CHAPITRE PREMIER

De In ver.sioii.

La version est une opération par laquelle on ramène au détroit supérieur une des extrémités du fœtus. Il y a donc deux espèces de versions : une dans laquelle on se propose de ramener les pieds, c'est la \ersion pelvienne au podo/ique : une autre dans laquelle on se propose de ramener la tète, c'est la version c'phalique.

Depuis Hippocrale jusqu'à Ambroise Paré , c'est-à-dire jusqu'à la dernière moitié du Wl*^^ siècle, la \ersion céplialiipie fut presque exclusivenienl pratiquée. Cependant, Celse veut que lorsque l'enfant est mort et qu'il est trop dilïicile d'arriver jusqu'à la tète, on aille chercher les pieds. Aétius et Paul d'Kgine sont les premiers qui, parmi les anciens, ont recommandé ia version pelvienne même quand l'enfant est vivant. Depuis Andiroise i'aré, mais surtout depuis Guillemeau, son élève, la version pelvienne fut conseillée comme applicable à tous les cas, et la réduction céphali(pie était presque complètement oubliée, lors-

792 OUATRlÈMli PARTIE.

(lu'ii la (in du (icmier siècle, Flamand, et nii peu plus tard Osiander, exagérant sans aucun doute les inconvonieiils, les dilïicnltés et les conséquences fàclieuses de la version pelvienne, pro[)osèrent de revenir aux préceptes d'Hippocrate, et conseillèrent la version céphalique dans presque tous les cas où la main peut suffire à la terminaison de l'accouchement. I-a doctrine du professeur de Strasbourg, favoraiilement accueillie en Allemagne, fut trop sévèrement jugée par l'école de Paris. Kaudelocque en parle à peine, Gardien restreint son application à un très petit nombre de cas, et madame Lachapelle la rejette formellement. Nous verrons plus tard, en chercliant h apprécier la valeur de ces deux opérations, qu'on aurait tort aujourd'hui d'embrasser exclusivement l'une ou l'autre de ces deux opinions; ([ue si certains faits se prêtent mieux à la version céphalique, il en est d'autres, au contraire, où la version pelvienne est seule praticable ; ({u'enfin ces deux opérations doivent être conservées dans la pratique, et que c'est à la sagacité de l'accoucheur à distinguer les cas où l'une ou l'autre doit être [)référée.

Avant d'étudier séparément la version céphalique et la version pelvienne, nous allons rapidement indiquer certaines i)récautions que l'accoucheur doit prendre, et qui sont conununes aux deux opérations.

1° Avant toute chose, l'accoucheur doit prévenir la femme de l'opération qu'il va pratiquer, lui en faire comprendre, autant que possible, la nécessité, calmer ses inquiétudes et la rassurer complètement sur les conséquences fâcheuses ([u'elle peut avoir pour elle et ponr son enfant.

2" Aussitôt que la malade aura consenti h l'opération , elle sera placée dans une position convenable. Cette position varie beaucoup suivant les pays et même suivant les accoucheurs. En France, celle qui est généralement préférée est la suivante : La femme se place en travers sur son lit, dont un des bords est appuyé contre un mur ou un meuble élevé; plusieurs oreillers sont accumulés derrière son dos, de manière à tenir la partie supérieure du corps modérément élevée, et de manière aussi que le sacium de la fenune appuyant sur le bord du lit, la ^ulvc et le périnée soient complètement à découvert. Les membres inférieurs sont modérément fléchis, les pieds a|)puyés sur deux chaises et maintenus par deux aides placés en dehors de ces membres. Si la femme est très indocile, ou craint de ne pouvoir maîtriser ses mouvements, un autre aide, saisissant les crêtes iliaques, maiiUient le bassin en position fixe.

Fn Angleterre, les femmes accouchent ordinairement couchées sur le côté. C'est aussi dans cette position qu'on les place toutes les fois que l'art est obligé d'intervenir. On prend seulement alors la précaution de rapprocher le siège du bord du lit, et de placer un coussin entre les genoux pour les tenir écartés.

Il serait à désirer de voir, dans (jnelques cas au moins, préférer cette position. Lorsque en effet la région doisale du fœtus est dirigée en ari'ière, le décubitus latéral de la femme permettrait (pielquefois à la main d'arriver plus facilement jus(prau\ pieds, tandis (pie dans les positions dorso-antérieures la version est plus facile (piaiid la femme est couchée sur le dos. , .'V [-e petit lit sur lequel les femmes ac ouchenl e.>l sou\eiil t;ès peu élevé.

!)K l.V MillSlO.N. 793

et, par cola iiuMiio, iiicominodo pour ropôialcnr. (MicUpies accouchoiiis veulent, on conséquence, (pi'on place \u\ inalelas sin- une commode ou \m ajilre mcuhie de la même hauteur, el (pi'ou y porte la fenune. Sans aucun douU', dans la plupart des cas, raccouclieur est obligé de se ineKre à genoux ou de s'asseoir sur une petite chaise, et cette position est souvent gênante ; mais elle ne rend pas en sonune l'opération beaucoup plus diflicile, et il \aut beaucoup n)ieux (pie l'opérateur soit un peu gêné, (pie d'elTrayer la femiiu' par Ions ces préj)aratifs. Je le répète, retourner le lit de manière qu'un de ses bords soit appuyé contre le mur, placer la femme en travers en prenant la précaution, si cela est nécessaire, de lui éltner le siège par un oreiller glissé sous le premier matelas, est chose tellement simple, (pu* la femme s'en aperçoit à peine et qu'elle ne s'en inquiète nullement.

6" L'accoucheur doit ôter son habit, l/avant-bras devant être introduit dans les parties jusqu'au coude, cette précaution est indisj)ensable. 11 doit aussi nif^ttrc un tablier pour se garantir des liquides qui s'écoulent des parties de la femme. Enfui il fera préparer des linges en assez grande (piantité pour en placer aux pieds du lit, essuyer ses mains, et envelopper con\enablement le tronc du fœtus à mesure qu'il sera extrait.

5° Il faut ensuite reconnaître la position du ftetus. Nous n'a^ons ici qu'à renvoyer aux signes diagnosti(pies que nous a\ons indiipiés en décrivant l'accouchement naturel dans chaque présentation.

6" La position étant reconnue, il faut se décider sur le choix de la main avec lacpielle on se propose de pratiquer la \ ersion. Dans les présentations du sommet, de la face et du siège, nous introduisons la main qui, placée entre la pronation et la supination, a la face palmaire tournée vers le plan antérieur du fœtus; dans celles du tronc, nous inlroduirons la main homonyme du côté du fœtus qui se présente, toutes les fois qite nous voudrons pratiquer la version pelvienne. Quant à la version céphalique , il est diflicile de fixer par une règle générale la main à introduire; cela \arie suivant les cas particuliers.

La main et l'avant -bras (pw l'on a choisis sont enduits d'un corps gras dans le but de faciliter leur introduction et de les mettre à l'a'ori de la contagion des maladies dont la femme pourrait être infectée. Il faut avoir soin de ne graisser que la face dorsale de la main, qui seule doit être en contact a\t'c les parties de la mère , la face palmaire devant s'ap|)liquer et saisir les parties du fœtus qui ne sont déjà que trop glissantes.

7° Dans les cas où la version est nécessitée par un accident qui menace les jours de la mère ou de l'enfant, il est é\ident que l'accoucheur doit opérer dès que son intervention est exigée par la gravité de l'accident, et que par conséquent il n'est pas possible de choisir le moment; mais dans ceux où une position vicieuse constitue toute la difliculté, comme dans les présentations du tronc, par exemple, l'accoucheur, s'il assiste la femme depuis le commencement du travail, doit se rappeler que lorsque la poche des eaux est encore iiilacle, ou rompue (le|)uis assez peu de temps |)our(pril reste encore beaucoup d'eau dans la ca\ité utérine, rintr(Kluction de 'a main el réxojniioi) du fœtus sont beaucou|)

79^ (JlJATRli'MK l'AUlli:.

plus faciles, et {|uc c'est par consé(HH'nt rinslaiii (pi'il doit préférer, si toutefois le col est sunisainnicnt dilaté.

AIITU'.F.K l'IlKMlKli. — DK LA VKltSldN r.Rl'HALlQUE.

La \ersion céphali(iue est uue opératiou tiaus laquelle ou se propose de ramener le soinuiet de la tète au détroit supérieur. Cette opération a été conseillée dans des circonstances tout h fait opposées, et nous ne croyons pouvoir mieux faire, pour bien jiréciscr les cas dans lescpiels elle peut être pratiquée avec avantage, que de chercher à apprécier les divers conseils qui ont été donnés à ce sujet. >ious examinerons donc successivement la version céphalique : 1" dans les positions inclinées du sonnnel et de la l'are, qui, ne se réduisant pas sous l'influence des contractions utérines en positions franches, constituent un obstacle à l'accouchement spontané ; 2° dans les positions de la face ; 3° dans les positions du tronc ; li" dans les positions du siège.

Dmis les positions iii-ogiiUôres du sommet et de lu face. — Nous avons vu, page 680 et suivantes, ce qu'il convenait de faire lorsque cette irrégularité de présentation ne se corrigeait pas spontanément. L'opération que l'on pratique n'est pas, à proprement parler, une version : c'est un simple redressement par lequel on ne change pas, mais on régularise la position primitive. Nous n'avons rien à ajouter aux indications que nous avons précisées.

