Sydenham, Traité de la goutte, trad. fr. de Jault

LA GOUTTE DANS LES ADTICUI,AT10NS

^ D’autres se bornent à dire que parfois l’accès survient sans que rien en fasse prévoir l’explosion. Mais il faut se défier des renseignements fournis par les goutteux qui, comme le fait remarquer j justement Braun, feignent de ne s'être aperçus de rien, de n’avoir j reçu aucun avertissement de l’ennemi, espérant ainsi excuser auprès du médecin leur persistance dans un genre de vie qu’ils savaient évidemment dangereux pour leur santé. Ces prodromes, quand on sait les rechercher, se rencontrent on peut le dire d’une manière à peu près constante surtout dans la goutte acquise. Ils consistent en troubles du système nerveux central ou périphérique et en troubles sécrétoires.

L’atteinte portée au système nerveux central se traduit par un changement dans le caractère ou le moral, par des modifications I dans le sommeil, par des sensations générales plus ou moins variées suivant les sujets.

Tantôt le malade est abattu, assoupi; il devient paresseux de j corps et d’esprit, il s’inquiète de son état et présente une tendance 1 marquée à Tliypochondrie, se croyant menacé de toutes sortes I de maladies imaginaires. Tantôt ce sont des symptômes d’éréthisme I nerveux se traduisant par une sensation de bien-être, une gaieté et I un entrain inusités; c’est le beau soleil précurseur de l’orage,

I dit Sydenham; d’autres fois au contraire par une irritabilité j extrême.

j En même temps le sommeil devient inquiet et agité, entrecoupé j de cauchemars et de rêves funèbres. Des sensations pénibles sont ressenties un peu partout, des frissons partiels, un sentiment de chaleur universelle avec froid aux extrémités, des houlTées de chaleur au visage, des points douloureux au cœur, à l’épigastre, dans I le dos, entre les épaules, des palpitations; les malades ont de j 1 anxiété précordiale, de la difficulté à respirer, des battements I aortiques au creux épigastrique ; d’autres fois, ce sont des bourdon- I nemenls d’oreille, une surdité passagère, des démangeaisons dans I le nez, des sensations de chaleur aux yeux avec rougeur des con- ; jonctives.

: Les troubles nerveux périphériques occupent les muscles des

membres, les diverses jointures et en particulier celles du membre qui va êtie le siège de 1 attaque de goutte. Ce sont des engourdissements, des fourmillements, des picotements, comme un courant I d air froid passant sur les hanches et les jambes (Sydenham) ; pen- I dant la nuit, de violentes secousses se produisent tout à coup dans

IG'i. TUAITÉ TIIÉOIIIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

les membres et siirloiil dans les mcml)res inférieurs. Les crampes sont fréquentes dans les bras, dans les reins, mais le plus souvent dans les mollets. C’est encore un certain degré d’engourdissement des e.'ctrémités infci'ieures, que les malades accusent de prélercnce dans les cuisses; un tremblement convulsif quand ils étendent les membres; de véritables spasmes musculaires; de la raideur, de la difficulté à mouvoir une ou plusieurs jointures. On obsei'\e en même temps du gonficment et de la dilatation du réseau veineu.x superficiel, une certaine couleur sombre de la peau (Scudamore), parfois de l’enfiure des pieds au moindre exercice; une gêne impatiente tle toute chaussure. Le gros orteil est souvent gonfié avant

toute attaque (Gairdncr).

Les troubles sécrétoires ne sont pas moins variés; ils portent surtout sur le tube digestif; on voit parfois une salivation exagérée (Scudamore) précéder l’attaque de goutte ; d’autres fois il y a des alternatives de diarrhée et de constipation, avec des crises de coliques. Mais les modifications de la sécrétion gastrique tiennent le premier rang; ce sont des aigreurs, du pyrosis, des vomissements de maticres'acides, de la fiatulcnce ; l’appétit devient irrégulier, la di"'estion est lente avec oppression après le repas et battements de cœur ; d’autres fois au contraire, l’appétit s’exagère, il y a une véritable boulimie.

