II. CAUSES DE l’attaque DE GOUTTE

Il faut dire tout d’abord que l’accès de goutte peut se produire pontanément, ou, du moins, sans que le malade ou le médecin uisse découvrir aucune circonstance capable d’expliquer d’une lanière vraisemblable le développement de la manifestation artiulaire. Le plus souvent cependant l’explosion est provoquée par uelqu’une des causes occasionnelles que nous allons passer en evue.

Excès detable. — La plus habituelle de ces causes, dites causes xcitanles ou déterminantes, est un excès de table. Tantôt il s’agit ’une véritable surcharge alimentaire, d’un repas trop copieux.

1. Nous nous contenterons de signaler ici, à litre de curiosité, les idées CS anciens sur la contagion de la goutte. Warner,’ Sydenham lui-mème offmann y croyaient. lîoerhave l’admettait aussi; il dit que des femmes ont agné la putte en couchant avec leurs maris qui en étaient attaqués; Van wicten s’est efforcé d’apporter des preuves à l’appui; il cite l’observation e deux personnes qui prirent la maladie pour avoir porté des souliers ui avaient servi à des goutteux. Van Helmont dit qu’une femme gagna servant d’une cliaise dont un de ses frères goutteux s’était ■îrvi depuis longtemps. Un chien môme peut prendre la goutte en se couhant sur les pieds d’un goutteux!

quels que soient d’ailleurs les aliments ingérés, ou d’une indigestion. Tantôt il s’agit de l’usage de certains mets, de certains ali- . ments, dont rinfluence nocive varie d’ailleurs souvent suivant les individus. Ce sont surtout les liqueurs et les Iruits acides qui possèdent cette propriété de provoquer l’attaque de goutte. Le D'' Petit cite le cas d’un médecin chez qui les articulations, habituellement un peu sensibles, devenaient douloureuses au point d’empêcher la marche dès qu’il goûtait à un citron. Des prunes acides et encore vertes peuvent avoir les mêmes effets. Le même auteur rapporte l’histoire d’un prêtre qui, deux fois dans une même année, éprouva un accès de goutte après avoir mangé du veau à l’oseille.

Mais l’action de certains vins est surtout remarquable. Le vni de Champagne à cet égard tient le premier rang. Scudamore a rapporté de nombreux exemples de l’action excitante de ce vin, qu’il attribue à sou acidité. — «L’estomac, dit-il, étant trop excite par le stimulus alcoolique de la liqueur, est affaibli et ne peut résister à la fermentation acétique que la nature acide excite, et de là naît une double source d’irritation, i, Scudamore cite même le cas d’un malade qui, par l’usage du vin de Champagne ou meme du poiré, pouvait à quelque temps que ce fût, provoquer a volonté un accès de goutte aux pieds. Pour notre part, nous avons souvent observé cette iniluence du .champagne, et notre premier accès de o-outte survint à la suite d’un repas où nous avions bu deux a trois

verres de ce vin. .

Les vins de Bourgogne et de Porto possèdent une influence analogue. Pour le bourgogne, on peut encore expliquer cette ac tion par sa richesse en tannin; mais pour le porto, qui compte paimi les vins les moins acides, cette explication ne saurait convenir.lt ) a là des idiosyncrasies qui ne sont pas niables, et tel goutteux qm boira impunément du champagne verra, chaque fois qu il ferausa.e du porto, son gros orteil devenir douloureux et brûlant

Ajoutons enfin que les bières anglaises et, en parUculiei,le p ter et le stout ont la même action nocive, et qu il suffit a cei - | tains goutteux de boire à leur repas quelques verres de stout pou sentir, peu d’heures après, des battements, des picotements et des élancements dans les orteils.

Fatigues musculaires. - La fatigue musculaire, qu el e so nroduile par errrcices vlolenls, par une longue .«arche m, liu’elle résulle d'une posUion incommode '''"P ‘”'lf vée, est une cause excitanle de l accès de gouUe. i

ÉTIOLOGIE ET PATIlOGÉiME.

lie pouvait faire une ouverture de cliasse sans être pris le soir inênic ou le lemleinain d’une attaque. Cliez un autre de nos malades, une situation vicieuse du pied longtemps prolongée fut la cause de la première attaque de goutte. Notre malade, occupé à peindre et très absorbé par le sujet, resta longtemps sans cbanger de position. En se relevant il sentit de rengourdissenient dans un pied, et dans la nuit même survint une crise articulaire.

Peut-être faut-il ranger dans le même ordre de causes l’abus du coït qui peut aussi déterminer un accès de goutte.

Nous avons déjà étudié les rapports du traumatisme avec la goutte; c’est là, comme nous l’avons vu, une des causes détermiiiantes les mieux établies.

Fatigue cérébrale. — Sydenham a consacré, par son exemple même, l’influence de la contention d’esprit, du travail intellectuel sur la production de l’attaque de goutte. « Je t’envoie, écrivait-il à son ami, le D'’ Short, sur la goutte une courte notice au lieu d’un gros volume que j’avais en tête, et voici pourquoi : quand je me suis mis à l’ouvrage, dès que j’eus pendant quelque temps concentré toutes mes pensées sur l’objet que j’allais traiter, je me suis attiré une attaque de goutte plus violente que toutes celles que i’avais encore éprouvées, et chaque fois que je me remets à vouloir traiter de la goutte, je m’attire un nouvel accès. » Van Swieten rapporte l’histoire d’un mathématicien célèbre qui fut pris de la goutte pour avoir appliqué son esprit d’une manière soutenue à la solution d’un problème difficile. On peut encore citer à l’appui le malade de Scudamore, chez lequel plus d’une fois, à ce qu’il asmre,une partie d’échecs provoqua une crise articulaire.

