NOMBRE MERES

MOI^ÏES

BANS LKS CONVULSIONS.

Dli COMPLI- CATIONS

Les convulsions qui se manifestent chez les femmes hystériques, épileptiques ou d'une grande susceplibililé nerveuse , celles qui succèdent à une émotion morale vive sont moins redoutables que celles qui n'ont aucune analogie avec l'état nerveux antérieur de la femme. Enlin, l'éclanipsie qu'on ne peut expliquer que par l'altératiou générale au sang pioduite par l'albuminurie, est beaucoup plus grave que celle dont l'apparition paraît liée aux excitations d'un organe, connue l'utérus, la vessie, l'intestin, etc. ; car, dans ce dernier cas : Suhlalu causa, tollilur efffctus.

La déplétion de l'ulérus étant quelquefois mu" des condilions les plus avantageu.ses à la guérison des abcès, il est évident (jue, toules choses égales d'ailleurs, l'édampsle (jui survien! au début du travail est beaucoup plus grave que celle qui ne se manifeste qu'à une épocjue où la dilalaiion des parlies lend possible et facile la terminaison spontanée ou artilicielle du travail. Celle qui se manifeste à une époque peu avancée de la grossesse est aussi jjIus gra\e, d'abord parce (lue la femme, en cas de guérison, est exposée à de nouveaux accès pendant le reste de la gcsialion, nvais aussi parce que l'obUtération complète, la dureté, la longueur du col rcndronl iiujiossible la déjilélion de l'utérus. (I esl inniile d'ajou-

I)1-.S CO.WLI.SIONS l'LEKPKn.M.KS. T.")!

ter quP, sons ce rapport, les primipares seront beaucoup plus exposées ((iio les femmes (jui ont eu déjà des enlaiils. Un a, dans ces derniers temps, conleslé la vérité de cette assertion. Je suis heureux de trouver, dans le mémoire de 31. >Vieger, un résume (pii !;i eonlirnie |)leinemenl. Sur s(>i\;inte-cin(j lennnes plus ou moins avancées dans leur <;, ro.sses.se et (jui fment prises d'éclanipsic, vingt-cinq succombèrent soil pendant l'accès, soit par les complications qui surviurenl. lVa|)rès Duiçès, celle (pii survient après la délivrance e.sl la moins fâcheuse, .le crois, a\ec luunsbotham, (lu'elle c-A alors beaucoup plus grave. L'auteur anglais fait encore remarquer, et je buis encore de son oj)inion, (pie lorstpie les con\ Misions surviennent dans les dernières périodes du travail, et ([u'elles conlinuenl après la délivrance, la femme succcmibe le plus .souvent ; mais si elles sont arrêtées par l'accouchement, elles reviennent raren)ent, cl un doux sommeil, qui lem' succède alors, est le signal d'une prompte convalescence.

La marche et l'intensité des symptômes de l'attaque convulsive influent beauconp sur sa terminaison. Lorscpie les accès sont violents, nombreux et rapprochés; lorsque surtout, pendant tout l'intervalle qui les sépare, l'état comateux se prolonge; lors((ue la femme ne recouvre pas, durant cet intervalle, l'usage de ses facultés sensoriales et intellectuelles, le pronostic est des plus graves, car la mort est ordinairement la conséquence nécessaire des accidents.

Lorsque le travail est terminé, (|ue les convulsions ont complètement cessé, tout danger n'a pas encore disparu ; car, suivant l'opinion de Denman , de CoUins, etc., les femmes sont très exposées alois aux inilammations abdominales consécutives, qui, comme oîi le sait, compromettent si .souvent leur oxisteuce.

Après la cessation complète des accidents, on voit, eu général, l'albuminurie diminuer très |>romptement, et quelquefois même cesser complétemenl an bout de quatre ou cinq jours. C'est là une heureuse condition, et qui peut faire supposer un rétablissement prochain. .Mais lorsque l'urine continue à être chargée d'albumine dix ou {|uin/.e jours encore après la terminaison de l'éclampsie, on peut redouter le retour des accidents, comme je l'ai observé une fois au quinzième jour, ou bien on peut craindre que l'altération de sécrétion soit alors liée à une dégénération rénale plus avancée, et qui par elle-même peut porter ime atteinte grav.e à la vie de ia femme.

Si le pronostic est grave pour la mère , il est au moins aussi grave pour le fœtus. Celui-ci succombe très souvent aux convulsions qui surviennent pendant la grossesse ou dès le début du travail ; car les troubles apjjorlés dans la circulation maternelle doivent nécessairement influer sur celle de l'enfant.

Celui-ci peut, dans le sein de la mère, être affecté d'éclampsie mortelle. Dans quelques cas , il a offert , immédiatement après son expulsion , un état de contracture de tous les mu.scles des membres ; il n'est même pas nécessaire, pour que ce dernier fait se préseiite, que les convulsions de la mère se soient prolongées longtemps. J'ai vu (octobre 18^6) une femme primipare très infiltrée, et chez laquelle l'eiitière dilatation du col et de vives conlracti(ms expui-

7>Vi (,)i Aiuii.Mi; l'ARiir..

sives devaiciit, malgré un léger rétrécissement du bassin (0,08ai), faire espérer une prompte délivrance, être prise tout à coup d'un premier accès éclamplique. J'ap[)li(iuai immédialemenl le i'orceps, el l'enfant, dont le cœur haltait encore quekjues instants avant, fut extrait sans difficulté. 11 était mort, et les membres supérieurs et inférieurs, mais surtout ceux du côté droit, étaient violemment contractures. Les nu)scles biceps oITraient une dureté excessive. Un fait à peu près semblable a été cité par M. Prestat.

Après avoir écliappé h l'influence fâcheuse cpie les con\ulsions peuvent exercer sur lui pendant qu'il est encore renfermé dans le sein de la mère , le fœtus n'est pas encore à l'abri de tout danger ; il subit aussi, pendant les premiers jours de la vie, une espèce d'inlluence héréditaire , et on l'a vu plus d'une fois offrir, après sa naissance, des convulsions semblables à celles dont sa mère avait» été affectée, (^'est ainsi (pie Srbmitl (de l'aderborn) raconte qu'une femme, chez laquelle une atla([ue d'éclampsie avait présenté, pendant plus de trois heures , la forme catalepti(pie la plus prononcée, accoucha par le forceps d'un enfant vivant. Le lendemain , à cinq heures, ce dernier offrit des symptômes de catalepsie exactement semblables h ceux de la mère, et succomba malgré l'emploi des moyens les plus ratioiuiels.

Mais ce ne sont pas les seuls dangers auxquels l'éclampsie expose le fœtus : il est évident, en effet, que la version ou l'application du forceps, si souvent nécessaires, compromettent toujours plus ou moins son existence. Sur cincpiante et un enfants cités par Merriman, trente-quatre succombèrent, et dix-sept seulement na(piirent vi^ants. Ce chiffre, tout fâcheux qu'il est, prouve au moins que, contrairement à l'opinion de cjnelques accoucheurs, l'enfant ne succombe pas toujours, et qu'on ne doit pas faire si bon marché de sa vie dans les cas où l'art est obligé d'intervenir.

Malgré la gra\ ilé des phénomènes généraux de l'éclampsie, elle n'a pas toujours sur la marche de la grossesse une influence fâcheuse, et l'on a vu celle-ci continuer son cours malgré des accès nombreux et j)rolongés. Le plus souvent, pourtant, l'avortement ou l'accouchement prématuré en sont la conséquence, que le fœtus soit vivant ou qu'il ait snccondié aux secousses violentes éprouvées par la mère.

Quelque gra^e que soit Fattacpie, il est bien rare que la femme succombe sans être accouchée, à moins qu'un obstacle mécanique ne s'oppose à l'expulsion du produit. Opendant une terminaison aussi promptement fatale a été plusieurs fois observée, et V. AVieger en cite quatre exemples empruiUés aux accoucheurs allemands. L'opération césarienne fut pratiquée sur le cadavre,

^6. — Analoniie pallioloRiqiio.

.Ius(|u'à ces dernières années les autopsies cadavériques n'ont rien appris sur la nature de l'éclampsie, car, le plus souvent, cette maladie ne laisse après elle aucune lésion anatomique ai)i)réciable. Le plus souvent on n'a mentionné, en effci, (Mi'uu peu (le sérosité dans les ventricules ou la cavité arachnoïdienne, ou

DI.S CONM LSIONS l'I LHPÊRALES. 1^''>

(lu'iiiit' congestion plus ou inoins notable des vaisseaux enc^'pliali(|M('s. l,ois((ui' la maladie s'est Icnninée |)ar une apoplevie, la dissection a conslalé soil nn foyer apoplectique au milieu de la substance (('léhrale, soil ini é|)anclienK'nl en nappe à sa surface. Mais ce sont là évidemnienl des lisions secondaires, des effets et non la cause des convulsions.

Sur une femme cpii a succombé à réjiilepsie puerpérale, M. l'reslal a trouvé un petit corps de consistance pierreuse, gros comme un petit pois et silné dans le coi-[)s sirié du côté droit ; dans un cas send)lable, M. Baudelocque a constaté l'ossilication de la dure-mère. Mais, certainement, M. Prestat a raison de regarder ces lésions anatomiques comme de simples coïncidences. Ilien n'autorise à établir entre elles et les convulsions une, relation de cause à effet.

Ce (jue nous avons dit de la coïncidence à peu près constante de l'albuminmie et de l'éclampsie, et des rapports si ordinaiirs de l'albumiiun-ic avec les lésions rénales, fait assez pressentir que , désormais, c'est dans le rein qu'il faudra rechercher les lésions anatomiques. Pour notre part, nous n'y avons jamais manqué depuis plus de dix ans, et nous n'hésitons pas aujourd'hui à considérer la néphrite albumineuse comme une des lésions les plus fréquentes après l'éclampsie puerpérale. Ainsi que nous l'avons déjà dit, les reins nous ont offert, dans presque tous les cas, les caractères anatomiques de la néplu'ile, caractères dont les degrés, plus ou moins a\ancés, semblaient concorder avec l'ancienneté et l'abondance de l'albuminurie.

D'autres observateurs, parmi les(|uels je citerai MM. Blot et Depaul, disent que le plus souvent ils n'ont rencontré aucune lésion rénale, el considérant comme très exceptionnels les faits cités plus haut, soutiennent que, dans !a très grande majorité des cas, la maladie de Rright n'a aucun rapport avecl'éclanipsie.

D'abord je rappellerai que, pour moi. la maladie de Bright n'est pas tout entière dans la lésion rénale (voyez page 294) , et qu'alore même qu'on n'a rien trouvé dans les reins , l'altération du liquide sufiit pour établir son existence, .le pourrai donc, à la rigueur, ne tenir aucun compte des faits cités par mes adversaires ; mais voyons si, même en dehors de l'opinion que je soutiens, les faits de MM. Blot et Depaul ont une grande valeur, fis n'ont rien trouvé, disentils, mais c'est peut-être leur faute, car ils n'ont pas suflisaumient examiné, et je dois avouer que jusqu'à présent j'ai commis, la même faute. Les travaux récemment publiés en Allemagne ont en effet démontré que l'œil nu était complètement insuffisant pour constater anatomiquement le début de la népinite albimiineuse, et c[ue l'examen microscopique seul pouvait faire apercevoir les premiers degrés des altérations rénales.

La nature de ce livre ne me permet pas d'entrer dans les détails anatomiques et microscopi({ues dont on pourra lire l'exposé dans l'ouvrage de Frericlis, mais les recherches dont je parle prouvent é\ideminent le peu de valeur des faits dans lesquels le microscope n'a pas été employé. Tous les faits négalifs doivent donc monienlanémcn! être considérés comme non avenus, et des observations plus complètes sont nécessaires pour établir s'il y a ou non des cas dans lesquels manquent absolument les lésions rénales.

7 5ft OLAJi'.iLMi'. i'\inii;.

Désormais t'esl donc sur les reins ((u'il l'aul spécialeineni diriger son a!lenliou.

§ 7- — Nature de l'édanipsie.

Grâce aux travaux des palliologistes modernes qui ont suivi l'impulsion donnée par M. Kayei', l'éclampsie, rangée si longtemps dans la classe des névroses, c'est-à-dire dans la classe des maladies dont la nature est complètement inconnue, connnence à s'éclairer d'un jour tout nouveau. Ceux qui auront lu avec attention ce que nous avons dit de l'albuminurie puerpérale (page 289) et de ses rapports avec l'éclampsie (|)age 73^) peuvent déjà pressentir qu'il ne nous est plus possible aujourd'hui de taire notre opinion sur la nature de l'éclampsie.

El d'abord rappelons un [)remier fait qui nous y.avuil dominer toute la question. Les femmes éclampiiques sont presque toutes albuminuriques. Or s'il est vrai que l'alhuminurie peut se rencontrer dans une foule de maladies locales ou générales faciles à diagnostiquer (llayer), si l'on peut la produire artificiellement en pratiquant sur les anin)au\ vivants certaines lésions du système nerveux ((ilaude Bernard), il est certain qu'en dehors de ces cnnditions exceptionnelles et très rares chez la femme enceinte, la présence de l'albumine dans l'urine dénote toujours pendant l'état puerpéial une altération généra'e de la sécrétion urinaire. Cette altération, comme n(;iis l'avons dit (page 289), consiste d'abord dans une modilicaiion des éléments du sang, j)uis elle se complique bientôt d'une lésion rénale qui est son expression anatomique, comme l'albuminurie et plus tard l'éclampsie en sont l'expression symptomatique. L'éclampsie est donc le phénomène ultime de la maladii; de Bright, qu'elle soit simplement généralisée ou plus spécialement localisée dans les reins.

Cette altéialion du sang, cette espèce d'empoisounenieni, a reçu des auteurs allemands le nom d'urémie, d'intoxication urémique. L'urémie est anatomiquement caractérisée par la désalbuminaîion du sang et par son mélange avec une quantité plus ou moins considérable d'urée.

Il ne m'est pas possible d'exposer et de discuter la valeur des théories de Frerichs, de Scholin et autres sur l'urémie : il me suClira de dire que tout en différant sur l'explication , tous ces auUaus s'accordent pour considérer cette altération du sang comme la cause de la plupart des symptômes de la maladie de Brighi.