Du côté do la peau on peut observer une suppression brusque de la transpiration, surtout aux pieds; d’autres fois une exagération de la sécrétion sudorale. Ces troubles de la sécrétion cutanée sont si fréquents qu’ils ont pu, aussi bien d’ailleurs que les troubles gastriques, être considérés par certains auteurs comme la cause meme de l’attaque de goutte.

Scudamore signale encore une sécrétion exagérée do larmes, ou un flux trachéal abondant, cessant brusquement au moment où se fait la localisation articulaire. On a indiqué aussi un écoulement uréthral (Éverard Home).

Enfin l’état de la sécrétion urinaire est très variable; parfois l’urine est très abondante, claire, limpide; le plus souvent elle est haute en couleur, rare, chargée, déterminant une irritation telle de la vessie qu’elle provoque des besoins fréquents d’uriner. Nous ne reviendrons pas ici sur les modifications chimiques de l’urine; nous les avons assez longuement étudiées dans le chapitre précédent.

b. iWodo de détjui et localisation. — L’attaque de goutte

LA GOUTTE DANS LES AllTICULATlONS.

éclate liabituellemeiil après une durée plus ou moins longue des divers symptômes que nous venons d’énumérer; elle juge alors, comme disaient les anciens, et elle caractérise en même temps un état morbide complexe qu’on ne savait à quelle cause attribuer. Dans d’autres cas, ces prodromes sont assez peu accusés pour que le malade n’y ait attaché aucune importance et néglige même de les signalerai! médecin; la goutte paraît alors survenir au milieu de la plus parfaite santé. Enfin, dans un troisième ordre de faits, il est possible de voir une dyspepsie tenace, une migraine, une sciatique, une attaque d’asthme cesser brusquement au moment où éclate une attaque de goutte au gros orteil ; la goutte, larvée jusque-là, s’est démasquée en se localisant à une jointure.

C’est entre minuit et trois heures que l’accès débute; on l’a vu retardé jusqu’au matin. D’après Scudamore, s’il survient avant minuit, c’est qu’il a été provoqué par un excès de table. Nous l’avons vu apparaître aussi dans la journée.

La localisation la plus fréquente de la goutte, de l’avis de tous les auteurs, se fait sur l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, et nous pouvons ajouter du gros' orteil gauche. La fréquence de celte localisation est pour ainsi dire caractéristique et Garrod n’hésite pas à dire que « dans beaucoup de cas d’affection articulaire, où l’on éprouve quelque dificulté à déterminer d’une façon précise la nature de la maladie, la connaissance de ce fait peut être d’un grand secours pour élucider la question. » 11 n’a vu celte localisation faire défaut lors de la première attaque que dans la proportion de 5 p. 100. Scudamore, qui a relevé 51(5 cas de goutte, indique SlLcas oùrun ou l’autre des gros orteils a été pris seul, au premier accès; 27 cas où les deux orteils ont été atteints en même temps, et 31 cas où ils ont été pris conjointement avec d’autres articulations. Sur 40 cas réunis par Braun, la première attaque a porté 3G fois sur le gros orteil. Dans nos observations personnelles, nous avons noté 82 fois la localisation du premier accès; 30 fois elle s’est faite sur le gros orteil gauche seul, 21 fois sur le gros orteil droit seul, et 22 fois sur les deux gros orteils simultanément.

Voici d’ailleurs les tableaux donnés par Scudamore et par Braun. « Dans 198 cas de goutte, dit Scudamore, j’ai établi la comparaison suivante des parties affectées dans le premier accès L »

I. Scudamore, Traité sur la nature et le traitement de la goutte et du rhumatisme, traduit de l’anglais sur la 3“ édition par Descliamps, 1820, p. 25.

