans les premiers mois, la perte interne est très peu abondante, elle pas.se .souieut inaperçue : pour peu cepeudant que la qnantilé du sang épanché soit considérable, le caillot qu'il lorinc consîilue, en se coagnlanl, un corps étranger doiU la présence entretient les coliques, les douleuis de reins, et le sentiment de pesanteur vers le fondement ; de sorte que ces accidents persistent avec opiniâtreté jusqu'au moment où s'elîectue la fausse conclie. Du reste, comme le fait remarquer >!. Baudelocque, il est des circonstances où les symptômes des liémorrhagies occultes sont précédés, accompagnés ou sui\ is d'un écoulement extérieur du sang.

Dans le premier cas, le sang, trouvant une issue libre au dehors, s'échappe jusqu'à ce que la formation du caillot, s'opposant à sa sortie, le force de s'accumuler à l'intérieur; dans le dernier, le sang s'épanche h l'intérieur, jusqu'à ce ([u'il soit parvenu à l'orifice de la matrice, en décollant petit à petit les membranes ; enlin, la perte externe accompagne la perte cachée, quand une partie du sang a une issue libre, l'autre ayant plus de facilité à séjourner à l'intérieur.

A une épo(pie avancée de la gestation, aux signes précurseurs, il faut ajouter, (piand l'hémorrhagie est très aboudanle, un développement considérable et rapide du ventre, une résistance, une tension et une dureté plus grandes de l'utérus. QneUjuefois même il présente une forme très irrégulière, et semble partagé en deux parties, l'une occupée par l'œuf, l'autre par le sang épanché ; dans certains cas, on a pu constater une lliictual ion bien éxidente ; le plus souvent les mou\enients actifs du fœtus cessent de se faire sentir.

Enfin, lorsque la perte survient pendant le travail, l'intervalle de chaque douleur est signalé par la sortie de caillots plus ou luoins abondants. (Jette sortie de caillots a lieu, en eilet, parce que, dans l'intervalle de chaque douleur, la tète de l'enfant ne bouche plus aussi hermétiquement le col, laisse libre son orilice et permet au sang de s'écouler.

Siéfje de réjjanc/ieineuf. — Le lieu où se fait l'accumulation du sang dans les hémorrhagies internes ((ni surviennent à une période avancée de la grossesse doit nécessairement varier, suivant le point de l'appareil vasculaire utéro-fœtal qui a été la source de la perte.

1" Le sang peut s'épancher d'abord ciilrc la face utérine du placenta et la paroi utérifie correspondante ; puis, la perte coiUinuanl, il décolle ordinairement le piaceiila jus(pi'iMUi des points de .sa circonférence, et s'épanche, en décollant les membranes, tout autour de l'œnf : mais il peut arriver aussi que toute la circonférence du placenta reste adhérente, sa portion cen.trale étant complètement décollée, et l'épancheinent est alors limité par les bords du placenta.

i>i i,'iii\iuuiîiiA(.iii l'i i;iM'i;ii.\i.i;. 71 î

Le lail (le Liitoilciit' iinunc, (|ii()i ((u'on en dise, que, dans ers ras, riicnionluigiepeulèlre assez, abondante pour tuer très rapidement la fenniie.

On lit dans le .\v/r uied mul phys. journal fl.Si:}), un fait (pii. moins eonnii en France (|ue celui de Kaforterie, n'en est pas moins extraordinaire, l ne feiinne d'ime constitution faible et dclicate, arrivée an dernier mois de sa grossesse, eut, parla \ulve, un léger écoulement de sang. Il s'en était à peine écoulé .'}2 grannnes, qu'elle eut une syncope ; le col de l'utérus était à peine dilaté de la largeur d'un s/xpeiice (un centimètre), et olfraii une telle rigidité, (pie l'introduction de la main fut complètement impossible. La malade mourut, et à l'autopsie ou trouva (pie le centre du placenta était seul décollé des parois uti''riiies, pendant (pie les bords étaient encore complètement adbérents, de manière à former un cnl-de-sac, dans lecjuel une pinte et demie de sang coagulé se trouvait renfermée. (On examination nftor denth, it was found that n séparation of thi' rextrf of f/ic plnceiifa — front the pnrietex of'the utérus hnl taken place, whilst ils edf/es irere completely ad/ierent, fornting a kind o/'cul-de- .sac, into wliirh hlood h(ul /teen puured, eic.)

'2" Le sang peut s'épancher dans le tissu même du placenta, et constituer ces foyers .sanguins désigni's dans ces derniers temps sous le nom d'npDplexie placentaire. La vie de la femme n'est Jamais compromise par une semblable perte, mais la mort du IVï^tus, et, |)ai- suite, son expulsion prématniTe, en sont le plus souvent la conséquence.

3" Le sang peut s'épancher à la face fcetale du placenta, comme dans l'observation que j'ai citée plus haut. Ici évidemment la perle a dû être interne avant d'être externe : d'ailleurs plusieairs observateurs on dit avoir trouvé des caillots entre le chorion et une portion de cette face fœtale du placenta.

k° Les nombreuses observations citées dans le mémoire de M. (1. liaudeloc([ue prouvent que, à toutes les épocpies de la grossesse, du sang peut s'épancher entre les divers feuillets membraneux qui constituent la poche amniotique.

5" Enlin, malgré l(?s critiques dont ils ont été l'objet, les faits racont(';s par Delamotte, Levret, Naegelé, Baudelocque . e(^". , nous obligent à admettn! les ruptures partielles ou complètes du cordon ombilical, à la suite de.s(piellesré|)anchemenl du sang s'est fait dans rintèrieur même de l'amnios.

AUÏlCI.t: m. — Ul.M.NOSTlC.

A. Parte externe. — A une épo((ue avancé'c delà grossesse, les diUiciiltés (pie nous avons signalées (voy. Avortnnent, article /Jidfjnostic) dans le diagnostic de l'hémorrhagie des six premiers mois ne se présentent guère plus. Il est tellement rare, en eiïet, de voir des femmes réglées jusque dans lestrois derniers mois, qu'à cette époque on peut considérer tout écoulement de sang par la vulve comme un accident qu'il faut combattre. On ne pourrait d'ailleurs confondre tout au plus qu'une hèmorrhagie très légère avec un retour d'écoulement menstruel, et, dans ces deux cas, les précautions à prendre sont les mêmes: ou du

71*2 ijLATiuii.vit l'Auiii:.

moins sans incoinr'niciits dans l'nn, ces pivcaulions pourraient èlre très utiles

dans l'autri'.

l,ors([u'un(' iiémorrhagio survient dans les trois derniers mois delà si'ossesse, ou pendant le tra\ail, (pieile en est la eause? (Jette (piestion , très importante sous le rapport du pronostic et du traitement, est quelquefois fort difficile à résoudre. Nous a\ons vu que souvent, et même le plus souvent, suivant cpielques auteurs, elle est due à rinserlion du placenta sur le col utérin ou sur un point voisin du col. La plupart se sont attachés à indiquer quels étaient les signes au moyen destpiels on pouvait reco.maître cette situation anomale du délivre.

On peut (lislinti;uer les signes (pii annoncent l'existenxe de celte anomalie en signes rationnels et en signes sensibles. Les premiers résultent de l'examen du mode de développement de l'accident et des circonstances qui l'accompagnent; les seconds sont fournis par le loucher.