Dans les prése'iita'ions du tronc. ■ — Dans les présentations du tronc, l'accouchement ne |)eut se terminer spontanément (pie lorsqu'une des deux extrémités du grand diamètie du fœtus sera ramenée artificiellement au détroit supérieur. C'est dans ces cas surtout ([ue les partisans de la version céphalique ont cherché à motiver la piéférence qu'ils lui accordaient sur la version pelvienne. Four mettre de l'ordre dans notre appréciation , nous allons d'abord exposer les diverses circonstances dans lesquelles, une des régions du tronc se présentant, on a conseillé la version céphalique. Nous apprécierons beaucoup mieux ainsi les avantages et les inconvénients des deux versions.

La version céphalique a été conseillée :

1" \vanl le travail ;

2" Pendant le travail, avant la rupture des mendiranes;

3" Pendant le travail, après la rupture des membranes.

Il est souvent possible, dans les derniers temps de la grossesse, de reconnaître une position du tronc. La forme du ventre, dont le i)lus grand diamètre est alors transversal ; la tète du fœtus, ([ui, chez les fenunes dont les parois abdominales sont peu épaisses, peu distendues et facilement dépressibles , se sent très manifeMement dans une des fosses iliaques, et (pu, dans i\{'\\\ cas cités par Dugès et \\. NCipeau, se sentait au-dessus des pid)is ; l'impossibilité où l'on est d'atteindre avec le doigt iiilrodiiii dans le \agin la partie du fœ'tns qui se présente : tontes ces circonstances rendent le diagnostic de la positiim assez facile. Alors, pour peu (pie le fœtus soit mobile danslaca\ité anmiotique, il est très |)ossible de lamener la tète an détroit Mipérieur. Il suHil poiu- cela, après

i)i: i.A \i.i;sio\. 79,1

avoir coniii.Y' r()l)li(iuitr iilriiiic, si elle se icDcoiitif, de icirycr ;i\('c iiiic iiiaiii le côU'' (le riilt''insau(|ii('l fon-cspoiid k' sir'u;o de l'enfant, cl de icponssci' a\('C l'autre niaîn la tète dans la direction du déiroil supérieur. Des manipulations exlérieuies saiJienienf dinf>;ées ont suiïi assez souvent pour eonxeriir la position du tronc. I.e [ilus dillicile, c'est de maintenir la l(Me ainsi réduite, caisou\ent, après la réduction, le fietns icprend sa position primilivc.

Si le travail est commencé, les membranes encore intactes, et (pi'ii l'aide des signes in(iit|ués plus haut ou par le toucjier ou ail pu reconnaître une présentation du tronc, on |)eut, au\ manipulations extérieuics dont je viens de parler, joindre l'introduction de quelques doigts dans le col. Ces doigts, refoulant en haut la partie accessible, la répulsion de la tète, opérée |)ar l'autre main, en serait beaucoiqi plus facile. La ruptiu'e des membranes, prali(iuée immédiatement après la réduction de la tète, permettrait à l'ulérus de se rétiaclei- et de maintenir celle-ci au détroit supérieiu'. Je ne vois aucun iiuonvénient h ces tentatives sagement faites, surtout si, conuue dans le second cas, ces essais de version céphalique étaient tentés à une époque du travail où le col de l'utérus, suffisamment dilaté ou dilatable, permettrait, en cas de non- réussite, d'avoir recours à la version pelvienne.

Flamand ne bornait pas aux cas que nous venons d'indiquer le précepte de ramener la tète dans les positions du tronc ; il voulait que, même après la rupture des membranes et l'écoulement du liquide anmioti(pie, on pratiquât la version céphalicjue. Il a minutieusement indiqué la manœuvre à faire dans chacune des présentations distinctes qu'il admettait sur les jilans antérieur, postérieur et latéraux du fœtus. Nous croyons inutile de reproduire les longs détails dans les(piels il est entré (Journal complémentaire def; sciences médicales) ; ils peuvent tous se réduire au i>récepte suivant : Saisir la partie qui se présente, la soulever an-dessus du détroit, la porter, autant que possible, du côté opposé à celui où se trouve la tète, -t aller saisii- celle-ci, si les eiïoils faits par l'autre main, à travers les parois abdominales, Ji'onl pas sulli pour la faire tomber dans l'excavation.

De l'aveu même de Klamaïul, celte mantruvre ne léussit guère (pie lorsque c'est une région du cou on de la partie supérieure i\i\ thorax qui .se présente. Quant à nous, nous la crovons dillicile même dans ces cas; elle est pourtant rigoureusement possible, surtout s'il reste encore de l'eau dans l'utérus et si les contractions .sont peu énergiques, et nous croyons alors convenable de faire quelques tentatives dans ce but; mais longtemps après la ru|)ture des membranes et l'écoulement complet du liquide amnioli([ue , avec un resserrement énergique du vi.scère, nous u'Iièsilons jias mê'iue dans ces cas, et à fnr/iori dans celui où une région de la moitié inférieure ih\ tronc se jirésenti'ra au centre du détroit, à lui préférer la version pelvienne.

La crainte desdinicullés an\(pielles expose l'arrêl de la tête au-devant du détroit su|)érieur nous avait porté, à l'exemple de beaucon|) d'auteurs contemporains, à recouHuander la version céphaliciue dans les cas de rétrécissement du bassin, l n mémoire très curieux de M. Simpson ayant de nouveau fixé notre

796 (HATHlilMi; l'AKIlK.

atlciition sur los avantages elles iiuoiivriiiciiis delà conversion pelvienne, nous a\()iis o\;iiiiini' avec soin les faits connus, et nous a\onons que cette lecture attentive a singnlièrciuent modifié notre opinion. >ous sonnnes aujourd'hui convaincu ((u'on a exagéré les dangers de la version podalique dans les rétrécissements du bassin, et nous n'hésitons pas à conseiller cette opération de préférence à la version céj)hali(pie, (|iii serait très dilïicile après l'évacuation complète du li([uideanniiotique, et nécessiterait encore une application du forceps.

A plus forte raison doiuierions-nous la préférence à la vei'sion pelvienne si le bassin était de ceux dans lesquels le rétrécissement porte beaucoup plus sur un des côtés que sur l'antre, c'est-à-dire dans lequel l'angle sacro-vertébral, fortement poussé en a\ant, est en même temps déjelé de côté, comme dans le bassin oblique ovalaire de ^J. Naegelé, carelle permettrait de diriger plus facilement le dos et la grosse extrémité occipitale de la tète vers le côté le plus large du bassin.

Lors((ue la présentation du tronc se complique de la sortie du bras, la version cephalique, conseillée par ilulïius [Ivimcri repelleniH vt codât caimt), Rliodion, etc., me parait devoir être complètement rejetèe. La nécessité de la répulsion préalable du bras rendrait alors la version cephalique très difficile, si déjà, comme nous l'avons dit précédemment, la rupture prématurée des membranes ne portait à la rejeter. Aussi, dans ces cas, la \ersion pelvienne me paraît être très préférable.

Nous terminerons ce ([ni a trait à la version cephalique dans les présentations du tronc, en disant» que toutes les fois (pi'un accident fhéniorrhagie, convulsion, etc.) viendra complicpier la |)résentation vicieuse, et que par conséquent, il sera urgent de terminer promptement l'accouchement, il faudra préférer la version pehienne à l'aide de laquelle la fennue sera beaucoup plus promptement délivrée. >ous préférons cette manière d'agir à ce que conseillent Flamand et ses élèves : en effet, la version cephalique, suivie de l'application du forceps, la tète étant au-dessus du détroit supérieur, exige beaucoup de temps dans un cas où un accident grave nécessite la prompte terminaison du travail.

Enfui, la version cephalique étant surtout pratiquée dans l'intérêt de l'enfant, la mort ou la non-viabilité du fœtus nous paraissent devoir être une contre-indication formelle à cette opération.

Présentations de rextrémité pelvienne. — « l'ont partisan que nous sommes de la version par la tête, dit Flamand, nous n'oserons pas cependant la proposer d'emblée dans ce cas, quoique nous y soyons disposé. Mais, d'après les suppositions sui^antes, nous ne douions pas (pie tout accoucheur sans prévention ne suive notre avis et ne tente cette opération.

» Si un fd'tus monstrueux était privé des membres inférieurs, ou ne présentait que de petits moignons près des fesses, (pii ne fomuiraient point assez de prises aux mains de l'accouchenr pourtinTcn dehors l'extrcanitè inféri(Hne, et (nie la mobilité (lu fo-tns laissât enlrcNoir la possiJ)ililè de faire descendre la tète, (lui hésiterait à tenter ropéiation? -> l'our nous, non; n'hésiterions pas à laisser l'accouchement se terminer seul. A quoi bon tirer sur l'evtri'mité pelvienne?

hi. i.v \i,i!si<)\. 797

Les préceptes de iiiadamc Lachapclle, Désornieaux, Dubois. cU". , ne nous ontils pas ap|)ris (pic toiilc liartion sur rcxtiôniité pchicnnc csl plus luiisiblo (prulilc; cl le plus grand nombre des inconvénieiils (pie Flamand et consorts reprochent à l'accouchement par le siège, et sur les(picls ils se fondent pour conseiller la version c^'-i^iialiffue, ne sont-ils pas la cons(''(pience de ces tractions imprudentes?

