III. — M.VRCHE A SUIVRE DANS LE TRAITEMENT DE LA GOUTTE

Lorsqu’il n’existe plus de doute possible sur l’existence de la diathèse goutteuse, lorsque cette diathèse s’est traduite par des manifestations articulaires ou viscérales, il ne s’agit plus seulement d’en prévenir le développement à l’aide du traitement hygiénique que nous avons indiqué plus haut, il s’agit d’en combattre l’évolution et par suite de mettre obstacle au retour de nouvelles manifestations. Car on ne saurait, on le comprend, guérir la goutte en s’attaquant à l’une quelconque de ses manifestations. Barthez l’a déjà dit, le traitement local n’est rien, le traitement constitutionnel est tout.

Pour modifier l’état constitutionnel d’un goutteux il faut avoir recours d’une part au traitement hygiénique, qui ue différera pas sensiblement du traitement primitif de la diathèse goutteuse, et d’autre part au traitement médicamenteux.

A. — Traitement de la diathèse gouUeuse.

Traitement hygiénique. — Le régime, on le comprend, ne peut être le même à toutes les périodes d’évolutiou de la diathèse goutteuse. Il variera suivant que le malade présente les manifestations caractéristiques de la goutte aiguë ou celles de la goutte chronique.

S’il s’agit de goutte aiguë, le régime ne dilTérerapas sensiblement de celui (jui convient lorsqu’on veut prévenir le développement de la maladie et dont nous avons déjà parlé plus haut.

On a, .dans ces cas, conseillé de n’user qu’avec réserve des ali-

TllAl'l'EME.NT DE LA LOUTTE.

meuls azolés. Quelques médecins, comme Cocchi, oui préconisé l'usage exclusif des aliments végétaux. Il en est même qui veulent bannir de ralimentation tout végétal mucilagineux. D’autres ont pensé que la meilleure alimentation consistait dans la diète lactée.

Nous ne saurions trop nous élever contre ces différen ts genres d’alimentation exclusive, qui ne peuvent qu’aboutir fatalement à transformer la goutte aiguë en goutte chronique. Aussi ne pouvons-nous que plaindre les malades qui s’y soumettent; car, s’ils atténuent la violence de leurs attaques, s’ils en retardent l’appai’ition, comme l’a constaté Scudamore qui, à la suite d’un régime exclusivement végétal, a vu les attaques de goutte articulaire se supprimer pendant deux ans, ils ne fontque hâter l’éclosiond’accidents bien plus sérieux que les attaques de goutte articulaire, nous voulons parler des viscéralgies qui sont des manifestations caractéristiques de la goutte subaiguë ou chronique.

Les végétaux ne doivent entrer que pour une proportion restreinte dans l’alimentation qui convient aux goutteux. Pris d’une façon exclusive ou en trop grande proportion, ils provoquent l’anémie et consécutivement l’apparition de la goutte chronique.

Le lait ne saurait davantage constituer sans danger toute l’alimentation du goutteux. Pour suffire à cette alimentation, il devrait êire pris en grande quantité; le malade devrait en boire quatre à cinq litres par jour. Or, il est actuellement reconnu que, pour être utilisé en d’aussi grandes proportions, il faut, ainsi que déjà l’avait démontré Mead, des estomacs jeunes. Il faut en outre que le malade puisse prendre de l’exercice (Grant), et ce n’est pas le cas des goutteux qui, le plus souvent, ne peuvent se livrer qu’à un exercice limité. Il faut enfin que l’estomac présente une force digestive qu’on ne rencontre pas chez tous les goutteux (Barthez.) Le lait ne saurait donc, pour toutes ces raisons, constituer l’alimentation exclusive et longtemps prolongée du goutteux.

Toutefois, nous devons reconnaîti’e que, pris à petites doses et sans préjudice d’aliments azotés, il peut être utilement employé. Hippocrate, Gelse et Pline conseillaient le lait d’ânesse. C’est le lait de vache que nous prescrivons volontiers dans ces conditions. Nous le conseillons à la dose de 2 à 3 hols entre les repas, le matin par exemple, vers les quatre heures et le soir, et nous avons cru remarquer que, pris de cette manière, il diminuait l’intensité des attaques et en retardait l’a|)parition. Tout nous porte à croire ((u’il agit dans ces cas à litre de diurétique et d’alcalin.