Or nous a\ons déjà dit (jue cette altération du sang avait été constatée pendant la grossesse; voyons si les symptômes auxquels elle donne lieu s(; rencontrent ainsi chez la femme enceinte albuminuri((ue.

Dans l'excellent mémoire coiuomié par l'Académie, M. hnberl-Goubeyre, (pii a défendu a\ec beauco(i|) d'éclat et de talent la thèse que je soutiens, a prou\é cjue l'histoire sNmptoniatoIogique du mal de Bright était aussi l'histoiri! de l'albuminuiie puv-ipéia'e. Dans un cas comme dans l'autre il a pu lelrouver l'amaurose, la cépiialalgie, les douleurs lombaires, les paralysies partielles ou hémiplégies, les névralgies diverses, la cécité, les contractures, les hémorrha-

DIS CO.NVLl.SIONS l'I KIlPtUAII S. 755

gk'b, les accidents i;aslii(|ii('s, les coiiMilsioiis, cl culiii il est inutile tic ra|)|)cler qucTanal^sc cl rixiimen micioscopiciuc des mines donne dans icsdcnx «as les incnics résultats.

"Mais, dira-Ion, ces suiiptùnics son! rarement (»l)ser\és dans l'albnininurie [)ucr|)érale. Nous pourrions iéj)ondre qu'ils sont rares aussi dans la néplu"ile alhumincu.se. Mais ils son! probablement beaucoup plus communs (pi'on ne le pense pendant la ii;estalion. De loul l(!m|)s, en eiïet, ils oui été signalés clicz la renune enceinlc, scnlcmeut ou iiégligeail l'exanK^u de liirinc. Mais depuis que l'atlenlion est éveillée, plusieurs auteurs oui signalé leur coïiuideuce a\ec l'albuminmic. D'ailleurs, dans la maladie de Hrigbt, ccss\mplômcs ne se rencoii- Ircul guère (pie dans une période avancée, et il est rare que pendant la grossesse raiïection rénale ou l'altération des liquides soient portées au même degré. Aussi les observe-t-on plus rarement. Kn ne tenant compte que du degré peu avancé de la maladie de Jîrigiil dite jjucrpérale, on devrait les observer ])lus rarement encore, et dans la plupart des cas, l'apparition de ces symptômes peut ètie considérée comme prématurée; uiais cette mauifesfati(m prématurée s'explique facilement par les irritations rcllexes qui résultent de la grossesse et du travail.

La similitude des symplouu's et des altérations analomitpies me porte donc à rattacher l'éclampsie et l'albuminurie, qui toujours l'accompagne, à la maladie de Bright.

MM. Blot, Depaul et quelques autres ont fait, à cette opinion, plusieur.s objections dont il est utile d'apprécier la valeur :

« r On ne trouve pas d'albumine chez toutes les femmes éclamj)tiques, donc l'éclampsie ii'est pas nécessairement liée à l'albuminurie et à la maladie de Bright. »

En supposant bien faites les observations sur les(juelles s'appuie cette première objection , et quekpies-unes au moins me paiaisseut mériter toute confiance, elles ne prouveraient pas sans réplique ce qu'on veut leur faire prouver. L'albumine ne s<; trouve pas en effet d'une manière constante et invariable chez tous les individus (pji, en dehors de l'état puerpéral, sont sûrement alfectés de néphrite albumineuse : très alxmdante à certaines époques, elle diminue beaucoup dans d'autres, et même parfois disparaît complètement pendant un temps plus ou moins long, pour reparaître un peu plus tard. (Àvs mêmes intermittences peuvent aussi se rencontrer pendant la grossesse, et l'on conçoit qu'à moins d'avoir examiné plusieurs fois et pendant longtemps l'urine do la même femme, qui plus tard présente un accès d'éclampsie, ou ne peut pas conclure quelle n'était pas albuminurique, surtout si l'albumine se montre ijendant l'attaque convulsive.

Bien mieux, il est des faits observés |)ar Mazoun. médecin russe, faits rappelés par M. Jud)erl-Guuhevre, (jui me se!nl)lenl plus complélemcut encore répondre à l'objection. .Mazoun cite trois cas dans lesquels l'autopsie cadavéïique a permis de constater une fois le type anatomicpie du deuxième degré du mal de Bright. une fois des reins lardacés, et une troisième fois les caraclèn-s du pre-

ijiier i\vq,r(', de Bright, et cependant les malados obsenées qnotidieiinement pendant pinsionrs semaines n'ontjaniaison'ertd'albnmine dans lenrs mines. A moins d'admettre que les reins graisseux ne sont point une lésion rénale de Bright, il faut accorder que cette maladie peut exceptionnellement exister sans albuminurie. Or, s'il en est ainsi, (|ue pent-on conclure des faits si rares dans lesquels l'éclampsie n'a été ni précédée ni accompagnée d'albuminurie.

'( 1" Lorsqu'à l'aulopsic les icins n'offrent aucune altération, peut-on dire encore que l'éclampsie est la conséquence de la maladie de Bright? »

.l'ai déjà répondu à cette objection : Oui, si l'on tient compte, ce qu'il faut faire, d<' laltération générale des liquides; oui encore, si le microscope n'a pas été employé, car lui seid peut permettre de dire aujourd'hui qu'il n'existe aucune altération rénale.

« ?)" On connaît la difficulté et la rareté des guérisons dans la maladie de Bright ; comment expli(pier, si l'albuminurie puerpérale tenait à la même cause, la prompte disparition de l'albumine après l'accouchement, et la guérison rapide des malades ? »

Il est vrai que, dans un certain nombre de cas, l'albuminurie cesse assez rapidement; mais en général alors il n'y a pas eu d'éclampsie, ou au moins les malades ont guéri; et, comme je l'ai dit ('page 295) , il est probable que l'altération du sang était peu prononcée, et que la congestion active ou passive des reins, produite par la gène de la circidation veineuse, a contribué, pour une certaine part, à la production de l'albuminurie. On conçoit alors que, après l'accouchement, une des causes cessant, l'autre soit insuffisante à entretenir le trouble fonctionnel ; mais il n'est pas vrai de dire qu'en dehors de ces conditions favorables, l'albuminurie cesse en quelcjues heures. J'ai déjà cité la statistique de M. Imbert-Goubeyre (page 295). Il en résulte évidemment que lorsque la maladie se termine par la mort, l'albumine persiste jusqu'à la fin; que dans un certain nombre de cas, dont le chiffre augmentera probablement, loi'squ'on suivra les malades avec plus de soin, elle passe à l'état chronique. .T'aurai pu ajouter avec M. AVieger que, pom- les cas non mortels, la durée de l'albuminurie est, en moyenne, de huit ii dix jouis après l'accouchement.

Comme on le voit, ces objections n'ont pas une grande valeur, et ne sont pas de nature à infirmer toutes les bonnes raisons qui militent en faveur de notre opinion.

Nous ne voudrions pas nier d'mie manière absolue la possibilité de voir des cou\ulsions cViip/iorence ('clnuiptique survenir chez une femme en travail qui n'offrirait ni albuminurie, ni aucun des symptômes de la maladie de Bright. Nous croyons, en effet, que dans quelques cas très rares l'irritation réflexe produite l)ar un travail excessivement pénible, ou la congestion violente des veines rachidiennes produite par les efforts excessifs aux(juels se li\re la femme, peuvent surexcitei- la moelle outre mesure et produire des convidsions partielles et même des convulsions générales. Mais nous considérons ces cas comme très exceptionnels; nou^ serions même très disposé à ne pas les ranger sous le litre d'éclampsie , et à les considérer connue de simples convulsions hystériques

DES C.ONNUI.SIONS l'L i:!U'K15Al.r,S. 7.)7

OU ailircs. (Tcsl an moins l'impression que nous oui laisstV les deuv faits sembiahlos (|iu' nous a\ons observés, v[ la U'ituiv des observations publiées me ])orte à croiic que dans la plu|)arl de ces cas on n"a pas eu alïaire à de \érilal)les échnnpsies.

«? 8. — 'rriiitfiiiiiil.

Le traitement de l'éclampsie doit être nécessairenienl distingué en traitnurnl pré\entif et en traitement curatif.

Nous avons assez insisté sur l'étiologie de réclampsie pour bien l'aire comprendre l'importance que nous attachons à l'albinninurie , ou plutôt à la maladie dont elle est le symptôme. La présence de l'albumine dans l'urine d'une femme enceinte déuïontre chez elle une prédisposition des plus marquées aux con\ulsions puerpérales, et le meilleur traitement préventif serait celui (pii aurait pour résultat de modifier avantageusement l'état du sang , ou d'améliorer l'allection rénale dont l'albuminurie paraît être la conséquence. Malheureusement les essais thérapeutiques, tentés jus(iu'à présent en dehors de l'état puerpéral, n'ont donné que des résultats peu concluants. La médication tonique paraît cependant avoir eu quekjuefois une influence assez heureuse, pour encourager à faire de nouvelles expérimentations, surtout pendant la grossesse, duraiU laquelle, ainsi ([ue nous l'avons vu, la diminution de l'albumine s'accompagne de la diminution de tous les principes solides du sang. C'est donc à une alimentation animale, à la médication ferrugineuse que J'aurais volontiers recours dans un ca> d'albuminurie compliquant la grossesse.

Les recherches récentes de M. Mialhe, a\aiU dén)ontré que l'excès d'eau dans le sang est une des causes les plus inlluentes de l'albuminurie , sont é\idemment de nature à nous faire persister dans les conseils thérapeuticjues (jue nous avons donnés depuis longtemps.

.Mais, nous l'avons déjà fait remarquer, les convulsions ne se manifestent prescjue jamais, chez une femme enceinte albmninuiiciue , (pi'autant (fu'une circonstance accidentelle vient, pour ainsi dire, en solliciter la manifestation. Le plus sou\ent elles sont liées à des congestions cérébro-spinales dues à des circonstances accidentelles, à la pléthore séreuse, ou à la gène mécanique que rencontre, pendant la grossesse et le travail, la circulation veineuse : c'est donc à prévenir cette congestion qu'on doit d'abord s'appliquer, (l'est à ce titre que, parmi les moyens préventifs, la saignée doit être placée au premier rang. On pouna la pratiquer plusieurs fois pendant les dei-niers mois de la grossesse chez les feuHues cjui accuseront (luelques symptômes propres aux congestions cérébrales (') ; mais elle pourra aussi être pratiquée avec le plus grand succès chez

(') Pour faiie comprendre i'impoilunce de la siiigiièe connue niojeii préveiilif, Dewees rapporlc le fait suivaiil :

Une dame primipare qui, vers la tiii de sa gross-csse, éprouvait de fréquentes douleurs de tète, négligea de se faire saigner, et éprouva, dés le début du travail, une aUaque d'éclanip-

758 OUATRTÈitF. PARTIE.

les tVimiH's iiililtrécs, snrtoiil dôs que les pluMiomî-ncs piTciirseiirs de Trclampsio so manifcstcronf. (llioz ces (leiniî'rcs, on devra ciirorc mettre en nsa^o les moyens propres h diminuer le volume des parties distendues par l'infiltration, tels que les dérivatifs sur le canal intestinal et l'appareil urinairc, les applications de compresses trempées dans de l'eau froide on dans nue décoction aromatique, enfin les mouchetures |irati([uées avec la lancette. Les fènnnes nerveuses, irritables, à libres sèches, se trouveront également bien d'une petite saignée du bras, de bains tièdes souvent répétés pendant les derniers mois de la grossesse. Elles éviteront avec le plus grand soin toutes les émotions morales vives, etc.

Les diurétiques ne doivent être employés qu'avec une certaine réserve, car si dans certains cas ils ont été utiles, ils peuvent dans d'autres a\oir une influence fâcheuse sur les progrès de la maladie. Kn général, (juand la quantité de l'urine excrétée n'est pas diminuée, il ne faut pas les employer, car en augmentant la sécrétion urinaire, on augmenterait la dé|)erdition d'albumine, et par conséquent l'appauvrissement du sang ; mais quand la malade urine [leu, il est important d'augmenter la sécrétion, afin d'empêcher les principes de l'urine de se mêler au sang et de diminuer ainsi les chances d'intoxication urémique. Les préparations de scille, de digitale, la reine-des-prés, le genièvre, senmt alors utilement employés.

Après la saignée et les purgatifs, MM. (lollins et Johnson vantent beaucoup l'éniétique administré de manière à produire des nausées sans vomissement. Dans ce but. on donne chaque demi-heure une cuillerée à bouche de la potion suivante :

K;iii (le ponliot 'JO t;iitmiiKs.

l-'.rnél'Kiue 40 cenli|iiamm('s.

Tcintuic (ropiiun 30 gouUes.

Sirop simple 10 grammes.

La quantité d'émétique est augmentée ou diminuée, suivant l'intensité des symptômes et l'imminence de la maladie. La même potion est aussi fortement conseillée comme moyen curatif, après l'invasion des accès éclamptiques. Nous la croyons alors beaucoup moins utile.

l'endanl le travail, l'accoucheur s'appli(|uera à présenir l'influence de toutes les causes de dystocie : si les contractions prennent le caractère de douleurs irrégulières tétaniques, il s'empressera, par des bains, des opiacés, la belladone, la saignée du bras, de les ramener à leur type normal et régulier; car on sait que, pour une feunne nerveuse et irritable, rau;itation excessive que produisent ces douleurs est souvent le prélude de l'éclampsie.

sie grave, il hiquL'lIc loulefois clic sni\écul. l'cndiml su seconde grossesse, elle lui saignée assez abondammenl et accoucha sans accidenls, A sa troisième et ù sa cinquième grossesse, la saignée ne fui pas pmliquée, et elle fut prise de convulsions, l.indis qu'aux ;ui!rcs gestations, elle eut recours Ji ce moven el uccouclia très lieureusemcnl.

DIS (.owii.sioNs iM I i;i'i:i;ai.i S. 7.'>9

Imililc (le lapin'lor riiilliioiuc lavoiahlc (pif pounoiil alors cxcrc*'!- les inhalations du tlilorol'oinic, tant en inuclilianl le taraclèic des conliaclions (|u'(mi diininiianl l'iriitahilltô dos ci-ulii's nc'r\en\.