Les émotions vives, surtout lorsqu’elles sont prolongées, jouent m rôle analogue. Un de nos malades dut certainement à cette influence de rester, pendant la duree du siège de Paris, cloué au it pour des manifestations multiples qui, pour la première fois, )ersistèrent pendant plusieurs mois, passant d’une articulation à autre avec une anormale ténacité. Lafrayeur, une colère violente, me joie subite peuvent avoir la même influence.

Froid et humidité. — L’action du froid et surtout du froid hunide est établie par de nombreuses observations. Nous avons vu ilusieurs fois des accès de goutte se produire chez des individus |ui avaient voyagé en chemin de fer, laissant la glace imprudemnent baissée. Un de nos malades est à peu près certain de voir ■urvenir une attaijiie lorsiiu’il prend froid aux pieds. Se promener

488 THAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE UA GOUTTE, avec (les souliers minces sur un terrain liumide, dit Scudamore

est toujours imprudent pour un goutteux. Une cause déterininanle non moins fréquente est un changement de température, surtout du chaud au froid et du sec <à l’humide. D’après Scudamore, un brouillard humide, joint au vent pénétrant d est ou de nord-est, a certainement de graves inconvénients. Un des malades de Garrod voyait toujours son accès se produire quand soufflaient les vents

d’est.

Boerhaave raconte qu’en Hollande, chaque fois que souillait uii vent du nord un peu rude, il lui arrivait de nouveaux malades pris d’une attaque. Braun a observé dans l’été de 1857, après un fort orage qui avait beaucoup rafraîchi la température, que, pendant la nuit suivante, cinq de ses goutteux lurent pris d un accès.

On peut rapprocher de celte influence des modifications brusques de la température l’action qu’une sudation exageiee peulavoii, en diminuant l’abondance des urines, pour provoquer une attaque de colique néphrétique; nous avons fait souvent celte remarque. Braun dit de même qu’au point de vue de la possibilité d’un accès articulaire, il faut surveiller altentivemeut l’emploi des bains chauds chez les goutteux.

Ouaiit à l’influence directe des saisons, on sait que les attaques de goutte surviennent surtout à la lin de l’automne et au commencement du printemps. Dolores podagrici vere et autUmno fere mocentur, a dit Hippocrate. Mais cet axiome n’a rien d’absolu.

11 nous est arrivé plusieurs fois d’observer chez des goutteux, encore peu avancés dans la maladie, des manifestations articulaires franches dans le cours de l’été. Sauvage décrivait d’ailleurs une goutte d’été, arthritis œstiva.

Hémorrhagies. — Nous avons déjà indiqué chez les femmes le rôle des troubles menstruels, de la suppression des règles ou des hémorrhagies abondantes. On peut voir de même chez l’homme l’accès de goutte survenir à la suite de la suppression d un flux hémorrhoïdal habituel. Mais par un phénomène inverse, une hémorrhagie paraît susceptible de déterminer une crise articulaire. Garrod a vu une première attaque de goutte succéder a une hematéuièse, à une épistaxis, à une perte de sang produite par 1 avul-| sion d’une dent. Todd mentionne l’bistoire d’un individu qui, a, plusieurs reprises, fut pris de la goutte après avoir été saigne au bras Braun, fidèle à sa théorie, attribue une grande impoi tance > cet ordre de causes; car elles jettent, dit-il, une vive luniiere sur le|

; ÉTIOLOGIE ET PATIIOüÉNIE.

mode de développement de la maladie. Il est malheureux pour la

théorie qu’elles soient de beaucoup les plus rares.

; Médicaments. — Une autre cause d’attaque est l’usage inlem- ; peslif de certains médicaments, en particulier, des purgatifs. Gairdj lier cite le cas d’un malade qui ne pouvait prendre une demi-once d’huile de ricin sans avoir presque immédiatement un accès. Nous I avons aussi souvent remarqué que si, par l’aclion du colchique par j exemple, on arrête trop rapidement le cours d’une crise articulaire, j on en provoque d’ordinaire le retour dans un temps très rap- 1 proché.

( Maladies aiguës intercurrentes. — Une maladie aiguë, pneu- ) monie, pleurésie, angine, érysipèle, peut être l’occasion d’une ati taque de goutte. Les signes de la maladie première peuvent per- ! sisler ou disparaître au moment où la localisation articulaire se j lait. En général la goutte éclate vers le déclin de l’affection aiguë; j c’est ce que les anciens appelaient la goutte critique. Garrod dit j avoir vu plusieurs fois des accès se déclarer cà la suite de furoncles I ou d anthrax. La maladie que nous avons vue le plus souvent pro- I voquer une attaque de goutte est la grippe avec ses manifestations i diverses, coryza, angine, trachéite, bronchite, troubles gastro- I intestinaux. D ordinaire la goutte s’est montrée au moment de I a convalescence.

Chez un de nos parents, depuis longtemps dyspeptique, et faisant parfois abus du cidre, la première attaque de goutte fut pro- ■mquée à l’âge de trente ans par une fluxion dentaire. L’orteil droit ■e prit au moment où se dissipait la fluxion. Cette attaque céda apidement à la liqueur Laville. Les deux observations suivantes ont^ des exemples de goutte provoquée, dans un cas, par une mgine plilegmoneuse, dans l’autre, par une blennorrhagie.

Ocs. C.\.\XVI.

Attaque de f/oiitte provoquée par une amygdalite phlegmoneuse.