■](iO TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

Dans le gros orteil d’un seul pied 130

Dans le gros orteil de chaque pied 10

Dans le gros orteil et le cou-de-pied 3

Dans le gros orteil et le cou-de-pied de chaque pied... 2

Dans le gros orteil d’un pied et le cou-dc-pied de l’autre. 1

Dans le gros orteil, le cou de pied et la cheville d’un

pied 1

Dans chaque gros orteil et chaque main 1

Au côté externe du pied et dans le gros orteil 1

Au côté externe d’un pied et le gros orteil de l’autre. . . 1

Dans le talon et le gros orteil 1

Dans la cheville d’un pied et le gros orteil de l’autre.. . 1

Dans le tendon d’Achille et le gros orteil du même côté. 2

Dans le petit orteil et celui d’à côté 1

Au côté externe d’un pied 4

Au côté externe de chaque pied 1

A la partie interne de la plante du pied 1

Dans le talon d’un pied 1

Dans le talon de chaque pied 2

Dans le talo.n de chaque pied, dans chaque main et dans

chaque coude 1

Dans le cou-de-pied d’un seul pied 5

Dans le cou-de-pied de chaque pied 3

Dans un cou-de-pied d’ahord, puis dans chaque genou,

chaque poignet, chaque coude et chaque épaule 1

Dans une cheville 10

Dans chaque cheville 1

Dans la cheville et le cou-de-pied d’un seul pied. .... 4

Dans le tendon d’Achille 1

Dans le tendon d’Achille et la cheville 1

Dans le pouce, le genou, la cheville et le gros orteil

d’un côté, et enfin le gros orteil de l’autre pied 1

Dans le genou droit et la main gauche en même temps. 1

Au dos de la main 3

Dans le poignet 1

Le relevé de Braua ne porte que sur 40 cas. La première attaque a porté :

Sur le gros orteil 36

Sur le dos du pied 2

Sur le genou 1

Sur la hanche 1

Chez nos goutteux, nous avons noté 82 fois, comme nous l’avons dit, la première articulation atteinte par la goutte. Cette articulation a été :

1. Braun, Beiircige zu einer Monographie der Gicht. Wieshaden, 1860,

U GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

Le gros orteil gauche

Le gros orteil droit

Les deux gros orteils conjointement avec d’autres articulations du pied

La cheville de l’un et de l’autre côté

Le talon

Le petit orteil •

L’articulation phalango-phalanginiennc de l’annulaire

gauche

L’articulation des deux phalanges du pouce droit

Ce qui ressort de ces différents tableaux, c’est la fréquence de la localisation de la goutte au gros orteil d’abord, puis aux différentes articulations du pied, surtout les chevilles et le cou-de-pied. En dehors de l’articulation tibio-tarsienne, il est extrêmement rare de voir le premier accès porter sur une grande jointure. Il n’en est plus de même aux attaques subséquentes, où la localisation peut se faire au genou, au poignet, au coude. Même dans ces cas toutefois, il faut retenir la tendance remarquable de la goutte à se fixer sur les jointures des membres inférieurs, et pai’mi ces jointures de préférence sur celles des extrémités. Nous aurons à rechercher plus tard les causes de cette tendance.

C. Symptômes locaux. — L’arthrite goutteuse se caractérisparles symptômes ordinaires de toute inflammation : douleur, chae leur, rougeur et gonflement.

1® Douleur. — La douleur de l’accès de goutte est remarquable entre toutes par son intensité; elle est térébrante, lancinante, tenaillante et les comparaisons les plus diverses ont été employées par les malades pour donner une idée de leurs souffrances. Nous avons vu que Sydenham comparaît la douleur à celle que détermine une eau chaude répandue sur les parties malades. D’autres parlent de sensation d’eau bouillante, de plomb fondu; ils disent que le pied brûle comme s’il était posé sur des charbons ardents, comme s’il était dans une fournaise. Pour ceux-ci, c’est une douleur rongeante, comme si un chien dévorait leurs articulations, ou déchirante, « comme si leurs os étaient travaillés par une scie» (Scudamore), ou térébrante, comme si on perçait l’articulation avec un foret, ou qu’on enfonçât un fer pointu ou une lame de couteau dans la jointure. Pour ceux-là, c’est une sensation de constriction, de ligature, ou bien de distorsion, de déchirement des parties, comme si les ligaments étaient violemment arrachés. Il faut joindre à cela les battements et les éclairs de douleur comparables aux élancements d’une dent cariée, les soubresauts des

168 TllAITÉ TllÉOniQUE ET l'UATlQUE DE I.A GOUTTE.

Iciidons, los spasmes el les crampes musculaires remontant plus ou moins liant dans le membre, entin une hypereslhcsie telle au niveau do la jointure que le contact du di'ap, le l'rôlement du doigt est insupportable.