Lorsque la perte survient h une époque avancée de la gestation, et surtout chez une femme quia déjà eu des enfants, il est le plus souAent possible de constater par le toucher la présence du placenta sur l'orifice. Alors, dit Levret, on a quelquefois de la peine à trouver le col , (pioiqu'il soit en quelque sorte à la portée du doigt : ou trouve ordinairement dans le vagin une grande quantité de caillots dont une partie est adhérente, au fond de cette gaine, à une tumeur charnue, molle, counne j)ulpeuse ; on fait augmenler la perte en les détachant ('). Si avec l'extrémité du doigt on fait des recherches sur celte tumeur, il semble (lue l'on touche la tète d'un petit chou-fleur, et l'on y reconnaît ces anfractuosilés (lui sont propres à la face utérine du placenta. Si l'on cherche la circonférence (hî la tumeur, on tnmve l'orifice de la matrice, qui l'entoure vers sa partie supérieure. Si l'on fait des tentatives pour passer le doigt entre la tumeur et l'orilice, on ne peut y réussir sans faire violence et décoller la tumeur du lieu où l'on tente de passer le doigt ; ou bien si l'on trouve un point hbre, il n'en est pas de même sur tout le pourtour du col.

l n caillot un peu volumineux situé dans le col pourrait en imposer et faire croire à la présence du placenta. >Liis, avec un peu d'attention, on verra assez facilement que le caillot est en général beaucoup moins résistant, plus friable et plus mobile que la masse placentaire, dont on peut difficilement changer la position, et dont il est difficile de séparer une partie. OucUiuefois une couche assez épaisse de sang coagulé recouvre la surface externe du placenta, et ne permet pas au doigt d'arriver sur son propre tissu. Avec quelques légers efforts,

(') Il faut nieUre, en géniiral, dans cet exuincn, la plus graiule réserve. Souvent, eu eiret, le décollemcut des raiiiots cause le retour de l'iiémorrhagie. Si le col de l'utérus n'était pas encore assez dilaté pour ne pas permettre, saus eiïorl, l'iulroductinn du doigt, il faudrait attendre (lui; la perle eùl duré assez louj^lemps pour eu produire le reiiklieuieul. Mu général, il moins (|ue riiéinorrliagie ne soit assez aboiidanle piuir rendre l'accouclienienl prématuré inévil:d)le, qu'il n'y ;iit un commenreuienl de liavail , ou que la femme ne soil liés pr.'s du terme régulier de sa grossesse, il faiil suspendre loule r\i)lor:ili('n , et employé:- les moyens généraux propres ù enrayer les accidents.

1)1. L'HtMOKKHAdlL l'I KHlM.li M.h. 713

on parvR'iit loiijoiirs à (Irtiulicr le caillot cl à (lisliiii^ucr les iiil('i\ ailes inteicot\ lédonaiics.

Ainsi (juc nous l'aNons dit plus haut, la perle peut être due à l'insertion vicieuse du j)lacenla, et celui-ci être assez éloigné de l'orilico interne, j)our (|ue le doii!;t introduit dans le col ne puisse sentir (pie les niend)ranes à nu : il faut alors, si l'on examine la feinine pendant le travail, contourner, avec l'extrémité de l'index, toute la partie voisine de l'orilice. I.eplus souvent on sentira le bord du placenta ou du moins on tiouvera des niend)ianes plus épaisses (|ue de coutume, et surtout un épicliorion plus mou et d'une épaisseur triple et quadruple, vers un des côtés de l'orilice utérin, celui où est inséré le placenta.

Dans certains cas, l'examen de la partie inférieure du corps de l'utérus |)eut, même ([uand le col ne permet pas l'introduction du doigt, faciliter encore le diagnostic. Chez une femme cpii servait au loucher dans mon cours, et qui était arrivée au cinquième mois de sa grossesse, je remarquai les |)articularités suivantes : toute la partie supérieun; de l'excavation était occupée par une tumeur épaisse, charnue, assez molle, et qui présentait à i)eu près la consistance des parois utérines dans les deux ou trois pnMuiers mois de la grossesse. Quel que fût le point du détroit supérieur vers lequel mon doigt se dirigeât, je trouvai partout la même résistance, et il me fut impossible de sentir le ballottement ni aucune partie du fœtus. Sur ce seul fait je soupçonnai l'insertion du placenta sur le col. Je n'ai |)u vérifier moi-même mon diagnostic; mais j'ai appris que cette femme était accouchée six semaines après, à la suite d'une perte peu abondante. M. Gendrin paraît du reste avoir fait, de son côté, la même remarque; car il dit que, dans le cas d'implantation du placenta sur le col, le seul phénomène insolite que l'on puisse recueillir, c'est l'absence du ballottement.

Lorsque l'hémorrhagie survient chez une primipare, ou à une époque peu avancée de la grossesse, lorsqu'en un mot le col n'est pas assez dilaté pour permettre l'introduction du doigt, on pourra encore, à l'aide des signes suivants, reconnaître la cause de la perte :

1° L'hémorrhagie causée par l'insertion du placenta siu- le col ne survient jamais avant la fin du sixième mois, le plus sou\ent même elle n'apparaît que dans les quatre ou six dernières semaines de la grossesse.

Il est, du reste, infiniment probable que l'époque à laquelle survient l'hémorrhagie est le plus souvent subordonnée à l'étendue plus ou luoins grande du placenta qui correspond au col ; que, dans les cas d'insertion centrale, elle se manifeste beaucoup plus tôt que dans ceux oii le placenta correspond seulement par un de ses bords â l'orilice. Toutefois il y a d'assez nombreuses exceptions à cette règle, que M. Na'gelé considère comme à peu près générale; car, dans un assez grand nombre de cas d'insertion centrale, l'hémorrhagie ne s'est montrée cpj'au début du travail.

2" Klle débute spontanément , sans cause appréciable el sans phénomènes l)récui'seurs. C'est assez souvent au milieu de la nuit que la femme est réveillée tout à coup par le sang qui s'écoule des parties génitales.

o" La première fois (pi'elle se manifeste, elle est, en général, peu abondante,

^ill oLATiukîMi': l'Airm:.

(Iiiir peu; a()rùs avoir ccsisé coinplrU'iiu'iil, elle rcxiciU (|iicl((iiefoi3 au bout de (|in'l((ii('s jours, (iU('l([U('l'ois au houl de ([iickfucs heures scnicmcut : à chaque ivci(]i\(', hi |)t'il(' osl un jh'u phis al)()n(laut(! cl (hu'c uu peu phis longtemps.

Il" Le col utérin, vu l'époque de la grossesse, est en général plus épais, plus mou, plus spongieux, parce (pu- le i)lacenla, en se fixant sur ce point, y détermine im alllux de liquides considérable.

5" Si le travail est conjuiencé , et les membranes encore intactes , la perte augmente constamment pendant les contractions utérines; elle diminue dans l'intervalle des douleurs. Le contraire arrive lorsque la perte est occasionnée par un décollement du placenta inséré sur tout autre point : alors, en eiïet, la matrice, en se contractant, oblitère les vaisseaux, soit par le resserrement de son propre tissu , soit par la com|)ression qu'exercent sur eux les parties renfermées dans sa cavité; mais, dans le cas (|ui nous occujie, les contractions, opérant la dilatation du col, détruisent de j)lus en plus les adhérences vasculaires qui l'unissenl au placenta, et multiplient les sources de l'hémorrhagie. Ce signe est d'une a.ssez grande valeur, mais seulement avant la rupture des membranes; car, après l'écoulement des eaux, la tête du fœtus i)resse sur l'orilice pendant la contraction, et empêche le sang de s'écouler.

(i° La poche des eaux ne se forme pas comme dans le travail ordinaire; car l'insertion du placenta sur le col bouche son orifice, empêche le segment inférieur de l'œuf de s'y engager et d'être accessible au doigt.

7° Lufin, suivant l)ev\ees, au début de l'hémorrhagie, le sang a une couleur plus vermeille (jue lorsipi'il provient de l'utérus, etjaniais il ne s'échappe de caillots que lorsque la peile dure déjà depuis longtemps ou est sur le point de cesser.

Dans le cas (pie j'ai cité, et où la perle était produite par la rupture des vaisseaux ombilicaux, causée elle-même par la séparation du chorion d'avecla face fœtale du placeiUa, les symptômes ont ressemblé beaucoup à ceux qui accompagnent riiéniorrhagie iiroduite i)ar insertion du placenta sur le col. Ainsi, la perte avait commencé vers le milieu de la grossesse, s'était renouvelée plusieurs fois à intervalles inégaux, et toujours avec plus d'abondance; elle s'était manifestée de nouveau au début du travail. Le toucher, permettant de constater l'absence du placenta sur le col, pouvait seul éclairer le diagnostic.