(' Si une l'enuue n'a que '■'> pouces 3 lignes de diamètre sacro-pubien, si elle a perdu plusieurs fotus veiuis par les fesses, si l'on est obligi!- de rompre les mend)ranes, ou si, peu de temps apr('s leur rupture, le Aetus paraît assez mobile, toute tentative jiour la version par la [vie (^st de rigueur. » Nous pensons que, le fœtus ('îtanl très mobile, ou serait autorisé à faire celte tentative avant la rupture des membranes ; mais après l'écoulement des eaux, cette opération nous paraît devoir être, daus l'immense majorité des cas, impossible, et nous aimerions mieux les tractions bien ménagées sur le tronc, en faisant tous nos efforts pour maintenir la flexion de la tête au moment où celle-ci arriverait au détroit su|)érieur. Les observations de madame Lachaiielle et celles que, plus récemment, M. Simpson a publiées, motivent assez notre préférence, même dans le cas où le rétrécissement du bassin est le résultat de la saillie directement antéro-postéricnre de l'angle sacro-vertébral : à plus forte raison, ce précepte devrait-il être sui\i si l'on avait allaire à un de ces bassins que M. iVa'gelé a décrits sous le nom de bassin oblique ovalaire; car les tractions faites alors sur le siège devraient avoir pour but de retourner le dos du fo'tns, et par conséquent la grosse extrémité occipitale de la tète, vers le ciMé. du bassin largement conformé.

En résumé, nous p(^nsons que la version céphalique peut et doit être tentée : 1° Dans les présentations irrégulières du sommet, et alors ce n'est, à proprement parler, qu'un simple redressement de la tête (page 68t)).

2" Dans certaines positions de la face que nous avons indi(piées avec soin (page 68i!i)-

3° Dans les pré'sentations du tronc, avant le travail ; pendant le travail, avant la rupture des meud)ranes : i)endant le travail, après la rupture des membranes, nous croyons devoir lui préférer la version pehienne, même dans les cas de vice de conformation du bassin.

W Dans les présentations du siège, mais seulenicnt avant la rujituredcs membranes, et quand il existe un vice de conformation... et alors même sera-t-elle le plus souvent impossible...

On voit que si nous n'adoptons pas les idées de Flamand, nous faisons cependant à la version céphalique une part beaucoup plus large que celle qui lui a été accordée par la plupart des accoucheurs français, (l'est que nous i)ensons que laisser faire est, autant (;ue possible, la conduite que doit tenir l'accoucheur, et que, dans les cas où la nature est impuissante, il doit seulement l'aider, et n(m la remplacer, joindre, mais non substituer ses efforts aux siens, et la laisser jouir de tous ses droits dès qu'elle peut se passer de son intervention.

79H tU'Vriii i:\ir. i'ai'.tii;.

ARTICLK II. I)K I.A VKloKlN l'Kl.VlRNXE.

(;'»'sl une opération datis la(|uelle l'extréinilé pelvienne est ramenée au détroit supérieur dont elle était plus ou moins éloignée. Nous étudierons d'abord les règles générales applicables à tous les cas de version par le siège, nous indiquerons ensuite les particularités relatives à chacune des positions du sonnuet, de la face et du tronc. Mais il est certaines conditions nécessaiies h la pratique de toute version, et cjuc nous devons d'abord piéciser.

J;$ 1. — (^diulilidiis iiécessiiires.

Il faut, pour (pi'oii puisse pratiquer la version pehienne, que le col soil dilaté ou dilatable, ipie la partie ([ui se jnésente ne soit pas engagée tiop avant dans l'excavation, et surtout n'ait pas franchi le col île l'utérus; enfin, excepté dans les présentations du tronc, la plupart des aiitenis exigent qu'il n'existe aucune disproportion entre le \olniue de la tète et les dimensions du bassin.

1" 11 faut, disons-nous, que le col soit suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre l'introduction facile de la main et le libre passage des parties du fœtus. On peut considérer le col comme étant sulfisanmient dilaté, lorsciue son ouverture olfre à peu près 5 centimètres de diamètre ; mais le col peut être bien moins ouverl, et cependant la version être encore possible, c'est qu'alors il est souvent dilatable : dans ce dernier cas, le col est épais, mou, souple, facile à distendre; il n'<'st point tendu, serré, et le doigt, porté sur les divers points de sa circonférence, sent qu'il ne résiste pas au moindre elTort et se laisse facilement dilater. CiCtte dilatabilité de l'orilice utérin se rencontre surtout lorsque, après la rupture des membranes, la partie t[ui se présente ne peut, à cause de son volume ou de sa mauvaise position, s'engager dans l'ouverture du col : celui-ci retombe en eiïet sur son centre, n'étant plus soutenu, et se rétrécit.

2" La seconde condition est que la partie (|ui se présente ne soit pas engagée trop avant dans rexca\alion, et surtout n'ait pas franchi le col. Nous verroqs tout à l'heure que, a\ant de chercher à pénétrer dans l'utérus, la main de l'accoucheur doit rejiousser au-dessus du détroit supérieur la partie d('jl\ plus ou moins engagée dans re\ca\ation. Or, on conçoit (pie si celte partie avait franchi le col, on ne pourrait la refouler sans repousser en même temps ruiérus, et sans s'exposer à déchirer ses atlaclies utèro-vagiiiales.

3" J.ors(|ue le bassin est rétréci, la plu|)arl des accoucheurs français proscrivent la version pelvienne. Cette proscription , que nous avions adoptée d'une manière absolue, me semble devoir être réservée aux cas dans lesquels le bassin est rétréci dans tous ses diamètres, ou à ceux dans lesquels le rétrécissement, portant sur le diamètre sacro-pubien, est excessivement prononcé. Lu examen plus attentif d(! cette question m'a convaincu (jue madame Lachapelle, M. Simpson, d'l';dindH)iirg, et M. lladl'ort. de .Manchester, ont raison, dans quelques cas, (le noire la \('rsioii pi-èférahlc à l'applicalion du forceps. Dans le chapitre

siiivaiil, nous disciilcnins ce poiiil iinporlanl de piati(|ii('; mais nous croyons |K»ii\oir (lire, dès à prcsenl, (pic la xcrsion nous scinl)l(' pon\oir èlie cniplo\Y't' avec a\antag(' : 1" dans les lôliécissonienls obliques o\alaiies de M. .N.i'gelé; "2" dans les rétiécissenienls sacio-puhiens directs (jui ollVent au moins 8 cenlinièlres de diamèlre, siulonl (piand le fœtus a cessé de vi\re ; ','>" dans les létiécisscnients anléro-poslérieurs du détroit inférieur (pii se complicpient d'une élroitesse considérable de l'arcade s()us-|)ul)ienne. (Noy. Forcc/js.)

% 2. — llègles {i;i'néi ulc's de la iiiaiiduivre.

La manœu\re, dans la prali(pie de la \('i'si()n podalicjue, se comiMJse de trois temps principaux : rinlroiluclion de la main, ré\olulion du la'liis, l'exlracliou du fœtus.

1'' Inlruduction de ta innin. — J.a femme étant con\enal)lemenl placée, l'accouclicnr, s'élant assis ou mis à genoux devant elle, présente sa main à l'entrée de la vulve, et cherche à l'introduire en la poussant un peu de haut en bas et d'a\ant en arrière. Si la vnl\e est très large, les doigts rappiochés sont d'abord introduits à plat , en ajant soin d'abaisser avec le bord cubital delà main la commissure antérieure du périnée; si au contraire elle est très étroite, les doigts sont introduits l'un après l'autre, pins on les réunit en gouttière, de manière que le pouce vient se glisser dans leur concavité palmaire et |iasse inaperçu. La main forme ainsi un cône dont la base est encore à l'extérieur, et dont on cherche à faire pénétrer le sommet dans l'excavation \aginalc : le poignet est alors légèrement abaissé ))our acconunoder la direction de la main à celle de l'axe du détroit inférieur, et on l'abaisse de plus en plus à mesure que les doigts pénètrent plus profondément, pour faire décrire à la main la courbe à concavité antérieure que représente l'axe pehien. Pour faciliter l'introduction, il faut imprimer à la main des moiixcments de rotation sur son axe, a(in d'effacer les plis du vagin.

Il faut, autant que possible, introduire la main dans la \ulve pendant l'intervalle des douleurs. Antoine iJidiois avait donné un précepte contraire, et professait qu'il était préférable de |)ratiqucr cette introduction pendant la contraction. La femme, disait-il, occupée par la douleur utérine, ne s'apercevia pas de celle que lui cause l'entiée de la main. AKiis il sullit d'avoir assisté des femmes et de les avoir touchées pendant la contraction, pour rejeter complètement l'opinion du célèbre accoucheur.

Les doigts, arri\és au haut du ^agiu, peu\ent trouver le col largement dilaté ou seulement suUisamment dilatable. Dans le premier cas, ils pénètrent sans aucune difficulté en se plaçant entre la paroi interne de l'organe et la |)artic qui se présente ; mais, dans le second, les doigts doivent s'introduire l'un après l'autre, de manière à former un cône dont l'extrémité est placée dans l'orilice. Puis on pousse doucement la main en lui imprimant des mouvements de rotation, et en écartant un peu les doigts, afin d'exercer une pression douce et égale sur les divers jioints du pourtour du col. Lorsqu'on peut disposer d'un aide, il

800 QUATRii'.MK ininiK.

faut lui faire placer les deux luaius sur le foud de l'utérus, alln d'empêcher l'orgaue dT-tre refoulé j)ar les clïorls (|ue l'ou fait pour iutroduiie la uiaiu ; si l'ou u'a pas d'aide, l'autre uiaiu de l'aeeouilieur appuie sur le fond de l'utérus pour remplir le même oflice.

