I.A GOUTTE DANS LES OIDiANES

meut à la suite d’un transport de la goutte ou des articulations ou d’une autre viscère, soit directement, surtout chez de vieux goutteux, dont les attaques articulaires ont été faibles, imparfaites ou suspendues depuis longtemps. » La seconde catégorie de faits relève évidemment de l’hémorrhagie ou du ramollissement cérébral ; la première seule nous intéresse. Ce sont ces cas ou l’on voit, dans le cours d’une attaque articulaire, les symptômes de l’arthrite disparaître brusquement your faire place à des accidents cérébraux. Lynch en a réuni un certain nombre dans 'SOI! mémoire. Garrod, Parry, Scudamore disent en avoir observé des exemples. Les observations de Lynch montrent que c’est surtout à la suite de l’application du froid sur les jointures affectées que les phénomènes cérébraux se produisent. Garrod dit de même que l’apoplexie goutteuse survient le plus habituellement dans de semblables conditions, par exemple, lorsqu’on a plongé dans l’eau froide le membre affecté de goutte. Parry rapporte avoir vu dans le même hiver deux exemples d’épanchement dans le cerveau par le déplacement de la goutte fixée aux extrémités, en plongeant les pieds affectés dans l’eau froide.

Gairdner décrit ainsi la goutte cérébrale apoplectique : « Le malade perd habituellement connaissance ; sa parole est imparaite ou abolie; il paraît plongé dans un sommeil léthargique: -on regard est vague, son pouls plein et dur; il comprend ceoendant quelques-unes des questions qu’on lui adresse et peut :nême obéir, si ce qu’on lui demande peut être vite et facilement ait. C’est ainsi qu’il présentera sa main, ou montrera la lano-ue •i on les lui demande; mais il lui sera impossible de saisir une ongue phiase , il n en entend probablement que quelques mots. » 0.ins t aulres cas, l’idus esl complet; le malade lomije Imisnuenenl dans le coma ; la résolution esl générale, la respiralion sleromise et la mort survient rapidement.

Ouelles lésions délermi.ienl ces iymptomes apoplectiques? ...orrod d,l. sans attires détails d■ailleurs, que dans des cas on apoplexie s esl terminée par la mort, on a trouve dans le cerveau m epanchement séreux. Mais la goutte cércitrale apoplectique Nespoitd surloiit a ces faits que l’on a désignés sous le nom apoplexie nerveuse, faute de lésions coilslataHes sufllsantes xp iquer la mort. Scliœniein, qui aurail eu l’occasion d’oli-

aialysic dynamique du cerveau

33G TUAITÉ TIlÉOFilOlJK ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

A- Forme demi-comateuse. — C’esl là une des formes les plus ordimiires des accideiils cérébraux de la goutte ; elle correspond à peu près au type clironique de l’urémie cérébrale. Il n’y a ni attaques ni début brusque; les malades tombent progressivement dans un état d’obtusion intellectuelle, qui va sans cesse s’aggravant, et aboutit à une torpeur, à une stupeur complète. La figure est sans expression, demi-hébétée, les yeux vagues ; les réponses sont lentes, ^faites d’une voix monotone ; il semble qu’un . effort soit nécessaire au malade pour comprendre ce qu’on lui demande. L’hébétude devient de plus en plus grande; le malade est indifférent à tout ce qui l’entoure ; il répond à peine aux questions; on peut observer un certain degré de parésie des membres, mais sans paralysie proprement dite. Dans cet état de somnolence demi-comateuse, il est incapable d’accomplir les actes les plus nécessaires à la vie ; on est obligé de lui donner à manger comme à un enfant; il laisse aller sous lui ses urines et ses matières; des eschares se produisent. Le coma s’aggrave et ne tarde pas à deveidr complet, et le malade s’éteint ainsi lentement, à moins (]ue ([uclque complication pulmonaire ne vienne hâter la terminaison fatale.

