I.ECORCIIÉ, Goutte

40'2 TllAlTÉ TIlÉOlUQUE ET l'UATIQUE UE LA GOUTTE.

Nuit du 17 au 18 assez bonne, pas d’élancements, sommeil assez bon.

(Juantité des urines la nuit TlOO.

Densité 1024, acidité lu%50, urée 20, acide uri(iuo l"b370.

18 novembre. Sensation de gène, marebe impossible, douleur à la pression.

Le soir, l’orteil est plus gondc; dans la soirée il y a (luelques élancements superficiels et profonds. La douleur siège a la base do 1 orteil s’étendant sur la face dorsale des quatre autres comme un lien. Cette douleur s’exaspère à la pression et même au simple contact. La tuméfaction est difl'use, la peau est d’un rouge violacé.

Frissons dans la soirée. Nuit assez bonne.

Urines jour IlOOcc, nuit lOOOcc, dépôt d’acide urique.

Densité 1022, acidité lsr,50, color. 3, urée 20gr., acide urique lgr,370.

Traitement. Deux demi-cuillerées à café de liqueur de Laville.

19 novembre. Urines, jour lOOOcc, nuit 1 OOOcc. Un peu de douleur dans la soirée, pas d’appétit au dîner, bonne nuit cependant, légers frissons. Une demi-cuillerée à café de liqueur de Laville.

21 novembre. Le soir, il y a de nouveau de la tuméfaction du pied •avec sensation de douleur qui se dissipe au lit.

Le 28. Première rechute, douleur caractérisée par un point fixe, douloureux à la base de l’articulation tarso-métatarsienne de la face interne du pied, et par une sensation douloureuse, superficielle, spontanée, à la face interne et sur la face dorsale du gros orteil. Le simple contact exaspère ces douleurs.

Cette rechute cède à une demi-cuillerée à café de licpeur Laville.

Le 3 décembre. Après un choc, quelques douleurs à l’orteil droit et aux mains; les douleurs n’ont pas de suite. ^

Le 15 décembre. Deuxième attaque. Douleur vive, le soir, a 1 orteil •gauche. Tuméfaction légère; urines de la nuit 1400cc., sans dépôt.

Insomnie. . , , ,

Une demi-cuillerée do liqueur Laville suffit pour dissiper la douleur spontanée. 11 ne reste que de l’endolorissement ; des vertiges ont précédé celte attaque, il y a eu aussi des bourdonnements d’oreilles intenses, surtout cà gauche. Pas de diminution des urines. Les vertiges ■ ont disparu pendant ces attaques, ou du moins ils ont été très atténués, dis ont reparu, bien que moins intenses toutefois.

En 1881, cure à Evian, amélioration.

RÉSUMÉ DES ANALYSES d’URINE

D° attaque.

!Nuit de l’allaque..

1“'’ jour 1 cuillerée.

Laville.

2° jour 2 cuill.

Laville.

3° jour 3 cuill.

Acide

DensUd.

Acidité.

Urée.

urique.

Iaq370

lii'',210

Pour les trois premières analyses, l’urine était très trouble contenant lie l’aciile urique rouge granuleux. A la troisième analyse, l’aciile urique était soyeux, gris perle. Le troisième jour, apres trois cuillerées à café de liqueur Laville, l’urine était plus abondante, claire; l’acide urique était soyeux, gris perle.

Après la crise du 4 décembre, le malade rend 700ec. d’urine dans la nuit.

Densité 10“22, coloration 4, acidité 2, urée 18g'', 800, acide urique par litre, 13g‘Vl75 pour la nuit.

Le 6 décembre :

Quantité 700 cc.

Densité 1023

Coloration 4

Acidité 2

Urée 15,61

Acide urique 0,36

A. phospliorique. 1,774

Nuit

■du 6 au 7 décembre.