C'est pendant l'intervalle des douleurs (|u'il faut pénétrei" dans le col de l'utérus. Dès que la main arrive dans le col de l'utérus, il faut s'assurer qu'on ne s'est pas trompé sur la position. Dans le cas où l'on aurait commis une erreur, et où l'on aurait introduit la main opposée à celle (pi'il aurait fallu introduire, on devra la retirer pour introduire l'autre, si l'on prévoit beaucoup de dillicultés, c'est-à-dire si les membranes sont rompues depuis longtemps, les eaux complètement écoulées et les contractions utérines très énergiques : alors, en effet, (.n ne doit pas, par le choix d'une main défa\orable, ajouter aux difficultés qui existent déjà. Mais, dans le cas contraire, on pourra utiliser la main d'abord introduite, afin d'épargner à la femme la douleur et les répugnances que lui fait toujours éprouver l'introduction d'une seconde main.

Au moment où la main arrive^ dans le col, les membranes peuvent être encore intactes ou rompues depuis longtemj)s. Dans le premier cas, faut-il les rompre avant de passer outre? Il vaut beaucoup mieux glisser la main entre la surface externe des membranes et la face interne de l'utérus, la diriger jusqu'au point où l'on sait, d'après la position, devoir trouver les pieds, et ne rompre les membranes qu'au moment où l'on saisit les membres inférieurs, ou du moins quand toute la main est introduite dans la cavité utérine. En ne rompant ainsi les membranes qu'au moment où la main saisit les pieds, on prévient l'écoulement trop rapide du liquide amniotique; car l'avant-bras, placé dans l'ouverture du col, l'oblitère complètement : on a dès lors l'immense avantage d'arriver beaucoup plus facilement au fond de l'utérus, de tourner plus promptemenl les pieds, et enfin de pratiquer le second temps ou l'évolution du fœtus, celui-ci étant encore mobile au milieu du liquide. Si en cheminant entre la face interne de l'utérus et la face externe des membranes, la main rencontre le placenta inséré sur un des côtés de l'utérus, il faut bien se garder de le décoller : on essaiera de contourner la circonférence du placenta, et si c'était trop difficile, on rompra les membranes au bord infèriem-du placenta (').

Lorsque les membranes sont rompues, l'introduction de la main est beaucoup plus difficile. La présence de ce nouveau corps étranger irrite les parois utérines et augmente beaucoup l'énergie de leurs contractions : au moment de leur plus grande violence, il serait insensé de vouloir vaincre leur résistance ; il est prudent alors de suspendre toute tentative d'introduction, de se contenter de maintenir la main à la hauteur à laquelle elle était parvenue et de ne renouveler ses efforts ([ue lorstpie les douleurs sont un peu calmées : avant toute chose, la

(') C'est le conseil donné pur l'eu, Smellie, Deleiine, II;inii'lon, lioër, N;egelé et madame Lacliapelle. I.'illnslio saRC-femme a même soin de recommander nue aulre précaution : c'est de ne rompre 1rs membranes que pendant le relAcliement de l'uiérus, de peur que sa contraction n'expulse une jurande partie des eaux.

Di: i.A \i;i«si()\. SOI

main, saisissant la partie qui se présoiilc, la refoule d'abord un peu au-dessus du détroit supérieur, puis la pousse vers une des fosses iliaques, où elle est maintenue d'abord par la paume de la main, puis par la face antérieure de l'avant-bras : facile quand le fœtus conserve un |)eu de mobilité, ce refoulement est impossible quand les eaux sont complètement écoulées ; il faut se borner alors à glisser sa main entre le col et la partie qui se présente. Le chemin à suivre pour arriver jusqu'aux pieds varie suivant les |)ositions. Quelques accoucheurs ont établi comme règle générale de contourner le côté du fœtus qui est dirigé vers les lombes de la mère, et de glisser la main sur le dos, sur le siège de l'enfanl, puis sur la face postérieure des mem])res inférieurs avant d'arriver jusqu'aux pieds; car, en la posant à plat sur la face antérieure du lœtus, et la glissant ainsi directement jusqu'aux pieds, rien n'est si facile, dans l'état de pelotonnemeut où se trouvent les membres supérieurs et inférieurs, que de prendre

Fig. ôî

Vh. 99.

un pied pour une main, un coude pour un genou. C'est, en effet, un conseil qu'on peut suivre dans quelques cas ; mais dans beaucoup d'autres, il est inutile ou impossible de prendre cette précaution : inutile, alors qu'il reste encore beaucoup d'eau dans l'utérus ; im|)0ssible, quand les membranes sont rompues depuis longtemps et les parois utérines violemment rétractées sur le tronc du fœtus : il faut alors se contenter de glisser sa main à plat siu' le plan antérieur du fœtus, en évitant avec soin de confondre un pied avec une main.

2" Evolution du fœtus. ■ — La main, arrivée à la hauteur des pieds, les saisit de manière que l'index est placé entre les deux malléoles internes, le pouce sur le bord externe d'un des membres, et les trois autres doigts sur le côté externe de l'autre jambe. Tel est au moins le conseil donné par la plupart des auteurs. Mais il est vrai de dire qu'on ne fait pas toujours ce qu'on veut, et qu'il faut seulement s'assurer qu'on les tient solidement (lig. 98). Il est quelquefois dilïicile de saisir les deux pieds en même tem[is : on peut, à la rigueur, se contenter

(l'un seul, quand la recherche du second présente trop de difficultés. On lire ensuite sur les pieds de manière à pelotonner le f(ctus sur son plan antérieur, l'endanl qu'on pratique cette évolution, l'autre main, placée sur le point de l'abdomen où se trouve la tète, cherche à repousser celle-ci et à la faire remonter vers le fond de la cavité utérine. Cette évolution doit toujours être pratiquée pendant l'intervalle des douleurs. Il arrive quelquefois, avons-nous dit, qu'on n'a pu amener qu'un pied dans le vagin. Si ce pied est le membre antérieur ou sous-pubien, on pourra terminer l'opération sans aller à la recherche de l'autre ; mais si, au contraire, c'est le membre postérieur ou périnéal, on devra, après l'avoir fixé avec un lacs ('), introduire de nouveau la main, suivre le bord interne du membre déjà extrait , arriver ainsi jusqu'à la racine du membre opposé, en parcourir toute la longueur, et saisir le pied que l'on ramène dans l'adduction.

11 est beaucoup plus facile, dans quelques cas, de saisir les genoux qui viennent s'offrir à la main de l'accoucheur; on pourrait alors, sans aucun inconvénient, tirer sur eux pour ])ratiquer l'évolution.

3° l'extraction est le seul temps de la version qu'on pratique pendant la contraction utérine. Celle-ci facilite en effet les tractions que l'on opère sur l'extrémité pehienne, et maintient la tète fléchie sur le devant de la poitrine. Ce n'est qu'autaiil qu'il y aurait inertie complète de l'utérus avec un accident qui nécessiterait la prompte terminaison du travail, qu'on serait autorisé à terminer sans attendre le réveil des contractions.

Il faut d'abord tirer autant que possi]}lc sur le meinbre sous-pubien. En th'ant, en effet, spécialement sur le pied antérieur, on facilite la rotation du plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, et l'on dirige [)lus facilement les tractions en arrière, c'est-h-cUre qu'on se rapproche autant cjue possible de la direction de l'axe du détroit supérieur que les parties ont à franchir.

A mesure que les membres inférieurs sont extraits, on embrasse avec les deux mains toute l'étendue des parties dégagées, en ayant soin de placer le pouce sur le plan postérieur des membres, l'index et le médius sur le plan externe, l'annulaire et le petit doigt sur la face antérieure. Lorsque le siège apparaît à la vulve, il faut s'assurer de l'état du cordon ombilical, et pour cela glisser un doigt jusqu'à son insertion ombilicale. Si on le trouve tiraillé, le pouce se joint au doigt précédemment introduit, et tous deux, exerçant une traction légère sur

(') Pour faire un lacs, on se sert d'un ruban île (il, d'un ou de deux travers de doigt de largeur et d'un mètre de longueur. On en forme un nœud coulant que l'on applique au-dessus des malléoles. Quand le pied est encore dans le vagin, on place ce nœud sur la face dorsale de la main, et, allant saisir le pied, on fait glisser le nœud jusqu';iu-dessus des malléoles, et on le serre ensuite en tirant sur les deux extrémités du-ruban qui pendent ù l'uxlérieur. Lorsque le pied est encore haut dans le vagin , l'application du lacs est souvent diliicile : M. Van lluevel a proposé alors de le remplacer par une longue pince, do'it les Inanches se terminent supérieurement par un demiannciiu placé à angle droit sur sa lige : en fermant la pince, on a un anneau complet au moyen duquel on saisit la jambe au-dessus des malléoles. Pourquoi niulliplicr autant les instruracnls sajis nécessité absolue .''

m; i.\ VKi'.sioN. 8().'J

son oxfn-milc'' plarcnlairo, ajifraiidiionl l'anse (iii'il forme ((ig. 101). Si le cordon était passé en sautoir entre les cuisses, il faudrait encoie, après avoir tiré légèrement sur lui, dégager le membre postérieur du fœtus, et placer le coi'dou en contact a\ec le périnée.