696 TRAITÉ ÏUÉORIOUE ET l'RATKjUE DE I.A COETTE.

Wei'lhoi; (|iii déjà avait conslalé ruülilé du hiildaiis le Iraileineiil de la diallièso goulleuse, croit fui’il doit être surtout employé dans les cas de goutte irrégulière.

L’alimeutalioii qui nous paraît le mieux convenir aux goutteux est une alimentalion mixie, en partie azotée et en partie végétale; cette alimentation ne doit être excitante que lorsque la goutte revêt un certain caractère de chronicité. Certains médecins comme Scudamore ont conseillé de ne prendre de viande qu’à Eun des repas. Nous ne saurions poser en principe cette prescription qui peut être utile dans certains cas de goutte aiguë, mais qui deviendrait désastreuse dans les cas dégoutté chronique. Nous n’hésitons pas, pour notre part, à permettre à nos malades l’usage de la viande aux deux principaux i-epas île la journée et nous rejetons formellement toute alimentation exclusive végétale ou lactée.

Nous sommes convaincu avec Scot que la meilleure alimentation pour riiomme malade ou hieu portant est celle qui laisse après le repas la plus grande somme de hien-être.

Lorsqu’il s’agit de goutte chronique, ce régime même ne saurait suffire aux malades. Leur alimentation doit être alors aussi suhstaiitielle que possible et plutôt azotée que mixte.

Une alimentation légèrement excitante nous paraît alors indispensahle, c’est un des moyens que possède le médecin et qu’il doit utiliser pour prévenir l’apparition de l’anémie, ou pour la combattre si déjà elle s’est développée.

La nature des boissons la mieux appropriée pour combattre la diathèse goutteuse n’a pas été moins discutée que celle des aliments.

Il est des médecins qui ont conseillé aux goutteux l’usage de l’eau. Martianus n’hésite pas à dire que l’eau constitue la meilleure boisson du goutteux. Ce genre de boisson ne nous paraît pas moins désastreux que l’alimentation végétale exclusive et, bien que Barthez ait vu sous l’influence de l’eau se suspendre des manifestations goutteuses, nous n’hésitons pas à la proscrire. Elle entre comme facteur dans les causes productrices de l’anémie dont il faut, autant que faire se peut, prévenir l’apparition chez les goutteux.

Les médecins -qui ont conseillé l’usage de l’eau ont natuvcllement proscrit celui du vin et on particulier celui du vin t)lanc. Nous ne saurions trop nous élever contre cet ostracisme. Le vin hlanc est diurétique, il contient de la potasse, il ne renferme que d’assez faibles quantités de tannin. A tous ces points de vue, il convient aux goutteux. Ajoutons que, dans certains cas où il

l'UAlTE.MEiNT DE LA (JÜUTTE.

»'xiÿle de la tiyspepsie, c’esl le seul que leur estomac peut supporter. Le vin rouge ne nous semble pas davantage devoir être l’ayé du régime du goutteux, surtout le vin vieux. C’est même celui qu’on doit conseiller^ en le faisant couper dans la généralité des cas, car il est moins excitant que le vin blanc. C’est le Bordeaux dont on doit faire usage. Il faut éviter le vin de Bourgogne que défendait déjà Scudamore, sans en donner la raison. Nous savons maintenant (|ue, s’il ne convient pas au goutteux, c’est qu’il contient trop de tannin. N’avons-nous pas démontré que le tannin augmente, dans de notables proportions, la formation tle l’acide urique.

La bière doit être également rejetée; il en est de même du cidre, car, quoi qu’en disent certains de nos confrères, nous avons constaté que le pays de production du cidre paraît contenir le plus grand nombre de goutteux.

Il faut enfin éviter l’usage des boissons acidulées ou gazeuses.