P..., âgé (le quarante-quatre ans, négociant, entré le 31 mars à la liaison Dubois. — Père bien portant, mort accidentellement. Mère mgraincuse, morte probablement d’une affection cardiaque (migraine

*’!*^*‘*‘^^ chaque semaine et durait toute la journée; était une grande intensité;,.

r ^ disposition. Il est sujet aux mi-

•émieiitc's enfance; ces migraines ne sont pas aussi

luIdU r que celles de sa mère; elles seraient au-

^urdlmi moins fortes qu’elles n’ont été, lors.pi’il était jeune. En

mémo temps que ces migraines, notre malade a souvent des névralgies dans la nuque; névralgies qui s’étendent jusqu au dos et aux

‘'^’rléiourné dans l’Amérique du Sud pendant douze ans, depuis l’âge de vingt-six à trentc-lmit ans; s’occupait de commerce; s est adonne, comme tous les gens de ce pays, aux boissons alcooliques sans exçes toutefois (?), n’était pas grand buveur et gros mangcui . A eu a de ux reprises différentes des fièvres intermittentes. Rentre en 1- rance en 18/ /, eb à l’occasion de fatigues plus grandes que de coutume d exces de u'Uail et de préoccupations, il eSt repris, en 1881, de fièvre m ermitlente, neuf ans après scs premières attaques, sans qu il ait ete de nouveau soumis à l’influence de miasmes palustres.

L’année suivante (1 882), angine phlegmoneuse suppurçe qui Dent dix jours à la chambre. - Malade éprouva â ce moment T'ielques douleu . vagues, mal localisées qui ne ressemblèrent en rien a ce qu il a eu

Entré aujourd’hui pour une nouvelle angine phlegmoneuse datant de trois jours (rougeur luisante avec enduit pultace, gonflement considérable, - troubles fonctionnels accusés, - troub es pneraux de moyenne intensité), c’est un phlegmon de l’amygdale droite

‘Lvril. - Le malade appelle notre attention sur un fait patholoo-inue nouveau. Vingt-quatre heures après son entree, a quatie jouu du début de l’angine, il ressentait quelques douleurs très vagues dam le ided gauche mi niVeau du gros orteil. En môme temps son mal de o'orffe semblait diminuer. ^

Ces douleurs du pied se sont accuses peu a f et ont été assez intenses pour empecher le ®

nuit. Le malade n’accuse plus de mal de gorge, la resolution s est opérée

''Volcrdans quel état nous trouvons le pied. Roupur ^onDu'e peupaiU lè dos eUa face interne du gros orteil, s’étendant de plus au dm du pied en suivant le tendon et tumeur du gros orteil; ‘ ‘

l’articulation métatarso-phalangienne, surtout très saillie marquée, rouge, douloureuse à la pression; œdème ayant en a tou! îe dos du iied.^Dilatation du réseau veineux sous-cutane, surtout

air pourtour de la région œdémateuse. hniiîni-

Doilîiurs continues, analogues àla compression que trop petite; c’est la comparaison que nous fournit le lancements et de battements. Pas

Malade remue son pied avec précaution. Mouvements spontaims imi

sibles, provoqués très douloureux. • pi rate nor-

Etat du cœur et des vaisseaux, sam. Poumons sains. Poie

digestif. - État catarrhal d’estomac dù à celte affection aigu»

(lanerue saburrale). . . b’

^ Digestions difficiles depuis longtemps; renvois, >

malade nous fait remarquer que l’estomac est son pom

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

Analyse des urines. Quantité en 124 heures 1600 ce.

Densité 1025

Coloration 4 troubles.

Urée 24 gr. par litre.

Acide urique 0-80 gr.

Urates en abondance.

(i avril. — GoulLc est restée localisée à l’orteil gauche; la rougeur t Tœilème sont en voie de décroissance; sensibilité à la pression et lUx mouvements encore assez vive. Tuméfaction circonscrite, arrondie ur la face interne de l’articulation métatarso-phalangienne, semble ’accuser et augmenter de volume. Est-ce un tophus qui se forme?

9 avril. — Sous l’influence du colchique tout a disparu.

Obs. CXXXVH. — Attaque de goutte provoquée par une blennorrhagie.

F..., âgé de trente-trois ans, employé de commerce, entré le 4 avril la maison Dubois. Père sujet à attaques de goutte depuis l’àge de mgt-six ans; les rechutes surviennent des qu’il fait humide; c’est un éritahle baromètre, nous dit le malade. Mère bien portante.

Malade né en Suisse; enfance facile, si ce n’est qu’il était sujet à voiissements de temps en temps (?j. — Part pour les Indes et y reste dénis l’àge de vingt-trois ans jusqu’à trente-deux ans, époque à laquelle vient en France. Pendant son séjour aux colonies s’adonne aux boisjns alcooliques, grand buveur de bière , gros mangeur.

11 y a quatre ans, il ressentit une première attaque de goutte qui lui •it les deux pieds (orteils et talons). Ges douleurs de pied furent ac- )mpagnées d une sciatique gauche et d’un écoulement uréthral qui le irpnt beaucoup, car il ne pouvait y trouver la cause habituelle. L’écoument apparut après les douleurs, dans le cours même de l’accès de

•utte. — La durée de l’attaque fut de trois semaines. — Prit du salitate.

Depuis cette epoque, il lui est fréquemment revenu des douleurs •urdes passagères dans les talons qui lui rendent la marche pénible. Duleuis de sciatique a plusieurs reprises.