Lorstpie la version a été nécessitée pai' une position défavorable, et que, par l'évolution pelvienne, on a placé le fœtus dans une position naturelle, on confie le reste du travail à la nature, si toutefois l'énergie et la fréquence des douleurs permettent d'espérer une prompte déli\ rance. Mais, si les contractions sont faibles ou lentes, ou bien si la gravité des accidents met en danger la vie de la mère ou de l'enfant, il faut continuer les tractions, en engageant la femme à les aider de toutes les forces qui lui restent. Bientôt les bancbes, les londjes et la partie inférieure de la poitrine se dégagent , et à mesure que ce dégagement s'opère, les

Fig, 100.

l'igr. 101.

mains de l'accouchour doivent embrasser le plus de parties possible, et saisir toujours celles qui sont les plus voisines de la vulve, agir toujours sur les os et non sur les parties molles.

Les bras, relevés sur les côtés de la tète, arrivent avec elle dans l'excavation. Il faut opérer leur dégagement : on commence par le bras postérieur , qui, n'ayant à vaincre que la résistance des parties molles du périnée, offrira moins de résistance (pie le bras sous- pubien. Pour dégager le bras postérieur, on se sert de la main qui a fait la version. L'index et le médius de cette main sont placés sur le plan postérieur et externe du bras , jusqu'au delà de l'articulation huméro-cubitale ; le pouce sur le plan antérieur et interne de l'humérus seulement, où il fait l'oflice d'une attelle. Le creux axillaire se trouve ainsi logé dans l'intervalle qin' séjKuc le pouce des autres doigts (fig. 102). Le tronc, enveloppé

Fis. 102.

80/1 QUATIÎlkMi: PARTIE.

(l'mi linso, est reiovô p;ir l'aulro inaiii ou par un aide au-devant do la symphyse pubienne. Alors l'index et le médius, agissant sur toute l'élendue du bras et une partie de ra\an(-I)ias, llécliiront celui-ci en le ramenant d'abord sur le côté de la tèle, de la face, puis sur ia partie antérieinc de la face et de la poitrine, sur le côté de huiiielle il est enlin placé après son dégagement comi)let. Le tronc du fœtus est alors couché siu- l'aulre a\ant-l)ras, et cette fois abaissé un peu au-de\ant do l'anus, et la main opposée à celle qui a dégagé le bras postérieur oi)èie l'extraction du !)ias sous-pubien. 3Iais, pour (jue cotte dernière partie de l'opéralion n'olTre pas irop de dinicultés, il faut porter la main dans la pronation forcée, la renverser sur son bord radial, de manière à pouvoir encore appli- (juer le pouce sur le plan iaierne, l'index et le médius sur le plan postérieur du

bras. Le membre est encore ramené sur le côté do la tète, de la face, et le devant de la poitrine. l^ans les cas ordinaires, la tète arrive fléchie dans l'excavation, l'occiput tourné vers un des points voisins de la symphyse des pubis : lorsqu'il y a des contractions utérines un peu énergiques, le dégagement s'opère seul, et il suffit, pour le faciliter, de relever le tronc au-devant de la symphyse ; mais, pour peu que l'expulsion de la tête se fasse altondi-o, il faut l'aider en introduisant deux doigts sur l'occiput, deux autres doigts sur les côtés du nez. Alors l'oiiérateur , poussant avec les deux doigts placés sur l'occiput, tire au contraire avec ceux qu'il a placés sur les côtés du nez, et détermine ainsi le mouvement de flexion par lequel la tète doit se dégager. Si, au contraire, la face était tournée en avant et l'occiput en arrière, la difficulté serait plus grande. On pourrait pourtant, si la tète était peu volumineuse et le bassin large, achever son dégagement en incUnant le tronc sur le périnée, et en abaissant la face dans l'arcade pubienne avec les doigts portés sur les côtés du nez, de manière à fléchir la tête; ou bien encore, dans quelques cas exceptionnels, en relevant le tronc au-devant des pubis, et laissant l'occiput se dégager le premier au-devant du périnée.

§ 3. — Dos {liflicullis qui peuvonl se iciiconlrcr dons la praliqtiu do la vpision pelvienne.

Nous venons de décrire la manœuvre dans les cas simples, mais, assez souvent, l'opérateur rencontre des difficultés que nous devons maintenant étudier. Ces difficultés p(Mnent dépendre de la mère; elles peuvent dépondre du fœtus. Celles (pie les organes de la mère peuvent oflrir sont : l'étroitesse excessive de la vulve, la résistance de l'orifice utérin, l'insertion du placenta sur le col, la rétraction siiasmodi(|ue et la mobilité du corps de la matrice ; celles qui appar-

DK i,A \i;r.siu.N. 805

tiennent an fœtus sont : la brièveté du cordon oujhilical, le \(iliiiiu! dos épaules, le croisement d'un bras derriéic la nuque, l'oxlension de la lèlc.

A. lùroifcssc de la vulve. — A moins que l'étroilesse de la vulve ne résulte d'anciennes adhérences, elle est rarement assez considérable, même chez les primipares, pour opposer im obstacle sérieux à l'inlroduclion de la main. La seule précaution à|)rendre, c'est d'introduire les doigts les uns après les autres, et de faire pénétrer la main a\ec douceur et ménagement.

lî. Hésixtance de r orifice utérin. — Nous avons déjà étudié les causes et les principales indicartions des résistances que peut ollrir le col utérin à l'expulsion spontanée du fœtus (page 6/i0 et suivantes), et l'on conçoit que ces mêmes difficultés puissent se rencontrer dans la prati([ue de la version. Fri encore le resserreuKMit peut siéger à l'orifice externe ou à l'orifice interne du col. Lorsque l'orifice externe est seul affecté , deux circonstances peuvent se présenter : ou bien l'évolution pelvienne est nécessitée par wno présentation du tronc, ou bien par un accident qui, compromettant la vie de la mère ou du fœtus, r(>nd urgente la prompte terminaison du travail. Dans le premier cas, quelle que soit d'ailleurs la cause du resserrement ou de la non-dilatation de l'orifice, on mettra en usage tous les moyens propres à faciliter cette dilatation : saignée, si la fennne est pléthorique; bains, fumigations, onctions sur le pourtour du col a\ec Tevlrait de belladone. Si ces médicaments ont été employés sans succès, il faut ;igir comme dans le cas suivant. Dans ce second cas, la nécessité de terminer promptement l'accouchement ne permet pas de compter sur l'emploi des -.noyens ci-dessus indiqués, moyens dont l'action ne commence à se faire sentir qu'après un temps plus ou moins long, et l'introduction forcée de la main ou les débridements pratiqués sur le col sont les seules ressources. Nous avons déjà dit que, toutes choses étant égales d'ailleurs, les incisions multipliées nous paraissaient préférables à l'introduction forcée de la main , qui est toujours une opération difficile, lente, très douloureuse, tandis que l'instrument n'est pas mC'Uie semi par la femme, et donne des résultats bien plus sûrs et nullement dangereux. Toutefois il est très important de tenir compte de la nature de l'accident qui, dans cet état du col, nécessite l'intervention de l'art; et, sous ce rapport, une hémorrhagie ou une éclampsie peuvent présenter des indications différentes. Dans le premier cas, en effet, il est très probable que la rétraction de l'orilice est peu considérable et pourra être surmontée sans grande difficulté ; si l'on échoue, d'ailleurs , les tentatives d'introduction forcée auront pour résultat d'agacer, d'irriter l'organe, et de déterminer là contraction des fibres du fond, dont l'inertie était probablement la cause de la perte à laquelle on veut opposer la terminaison du travail. 3Iais, pendant une attaque d'éclampsie, on a toute raison de penser que la rétraction de l'orifice est liée aux convulsions dont sont affectés tous les muscles du corps : dès lors elle n'est pas de nature à céder facilement aux efforts d'introduction, et, en cas d'insuccès, on doit craiiulre que ces tentatives, irritant les fibres très sensibles du col, aient pour résultat d'augmenter les convulsions générales auxquelles on voulait rcmédior. C'est donc de préférence aux incisions (ju'il faut alors avoir recours.

800 QLATUIÈMl' l'AHTlt:.

Lorsque la contraction spasmodique porte cxclusivemenl sur celle portion clos parois ulériiifs qui, dans l'état de vacuilc', constitue l'orifice interne, la main, qui a franchi l'orilice externe sans difficulté, est tout à coup arrêtée par un obstacle qu'elle ne peut vaincre. Ce resserrement se rencontre sans doute quclcpiefois dans les présentations de l'extrémité céphalique, et c'est alors sur le col de l'enfant qu'il s'observe; mais il se remarque plus souvent dans les présentations du tronc. Les moyens que nous indiquerons tout à l'heure pour combattre la contraction spasmodique du corps de l'utérus sont ici parfaitement applicai)les.