Nous citerons l’observation suivante que nous empruntons à nos Eludes médicales :

Obs. LXXVI. — Goutte articulaire. Goutte cérébrale chronique, avec parésie du cote gauche; glycosurie.

T..., Age de einquantc-six ans, employé de commerce, entré le 9 mars ; 1875 à la maison Dubois. — Père goutleux. Un frère mort d’un cancer à l’estomac. Aucune maladie jusqu’à trente-cinq ans. Voyageur de commerce, puis placier à Paris. Quelques excès alcooliques.

En 1858, première attaque de goutte; douleur et gonflement de la cheville gauche, puis du genou du même côté. 11 est resté malade trois à quatre semaines; pas d’autre jointure prise.

En 18(38, deuxième attaque, rien dans l’intervalle. Celte fois, les deux genoux et les cous-de-pied ont été atteints; il est resté couché deux

mois. I

En 1871, troisième attaque; douleur et gonflement des deux genoux seulement. Douleurs vagues dans les autres jointures. Le médecin a j ordonné la liqueur de Laville, qui a calmé les douleurs. Ah suite de..: celle crise, on a constaté du sucre dans les urines et on la cru diabétique. .

Depuis lors, plusieurs petites crises sans gravité. Chaque fois qu il avait un rhume ou un mal de gorge, il avait une petite crise arliculaiic.

11 prenait aussitôt de la liqueur de Laville, qui arrêtait du jour au lendemain les douleurs.

LA GOUTTE DANS LES ORGANES. ;i37

En ocloI)re LS78, douleur violente dans le bras gaucho, comme si on lui lonaillail le bras, puis paralysie momentanée; jicndant plusieurs heures, il ne pouvait plus soulever le bras.

En décembre, nouvelle attaque; les quatre membres, cette fois, ont été comme paralysés; il ne pouvait les remuer. Le bras et la jambe droite ont recouvré peu à peu leur force; mais le côté gauche est resté laible; il ne peut plus marcher et n’a pas quitté le lit depuis lors.

État acliicl. — Figure un peu hébétée; il répond lentement, d’une voix monotone et seulement au bout d’un certain temps, comme s’il .ivait besoin d’un effort pour comprendre ce qu’ira entendu. — Pas de douleur pour l’instant. 11 ne peut se tenir debout. Dans le lit, il remue bien les jambes, mais la jambe gauche est très affaiblie et n’oppose presque pas de résistance quand on veut fléchir le genou. 11 serre de la main .gauche avec une certaine force, mais il ne peut lever le bras, et se sert pour cela de son autre main. La face n’est pas déviée. Pas de troubles sensitifs. — Ni déformation, ni tophus.

Le cœur est régulier, mais les battements sont faibles, sourds; pas de souffle. Rien aux poumons. L’appétit est bon; il n’a jamais eu ni (lolypbagie, ni polydipsie.

Pas d'albumine dans les urines; mais précipité rouge par la liqueur ' <lc Fehling.

Ll mars. — Urines : q. 1500; d. 1022. Col. 4.. Acidité 1,50. Urée 15,218. .V. urique 0,10, sucre 19,98.

15 mars. — Douleurs dans le cou-de-pied et le genou gauche.

16 mars. — Mêmes douleurs, rougeur violacée du dos du pied. iRien ailleurs.

17 mars. — Urines du malin: d. 1021, col 3, acidité 2. — Urée 11,051. A. urique 0,67, sucre 15,51.

Urines du soir: d. 1018, col 3, acidité 2. — Urée 8,967. A. urique 1,275, sucre 15,51. ,

25 mars. — Les douleurs ont cessé. Le malade est toujours dans le nême état de torpeur intellectuelle.

3 avril. — Urines: d. 1022. col. 2, Acid. 1. Urée 8,827. A. urique ',50, sucre 11.

15 juin. — Pas de nouvelle crise articulaire. L’hébétude est de plus, m plus marquée. Le malade répond à peine aux questions. Parésie du iras et de la jambe gauche. Les urines contiennent toujours du sucre •n petite quantité.