< Quantité

■ Coloration

\ Densité

] Acidité

j Urée

I Acide urique

I Acide sulfurique

\ Acide phospliorique..

900 cc.

900 cc.

2“ attaque.

18, 19 et 20 décembre.

, Quantité 1200 cc

Densité

Coloration

1 Acidité

iMllt

15 au 16 '

; Urée

I i on

1 Acide urique

Acide sulfurique

Acide pliosphorique . .

\ Chlorures

Densité. Acidité. Coloration, ' 1014 2 3

. Urée.

Acide Acide sulfuurique. riqne.

Acide

phosplio- Cldorique. riiros.

Oastro-hépatique. — La dyspepsie goutteuse et les J ptomes de la torpeur du foie caraclcrisent ce type, qui est peut-

es goutteux (|u] ressonisseut h celte variété. Le lyuc a accuse souvem tiés la jcuuesse par ,les gastralgies, des cratupès

40/1. TPiAITÉ TlIÉORIQUf: ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

d’cslomac, une lenteur de digestion avec pesanteur épigastrique, de la flatulence. Les fluxions hémorriioïdaires, parfois périodiques, de la pesanteur anale, avec suintement muqueux, démangeaisons, intertrigo, sont aussi chose commune chez ces malades. Plus tard, des symptômes d’embarras gastrique bilieux, avec anorexie, teinte jaunâtre des yeux et des téguments, urine colorée, sensation pénible dans l’hypocbondre droit et augmentation temporaire du volume du foie, annoncent des engorgements passagers, congeslils, de 1 organe hépatique. La tendance k l’obésité, à la dilatation variqueuse du système veineux appartient aussi à ce type, dont les traits piincipaux sont évidemment les indicesde cette pléthore abdominale qui, pour Gairdner, est le fait essentiel de la goutte. La goutte articulaire est tardive aussi chez ces malades et n’apparaît pas avant quarante ans.

Tels sont, brièvement esquissés, les cinq types principaùx sur lesquels viennent se greffer les accidents multiples qui relèvent de la goutte. Est-il possible de fixer une limite ou une durée précise à l’évolution de ces accidents? La goutte abrège-t-elle réellement la durée de la vie? Pour Garrod, le fait n’est pas douteux. — « La goutte, dit-il, a une tendance bien marquée à abréger la vie, et les compagnies d’assurances, qui n’ignorent pas ce fait, n ont pas tardé à en profiter et à élever le montant de la prime pour les personnes atteintes de cette maladie. » Il n’est pas discutable cepen- ’ dant que la goutte soit compatible avec la persistance d un état de santé très satisfaisant et que les goutteux puissent arriver a un âge très avancé. Garrod cite lui-même l’observation d’un homme âge de quatre-vingt-quatre ans, qui souffrait de la goutte depuis cin-

quante ans. ,,

Mais, tout en reconnaissant que la goutte peut ne porter directement aucune atteinte à la vie; que le plus souvent la mort est la conséquence d’affections intercurrentes, il faut neanmoins savon que la terminaison peut être aussi le résultat des lésions putteuses des reins ou du cœur. La mort peut aussi survenir par le cerpau chez les goutteux, mais elle est rarement le fait dépendant directement de la goutte. Quand un sujet goutte x meurt avec des convulsions ou dans le coma apoplectique, sans lésions en foyer, il s’agit ordinairement de manifestations '^^emiqu , conséquence des lésions rénales. S’il existe une lésion, c est hémoiThagie ou un ramollissement dont les relations avec la^outte

sont louiours cliscutublGS. ^

^ La mon par le cœurou par les reins relève, au contraire, directe^

ment de la goutte. Par le cœur, les gouUcu.'c peuvent mourir de deux manières: ou bien subitement, par le fait d’une angine de |)oilrine;oubien progressivement, avec les symptômes d’une affection cardiaque ordinaire, par suite de l’affaiblissement graduel du myocarde, conséquence de la dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire.