Celte douleur locale se complique souvent de l’irritabilité mentale propre au goutteux, et les phénomènes d’excitation cérébrale peuvent prendre une telle intensité que le malaise, l’inquiétude morale tourmentent et fatiguent le malade au moins autant que ses douleurs articulaires (Trousseau) et que, dans certains cas, tout l’accès, pour employer l’expression de Sydenham, est aussi bien un accès de rage que de goutte.

Il y a bà dans cette intensité extraordinaire de la douleur un caractère différeiitiel avec la douleur du rhumatisme articulaire aigu. Guilbert, Gendrin ont encore indiqué ' ce fait que, dans la goutte, la douleur se localise parfois sur un côté de l’articulation, apparaissant bien avant que la chaleur et le gonflement se manifestent, tandis que dans le rbumalisme aigu la douleur s’étale, pour ainsi dire, s’étendant à toute la jointure affectée.

D’après Scudamore el Gairdner, les caractères de la douleur paraissent notablement modifiés par la texture et la situation des parties atteintes. Pour Scudamore, l’inflammalion du gros orteil produit les plus forts élancements ; mais les arthrites les plus douloureuses sont celles du coude et du poignet. Une des arthrites où la douleur nous a paru souvent excessive est encore celle du genou, le maximum siégeant en ce cas au niveau du tendon rotulien. Pour Gairdner la douleur est d’autant plus violente que le siège de la goutte est plus rapproché du centre. Ainsi la goutte de la main est plus douloureuse que celle du pied. Quand elle se localise à 1 épaule elle détermine de véritables tortures. Le même auteur déclare n’avoir jamais vu de souffrances plus vives que celles que provoque la localisation de la goutte à la nuque et à la région postérieure de la tête, localisation beaucoup plus fréquente qu on ne pourrait le croire d’après le silence des auteurs à cet égard. Nous ajouterons que la goutte est d’autant plus tenace qu elle porte sur des jointures plus éloignées des extrémités. C’est ainsi que ia goutte est de plus longue durée aux membres supélieurs qu aux inférieurs; qu’elle persiste plus longtemps aux genoux qu aux pieds, aux épaulés qu’aux coudes, aux coudes <]u aux mains. Ceci nous explique d’ailleurs la fréquence plus

] LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS. 169

jj grande des ankylosés et des déformations aux articulations des , membres supérieurs.

j Chaleur. — Les expressions employées par les malades ne laissent pas de doute sur l’élévation de la température des parties envahies par la goutte. On peut d’ailleurs facilement constater avec la main cette chaleur locale. A plusieurs reprises, nous avons cherché à mesurer avec le thermomètre le degré de cette élévation thermique; contrairement à l’affirmation de Garrod, nous avons toujours noté une différence de un à un degré et demi entre la température de l’articulation malade et celle de l’articulation homologue. Scudamore indique à peu près la même différence, 96 et 97 ; Fahrenheit, 84 et 83. Chez un malade nous I avons suivi jour par jour les modifications de la chaleur locale j pendant toute l’attaque de goutte, qui dans le cas particulier j occupait les articulations du tarse et du cou-de-pied du côté droit, pendant la première poussée, celle du poignet gauche pendant son second paroxysme. Voici le tableau des températures relevées :

Dates.

Côte' malade.

Côté sain.

2 juin

Dans cette première poussée, la température du pied affecté qui était de le premier jour, ne cesse de décroître, à

mesure que 1 amélioration s’accuse, jusqu’à tomber à 35°, 6. La^ température du pied sain décroît aussi parallèlement de 36° à 35°4. Il y- avait non seulement chaleur anormale au niveau des parties malades, mais aussi élévation relative au niveau des parties homologues saines, sans doute par suite de quelque influence d’ordre réflexe. De même la différence de températuie entre les deux pieds est allée en décroissant progiessivement de i°,6 à 2 dixièmes de degré. Les résultats sont •sensdilement les mêmes pour la deuxième poussée qui se fil le '9 juin au poignet gauche.

Dates.

‘J juin tO — t2 —

Côté raalude.

CùtiS sain.

17Ü TlUITÉ TlIÉOniQUE ET PUATIQUE DE LA GOUTTE.

D.ilos. Cûté mal.ide. Cûldsain.

