Pidoux. Bull, Acad, de médecine

LA GOUTTE ET LES MALADIES ASSOCIÉES

l’aciilc urique; l’nutre est la conséquence de la pénétralion dans les organes d’un parasite spécial, reconnaissable au microscope, susceptible d’être isolé, cultivé dans des milieux artificiels, le bacille de Koch. Si les goutteux deviennent difficilement phtisiques, une seule hypothèse plausible peut être faite pour l’expliquer, c’est que les liquides et les tissus d’un organisme saturé d’acide urique constituent un milieu de culture défavorable au développement et à. la multiplication du bacille de la tuberculose.

■ Sans doute, ce bacille, répandu partout, peut pénétrer dans les I voies respiratoires d’un goutteux comme de tout autre individu; il peut même essayer de s’y développer, et cela à différentes reprises, profitant de circonstances et de modifications intimes que nous ignorons; de là les poussées congestives et les hémoptysies si fréquentes dans la tuberculose goutteuse. Mais le plus souvent , ce développement est enrayé dès son début, ou dans le cours de son évolution, par la présence de l’acide urique agissant sans doute

sur le bacille de Koch comme la teinture d’iode agit pour arrêtei la vitalité de la bactéridie charbonneuse, ou une solution d’argen pour enrayer le développement de l’aspergillus niger (Raulin). De là, la marche irrégulière et comme hésitante de la phtisie pulmonaire chez les goutteux, sa guérison fréquente, sa tendance à aboutir à la formation de lésions cicatricielles, comme la sclérose, au lieu d amener la caséification et la fonte du tissu pulmonaire.

Anatomiquement, en effet, la phtisie goutteuse présente quelques caractères particuliers; les anciens croyaient à l’existence de dépôts tophacés dans les poumons. Gaubius et Reimar ont trouvé une matière blanchâtre, épaisse, de nature gypseuse, en divers endroits du poumon d’un goutteux mort asthmatique. Blorton, Franck, Rayle, décrivent une phtisie calculeuse. Gintrac, à une date plus récente, a rapporté l’observation d’un goutteux mort avec des symptômes de lésions organiques des poumons, chez lequel on trouva dans les sommets des excavations qui ne ressemblaient pas à des cavernes tuberculeuses, mais étaient formées par un tissu mou, brunâtre, infiltré de matière crayeuse. G. de Mussy s est demandé si les dépôts crétacés qu’on observe souvent au sommet des poumons n’étaient pas le reliquat de tubercules modifiés et guéris par la constitution goutteuse du sujet.

^ Onn a guère occasion aujourd’hui de rencontrercescasde phtisie ..a eu euse décrits par les anciens, et dans les quelques observations e dépôts calcaires trouvés dans les poumons, où l’analyse chimique

ïuurK niKv>UKH K Kr i'hahoi k i>k i v r.orm:

a oto lailo. on n'a pas oonslalo la pivsonco lio l’nrato ilo somlo, l.a vraie oaraetèrisliqno analon»i>|ne »le la phlisie sionllonso im sa lendanee j\ la selèivse; elle repoml an type »|n'on a »lési>;né .mois le nom vie phlisie lUnvïvle. Le travail inllammatoiiv provoque par les haeilles ahonlil ü nn lisSsn vie eiealriee, vjni eloisonne le pomnon svms t'vvrme vie hamles eirrholivjnes. Kn nnMne temps, le tissu alvrolaiiY snhit la movlitiealion vjni est hahitnelle ee };enre vie Inlu'i'enlose, il se homYontlIe et se vlilate. et il se provlnil nn emphy- ^ème alvv'olaiiY pins on moins jiv'nèralisvL

l'es Iv'sions viennent la elel'vle la maivhe spv'oiale qu'aiVeete la tnbeiYnlvvse pnlmonaiiv ehv'* Iv's sionttenv. marche vient llanly lŸponvlant ü Tivloux. vlans la vliscnssion vie ISOS, rAoavlv'inie vie nunlecine. a invUvinv' en v|nelvjnv's lignes les oaraotv^ivs principaux. — ♦ J'ai vn plnsiv'nrs faits, vlit llarvly, vlans Iv'svjnels posiliveinenl la marche, la forme vie la phtisie paraissaient inllnencv'es par la jiontte. IXans cv's ciivonstancv's. les phvMunm^nv's principaux ont vMv> vies congx'stions pnhnonaiivs. vlv'S luMnoplysiv's ahonvlanles, [u'ii vl'v'xpv'ctvvration mncv>-pnrnlente. nne maivhe trv^s chronivpu' et une lenvlance pins ^ranvle à la ^nèrison. »