La mort par les reins présente les divers aspects que l’on observe dans la néphrite interstitielle. Elle peut, comme nous l’avons dit, être le résultat d accidents urémiques convulsifs ou comateux, ou même gastro-intestinaux. Elle peut être déterminée par des phénomènes de congestion et d’œdème pulmonaire. Elle peut enlin survenir avec les signes de l’asystolie d’origine rénale. Onvoitalors diminuer la polyurie, et en même temps que la quantité des urines baisse et que la quantité d’albumine augmente, le cœur hypertrophié s’atfaiblit, devient irrégulier et se dilate. L’œdème apparaît auxextrémités et remonte rapidement, envahissant les parties inférieures, l’abdomen, les parties supérieures du corps; c’est évidemment là 1 hydropisie goutteuse des anciens, qui termine souvent l’évolution de la goutte.

Cachexie goutteuse. Enfin, un état de cachexie spéciale, pour lequel nous proposons le ternie de cachexie goutteuse, peut résulter de l’intoxication chronique de l’économie par l’acide urique, se caractérisant par des lésions multiples du cœur des artères des poumons, du tube digestif, du foie ; par l’altération et la déglobulisation du sang, et constituant le degré le plus avancé de 1 empoisonnement uricémique.

Celte cachexie peut ne se manifester que comme le dernier chaînon de manifestations multiples articulaires ou viscérales. Elle ne se montre alors qu’à une époque avancée de l’existence du goutteux De longues années la séparent d’ordinaire des premières manifestations de la diathèse goutteuse. Dans d’autre cas son apparition est, pour ainsi dire, prématurée. Elle peut n’avoir été piecedee que de rares manifestations articulaires, une ou deux. Elle peut (I autre part se montrer avant toute manifestation articu- ' a re qui n arrive que tardivement pour donner à cet état cachée-

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lOt'. TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

iîontle qui, d’une façon plus ou moins rêjiulière, a parcouru toutes ses étapes. Elle s’accompagne alors d’un état anémique plus ou moins prononcé et ne mérite pas une mention particulière. Dans raulre, la cachexie a, pour ainsi dire, envahi tremblée et sourdement l’économie. Ici, pas ou peu de manifestations articulaires ou viscérales, pas d’anémie apparente. C’est de cette dernière variété que. nous voulons plus spécialement parler en ce moment. Nous croyons pouvoir conclure de nos observations qu’on la rencontre plus particulièrement chez les individus qui n’ont présenté que des attaques articulaires mal accentuées; chez des individus qui n’ont eu leur première attaque de goutte qu’à une époque avancée de l’année ; chez des individus qui ont employé le colchique d une façon tout à fait irrationnelle. La marche que revêt la cachexie dans ces cas est assez rapide. En quelques années son évolution est complète.

Les symptômes de cette variété de cachexie goutteuse sont nombreux et ne consistent pas seulement en troubles fonctionnels liés à la présence de l'acide urique en excès dans le sang. Ils tiennent à des lésions multiples provoquées par le contact longtemps prolongé de cet acide; ils relèvent de la dégénérescence athéromateuse des artères, de l’état graisseux du cœur, de l’étal inflammatoire du tube digestif, du foie, des bronches et des reins.

Le malade sé plaint de dyspnée lorsqu’il se livre au moindre exercice, lorsqu’il monte un escalier, lorsqu’il prolonge, même un temps très court, la station verticale.

La fréquence du pouls est assez grande, en moyenne de ([uatrevingts à quatre-vingt dix pulsations par minute, et cette fréquence s’exagère facilement. Au plus petit mouvement, à la suite dè l’inseslion des aliments, elle est facilement de cent a cent dix puisalions.

Les battements du cœur ne sont pas exagérés; ils sont plutôt faibles; les bruits normaux sont légèrement affaiblis et l’on ne constate pas à la région précordiale l’existence de bruit anormal.