20 juillet. — Le malade est absolument gâteux. On est obligé de lui onner à manger comme à un enfant.

II tombe dans un état comateux le 25 août et meurt le P”' septembre.

5« Forme délirante. — Quand l’allaque de goutte est accompaaiée de .symptômes fébriles très accentués, un délire plus ou moins

ecfuelles, qui, ayant pris froid, tomba malade. La tête était chaude

LKCORCHÉ, Guutte. OC)

et douloureuse; il y avait du délire la nuit; de plus, il existait un inouveiuent lebrile intense. Les symptômes cérébraux ne cédèrent pas à l’emploi des moyens ordinaires; mais ils disparurent tout à coup au moment où l’un des gros orteils fut occupé par la goutte. Le l'ait suivant que nous avons observe est un exemple du même genre.

D’autre part, des symptômes d’excitation maniaque peuvent apparaître brusquement, succédant à la cessation d’accidents articulaires. Garrod cite enclore le cas d’un de ces malades, chez lequel la goutte ayant cesse tout <à coup, les signes les moins équivoques d’aliénation mentale se déclarèrent. Cet état persista quelques semaines; après quoi, le malade recouvra complètement la raison, au moment où la goutte reparaissait à la main et au poignet.

Ce sont là les deux aspects que revêt ce qu’on pourrait appeler la forme aigue du délire goutteux. Mais il y a plus, et Bayle, Garrod, Lynch admettent une forme chronique, une véritable /"o/ie goutteuse, ilont ils ont cité un certain nombre d’observations. Lorry rapporte le cas d’un goutteux, atteint d’aliénation mentale pendant dix ans, et qui guérit au moment où la goutte fit sa réapparition aux jointures.

Oits. l.XXVlt. — Goutte cérébrale à forme délirante aiguë cédant à une attaque de goutte articulaire.

P..., âgé do quarante ans, grand-père et oncle goutteux. — Un de ses cousins, longtemps faible et mal portant, na vu sa saute se létablir que lorsque s’est déclarée la goutte. — • Excès alcooliques.

11 y a cinq ans, première attaque à l’orteil droit.

En décembre 1880, à la suite d’un accès de délire avec hallucinations de l’ouïe, de la vue, d’une durée de trois j.ours, apparition ePune poussée articulaire goutteuse de l’orteil droit.

B. — Goutte médullaire

La goutte peut-elle déterminer directement des lésions de la substance médullaire? Nous avons discuté déjà cette question tiu chapitre consacré à l’anatomie pathologique. On ne peut que difficilement y répondre, en raison de l’absence de documents. D’après les quelques faits publiés, il paraît raisonnable de supposer que des myélites véritables peuvent s’observer chez les goutteux; mais affirmer qu’elles sont sous l’influence directe du poison de la

LA GOUTTE DANS LES ORGANES

goutte n’es( guère possible. Le lail d’Ollivier, où des dépôts uraliques formés tout le long de la dure-mère expliquaient les symptômes observés pendant la vie, est jusqu’à présent unique. Se fonder sur cette observation isolée pour décrire une méningite uralique serait téméraire et prématuré. Tout ce qu’il est permis de dire, c’est que, dans ce cas particulier, il existait des phénomènes de compression médullaire, tels que sensation pénible de ■coustriction autour du cou, du thorax, de l’abdomen, douleurs le long du rachis, élancements et éclairs douloureux dans les membres inférieurs, qui avaient fait croire à une ataxie locomotrice. Est-ce à dire que chaque fois que ces symptômes seront rencontrés ■chez un goutteux, on devra diagnostiquer la lésion observée par Ollivier? lout au plus, sera-t-on en droit de la soupçonner, car d’une part, ces phénomènes n’ont rien de caractéristique, et peuvent se produire, même sous l’influence d’une simple irritation spinale; de l’autre on a signalé des cas où des symptômes analogues, ayant existé pendant quelque temps, ont disparu après l’apparition d’une attaque articulaire. On ne saurait, dans ces 'Circonstances, admettre une lésion permanente, et on ne peut songer qu à une action passagère exercée par l’acide urique sur le tissu médullaiie, action semblable à celle qui, localisée sur le cerveau, provoque quelqu’un des troubles cérébraux que nous venons d’étudiei. Peut-être, cependant, serait-on autorisé par la persistance de ■ces phénomènes pendant plusieurs mois, à admettre l’existence de dépôts uratiques dans les méninges, exerçant une compression sur difl'érents points de l’axe spinal.