Knfin, dans l'observation de Benckiser, avant la rupture des men)branes, on avait reujarqué une espèce de corde qui croisait à angle aigu l'ouverture du coL Celte corde était sans battements; mais elle eût certainement offert des pulsations, si, au lieu d'un rameau veineux, c'eût été une des ramilications des artères oud)ilicales. Si un cas semblable se représentait, la présence de ce cordon vasculaire sur les membranes devrait éveiller l'attention et faire croire à la jMxssibilité d'une hémorrliagie.

B. Perte interne. — Tins la grossesse avance, plus le diagnostic des hémorrhagies internes devient facile. l>es phénomènes généraux (pii accompagnent toutes les pertes abondaïUes éveilleront d'abord l'attention, et le dévelo|>pemeut brusque et rapide du ventre, (pn-hpiefois sa forme irrégulière, viendront cou-

I)K I.'HÉMOKRIIACIK l'I KliPIUM.i:. 71")

liiincr les soiiptons. I oiilcs les lois (pic riiriii(tiilia,L!;i(' olIVira (|U('l(jiK' danger pour la iiK'ic, clic sera racilcinciil rccoiimic. Mais il faut a\oiicr (pi'il pciil s'cpaïuhcr ciilrc la maliicc et le plarcnla nue qnantité de sant; assez, considérable pour opérer le décollcuienl presque entier dn placenta, pour faire périr l'enfant, sans ([u'il en résulte d'anlrc pliénoniène cpie la nianifestalion du lra\ail.

Le (lé\eloppenient considérai)!»' du ventre est lui si;;ne de première \aleni'; seulement il ne faut pas oublier (pi'il peut être dû à toute autre cause. Ainsi la tyni|>anite, l'Iiydropisie de l'anniios, pcu\ent le |M'oduire; nuiis la sonorité dans le premier cas, la lentetu' du développement du \ entre dans le second, jointes à l'absence des phénomènes généraux de riiémorrliati,ie, sulliront toujours pour éviter l'erreur. Pendant le travail, les fennnes jieuvenl éjirouver des sxncopes complètement élrauu;ères à toute perle de sang; mais alors le volume du ventre n'augmentera pas. Ainsi, en résumé, i)liénoinènes généraux, augmentation rapide dn volume dn ventre, sont les deux signes caractéristiques de riiémorrhagie interne (pii snr\ienl dans les derniers temps de la grossesse ou pendant le travail.

Knlin. pendant le travail, riiémorrliagie interne est suivie a.sse7, souvent de raiïaiblissemenl et même de la susi)ension des douleurs. Le ventre devient (pielquefois donhmreux (Levret) , et, dans certains cas, on ])ent sentir une lluctnation sourde (Leronx).

Toutefois M. Henning a fait observer que, dans certaines circonstances, le ballonnement du ventre pouvait manquer, et la syncope être bien due à nne hémorrhagie interne. La malade, dit-il, est d'abord prise de violentes douleurs utérines qui se produisent à certains intervalles, et dont chacune amène après elle ini léger écoulement de sang par la vulve ; puis, au moment on l'on s'y attend le moins, on voit snrvenir les suuplomes d'une svncope les plus alarmantes; cependant on trouve à peine lUi sang sur les draps, et l'utérus est à peine distendu. Mais, par un examen attentif, on reccmnaît que si cet organe ne contient (junn caillot volumineux, cl si le sang ne s'est pas abondamment écoulé au dehors, c'est (pi'il existe dans le vagin distendu un caillot du volume de la tète d'un enfant, .le crois nécessaire, ajonte-t-il, d'insister, dans ces cas d' hémorrhagie inf/a-caf/inalc, sur l'existence des douleurs ; car on les regarde, en général, comme indiquant (pi'on a rien à craindre de l'hémorrhagie, tandis que souvent, au contraire, elles sont un caractère distinctif de l'hémorrhagie dont il s'agit.

AI4TIC.I.K IV. — l'ilONO.STlC.

Kn général, le pronostic d'une hémorrhagie est toujours fâcheux. Dans un seul cas, peut-être, la perte (pii survient chez une femme enceinte est avantageuse : c'est lorsque cette femme, étant fatiguée par tous les symptômes d'une pléthore générale'ou locale, il sur\iejit une (lerte peu ab;)ndante qui la débarrasse du surplus qui causait tous ces accidents. .Mais, comme on n'est pas toujours le maître de modérer à son gré une perle déjà commencée, il vaudrait

716 (ji AiiUKMi: l'Anni:.

ini('ii\ (|iii' (les saigiii'es révulshcs vinsseiU à la luis soulager la femme el prévenir la iiK'iioiiliagic.

La gra\iu'' du proiioslic dépend beaucoup de l'époque à la([uelle sunienl l'hémorrliagie, et de son ahondance. Dans tous les cas, elle est d'autant plus fâcheuse pour la mère et pour l'enfant ([ue le sang s'écoule en plus grande quantité. Mais, toutes choses étant égaies d'ailleurs, la \ie de l'enfant sera plus gravement compromise si l'hémorrhagie survient à une époque plus rapprochée de la conception; celle de la mère, an contraire, sera d'autant plus en danger qu'elle auia lieu à un terme plus lapproché de l'accouchement.

Pendant le travail de l'enfantement, cet accident sera plus grave et pour la mère et pour l'enfanl, quand il arri\era h une époque plus éloignée du moment où doit s'opérer l'expulsion du fa'tus ; plus gra\e encore chez une primipare que chez une femme qui a déjà eu des enfants. On conçoit, en effet, que si la perte survient dès le début du travail, longtemps a\ant la dilatation complète du col, avant que les pai-lies extérieures de la génération soient convenablement préparées pour le passage libre et facile du fœtus, les moyens convenables et propres à terminer l'accouchement seront d'une application beaucoup plus diiïicile, plus longue, et que, par conséquent, il pourra s'écouler une plus grande quantité de sang.

iU'lati\emenl à la cause (pii produit l'hémorrhagie, celle qui est due à l'implantation du placenta sur le segment inférieur est la plus grave de toutes. Grave pour la mère, parce qu'elle se renouvelle plusieurs fois pendant les derniers mois de la grossesse, avec une abondance de plus en plus grande ; et parce que, se reproduisant toujours pendant le travail, elle nécessite le plus souvent l'intervention de Tari ; grave pour le fa'tus, car celte intervention n'est pas sans danger pour lui, et l'interruption de la circulation utéro-placentaire résultant du décollement du placenta l'expose à une asphyxie rapidement mortelle ('). J'emprunte au docteur Simpson le résultat suivant, (|ui prouve toute la gravité de cette complication. Sui- 399 femmes sur lesquelles fut observée cette insertion vicieuse du placenta, 13^i succombèrent.

Lorsque le placenta sera inséré centre pour centie sm- le col, il est évident que l'hémorrhagie devra être beaucouj) plus abondante (pic dans le cas où il n'est en contact avec l'orilice que par un des points de sa circonférence.

Dans les cas d'insertion centrale, il jeul se présenter une circonstance fort

(') Le fœliis iiieuii alors pur aspliyxie, t'I non p;u' liéiiiorrliu!,'if, coiiiiiic on l'a dit et coiniiic on l'a répété lonl récemnionl dans le livre de M. (Jendrin. r,e fa'lus ne peut perdre du sang qu'aulanl que la cause ^\t^ Tliéniorrliagie est une lésion des vaisseaux ombilicaux. Dans le cas de décolUinenl simple do la face ulérine du placenta , le fœtus ne metnl que parce que la circulation étant interrompue dans les vaisseaux utéro-placentaires, la respiration fœtale ne peut plus s'opérer (voyez Fuiidions du fœtus) ; le sang renfermé dans les vaisseaux ombilicaux ne peut plus se inellre en contact médiat avec le sang maternel : dès lors le fœtus se trouve placé dans la position d'un adulte privé d'air respirahie; il doit, comme lui, mourir par asphyxie. L'autopsie permet, en effet, de constater, dans ces cas, les caractères anatomopalliologiqucs de l'aspliy xie.