A l’auscullation des poumons, on trouve de temps a autre 1 existence de râles muqueux siégeant de prélérence aux hases. Il n est pas rare de voir se produire, sous rinfluence du moindre refroidissement et parfois sans cause appréciable, des poussées congestives parfois localisées à l’un des deux poumons et d’une étendue variable. Il peut se faire enfin que certains de ces malades présentent ; un étal catarrhal permanent des bronches, se traduisant pai dcÿ ^ râles sibilants et muqueux.

La Oigeslioii laisse le plus souvent beaucoup à désirer. 11 y a de lalenleur du travail digestif, rpii souvent s’accompagne d’éructations, de flatulence et souvent d’un état de malaise ([u’on prendrait pour de la fièvre et qui se manifeste surtout vers la.fin de la digestion, trois à quatre lieures après l’ingestion des aliments. Il n’est pas rare de voir ce trouble digestif s’accompagner d’une sécrétion muqueuse du pbarjmx, d’une production de glaires, comme disent les malades, qui nécessitent, surtout le malin, des efforts d’expulsion très fatigants; ces symptômes de catarrhe gastrique s’accompagnent souvent des symptômes propres au catarrhe intestinal, c’est-à-dire de diarrhée alternant avec de la constipation.

Le foie est d’ordinaire assez volumineux, parfois douloureux à la pression. La glycosurie est assez fréquente, mais jamais très prononcée. Il est rare que le chiffre du sucre, éliminé par les urines,, dépasse 35 à 40 grammes. Il n’est guère en général que de 45 à 20 grammes par litre. Le sucre disparaît même souvent pour reparaître, au bout d’un temps plus ou moins long, sans cause appréciable.

Dans ce type de cachexie goutteuse, la quantité de l’urine est le plus souvent normale. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on constate l’existence de la polyurie. La densité est plutôt exagérée, ce qui tient aux grandes proportions d’acide urique et d’urée que renferme l’urine. Cette particularité ne constitue pas un des caractères les moins distinctifs de cette variété de cachexie, puisque dans la cachexie goutteuse qui ne survient qu’à la longue et comme conséquence de l’évolution lente de la diathèse, la densité tombe à 1012, 1015, ainsi que nous l’avons constaté dans les nombreux cas d analyses d’urine que nous avons faites chez les individus 'atteints de goutte chronique.

Nous avons souvent vu dans ces cas le chiffre de l’urée, qui parfois s’élevait à 35, 45 grammes par vingt-quatre heures, baisser et tomber au-dessous de la normale, lorsque se montrait la glycosurie.

L’albuminurie n’est pas constante, mais elle se rencontre fréquemment, sans être jamais très intense.

On s’est demandé quelleétail, dans ces cas, lacause de la glycosurie

et de l’albuminurie. Quelques auteurs ont de la tendance à croire que ces manifestations sont tlues a une modification du processus nuliilil, a un ralentissement du travail d’assimilation et de désassimilation. Nous ne sommes nullement disposé à partager celte manière de voir, et nous pensons qu’elles sont plutôt le fait de troubles

circulaloircs d’abord Ibrl, |)assagers, portant ou sur le foie ou sur les reins et faisant place, an bout d’un temps pinson moins long, a des lésions permanentes de ces organes.

Un rien fatigue ces malades. Aussi évitent-ils tout exercice un peu violent. Ils renoncent à la chasse, ils cessent de monter à cheval, de faire des armes. Us ne peuvent se livrer au coït sans éprouver des bourdonnements d’oreilles, des palpitations, et sans en ressentir do la lassitude pendant plusieurs jours. Us se plaigneid de sentir une gêne cardiaque des plus prononcées.

La marche, même lorsqu’elle est peu prolongée, leur est pénible. Celte propension au repos est d’autant plus prononcée que, sans avoir de véritables attaques de goutte articulaire, beaucoup ont une sensibilité presque continue des pieds et des mains. Lanioindre pression par la chaussure est pénible; on ne peut leur serrer un peu violemment la main sans leur causer de la douleur.