Hv'ranl. vjnoivine peu juirtisan vie l'inllnence vie la ^nitle sur la phtisie, n'est pas v'epenvlant vMoîjrnv' vie vMYiiv v\ne. che* les goutteux. la tnheix'nlose pnlmonairv' ne soit v\nelv|ne peu movlitiv'e et ne marche plus lentement.

l.'ohservation suivante nous paraît vMre nn type complet vie phtisie gonttv'use. Nv' vie paivnts et vie gnmvls-parenls goutteux cl vl'nne mère tnherv'uleuse, le malavle est pris à vingt et nn ans vl accivlents thoraciv|nesv|ui aboutissent à la formation vl nne caverne an sommet vin poumon gauche; les symptv^mes pei“sistenl peiulanl ciuv] ans; puis la caverne se cicatrise. Mais aloi's.peiulant six ans. chavjue aiuuH'. se pixnlnisent vies congestions pnhnonaiix's aiguès avec hêmoptysiv's. v|ui vlisparaissenl aussi à la suite vl'nn séjour en Italie, et sont aUvrs n'inplacées par nne pivmière attav]ue vie goutte. A partir vie ce moment, la tubeiYulose ne se revèle pins v]nc par vineb]ues symptômesvle bronchite vie temps à .antre; la goutte vlonûne complètement la situation, se Iravlnisant par vies accès articulaires nHHMés. vie la gravelle uriv]ue. vies tiambles g-aslrivincs et intestinaux, vies migraines, etc. Actnellement. le sujet ne pivsv'ulc ilepuis bmgtemps aucune manifestation pulmonaire; son embonpoint est normal. et il peut ètn' considéré comme absolument guéii de sa tuberculose.

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' Oits. CXXIX. — Goutte héréditaire et tuberculose pulmonaire. — Congestions pulmonaires multiples arec liémoptusies. — Caverne cicatrisée. — Disparition des accidents pulmonaires après l’apparition de la goutte articulaire.

^ X..., âge (le cinquante ans. — Grand-père goutteux. — Père goutteux

) (lès l’âge de ving-quatre ans, mort subitement à soixante-trois ans, j avec déformation des jointures, ankylosé des pieds et des genoux, i atlièrome artériel et cœur graisseux. — La mère et deux frères sont I morts phtisiques.

I De vingt et un cà vingt-cinq ans, accidents thoraciques ayant nécessité quatre saisons à Menton et aux Eaux-Donnes. Il reste, au sommet du j poumon gauche, les signes persistants d’une caverne cicatrisée.

! De 1 86:2 à 1 868, chaque année, congestion pulmonaire, tantôt à gauche, tantôt à droite, caractérisée par des crachats sanglants, du souffle hronchique limité en un point, au milieu de râles sous-crépitants gé- I néralisés; — causée le plus souvent par le froid; souvent précédée de troubles digestifs, durant d’ordinaire trois semaines. Le malade avait remarqué qu’il évitait presque sûrement les congestions qui se produisaient au printemps, lorsqu’il restait à la campagne et vivait au grand air.

‘ En 1868, sur mon conseil, il se décida à passer l’hiver en Italie, et depuis lors ces congestions pulmonaires cessèrent pour ne plus reparaître.

I En 1869, au printemps, première attaque de goutte, limitée au dos du pied gauche. Dès lors, presque tous les ans, à la même époque, survint une attaque de goutte plus ou moins forte.

. Un appétit e.xagéré fait d’ordinaire prévoir au malade l’approche de

I 1 attaque de goutte.

I La douleur vive, térébrante, spontanée, propre à la goutte ne dure d ordinaire que huit heures, la première nuit, s’il n’y a qu’une iointure de prise.

La deuxième nuit est bonne.