I)F. I.'HtMORKIlU.IF. PI EUl'fiKAI.I!. 717

siiijîuliôn'. I.a dilalalion gradiu'llc du (ol pciil (tpércr k- (h'collfiiicni (()iii|)l('i du placenta, cl rcliii-ci peut être chassé an dehors de la >nl\e pliisi«'ins henies avant que s'opère l'expulsion du fu-lus. Cet accidenl, au premier abord, semble devoir avoir les conséquences les plus graves, et pourtant, en consultant les faits connus, on voit que s'il est le plus souvent mortel pour le f<elus, il ne compromet que rarement la vie de la mère (').

II est quelques cas rares dans lesquels la tète, violemment poussée par des contractions éneri;i(pies, a perforé le placenta par son centre et s'est frayé un passage à tiavers cette perforation centrale. Les choses se passèrent ainsi dans la vingt-neuvième observation de Portai ; et M. "NN. AVhitc rapporte cpie, dans un

(') CliapiiKin nippoile un fait dans loque! le placenta fut ainsi expulsé quatre heures avant le fœlus. Pcrfi'cl lilo nu c;i< ù pou prôs scmliUible. Jo fus consulté, dit Morriman , pour une fcmnio récomment accouchée ol alleclée d'une lièvre puerpérale. L'accoucheur me raconta que leplaconta avait été chassé au dehors plusieurs heures avant la naissance de l'enfant; qu'on n'avait employé aucun nio\ on pour lorminor l'accouchement, suivant le conseil d'un autre confrère, qui avait jugé convenable de se confier complètement ù la nature. Dans un cas semblable, ajoute Merriman, serait-il toujours prudent de repousser rinlervenlion de l'art? [Synopsis.)

Smelliea cité trois cas semblables; Laniolle, trois (obs. 321, 322, 323); Lee, trois (3/crf. Ga:., 1839) ; r»ham>bolhani père, cinq {Pnu-lic.observ., cas 153); Baudolocqne et Barlovv, chacun un. M. Collins {l'rnct. treatise, p. 01) raconte un fait dans lequel le placenta fut expulsé dix-huit heures environ avant lo fœtus. Les membranes s'étaient rompues, elles eaux écoulées quinze jours avant rentrée de la malade à rhoi)ital : depuis ce momoiil jusqu'ù la veille de son enirée. la perle avait toujours continué avec plus ou moins d'abondance. Nous nous assurâmes alors, dit-il, que le placenta avait été extrait, la veille au soir, par la sagefemme qui lui donnait des soins. Cette femme se rétablit bien, et quitta l'hôpital le treizième jour.

Ces faits sont d'ailleurs beaucoup plus fréquents qu'on ne pourrait le penser : ainsi le docteur Simpson en a réuni i/il observations bien aulbenliques, et, pour mieux apprécier l'influence de ce décollement prématuré, il a classé tous ces faits en quatre catégories. Dans les faits de la première, qui sont au nombre de lil, il y eut il mort-nés et 10 enfants sur lesquels les renseignements manquent, mais toutes les femmes, excepté trois, se rétablirent. Dans tous l'hémorrhagie cessa ou diminua beaucoup immédiatement ai^rés l'expulsion du délivre, bien qu'il se fût écoulé dix heures au plus et dix minutes au moins entre l'expulsion du délivre et la naissance de l'enfant. Dans la seconde, sont rangés 2i faits. Dans tous, il s'est écoulé un peu moins do dix minutes entre l'expulsion du placenta et celle du fœtus : 9 enfants mort-nés. 2 pulréliés, 11 vivants; pas de renseignements sur les deux autres. Toutes les roèrcs se rétablirent, excepté trois. La troisième contient 29 observations dans lesquelles l'expulsion do rcnfanl suivit immédi.itomeiit celle du délivre : li mort-nés, 11 enfants vivants ; pas do renseigneuients sur les autres; toutes les mères, excepté une, se rétablirent. Enfin, dans 10 cas, le temps qui a séparé la sortie du délivre n'a pas été noté. Trois mères seulomoni nu)ururcnt, et 9 enf.inis survocuront.

Ainsi, d'après ces faits, le décollement prématuré du placenta, qui ne parait pas axoircu sur les mères une influence bien grave, est excessivement fâcheux pour le fœtus, puisque tous les enfants de la première série ont succombé, la moitié seulement de la seconde, et 11 de la troisième catégorie ont vécu.

Nous reviendriiiis plus tard sur ces chilTros pour apprécier les conséquences pratiques que le docteur Simp«nn croit pouvoir en déduire.

718 (JUAIKIKML l'AIMIi:.

ras où le placoiila paraissait inséré centre poui- ceiiire sur le col, la femme é|)rou\a deux on trois douleurs très iulenses, pendant lesquelles la tète perfora le placenta et fut expulsée. L'enfant na(|nit mort, mais la femme s'est rétablie.

Lorsfpie le placenta sera situé seulement au voisinage du col, la perle pourra ne pas se montrer pendant le iravail, bien (pi'elle ait eu lieu plusieurs fois pendant les derniers temps de la j^rossesse. Si en effet les membranes se rompent prématurément el (pie la lé(e se présenle, celle-ci, en s'engageant, pourra exercer sur les vaisseaux décliirés une compression suffisante pour s'opjioser à l'écoulement du sang (').

L'hémorrliagic interne est, en général, plus fàclieuse que l'externe, parce que, passant le plus souvent inaperçue à son début, elle peut, dans le coumiencement de la gro.ssesse, tuer le fœtus, et, à une époque plus avancée, compromettre la vie de la mère, avant d'avoir donné lieu à quelque symptôme qui puisse faire reconnaître son existence d'une manière certaine, de sorte qu'il est souvent trop tard pour y remédier quand on s'en aperçoit.

Lorsque le sang s'accumule dans la cavité utérine, cette accumulation ne peut avoir lieu sans décoller une nouvelle portion du placenta, et ce décollement secondaire devient une nouvelle cause de rupture vasculaire, qui par conséquent augmente les chances de perte. En supposant que l'hémorrhagie s'arrête soit spontanément, soit sous l'influence des moyens employés, il n'en reste pas moins dans l'iitérus un caillot plus ou moins volumineux, véritable corps étranger dont la présence irritera les parois utérines, y excitera des contractions prématurées, une fluxion sanguine plus considérable, et pourra devenir la cause d'une perle nouvclie.

Enfin, pendant le travail, l'hémorrhagie interne sera moins à craindre avant qu'après la rupture des membranes. Dans le premier cas, en effet, l'utérus, déjà distendu par le liquide amniolique, se prêtera moins facilement à une nouvelle distension, el s'opposera à un épanchcinenl considérable du sang ; de plus, l'intégrité des membranes permettra de |)raliquer leur lupture artificielle, qui, par la rétraction salutaire dont elle est suivie, est une des ressources les plus précieuses de l'art dans ces cas malheureux. Il est inutile de dire qu'elle nous manque quand les eaux se sont écoulées prématurément.

Ce n'est pas tout, poiu' la femme-, d'échapper au danger qui la menace pendant la durée de l'hémorrhagie, et il ne faut point croire que sa constitution et sa santé ne soient pas, et pour longtemps, fortement ébranlées par ces graves accidents. Lorsque, en effet, les malades ont le bonheur de ne pas y succomber, elles languissent ordinairement très longtemps : elles sont tourmentées par des

(') Quand l'orifice, dit Plciick, esta innil'é couveil par le placenla adliérenl, il faut abandonner celle circonstance à la nalure; car la lèlc de reniant jjoussu de cùlé la porlion du placenla qui se présenle, comprime les vaisseaux sanguins et empêche ainsi riiémorrhagie. Ce précepte trop absolu prouve an moins que Plenck avait déjà|rait la remarque que nous venons de nienlionncf.

i)i: i.'iiÈMORKiiAcii: i>ri:iu'f:KAi.i:. 719

luaiiv (If it'ic habituels; la (lip;cslion «'st péiiibU', la vue cl rohïc soiil faii)|ps (') ; il existe soment des douleurs values dans les meinhios, des Ireinhleinents, etc. Le travail de raccoiicliement est ordiiiairenieiil Iaii5j;iiissant, les doiiloiiis sont courtes et rares, et l'inertie de l'utérus est wnv eonséciueiice de la faiblesse générale, rendant les suites de couelies, les l'eiunies (|ui ont été allectées d'iiéniorrhagies abondantes sont beaiu()U|) plus prédisposées (jue toutes les autres aux innaniniations aiguës, et surtout à la péritonite ; et ces inilammations ont une marche daiitant plus rapidemeni fuuesle alors, (pie l'étal général de la malade ue peruiel pas de leur opposer le trailenienl antiphlogisti(pie.