,11 faudra, dès le déhiil du travail, avoir la précaution de Nidcr la \pssi«', le gros intestin, et, en sollicitant les vornissoments, déhari-asser l'estomac des aliments indigestes dont on ponriait redouter l'inlluence.

Toules ces précautions devront surloul être prises quand la fenune à (|ui l'on donne des soins a déjà éprouvé des convulsions dans ses accouchenicnls antécédents; car elle est, par cela même, prédisposée à en avoir encore.

Après l'accouclienient, on |)ré\iendrait souvent cet accident eu explorant attentivement, après l'expulsion de l'enfanl et du placenta, l'état de l'utérus, en s'assurant qu'il est bien revenu sur lui-même, qu'il ne contient pas de corps étranger, tels (|ue caillots ou portions de m('Uîi)ranes ou de placenta.

Le traitement curatif se com[)ose de moyens généraux ou applicables dans tous les cas, et de moyens spéciaux, qui doivent varier suivant i'épocjue à laquelle se manifestent les convulsions puerpérales.

A. Moijens f/rncmi/x. — Au premier rang des moyens curalifs, il faut placer les émissions sanguines, qui ont été prati(|uées sous toutes les formes, ('/est donc à elles qu'il faudra d'abord avoir recours; mais plusieurs questions importantes, sous le point de \ue prali(iue, se présentent à résoudre dans l'emploi de ce mo\en. Faut-il pratiquer la saignée générale ou la saignée locale? Ouelle veine faut-il ouvrir? Ouelle quantité de sang faut-il tirer?

La saignée générale sera préférée d'abord dans rimmense majorité des cas, et ce ne sera que dans ceux où l'éclampsic aura succédé à une hémorrhagie abondante que l'application révulsive des sangsues ou des ventouses scarifiées sera mise en usage. Lorsqu'on a usé des saignées assez largement, et que pourtant le coma continue pendant tout l'intervalle des accès, et annonce une congestion intense vers l'encéphale, on pourra alors avec avantage placer des sangsues aux mastoïdes, à la nuque, et aussi peut-être autour des malléoles.

Les auteurs ont beaucoup discuté sur le vaisseau qu'il faut ouvrir. L'artériotomie de la teniporale, la saignée du bras, <\u pied, de la jugulaire, ont été tour à tour préconisées. Quel {|ue soit le \ aisseau qu'on ouvre, les avantages sont à peu près les mêmes; mais comme la saignée du bras est beaucoup plus facile, comme on peut toujours obtenir autant de sang qu'on le juge convenable, c'est celle qui est généralement prati((uée, et celle aussi qu'il faut préférer.

Il est très impoitant <pie la veine soit largement ouverte, et ([ue le sang coule h plein jet. S'il s'écliai)i)e en bavant, ou que le jet soit très petit, dit llhamsbotham. l'elTicacité de la saignée est prescfue nulle, et il vaut mieux ou\rlr immédiatement une autic veine.

Lac[uautilé de sang à tirer varie suivant la constitution de la malade, la violence des accès, etc. Chez les individus lymphatiques, il faudra, en général, se contenter d'uiu' ou deux saignées de 'lOO à .lOO grammes, et si, après cela, les accidents comateux conliiment, et qu'on croie nécessaire d'insister sur les

760 (}i Al lUKMi; l'AUTii;.

émissions sanguines, on dinra se borner à ai){)liquer quinze, vingt ou trente

sangsues derrit-re cluKiin' oreille.

(liiez les femmes pléthoriques, on pouri a, après une forte saignée (un demikilogramme), en pratiquer, deuv ou trois heures après, une seconde de 300 à 'iDO gianniies, peut-èlre encore une troisième; mais rarement devra-t-on s'en permettre une (jualriè'ine, el, de préférence, on pourra appH((uer des sangsues au\ mastoïdes ou des xcntouses à la nuque.

La saignée a le double avantage de faire cesser la congestion ou l'irritation dont la moelle peut être le siège, et de prévejiir eu même temps la congestion cérébro-spinale qui se produit pendant l'accès, et peut occasionner des désordres quelquefois niortels , ou du moins devenir la cause indirecte de nouveaux accès.

La saignée générale, même portée au point d'alfaiblir beaucoup la malade, n'est pas un moyen sûr de [n'évenir la congestion cérébrale, et même l'épanchemenl ; car ces altérations anatomiques ont été constatées chez des feunnes mortes après d'abondantes émissions sanguines obtenues par la lancette. D'un autre côté, poussée au delà de certaines limites, elle |)ourrait bien devenir elle-même une cause nouvelle d'excitation pour la moelle épinière, comme cela s'observe à la suite des grandes hémorrhagies, dont les symptômes ultimes sont presque toujours ceu\ des con\ulsions. C'est surtout pour remédier à leur insuffisance, et pour prévenir l'influence fâcheuse qu'elles pourraient avoir, qu'on se servira avec avantage des sangsues ou des \entouses scarifiées, ap|)liquées à la niKjue ou derrière les oreilles.

Si la gravité des accideuls, la crainte des congestions et des épanchemenls vers le cerveau et la moelle è|)iuière autorisent souvent des saignées, il ne faut, pas oublier pourtant (jue raj)pauvrissement considérable du sang chez la plupart des éclamptiques est une coulre-indicalion au\: émissions sanguines trop abondantes. Saigner assez pour t"aii(; cesser la congestion des centres nerveux, et pré\enir les sulTocalions sanguines el les épanchements apoplectiques est donc nne chose utile, mais aller tro}) loin dans cette voie serait s'exposer aux conséquences les [)lus gra\es.

En même temps qu'on emploie la saignée, il faut chercher à produire une dérivation .salutaire sur le canal intestiual et sur la peau.

Les vomitifs, en général, me paraissent devoir être pioscrils pendant l'accès, connue propres à augmenter les mouvements convulsifs et la congestion cérébrale par les elforts de vomissement (pi'ils déterminent. Cependant si l'on avait quelque raison pour croire (pie le séjour dans l'estomac d'aliments mal digérés est pour quel((ue chose dans la producticm des accideuts, on devrait en solliciter le vouiissement, soit mécaiii(|uemenl par des titillations sur la luette, soit par l'adminislralion d'un émélicjue.

Les purgatifs sont toujours préférables, siuloul (piand des matièics durcies remplissent le gros intestin. '

il suffit que dans quelques cas la distension excessi\e de la vessie ait paru être la i.ause délerminame de laccès. pour (pi'oii doive loujixus s'assurer par la

DES CO.WLI.SIONS IM !■ lîl'i.K AI.KS. 7()1

percussion do l"i'lal de la scs^it', cl si ojr hasard on la iiouNail dislcnclnc, il faudrait inimôdiatiMuenl |)iali(ni('r le caUirlérisaic.

Si lanuiladi' rocouNir la connaissant' cnlrc les accès, cl (in'on puisse la faire boire, on pourra donner par la houclie de l'huile de riciu, à la dose de 32 ou 6û grammes, ou mieux encore du caloujélas à la dose de 10 cenlii^rannnes tous les quarts d'heure, justpi'à elVel purgatif. Si, au conlrain-, la malade ne peut pas boire, il faut a^oir recours à un mou'U conseillé par Merriman : c'est de |)lacer eutn- les lè\ res et les arcades ahéolaires, ou bien dans la bouche, un mélange de poudre de calomel et de sucre à parties égales, et de le renouveler jusqu'à ce qu'on obtienne plusieurs selles. Si ce dernier moyen était sans résultat, il faudrait agir sur la partie inférieure du canal inleslinal, en administrant des demi-lavements que l'on aurait rendus purgaftfs par l'additiiui de 30 à 60 grammes d'huile de ricin, de miel mercuriale, et, au besoin, en y incorporant queUpies gouttes d'huile de croion ou d'épurge.

Les siuapismes successiveinenl appliqués sur les cuisses, les mollets et les pieds ; les vésicaloires, les ventouses sèches, placés à la nuque et aux extrémités inférieures, sont des moyens sur lescfuels il ne faut pas assez compter pour les employer seuls, unis qu'il est impossible de négliger. Je les appli(iue, dit >1. Velpeau, aux deux cuisses et à la nuque, alin que leur action se développe pendant qu'on s'occupe de la saignée ou des sangsues. Us m'ont surtout paru utiles, dit M. Prestat, chez les femmes infiltrées ; seulement on est obligé, dans les jours suivants, de surveiller leur action, dans la crainte que leur surface ne se gangrène.

Au premier rang des révulsifs, et comme le [)lus puissant et le plus promptement actif, je placerai l'apjilication sur les membres inférieurs des grandes ventouses du docteur Junod. Dans un cas d'éclampsie survenue cinq heures après la délivrance, les accidents duraient depuis treize heures, et l'état de la malade devenait de plus en ])lus grave, malgré l'emploi de tous les moyens dont je viens de parler : dès la première application, les accès couAulsifs cessèrent; à la seconde, le coma devint moins profond ; à la troisième, la malade reprit connaissance. Dans trois autres cas, l'elTel n'a |)as été aussi prompt, mais elles ont paru a\oir encore une heureuse inlluence.

Ces \entouses seront surtout appliquées a\ec succès, lorsque, malgré les saignées générales faites largement, les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées n'auront pas fait cesser les accidents, lilles ont alors l'immense avantage de s'opposer à la cause qui semble pousser les liquides vers le cerveau, en maintenant dans les membres inférieurs une grande (piantilé de sang.

Les aspersions froides sur la face et la poitrine, les chatouillements à l'intérieur des narines, ont eu quelquefois pour résultats de rendre l'inspiration plus facile et plus complète, et d'éloigner beaucoup les accès convulsifs. Har\ez cite une femme en tra\ail que le chatouillement de l'intérieur des narines réveilla d'un état comateux des plus approfondis. Deninan rapporte l'histoire d'une dame chez laquelle les convulsions se ré[)étaient à chaque douleur, et chez lacptelle il les lit cesser juscju'à la lin du travail, en aspergeant la face, au commencement

76'> OLATKltMl- PAKlli:.

de chaciiic coiitratlioii, a\('f un polit plumeau Irempé dans l'eau froide. C'est, du reste, un moyen trop innocent, s'il n'est pas utile, jiour ne pas y avoir recoui-s.

Tels sont h's mou-ns (piil faut d'abord mettre en usage; mais il en est ([uelques autres qui, sans avoir la même efTicacilé, peu\ent cependant être très utiles, (i'est ainsi que, lorsque les intervalles des accès sont au moins d'une heure, et que, durant !out ce temps, la femme a recouvré la connaissance, on se tron\e bien de la placer dans un bain tiède: et pendant (|u'elle est dans le bain, on ddil maintenir constamment sur sa tète des compresses trempées dans un li(|nide à la glace. Cette application du froid sur la tète doit être continuée pendant toute la durée de l'accès; c'est un moyen qui, entre nos mains, dit madani!.' Lachapèlle, a sem'jjé plusieurs fois seconder utilement la saignée. Il est surtout utile, quand aux accès de l'éclampsie succède un coma fébrile, ou bien un délire qui annonce le commencement d'une fièvre cérébrale.

Les antispasmodiques, que M. Velpeau conseille dans la forme hystérique de l'éclampsie, c'est-à-dire dans l'hystérie des femmes enceintes , me paraissent devoir être inutiles dans la plupart des cas d'éclampsie, et ce serait tout au plus connue moyens prév<»utifs, on seulement dans une attaque très légère, qu'on j)ourrait y recourir. Ce serait d'ailleurs perdre un temps précieux que d'y avoir recours dans les cas graves.

La compression des (U'iw ( arotides primitives, conseillée dans ces derniers temps contre la plupart des alTecfions convulsives, a été pratiquée avec succès dans quelques cas d'éclampsie ; c'est donc lui moyen auquel on pourrait avoir recours, sans \ attacher toutefois ime trop grande importance; car il a plusieurs fois échoué. (Journal de Troiissedu, noveml)re IH/iO, p. 186.)

Les opiacés me semblent devoir être complètement bannis du traitement d'une maladie qui se termine si souvent par des congestions cérébrales, au moins tant que l'état de la malade permettra de recouiir aux émissions sangtiines ; mais, chez une femme anémique, ou qui déjà aurait été saignée très abondamment, l'opium, agissant couune sédatif des centres nerveux, pourrait avoir peutêtre queUpies a\aufages.

Pendant l'accès, il faut |)ren(lre les précautions nécessaires pour contenir les mouvements dangereux de la malade; mais il ne faut pas, comme le conseillent ((uel(|ues personnes. em|)loyer pour cela la \iolence. Nous l'avons déjà dit, la tendance au (lé|)lacement est prescpie nulle, et il snHit de surveiller la malade, sans cherchera empêcher les mouvements con\idsifs dont on pourrait ainsi augmenter l'intensité.

[| faiU iiietire une attention toute particulière à ce que la langue ne soit pas mordue. Klle est le plus souvent projetée en avant des arcades alvéolaires, et se trou\e très so^^ent blessée par la contraction conAu!si\edes niasséters. On a^ait conseillé, pour é>iler cet accident, de placer entre les dénis im corps dur, comme le manche d'une cuiller, pour |f^s tenir écartées; mais, dit madame Lachapèlle, c'est un moyen presque infaillible de casser les incisives. Gardien voulait (pi'on plaçât entre les molaires un morceau de liège, qui n'aurait pas

oi:s cowiLsroNs ri i:iii'f;u.\i.i:s. 76:^

cet inconvôninil, inais(|iii pourrait (.'(happer aux doigts, et, dans un nioincinciil d'inspiralion, être entraîna sur l'ouverture de la î?lolte, el su(To(pier la malade. Il est beaucoup pins simple, an eonimenceiuent de ciKupie arcrs, de leponsser la langue, avec les doigts euv-mèmes, derrière les arcades ahéolaires; les mâchoires une fois serrées, la langue ne sort [)lus : elle pent être rontuse entre les dents, mais elle ne peut plus être mutilée. On peut très bien a])prendre ce procédé aux assistants, qui l'exécutent facilement aussitôt qu'ils ont surmonté la crainte chimérique d'être mordus.