^Sjpbilis il y a deux ans; peu d’accidents; a suivi traitement mercu-

longtemps; vomissements, pituites le matin, mois, aigreurs, lenteur de digestion

Depuis retour en Europe, les fonctions de l’estomac se font plus réi ieiement; notre malade s’est modéré dans ses excès alcooliques.

s’-inprcnii”f!'^’-V'^''*’ ‘1°'''’'^, éprouve de la cuisson en urinant

4nt ette oL pf l’origine ne le surprend nul-

luelles eiio prise dans les conditions ha-

irs phls^Vird ? «‘"P^clie pas de vaquer à ses alfaires. Huit

os orteil Flh.<f , douleurs dans le talon droit, puis dans le

s débutent dans la nuit et sont assez vives pour empô-

cher le malade de dormir et de pouvoir sortir le lendemain; gonflement et rougeur.

Le surlendemain, le talon gauche devient sensible et se tuméfie. Plus tard la main droite se prend, ainsi que le poignet du mémo côté, mais modérément. En dernier lieu la main gauche et le genou droit.

Aujourd’hui voici dans quel état nous trouvons ce malade. C’est un homme vigoureux, d’un embonpoint assez prononcé.

Le talon droit est encore gonflé, mais peu douloureux, et sans rougeur; il faut une certaine pression pour réveiller la douleur; le gros orteil tuméfié présente une légère rougeur qui va en s’accusant sur le dos du pied, à mesure que l’on avance vers son bord externe. Saillie prononcée sur la face interne de l’articulation métatarso-phalangienne; empâtement et douleur à la pression. Mouvements difficiles. L’articulation métatarso-phalangienne du quatrième orteil est la plus gonflée, la plus rouge et la plus douloureuse ; le processus a passé de dedans en dehors ; c’est là que nous trouvons l’œdème le plus accusé; la rougeur va s’accentuant du gros orteil vers le quatrième, ce dernier est gonflé, luisant dans toute sa longueur, réseau veineux sous-eufané très accusé.

Le genou du même côté présente un gonflement considérable ; épanchement articulaire assez abondant pour rendre saillants les trois grands culs-de-sac de la synoviale; rotule fortement soulevée. Douleurs surtout dans les mouvements.

Le talon gauche est tuméfié et rouge, très sensible à la pression; rien aux orteils de ce côté, le genou gauche est normal.

Main droite présente tuméfaction générale légère. En effet les cinq doigts et le dos de la main sont un peu gonflés, le gonflement est surtout accusé au niveau des articulations métatarso-phalangiennes. Pas de rougeur, douleurs modéi’ées. — Poignet droit non gonflé, mais douloureux quand on provoque les mouvements.

Main gauche très tuméfiée, œdématiée; rougeur foncée et veines dilatées : douleurs spontanées vives, douleurs à la pression au niveau des articulations et en suivant le trajet des gaines synoviales des tendons extenseurs.

L’altitude des deux mains est la suivante : le malade couché sur le dos laisse reposer ses deux mains de chaque côté du tronc dans la pronation, avec demi-flexion de tous les doigts (main en griffe), les mouvements spontanés des doigts surtout à gauche sont très difficiles : provoqués ils exaspèrent la douleur.

Les caractères des douleurs éprouvées par ce malade ne peuvent être nettement décrits; ce qu’il faut attribuer à la difficulté de se faire comprendre par ce malade et aussi à la difficulté de le comprendre.

Cœur normal; pas d’alhérome; foie, rate, sains.

Quantité d’urines deux litres environ.

Densité 1033

Coloration très troubles.

Urée 24 gr. par litre.

Acide urique 1 gr. —

Urates dépôt très abondant.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. /i93

Les manifcstalions articulaires cèdent rapidement au colchique, ce qui enlève toute idée d’arthrite consécutive à la blennorrhagie.

PATIIOGÉNIE

Bien que les travaux de Garrocl aient jeté une vive lumière sur ^ la nature intime de la goutte, il s’en faut que tout ait été dit sur ( cette grave question qui se rattache aux problèmes les plus ohs- : cnrs de la nutrition même de nos tissus. Mais avant d’aborder la I discussion de la pathogénie de la goutte, il convient d’exposer I aussi brièvement que possible les innombrables théories, dans ! l’édification desquelles l’imagination médicale s’est, de tout temps, donné librement carrière.

Jusqu’à l’époque où la chimie vint apporter quelques notions précises dans l’étude des liquides de l’organisme, on se borna à invoquer comme cause de la goutte l’accumulation de ces humeurs j peccantes qui jouent un si grand rôle dans les explications pathogéniques des anciens, à moins qu’imitant la sagesse d’Arétée de ! Cappadoce on ne déclai'câtque les dieux seuls connaissaient la véri- I table nature de la goutte. Hippocrate et Galien croyaient que cette I maladie était produite par la rétention dans les parties affectées I d’humeurs ou de matières morbides, que Galien supposait être la bile, le pblegme, le sang, ou un mélange de ces principes, lesquels en se concrétant formaient les tophus.

Alexandre de Tralles pensait que la goutte est engendrée tantôt par le sang qui afflue dans les jointures et qui y occasionne de vives douleurs, tantôt par la bile qui s’insinue entre les tendons I et les ligaments, tantôt enfin par le dépôt d’autres matières pecj cantes.

|i Aétius et Paul d’Égine font intervenir une notion nouvelle, celle d’une débilité locale, d’une faiblesse des parties affectées vers lesquelles se portent les humeurs morbifiques surabondantes. Paul d’Egine admettait que ces humeurs pouvaient subir diverses mo-

,U)i TUAITÉ TllEOIUQUE ET PRATIQUE DE DA GOUTTE.

dificalioiis et que les loplius claicnl le résultat d une alléralioii qui les reiulait épaisses et visqueuses.