La céphalalgie, notée par tous les observateurs, et que j'ai eu moi-inènie souvent occasion de constater, ne disparaît en général qu'au bout d'un temps tr('s long, et lors(pie la répaiation du sang et le réiablissemcnl des forces ont lieu. >I. Haudeloc(iue croit a\oir remarqué que la douleur a surtout son siège à la partie postérieure de la tète. Leroux attribuait cette céphalalgie à la diminution de la quantité du sang renfermé dans les \ aisseaux, qui en est la conséquence immédiate. J'aimerais mieux l'expliquer, avec M. Haudelocque, par rindiu-nce que la perte doit exercer sur le système nerveux.

J.a mort du lœtus n'est pas une conséquence nécessaire de l'hémorrhagie ; quand celle-ci est peu abondante, la grossesse n'en continue pas moins son cours. Ou a même vu le sang couler au point d'inspirer de justes craintes pour la vie de la mère, et l'avortemeut ne pas a\oir lieu.

Mais alors même qu'il résiste à la violence des premiers accidents, il ne faut pas croire qu'il n'en subit aucune influence fiicheuse. Si peu considérable que soit la portion décollée du placenta, le IVctus n'en est pas moins d('sonnais privé d'une partie de ses éléments de respiration et de nutrition, et celte jirivation même partielle peut, à la longue, nuire à son complet développement, et même le faire périr avant le terme de la grossesse. Aussi quand il est expulsé vivant, est-il assez sou\ent grêle et plus faible que dans les conditions ordinaires, et cette faiblesse congénitale, généralement considérée parles auteurs C(jmme la conséquence de l'état anémique de la mère, doit être bien |)lus attribuée, à mon avis, au décollement partiel du placenta.

Lorsque la mère a le bonheur d'échapper au danger dont elle était menacée, et que la grossesse continue son cours, comment s'arrête l'hémorrhagie? Le mode de terminaison varie un peu, suivani la cause (pii avait |)roduit l'accident. Lorsque la perte aété précckléc d'nne pléthore, d'une congeslion utérine, il peut arriver que l'écoulement de sang fasse cesser cet état de congestion, et remédie lui-même aux accidents II en doit être pres([ue toujours ainsi lorsque la |)erte a été le résultat d'une exhalation sanguine. Lorsqu'il y a eu crevasse d'un des vaisseaux utéro-placentaires, on conçoit que, l'écouleineul faisant cesser l'état de distension de c(^s vaisseaux, ceux-ci se laissent facilement aplatir et déprimer |)ar la double pression de l'a'uf et de la matrice, et que dès

(') Dans un cas ra)iporlé par In^Ieby 1 1 malade devint subitement aveugle. Elle resta cinq jours suus poiuoii rien iii>l'ni;uer. La \ision ne fut rél;>l)lie qu'au houl ilo six mois.

720 QUATRikMK PAHTIK.

luis riu'iuorrliagic s'anrlc. J.orsqut' le placenta a ('[(• décollé souiciiionl dans une pctilc partie de son étendue, riiénioirliasic! ne iient cesser (pie par la formation d'un caillot (pii, placé entre l'ntérns et le placenta, met lui-même obstacle à l'issue ultérieure du sang. Pendant que le sang s'elTorce de glisser vers le col, dit M. Velpeau, un point plus ou moins étendu de la masse placentaire s'en imhihe : un premier caillot se l'orme, puis un second, puis un troisième, et les dernières couches sont bientôt assez épaisses et assez nombreuses, si l'énergie de la fluxion hémorrliagique se ralentit, pour exercer une pression qui aide à retenir le sang dans les \ aisseaux. Tous les tubes vasculaires correspondants au point où s'est formé ce caillot deviennent inutiles à la circulation utéro-placentaire, qui ne peut plus évidemment s'opérer que par ceux qui n'ont pas été déchirés.

Les auteurs du Dictionnaire de médecine (art. Hémorrhagie utérine) paraissent croire, d'après une observation citée par Xoortwyk, que la portion du placenta décollée peut conlracter de nouvelles adhérences avec la paroi de l'utérus. D'après ce que nous venons de dire sur la formation du caillot dont la présence met fin aux accidents, il est impossible d'admettre que ce recollement puisse avoir lieu sans l'intermédiaire d'un caillot fibrineux, cjui rend évidemment impossible le rétablissement des rapports circulatoires. Il est d'ailleurs facile de s'en convaincre au moment de l'accouchement ; car, en examinant alors la surface utérine du placenta, on peut y remarquer une ou plusieurs plaques fibrincuses d'une largeur variable et d'une dégénération variable aussi, suivant l'époque à laquelle s'est fait le décollement ; souvent aussi on trouve la portion du placenta qui avait été détachée, atrophiée, privée de sucs ; en un mot, un état de flétrissure complète de toute l'épaisseur des cotylédons placentaires correspondants.

AllTlCI.K V. — TRAITEMENT.

I^e traitement des hémorrhagies peut être divisé en traitement préservatif et traitement curatif. Les moyens prophylactiques sont aussi nombreux que les causes prédisposantes ; ils consistent à prévenir l'action de ces causes, et ce serait nous obliger il des répétitions que de vouloir en faire l'histoire. Ils rentrent tous d'ailleurs dans les moyens hygiéniques et la thérapeutique générale de la grossesse. Nous ne nous y arrêterons pas davantage.

Mais soit que, malgré tous les moyens employés pour la prévenir, l'hémorrhagie se manifeste, soit (pi'elle sur\ienne sous l'influence de causes qu'on ne pou\ail prévoir, que faut-il faire i)our la combattre? La fréquence de cet accident, sa gravité dans certains cas, ont de tout temps éveillé l'attention des médecins. Tour faciliter l'étude des nombreux moyens proposés contre l'hémorrhagie, nous les diviserons en mo)(îns généraux et en moyens spéciaux. Les premiers, applicables dans tous les cas, sont à peu près toujours les mêmes ; les seconds ^ arient suivant que la perte sui-vient pendant la grossesse ou |)endant le travail, suivant l'abondance ou le peu de gravité de la perte.

m: i.'iir.Moiti'.ii vcir pi iiUM'inr.i . 721

§ 1. — Moyens tliérapeiiliqiios RÛiK^-ranx.

Toutes les l'ois qu'on esl aiipclé auprès d'une l'c mnic enccinle nlVcciée de perle, il faut prendre certaines précautions (pie nous allons (rai)ord iiuliipier.

Ou donnera à la femme une position horizontale, en ayani soin d'élever un peu plus le bassin que le reste du tronc. On la couchera, autant ((ue i)(tssib]e, sur un matelas de crin un peu (Uir; on enléveia tout le lit de plume. Son lit sera placé dans une chambre vaste et bien aérée, et de manière qu'on puisse facilement circuler autour. Kn été, on pourra niènie arroser la chambre. La malade sera médiocrement couverte, il est avantageux d'entretenir dans la chambre un peu d'obscurité. On doit recommander aux personnes chargées du service de le faire sans bruit et de garder le plus grand silence. On doit chercher h rassurer la femme sur son étal, à éloigner d'elle tout chagrin et toute contrariété; car le calme de l'àme n'est pas moins essentiel que le repos du corps, surtout quand la perte a été déterminée par des passions violentes ou i)ar des affections morales vives.

Les boissons froides, légèrement acidulées avec le sirop de limon, de vinaigre, de groseille, ou bien avec les sucs de citron, d'orange, sont celles (|ui conviennent. On doit éviter à la femme les efforts (ju'elle pourrait faire en allant à la garderobe , parce qu'ils augmenteraient la perte : dans ce but , on lui tiendra le ventre libre par des lavements ou par des laxatifs doux, si les lavements ne suffisaient pas pour remédier à la constipation. Pour peu que la femme eût ({uelque difficulté à uriner, il faudrait aussi avoir soin de vider la vessie en pratiquant le cathétérisme.