B. Moi/eiis sj)rci(iiix. — Le traitement (pie nous venons d'indiquer pourrait être considéré comme la partie médicale du traiteuKMit de l'éclampsie.

Mais lorscpie, malgré l'emploi de ces moyens, les convulsions persistent et augmentent d'intensité, que faut-il faire? L'existence de la grossesse étant la cause première de l'éclampsie, il était tout natun I d'espérer trouver dans l'évacuation de la matrice la plus puissante ressomce. ('/est aussi l'opinion de presque tous les praticiens. C.'élail la nôtre il y a quelques années; mais depuis que nous a\ons vu si souvent les convulsions persister encore plusieurs jiuus après l'expulsion s-wnlanée ou l'evtraciion du fœtus, nous avons beaucoup moins de confiance dans les ré'sidtats immédiats de la cessation de la giossesse. \insi que nous l'avons déjîi dit, en elTet. c'est dans une modification générale de l'organisme que se trouve la cause principale de l'éclampsie : or cette modification, quoique due aux j)rogrès de la grossesse et entretenue par elle, ne saurait disparaître aussit()t aprc'S l'accouchement. Elle persiste plus ou moins longtemps, et ce n'est que lentement quo la femme revient aux conditions normales de l'état de vacuité. Quoique diminuée, elle peut cependant faire sentir son influence, comme le prouvent les accès édamptiques qui se manifestent parfois plusieurs heures et même plusieurs jours après la délivrance. D('semplir l'utérus, c'est donc s'attaquer seulement à une des causes éloignées de l'éclampsie. nullement à la cause immédiate, et les résidtats qu'on peut en attendre me paraissent trop incertains pour compenser les graves dangers inséparables des opérations propres à obtenir ce résultat.

Pour bien faiie comiirendre notre pensée, nous devons successivement examiner les indications (pu- présente l'éclampsie grave, suivant qu'elle se manifeste pendant la grossesse, le travail, ou après l'accouchement.

1" Pfridiiiit In f/rnsscss/'. — Avant le septième mois, c'est-à-dire avant répo(|ue à laquelle le fœtus est viable, il nous paraît é\ident qu'on doit se borner h l'emploi des moyens susindiqués : même avec la certitude que le fœtus est mort , on ne doit rien faire pour provorpier l'avortement, car le temps nécessaire à l'action d(^s moyens ab:)rtifs et à l'expidsion du produit de conception excède de beaucoup la durée la plus ordinaire de l'éclampsie, et la femme serait morte ou guérie avant qu'ils aient fait sentir leu*- influence.

A une époque plus a\ancée, deux circonslances opposées peuvent se présenter.

Ou bien, en efTet, sous l'inflneui c des CDOvulsioiis générales, les contractions utérines se sont prématurément el spontanément dé\eloppées. ou bien l'utérus

764 OLATlUtML PAKTIE.

est resté compléteinent étranger aii\ troubles géiu-iiiiix j)roduits par l'éclampsie. Dans le premier cas, le travail est commencé, et nous nous occuperons plus bas des moyens à employer, moyens sur le choix: desquels a plupart des accoucheurs sont d'accord ; mais, dans le second, la conduite à tenir est loin d'être aussi nettement tranchée.

Que con\ient-il donc de i'aire, lorsque l'éclampsie a résisté à la saignée, aux révulsifs intestinaux et cutanés, etc. , et t{ue la femme étant arrivée au huitième ou au neuvième mois, le travail n'est pas commencé, que les accès continuent et meriacentla ^ie delà mère?

L'accouchement provoqué et l'accouchement forcé ont été conseillés dans ces circonstances graves. Ouant au premier, nous dirons de lui ce que nous avons déjà dit de l'avortement : les moyens mis ordinairement en usage pour provo- (fuerdes contractions lUérines sont trop lents à agir dans un cas où nous supposons la vie de la femme menacée par des convulsions qui durent déjà depuis longtemps et contre lescjnelles on a \ ainement épuisé toutes les ressources de la thérapeuli(pie. La déplétion prompte de l'utérus peut seule offrir quelques chances favorables, et l'accouchement forcé peut seul permettre de l'opérer promptement. IMais à une épocj[ue encore assez éloignée du t(!rme, la longueur du col, la résistance offerte par son orifice interne non ramolli, rendront bien difïicile rinlroduclion forcée de la main. Les efforts nécessaires pour pénétrer dans l'intérieur de la matrice seront très pro|)res à agacer, à iiriter cet organe, et par conséquent à augmenter les comulsions générales.

Ces ré.sistances et l'irritation générale qu'elles déterminent sont telles dans la plupart des cas, qu'on a cherché à les détruire en pratiquant des incisions multiples sur le pourtour de l'orifice. Sans doute, lorsque le col est effacé, soit par les progrès de la grossesse, soit î)ar des contractions prématurées, ces débridements me paraissent utiles et peu dangereux, car ils ne seront pratiqués que sur la portion sous-vaginale ; mais dans le huitième mois, alors cfue le col conserve encore toute sa longueur, c'est à l'anneau interne et à la moitié supérieure du col que se trouveront les plus grandes difiîcullés : inciser l'anneau externe, c'est n'en détruire que la plus faible partie, et je ne crois pas qu'un chirurgien soit assez hardi pour porter l'instrument tranchant jusque sur l'orilice interne. Je n'ai pas encore rencontré de cas semblables; mais je suis couvaincu que lorsque ces incisions ont réussi, on a\ait affaire à une grossesse très avancée, ou à un utérus dont les contractions, jus(pi'alors méconnues, avaient, pendant l'accès convulsif, dilaté la partie supérieure dn col. d'est fort heureusement, du reste, ce qui arrive dans la plupart des cas où l'éclampsie s'est prolongée longtemps, mais ce qui nous place en dehors des conditions ({ue nous a\<ins sup[)osées.

Kn admettant pointant (pie l'introduction forcée de la main, préparée ou non parles incisions, puisse être faite sans beaucoup de difficultés, il ne faut pas croire (jue l'extraction du fœtus soit alors sans dariger. 'Sous avons supposé l'utérus incite; or, bien que l'irritation produite par la main de l'accoucheur et les mouvements imprimés au fœtus pendant son extraction soient de nature à

DES CONVULSIONS PUERPÉRALES. 765

provoquer des contractions, ne peut-on pas craindre qu'une iucriic de l'organe ne soit la consv'quonco do mte dc^^plétion trop hrus(|U(' cl ne dcxicniic la source de nouveaux accidcnls?

Si, enfin, après avoir vaincu toutes cesdinicuités, on était sur de voir cesser l'éclampsie, je comprendrais qu'on entreprît un pareil travail ; mais comme l'expérience prouve le contraire, je crois (nie jjcndaul la grossesse, quelque grave cpic soit l'attacpie convulsive, il faul se hornci- à l'ciuploi des moyens généraux.

II est des femmes chez lesquelles , i)endant la grossesse , l'éclampsie se renouvelle h intervalles plus ou moins éloignés, chez lesquelles aussi chaque accès nouveau est plus grave que ceux ([ui l'oiil précédé. Ces attaques survenant tous les huit ou quinze jours compromettent de plus en plus la vie de la femme et de l'enfant, et l'on doit ralionnellemenl craindre qu'un nouvel accès ne devienne fatal aux deux individus. Or, si nous avons rejeté l'accouchement provoqué pendant la durée même de l'accès, nous le croyons utile dans les cas dont nous venons de parler. Seulement c'est dans l'inlervalle que laisse entre elles chaque attaque d'éclanipsie qu'il faut y lecourir.

"i" Pendant le travail. — J.a terminai.son prompte dii travail , généralement conseillée, ne doit être pratiquée pourtant <|u'avec une certaine réserve. Pour mettre de la clarté dans ce résumé des indications, nous chercherons successivement à résoudre les questions suivantes :

Que faut-il faire quand le col est dilaté ou dilatable? Que faut-il faire lorsque le col n'est ni suffisamment dilaté ni dilatable jiour permettre promptement la terminaison artificielle du travail?

a. Le col est dilaté on dilatable. — Si la tôle est plongée dans l'excavalion , et distend le périnée ou appuie fortement sur le pourtour de l'orifice utérin, s'il n'y a eu encore qu'un ou deux accès, si surtout on a quelque raison de supj)oser que la sensibilité excessive du col ou des parties molles peut a', oir été pour quelque chose dans le début de l'éclampsie, il faut immédiatement appliquer le forceps. C'est alors surtout que la terminaison immédiate du travail prévient le retour des accidents.

Si l'éclampsie, qui dure déjà depuis un certain temps, est légère, c'est-à-dire si les accès convulsifs sont peu violents, l'intervalle qui les sépare est long; et si la femme recouvre toute sa connaissance pendant cet intervalle: si alors le travail est avancé, la dilatation complète, et le col franchi par (a U:te du fœtus, qui est descendue très avant dans l'excavation ; si les contractions utérines sont fortes et énergi(|ues, si le périnée n'ollrc pas une résistance troj) énergique, nous pensons qu'il faut attendre des efiorts naturels l'expulsion du fœtus.

Si, dans les mêmes conditions, les douleurs sont faibles, lentes et peu efficaces, ou si, les contractions étant énergiques, les convulsions sont fréquentes, prolongées, le coma profond pendant l'intervalle des accès, nous pen.sons qu'il faut immédiatement .soustraiic la femme, et surtout l'enfaiif, aux dangers qui les menacent, par l'application du forceps.

Lorsque, loin d'avoir franchi le col, la tète est encore retenue au-dessus du

70() «v'I Air.ll.Ml'. i'AHllE.

(K'iioil siipéneur, la version pchiciiiic nous l'aiail, en général, préfiMablo à l'applicalioii du f( r(C|)s, surlciil si les nanibrancs sont encore iiilactes (voy. les raisons qui niotivenl iiolre oi^inion, à l'arlicle l^ircffis). Nous disons que la version lions parait en <j''iirraf, et non j^as toujours préférable, car nons savons que parfois elle est iinpialicable, niénic lorscpie la tel*; est encore au-dessus du détroit supérieur. L'écoulement presque complot du liquide amniotique, la violence des contractions de l'utérus, qui participe assez souvent aux convulsions générales, les violences tr;s irritantes (pie cet organe aurait à sui)porter pendant l'introduction de la mîiin et l'évolution du fœtus, motivent suffisamment notre réserve, ainsi que la préférence ([ne nons accordons à rai)plicalion du forceps dans ce cas particulier.

Lorsque la face se présentera, et qu'elle sera descendue fort avant dans l'excavation, nous appliquerons encore le forceps. \ous aurons recours à la version pelvienne, au contraire, quand elle sera encore auclessus du détroit supérieur, ou i)ien lois(pie, engagée dans ce détroit, elle sera placée en position mentopostérienre.

Dans les pri'-sen lai ions de l'extrémité pelvienne, nous hâterons la terminaison du travail, en praticpiant des tractions sages et bien ménagées sur cette extrémité.

Dans les présentations du tronc, nous irons à la recherche des pieds; nous n'aurions recours à la version céphalique, de préférence à la \ersion pelvienne, qu'aulant qu'il existerait un réirécissement très prononcé du bassin. Cette version céphalique devrait être évidemment suivie d'une pnmipte application du forceps, et si le forceps échouait, du céphalotribe.

b. Que faut -il faire quand le col n'cfit ni dilaté ni dilatable? — Si les membranes ne sont pas rompues, et que l'utéius paraisse très distendu par une très grande cpiantité d'eau, il faut rompre les membranes et faciliter, en soulevant avec le doigt la partie (,'ui se présente, l'écoulement du liquide et la déplétion partielle de l'utérus. Celte rupture des membranes a quelquefois suiïi pour diminuer la fréquence et l'intensité des accc's convulsifs, et pour permettre à l'accoMcheur d'attendre la complète dilaîaiion du col; mais si la distension de la matrice est ;i peu près normale, nons crovons, dans l'intérêt du foMus, devoir respecter l'intégrité de la poche amniotique, et attendre la dilatation spontanée : si celle-ci élait trop lente à se faire, on devrait employer la pommade, ou mieux encore l'extrait de belladone, ([ue l'on |)orterail jus((ue sur la face externe et interne de l 'orifice.

Mais l'éclampsie est grave, la rupture des membranes n'a i)as rendu les convulsions moins vives, h; coma moins prof(md, et pourtant le col, non encore sutlisamment dilaté ou convulsivement conlraclé, s'oppose à l'inlnubiction de la main et des instruments. Kant-il, dans ces circonstances thfficiles, abandonner, comme le veulent (piciques accoucheurs, la délivraïue à la nature? Faut-il, au contiaire, se fravanl une roule par la viol(ii(e ou l'inslrninent tranchant, pénétrer forcémeiii dans la cavité utérine?

Sans (îoiUe ;iu (lèbiil (hi travail, et même dans les (inaîrc on cin(( premières

DES C.ONNLLSIONS PLKlU'l'.lUI.I S. 7(i7

lirurcs, il iic liiiidiail pas avoir recoins à ces moxeiis cMir-iiics : niai.s (|iiaiKl les convulsions pt'isisiciil , inali^iv l'emploi des niédicaiiienls les plus lationiiels ; quand dix, vingt et trente lienres se sont écoulres depnis le début des accidents ; (piand la vie de la fenune est coniproinisi; j)ai- la durée et l'intcnsilé toujours croissante des i.ccès, on n'a plus d'espoir (pu' dans la déj)léliou de lutérus, et l'intérêt de reniant , plus encore (jue celui de la uicrr , nous parait autoriser l'accouclienient forcé.

Deux ujoyens ont été pru])osés : l'iiUroduction forcée de la main el le débrideincnt du col ù l'aide de l'instruaient tranchant. En décrivant les dillicullés qui peuvent se présenter dans la version pelvienne, nous reviendrons |)li]s loin sur le procédé opératoire que l'on' doit suivre dans la pratique de ces deuv opérations. Nous dirons seulement i( i que, par la lenteur qu'eik' exige, l'agacement et l'irritation qui en résultent, et qui sont bien propres assménient à augmenter les convulsions, par les déchirures aux(pielles elle donne lien, quelle que soit la |)rudence avec laipieile on la pralicjue, l'introduction forcée de la main est très darigereuse et doit être rejetée; et que, à moins d'avoir à vaincre ime faible résistance de l'orilice, les incisions multiples, pratiquées sur divers points de la circonférence du col, nous paraissent devoir être exclusivement préférées.