Mais si plusieurs jointures participent à l’attaque, il y autant de iiuits douloureuses que de jointures prises.

La douleur térébrante passée, il reste une douleur à la pression, au mouvement, qui se prolonge un temps plus ou moins long, environ

luinze jours ou trois semaines.

Les urines, d’cirdinaire chargées, laissent déposer, au moment des itlaques, un sable rouge au fond du vase.

Ce n’est qu’à la première attaque que la goutte s’est localisée à une eule jointure; aux attaques subséquentes, deux ou trois articulations urent successivement prises; en 1877, les deux orteils; en 1880, les eux pieds et le genou droit; en 1882, les pieds et les mains.

i ’iéphrétique en 1879 ; mais, delà noiTitTn’n des graviers sans douleurs,

ions ^Fi 1877 restreint ses manifestations aux articula-

rcondùi nasari;^.^^"'' tuméfaction

I conduit nasal puche, avec larmoiement à l'œil, sécheresse de hi

arme correspondante, résistance au doigt. Cette innamnX

six à sept jours et se dissipa brusquement à l’apparition d’une manil'eslation goutteuse des deux orteils; cet accès, qui avait débuté le mars, se dissipa vers le 16 avril, laissant a sa suite des troubles gastro-intestinaux variés.

Ce furent d’abord des crampes d’estomac, avec douleur épigastrique exaspérée parla pression, s’accusant surtout dans 1 après-midi^ et cédant à l’ingestion des aliments. La langue était subarrale et 1 appétit diminué. J>e malade accusait en outre une sensation de courbature musculaire très prononcée. Bientôt ces troubles gastriques se compliquèrent de diarrhée. Le malade avait chaque jour deux à trois évacuations abondantes. D’autres fois, il éprouvait des faux besoins très pénibles. Puis survinrent des alternatives de constipation et de^débâcle diarrhéique. Douleurs mobiles dans l’abdomen, portant tantôt sur le

côlon ascendant, tantôt sur le côlon descendant.

Ces troubles gastro-intestinaux ne cédèrent qu’à l’usage des eaux de

Capvern. ,

En 1880, bronchite aiguë, qui disparut brusquement au moment ou

un accès de goutte éclata au pied droit.

Chaque année, le malade fait une saison à Capvern. A chacune (le ces cures survient une attaque de goutte. Mais ces attaques sont plus légères qu’autrefois et ne laissent plus après elle ces malaises multiples qui tourmentaient le malade : bronchites, migraines, troubles dvspeptiques avec llatulences, aigreurs, ballonnement du ventre.

Actuellement santé générale bonne, embonpoint normal. Appétit excellent. Ouclques douleurs hémorrhoidaïres. Aucun trouble pulmonaire. Rien au cœur ni au foie. Les urines en pimportion normale ciintiennent toujours une assez grande quantité d’acide urique et duree.

Hémoptysies abondantes;

Poussées aiguës intermittentes;

Tendance à la cicatrisation des lésions produites,

Phénomènes asthmatiques;

Évolution extrêmement lente, prolongée, avec tendance à la guérison définitive; i t •

Tels sont les caractères qui nous paraissent distinguer la phtisie

goutteuse des autres variétés de tuberculose pulmonaire.

1“ Hémoptysies abondantes. — L’hémoptysie est fréquente chez les goutteux atteints de tuberculose; en outre, le sang est généralement rejeté en grande abondance. — (( Les tuberculoses arthritiques, dit Pidoux, qu’on observe si souvent chez les hemoirhoïdaires, sont plus fécondes en hémoptysies que les autres. » Ces vomissements de sang peuvent être la première manifestation de la localisation tuberculeuse. Ils se répètent parfois coup sur coup,

dans un intervalle de temps très court, quelques jours a quelquemois, jetant l’effroi, par leur abondance et leur répétition, dans 1 e.-

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prit du malade et du médecin. J1 semble que de pareilles hémorrhagies ne peuvent qu’entraîner une tuberculisation rapide. Et pourtant, tout se calme, les hémoptysies et les symptômes pulmonaires qui s’étaient montrés à leur suite; et pendant dix, vingt ans et plus, rien ne vient rappeler ce premier épisode si terrifiant. Parfois cependant une nouvelle poussée hémorragique survient, comme un deuxième avertissement; mais la santé générale se rétablit, et ce n est qu au bout de vingt ans, trente ans, qu’on voit les signes de la tuberculose se développer avec netteté, sans cependant aboutir à une consomption fatale.