On ne saurait trop conseiller l’exercice aux goutteux dans l’intervalle de leurs attaques, dans le but d’en prévenir le retour. Toutefois il est, à cet égard, certaines précautions à prendre. Il faut, si l’on veut en tirer tout le bénéfice possible, se livrer à une espèce d’entraînement. L’exercice pris d’une faf;on intermittente nous paraît moins utile que dangereux. Que de fois n’avons nous pas vu survenir une attaque de goutte articulaire ou de colique néphrétique à la suite d’une marche forcée ou d’une partie de chasse ayant nécessité un pafcours exagéré et plus considérable que celui auquel on était accoutumé. Déjà Scudamore avait observé des faits analogues aux nôtres et signalé cet inconvénient. De tous les exercices, le meilleur est sans contredit celui de la marche. Toutefois, lorsque la marche est impossible, comme dans les cas de goutte chronique dont les attaques laissent fréquemment à leur suite des déformations ou de l’hyperesthésie des jointures, il ne faut pas dédaigner l’exercice en voiture ou à cheval. Scudamore regarde même cet exercice comme très utile en certains cas de pléthore abdominale, attendu que, par suite des mouvements qu’il imprime au corps, il facilite la circulation de la veine porte.

Inutile de dire que l’exercice doit être proportionné aux forces des malades et qu’il faut s’en abstenir lorsque les douleurs en sont augmentées. Nous ne croyons pas au dire de Salmulb qu’une marche forcée, au début d’une attaque, puisse en enrayer l’apparition. Nous pensons au contraire (|u’el!e ne peut qu’en provoquer le

m TItAITÉ TIIÉÜRKJI'E ET |•UATIOL■E DE EA GOUTTE.

(léveloppemonl et en aiigmenler Tiiitensilé. Le repos dans ces cas est seul à conseiller au malade.

Ce lepoSj du lesle^ est necessaire au malade cl, tout en lui prescrivant l’exercice, il est nécessaire de le bien convaincre qu’il lui faut en moyenne huit heures de sommeil par jour. Scudamore voulait que 1e goutteux se couchât un peu avant minuit et se levât à huit heures. Ce conseil nous paraît utile à suivre.

On ne saurait trop recommander au malade de veiller avec un soin meticuleu.x à la propreté de son corps. Bien cjue nous ne pensions pas comme certains médecins que la peau serve d’émonctoire à l’acide urique contenu en excès dans le sang, nous n’en croyons pas moins que des lotions faites chaque matin avec de l’eau chlorurée tiède ne peuvent être que très utiles. Scudamore conseillait les bains tièdes, il proscrivait les affusions froides; peut-être était-il trop exclusif â cet égard. Nous n’avons aucune répugnance a les prescrire dans les cas de goutte chronique. Elles agissent comme reconstituantes. Toutefois, on doit veiller à ce que se fasse la réaction. On a tout â redouter des manifestations viscérales a cette périotle d’évolution de la diathèse goutteuse.

Les frictions ne nous paraissent pas moins avantageuses que les lotions, pour faciliter le jeu régulier des différents organes, par la stimulation qu’elles provoquent â la surface cutanée. La généralité des médecins, à commencer par Philagrius, n’hésite pas à les prescrire, Elles paraissent’ si utiles â William Temple que, pour lui, tout homme, qui peut avoir un valet de chambre capable de le frictionner, ne doit pas avoir la goutte.

Le travail intellectuel prolongé est fatal au goutteux. Cette fâcheuse inlluence du travail intellectuel nous paraît tenir à des causes multiples : d’abord â la suppression de tout exercice physique; ensuite à la surexcitation nerveuse qu’il provoque et par suite aux modifications nutritives qui en résultent. Byasson n’a-t-il pas démontré que, sous l’intluence du travail cérébral, on voit monter le chiffre de l’urée et de l’acide urique rendus par les urines. Nombreux sont les faits cliniques qui démontrent la nocuité du travail intellectuel. Sydenham n’a-t-il pas eu le plus violent de ses accès de goutte à la suite du travail que nécessita son traité de la goutte. Scudamore parle d’un caissier qui, chaque mois, à la suite de travail assidu, était pris d’une attaque. C’est à la suite d’un excès de -travail que nous avons vu survenir notre première attaque de goutte.