Parfois même, cette hyperesthésie douloureuse se produit spontanément; les malades se plaignent de douleurs au niveau des orteils, de douleur de tête, de cou, de sciatique, qu’exaspère parfois un changement de température, une digestion laborieuse.

Les vertiges, les tendances syncopales sont fréquents; c’est lors- (ju’ils se lèvent brusquement, lorsqu’ils tournent sur eux-mêmes que se produisent surtout ces vertiges, qui s’accompagnent souvent de bourdonnements, de tintements d’oreilles. Quelques-uns mêmes sont pris de diplopie parfois passagère, d’autres fois persistante, avec légère dilatation de l’une des ptipilles.

La démarche est moins sûre qu’à l’étal habituel, légèrement hésitante. Ilsnesauraienl, sans faligueet sanstendance vertigineuse ou syncopale, prolonger la station verticale. Us sentent qu ils doivent en marchant, en descendant un escalier, s’entourer de plus de précaution. U leur semble qu’ils sont sous le coupd une sénilité prématurée.

Ils sont nerveux, irritables. La mémoire est moins bonne ; ils oublient facilement les noms propres; ils sont moins aptes au travail, et lorsqu’ils s’acharnent àpersister, ils sont facilement piis de courbature, de céphalalgie, de palpitations.

Le sommeil est assez mauvais, troublé de rêves latigants, parfois lugubres; souvent de cauchemars.

Il est rare que ces malades aient perdu leur embonpoint, et c est encore un des caractères propres à ce type de cachexie goutteuse, qui se manifeste sans avoir été précédé de nombreuses

PiVOLlJTION ET TYPES CLINIQUES DE LA GOUl'TE.

attaques do i>oulle, de déformation des jointures, d’ulcération.

Le faciès est légèrement terreux et présente souvent une teinte suhictérique. Bien que Jeunes encore, ces malades ont parfois l’aspect de vieillards, et ce qui dénote un trouble nutritif profond, les cheveux et la barbe ont blancbi avant l’Age. Au bout d’un temps plus ou moins long, se manifeste de l’œdème, d’abord limité aux malléoles, et que le malade remarque le soir en se couchant. Cet œdème va s’accentuant de plus en plus, en même temps que se prononce davantage la dyspnée, que se manifestent parfois des attaques d’asthme cardiaque, des congestions pulmonaires. Il ne disparaît plus qu’iucomplètement la nuit, occupe les membres inférieurs dans toute leur étendue, gagne les bourses, se constate même aux mains. Cet œdème, dont il est assez difficile de s’expliquer la nature, que les uns rapportent à l’état graisseux du cœur, que d’autres attribuent à la dégénérescence rénale, constitue un des symptômes ultimes de la maladie.

La cachexie goutteuse vraie, et pour ainsi dire essentielle, celle que nous venons de décrire, n’est en somme, anatomiquement parlant, qu’une dégénérescence graisseuse, qu’une variété de l’artériosclérose, due sans nul doute cà l’action nocive de l’acide urique sur les éléments organiques et pouvant, par le fait des lésions qu’elle provoque, donner Heu à l’hémorrhagie cérébrale, à la syncope cardiaque, à la congestion pulmonaire. C’est le plus souvent en provoquant l’apparition de cette manifestation morbide qu’elle met un terme à l’existence des malades.

Celte action nocive de l’acide urique sur les éléments organiques, qu il fait passer à l’état graisseux, a de nombreuses ressemblances avec celle qu’exerce l’alcool sur les mêmes éléments.

La cachexie goutteuse nous paraît se rencontrer plus souvent dans les cas de goutte acquise que dans les cas de goutte héréditaire.