$2, — Afoyens ihérapeiiliques spéciaux.

Ils varient, avons-nous dit, suivant l'abondance ou le peu de gravité de récoulomeut, et suivant que la perte se montre pendant la grossesse ou pendant le travail. Xous les examinerons d'abord pendant ta grossesse.

A. Hémorrliagie légère pendant les trois derniers ninis de la grossesse.

Si la perte a été précédée des phénomènes généraux de pléthore ; si smtout, au moment où l'on examine; la femme, on trouve le pouls plein, fort et développé, la face colorée, etc.; en un mot, si l'hémorrhagie parait due et entretenue par le trop-plein ou par l'aclion morbide des vaisseaux, il faut avoir recours à la saignée du bras qui agira à la fois comme révulsif et comme antiphlogisiique. Toutefois c'est un moyeu (jui est conseillé seulement dans le cas oii le travail n'est pas encore commencé, et où l'hémorrhagie est peu considérable et dure depuis peu de temps. La saignée doit être proscrite dans les circonstances opposées, ainsi que dans les cas où la perte n'est point évidemment liée à la pléthore.

Lors<iue l'hémorrhagie est peu abondante, et lorsque, par conséquent, on doit avoir l'espérance de voir la grossesse continuer son cours, il faut administrer les opiacés. Ils peuvent Cire donnés parla bouche; mais il vaut beaucoup mieux, en général, les administrer en lavements, à la dose de vingt gouttes de laudanum de Sydenhani dans une petite quantité de véhicule. Ces lavements

722 QUATRifcMi: PARTI b;.

peuvent Otre renouvelés jusqu'à deux ou trois fois, à une heure au plus d'inter- \:\\k\ lorsque les premiers n'ont pas suffi pour arrêter les accidents. « Une longue expérience, ùil lïiirns, me permet de ri'connnander ce moyen dans tous les cas où la saignée n'est pas praticable. »

Enfm on tiendra la femme à la diéle [lendant les premières vingt-quatre heures.

'rels sont les moyens à em|)loyer dans les ras d'hémorrhagies qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse, lois'.jue la perte est peu abondante. Ils devi-ont être continués jusciu'à ce (pi'elle ait complètement cessé.

Après la cessation complète des accidents, la malade devra prendre les plus grandes précautions pour éviter une récidive. Elle devra garder le lit pendant une huitaine de jours au moins, manger peu, et des aliments peu succulents, surtout si l'hémorrhagie a pu être attribuée à la pléthore, etc.

B. llénioiibiijçie gr;ive pt'rul;int les liois derniers mois de la içrosscsse.

ï.orsque l'hémorrhagie esl plus grave, les moyens que nous devons employer sont aussi plus actifs. Aux moyens déjà proposés, excepté la saignée que nous avons dit devoir être rejetée dans les cas de perte abondante, on joindra: 1° L'application de compresses trempées dans un liquide très froid sur la partie supérieure des cuisses, l'hypogastre, les reins : dans un cas, M. Gendrin a donné avec succès un lavement opiacé à la température de la glace fondante. Lorsque la chaleur est très forte, on peut également éponger avec de l'eau froide les jambes, les bras e( même le tronc. L'action du froid, cependant, ne doit pas être employée sans discernement. En général, il ne faut pas la prolonger trop longtemps. Si l'application du froid est utile au début de l'accident, lorsque les phénomènes de congestion locale sont manifestes, elle serait certainement nuisible si l'hémorrhagie, très abondante et trop longtemps prolongée, avait déjà aiïaibli la malade, et que l'on put craindre que les forces ne diminuassent trop vhe, et que la malade ne tombât dans un étal de jirostraiion complète. Lorsque la peau est froide , le pouls pe4it et faible , il ne faut pas employer les réfrigérants, ou en suspendre promptement l'usage si l'on s'en était déjà servi.

2" Dans ce dernier cas, si la perte continuait et si l'état de prostration de la femme augmentait, il faudrait avoir recours aux révulsifs appliqués auv parties supérieures. J'ai vu, dit M. Baudelocque, un bain de mains très chaud suspendre presque instantanément une hémorrhagie très abondanti*.

C'est à ce titre de révulsifs ([ue, dep'.iis ilipporrate, ou a conseillé de poser «les ventouses sur ou sous les mamelles et entre les deux épaules. M. Velpeau recommande d'appliquer un sinapisme à la partie supérieure du dos : ce moyen jiaraîl lui avoir réussi dans un 1res grand nombre de cas, et à toutes les périodes de la grossesse; cependant, dit-il lui-même, il serait peu .sage de compter sur lui pour faire cesser luie hémorrhagie déjà grave et inquiétante. C'est toutefois un auxiliaire (pi'il ue faudrait pas négliger, car il ne peut avoir aucun lésultat fâcheux ; mais il n'en est pas de même, à mon avis, des révulsifs appliqués sur les mainelles. car il n'est pas cerlain (|u'ils ne puissent pas être nuisibles. Plusieurs

1)1 i.'iii.Aioiiiui \(.ii: Ml iti'i lui.i.. 72:}

auloiiis, en cll'ol.'s'dppinaiil sur la sNinpatliii' nii-iuc (|ui cxislt.' ciilie riiii'iiLs el les iiiamcllcs, ont pir tendu (pie loul sliiiinlanl appli(piésnr celles-ci i é\ cille l';» lion (le oeliii-lii, et leiul, par C()iisé(|uenl, à renoiixeler on à anyineiiler riiénion Jiagie. 3" Si les moyens piécédcMninent cojiscill{;s pour arièler la peite ne sfiflisenl pas, on donnera le seip;le ergoté" à la dose de '2 grammes, en trois dos(\s, à dix niimiti-s d'intervalle. I.e seigle ergott^ recoininandé dans ces cas par M. J'. i)nbois, Ini paraît devoir produire une action seulement liém()stali(|ue. Si l'on ol)jecte, dit-il, (jue ce iin'dicamcnt pourra donner lieu à des contractions ultM-ines et provofjner l'accouchement prématniV', nous rt''pondrons (|ue, jus(prà ce moment, aucun fait bien probant ne démontre que le seigle crgot(!' ait la vertu de provoquer des coniraclions ut(M'ines. Il les accroît quand elles existent d(''j;i, ouïes ranime quand elles viennent àsï'teindre; mais il ne les fait juis naître quand rutc*rus est dans un calme complet. D'une autre part, lors mi^-me qu'il aurait celte vertu, ce ne serait pas un motif d'exclusion, car il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici d'arrêter un accident grave qui ne peut persister sans pr('îjudice pour l'enfant et pour la mère, et qu'il ne reste plus de ressource que dans l'application du tampon, laqm.'lle ex()i)s.;ra beaucoup plus encore (jue le seigle ergoté à la chance d'un accouchement avant terme. (Journ. deméd. et de chir. prat. , 1836. ) h" Malgré renij^loi des réfrigérants, du seigle ergoté, la perte conliime, la femme pâlit, se décolore; le pouls est petit, filiforme; la malade éprouve des vertiges, etc., et la violence des accidents menace à la fois les jours de la mère et de renfaïU. L'accoucheur, dans ces cas graves, n'a plus qu'à choisir entre l'application du tampon et la provcjcation de l'accouchement par la rupture des membranes.