Quel que soit, du reste, le procédé opératoire cpi'on emploie, la résistance du col une fois vaincue, on terminera l'accoucluinent par ra|)plication du forceps, ou l'évolution |,el\ienne, suivant qu'on se trouvera dans des conditions plus ou moins favorables à la pratique de l'une ou de l'autie opéraiiiii. fies conditions seront précisées avec soin rpiand nous traiterons de la version et du forceps.

L'expectation, que nous avons conseillée lorsque le col n'est ni dilaté ni dilatable, hors le cas de danger imminent pour la mère, étant contraire à l'opinion généralement adoptée, a besoin d'être justiliée. 'l'ont en considéiant d'une manière générale la terminaison du travail comme une condition favorable, nous sommes loin de lui accorder l'influence heureuse que quelques auteurs lui ont prêtée. Dans tous les cas, en eiïet, où l'éclampsie dm-aiî déjà depuis longtemps lorsque nous avons été appelé auprès de la malade, nous n'avons jamais vu que la terminaison du travail fît cesser les accidents, el rarement même en diminuât l'intensité. Les accidents convulsifs se sont continués après la délivrance avec la même fréquence et la même gravité (ju'auparavant. Trois fois seulement nous les avons vus cesser après rap|)lication du forceps; niais il faut dire cpie, témoin du début de l'éclampsie, nous a>ons pu extraire le fœtus aussitôt après le premier accès.

Si donc nous n'envisageons que les intérêts de la mère, nous pensons que l'intervention de l'art n'est justifiable que lorsque la dilatation du col la rend facile el peu irritante pour les organes maternels; mais si le fœtus est vivant, sa vie est sérieu:ement comjiromise |)ar un séjour trop longtemps prolongé dans la cavité utérine, surtout après la rupture des membranes, el pui.sque la terminaison du travail iirati(piée avec prudence n'augmente pas sensiblement les dan-

7fiS (Jl ATUii'.ME PAftTir..

gors ;ni\(HU'ls la rcinnif est exposée, nous poiisnns ((ii'oii doit extraire l'enfant le plus proiiiplemenl possible.

3° Après rocronchenioit. — Après l'expulsion du lœtus, la seule indication spéciale que présente l'érliunpsie, est d'extraire le délivre e! Ions les caillots ou toutes les portions des membranes cpic l'utérus peut contenir, et d'enlever, par des injections détersivcs poussées jiisque dans la matrice, les matières sanieuses, les détritus qui pourraient s'y trouv(>r: mais si riiifrodurtion de la maiu était par trop diflicile et douloureuse, i! faudrait s'abstenir, car la rétention du corps étranger serait beaucoup moins irritante, et par conséquent moins pénible que les tentatives inopportunes d'introduction.

Depuis ([uelques années, plusieurs accouclieiirs ont cru devoir employer les inhalations anestliésiqiu's contre l'éclampsie. Comptant sur la propriété cpi'onl l'éther et le chloroforme d'anéantir l'action des muscles de la vie animale, ils ont espéré qu'ils agiraient de même sur les contractions involontaires et spasmodiqnes qui résultent des convulsions puerpérales. Les observations publiées jus- (ru'à présent, quoique peu nombreuses, le sont assez cependant pour apprécier la vali'ur des résultats obtenus. Cette appréciation sera faite dans le chapitre f[ue nous consacrerons plus loin h l'étude générale des inhalations éthérées et chloroformiques dans la pratique obstétricale. Nous nous contenterons de dire, en ce moment, ([ue la lecture attentive de presque toutes les obser\ations nous porte à rejeter, comme le plus souvent inutiles ou peut-être comme dangereuses dans l'éclampsie, les inhalations d'éther ou de chloroforme. Un peu plus loin, nous donnerons à cette proposition tout le développement convenable. Dans un .seul cas peut-être elles pourraient être utiles, c'est celui dans lequel le début de l'éclampsie paraît se rattacher à l'in italion toute locale d'un organe (voyez p. 738) dont l'excessive sensibilité aurait réveillé l'action réflexe des nerfs spinaux.

CHAPITKK !11.

I>ivs riiittlis «■«« ilo riitt'riis.

l.a rupture de l'utérus est un des plus graves accidents qui puissent arrivera la fefume dans l'état jjuerpéral. Assez rare pendant les premiers mois de la grosses.se, elle es! un [)eu plus fréquente dans la seconde moitié de la gestation ; mais c'e>t surtout pendiuit la seconde période du lra\ai! qu'elle survient le |)Ius souvent.

La rupture de l'utérus a été rarement observée- dans une première grossesse. Vinsi, sur soixante-quinze cas cités par Churchill, neuf eurent lieu chez des primipares; quatorze des fennncs étaient à leur seconde grossesse, treize à leur troisième, trente-sept à leur quatrième ou suivante.

L'âge des femmes ne paraît pas avoir d'influence sm- la production de cet

DES UUPTIUES DE l/UTÉRUS. 760

accident. Toutefois, comme les ailérations organiques sont plus rares dans la jeunesse, c'est un<' prédisposition de plus dans Vi\<j,v avancé.

Le volume en général plus considéiahle de l'enfant mâle serait, siii\anl Clarke, une circonstance prédisposante : sur \ ingt cas de rupture cités i)ar le docteur "M. Keewes, (luin/.e fois les feniiiies ont accouché d'enfants mrdes, et sur trente-quatre oi)servations de (lollins on conqjte vingt-trois garçons.

La rupture de l'utérus peut siéger sur le corps ou le col de l'organe. Lors- ((u'elle alfecte le col, il est bion iniporlaiU de distinguer celle qui ne coni|)rend «|ue la portion sous-\aginale du col, de celle qui envahit la partie située audessus de l'insertion du vagin. La première, en effet, est aussi peu dangereuse qu'elle est fréquente ; elle s'opère jiresque à chaque accouchement, au moment où la tète franciiit l'orilice, et elle n'est presipie jamais suivie d'accidents. La dernière offre, au contraire, les mêmes dangers, et a les mêmes conséquences que celles du corps. Aussi ne ferons-nous que mentionner ici les déchirures bornées à l'orilice, et qui ne s'étendent pas au delà de l'insertion du vagin. Tout ce que nous allons dire se rapporte exclusivement aux ru])tures du corps de l'utérus et de la portion sus-vaginale du col. (les dernières sont, du reste, les plus fréquentes, et siègent un peu plus souvent sur la face |)ostéri(!ure que sur l'antérieure.

$5 1. — Causes.

La rupture do l'utérus suppose toujours une distension de l'organe, et cette distension est le plus souvent due à la grossesse. Par suite des modifications que subissent les parois utérines, elles sont ramollies, leur épaisseur est en quelques points un peu diminuée : (pioique plus souples, plus élastiques, et par conséquent plus propres à supporter une pression lente et graduée (car elles peuvent, grâce à leur souplesse, ])loyer sans se rompre), leur distension les rend pourtant moins aptes à supporter une violence brusque et énergique. Par cette distension et l'augmentation de volume à laquelle elle donne lieu, la grossesse force l'utérus à s'élever au-dessus du détroit supérieur. Dès lors il n'est plus protégé par les parois osseuses du bassin ; il est plus exposé aux ^ iolences extérieures, à l'abri desquelles il était placé pendant l'état de vacuité : se trouvant, par sa situation, immédiatement en contact avec les parois abdominales, il est soumis sans intermédiaire aux pressions inégales que peut exercer- sur lui la contraction brusque et irrégulière dont les muscles abdominaux sont le siège ]icndant les efforts violents.

La grossesse et les modifications qu'elle imprime à l'utérus sont donc des prédispositions essentielles, pour ainsi dire, aux ruptures utérines: mais, indépondanunent de ces conditions qui existent chez toutes les feuuues, il est une foule de circonstances qui ont une action plus immédiate sur la production de cet accident, et que les auteurs ont désignées sous le nom de causes préc/isposanf es et déterminantes.

1" Couses prédisposantes. — Comme causes prédisposantes, nous devons

noter tout ce (|iii peiii ;mgmeiUer la distension on diminuet' la résistance des parois utérines.

A. Une grande abondance de liquide amniotique, la présence de plusieurs eofants. etc.

B. l'U aniincissemenl extrême des parois utérines qui se rencontre chez certaines fenuues, sans qu'il soil possible de l'expliquer.

C. L'affaiblissement des parois utérines, dépendant de causes qui ont agi à une époque plus ou moins antérieure, comme coup, chutes, etc. ; ces parois conluses, meurtries, s'enflammenl, se ramollissent et s'ulcèrent : tantôt alors la rupture survient pendant la même grossesse; tantôt plusieurs grossesses peuvent se succéder sans accident, et la rupture survenir seulement à une grossesse subsécpiente. L'aiïaiblissement des parois peut encore être le résultat des ramollissements divers désignés par M. Dezeimeris sous le nom de ramollissements alrophique, apoplectiforme, inflammatoire, par altération et gangreneux. Il faut ajouter une circonstance, bien rare à la vérité, mais dont plusieurs faits bien observés ont démontré l'influence. Les femmes qui ont subi l'opération césarienne, et qui ont eu le rare bonheur d'échapper aux graves dangers qui en sont la conséquence, paraissent plus exposées que les autres aux ruptures de l'utérus dans la grossesse suivante. Ainsi, le docteur Kayser a cité, dans son excellente thèse, six cas dans lesquels les femmes, opérées déjà une première fois heureusement, ont dû subir de nouveau la gastrotomie à cause de la rupture de l'utérus : trois de ces femmes ont succombé.

D. Toutes les altérations organiques, toutes les dégénérations de tissu dont l'utérus peut être le siège : ainsi les tumeurs squirrheuses, fibreuses ou encéphaloïdes. Le ramollissement, l'ulcération de ces masses morbides, peuvent rendre plus minces et faibles les points qu'elles occupent ; mais le plus souvent, au contraire, elles augmentent l'épaisseur et même la consistance du tissu utérin, et n'en sont pas moins encoi'e des causes prédisposantes aux ruptures, au moins pendant le travail de l'accouchement : ces points, en effet, ne se contractant pas, tandis que tous les autres sont en contraction, la résistance qu'oppose la partie altérée est toute passive : quelle que soit son intensité, elle ne peut lutter contre les contractions de tout le reste de l'utérus, dont l'action, aidée de celle des parois abdominales, ] èse, pour ainsi dire, de toute sa force sur la partie qui ne peut participer à cette action générale ; et si l'on suppose qu'un obstacle quelconque s'oppose à l'engagement facile du fœtus, l'effort utérin, impuissant à vaincre la résistance (jue rencontre la tête à francliir le détroit supérieur, se fait sentir sur le point qui ne se contracte pas, et celui-ci cède et se rompt. C'est par le même mécanisme que les contractions irrégulières ou partielles, en laissant un des points des parois utérines dans l'inertie, pendant que tous les autres sont en contraction, peuvent en produire la rupture.

Pendant le travail, il faut ajouter tout ce qui peut rendre l'accouchement difficile, et nécessite de la part de l'organe des coiUractions très énergiques et très longtemps réjiétées. Sous ce rapport , les rétrécissements du bas.sin, les tumeurs (jui obstruent l'excavation, les résistances offertes par le col, f(u'elles

DtS lUPIlRKS DE l.'l IKULIS. 771

snicnl ducs à une at!;2;liili!ialioii dos If-vrcs, à une d(''K(''li('>r('SOPiu(' de sou lissii, à un clat do spaslno où à une ohlicpiiU' considérahlr ; les [Xjsitions \ici('iiscs, ainsi ([uo les \iccs de roulbruial ion du fd'liis, |)eMvenl devenir causes de ru|)tuie de l'utérus.

Les ruptures de l'utérus qui surviennent jieudant le travail se produisent liresque toujours après la luplin-e de l« poche anuiioticpie. Cependant .lames Maniiltnn rapporte un cas de rupture utérine dans lotpiel l'autopsie (l<})ii(mtr(i rirdéijrité des ujeinbraiies.

2° (\iuses détcrminaittes. ■ — Sous l'iiitiueure de l'une de ces prédispositions, luie l'ouïe de causes peuvent déterminer la rupture, et toutes ces causes peuvent être rangées sous deux chefs principaux : cv/yscs' fxternf^f. ou tr((uiiioti(pies, ciuisfs iiUrriii'f.

3° Causes externes on fraumadques. — Ce n'est pas sans quelque hésitation qu'à propos de ruptures de l'utérus, je me décide à dire queUpies mots des lésions traumaliques auxquelles cet organe est exposé. A toutes les époques, en effet, l'utérus peut être atteint par un projectile lancé par la poudre à canon, pat- un instrument meintrier, ou par la corne d'un animal furieuv; mais cependant il faut convenir (pie le vo'iiir.edo la matrice, considérablemeni augmenté pendant la grossesse, l'expose alors plus que jamais à ce genre de lésions : les conséquences et les indications sont d'ailleurs à peu près les mêmes. Il faut bien ajouter, enlin, qiie les manœuvres obsiétricalcs mal dirigées ne produisent que trop souvent des perforations et des déchirures de l'utérus.

La matrice, développée par le produit de la conception, est encore très exposée à la coniiu-ession ou à la contusion violente de ses parois. Cette compression peut être médiate, c'est-à-dire due à des causes extérieures, comme des coups et des chutes siu- l'abdomen, la pression de cette région par le reculement d'une voiture contre un mur, ou le passage de ses roues sur le ventre ; elle peut être inunédiate, c'est-à-dire due à la contraction violente des muscles abdominaux.