Demelrius Depagomène, clans sou traité de la gouttç, dit de luèiiir ([ue la maladie est la conséciuence d’une accumulation d’iiuineurs qui se déposent dans les jointures et qui proviennent à la fois de l’imperfection des digestions et de l’insuffisance des excrétions. 11 signale comme causes prédisposantes : les excès d aliments et de vin, les indigestions, la rétention des sécrétions naturelles, les exercices forcés, les fatigues, les excès vénériens. Ces causes agissent en amenant dans l’organisme une accumulation excessive des principes qui auraient dû être rejetés en dehors.

Au XVII® et au xviii® siècle, les mêmes théories sont reproduites; mais on commença cependant à essayer de préciser la natuie de l’humeur peccante propre à la goutte. Fernel pense que cette humeur n’est ni le sang, ni la hile, ni l’atrahile, mais la pituite ou sérosité, qui découle, d’après lui, de la tête, est froide de sa nature et ne produit pas d’inflammation.

Bâillon partage l’opinion de Fernel sur l’espèce d’humeur (jui produit la goutte, mais il n’admet pas que la pituite découle de la tête, et il regarde les symptômes locaux comme inflammatoires.

Sydenham et Stoll invoquentencore les humeurs peccantes. Pour

Stoll, la cause prochaine de la goutte est une humeur hiliforme ou atrabilaire qui s’accumule dans le sang, surtout dans le système de la veine-porte, et qui y circule jusquàce qu’elle allume la fièvre dépuratoire arthritique. Il croit que la matière de la goutte a la plus grande affinité avec l’atrahile des anciens, qui cause la maladie hypoc^iondriaque. Quant à Sydenham, voici comment il s’exprime:

« Après avoir examiné avec toute l’attention possible les diveis phénomènes de la goutte, il me paraît que sa cause est un délaut de coction dans toutes les humeurs par la faiblesse des solides... Les causes que nous avons rapportées produisent également le relâchement des fibres et la crudité des humeurs. Ces humeurs crues s’accumulent dans le sang, y séjournent et y acquièrent une chaleur et une âcreté particulières, et comme les vaisseaux alîaihlis et re- Icâchés ne peuvent plus les contenir dans leur direction naturelle, elles se jettent sur les articulations et causent dans les ligaments et dans le périoste des douleurs très violentes. Ce transport des humeurs sur les articulations, en quoi consiste l’accès de goutte, arrive plus tôt ou plus tard, suivant qu’elle est déterminée par telle ou telle cause qui met les humeurs en mouvement. »

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉMIE. /i!)5

Barthez est à peu près incomprélieiisible. Pour lui, la rormalioii (,1e toute maladie sfoutteusc dépend nécessairement de deux causes: 1“ une disposition particulière de la constitution à produii’e un état spécifique goutteux dans les solides et dans les humeurs; 2° une infirmité naturelle ou acquise que présentent, relativement aux autres, les organes qui doivent être le siège de la maladie goutteuse. Mais que faut-il entendre par un état spécifique goutteux des solides; voici la définition de Barihez : « L’état spécifique goutteux des solides me paraît consister dans un effort puissant et durable de la situation fixe qu’ont entre elles les parties du tissu des or- . ganes affectés par la maladie goutteuse, effort qui détermine un degré constant du mouvement tonique de leurs fibres autre que dans l’état naturel. » Quant à l’état goutteux des humeurs, Barthez admet que ces humeurs, étant plus ou moins altérées, subissent une décomposition spontanée qui y fait prédominer la substance terreuse.

Un des derniers auteurs qui aient écrit sur la goutte avant la

■ découverte de Tennant et de Wollaston, Coste, résume, dans son Traité pratique de la goutte (1764), de la manière suivante, les diverses théories en faveur à celte époque. Les uns, dit-il, sup-

. posent que la matière goutteuse est produite par le mélange d’hu- 1 meurs excrémentitielles différant par leurs qualités et par leurs 1 usages; d’autres y voient un composé de matières étrangères, hé- I térogènes, qui en se combinant deviennent capables de produire la ! maladie; une troisième classe de médecins prétend qu’elle n’est autre que la matière même de la transpiration retenue dans l’orga- 1 nisme et y ayant subi une décomposition; d’après une quatrième ' opinion, c’est un extrait mucilagineux provenant des aliments so- I lides et liquides ; et enfin pour une dernière catégorie d’auteurs,

■ c’est un mélange de certains sels subtils et pénétrants.

On voit que l’idée dominante était toujours celle d’une matière 'morbifique; on avait même essayé de préciser chimiquement la nature de cette matière, et Frédéric Hoffmann, se basant sur l’analyse des tophus et des urines des goutteux, admettait qu’un sel de dartre existe dans le sang de ces malades et que ce sel est le prin- 'cipe essentiel de la goutte. Cheyne dit de même qu’elle a pour 'Cause un sel âcre ou un acide irritant qui obstrue les vaisseaux 'délicats des articulations, déjà disposés par eux-mêmes à s’en- . gorger.

Pourtant Stahl et Cullen, repoussant l’hypothèse universelle-

49ü TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

ment admise de la matière goutteuse, avaient soutenu une manière de voir nouvelle. Stahl, le premier, avança que la goutte dépend, non d’une altération des humeurs, mais d’un état particulier de tout le système. Culleu développe ainsi cette opinion. « La goutte, dit-il, est une maladie de tout le système, c’est-à-dire qui dépend d’une certaine conformation générale et d’un état particulier du corps; mais l’état général du système dépend particulièrement de l’état des premières puissances motrices; par conséquent. Ion peut supposer que la goutte consiste principalement dans l’affectiou de ces puissances. » Or, comme il place le siège de ces puissances motrices dans le système nerveux, la goutte est pour lui une affection du système nerveux. C’est sur les nerfs et sur le système nerveux en effet qu’agissent la plupart des causes occasionnelles ou déterminantes de la maladie, de même que la plupart des symptômes de la goutte atonique ou rentrée son tune affection du même système. D’autre part, l’estomac, dont les sympathies avec le reste de l’organisme sont si universelles, est de toutes les parties internes celle qui est le plus fréquemment atteinte par la goutte. Des troubles gastriques précèdent communément l’attaque de goutte; une grande partie des causes déterminantes agissent "d’abord sur l’estomac; enfin dans la goutte atonique et dans la goutte rentrée, c’est encore cet organe qui est ordinairement affecté.