Il faut sans doute attribuer à la surexcitation qui en résulte les mauvais effets du coït chez les goutteux. Que de fois n’avons nous pas vu des retours d’attaque de goutte qui ne reconnaissaient pas d’autre cause que le coït pratiqué prématurément, au lendemain d’un accès. Aussi les goutteux ue sauraient-ils être trop circonspects à cet égard. Beaucoup ne doivent qu’à l’action nocive du coït le passage de leur maladie de l’état aigu à l’état chronique.

Les climats froids et humides ne conviennent pas aux goutteux. C’est sous ces climats, en Hollande, en Angleterre, que la goutte apparaît avec le plus de fréquence. Aussi conçoit-on bien qu’à la suite d’une exposition au froid humide puisse survenir une attaque de goutte chez des individus prédisposés. Scudamoi’e avait remarqué qu’on avait rarement sa première attaque de goutte dans un pays chaud.

Le froid humide doit donc être évité à tout prix par les goutteux. Ils doivent en outre se vêtir chaudement, se couvrir de flanelle (Scudamore). On a remarqué que le vent du nord et du noixlesl leur était très préjudiciable. De là l’indication de n’habiter que des maisons abritées de ces vents.

Lorsque la goutte est tenace, lorsqu’elle est devenue chronique, on se trouve très bien d’émigrer. Les auteurs citent des exemples de goutteux qui ont été guéris , en allant des pays froids et humides aux Indes (Scudamore), ou aux Antilles (Barthez), par exemple.

Chez un de nos malades qui d’habitude passait l’hiver dans le midi, nous avons été à même de constater que, toutes les fois qu’il se croyait en état de rester à Paris, ses attaques devenaient plus fréquentes, et plus intenses.

Tmilement médicamenteux. — Si une hygiène bien entendue constitue le seul traitement préventif qu’on soit en droit d’employer pour mettre à l’abri de la diathèse goutteuse ceux qui en sont menacés de par leur origine, ou de par les excès auxquels ils se livrent, le traitement hygiénique ne saurait suffire pour combattre 1a maladie qui déjà s’est traduite par quelque manifestation et dont l’existence est par conséquent indéniable. Il faut alors faire appel à des agents médicamenteux de nature diverse. C’est dans l’emploi de ces agents, longuement étudiés plus haut, que consiste le véritable traitement de la goutte. C’est ce traitement médicamenteux i]ue nous voulons indicpier sommairement ici.

700 TRAITÉ TIIÉORIOLE ET IMiATlQUE DE DA GOCTTE.

Les ailleurs anciens ont cru pouvoir enrayer l’évoDition île la diallièse goulteuse et meme la guérir en précoiiisanl, dans l'intervalle (les attaques de goutte, l’usage des purgatifs, des voinilifs, des sudorifiques, des diurétiques; mais celte médication, ainsi que déjcànous l’avons indiqué, ne pouvait qu’imparfailemenl répondre à leur attente. La plupart de ces médicaments, en effet, nous l’avons dit, nous paraissent inutiles ou dangereux; tels sont les vomitifs, les purgatifs et les sudorifiques, puisqu’ils ne préviennent pas la formation de l’acide urique et n’en facilitent pas l’éliminalioii ; d’autres, comme les diurétiques, nous paraissent insuffisants, puisqu’ils ne font qu’en faciliter l’élimination. Ce qu’il faut, lorsqu’on veut agir contre la diathèse goutteuse au début de sa période d’évolution, lorsqu’elle se traduit par les symptômes caractéristiques de la goutte aiguë, lorsqu’il y a formation d’acide urique en excès, c’est avoir recours à des médicaments qui enrayent la formation de l’acide urique, qui diminuent le travail d’assimilation et de désassimilation. Or, les alcalins nous paraissent les seuls agents capables de remplir ces indications.

On conseillera donc, dans ces cas, les alcalins, soit sous forme de médicaments pharmaceutiques, soit sous forme d’eaux minérales. Les eaux minérales nous semblent préférables. Mais tous les alcalins ne conviennent pas en pareil cas. Les seuls qu’on doive employer sont les bicarbonates et les sulfates; on se gardera de prescrire les chlorures, dont le mode d’action est tout autre et qui ne conviennent qu’au traitement de la diathèse goutteuse arrivée déjà à une période avancée de son évolution, et se traduisant par les symptômes caractéristiques de la goutte chronique.