C est à cette particularité qu elle nous paraît devoir d’être souvent méconnue. Elle se distingue de l’autre variété de cachexie goutteuse, dernier terme de la goutte qui a pu évoluer complètement, en ce que son évolution est plus sourde; mais dans les deux cas les lésions anatomiques sont les mêmes.

Ce type de cachexie goutteuse présente diverses variétés dont il nous serait facile de donner de nombreuses observations à titre de spécimen, lantôt, en etlet, la cachexie a été précédée de rares manilestalions goutteuses articulaires ou viscérales; tantôt la caractéristique de cotte cachexie ne se produit qu'à une période

avancée de son cvolulion,el ce n’est que lorsque déjà se sont inanil'eslés les troubles viscéraux qui lui apparlienncnt en propre, qu’on voit se déclarer une inaiiiCestalion articulaire qui ne laisse aucun doute sur la nature de celte cachexie. D’autres fois on constate bien tous les symptômes propres à la cachexie goutteuse tels que que nous les avons décrits ; seulement il n’a jamais existé de manifestations articulaires qui puissent en consacrer la nature, et cependant on ne saurait en nier l’existence, car les malades sont fds ou frères de goutteux et présentent de plus de l’acide urique en excès dans le sang et les urines. Yoici des observations relatives à l’une et à l’autre de ces variétés.

Obs. CV. — Cachexie goutteuse avec tophus, manifestations articulaires ayant depuis longtemps perdu de leur acuité et de leur

fréquence.

G..., âgé de cinquante-six ans, comptable, entré le G mars 188i- a la maison Dubois.

Ce malade a eu im premier accès de goutte à l’âge de trente ans. Jusqu’à cette époque, il a toujours eu une excellente santé; pas de syphilis; plusieurs blennorrhagies. Sa vie était assez sédentaire, il était grand buveur, gros mangeur, aimait les bons dîners. Il passait ses soirées à boire de la bière et ne comptait pas les bocks qu il prenait.

Sa première attaque de goutte le prit dans la nuit, vers la fin de mars; les gros orteils furent d’abord pris; puis les mains, il fut souffrant plusieurs semaines. Plusieurs années se passèrent avant le retour de sa seconde attaque, qui dura aussi longtemps que la précédente.

Depuis dix ans, les accès sont revenus presque chaque année vers la fin de l’hiver; la durée de ces attaques était moins longue que la durée des premières; si elles avaient diminué en intensité, elles avaient augmenté on fréquence.

La dernière attaque date du mois d’octobre 1883 et na duré que huit jours.

Dans les intervalles, le malade était souvent souffrant, il avait fréquemment mal aux reins; il n’a cependant jamais eu de coliques néphrétiques. C’était un hémorrhoïdaire. . i p j

Depuis une quinzaine d’années il était sujet à s’enrhumer a la fin de l’hiver, et ses rhumes se prolongeaient jusqu’à la saison d été. Il était sujet à des crises d’oppression qu’il appelle lui-même son asthme, faut noter que, d’après le dire du malade, ces bronchites semblaient paraître en môme temps que la crise articulaire, et se prolongeaient beaucoup plus longtemps qu’elle.

L’appétit du malade a disparu depuis ces quatre ou cinq dernieres années; il continue toujours à boire beaucoup, mais s’alimente mal. Dio-estions pénibles. Pas de vomissements habituels.

Depuis la mi-février 1884, la bronchite a reparu : voici dans quel étal nous le trouvons aujourd’hui 6 mars :

ÉVOLUTION ET TYPES CLlNigUES UE J.A GOUTTE. 411

Oppression très considérable nécessitant la position assise dans le lit; cyanose des extrémités, des lèvres et des pommettes. Expectoration spumeuse.

Œdème des jambes, pas très considérable; eczéma du bassin et de la lace interne des cuisses.

Pouls fréquent, petit, irrégulier.

La résonnance de la poitrine est c.vagérée; la respiration est prolongée; râles sibilants, renflants, soiis-crépitants, nombreux.