” Suivant Cullen, la goutte est due à une perte de ton de l’orga-nisme et en particulier de certaines parties de l’organisme. — « Il y a, dit-il, chez quelques personnes, un état de vigueur et de pléthore de l’économie, qui, à une période particulière de la vie, est sujet à une perte de ton, dans les extrémités. Cette perte de ton se communique jusqu'à un certain point à tout l’organisme, mais se manifeste particulièrement dans les fonctions de l’estomac. Lort,- (Hi’elle survient pendant que l’énergie du cerveau conserve encore sa vigueur, la nature redouble ses efforts pour rétablir le ton des parties, et elle y parvient en excitant une affection inflammalou’e dans quelque partie des extrémités. Lorsque cette affection infiammatoire a subsisté quelques jours, le ton des extrémités et t e toute l’économie se rétablit et le malade recouvre son état ordinaire de santé. » . .

C’est là ce qui se passe dans la goutte régulière; mais si 1 action

se manifeste sans être suivie de réaction, elle continue dans 1 estomac et peut-être dans d’autres parties internes, et constitue la goût e

atonique.

ÉTIOLOGIE ET PATllOGENIE.

Si à l’atonie succède un certain degré de réaction inflammatoire, I mais sans que cette réaction atteigne un degré convenable ou dure * un temps suffisant pour rétablir le ton de l’organisme, l’estomac et les autres parties internes retombent dans l’état d’atonie; c’est la goutte rentrée.

Enfin, l’atonie peut être suivie d’une réaction parfaite, mais cette réaction, au lieu de se porter aux articulations, se localise sur quelque partie interne, où elle détermine une affection inflamtoire; c’est la goutte mal placée.

Au moment où Wollaslon, en montrant la véritable constitution des concrétions tophacées, allait donner des arguments précis aux partisans des doctrines humorales, un médecin anglais, Murray Forbes, produisit sur la nature de la goutte et de la gravelle une théorie qui ne diffère guère de la plupart des théories contemporaines h S’appuyant sur la découverte faite par Scheele de l’acide urique dans l’urine, Forbes pense que cet acide doit exister aussi dans le sang. » Le dépôt fréquent de l’acide urique dans diversesparties du corps témoigne assez, dit-il, de sa présence dans les liquides de l’organisme. » Pour lui, les concrétions des goutteux sont des dépôts d’acide urique, et il se demande si la goutte ne reconnaîtrait pas pour cause l’existence d’un excès d’acide urique dans les humeurs. Il assimile la goutte à la gravelle et il fait remarquer que ces deux affections se rencontrent chez des sujets qui ont une constitution semblable et qu’elles cèdent toutes deux aux I mêmes remèdes. Il compare les amas d’acide urique qui se forment j dans l’épaisseur des tissus fibreux et ligamenteux aux graviers ! qui se déposent dans les voies urinaires.

On voit que Fox’bes, tout en se trompant sur la nature réelle des tophus qui sont formés d’urate de soude et non d’acide urique, n’en est pas moins le véritable promoteur de toutes les théories qui ont fait jouer à l’acide urique le rôle essentiel dans le développement de la goutte. Tennant et Wollaston, en montrant que les concrétions tophacées sont constituées par un sel uratique, Garrod en rendant évidente la présence d’un excès d’acide urique dans le sang des goutteux, ont fourni à ces théories leurs arguments les plus péremptoires. Mais malgré ces preuves, d’autres théories ' ont été soutenues par de puissantes autorités, et nous voyons re-

1. Murray Forbes, Traité de la goutte et la gravelle, 1793. LECORCIIÉ, Goutte.

paraître dans le cours de ce siècle, plus ou moins modifiées, la plupart des hypothèses formulées au xvii“ et au xvuP siècle.

Nous n’insisterons ni sur la doctrine de Guilbert renouvelée de Soemmering et dePicinus, c[u.i attribue la goutte à une alteration du système lymphatique, ni sur celle de Broussais, pourqui lagoutte est toujours une phlegmasie ayant son siège primitif dans l’estomac, une gastrite ou mieux une gastro-arthrite. Élimination faite de ces deux théories, on peut ranger en quatre groupes principaux les diverses hypothèses émises pour expliquer la pathogénie de la goutte. î :

Le premier groupe comprend les auteurs qui, avec Scudamore et ; Gairdner, attribuent la goutte à un état de pléthore;

Le deuxième, ceux qui, s’inspirant de Cullen, à l’exemple de ^ Braun et de Gopland, considèrent la goutte comme un trouble d’origine nerveuse ;

Daus le troisième, on peut placer les auteurs qui, avec Bence ,

• Jones et Bouchard, rattachent la maladie à un défaut d’oxydation; ,

Enfin dans le quatrième, ceux qui avec Garrod, font de l’uricémie la cause réelle de la goutte.