Les effets de la compression médiate sont le plus souvent nuls, grâce à la mobilité de l'utérus, à la souplesse de ses parois, au point d'appui que celles-ci trouvent dans les parlies enviroimantes. Toutefois ils ont eu quelquefois les conséquences les plus fâcheuses : ainsi on iil (ians l'ancien Junnud de médecine qu'une femme éprouva mie riipture de l'utérus, au septième mois de sa grossesse, pour avoir été pressée entre ww muraille et une voilme (pii leculait. Comme nous l'avons déjà dit, la contusion des parois du ventre i)rodni! rarement une ruj)lure immédiate; mais la meurtrissure et l'inflammation consécutive des parois utérines ponvenl déterminer une ulcéialion. puis une perforation à une époque plus ou moins éloii^nèe.

Les ruptures par compression innnédiaie, c'est-à-dire ducs à la coiUraction violente des muscles abdominaux, supposent presque toujours, dans les parois de la matrice, l'exislenc'' d'un;- des a'tjraîions que nous avons considérées plus haut comme causes prédisposantes. Elles succèdent le plus souvent aux accès de toux, à l'éternument, aux efforts de vomissement, à un accès de colère. Elles peuvent encore être occasionnées par im effori fait pour lever im fardeau, par

772 QUATRIEME PARTIM.

le n'iivciscim'iil loiTi- (lu ironc cii airièro; iTuvorsemenl qui no poul avoir lion sans ([110 les iniisolos dioils iU' lahiloinon so rapiirochonl forloinoiU do la coIoduo verlôbralc, onliii par la coiirhuro du tronc en avant : tous mouvoments dans lesquels la matrice so tr(»u\o forloment pressée entre les muscles abdominaux, qui so contraclont xisourousoinout, ol le plan posl(''riour du ventre. Sous l'in- Huonce d'une do ces causes, on a vu la rupture s'opi^-rer à toutes les (époques de la grossesse , depuis les preuiiors mois jusqu'à une t''poquc voisine du terme.

'i" Causes internes. ■ — Los auteurs ont à tort considér(^ la distension énorme de l'utérus comme |K)uvant, pendant la grossesse, occasionner la rupture ; cette distension, cpielquo considérable ((u'elle soit, est une cause prédisposante, mais ne saurait par olle-mènie, et sans r(!xistence préalable d'une altération organique, produire un pareil accident. Il en est de même des mouvements violents et coMVulsifs du fœtus, dont la faiblesse est trop grande, et contre lesquels d'ailleurs la matrice est suiïisamnienl protégée par le liquide anmiotique et la souplesse de ses parois.

Pendant le travail, la contraction utérine est la cause déterminante la plus fréquente, et si, durant la grossesse, les parois utérines sont tout à fait passives, elles jouent ici le principal r(")!e dans la production de la rupture utérine.

IJi, en effet, après la rupture des membranes, les eauv se sont écoulées en totalité , les parois utérines viennent s'appliquer directement sur l'ovoïde fœtal. Or, dans l'état de polotonnement où se trouvent les diverses parties de l'enfant, elles olfront des saillies et des anfractuosités nombreuses qui rendent très inégale la résistance qu'il présente en ses différents points. Aussi quelques parties de l'utérus sont plus ou moins tendues sur les parties saillantes, et, suivant l'expression dv madame Lachapelle, il en résulte que certains faisceaux musculaires portent à faux, tandis que d'autres prennent un point d'appui plus solide et se contractent a\ec plus d'énergie.

I/é((uilibre dos forces, dit M. Taurin, est alors rompu sur les divers points de la ni;iii ire, et cet organe se contracte irrégulièrement : les parties non comprimées et restées saines et plus épaisses so contractent avec plus de violence, et tiraillent les i)artios voisines : ces dernières, déjà distendues par les saillies fœtales, s'amincissent encore, leur résistance diminue de plus en plus, et, incapables de résister plus longtemps, elles cèdent aux contractions plus énergi(juos dos parties voisines.

Les choses se passeront surtout ainsi, si le fœtus se présente dans une position vicieuse, en présentation de l'épaule, par exemple.

Ajoutez, enlin, que lorsque le travail .se prolonge outre mesure, la pression exercée par les saillies du fa>tus sur les parois utérines peut en déterminer l'inflammation, l'ulcération, la gangrène mémo, toutes circonstances très propres à en faciliter la rupture.

Les vices de conformation du bassin consliluent, ainsi que nous l'avons dit, une i)r('-dispositiou à la rupture, par l'obstacle mécanique qu'ils opposent au passage du fa-tiis, mais alors cCsl encore la contraction qui est la cause déter-

l)t.S KLl'ILKi:^ DL I.LTi:iUS. 773

ininautc. Dans (|iH'lques autres cas, les saillies duies ei plus on moins inégales (|n'oiïiele ceirle pelvien irrégnlièrenient rétréci peuvent produire directement la rupture du segment inférieur de l'utérus ou des parois du col. On comprend, en elVet, que la saillie antérieure trop prononcée d(; l'angle sacro-vertéhral, (|ue la crête si saillante» (pie préseiUe parfois la face supérieure cl postérieure de la symphyse pubienne, i)nissenl contoudre, meurtrir, déchirer même le point de l'utérus (jui se trouve fortement comprimé entre la tète fœtale et cette saillie? osseuse. M. Tamin cite dans sa thèse un cas dans lequel M. V. Dubois criU pouvoir attribue!- à cette compression une déchirure qui comprenait une partie du vagin, toute la face antérieure de la largeur du col, el (pii remontait sur la jiartie gauche du corps de l'utérus.

Ouanl aux uiou\emenls \iolents du fœtus, ils sont aussi étrangers à la rupture (jui sur\ient pendant le travail qu'à celles qui sont produites pendant la grossesse : car, sui\ant l'observation de "\I. Duparcque, si ce mouvement est opéré pendant le relâchement des parois, leur souplesse et leur extensibilité leur permettent de céder h cette violence; si, au contraire, ce mouvement a lieu pendant la contraction, la résistance qu'elles présentent alors exigerait, pour être vaincue, une violence bien autrement forte que celle qui peut résulter d'un mouvement même convulsif du fœtus. La contraction est donc la seule ( ause déterminante ; mais pour qu'elle jM-oduise la rupture, il faut que son action soit favorisée par une des causes prédisposantes que nous avons in(li(|uées, et dont il est facile de comprendi-e l'influence.

Ces ruptures spontanées n'ont guère heu (jne dans les accouchements à tciine, et elles semblent impossibles dans un avorlement de quatre à ciiKj mois. M. Caslelneau a communiqué pourtant à M. Danuui un fait qui ne laisse pas le moindre doute sur la possibilité d'un pareil accident dans les six premiers mois de la gestation. Chez une femme morte presque subitement à la suite d'une hémorrhagie abondante, ou trouva que le coi de l'utérus et le vagin avaient été le siège d'une déchirure, qui intéressait toute la hauteur du col et la partie supérieure du vagin. Celle-ci s'était produite, suivant toutes les probabilités, pendant quelques contractions, qui avaient eu pour résultat l'expulsion très rapide de l'œuf; car bien qu'il n'en existât plus aucune partie daus l'utérus, l'organe offrait tous les caractères d'une matrice développée par une grossesse de cinq mois.

Pendant le travail, il ne faut pas oublier que souvent la rupture de la matrice a succédé aux manœuvres imprudentes ])ra(iquées daiis le but de terminer l'accouchement. Que de fois une application de forceps, une version, une extraction difficile du placenta, pratiquées par des mains inexpérimentées, ont-elles été suivies de la mort prompte des malades, mort que l'autopsie venait expliquer en faisant constater une déchirure de l'organe. Tous les auteurs contiennent des faits à l'appui de cette assertion. .J'ai entendu dire à ujadame Legrand, sagefemme en chef de la Maternité, (jue chaque année plusieurs fenunes venaient mourir à l'hospice, victimes de pareilles tentatives faites en ville. .l'ai \n un utérus dont les deux tiers inférieurs et droits du corps avaient été enle\és par le forceps céplialolribe ; dans un autre cas, j'ai constaté à l'autopsie qu'une per-

77 *» QUATRIÈMK l' ART II..

foratioii de la naiiic .snpéiiciirc dioite du corps de la iiialrice a\ait éU' produite |)ar les ciroils (|u'uii iia-d. ciii aNail prali(pi(''s pour (kkollcr un plarciUa fortcnu'iil adlu'ii'ul. Ou ne saurait trop souvent citer de pareils laits, car ils sont bien ()ro|)res à rendre prudents les jeunes gens (jui se proposent d'exercer les accouclieuieiils, et à les convaincre qu'il ne sulTit pas d'avoir assisté deu.v ou trois fois des leuuues eu tra\ail pour être aptes à j)ratiquer les manœuvres les plus dilliciles de noire art.

Jj 2. — S)iiiiur)Ujes.

Les silènes de la rupture utérine sont assez faciles à constater. Le plus souvent à la suite d'ini eiforl violent, qui a nécessité une contraction très énergique des nuiscles abdominaux , la déchirure se fait brusquement , et se manifeste par une douleur vive, intense, dans le lieu même où s'opère la crevasse, douleur que la fennne exprime en poussant uii cri [)erçant. dette douleur vive, poignante, quelquefois, dit Désonneaux, comme atigaissante et semblable à une crampe ('), s'accompagne d'un bruit de déchirement ou de craquement assez intense pour être perçu, dans certains cas, par les persor.nes qui se trouvent auprès de la malade. Cette douleur se change bientôt en une sensation d'engourdissement ; elle est presque immédiatement suivie d'é\anouiisement. La malade pâlit, son pouls s'aîfaiblit, et elle tombe en svncope.

Ces premiers phénomènes sont les seuls (pii se manifestent lor.^que la grossesse est très j)eu aAancée et l'utérus trop peu éle\é pour être facilement accessible, ou bien lorscjui; l'œuf, engagé dans la crevasse, l'a bouchée de manière à empêcher tout épanchement dans la cavité abîloiuinale. Ln calme trompeur peut succéder alors à ce j)remier orage, et les accidenls ne se renouveler qu'après i)lusieurs heures, plusieurs jours mèiiie, seulement alors que l'utérus se contraclant, expulsera dans la cavité abdominale les parties qu'il renfermait. Dans le cas contraire, et siiriont aune époque plus avancée, on peut facilement coDstater, par l'examen de la malade, le ramollissement et l'aiïaissementdes parois hypogastrifpies : au lieu de sentir dans cette région la tumeur dure, globuleuse, arroiniie, formée par l'utérus, on ne trouve plus (jue des parois abdominales souples, dépressibles, et plus profondément un col utérin plus ou moins réduit et déjeté. La malade, qui, au monicju de la rupture, ou peu de temps après, a senti une chaleur douce se; répandre dans l'abdomen, perçoit des mouvements ou un poids insolite dans \\\\ point où elle ne les sentait pas auparavant. L'accou-

(') Siiivunl M. Iiobt'ilnii, la ni|Uiirt' pur siiile (l'étioilesse du Iiassiii est précédée de douleurs soiis forme de criuiipe [cvumpy pain), et de sriisibililé à la |)r(\ssion. Diins un point circonscrit <lo i'liyj)og;istro, celle crampy pnin est causée par la compression de l'iilérus entre la tète du HrUis et la s lillie du sacrum, ou de tnulc autre partie osscii.se proéminente. Une douleur de celle nature existait t\ un haut déféré chez une femme doiU in lèvre antérieure du col utérin, considérablement tuméliéc, était située beaucoup plus basque la tète. Le docleur Robcrlnn fit cesser cette douleur, en faisant remonter, dans l'inlervalk' des contractions, la jèvre tuméfiée au-dessous du rebord du bassin.

DES i;li>ti;ui;s dk i/iti-bis. 775

clietir liii-mc'inc coiislali' la i)i(''sciicc de rciifanl dans un lien ou il ne (Icvrail pas l'Iro, cl distin^iK' Iji'aïuoiip plus lacilcnifiit les iiiouxciuciils, ou l)i('n simpleiut'iil les saillies (lu'il ollVo. i.es inouvciiiciUs ailil's du l'ii'lus ccsseul bienlôt de se faire sentir, mais leur disparition complèto est ordinairenieiit précédée d'une agitation inaccoutumée et presque convulsive. l n peu de san<^ s'écoule ordinairement par la \ul\e; toutefois, ce dernier phénomène peut manquer, surtout pendant la grossesse des primipares, et, quand il existe, il est dû le plus souvent au décollement du placenta. Pendant le travail, les douleurs, jusqu'alors fortes et éneigiqucs, cessent tout à coup.

Les signes fournis par le toucher sont les plus concluants. Pendant la grossesse, le doigt peut constater (pie la matrice a changé de position, mais surtout a perdu le volume qu'elle devrait avoir à ré|)oque hlacjuelle la femme croit être arrivée. Il pourra quelquefois sentir une des parties du fœtus située en dehors de l'utéruS; et déprimant la partie supérieure du vagin. Pendant le travail, on remarque (juc la poche des eaux s'est tout à coup alTaissée, qu'elle w, bombe plus à travers l'ouverture du col, sans que cependant il se soit écoulé aucun liquide par le vagin. La partie de l'enfant qui se pré.sentait, et qui (fuelques instants auparavant était facilement accessible au doigt, a tout à coup remonté, et même disparu complètement ; le col de l'utérus est revenu sur lui-même, et est beaucoup moins dilaté qu'auparavant. Si la main cherche à pénétrer dans la cavité utérine, elle trouve quelquefois cette cavité complètement elTacée par le retrait de ses parois; d'autres fois, elle y rencontre des intestins, ou seulement quelques parties du foetus : elle découvre assez facilement alors le siège et l'étendue de la crevasse, et sent qu'elle pourrait pénétrer jusque dans la cavité abdominale.

Lorsfpie tous ces phénomènes se rencontrent, ils suffisent bien certainement pour reconnaître l'accident ; mais il n'est pas toujours possible de les constater. Si le fœtus n'est pas déplacé, et reste après la rupture dans la ca\ité utérine, on conçoit que tous les signes fournis par le toucher vaginal et le palper abdominal manquent complètement. Le diagnostic est alors très difficile, et l'autopsie vient seule, le plus souvent, éclairer sur la cause de la mort.

$3. — i*roiioslic c-l teriuiiiaison.