Matité cardiaque semble accrue (?). Bruits mal frappés, sourds, irréguliers; pas de bruit anormal.

Matité hépatique accrue; le foie se perçoit à deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Pas d’ascite, léger tympanisme abdominal. Pas de sensibilité dans l’iiypocondre droit.

Examen des urines. — La quantité d’urines rendues dans les vingt-quatre heures a été de 600 grammes seulement.

Coloration

Acide urique.

Albumine

Urates

0,60 pour les 24 heures (0,10 g. pour 100 cc). Précipité très abondant. Le dosage n’a pas été fait.

Précipité au fond du vase.

En examinant les jointures de ce malade on voit que les articulations^ métatarso-phalangiennes des gros orteils sont plus volumineuses qu’à l’état normal; on constate ce fait surtout à la palpation, car l’œdème des pieds marque la déformation; les mouvements sont limités, mais non douloureux. Pas de dépôts tophacés au niveau d’aucune jointure.

Aux mains, la flexion des premières phalanges sur les métacarpiens se fait incomplètement (annulaire surtout). Pas de déformation marquée.

Sur le pavillon de l’oreille gauche, à sa face externe et principalement au niveau du tiers supérieur de l’hélix nous avons à noter la^ jtrésence de trois à quatre petits grains, blanchâtres, durs, résistants,, arrondis et aplatis.

L’oreille droite est le siège de grains semblables, mais plus petits (tête d'épingle). Rien au nez ni à la face.

Pas d’amaigrissement.

Mort trente-six heures après son entrée à l’hôpital.

ÜBS.CVl. — Cachexie goutteuse sans manifestations articulaires.

P... est actuellement âgé de soixante ans. C’est un homme vigoureusement constitué, présentant encore un certain embonpoint. 11 est fils et frère de goutteux, mais il n’a jamais présenté de manifestations goutteuses.

•Jusqu en 1869 il s’est toujours très bien porté. A cette époque, il sentit faiblir ses forces. Un examen de ses urines permet de cons-

later la présence du sucre eu assez pelilc quaulité. Du reste, il uc présentait aucun des signes du diabète, ni soif, ni faim exagérée, ni polyurie. Soumis à l’usage de l’eau de Vais, de Vichy, il recouvra à peu près ses forces. 11 lit plusieurs saisons à Vichy. Toutefois il ne fut jamais aussi vigoureux depuis la découverte du sucre. Depuis lors de fréquentes analyses de ses urines ont permis de constater, tantôt la présence et tantôt l’absence du sucre.

En janvier 1883, il fut fortement éprouvé et ses forces baissèrent à nouveau. On constata alors que les urines contenaient du sucre et de l’albumine en petite proportion. On peut voir par les analyses que nous rapportons que la présence de ses substances persista dans l’urine d’une façon à peu près constante.

L’essouflement chez ce malade est assez considérable. Il ne peut monter un escalier, se livrer à une marche un peu longue. A l’auscultation on ne trouve aucun bruit cardiaque, les battements sont peu marqués et les bruits normaux assez faibles.

11 n’existe pas de râles bronchiques constants; mais on trouve fréquemment aux bases quelques râles muqueux. En juillet 1883, il fut pris, à Forges-les-Eaux, où uous l’avions envoyé, d’une poussée congestive pulmonaire grave, qui ne fut pas sans nous inspirer de vives iinjuiétudes et dont il fut plusieurs mois a se remettre. Avec cette congestion pulmonaire, se manifesta de l’œdème des extrémités inférieures qui n’a jamais disparu complètement depuis. Actuellement il est beaucoup mieux; mais les palpitations persistent, la dyspnée est toujours assez grande; l’appétit est toutefois assez bon; la fréquence du j)ouis est de 81 en moyenne.

A ci le

Urdc.

urique.

Albumine.

Sucre.

16 février

21 mars

2t) avril