C. Insertion du placenta sur le col. — Cette circonstance est, comme on le sait, une cause habituelle d'hémorrhagie , et nécessite souvent la version pelvienne. Lorsque le placenta est inséré par un de ses bords seulement sur un des points du col de l'utérus, la main passe par la partie qui n'en est pas recouverte, et la version n(! présente lien de particulier, liais, quand l'insertion a lieu centre pour centre , et qu'aucun des points de la circonférence du placenta n'est décollé, des conseils différents ont été donnés relativement à l'introduction de la main. Perforer le centre du placenta et passer h travers cette perfoiation centrale nous paraît un procédé diflicile et dangereux; car : 1" On déchire nécessairement alors un grand nombre de ramifications ombilicales, et l'on produit une hémorrhagie qui peut être, pour le fœtus, rapidement mortelle. 2" Les efforts nécessaires à cette perforation sont quelquefois suffisants pour tirailler, puis détacher le pourtour du placenta encore adhérent. ?>" Enfin, l'ouverture pratiquée au centre du placenta sera rarement assez spacieuse pour laisser passer hbrement le tronc et la tète, et les frottements exercés par les parties mobiles du fœtus contre les bords de celle ouverture faciliteront le déplacement des bras et l'extension de la tèlç. Peut-être, dans les cas où les forces de la malade seraient épuisées par la perte, pourrait-on tenter ce procédé; mais, en général, nous préférons décoller un des points de la circonférence du placenta, et faire glisser la main entre sa face externe et la paroi interne de l'utérus. Sans doute, en agissant ainsi, nous déchirons un certain nombre de vaisseaux utéro-placentaires, et nous ajoutons quelques sources nouvelles à celles qui déjà versaient le sang ; mais nous ménageons le sang de l'enfant, et, d'une autre part, la main et l'avant-bras d'abord, puis le tronc du fœtus un peu plus tard , ap|)liqués sur ces vaisseaux, les compriment, font l'office de tampon, et mettent fin h l'hémorrhagie.

D. Rétraction violente du corps de l'utérus. — C'est une condition qui rend toujours la version très pénible et très difficile, et qui mémo, dans certains cas, peut la rendre impossible. Aussi est-ce une raison suffisante pour lui préférer rap|)lication du forceps, lorsque l'extrémité céphalique se présente. .Ifais, dans un cas de présentation du tronc, la version est seule praticable, et la rétraction de l'utérus peut cependant la rendre compléleniont impossible. La saignée du bras, les bains, sont encore ici très utiles ; mais un moyen qu'il ne faut pas négliger, c'est l'emploi des opiacés. Administré en lavements ou par l'estomac, à la dose de 5, 10 et 15 centigrammes, l'extrait aqueux ou une dose équivalente

i)i; r.A mlhsion. «07

de laiulannin siiffîsent lo plus souvent pour vaiiicro la irsislaiirc du corps de la nialrice. Dewees, dans ces circonstances, se loue heancoup de la sait^née j)orlée juscju'à la syncope. Pour rendre celle-ci plus pi(un[)le, il l'ail |)lacer la femme debout pendant l'opération toutes les fois que cela est possible.

(liiez une dame de la rue du Four-Saiut-Cermain, auprès de laquelle j'avais été appelé en consullalion par M. le docteur Trêves, j'eus l'occasion de mettre pour la première fois en pratique le conseil de l'accoucheur américain. L'enfant se présentait par l'épaule gauche : par suite d'une erreiu'de diagnostic, le seigle ergoté avait été administré, et l'utérus était tellement resserré sur le tronc de l'enfant, que l'intioduction de la main fut complètement impossible. .Je lis lever la femme et la lis soutenir par deux aides. La veine fut ouverte, et je laissai couler le sang jusqu'au moment où la malade se sentit défaillir. vVussitùt elle fut replacée sur son ht, et la version fut faite sans difficulté.

Si ces moyens échouent, et que l'enfant soit encore vivant, on ne peut évideuunent qu'ai tendre et espérer l'évolution spontanée des elforts expulseurs de l'utérus. Si l'enfant est mort, la section du cou, suivant la méthode de Celse, et l'extraction séparée du tronc, puis de la tète, doivent être immédiatement pratiquées, aiin d'éviter à la femme les conséquences fâcheuses d'un travail trop longtemps et le jilus sou\ent inutilement prolongé. (A'oy. Embryotomie.)

La rétraction de l'utérus rond encore très souvent infructueux les efforts que l'on fait pendant les tractions pour retourner en arrière le plan antérieur du fœtus. Il ne faut pas alors, comme l'ont conseillé (juelques accoucheurs, repousser et tirer alternativement sur le tronc, en cheichant à lui imprimer chacpe fois une légère rotation ; cela serait le plus souvent impossible, et l'on s'exposerait, en y mettant trop d'insistance, à tordre le cou de l'enfant; caria tète, maintenue par la contraction du fond de l'utérus, pourrait bien ne pas participer h la rotation imprimée au tronc. Mieux vaut y renoncer et laisser la face venir en dessus.

L'emploi des inhalations de chloroforme a été préconisé par quelques personnes comme ayant l'immense avantage de calmer ces contractions spasmodiques de l'utérus, et de rendre faciles des versions qui auparavant étaient impossibles. Je n'ai pas sur ce point d'expérience i)ersonuelle ; mais en interrogeant celle des autres, j'ai vu qu'ils avaient obtenu des résultats très différeuts. Ainsi, pendant que M. Stoltz a cru remarquer un accroissement de fréquence et d'intensité dans les contractions, et ([ue M. >Iurphy, pratiquant une version, dit n'avoir jamais rencontré autant de difficultés, bien que la malade fût complètement endormie^ on ^oit le docteur Denham afïirmer cpie dans dix cas où le chloroforme avait été administré avant de praticpier la version , l'usage du médicament lui avait facilité l'opération, et que cette influence heureuse fut surtout très sensible chez une femme chez laquelle l'introduction de la main, inutilement tentée avant l'inhalation, fut très facile aussitôt après avoir endormi la lualade.

Les faits connus sont trop contradictoires pour juger l'efficacité du rliloroformc dans ces cas. Car, même pour ceux dans lesquels il a été sui\i d'ime

808 OUATRIKME PARTIE.

détcnii' dans la ivttaclioii de l'ulénis, cst-oii bien sûr que ce relâchement de l'organe, (|iii survient souvent spontanément et tout à coup, ne fut pas une simple coïncidence ? On est un peu disposé à le croire quand on se rappelle les faits dans lesquels il n'a produit aucun résultat. C'est donc une question à juger. Toutefois je me hâte d'ajouter (jue de l'aveu de "M. Simpson et des hommes les plus consciencieux, pour que l'inlluence des inhalations de chloroforme se fasse sentir sur les muscles de la vie organique, il faut les pousser très loin, et les prohmgcr longtemps. C'est h l'abus et à l'excès des vapeurs inhalées *que M. Simpson attribue la suspension du travail normal. S'il en est ainsi, ne doitou pas penser que pour faire cesser des contractions anomales et presque tétaniques, il ne faille porter le chloroforme au delà des limites de la prudence, et dès lors ne peut-on pas avoii- 1\ redouter un de ces terribles malheurs que quelques chirurgiens ont eu à déplorer ?

E. Mobilité du corps de l'utérus. ■ — C'est une difficulté sur laquelle on n'a pas assez insisté, professe M. P. Dubois, et qui pourtant, quand on n'y fait pas attention, met l'accoucheur dans l'impossibilité de pénétrer jusqu'au fond de l'utérus. Sa main, pressée fortement entre la paroi utérine et la paroi fœtale, fait de vains effoits pour arriver juscju'aux pieds. L'utérus, la main et le tronc du fœtus ne forment plus qu'un tout qui tourne sur lui-même, mais la main ne chemine pas dans l'intérieur de la cavité utérine. Il suffit, pour remédier à cette difficulté, de faire fixer le fond de l'organe en plaçant les deux mains d'un aide sur ses parties supérieures et latérales.

F. Brièveté du cordon. — Quelle que soit la cause de sa brièveté, le cordon, quand il est très court, peut être tiraillé pendant qu'on exerce des tractions sur l'extrémité pelvienne, et ce tiraillement peut être porté assez loin pour occasionner sa rupture. Il faut prévenir cet accident en le coupant, lorsque les tractions pratiquées sur sou extrémité placentaire sont insulfisantes pour le relâcher.

G. Volume des épaules. — Au moment où les lombes se dégagent h la vulve, les épaules s'engagent au détroit supérieur : dans certains cas , les tractions, qui jusqu'alors a\ aient été elïicaces, cessent de l'être, et l'on éprouve cjnelciue résistance à terminer l'accouchement. Cette résistance tient uniquement à ce que le diamètre bis-acromial des épaules s'offre parallèlement au diamètre du détroit supérieur, et rencontre, à cause de son étendue, quelques difficultés à le franchir, il suffit alors d'imprimer aux parties déjà dégagées du fœtus des mouvements obliques qui portent le siège successivement au-devant de l'aine d'im côté, cl au-devant du ligament sacro-sciatique du côté opposé. On incline ainsi le diamètre bis-acromial , et l'on fait que ses deux extrémités s'engagent l'une après l'autre dans l'excavation.

