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Version dans la deuxième position de Ccpaule droite : introduclion de la main.

]'ei'sion dans la denxiàne position de l'épaule droite : saisie des pieds.

La règle que nous avons suivie jusqu'à présent dans le c!ioi\ de la main à introduire n'est plus applicable aux présentations du Ivoiw. iNous introduirons la main droite dans les positions du plan latéral droit, la gauche dans les positions du plan latéral gauche. Voici, du reste, la manière de procéder à celle opération.

A. Première position de l'épaule droite (céphalo-iliaque gauche). — La main droite sera introduite en supination, et, après avoir cherché à repousser l'épaule au-dcs.sus du détroit supérieur et un peu vers la fosse iliaque gauche, elle est dirigée vers la symphyse sacro-iliaque droite, au-dessus de laquelle se trouvent les pieds de l'enfant, (^eux-ci seront saisis el amenés dans le vagin ; il n'est pas nécessaire, comme dans les positions du souunct et de la face, de fléchir le fœtus dans le sens de la flexion naturelle ; mais on peut immédiatement tirer sur les pieds et les traîner dans l'evcavalion. t^elte évolution latérale, ou sur le

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côté, osl beaucoup plus prompte et saus aucun inconvénient. Les pieds, arrivés

dans le vagin, l'opération est terminée, connue dans tous les autres cas.

B. Seconde position de l'épaule droite (céphalo-iliaque droite). — La main droite est introduite encore en supination. L'épaule est saisie et refoulée vers la fosse ilia(iue droite ; la main parcourt ensuite le plan postérieur du fœtus, en se dirigeant à gauche et en arrière, arrive sur les fesses, les contourne en se portant en pronation, et vient en avant et à gauche empoigner les pieds qu'elle attire dans le vagin (fig. 107).

(I. Première position de l'épaule gauche (céphalo-iliaque gauche). — La main gauche est introduite en supination, repousse l'épaule en haut et un peu à gauche, et se dirige, en glissant sur le dos de l'eiifaut , vers le côté droit et postérieur du bassin, contourne le siège, et vient en avant et h droite, en se portant en pronation, saisir les pieds.

D. Seconde position de l'épanle gauclie (céphalo-iliaque droite). — La main gauche , introduite en supination , repousse l'épaule au-dessus du détroit supérieur et un j)eu à droite, et, se dirigeant vers le côté gauche et postérieur de l'utérus, va saisir les pieds qui s'y trouvent placés (').

Version linis ta deuriimc position de Ci'paulc g.iuclie : saisie des pieds.

(') Comme on le voit, celte manœuvre est exirèmcment simple. Nous devons convenir, cependant, que dans lt>s cas où le plan dorsal du fœtus est tourné en avant, elle expose, après l'évolution du fœtus, ù le diriger en arriére; et, par conséquent, lorsqu'on ne parvient pas, pendant les tractions, îi retourner le ventre en arrière, elle donne lieu ù tous les inconvénients que nous avons signalés dans les cas où la face est tournée vers les pubis. Pour remédier à ces difficultés et aux dangers qu'elles entraînent, M. Veipeau veut que, avant de pratiquer l'évolution, on convertisse les positions dans lesquelles le dos est en avant (la première de l'épaule droite et la seconde de l'épaule gauche) en position dans lesquelles il est dirigé en arrière. Ainsi, dans la seconde position de l'épaule gauche, il cherche à convertir en première de l'épaule gauche, en faisant passer la tête au-dessus des pubis, si elle était d'abord plus rapprochée de l'arc antérieur du bassin ; et au-dessus de l'angle sacro-vertébral, si elle était d'abord plus près de la symphyse sacro iliaque droite; puis il termine ensuite comme dans la première de l'épaule gauche primitive. Si, a joule M. Veipeau, les membranes sont rompues depuis longtemps si la malrire est forlcment rélraclée et qu'on ne puisse que très dillicilcmenl faire mouvoir le fœtus, il est une autre manœuvre qu'on doit préférer. Elle consiste à refouler l'épaule avec la main droite, d'arrière en avant, comme pour faire rouler le rachis sur son axe; à tenter ensuite de gagner le côté droit en glissant sur le devant de la poitrine, pendant qu'avec la main gauche on renverse fortement l'utérus en arrière, et ù convenir enfin la présentation du plan latéral gauche en première position du plan latéral droit.

Nous n'avons rappelé cet manœuvre, demie dans le livre de M. Veipeau, que parce que le nom de l'auteur pourrait lui donner quelque crédit auprès des jeunes praticiens. Mais elle

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Présenlalions du tronc avec issue du brus (présentations du bras ou de la main

des auteurs).

Nous l'avons (U'-jà dit, rissiio de la main dans une pt-ésentaiion de l'épaule n'est qu'un épipliénoniène de celte dernière présentation. Aussi, que la main, pendant dans le vagin ou à la vulve, ait été entraînée par le Ilot de licpiide ([ui s'est échappé an moment de la rupture des membranes, ou attirée par l'accoucheur pour s'assurer plus facilement du diagnostic, c'est là une circonstance à peu près insignifiante, et ((ui même rend plus facile la version pelvienne. Loin de chercher à repousser le bras dans l'utérus, l'accoucheur appliquera un lacs sur le poignet, non pas, bien entendu, pour tirer sur lui, mais pour l'empêcher de remonter pendant ([u'il ira chercher les pieds suivant la méthode ordinaire.