Premier groupe. — Scudamore formule ainsi son opinion : —

« La goutte est une maladie qui dépend d’une surabondance du sang eu égard au pouvoir de la circulation; maladie affectant particulièrement le système de la veine-porte et conséquemment les fonctions du foie, — jointe à la production d’un changement morbifique dans les produits de sécrétion du canal alimentaire en général, et du rein en particulier. » Non seulement il y a circulation surabondante pour Scudamore, mais encore il y a une altération du système vasculaire, et cet état pléthorique coïncidant avec une faiblesse relative des vaisseaux est démontré pour lui par la fréquence des hémorrhoïdes d’une part, de 1 apoplexie de 1 autre, chez les goutteux, surtout lorsque l’aetion régulière des intestins n’est pas soigneusement maintenue. Gelte pléthore est surtout paitielleet locale; elle tend tà se produire aux extrémités dans l’attaque de goutte, mais elle persiste dans le système de la veine-porte, s’accompagnant d’une sécrétion viciée de la bile, d une constipation des intestins et d’une irrégularité des fonctions des reins. L’état pléthorique n’est d’ailleurs pas seul en cause, ou du moins il est en quelque sorte dominé par l’état de l’estomac. « L esto- * mac, dit Scudamore, est le vrai milieu où la goutte est créée. Les , excès de table au delà des pouvoirs d’une saine assimilation, et la

I ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE. 493

I surabondance du sang au delà de la proportion exigée pour les lonctions nécessaires du corps, sont la base matérielle de la maladie. »

On peut rapprocher de la manière de voir de Scudamore, l’opinion de Parry, celle de SuUon et celle de Todd. Scudamore n’admet pas l’influence exclusive de la pléthore, il fait jouer aussi à l’estomac et aux organes digestifs un rôle important. Parry, au contraire, n’envisage que le trouble circulatoire. — « La maladie, ditil, ne se termine que lorsque la circulation est enfin dirigée d’une manière régulière. » L’attaque de goutte est pour lui un moyen d’évacuation et de réduction subséquente d’une pléthore qui était 1 proportionnellement excessive; « c’est un moyen de rétablir un I équilibre circulatoire convenable, quand le sang tend à se porter en excès vers d’autres parties plus vitales. »

C’est le trouble des fonctions digestives qui frappe surtout Sutton. Pour celui-ci, la maladie est locale dès son origine, et la cause i prochaine est une sécrétion particulière du canal alimentaire. « Les - symptômes qui accompagnent la goutte, dit il, donnent lieu de sup- : poser que la cause principale et excitante réside dans le canal alimentaire. » Il invoque encore comme preuve l’action prompte et décisive des purgatifs dans l’accès de goutte.

Ce sont là des théories trop restreintes et de conséquences trop (étroites pour expliquer la nature de la goutte envisagée dans son (ensemble.

Todd, qui place aussi dans l’estomac la cause principale de la fgoutte, est plus éclectique dans ses explications, et l’on peut dire (que sa théorie tient à la fois de celle de Scudamore, de celle de (Gairdner et de celle de Garrod. — « Nous sommes obligés, dit-il, (de legarder la matière goutteuse comme un produit composé qui ^se forme en partie par suite de l’activité maladive de l’estomac. iCe produit, après sa résorption, se combine dans le sang avec les éêléments de la bile qui y sont retenus par suite de la diminution ie la sécrétion du foie. Gomme ces mêmes causes produisent la » Jiathèse urique, il nous arrive très fréquemment de trouver les leux affections réunies, mais la première peut exister sans la seconde, et la goutte sans qu’il y ait dans le sang un excès d’acide urique. Cette combinaison organique anormale peut persister dans ■ e sang en quantité variable et pendant longtemps, altérant ainsi graduellement la constitution dans plusieurs générations, et déniant peu à peu naissance à la diathèse goutteuse. Dans d’autres

cas, il se fait des stases périodiques qui ne sont dissipées que par des paroxysmes périodiques. » On voit que Todd admet à la fois la pléthore locale, riufluence de l’estomac et du foie et enfin l’uricémie parmi les causes prochaines de la diathèse goutteuse.

Pour Gairdner le fait essentiel et primordial est l’état pléthorique.

(( Une congestion veineuse, dit-il, me semble être la première

condition nécessaire au développement de 1a diathèse goutteuse.

Ce n’est point là une observation nouvelle, car on la retrouve à chaque page dans les écrits des auteurs anciens. Ceux-là même qui acceptent des théories peu compatibles avec le fait, n’hésitent pas à en reconnaître la réalité... L’existence d’une congestion veineuse dans la goutte est, à mon avis, un fait incontestable, et ce sera toujours une source d’embarras pour toute théorie qui n en tiendrait pas suffisamment compte. »

La pléthore veineuse est constante dans tous les organes abdominaux, foie, rate, estomac, intestins, reins; de là, un fonctionnement irrégulier et incomplet des parties sécrétantes de ces organes. Il résulte forcément de cette entrave et de cet amoindrissement

des sécrétions hépatiques, rénales et intestinales, une augmentation de la pléthore générale. Stase générale du sang dans tout le système vasculaire, rétention des substances excréraenlilielles, urée, acide urique, éléments de la bile, qui ne sont pas éliminées par leurs voies ordinaires, telles sont les deux conséquences premières de la pléthore abdominale. D’après Cairdner, ces deux conséquences retentissent d’abord sur le cœur dont le lonctionnement se dérange à son tour, et ce seraient des troubles cardiaques qui seraient les premiers indices de la maladie. Ces troubles cardiaques ont eux-mêmes pour résultat d’augmenter la gêne circulatoiie veineuse; les veines deviennent turgescentes, la tension sanguine devient extrême dans les capillaires. Si l’on n’intervient pas à temps pour remédier à cette congestion générale, une attaque se produira.