H. Croisement des bras derrière la nuque. — Il arrive; quelquefois qu'un des bras, ordinairement le bras sous-pubien, se trouve croisé derrière la niiquc au moment où l'on veut en opérer le dégagement. >ous avons donné le conseil de chcrclier à raiiicuer en avant le plan postérieur du fœtus; mais si, pour y parvenir, on a besoin de faire éprouver ai| tronc une évolution considérable,

DE LA m:hsI()N. 809

les bras, iVollaiii coiiliv la inaliicc, potnioiu hicii si' (Irplaccr poiidani ces cfforls qui lU' i)()il('iU pas sur ou\, mais sculcnicnl sur h' tronc, et venir se croiser entre la nu(pu' et la face |)ostérieure de la symphyse <les pubis. Or il est bien important de se rappeler alors que, sui\ant la remanpie de Dugès, ce croisement du bras peut avoir lieu de deux manières : le bras peut se croiser derrière la nuque après s'être d'abord rele>é sur les côtés de la tète, et ce croisement s'opère alors de haut en bas, et d'avant en arrière, relativement au fœtus ; mais ce croisement peut encore s'opérer de bas en baut : le bras remonte alors sur le plan postérieur du fu'tus et vient se placer au-dessous de l'occiput. Ce dernier mode mérite quelques détails. Les bras sont habituellement placés sur les côtés du thorax : pendant qu'on fait elTort pour ramener le plan antérieur du fœtus vers les lombes de la mère, le tronc seul reçoit l'impulsion, et le bras peut ne pas participer au mouvement do rotation imprimé au tronc, Il se trouve dès lors placé sur le plan dorsal du fœtus. L'accoucheur continue les tractions, et, pendant que le tronc descend ou est extrait, le bras est arrêté contre la symphyse des pubis, de manière à s'y trouver encore quand la nuque vient s'y placer. Il est d'ailleurs assez facile de distinguer chacun de ces deux cas. Lorsque le croisement du bras a eu Heu de haut en bas et d'avant en arrière, l'angle inférieur de l'omoplate est très éloigné de la ligne médiane du rachis; il en est, au contraire, très rapproché quand le croisement s'est opéré de bas en haut sur le dos du fœtus. Il est évident que, dans ces deux cas, le dégagement du bras croisé ne peut s'opérer de la même manière : règle généiale, le bras doit être ramené en sens inverse du chemin qu'il a suivi pour se déi)lacer. Ainsi, dans ce dernier cas, on le fera descendre de haut en bas sur le dos, en accrochant le coude avec un ou deux doigts. Dans le premier, on le ramènera d'abord sur l'occiput, puis sur le côté de la tête, la face et le sternum.

Ce dernier dégagement est quelquefois excessivement difTicile. L'occiput, fortement pressé contre la s\mphyse, laisse rarement assez d'espace libre entre lui et l'os pubis : on a conseillé alors de refouler fortement la poitrine, afin de repousser en haut l'occiput et permettre le dégagement du bras. Mieux vaudrait certainement, après avoir dégagé le bras postériem-, imprimer à la tète du fœtus un mouvemeiU de rotation sur son axe longitudinal , mouvement qui porterait dans la concavité du sacrum l'occiput et le bras qu'on veut dégager.

I. Arrêt de la tête. — Les rétrécissements du bassin, l'extension de la tête, sont deux circonstances qui peuvent rendre difTicile le dégagement de l'extrémité céphalique. Xous avons déjà dit ce qu'il convenait de faire quand le bassin était mal conformé ; nous n'y reviendrons pas.

Lorsque les contractions utérines ont eu la plus grande part dans l'expulsion du fœtus, la tête arrive modérément fléchie dans l'excavation, et le plus souvent son dégagement ne présente aucune dilliculté. Mais lorsque, par suite de tractions lual dirigées, la tête est étendue, ses grands diamètres se présentent alors aux diamètres du bassin, et l'occouchement est impossible. Or, dans cet état d'extension, l'occiput peut se trouver en avant, ce qui est rare: il peut se

810 (^HATUli'All'; l'AUTIi;.

Iiiniver en arrière, la face étant on dessus, ce qui est beaucoup plus fré* (pient (').

L'occiput esi en avant. — La flexion de la tète est alors assez facile; il suffit, le plus souvent, de placer deux doigts sur les côtés du nez ou sur la mâchoire inférieure, après les avoir introduits dans la bouclie, et d'exercer des tractions qui ont pour but d'abaisser le menton, tandis que deux autres doigts, placés au-dessous de la symphyse (>t poussant sm- l'occiput, cherchent à l'élever audessus du détroit supérieur (fig. 103). ()nand cette manœuvre est insuffisante, quelques personnes ont conseillé, avant d'avoir recours au foiceps, d'introduire une main dans la concavitédu sacrum, d'embrasser avec la concavité palmaire la face et le verlex, et de ramener, par un mouvement de flexion forcée, la tète dans sa position normale.

Fi"-. 10^.

Fig. lOi.

Lorsque X occiput est en arrière, et que son dégagement par flexion ou extension n'est pas possible (voy. p. /j 62), il faut, dit madame Lachapelle, changer la i)osition de la tète et reporter la face en arrière : pour cela, introduire dans la concavitédu sacrum la main dont la paume embrasserait plus facilement l'occiput (la droite, quand la face, en même temps qu'en avant, est un peu à

(') I, 'extension de la lùle, dans la version, est l)ennconp plus fréquente dans les cas où l'occiput est dirij^é vers le sacrum, et l'on s'en rendra facilement raison en faisant attention aux circonstances suivantes : les tractions sont naturellemenl faites en bas et en avant ; le col de l'utérus, qui Iciid toujours à revenir sur lui-même, est un peu dirigé en bas et en arrière : il en résulte que la lèvre antérieure presse fortement sur le plan du fœtus qui est tourné vers le pubis. Quand l'occiput est en avant, la résistance oiïerle par la lèvre antérieure tend ;"i fléchir davantage la tête; quand, au contraire, il est en arrière, le menton est presque inévitablement u'croclié par la lèvre antérieure, cl la lèlc consécutivement étendue.

i)i: lA \i;ksi()N. 811

droite; la j^auchc, ((iiaiid elle osl un pou à gauche ; si la face ('lail loul à l'ail audessus do la s\ni|)!i\so pubioîuu', lo oiioix do la niaiu sciait iudilVôronl' ; los doigts glissent sur un dos côtés do la tôle, après a\oir passé (loiriéro ollo, ol parviennent assez aisément jus(|uo dans la houclio on glissant i^ur la joue la plus voisine (fig. \()U). I.a niain est alors rorloniont inciiiu''o sur son bord cubital, la face palmaire en a\ant; puis se portant \ivonionl ou pronation, ollo entraîne on arrière et en bas, vers le coccyx, les parties sur lesquelles l'extiémité des doigts est ap|)liquée. c'est-à-dire, la face : il ne reste plus alors qu'à lléchir la tète et à l'extraire comme dans les cas ordinaires.

$ U. — ApprL'cialion de la vcrsio«i.

La version pratiquée dans les conditions fa\orables, alors que les membranes sont intactes ou seulement rompues depuis peu de temps et que l'enfant, environné d'une couche assez considérable de li(juides, conserve encore une cçrtaine mobilité, est en général une opération facile, peu grave pour la mère et pour son fruit. Malheureusement, il faut en convenir, il est rare que ces conditions heureuses se rencontrent dans la plupart des cas où nous pourrons avoir une version à pratiquer. A l'exception, en elfet, des présentations de l'épaule, toutes les positions vicieuses do l'enfant n'exigent l'intervention de l'art qvie lorsqu'une expectatiou plus ou moins prolongée après la rupture des mend)ranes, et la complète dilatation du col a constaté l'impuissance des olforts de la nature. Les présentations de l'épaule elle-même sont rarement reconnues d'une manière certaine avant ou très peu de temps après la rupture des membranes, et à moins qu'un accouclieur expérimenté n'assiste la femme dès le début du travaU, il n'est appelé en consultation que lors(|ue déjà les eaux sont écoulées depuis longtemps. Le plus souvent donc on agit dans des circonstances fâcheuses. Eh bien ! il ne faut pas oublier que les manœuvres nécessaires, gi'aves pour les organes maternels, sont surlouî fatales à la vie de l'enfant. Ainsi, M. Rieckc, qui a rassemblé 3,120 cas de version, a trouvé que sur ce nombre 600 femmes sont mortes, c'est-à-dire 1 sur lO.'i, et 1,756 enfants ont succombé, c'est-à-dire 1 sur 1,28. Celte mortalité des enfants est vraiment onVayante, et pourtant tout en tenant compte des accidents qui dans certains cas ont eux-mêmes déterminé à pratiquer la version, et qui par eux-mêmes ont tué le fœtus, je crois encore ces résultats exacts en ce (|ui concerne purement rinllucnce de l'opération, .l'ai souvent entendu dire au vénérable Capuron que, dans les cas difficiles, les deux tiers, peut-être même les trois quarts des enfants succombaient, et les résultats de ma pratique sont parfaitement conformes à cette observation. Churchill, qui a réuni 5.'j2 cas de version, donne une mortalité de 1 sur 3 pour les enfants et de 1 sur 15 pour la mère. Il est vrai qu'il ne distingue pas les cas difficiles des autres.

Du reste les difficultés signalées plus haut, et qui malheureusement sont très fréquentes, font assez comprendre ce résultat. Avec wnc certaine habitude, et surtout une très grande prudence, on parvient à les vaincre toujours, en cpar-

SVl OllATKli'.Mi; l'AUTIE.

i^iianl à la lunc les li'sioiis graves du vaiçiii, du col cl du corps de l'ulérus qu'une main inexpérinjcntée et brutale (lélern)ine souvent; mais ou ne peut pas toujours empêcher (jue l'organe, violemment contracté, ne soit vivement irrité par l'introduction forcée de la main, que cotte irritation ne devienne le point de départ d'indammations puerpérales, et que parfois enfin l'ébranlement phxsique et moral de la feunne ne soit assez considérable pour détruire en elle les sources de la vie.