Nous ne croyons guère avec Pidoux que ces hémoptysies puissent être regardées comme une sorte d’accident heureux pour le malade, « comme la crise d’une hyperémie spontanée. » Elles ne sont pour nous que l’indice d’une première tentative du développement du germe tuberculeux. Si cette hémoptysie n’a pas les conséquences immédiates qu’elle semble devoir entraîner, c’est que le terrain goutteux ne se prête pas au développement de la graine ciui v est tombée.

Encore moins admettrons-nous l’opinion avancée par Huchard, à savoirque ces hémoptysies ne sontnullementtuberculeusesetsont uniquement dues à la tendance congestive propre à la diathèse arthritique. Huchard cite bien cà l’appui de cette idée des exemples de malades ayant eu des hémorrhagies pulmonaires dans leur jeunesse et ne présentant encore, au bout de vingt et trente ans, aucun signe de tuberculose. Mais ces faits peuvent aussi facilement s’interpréter comme des exemples d’arrêt dans le déve- 'loppement de la tuberculose, dont les lésions, après chaque poussée Hémorragique, se limitent et se cicatrisent. L’autopsie de pareils malades, en montrant l’absence de tout noyau d’induration ou de caséification dans les poumons, pourrait seule rendre indiscutable assertion de Huchard.

Ce qu’il faut retenir néanmoins de ces observations, c’est, au )oint de vue du pronostic, la bénignité relative de ces hémoptysies, nalp-e la violence des accidents et l’abondance de l’hémorra-ie.

2" Poussées aiguës. — La tuberculose peut procéder dans'ses iltaques successives par poussées inflammatoires au lieu deraptus lemorragiques. Les accidents simulent dans ces cas une sorte de in lip'i' L observation que nous avons citée est

.11 .iois LT I t l'-ois semaines,

mois, malades des crachats sanglants, puis imico-purulents.

de la loux, des douleurs llioraciques, une fièvre rémittente; on entend tantôt dans un seul poumon, tantôt dans les deux, vers les régions supérieures, des râles sous-crépitants, une respiration soufflante. Puis ces phénomènes s’atténuent, disparaissent, et il ne reste epUnn peu de rudesse respiratoire dans un des sommets, jusqu’à ce que survienne une nouvelle poussée analogue. Chez notre malade, ces fluxions tuberculeuses se produisaient régulièrement

tous les ans.

3“ Tendawe à la cicatrisation des lésions produites. La fluxion se résout d’ordinaire sans laisser de traces apparentes, an moins dans la plus grande partie des régions qu’elle a occupées. Mais il est probable qu’elle détermine dans certains points une sorte d’irritation chronique, qui explique le développement du tissu fibreux qu’on observe en général à l’autopsie de ces tuberculeux.

U est certain, en tout cas, que, môme dans les cas où les lésions ont pu progresser jusqu’à déterminer la formation d un ramollissement et môme d’une excavation pulmonaire, celte excavation peut guérir et disparaître, et ceci ne peut s’expliquer que par la transformation fibreuse du processus tuberculeux qui arrive a souder les parois de la caverne dans un véritable tissu cicatriciel. Un il cité en effet, des observations où les signes d’une caverne ayant été constatés d’une manière indiscutable par des médecins éminents, ces mômes médecins ne retrouvaient plus, au bout de quelques mois que des signes d’induration pulmonaire. Notre malade offre encore un exemple de celle cicatrisation possible des cavernes. Pendant plusieurs années, de vingt et un à vingt-six ans, auscu talion a montré chez lui l’existence d’une excavation au sommet du poumon gauche en arrière. Aujourd’hui il n’existe aucune apparence de bruit cavitaire et il est impossible de constater aube chose à ce sommet qu’une expiration rude et soumante