Pour faire choix des eaux bicarbonatées ou sulfatées qui conviennent le mieux dans ces cas, il faudra s’aider des indications que nous avons formulées plus haut, en en faisant l’énumération. On devra tenir compte de la force du malade, de l’âge de la goutte, de la violence des attaques, préférant les eaux bicarbonatées sodiques fortes (Vais, Vichy) pour les individus vigoureux et dont les accès présentent un grand caractère de violence; conseillant les eaux sulfatées sodiques (Carlsbad, Marienbad) aux goutteux robustes chez lesquels existe du catarrhe gastro-intestinal, de la pléthore abdominale; réservant les eaux bicarbonatées sodiques faibles(Royat, Saint-Nectaire, Ems,Neunahr, Bilin, Facbingen,Geiluau, Asmannsbausen, Tarasp, Tœplitz, Wildnngen, Soullzmatt), les bicarbonatées calcaires (Pougues, Buxton, Évian,) et les sulfa-

THAITEMENT DE LA GOUTTE

tées calcaires (Balh, Conlrexéville, YiUel, MaiTignv, Capvern, Aulus) pour les gouUeiix dont la vigueur paraît peu considérable ou chez lesquels lesattaques articulaires ne présentent qu’un assez faible caractère d’intensité. Ce sont également les eaux bicarbonatées sodiques faibles, les bicarbonatées et les sulfatées calcaires qu’on prescrira de préférence aux goutteux chez lesquels la diathèse se traduit surtout par des manifestations viscérales.

Revenir d’une façon plus détaillée sur les indications que comporte l’emploi de ces diflérentes eaux serait nous exposer à des redites inutiles. Aussi renvoyons-nous aux indications que nous avons formulées en décrivant chacune de ces eaux.

On fera bien de les prescrire aux stations, se réservant de les conseiller de temps à autre, dans l’intervalle d’une saison à l’autre; car nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire, comme le croyait Ch. Petit, de tenir le malade toujours sous l’influence d’une médication alcaline, non pas que nous en redoutions les dangers qui nous semblent avoir été, ainsi que nous l’avons démontré, fort exagérés par Trousseau, mais parce que l’action des alcalins se continue un certain temps lorsqu’on vient à les cesser.

Bien que nous conseillions de préférence l’usage des eaux alcalines pour combattre la diathèse goutteuse dans les cas de goutte aiguë, nous ne voulons pas décréter l’inutilité des bicarbonates alcalins pharmaceutiques. Nous croyons qu’ils peuvent rendre de grands services. Ils agissent dans le même sens que les eaux alcalines et l’on peut de temps à autre y avoir recours, à la dose de 4à 6 grammes par jour, pendant un certain temps.

Le salicylate qui, comme nous l’avons dit, constitue un des spécifiques de la goutte, nous paraît appelé à rendre des services pour atténuer ou faire disparaître la diathèse goutteuse. Nous l’avons souvent donné à petites doses, et pendant un temps prolongé avec de légères interruptions, et nous avons vu sous l’influence de ce médicament s’espacer les manifestations qui perdaient de leur intensité.

Le colchique lui-même, bien que plus spécialement indiqué pour combattre les manifestations de la diathèse goutteuse que la diathèse elle-même, nous a paru donner d’excellents résultats dans le traitement de cette diathèse, lorsqu’on le continue un longtemps à petite dose.

Le traitement propre à modifier la diathèse goutteuse, dans les cas de goutte aiguë, ne saurait être le même dans les cas de goutte

70^ TliAITÉ TIIÉOUKJUE ET PUATIQIJE DE LA GOUTTE.

cIiroDiquc. Dans cc.s cas, la l’ormalion de l’acide urique a nolableinenl baissé, la diathèse urique n’existe pour ainsi dire ))lns que d’une façon inleriniUenle; au moment des attaques, le cbilfre de l’urée éliminée parles urines est tombé au-dessous de la normale, et, si l’on pèse les urines, comme déjà le conseillait Scudamore, pour instituer le traitement, on voit que l’aréomètre au lieu de marquer 1020 à 1025, 1028, 1030, ne marque plus que 1012,