A. TiuniHjnneinenl. — En parlant de la terminaison naturelle des hémorrhagies qui surviennent pendant la grossesse, nous avons dit que la cessation de la perte avait lieu par suite de la formation de caillots qui, «'appliquant sur l'orilice des vaisseaux, peut-être même se continuant dans ces orilices. s'opposaient à l'issue ultérieure du sang, (l'est dans la formation de ces caillots salutaires qu'on doit placer son espoir, tant qu'on peut croire conserver l'enfant. C'est dans ce but que les anciens employaient les injections astringentes, et surtout des j)essaires formés avec des étoupes de linge trempées dans ces li- ([ucurs. Mais ils ne comptaient pas seulement sur la vertu coagulante et astrictive de ces substances, ils comptaient encore sur leur effet mécanique poui- retenir le sang. C'est aussi dans ce but qu'en 1776 Leroux, de Dijon, proposa son tampon. Ce moyen, dit-il, est des plus simples : il consiste à opposer une digue à l'écoulement du sang par le secours de j)lusieui-s lambeaux de linge (m d'étoupe imbibés de vinaigre pur, dont on remplit le vagin. Je pense, dit Désormeaux, qu'i: vaut mieux porter d'abord jusqu'au fond du vagin le milieu d'ini linge liii assez grand, et remplir ensuite l'espèce de sac formé par ce linge avec des morceaux de charpie, d'étoupe ou autres substances mollettes qu'on jjourra se procurer. M. Moreau rejette ce procédé, parce que, dit-il, il est dillicile, douloureux, et qu'il sera !)res(|ue impossible de ne |)as lai.sser un certain intervalle entre le tuiij)!)(i ei le col. Ce prufessenr conseille de varier le mode

l'2l\ (}r ATRlkMl-, PARTI i:.

d'application du tampon siii\aiit les cas. Ainsi, si le col c.-t peu dilaté, il conseille de prendre nnc bande à saignée, roulée en cône, serrée, bien cousue ; de porter dans le col même de l'utérus l'extrémité conique du rouleau, et de le maintenir avec le doigt. Lorscjue la dilatation est un peu plus avancée, il emploie un citron : il enlè\e l'écorce qui lecouMc une de ses extrémités, le porte dans le col de la matrice (pi'il oblitère par sa masse, et qu'il irrite par le suc dont il est ind)ibé. Knfm, (piand le col est extrêmement dilaté, il conseille de bourrer le vagin avec des linges trempés dans du vinaigre, et de maintenir le tout avec un sous-cuisse. Leroux avait aussi l'habiliide d'imbiber le tampon de ^ inaigre. Désormeaux considère les astringents comme inutiles. C'est uni(iuement, dit-il, sur l'action mécanique du tampon qu'il faut compter, et non pas sur l'irritation que son contact et celui des acides dont quelques personnes l'ind^ibent peuvent produire sur la paroi de la matrice. On serait bien beureux, en efl'et, si le tampo!i n'agissait jamais qu'en s'opposant à l'issue du sang et en déterminant sa coagulation, car, enarrèiaul l'Iiémorrliagie, on pourrait conserver beaucoup plus souvent qu'on ne le fait la vie du fœtus ; mais, malbeurensemcnt, il a aussi une autre action, le plus souvent il irrite l'organe par sa jnésence, et en forçant le sang à se coaguler dans la cavité utérine, il y renferme un caillot plus ou moins volumineux qui ajoute encore l'irritation qu'il produit lui-même : bientôt les contractions se manifestent, et le plus souvent la matrice cbasse au debors le tampon, le sang et le fœtus. C'est même là, pour le dire en passant, le reprocbe le plus sérieux qu'on ait fait à l'application du tampon, reprocbe qu'il mérite souvent, mais surtout quand on l'imbibe de vinaigre.

Malgré ces inconvénients, le tampon est aj)rès tout un moyen qu'on aurait tort de bannir de la pratique : et nous ne saurions mieux faire, pour préciser les cas dans lesquels il peut être utile, que de citer un extrait du mémoire que Gardien a publié dans le neuvième volume du journal de Leroux, Boyer et Corvisart :

Le tampon peut être appliqué : 1° Pour arrêter une bémnrrbagie qui dépendrait d'une rupture d'une varice au col de la matrice ou dans l'intérieur du vagin. 2" Dans le cas de déchirure opérée à l'orifice de la matrice pendant le travail, et quand il y a inertie : on doit le jiorter alors jusque sur le lieu déchiré. 3" Dans le cas d'insertion centre pour centre du placenta sur le col : le sang, retenu par le tampon, forme un caillot qui est resserré entre lui et le placenta. La partie séreuse en est exprimée, et il se forme une concrétion qui contracte des adhérences et suspend l'écoulement, jusqu'à ce que la rupture de quelques autres vaisseaux renouvelle l'hémorrhagie. Il n'y a pas h craindre, dans ce cas, l'hémorrhagie interne; car, (iuoique nous en ayons cilé quelques exemples, ils sont tellement rares, qu'ils ne peuvent pas balancer tous les avantages du tampon. Son emploi, d'ailleurs, ne dispense pas de surveiller attentivement le malade. /i° Le tampon convient encore dans les pertes qui accompagnent les avortements survenant dans les trois premiers mois, soit avant, soit après la délivrance impossible, ou au moins très difficile ; après, on n'aurait pas à craindre l'hémorrhagie interne : nous avons déjà dit pourquoi. 5° Il peut convenir dans les cas où la dilatation du col est impossible ou nulle, et c(u'il est par conséquent

I»L l/HÉMOKHHAGlb l'LKHI'LItAl.i:. 725

impossihli- (rallorpeiTor les nieinbraiR's. ()" Kiifiii, dans lo cas où après avoir percé les iiu'mhraiies, la perte ((mlimie, et ((u'il est iiiii ossible de pialiquer raccouclieineiu forcé, coiuine J.ainoite et Siiiollie eu citent des exemples. Toutefois son emploi doit alors être surveillé avec la plus {Jirande attention; car l'utérus, dans lequel, à la suite de l'écoulement des eaux, il s'est fait un vide, est susceptible de se laisser distendre, et une héinorrlia^ie interne peut sur\enir, auquel cas il faudrait prati(fucr raccouchemenl forcé.

Mais il faudra rejeter le tampon lors(jue : 1" On pourra espérer de pré\enir l'aNortement. Leroux lui-même, avant d'en \enir à ce moyen, mettait en usage les moyens ordinaires. Le tampon, eu effet, en retenant dans la matrice le sang (|ui devait s'écouler, distend cet organe en formant un caillot qui peut augmenter le décollement des membranes et du placenta. Ce caillot peut aussi, par sa présence, irriter la matrice et eu solliciter les contractions. 2" J.orsque, le placenta étant inséré sur le col, le travail est avancé.

R. Uii/iture des membranes. — Lorsque l'Iiémorrhagie est abondante, et qu'elle est survenue dans les derniers mois de la grossesse, lorsque surtout il y a déjà un commencement de iraxail, la rupture des membranes doit, en général, être préférée à l'application du tampon. Alors, en ell'et, la vie du Artus nous est presque aussi précieuse que celle de la mèic, et nous devons nous liàter de le soustraire au danger qui le menace. C'est le but que se proposaient les anciens en pratiquant l'accoucliement foicé. Mais l'u/os proposa un procédé qui réunit les avantages de l'accoucliemenl luiturel à ceux de 1 accoucliement forcé. Pour cet effet, il faut, dit-il, iiUroduire un ou plusieurs doigts dans l'orilice, avec les- (jucls on travaille à l'écarter par des degrés de foice i)roportionnés à sa résistance : cet écartement gradué, interrompu de temps en lenij)s j)ar des repos, fait naître des douleurs; la matrice se contracte, et pendant sa contraction les membranes sont tendues et s'engagent un peu à la partie supérieure du col : l'atteulion alors doit être d'ouvrir celles-ci le plus tôt (pu* l'on peut, pour procurer l'écoulement des eaux. Il faut avoir soin, surtout (piaïul c'est la tète (pii se présente, de soulever cette partie a\ec le doigt pendant quelques instants, alin de permettre au licjuide de s'écouler. Le résultat qu'on se pro|)os(! d'obtenir est facile ;i comprendre : c'est de [)rovo(juer l'écoulemenl des eaux, de réveiller, par cette évacuation, la contraclilité de tissu de l'utérus, et de solliciter sa rétraction, grâce à laquelle les vaisseaux situés dans l'épaisseiu' de ses parois éprouvent des modilicatious favorables à l'arrêt de riiémoriliagie. De plus, il est incontestable ([ue, lorsque la matiice sera bien lélractée sur le tronc du fœtus, quelques parties de celui-ci, fortement appliquées sur les vaisseaux ouverts qui fournissent le sang, pourront suspendre la |)erte par cette compression.