4“ Phénomènes asthmatiques. - La sclérose intei^titielle e développement emphysémateux qui accompagne d ordinaire a tuberculose des goutteux explique la fréquence des pheiioinei ^ pseudo-asthmatiques chez ces malades. Il ne faut pas confoi d ces accidents avec l’asthme vrai dont nous avons déjà signale le rapports avec la goutte. Ce sont plutôt des symptômes dyspneiqiie. nui existent d’une manière permanente et s’exaspèrent de temps a

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C’est encore là un caractère assez particuliei c e . i ^

teuse, car les phtisiques ordinaires n’oiil pas d habitude la le i

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lion dyspnéique, sauf, bien entendu, quand les lésions oui pris une e-xlension anoiniale, mais, nienic dans ces cas de destruction presque complète du tissu pulmonaire, l’oppression ne ressemble pas à la dyspnée emphysémateuse des goulleiix tuberculeux. La respiration reste ici courte, sibilante, sifflante même ; ils ont de la peine à monter un escalier, à marcher rapidement; l’auscultation montre un niurmure vésiculaire affaibli partout, couvert de ndes sonores, sibilants, et souvent, au milieu de ces bruits bronchiques, il est assez difficile de percevoir les craquements humides limités qui indiquent la lésion tuberculeuse.

L’observation suivante est un exemple de ce genre.

Obs. CXXX. — Goultc arliculaire. — Tuberculose pulmonaire à forme pseudo-asthmatique.

il..., câgé de trente-huit ans, limonadier, entré le 23 octobre 1882 à la maison Dubois. — Pas de goutteux dans les antécédents. Père mort J accident. — La première femme du malade est morte phthisique

unsi que son enfant, il y a quelques années. — Habitudes alcooliques lepuis Page de quinze ans.

Première attaque de goutte en 1878, survenue au mois de septembre. [iSe j^u ''''' atteint; durée de l’attaque,

En 18/9 plusieurs accès successifs, toujours au gros orteil droit La ^ pied jusqu’au talon,

n 80, le malade a commencé à tousser; à celte époque il est ' UC la première fois, pris de crachements de sang; en même temps urvenait de l’oppression, des étouffements constant^ ^

oscopTon luftr!? ^^^1’ laryngite. Examiné au laryn-

Thnvier 889 7- 8™uuleuse.

Ln janvier 1882 hémoptysie nouvelle très abondante- toux nersis

itrecoupee. La voix est d’ailleurs enrouée, rauque La toi v A' ’

•i^ussioTnir abondants, puruleL, numniulaircs. La

cussion donne une sonorité exagerée à peu près partout sauf in

. UC s,^cmure ga„'he, en «an! efeS i,Sc L„

»lc l^itcnVu™ria'Zu7ne' sonores Jans

iJes.aljondamXlnJ, Sanclic, craqiicmcnls lu,-

. e.i n c '»=*<■ sous-eVinonso ; ros-

Orinos clairos;“;i‘a,“:' - cœur.

Qiiantilé U200; d. 1015. Urée 11 grammes par litre. Acide urique (iO centigrammes.

L’opium et les Eaux-Bonnes paraissent améliorer un peu le malade (pii sort le 20 décembre.

5® Évolution lente avec tendance à la guérison. — Tous les ailleurs sont d’accord sur la lenteur générale de l’évolution de la phtisie chez les goutteux. Même dans les cas où elle aboutit à l’ulcératioii des poumons, où des signes cavitaires se montrent et persistent, la marche n’en reste pas moins traînante et l’état général très satisfaisant. Et ce n’est guère que chez des goutteux que l’on peut voir coe.xister au sommet d’un poumon les signes physiques évidents d’une excavation avec un teint vermeil et un embonpoint persistant. La fièvre, les sueurs nocturnes, la diarrhée n’apparaissent pas; la lésion reste locale et ne paraît pas retentir sur l’organisme. On pourrait presque regarder le malade comme guéri, si l’on ne savait que de nouvelles poussées sont toujours à redouter. Le fait suivant, rapporté par Ferrand, montre que, si la guérison ne peut être affirmée, on peut du moins vivre jusqu’à soixante-neuf ans avec des signes de tuberculose localisée et mourir d’une autre affection. Il s’agit d’un homme, manifestement goutteux, qui eut à dix-huit ans une abondante hémoptysie, à la suite de laquelle Uécamier le déclara phtisique ; ne pouvant pour ce motif être admis dans une communauté religieuse où il désirait entrer, il suivit un régime tonique, et deux ans après il put donner suite à ses premiers projets. Sa santé resta dès lors excellente et il put supporter sans accident la vie laborieuse à laquelle il était astreint. A l’àge de cinquante ans, à la suite d’une prédication prolongée, de la toux survint et on constata aux deux sommets des craquements humides. 11 passa alors dix-huit mois ci la campagne, soumis à un repos absolu. Les signes physiques s amendèrent de nouveau. Il mourut, à soixante-neuf ans, d une hémorrhagie cérébrale.