Le travail d’assimilation et de désassimilation est loin d'atteindre son intensité physiologique. Aussi se gardera-t-on, dans ces cas, de prescrire les alcalins qui, comme les bicarbonates et les sulfates, le font encore baisser. Ces médicaments, loin d’être utiles, seraient alors nuisibles. Il faut conseiller des médicaments qui relèvent le travail de nutrition; il faut se persuader qu’à cette période de l’évolution goutteuse on a plus à combattre les conséquences de la maladie que la maladie elle-même, c’est-à-dire l’anémie, l’atonie des voies digestives, les viscéralgies multiples. C’est alors qu’il faut avoir recours aux eaux chlorurées sodiques, dont nous avons longuement expliqué le mode d’action, aux eaux dites indifférentes, anx eaux ferrugineuses, aux eaux sulfureuses. Puis, dans l’intervalle des cures faites à telle ou telle station, on prescrira aux goutteux, comme déjà le faisaient Musgrave et Scudamore, les amers, le quiniiuina et les préparations ferrugineuses.

Ce Iraitcment devra, on le comprend, subir d’importantes niodilications, lorsque se produiront des manifestations articulaires ou viscérales. Le traitement de la manifestation doit alors occuper d’une façon presque exclusive l’attention du méd'ecin ; le traitement delà diathèse n’est plus que secondaire.

B. — Traitement des manifestations articulaires et viscérales.

La diathèse goutteuse, en se traduisant par des manifestations arliculaires ou viscérales, nécessite l’intervention d’agents médicamenteux, dont on ne peut guère formuler les indications qu’en examinant isolément chacune de ces manifestations.

Goutte articulaire aiguë. — La manifestation articulaire de la diathèse, que l’on désigne plus généralement sous le nom d’atlaqne dégoutté, peut être aiguë ou chronique et, ainsi que nous l’avons dit, le siège en est des plus variés.

Quel qu’en soit toutefois le siège, lorsque l’attaque est aiguë, les moyens à employer sont à peu près les mêmes dans tous les cas.

TRAITEMENT DE LA GOUTTE

Cos moyens, destinés ;'i soulager le malade, sont les uns locaux ou externes, les autres généraux ou internes.

Ce qu’il faut avant tout conseiller, c’est le repos. Nous avons pu, par le repos, dans certains cas, lorsque le début de l’attaque n’était pas subit, en prévenir l’apparition ou en diminuer l’inleusité. Ce repos consiste dans l’immobilité du membre qui est le siège de l’attaque et, autant que faire se peut, dans l’éloignement des affaires.

Il est rare que l’accès ne s’accompagne pas d’un léger mouvement fébrile, parfois d’un peu d’embarras gastrique, de dysurie. Aussi est-il nécessaire d’avoir recours le plus souvent à certains médicaments tels que purgatifs, diurétiques, que nous aurons à spécifier.

Mais, ce que réclame surtout l’état du malade, ce qui prime la situation, c’est l’intervention locale. On se trouvera bien d’envelopper la jointure douloureuse, préalablement enduite d’un liniment calmant, d’une couche de ouate qu’on recouvrira ensuite d’une feuille de taffetas gommé.

La base de ce liniment, variable suivant l’intensité de la douleur, sera toujours des narcotiques ; extrait d’opium, de jusquiame, de belladone; parfois même on se contentera d’étendre du laudanum de Sydenham sur la peau de la jointure malade.

Ondoitéviterles liniments chloroformé, ammoniacal ou camphré qui provoquent d’ordinaire une excitation cutanée et ne font qu’augmenter la poussée fluxionnaire et la douleur qui en est la conséquence.

Les fumigations calmantes, faites à l’aide de décoctions de plantes, telles que le pavot, la jusquiame, la raorelle , et i-épétées plusieurs fois par jour, donnent aussi d’excellents résultats.

Boerhaave et Tissot* prescrivaient avec succès des lotions émollientes.

Certains médecins ont de la répugnance pour les cataplasmes et les malades souvent ne les emploient qu’avec crainte, se basant sur cette croyance que la goutte redoute l’iiumidité. Nous ne partageons nullement cette appréhension et nous n’hésitons pas, avec Sydenham, à les prescrire au lieu de ouate, lorsque la peau n’est