3° Aspect extérieur, rougeur et gonflement. Nous avons vu que la dilatalion des velues et une couleur sombre de la peau au niveau des parties menacées comptaient parmi les signes prémonitoires de l’attaque dégoutté. La rougeur et 1 œdème s accusent ; surtout après la première poussée douloureuse 5 c est générale- | ment au réveil, après le calme relatif qui s établit vers le matin, que le malade constate que la région douloureuse est devenue rouge et tuméfiée. Cet œdème n’a assurément rien de pathognomonique, il existe parfois dans le rhumatisme articulaire aigu; 1 mais on peut dire qu’exceptionnel dans le rhumatisme, il est presque constant dans la goutte. Il en est de môme de la clildtcttion des veines, que l’on peut aussi observer dans le rhumatisme aigu; mais jamais elle n’est aussi marquée que dans la goutte. « Dans une goutte sévère, dit Scudaraore, les veines de tout le membre sont prodigieusement distendues par le sang, et lorsqu’on les compare avec le membre sain, elles présentent l’apparence d’une turgescence universelle. Cet état des ve.ines est plus remarquable à la jambe, mais au bras il est aussi très distinct. Près de la partie enflammée, les branches veineuses paraissent très nombreuses, divei’gentes dans leur trajet, et presque sur le point de se rompre par plénitude. »

La rougeur n’est pas moins remarquable; elle ne ressemble nullement à celle de l’arthrite rhumatismale ; c’est une rougeur violacée, pourpre, pivoine (Trousseau) ; il n’est pas rare, d’après Braun, de voir cette teinte sombre ponctuée de petites j ecchymoses. Chez un de nos malades, nous avons ainsi constaté \ pendant l’accès de goutte l’existence de véritables taches purpu- , riques au niveau de la jointure prise. En outre la peau est lisse, luisante, comme vernissée au niveau des parties rouges; elle rappelle l’aspect de la pelure d’oignon; c’est, dit Trousseau, | quelque chose d’analogue à ce que nous observons pour un abcès f (|ui vient faire saillie sous le tégument externe en l’amincissant.

On peut encore comparer cette rougeur luisante à cet aspect particulier de la peau que Paget et les médecins américains ont décrit sous le nom de glossy skin (peau lisse) panni les troubles trophiques consécutifs aux blessures des nerfs. L’état vernissé de

LA GOUTTE DANS LES ARTICULAT] ONS

la peau qui lieiil à la tension œdémateuse du tissu cellulaire sous-jacent ne s’observerait nettement, d’après Robertson, que dans les premières attaques de goutte, le tissu sous-cutané se relAchant à la longue sous l’influence de crises répétées.

La rougeur sècbe et luisante du derme fait place bientôt à une douce transpiration. Il était indiqué de rechercher la pré - .'Sence de l’acide urique dans cette sueur locale. C’est ce que nous : avons fait à plusieurs reprises, mais sans succès. Le pied du mallade était enveloppé d’une couche suffisante de ouate qui s’imbibait tde la sueur sécrétée ; quand nous jugions la ouate imprégnée d’une :assez grande quantité de celte sécrétion, nous la laissions tremper dans un peu d’eau et nous en exprimions par la pression la sueur. (Ce mélange d’eau et de sécrétion sudorale était ensuite évaporé en :■ partie et nous recherchions soit avec l’acide chlorhydrique, soit avec l’acide nitrique, la chaleur et l’ammoniaque, la présence de i l’acide urique. Dans aucun cas, nous n’avons pu constater ni les • cristaux rhomhoédriques, ni la réaction de la murexide. Le docteur iCh. Petit a fait les mêmes recherches chez deux goutteux, il dit

■ avoir recueilli sur la main d’un malade qui souffrait de la goutte

■ depuis trente-deux ans, la substance blanche qui se montre à la 'Surface de la peau à la suite des accès. Celte matière, analysée par f'M. 0. Henry, contenait environ quatre cinquièmes de son poids ' d albumine, de l’acide lactique, de l’acide phosphorique, du chlorure 'de sodium, du phosphate de chaux et des traces appréciables d’uirate de soude. Dans le second cas, la matière blanche recueillie 'Sur le dos des pieds renfermait aussi, suivant M. Henry, de l’urate 'itle soude*.