Il ne faudrait pas croire cependant que la marche de la phtisie goutteuse ait toujours cette tendance remarquable à la chronicité et à la bénignité. Garrod, qui ne croit pas à l’influence de la goutte sur la phtisie, dit, que dans le petit nombre de cas qu il a observés, il n’a jamais remarqué que la phtisie ait été modifiée favorablement parla goutte. Et le seul exemplede phtisie goutteuse qu’il rapporte est celui d’un jeune homme portant des concrétions

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topliacées volumineuses, chez lequel l’évolution de la tuberculose s’est inonlrée des plus rapides. L’observation suivante, que nous empruntons à nos Éludes médicales, présente une évolution analoijuo.

j Obs. CXX.XI. — Deux attaques de goutte. — Tuberculose pulmonaire

à marche rapide.

; E..., âgé de trente-huit ans, sommelier, entré le 21 décembre 1879.

1 Pas d’antécédents goutteux dans la famillle. Soldat jusqu’en 1874.

; Fièvres intermittentes au Mexique pendant dix-huit mois ; pas d’acci- , dents palustres depuis. — Excès alcooliques.

.\u sortir du régiment, garçon épicier pendant trois ans; sommelier ; depuis deux ans.

I Quelques semaines après son entrée comme sommelier dans un res- ; taurant, il lut éveillé subitement la nuit par une douleur vive dans le ; gros orteil gauche. Le lendemain malin, l’oiTeil était gros, rouge, dou- I loureux. Au bout de trois à quatre jours, douleur et gonflement' du gros . orteil droit. 11 indique l’articulation métatarso-phalangienne du gros I orteil comme le siège précis de la douleur. Le gonflement et les symp- I tomes douloureux ont persisté trois semaines, restant limités à ces 1 deux orteils; un peu de douleur pourtant dans le genou gauche. —

] Depuis celle époque rien du côté des articulations.

i 11 y a deux mois, il a commencé à tousser; il a maigri et perdu scs , forces. ^

Il y a huit jours, deuxième attaque de goutte au gros orteil droit pendant deux jours. Les urines, qui étaient claires, sont devenues rouges, "hargées, avec dépôt briqueté sur les parois du vase pendant ces deux jours.

, Il maison de Santé, parce qu’il continue à tousser et nu’il

5 aflaiblit beaucoup.

G est un homme encore fort, sanguin, mais les membres sont amaigris. On ne constate rien du côté des orteils, pas de déformations ni le lophus.

Toux et crachats muco-purulents. Souffle bronchique et craquements luraides aux deux sommets, plus abondants à droite; dans la fosse ous-epmeuse droite, les râles ont un timbre cavernuleux quand il ousse. — Rien au cœur.

Pas d’appétit. Fièvre revenant tous les soirs dans l’après-midi. Sueurs ■bondantes la nuit. Pas de diarrhée.

On voit que, dans ce cas, la marche n’a différé en rien de celle une tuberculose vulgaire ; le tableau symptomatique avec l’amainssement, la fièvre vespérale, les sueurs nocturnes, est le même. . évolution locale a même été singulièrement rapide; car après eu.x mois de maladie seulement, le malade présentait déjà des

signes do rainollissemeiU aux deux sommets et même un commencement d’excavation à droite. 11 est à noter (jue le sujet était alcoolique ou du moins avait lait des excès de boisson. On sait le rôle actif que joue l’alcool dans le dévelopimment de la tuberculose et la tendance qu’il possède à lui imprimer une allure aiguë. 11 est possible que l’action de cette substance soit \enue ici neutialiser l’influence ralentissante de l’acide urique.