Notre but, en appliquant ce lacs, dit madame Lachapelle, est de le maintenir en dehors, dans la crainte que le bras ne prenne une mauvaise direction; que, déployé comme il est, il ne suive pas la rotation qui tournera le sternum du fœtus en arrière, et que, retenu par les pubis, et remontant le long du dos de l'enfant, il ne vienne à croiser la nuque. Ajoutons enfin que cette main ou plutôt ce bras sert merveilleusement bien à diriger la rotation du tronc, qu'il offre une prise de plus pour les tractions qu'on exerce sur le tronc, et qu'enfin on s'épargne l'opération souvent trop pénible du dégagement d'une épaule.

Après ce que nous venons de dire, on sera sans doute étonné, en lisant les anciens auteurs, de voir l'effroi que leur inspirait cette présentation dite de la main ou du bras. Ou s'étonnera bien plus encore des procédés barbares qu'ils employaient pour y remédier. Ils s'étaient évidemment trompés sur la cause des difficultés que l'on rencontre souvent alors dans la pratique de la version. Mais ces difficultés sont réelles; car si h pi'ésentation de la main n'est autre que la présentation de l'épaule, l'issue presque complète de l'avant-bras, et sm-tout du bras en dehors de la \ulve, est un signe pronostique excessivement fâcheux. Pour qu'en effet, le membre thoracique pende presque tout entier h l'extérieur, il faut nécessairement que l'épaule qui se présente soit déjà fortement engagée dans l'excavation, engagement qui n'a pu avoir lieu sans que la totalité des eaux soit écoulée depuis longtemps, sans que depuis longtemps aussi les contractions

nous parait ^voir être complélement rcjelée. De deux clioses l'une, en effet : ou bien l'utérus est fortement rétracté, et alorscelle conversion nous semble impraticable et dangereuse si l'on y persiste; ou bien l'utérus est inerte, et alors elle nous paraît iuutile. Nous l'avons déjà dit (page 807), ce qui nous fait redouter que le plan antérieur du fœtus reste tourné en avant, ce n'est pas que nous ne puissions, pendant les tractions, le retourner en arrière, mais c'est que nous craignons que la lûte, arrêtée par la contraction du fond de l'utérns, ne suive pas le mouvement de rotation imprimé au thorax, et qu'il en résulte une torsion du cou. Mais si l'organe est assez inerte pour rendre possible la conversion jiréliminaire conseillée par M. Velpeau, il le sera bien assez, sans aucun doute, pour pcrnuUre à l'iiccouclieiir de diriger les tractions de manière à ramener sans crainte l'ocr.iput en avant et la face dans la concavité du sacrum.

utérines se soiciU exercées sur le tronc dufcolus, et sans que les parois de l'utérus soieiil fortenienl resserrées sur les parois fœtales. C'est alors surtout que le contact longtemps prolongé des inégalités fœtales détermine les contractions spasniodiques tétauicpies ou du corj)s ou du col de l'utérus que nous avons considérées connue une des difficultés les plus sérieuses; car elles s'opposent tout à la lois à la répulsion de la partie qui se jjrésente, à l'introduction de la main et l'évolution du fœtus.

Aussi n'est-ce pas sur la partie qui se présente qu'il faut agir dans ces cas difiicilcs. Repousser le bras dans la cavité utérine est chose alors impossible et peu utile : tirer sur lui avec force dans l'espoir d'engager le tronc en double dans l'excavation, et lui faire exécuter une espèce d'évolution artificielle, c'est commencer une opération (ju'on ne pourra pas terminer, et qui augmentera beaucoup les difficultés : aller chercher l'autre bras pour tirer ensuite sur lui dans l'espoir de faiie remonter l'épaule engagée, est u!ie manœuvre qui suppose possible l'introduction de la main, et qui serait presque aussi difficile que la recherche des pieds : sacrifier le bras, l'amputer, sont enfui des procédés barbares quand le fœtus est vivant, et le plus souvent inutiles quand il est mort. Nous le répétons, les véritables obstacles ne sont pas là ; c'est contre la rétraction violente du corps, et quelquefois de l'orifice interne du col qu'il faut agir, en employant les moyens que nous avons conseillés plus haut. Si ces moyens échouent, la conduite à suivre varie nécessairement suivant que le fœtus est vivant ou mort. Si le fœtus est encore vivant, et que l'état de la femme n'exige pas une prompte délivrance, il faut attendre et espérer l'évolution spontanée (voy. Accouchement naturel). -Alais si la vie de la femme est gravement compromise, bien que le fœtus soit encore vivant, on peut considérer sa viabilité comme éteinte, et pratiquer l'embryotomie (voy. Fmbryotomie). A plus forte raison devra-t-on agir ainsi quand ou aura la certitude qu'il a cessé de vivre.