Cette méthode, adoptée par lligbv , en \ngleterre, a été liautenient blâmée par son compatriote Duncan Steward, <pii cherche à défendre son opinion par les observations suixanles : en rompant les mend)raues axant que l'utérus soit dilaté, on retarde rex|)ulsion de l'enfant pliUôl ([u'ou ne l'accélère ; on n'est nullement sur, et l'expérience le démontre, (pie vr mo\en arrêtera l'Iiémorrhagie; on s'oie souvent la chance de sauver la \ie (!•■ la m'M'e ••! de Tenfant en rendant

la M'isidii h(';m((»ii|) plus dillicilo, si plus lard cotic opi-iation (l('\ien! iiocissaire. Malmr tes ()l)j('oli()iis, (jui u'onl [)as, a|)r('s toiil, niic 2;iaii(le valeur, la rupture (les mombranes n'en est pas moins adoptée aujourd'hui par la plupart de nos uiaîlres dans prescjnc tous les cas de perte abondante survenant à une époque a\aU(é('(lo la î^rossesse. Presqne tous cependant veulent, pour la pratiquer, qu'il y ait un connnenceuient de travail manifesté par des contractions utérines évidenles. Alais. comme le fait remarquer M. P. Dubois, il imjwrte de ne pas oublier (jue, quand une perte considérable a Heu, les contractions utérines sont souvent faibles, et que ie lra\ail peut être déclaré sans que les douleurs en aient manifestement signalé le début : d'un anire côté, l'écoulement d'une quantité boudante de sang et la sortie de caillots volumineux relâchent et dilatent l'orilice de l'utérus; et ces circonslances, jointes sans doute à quelques contractions utérines qui ne sont pas douloureuses, peuvent dilater le col sans que la malade en ait la conscience, et sans qu'on puisse le soupçonner. Ce phénomène n'est paô rare, surtout dans les cas d'hémorrhagie et chez les femmes qui ont eu déjà des enfants. Aussi quel que soit du reste l'état du corps de l'utérus, qu'il y ait ou non des contractions apparentes, doit-on s'assurer avec soin de l'état du col. Le plus souvent, dans les cas de perte abondante, on le trouvera assez entr'ouvert pour permettre au moins l'introduction du doigt : on sentira alors les membranes bomber par intervalle, et cette saillie des membranes est une preuve certaitle ((ue la matrice commence à se contracter. Or la lupture des membranes pourra alors être pratiquée avec le plus grand a^antage. Cette opération n'exclut pas d'ailleins l'emploi des excitants propres à solliciter les contractions. Des frictions abdominales devront être pratiquées; le doigt, introduit dans le col, devia, avant d'opérer celle rupture, agacer, irriter celle partie; il sera ménu^ 1res prudent, mais seulement lorsqu'il est ramolli et paraît devoir olfrir très peu de résistance, d'arlministi-er à la femme deux ou trois doses de seigle ergoté.

Lorsque la perle est |)roduite par l'insi-rlion du placenta sur le col, la plupart des accoucheurs conseillent l'application du tampon. M. P. Dubois professe (ju'alors la conduite à suivre varie suivant le degré de cette insertion ; que, lors- (pTelIe a lieu centre pour centre, c'est-à-dire lorsque le placenta couvre toute la partie supérieure de l'orifice, ({ue les membranes soîit inaccessibles, ou qu'on ne |)ouriait arriver juscju'à elles qu'en décollaiU un des points de la circonférenc(' du placenta encore adhérente, on doit avoir recours au tampon ; niais lors(jue le placenta ne répond à l'oriiice (jue par im de ses bords, et surmut lorscpi'il est seulement inséré sur un point voisin de cet orifice, il conseille encore la rupture artificielle des membranes, coinaincu qu'après l'écouleirient des eaux, la tète du f(ntus, venant s'appli([ner smia partie du placenta décollée, mettra lin, par celte comiiression, à récoulemeni du sang.

Dans ces derniers tiMups, >1. Gcndrin a eu l'idée d'ap))li([iiei- la méthode de Pir/.os même au cas où le placenta correspondait, j)ar son centre, au col dt3 l'utérus. Déjà Jligby, dans un fait à peu près semblable, avait jugé convenable de traverser avec le doigt le cenir;- du placenta, et d'arriver ainsi jusque dans la cavité amniotiqu''. > nici du rfsîc les ohsf-rvations de M. Gondiin à ce sujet :

i»i, i,'jii;\i(>iiKii\(;iK i>t Kiu'KiiAi.i.. 727

Ia's iiiik'Uis, ilil-il, oui r(Jiiseilli' de proMxiiicr alors le lra\;iil de l'accoia licnioiil par des manœuMes dhcclcs (|ui consistent à foncr la dilalalion, et à arriver dans la matrice au travers inèiue du placenta, ou eu renversant cet organe sur un des côtés du col. Ces luanannres sont très dilliciles, très longues, cl si le sang continue h s'écouler, la femme, déjà affaiblie, peut perdre ses dernières forces. Nous conseillons le procédé snixant, (|ui a le grand avantage de maintenir, autant que possible, les rapports du placenta avec l'utérus. Il consiste à évacuer les eaux par une ponction praticpiée au travers du placenta appliqué sur le col, et à l'aide d'une sonde de femme (pie l'on dirige sm- le doigt dans le col et à travers le placenta, juscpu' dans les membranes. Dans deux cas où il a employé ce procédé, l'hémoriiiagie a ( essé inmiédiateineut : c'est donc un moyen à utiliser lorsque l'abondance de l'bémorrliagie nécessite la méthode de Puzos, et ([ue la présence du placenta inséré i)ar son centre sur le col est le seul obstacle à l'emploi de cette méthode. Toutefois, nous pensons ({w si la femme est primipare, si la dilatation est peu avancée, il vaut mieux appliquer le tampon, et ne ponctionner l'œuf (ju'nn peu plus lard.

flémorrhagie interne. — Dans les pertes internes assez graves pour compromettre la vie de la fennne, on ne peut espérer se rendre maître du sang qu'en vidant la matrice, et cela en terminant l'accouchement. Alais deux états différents peuvent alors se rencontier : ou bien le travail n'est pas commencé, le col est complètement fermé, les bords en sont durs et épais ; ou bien, au contraire, il \ a des douleurs, le col est ramolli, plus ou moins entr'ouvert. Dans ce dernier cas, l'indication est précise : rompre les membianes en employant tous les moyens propres à accélérer les contractions (frictions, titillations du col, seigle ergoté), surveiller avec soin le corps de l'utérus après cette rupture, telle est la conduite à suivre si la dilatation du col est seulement peu avancée ; si, au contmire, le col est dilaté on dilatable, terminer tout de suite l'accouchement par la version ou l'application du forceps, suivant les circonstances. (Voy. Version et Applif-ntinn du forrpps;. )

Mais lorsque l'accident survient à une épocpie encore un peu éloignée du terme de la grossesse, surtout chez une primipare, l'oblitération complète du col peut mettre un obstacle sérieux à riiitrodnclion du plus petit instrument. Dans les cas graves, après iwu'ir inutilement employé les moyens propres à modérer l'épanchement du sang, les irritations portées sur le corps et le col dans le but de déterminer les contractions, il faiulra bien, (pioi «pi'il en conte, praticpier la perforation des membranes, et si l'iiémorrliagie continuant, la femme s'affaiblit de plus en plus et menace de .succondjer, a\oir recours à l'introduction forcée de la main. Heureusement ((ue, dans la majorité des cas, de légers efforts suffiront pour vaincre les résistances; car on conçoit bien dinicilemenl qu'il se fasse dans l'utérus un épanchemcnt considérable, sans (ju'il en résulte le développement de quelques contractions, ou au moins un affaiblissement marqué dans la résistance du col. Mais si malheureusement cette résistance ne pouvait être vaincue, je crois qu'on devrait emplover les incisions nudliples pratiquées sur le col. On pourrait peut-être, si les accidents n'étaient pas aussi pressants, avoir

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recours à la coinpressioii ubdoniinalc, qui aurait pour but d'empêcher la matrice (le se laisser distendre outre mesure. C'est un procédé qui paraît avoir léussi assez souvent pour qu'on doive le recommander en pareille occasion.