L’hypothèse d’une irritation directe de la substance de la moelle par le sang chargé d’acide urique est applicable à un certain ' nombre de faits indiqués par les auteurs, bien qu’il soit diflicile en somme de décider si l’irritation porte bien sur le centre nerveux •spinal, ou bien s’il ne s’agit pas seulement de phénomènes d’excitation périphérique. Murchison dit avoir fréquemment rencontré ■des malades qui se plaignent d’engourdissement, de picotements et d une sensation de froid onde quelque chose qui rampe dans les e.vtremites, tantôt d’un côté, tantôt des deux côtés. Ces symptômes dit-il, sont associés à de la céphalalgie, des nausées, de l’abattement’ et alarmentsouvent, sans nécessité, enfaisani craindre une paralysie imminente. 11 ajoute qu’ils peuvent disparaître complètement et

1 sal'in« l’iisagc du calomel, des purgatifs

.salims, des alcalins et en surveillant le régime.

3i0 THAirÉ TIIÉOHIOUE ET l'IlATlOUE DE LA GOUTTE.

Dans un cas rapporté par Todd, on ne peut nier toutefois une atteinte réelle de la moelle même; il existait, en effet, une paraplégie complète du mouvement et de la sensibilité, qui disparut peu de temps après (jue la goutte eût été appelée aux extrémités

Il eu est de même du malade de Garrod, qui éprouvait des douleurs spontanées et de la sensibilité à la pression au niveau de la partie supérieure de la région lombaire. 11 y avait en même temps de riiyperesthé'sie et de vives douleurs dans les jambes, et, en outre un alfaiblissement général très prononcé. l’endant les quelques semaines que durèrent ces symptômes, la goutte se manifesta à plusieurs reprises, mais toujours d’une manière modérée, dans les deux gros orteils. L’issue de la maladie fut favorable. Garrod est porté à croire, dans ce cas, à une inflammation goutteuse des méninges spinales.

Quoi qu’il en soit, pour la moelle comme pour le cerveau, il ne faut faire qu’avec beaucoup de réserve le diagnostic de goutte anomale. Pour montrer les difficultés de l’interprétation, Charcot a rapporté le cas d’un homme de cinquante-cinq ans, qui commença il présenter des symptômes de paraplégie en même temps que des douleurs articulaires, avec rougeur et gonflement, se développait il plusieurs reprises, occupant tantôt les genoux, tantôt les gros orteils. Plusieurs médecins crurent à l’existence d’une méningite rhumatismale ou goutteuse. Or, quelques semaines avant la niort,

011 vit apparaître ii la nuque une tumeur volumineuse, avec torsion du cou vers l’épaule droite, impossibilité de tourner la tête il gauche ; tous les signes, en un mot, d’un mal de Pott sons-occipital.

Dans l’observation suivante, le malade, goutteux avéré, ayant eu de nombreuses crises articulaires, et des tophus aux oreilles, présenta des signes de parésie des quatre membres, avec douleurs et élancements, engourdissements, fourmillements, perte de la sensibilité aux mains et aux pieds, phénomènes qui ne peuvent être rapportés qu’à une sorte de myélite diffuse.

ÜBS. LXXVIH. — Goutte méihdlaire .

X..., âgé de quarante et un ans, oncle maternel goutteux. Première attaque de goutte à vingt ans. Puis, de trente à trente-huit ans, il a I été atteint de sciatique subaiguë. Tophus aux oreilles.'