Le pronostic des ruptures utérines est excessivement fâcheux. Presque toujours mortelles pour le fœtus, elles exposent aussi la femme à une mort presque certaine. Toutefois la gravité du pronostic varie suivant l'étendue de la lésion, suivant son siège , et suivant les phénomènes consécutifs auxquels elle donne lieu.

On a cité des cas dans lesquels le trouble profond produit dans l'organisme par la rupture et le passage du sang, des eaux du fœtus dans l'abdomen, a causé la mort instantanée de la femme. "Mais, le plus souvent, des phénomènes poi'ticuliers, symptômes des accidents consécutifs à la lésion première, précèdent la lerminnison fatale, (lelle-ci peut être le résultat de l'hèmorrhagic, des inflam-

776 QUATKlk.MK l'AKTIE.

mations et suppurations produites par le séjour longtemps prolongé d'un corps étranger dans la cavité péritonéale, ou des opérations néressaires à son extraction. A. Ilémorr/iogie. — La perte est le plus fréquent et en même temps le plus promptement mortel de tous ces accidents. Elle a évidemment sa source dans les vaisseaux utérins déchirés, surtout quand la rupture s'est opérée dans le point où était inséré le placenta; mais lorsque ce point d'insertion a été respecté, elle provient en grande partie des vaisseaux utéro-placentaires que le décollement du placenta a dérhirés. Les l);)rds de la rupture, quand celle-ci occupe un point éloigné du placenta, fouiuissent, en général, peu de sang. Ordinairement il ne s'en écoule qu'une faible quantité à l'extérieur : il s'en épanche, au contraire, une grande quantité dans le ventre; et ce liquide, mêlé à l'eau de l'anmiosetau tronc du ftetus p;issés eu grande partie dans le péritoine, distend outre mesure l'abdomen, (lel épancliement n'est pas moins grand lorsque les eaux se sont écoulées, et que l'enfant est situé dans la matrice de manière à ne pas pouvoir être expulsé. Les bords de la rupture ne pouvant alors être rapprochés par la contraction , les vaisseaux déchirés continuent à verser le sang à grands (lots jusqu'à ce que les parois du bas-ventre opposent à l'épanchement une résistance toujours trop tardive pour empêcher la mort. Celle-ci peut ainsi survenir sans qu'aucun signe ait fait soupçonner la rupture. Il peut arriver enfin, môme lorsque l'accouchement est terminé sur-le-champ, que la contraction ne soit pas assez énergique pour oblitérer complètement le calibre des vaisseaux, et que l'hémorrhagie continue assez longtemps pour tuer la femme.

C'est ordinairement dans le péritoine que s'opère l'épanchement. Mais lorsque cette tunique séreuse n'est pas comprise dans la solution de continuité, le sang filtre entre elle et l'utérus, gagne la duplicature des ligaments larges, et peut ainsi parvenir jusque dans le tissu cellulaire du bassin et des lombes. C'est dans ces cas surtout que l'on trouve une couche de sang noir interposée entre le péritoine et l'utérus, épancliement qui, se modelant exactement à la surface externe de l'organe, en prend la forme, et peut ainsi en imposer par sa couleur livide pour un état gangreneux de ce viscère (Duparcque).

Toutefois l'utérus peut se romi)re sans que cet accident soit nécessairement suivi d'une héniorrhagie grave. Souvent la ru[)tiue a lieu dans un point peu pourvu de vaisseaux : au voisinage du col, par exemple. D'autre part, il peut arriver que l'œuf restant intact après la rupture, la crevasse se trouve plus ou moins exactement comblée, soit par une des portions des membranes, une portion du placenta, ou une partie du fœtus. Les bords de la crevasse peuvent être resserrés sur le tronc de l'enfant en partie chassé dans le ventre, et la compression salutaire qui en résulte s'opposer à la contiimation de l'hémorrhagie. Enfin, lorsque l'œuf entier est rapidement chassé à travers la crevasse jusque dans la cavité du |)éritoine, l'utérus, se rétractant promptement, empêche la perte, ou du moins la rend très peu abondante, en opposant par cette rétraction une digue assez puissante à l'écoulement du sang.

B. Iii/liuninatiun. — Lorsque la fenune ne succombe pas à la \)vv[v ([ui suc-

i)i;s iujPtiuks m: i.'i r(:iu s. 777

0('(1(' iiniurdialcmciil à la nipitiic, lotil se calme iiKunciilaïU'inciil, mais hicnlôl la |)n''S('nC(' de (•(>r|)s (''(rangers dans le péritoine déleiinine une inllammation d'autant plus grave qu'ils sont plus Aoluniineux. Lors même, qu'on est parvenu h enlever par une voie quelconque le fœtus et le délivre, rinllamniation , bien que moins à craindre, peut encore résulter des opérations ou des ellbrts nécessaires à cette extraction, et se terminer promptemeut par la mort.

C. Passage et étranglement d' un intestin à tnioers; In rupture. — On a \u une portion |)Iiis on moins considérable de l'intestin faire liernie à travers la crevasse de l'utérus, et être étranglée par la rétraction de l'organe, (let accident , qu'il serait impossible de soupçonner si le fœtus était encore renfermé dans la matrice, ou si celle-ci était complètement revenue sur elle-même, pourrait cependant l'être immédiatement après la déli\rance. On conçoit, du reste, qu'un pareil accident méconnu se termine infailliblement par la mort, comme dans l'observation citée par l'ercy et reproduite pur AI. Dcneux; aussi toutes les fois qu'on soupçonne une rupture de l'utérus, faut-il, immédiatement après la délivrance, porter la main dans l'intérieur de l'organe, et, imitant la conduite de Ruugius, repousser les intestins, tenir la main dans la cavité utérine jusqu'à ce que cet organe se soit assez rétracté, et la décliirure assez rétrécie pour empêcher la reproduction de la hernie.

D. Guérison. — Cependant quelques femmes ont échappé à tous ces dangers : quelques-unes ont même supporté la gastrotoniie, et ont survécu auv accidents consécutifs ; chez d'autres, le fœtus et ses annexes, complètement passés dans la cavité péritonéale, ont donné lieu à des accidents inllanimatoires qui se sont peu à peu calmés. Il s'est formé, par suite de cette inflammation, des adhérences protectrices : le fœtus et les annexes se sont trouvés enfermés par un kyste pseudo -membraneux qui les isolait des parties voisines : celles-ci se sont peu à peu habituées à ce nouveau voisinage, qui a persisté pendant un temps plus ou moins long, et (|uelquefois pendant toute la vie. Ce kyste, comme celui qui environne le reste des grossesses extra -utérines, peut de\enir le siège d'un nouveau travail inflauuuatoire ; ses parois contractent alors des adhérences avec les organes voisins, et l'on voit (ptekpiefois, après de longues années, des ulcérations, des perforations faire communiquer la ca^ itè du kyste avec la cavité de l'intestin, de la vessie, et les dernières pièces du squelette être expulsées par l'urèthre, le rectum ou l'œsophage (').

(') Vojez, pour les cas de guérison : Peu, Pratique des accouchements, 341; Hamiilon, Outlines of miilwifenj ; James Hamiltoii, Select cases in midwifery, 138; Jos. Clarke, Trans, of Association, vol. I ; Douglas, l-Jssnys un ruptures of utérus, p, 7 ; I.abalt, Dublin med. essayi, p. 343; Frizell, Tntns, of Association, vol. II, p. 15; Rocs, Annats of med., vol. III, p. 377; Kile, Mem. of med. Society, vol. IV, p. 253; Powel, Med. ckir. Transact., vol. XII, p. 537; Bircli, ibid., XIII, p. 357; Smith, ibid., p. 373; Mac Iiilyre et Brook, Mtd. Gazette, vol. VII et janvier 1829; Ilendrle, Amer, Jouru. of med, science, vol. VI, p. 351; Davis, Obst. med., vol. 11, p. 1070.

MM. Keevar cl Collins en ont chacun r;ipporlé deux cas; M. Du|)arc(]ue en a cité quatre apparlenanl aux auteurs fianivis. 0>iander dil (|u'il u (ihser\é plusieurs Tuils semblables; euhn, M. Velpcau tu a cité quilqucs nulrts.

778 (jUATlUÈiME l'AHJlE.

Lorsque, malgré la iiii)liire, le fœliis est resté dans la cavité de l'utérus, et que les loatraciions ne re\j)iilsent pas inunédialcnient par les voies naturelles, les inènies pliéuoiuèues peuvent i)lus lard se nianifcsler. Le tissu utérin enllanniié, ulcéré, contracte des adhérences avec les parois abdominales ou celle de quelque organe voisin, et les débris du fœtus sont expulsés à travers la paroi ulcérée el perforée, ou bien par les ouvertures naturelles des organes excrél^purs (Duparcque).

$ h. — Aiiatomie palholojjique.

'rous les points de l'utérus peuvent devenir le siège des ruptures. Il est cependant quelques parties qui en sont le plus souvent affectées : telles sont les parties inférieures, le fond, les côtés du corps ou les parties supérieures ou susvaginales du col. Du reste, le siège de la rupture varie suivant la cause qui y a donné lieu, suivant aussi l'époque à laquelle elle survient. Pendant la grossesse, c'est toujours le corps de l'organe qui est rompu, et pendant le travail, au contraire, c'est vers le col ou la partie inférieure du corps, en général plus aminci et moins soutenu, qu'en rencontre ces solutions de continuité. Lorsque l'accident a été produit par une compression extérieure, les parois éclatent et se déchirent en général vers les parties latérales; lorsqu'il a été la conséquence d'une contusion, le point meurtri est ordinairement celui qui plus tard se déchire. Si la rupture a été précédée d'une altération organique, c'est vers le point qui en était le siège qu'existe la déchirure. Mais il peut se faire, dit M. Dubois, que le point de l'utérus anciennement malade, au lieu d'être plus faible, soit plus fort au contraire, et résiste plus que les parties saines qui se déchirent à côté (Taurin, Thèse). Les parois antérieures et postérieures, protégées par le plan antérieur et postérieur d<; l'abdomen, semblent devoir être complètement h l'abri de pareils accidents. H n'en est pas cependant toujours ainsi, et les auteurs ont cité des faits qui piouvent la possibilité de semblables ruptures. Suivant M. îloherloii, lors(}ue la rupture est causée par l'étroitesse du bassin, elle peut occuper toutes les parties de l'utérus, mais plus souvent peut-être la partie postérieure et inférieure ; ce qui s'explique, dit-il, par la pression que la saillie sacro-lombaire exerce sur cette région. Quelquefois aussi elle survient dans la région inférieure et anléiieure : elle est due alors aux projections osseuses situées à la face interne de la symphyse pubienne. Quant à la paroi antérieure et supérieure, c'est elle qui est le plus souvent atteinte par les corps vulnérants, et c'est sur elle (|ue, presque exclusivement, on observe les plaies.

Ilien n'est plus variable (pie l'étendue, la forme et la direction des ruptures utérines. Quelquefois ce n'est qu'un petit trou capable d'admettre le doigt, d'autres fois une large déchirure (pji s'étend dans les d:<'tix tiers du fond ou du pourtour du col, ou qui occupe; la prescpie totalité de l'organe. KUc peut olfrir une direction lon2;iludinale, transversale ou oblique, alfecter une forme circulaire, comme cela arrive souvent au col, ou bien être en ligne droite ou en zigzag. Si l'on examine les bords de In (li\ision. on voit (pi'ils présentent rarement une

i)i;s lu'pnitiis Dii i/uTÉULs. 7Ï9

coupe lU'tlo et hii'ii ivi^iilirrc : le [«lus soiixciil on k's liomc inégaux, coiniiie liaclu'S, conliis, ('(•(•hvniosi''s, dans une |)i()lon(l('m- plus on moins ^laiidc Si la rupture a été la lonsécpu-iuc d'une altération or^anitpie, on iclrouxe, dans le point qui en est h; siège, les traces analoniicpies des maladies aulécédcnles. Si la malade n'a sncfoinbé (pie plusieurs jours après rareideni, ou couslaleà l'aiitopsie la présence des matières épanchées dans le péritoine, les mar(iues nui) équivoques d'une inllammation violente de cette séreuse, et les bords de la crevasse utérine sont (juclquelois alors rouges, livides, enfianuiiés, (jneUpiefois même gangrenés.

Les déchirures de la matrice n'entament pas toujours toute l'épaisseur de l'organe. Les tuniques qui entrent dans la composition de la paroi utérine ne jouissent pas de la même élasticité, de sorte que l'on conçoit facilement qu'elles puissent se rompre isolément. Fort souvent, par exemple, dit madame Lachapelle, une lissurc de l'orilice propagée jusqu'au col et même jusqu'au corps de l'organe, a divisé toute la couche musciUaire en laissant intacte la membrane séreuse, (^est surtout sur les côtés qu'elle a observé de pareilles lissuros, et c'était alors la duplicature du ligament large qui recouvrait la |)laie et l'empêchait de pénétrer dans l'abdomen. M. Duparcque cite un cas absolument semblable, et le docteur Collins rai)porte neuf cas dans lescpiels le i)ériloine ne fut pas intéressé, bien que la couche musculaire du col fut déchirée dans une grande étendue. J'ai eu moi-niémc l'occasion d'observer un cas identi([ue dans le service de M. le professeur Yelpeau, et j'ai pu constater la vérité de la remarque faite par 3L Cruveilhier : c'est que la laxité de l'adhérerice du péritoine au niveau du col et des bords de l'utérus explique pourquoi, dans ces cas de déchirure considérable du col utérii!, le péritoine participe rarement à la déchirure, et pour(|uoi répanchemeul de sang se fait alors entre le tissu de l'utérus et la séreuse péritonéale. Dans (juoiques cas il a pu s'accumuler une très grande quantité de sang, et le fœtus lui-même, chassé de la cavité utérine, a été retrouvé tout entier dans l'espèce de sac formé par la t)é!{'use décollée.