Quant au fœtus, il suiïit d'avoir suivi la manœuvre dans les cas difiiciles, pour comprendre combien il est exposé. Pendant toute la durée de l'opération, ie cordon ombilical est très exposé à une compression plus ou moins violente. Les efforts faits pour dégager les membres inférieurs et supérieurs les exposent beaucoup à des fractures. Enfin, les tractions exercées sur l'extrémité pelvienne peuvent très facilement, dans les cas où un obstacle quelconque s'oppose à l'engagement facile de la tète, produire à la partie supérieure du cou et de la moelle des lésions incompatibles avec l'établissement régulier de la respiration extrautérine.

En consultant les résultats statistiques publiés, ilestfortdiflîcile de se faire une idée exacte de la fréquence des cas qui peuvent nécessiter la version. Ces cas, eu effet, ne sont pas les mêmes dans tous les pays, et dans le même pays pour tous les accoucheurs. D'un autre côté, ces relevés ayant été faits pour la plupart dans des hospices, il est évident qu'en fixant la moyenne sur le chiffre de versions pratiquées dans une même matcriiité, on a une pîoportion très inexacte, car ce chiffre se compose des versions nécessitées par les femmes déjà admises dans l'établissement, plus des cas difficiles qui ont été apportés de la ville au dernier moment.

Le résumé suivant, auquel je n'attache qu'une importance très secondaire, peut au moins servir à démontrer les variantes de la statistique suivant les localités. Ainsi, pendant qu'en Angleterre on n'a signalé que H5 cas de version sur 39,539 accouchements, ou 1 sur 269, la pratique française donne ^00 versions sur 37,^79, ou 1 sur 93 1/2, et les Allemands l'ont pratiquée 337 fois sur 21,.j16, c'est-à-dire l fois sur 63 2/3.

§ 5. — De la version dans les présentalions du sommet, de la face, du siège et du tronc.

Après les détails dans lesquels nous venons d'entrer en décrivant les préceptes généraux applicables à tous les cas de version, nous n'avons plus qu'à indiquer les particidarités que peut offrir cette opération dans chacune des dix positions ({ue nous avons admises.

fréscnla lions du sommet.

Lorsque le sommet se présente, le f(elus peut être placé de manière que l'occiput soit dirigé vers un des points de la moitié latérale droite et de la moitié latérale gauche du bassin.

1" Position orripita-i/i'ique /jouchr. — Nous introduirons la main gauche

1)1. I.A M.nSION. Sl.*î

en nous conformant aux pivcciUcs ci-dcssiis in(li(|ii(''s ; la main, aiii\('(' dans le col de l'iitiTiis, saisira la lOlc de manière (iiie la face palmaire des quatre doigls soit placée sur son côté postérieur, le pouce sur le côlé antérieur, le sinciput logé dans la ea\ité palmaire. On cherche à refouler la tèle pendant l'intervalle des douleurs vers la fosse ilia(iue gauche, et après que le pouce est venu se placer à côlé de l'index, la main parcourt successivement le côté gauche de la tête, de la nuque, passe deirière l'épaule, le coude, parcourt tout le plan latéral gauche du fœtus, et arrive sur les fesses. Kn cheminant ainsi, on doit maintenir la tète dans la fosse iliaque où on l'a placée, en la repoussant sans cesse, d'abord avec l'éminence thénar, ])Ius tard avec la face antérieure de l'avant-hras. Arrivée sur les fesses, la main, (pii jus(|n'alors avait été mainteni.e dans un état voisin de la supination, se porte dans la pronation pour contourner le siège, et descendant sur le |ilan postérieur des membres inférieurs, étend les jambes et arrive aux pieds (pi'elle saisit aussi solidement que possible. On pourrait encore, ainsi que nous l'avons dit plus haut, glisser sa main sur le plan antérieur du fcetns, et aller directement jusqu'aux pieds (lig. 98).

lùi tirant sur les pieds, on courbe le tronc du fœtus dans le sens de sa flexion naturelle, pendant que l'autre main, placée sur la fosse iliaque gauche, repousse la tète vers le fond de l'utérus, et facilite ainsi l'évolution du fœtus. Celte évolution nnc fois opérée, la position occipito-iliaque gauche se trouve convertie en lombo-iliaquc droite.

L'extraction n'offre aucune indication spéciale.

2° Position occipito-iliaque droite.- — La main droite est celle (ju'on doit choisir de préférence. La tète, saisie comme dans le cas précédent, sera repoussée vers la fosse iliaque droite; la main parcourt le plan latéral droit ou le plan antérieur du fœtus, et après avoir saisi les pieds, convertit la seconde position du sommet en première du siège ou lombo-iliaque gauche.

La rapidité avec laquelle sera terminée l'extraction dépendra de la gravité de l'accident qui l'aura rendue nécessaire.

Présenlalions de la face.

La main gauche dans les positions mento-iliaques droites, la droite dans les positions mento-iliaques gauches. Les quatre doigts seront appliqués sur la joue postérieure, le pouce sur l'antérieure. La face sera logée dans la concavité palmaire; la tête, refoulée ati-dessus du détroit supérieur, sera repoussée, si cela est possible, vers la fosse iliaque gauche dans les positions menlo-ilia(pies droites, vers la fosse iUaquc droite dans les positions mento-iliaques gauches. L'évolution convertira la première de ces positions en lombo-iliaque droite, la seconde en lombo-iliaque gauche.

Préseninlions de rexirémité pelvienne.

Lorsque l'extrémité pelvienne se présente, et cpi'une circonstance quelconque nécessite la prompte terminaison dii travail, ce n'est pas, à pro|)rement parler.

81/i ()UATr.ii;Mi; rAUTii:.

une version (nic l'accoiicliourdoil |)rali(iuor, mais seulement de simples tractions

sur la partie qui se présente.

Si les pieds ou les genoux s'offrent au col de l'utérus, ou pendent déjà dans le vagin, on les saisit tout sim|)lement, et l'on tire sur eux en se conformant aux règles que nous avons données; mais qurnul les membres inférieurs sont relevés sur le plan antérieur du fœtus, et que le siège seul se présente, la conduite à tenir varie un peu, suivant que la partie est plus ou moins engagée dans l'excavation. Lorscjue les fesses soiît encore au-dessus du détroit supérieur, ou au moins si pou engagées qu'il est facile de les repousser, on doit agir de la manière suivante : On introduiia la main gauche dans les positions lombo-iliaques gauches, la droite dans les positions opposées. Les fesses seront saisies à pleine main et légèrement refoulées dans la fosse iliaque, vers laquelle est tourné le

dos du fœtus ; puis on va à la recherche des pieds, en suivant le plan postérieur des membres inférieurs, et on les abaisse pour tirer sur eux et terminer le tioisième temps de la version. Lorsque les fesses sont arrivées jusque sur le plancher du bassin, on place l'indicateur d'une main sur l'aine postérieure, et l'indicateur de l'autre main sur l'aine antérieure, et avec les deux doigts recourbés en crochet on lire sur les fesses jusqu'à ce que les pieds soient complètement dégagés. Enfin, si le siège est déjà assez engagé pour ne plus être refoulé au-dessus du détroit supérieur, et que cependant il ne soit pas encore descendu assez bas pour pouvoir être accroché avec les doigts, on emploie le crochet mousse que l'on applique sur l'aine antérieure, de dehors en dedans, s'il est [)ossible de le faire glisser entre la hanche antérieure et la symphyse despnbis (fig. 105) : dans le cas contraire, on le glisse entre les deux cuisses, et on le fait pénétrer de dedans en dehors par la partie interne du membre ; mais, dans ce dernier cas, il fani bien avoir soin de protéger avec quelques doigts, préalablement introduits, les parties génitales, le scrotum eu particulier, qui pourrait se trouver pris dans le sinus de l'instrument.

Présentations du lionc.

Nous l'avons déjà répété souvent, les présentations du tronc nécessitent par elles-mêmes l'intervention de l'art, et il faut se hâter de changer la position du fœtus aussitôt que se rencontrent les conditions nécessaires à celte évolution. Nous avons indiqué dans l'article précédent les conditions dans lesquelles nous croyons devoir conseiller les tentatives de version céphalique ; mais soit que

m- I \ vi.RSioN. 81. ')

collos-ri aiciil t''U' inriiictiioiiscs, soit ([ii'oii n'ait pas jnp;(' convonaMc d'y avoir rt'coiiis, la version prUicnni' est très sonvcni prali([n('t'.

Toutofois, avant d'indiquer les règles de la manœuvre, nous devons faire remarquer que, dans les présenlalions du tronc, l'accoutheur ne j)rati(iue la version que |)our remédier à une i)résenlation vicieuse ; aussi, dès (lu'il aura converti cette pirsentaiion en une présentation de rextréniilé pelvienne, il devra abandonner le reste du travail auv elîorls expiilscurs de l'utérus, à moins qu'un accident assez grave pour uu'uaccr les jours de la mère ou de l'enfant ne nécessite la prompte terminaison de l'accouchement.

Les présentations du tronc sont au nond)re de deux, et chaque cùlé du fœtus peut s'offrir au détroit supérieur dans deu\ positions différentes. Dans la première, la tète est dans la fosse iliaque gauche; dans la seconde, dans la fosse iliaque droite.

Fig. 106.