De même que la pléthore générale a déterminé la maladie goutteuse, la congestion locale explique pour Cairdner 1 accès de goutte.

(( Une pression mécanique, ou même la chaleur du lit peuvent

agir, dit-il, comme cause déterminante et amener l’attaque. Les capillaires distendus cèdent, et il se forme un épanchement dans la partie souffrante. Si la déchirure a lieu sur les capillaires de petit calibre, qui ne donnent passage qu’à la partie séreuse du sang, il se forme un œdème; si elle se fait sur des capillaires qui renferment du sang, il se produira un véritable ecchymose.

ÉTIOLOGIE ET PATIIOGÉNIE.

C’est la tui’gesceace des capillaires, qui se rendent aux fibres nerveuses les plus déliées, qui est la cause des nianiléstaüons dou-

loureuses. Cette douleur dure jusqu’à ce que les capilLaires, s’étant vidés par l’exsudation ou l’extravasation de leur contenu, soient délivrés de la pression qu’ils supportaient, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’il se forme du gonllement. Alors aussi l’activité des organes sécrétoires reparaît, la peau devient humide, il y a des selles fréquentes, et l’urine redevenue abondante renferme des éléments >solides en grande quantité. La congestion veineuse est donc la condition première et essentielle du développement de la diathèse ^goutteuse, et l’attaque de goutte a des liens de parenté très intimes .^avec les varices, les hémorrhagies et l’apoplexie. »

La théorie de Gairdner diffère essentiellement de celle de Scu- ■ damore et de Todd par son absolutisme; aussi est-elle facilement rréfutable. Tandis que Todd et Scudamore admettent au-dessus de lia pléthore une intervention primitive du foie et de l’estomac, sur lia nature de laquelle ils ne s’expliquent pas, Gairdner fait de la congestion veineuse le prinmni movens de toute la maladie. Pour renverser son hypothèse, il suffit de faire remarquer avec Garrod que, si cette théorie était vraie, tous les individus atteints d’affections cardiaques devraient être goutteux ; car il n’est pas de maladie qui détermine d’une manière plus constante une congestion chro- : nique de tout le système vasculaire veineux.

Deuxième groupe. — Les auteurs, comme Copland et Braun, i:qui appartiennent à ce groupe, s’inspirent, comme nous l’avons dit^ ji le Cullen. Celui-ci avait avancé que la goutte est le résultat d’une atonie, d’une perte de ton de l’organisme et en particulier des centres nerveux. Copland, après avoir déclaré que ni l’accumula- ;ion dans le sang des substances excrémentitielles à 1a suite d’une issimilation incomplète, ni la pléthore absolue ou relative, ni l’ir- •itation gastrique, ni les autres troubles fonctionnels, ne suffisent a rendre compte des variations symptomatiques de la maladie, Cop- • and arrive à conclure, comme Cullen, qu’il faut admettre un affaiblissement, un épuisement de l’énergie nerveuse, et comme, :joute-t-il, le système nerveux règle les fonctions de la digestion’ le la sécrétion et de l’excrétion, son épuisement doit avoir nécesairement pour suite l’affaiblissement et l’épuisement de ces foncions elles-mêmes.

L’épuisement nerveux représente donc pour Copland, comme la ongestion veineuse pour Gairdner, le fait essentiel et primordial.

Mais les conséquences sont les memes : c’est-à-dire qu’en raison (le ce ralentissement de rintlux nerveux, ladigestion el: l’assimilalion se l'ont d’une manière incomplète; il y a torpeur du foie et du tube alimenlaire; les sécrétions s’altèrent, les excrétions sontinsul'lisantes, et il se produit dans le sang une accumulation des matières excrémentitielles. — « C’est cet état, dit Copland, qu’on peut regarder comme la base et le fondement de la diathèse goutteuse, et celle-ci une fois constituée, l’irritation locale sera déterminée par l’une ou l’autre des causes qui provoquent directement une attaque. A la suite des troubles fonctionnels qui sont sous la dépendance du système nerveux, il se fait dans le sang une accumulation de substances excrémentitielles, et il se développe une activité vasculaire morbide, générale et locale. Par là encore, cette sensibilité et cette irritabilité anormales se trouvent augmentées, et cela surtout dans les parties qui y sont déjà prédisposées par suite d’irritation ou de faiblesse antérieures. La localisation de la maladie, les déplacements d’un endroit dans un autre, ainsi que les manifestations de la forme rétrocédée, peuvent être expliqués par la faiblesse du système nerveux L »

La théorie de Braun ne diffère guère, dans ses lignes générales, de celles de Cullen et de Copland. C’est la même hypothèse, mais corrigée, augmentée et perfectionnée à l’aide des acquisitions de la science moderne. Comme ses précurseurs, Braun pense que la diathèse goutteuse consiste dans l’action d’un influx nerveux morbide particulier sur les fonctions de la vie végétative, laquelle produit un état de faiblesse, de paresse et d’inactivité de ces fonctions. Comme conséquences, on observe une diminution dans les sécrétions des reins, du foie et de la peau; le canal intestinal devient paresseux; la digestion, l’assimilation et les métamorphoses organiques se troublent et s’altèrent; la circulation est entravée. Mais faisant son profit de l’idée même de la théorie de CaiTod, Braun attribue au rein un rôle prédominant. « Be toutes les anomalies fonctionnelles, dit-il, aucune n’est aussi constante et n’entraîne des suites aussi graves que la diminution d’activité desreins; et je crois, d’après les observations positives faites jusqu’ici, que c’est ce phénomène que l’on doit regarder comme le symptôme essentiel de la diathèse goutteuse. » Il ne place qu’au second rang les troubles dyspeptiques qui, d’après lui, manquent