Dans quelques circonstances beaucoup plus rares, la paroi nuisculaire résiste, et la séreuse péritonéal<> cède seule. La maladie est alors fort difficile à reconnaître pendant la vie, car les phénomènes qui précèdent la n»ort sont ceux de l'hémorrhagie ou d'une! péritonite violente; mais à l'autopsie on trouve ordinairement une grande (piantité de sang, et, en cheichanl d'où il a pu provenir, on trouve sur la séreuse utérine une ou plusieurs fissures d'une éteiulue variable. Au cas cité par iihamsbotham, on peut maintenant en ajouter plusieurs autres récemment publiés; un des plus curieux est celui rapporté par Henri Partridge {At-ch. de méd., t. \IX) , dans hupiel on trouva à l'autopsie, sur la surface |)ostérieure de l'utérus, un grand nombre de déchirures dirigées transversalement, plus ou moins recourbées, variables pour la profondeur, et offrant depuis 1 jusqu'à 5 centimètres en longueur. In lambeau de péritoine complètement détaché pendait au dedans de l'abdomen, et laissait voir à nu le tissu charnu dont il avait été arraché.

780 ouAinikiVit: paktie.

g 5. — Truilemeiit.

Les moyens proposés contre les ruptures de l'utérus sont prophylactiques et curatifs. Les proniicrs oui pour but (rél()it;;iier riiilluonce des causes que nous avons considérées coninie prédisposantes, et nous renvoyons pour celles dont il est possible de prévoir l'evistence, telles que les obstacles divers à l'accouchement, à ce que nous en avons dit ailleurs ; quant aux autres, connue il est le l)lus souvent impossible de les soui)çonner, nous n'en dirons rien.

La rupture utérine n'est grave que par les conséquences fâcheuses dont elle est suivie ; aussi n'est-ce pas contre elle, mais bien plutôt contre les accidents consécutifs, que les moyens de traitement doivent être dirigés. Le meilleur moyen de les prévenir est de faciliter la rétraction de l'utérus, d'extraire inmîédiatemcnt le fœtus et ses annexes ; car nous avons vu que c'étaient surtout l'hémorrhagie et les accidents inllannnatoires consécutifs au déplacement du fœtus et i\ son séjour dans le ventre que nous devions particulièrement redouter.

Pour préciser les indications qui se présentent alors, nous supposerons la rupture survenant pendant le travail, pendant les derniers mois de la grossesse, et peiulant la première période de la gestation.

1° Pendant le travail. — Ou bien l'enfant est resté en place, ou bien il a été poussé hors de la cavité utérine.

A. Si l'en faut est reste en place, son extraction par la \eision pelvieime ou rap|)lication du forceps est évidemment la seule opération proposable. Onand ou appli(pje le forceps, il est très important, suivant la remarque de M. Dubois, de fixer le fœtus avec la main d'un aide, api)liquée sur les parois abdominales, pour l'empècher de remonter dans la cavité du péritoine h travers la crevasse. On doit aussi porter une attention toute spéciale à l'introduction des* cuillers, quand la déchirure du col est transversale, afin d'éniter de les pousser dans le ventre à travers la crevasse. Dans le cas où un obstacle ajjpartenant au bassin ou aux parties molles s'op|)oserait à l'extraction du fœtus par les voies naturelles, il faudrait évidemment praiiciuer la gaslrotomie s'il était vivant et bien viable; la craniotomie, s'il était mort, on s'il avait dû souffrir beaucoup de la lenteur du travail.

B. L'enfant est passé en partie dans la cavité ahdomimde. — Toutes les fois qu'une partie de l'enfant est renfermée dans l'utérus, l'autre étant engagée dans l'abdomen à travers la crevasse, on doit encore chercher à l'extraire par les voies naturelles, en agissant sur la partie qui est restée dans l'utérus, ou cpii est déjà engagée dans le col ou dans le vagin. Si la partie qui se présente était très éloignée et que la main ou les instruments n'eussent pas sur elle une prise sulTisante, il faudrait aller, ;i travers la crevasse, chercher les pieds de l'enfant ({ne l'on ramènerait dans le \agin. Le passage des eaux et d'une partie du fœtus peut avoir déterminé la rétraction de la matrice, et les bords de la rupture, |)articipanl à cette rétraction, peuvent se trouver resserrés sur le tronc de l'en-

DF.S nrPTlRKS DE l/uTÉRlS. 781

faut et rendre le passage de la main impossible; on poiiiiaii alois, suivant le conseil de (pichpu's acconeliciirs, se servir de l'inslrumciil IranclianI cl agrandir la plaie di; l'uiérus pour se iVaycr un |)assage : mieux vaudrait cela que de pratiquer l'opt' ration césarienne.

C J/enfant est tninho c.omplrleDient dnna la Cdvitr nhihmilnalo. — Si l'organe n'est j)as revenu sur lui-même, si le col est sidlisamment dilaté ou dilatable, si la rupture utérine est assez large encore pour laisser passer la main et le fœtus, conditions (pn ne se rencontrent guère (pie ([uand la rupture s'est, faite au col de l'utérus, ou iloit, comme dans le cas piécédent, aller clieicber les pieds jusque dans la cavité du ventre, les ramener par la cievasse, le col, le vagin, et extraire le fo'tns par les voies naturelles. Après cette extraction, la main serait intioduiie de nouveau dans la cavité utérine pour extraire le délivre, déterminer la rétraction de l'organe , et prévenir l'étranglement d'une anse intestinale, s'il en restait une portion engagée dans la crevasse.

Si par liasard le i)lacenta était tond)é dans la cavité péritonéale, il faudrait s'enii)resser de l'en extraire en introduisant de nouveau la main par la crevasse. 11 faudrait aussi en même temps chercher à extraire les caillots sanguins formés dans le ventre.

Dans les cas où une pareille manœuvre est impossible, on n'a de ressource que dans l'opération césarienne, à moins que, effrayé par les conséquences fâcheuses de cette opération, on n'aime mieux abandoiuier le fa'tus dans la cavité péritonéale, et laisser courir à la fenuue tous les dangers aux([uels l'expose une pareille détermination. La mort de l'enfant bien constatée, l'arrêt de l'hémorrhagie pourrait peut-être légitimer cette dernière façon d'agir, surtout si l'on n'arrivait auprès de la femme que quelques heures après l'accident : elle ne serait jamais excusable si le lœtus était vivant, et si l'on n'avait pas la conviction que l'utérus, complètement rétracté, ait oblitéré les vaisseaux qui fouinissaient le sang ; la gastrotomie devrait être pratiquée sur-le-champ.

2° Pendant les derniers mois de la r/rofisesse. — L'extraction de l'œuf est encore ici ce ([u'il y a de plus sage à faire. Elle est même impérieusement indiquée (juand l'enfant est vivant et que la grossesse a dépassé le septième mois. La gastrotomie, la dilatation forcée du col, les débridements j)ratiqués sur le col, sont alors les moyens proposés. L'opération césarienne sera pratiquée lorsque le fœtus auia été déplacé. S'il est resté dans la cavité utérine, on cherchera à dilater artiliciellement le col, ce qui sera souvent possible lorsque la femme sera près du terme, lors(pie surtout elle aura déjà eu plusieurs enfants. On pourrait encore rendre plus facile l'introduction de la main, par des incisions praticpiées sur le pourtour du col. Alais ces tentatives doivent être faites avec la plus grande prudence, et pour peu qu'elles offrent de difiicultés et qu'elles nécessitent un temps très long, il faut y renoncer et se frayei- un passage à travers la paroi abdominale.

3" Pendant les; premiers niais de la f/rossesse. — La |)lui)art de nos maîtres donnent le conseil d'abandonner, dans ce cas, la malade aux ressources de la nature, de s'abstenir de toute opération, et de se borner à combattre les acci-

782 Ol'ATRlkMK PAHIIK.

dents conséculifs. Or, dit ^1. I)iipar((im', Uois iioiivcllcs indications se présMi- Iciil : 1" piTvcnir ou arnHcr les Iroublcs de l'innervation, en relevant le moral delà fennne iiislinclivcnienl frappée de rrainles et d'inqinétudes, en adininistranl les antispasmodiques diirnsil)les par la houciie, la peau et les voies respiratoires; 2" combattre on jirévenir riiémorrliagie !)ar la compression abdominale, la compression de l'aorte, les réfrigérants, etc. ; 3" prévenir et combattre l'inflainmalion qui succède ordinairement aux déplacements de l'o'uf, par l'emploi des antii)hlou;isti((nes locaux et généraux.

Des rupUtrcs du vngin.

Les parois du vagin peuvent se décliirer pendant l'accouchement. Mais, à cause des diflerences (jr.'elles présenieiil suivant le point du canal que ces ruptures occupent, on a l'hai/itude d'étudier séparéiDent les déchirures de l'extrémité supérieure, de la partie iiîo\enne et de l'extrémité inférieure.

Les deux deriiièi'es sont assez peu gra\es en général, ou du moins les dangers et les indications qu'elles présentent sont plutôt du lessort du chirurgien que de l'accoucheur. A l'exception, en eiïet, du fhrqmbus de la \ulve, qui peut, connne nous l'avons vu, nécessiter pendant le travail l'intervention de l'art, toutes les autres déchirures ne sont fâcheuses pour la femme qu'autant qu'elles l'exposent à des hstules vésico ou recto-vaginales, dont nous ne devons pas traiter ici d'une manière spéciale. An contraire, les déchirures qui occupent l'extrémité supérieure du canal vulvo-utérin méritent de fixer un instant notre attention, car elles [)euvent, comme les ruptures de la partie inférieure de l'utérus, devenir causes de dystocie.

Les déchirures de la partie supérieure du vagin peuvent être le résultat de tractions ou de pressions directes. Les tractions exercées sur la partie supérieure du vagin peuvent être dues à la contraction utérine, au refoulement artificiel de la n)atrice ou delà partie de l'enfant qui se présente; enfin, à tout acte des parois abdominales ou tout mouvement du tronc ayant poiu" elïet de redresser, de remonter la matrice. Xo'ûh comment, suivant M. Diiparcque, la contraction utérine peut seule produire nm- déchirure transversale du vagin. La tête de l'enfant étant blo(|uée sur le détroit supérieur ou plus ou moins engagée dans l'excavation, et ne pouvant pénétrer |.lus avant ii cause des résistances qu'elle rencontre, la matrice, continuant de se contracter, se relire, pour ainsi dire, de l'enfant. Les bords de l'orilice, attirés vers le fond de l'organe, reuîontent donc et abandonnent graduellement et quelquefois complètement la tête engagée. Il en résulte conséquemment que le vagin se trouve soumis à une traction active, |)roj)orti(>nnée à l'énergie des contractions utérines, et que, n'opposant qu'une résistance passive, peu à peu affaiblie par la distension et la compression qu'il subit, il huit par céder en se rompant.

H est facile de comprendre comment agissent, dans la production de ces déchirures, les efforts que l'on |)ralif[ue quehjuefois dans la version p!)ur refouler la partie qui se présente, ou i:ériéln r de vive force dans le col, el jiorter Li main

DES uurrrREs de i.'i tAri s. 7H.';

jus(|ir;Hi loiul (If l'utérus. Du reste, iiiie lois coimneiicée, cclU' iiiplurc tr;uisversale peut aller au point de séparer prescpie eu entier l'ulérns du \agin. Quant aux déchirnres et perforations vaginales, résultats de pression directe, elles sont ordinairement prodnitcs par une application du forceps mal faite, on parle séjour loniiîtemps prolongé de la tèle à la partie supérieure de l'excavation.

Les signes de cette rupture et les accidents au\(|tiels elle donne lien sont les ttiOmesque ceux de la rupture utérine, seulement ils sont moins graves el moins intenses. La douleur est moins \ive au moment où l'accident se manifeste : quelquefois même elle est confondue avec la douleur causée par la conliaclion, et Ton ne se doute de l'existence delà déchirure qu'eu recherchant un peu plus tard quelle peut T'ire la cause de l'arrèl du travail. Dn reste , l'enfant peut encore ici conserv<'r la j)lace ([u'il occupait, passer en partie ou en totalité dans l'abdomen. Si la tète était déjà engagée dans l'excavation, et que la ruptnre ait lien au point de jonction du vagin avec le col, ou seulement dans un point pins élevé que celui où se trouve la tète, le pins souvent il n'y a pas de déplacement. Toutefois, quand la déchirure est 1res étendue, la tète peut rester fixée dans l'excavation ; mais le tronc peut être repoussé dans la cavité du ventre par le retrait subséquent de la matrice, dont l'orifice, n'étant plus retenu par les liens vaginaux, remonte et se retire vers le fond de l'organe, abandonnant ainsi le fœtus (pi'il ne peut expulser. Quant au passage complet de l'enfant dans l'abdomen, il a rarement lieu, et il est toujours la conséquence du refoulement de la tète par les tentatives mal exécutées de délivrance. Dans tous les cas, ce passage, qu'il soit complet ou incomplet, a ordinairement lieu de manière que l'extrémité pelvienne s'engage la première dans la crevasse.

On a vu quehiuefois une portion assez considérable d'intestin s'échapper à travers une déchirure du vagin ; il est évident que la réduction de la portion hemiée doit être pratiquée le plus tôt possible. Malgré la facilité que la réduction parait devoir présenter dans cvs cas, elle a parfois été impossible, el Burns cite, d'après le docteur Keiver, une rupuue ûu vagin compliquée d'une hernie intestinale qui avait une aune de long. La réduction fut impossible, et l'intestin se gangrena. Les matières fécales passaient par le vagin ; mais, au bout de quelque temps, elles sortirent par l'anus. La malade se rétablit.

Le pronostic est beaucoup moins grave que celui des ruptures utérines. L'hémorrhagie et les inflammations con.sécntives sont, en effet, beaucoup moins à craindre; et, de plus, il est toujours possible d'extraire le fœlus par les voies naturelles.

Cette extraction par le vagin est alors la seule indication qui se présente. Si la tète est restée en place, il faut aiiplicpier le forceps. Si ce n'est pas elle qui se présente , on ira chercher les pieds à travers la crevasse du v agin , que l'on agrandirait au besoin avec l'instrument, si elle n'était pas assez étendue ou si elle offrait quelque résistance. On ne doit avoir recours à l'opération césarienne, même quand le fœtus est passé tout entier dans la cavité périlonéale, (pi'autant qu'un rétrécissement du bassin rend impossible le passage du fœtus par les voies naturelles.

ISU QUATRIÈME PARTIE.