Quand l’attaque de goutte a cessé et que le gonflement disparaît, le malade éprouve, en général, une sensation vive de démangeaison au niveau des parties affectées, et le plus souvent, il se produit une desQuamation épidermique plus ou moins prolongée et abondante. Cette desquamation a été notée par Sydenhaih parmi les caractères de la goutte régulière. D’après Scudamore elle n’a manqué que 78 fois sur 234 malades. C’est donc un phénomène îlréquemment observé, mais non nécessaire. Il peut se ffiire que chez le même malade on constate cette desquamation à la mile d une attaque et qu’elle fasse défaut, lors d’une seconde

1. Ch. l’eüL De l'emploi des eaux minérales de Vichii, Journal de pharmacie, oct. 1841.

ou d’uiic troisième crise. Elle n’apparaît que lorsque la poussée inflammaloire est complètement terminée. On l’a observée surtout aux pieds et aux mains, rarement aux genoux et au niveau des grandes 'articulations. Garrod dit qu’on a même vu les ongles tomber à la suite d’une violente attaque de goutte. Un de nos malades nous a offert récemment un exemple de cette chute des ongles. « Fait assez singulier, nous écrit-il en nous rendant compte d’un de ses accès de goutte, deux à trois ongles me sont tombés à chaque pied, sans cause apparente. » La desquamation de l’épiderme se verrait surtout quand l’accès a été d une longueur inusitée 5 elle ne se produirait pas à la suite des attaques de courte durée. Quelle est la cause de cette exfoliation de l’épiderme? Scndamorela rattache principalement à l’âcreté de la sécrétion cutanée; il ajoute qu’elle peut être toutefois rapportée aussi en partie à la distension des téguments qui gênent la circulation des capillaires. Garrod adopte cette dernière opinion ; il y aurait d’après lui une relation directe entre l’intensité de la desquamation et le degré de distension œdémateuse de la peau au niveau de la jointure affectée.

d. Symptômes généraux. — Malgré la violeucc des manifestations locales, la réaction générale de l’organisme est peu accusée dans la goutte. Il est bon néanmoins d’indiquer la manière dont se compdrleiit les dilTéreiits organes au moment de l’accès; mais disons d’abord quelques mots de la réaction fébrile.

Les auteurs sont peu prodigues de détails à cet égard. « Lorsque la tlouleur se fait sentir, dit Gullen, il y a ordinairement un frisson plus ou moins considérable, qui cesse par degrés, et est remplacé par un accès de chaud, de pyrexie, qui continue autant que la douleur même. » D’après Scudamore une action fébrile générale accompagne communément l’inflammation goutteuse; le malade se plaint de frissons passagersaffectantlecorps, en général, ou d’une manière pins partielle, courant seulement le long de l’épine dorsale. Il ajoute que « la chaleur générale de la peau jointe aux symptômes ordinaires de la fièvre est proportionnellement forte. » La plupart des observateurs sont d’accord sur ce point que la fièvre est directement proportionnelle à l’étendue et à la violence des phénomènes articulaires (Garrod, Braun, Gharcol). « L’intensité de la fièvre, dit Braun, se règle exactement sur celle de l’accès et elle est rémittente, intermittente ou e.xacerbante comme l’accès et en même temps que lui. » Mais aucun de ces auteurs n’a

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

mesuré avec le tlierinomèlrc le degré de l’clévalion thermique. Or, c’est là le point important, car étant donné l’état d’excitation nerveuse où se trouvent les goutteux en proie à une attaque aiguë, les caractères du pouls ne peuvent fournir de renseignements précis. J D’ailleurs, même en tenant compte de l’excitation douloureuse, l’accélération dn pouls est peu marquée dans les cas où la goutte n’alTecte qu’un petit nombre de jointures (Garrod). Nous avons, ] pour notre part, souvent noté le degré tliermométrique de la chaj leur fébrile au moment d’un accès de goutte aiguë; rarement, nous j l’avons vu dépasser ou même atteindre 39, et cela d’une façon ( toute passagère. En général c’est autour de 38,6, 38,4 que la temj pérature oscille au moment des exacerbations douloureuses ; pendant les rémissions, la température est normale.

Dans le cas suivant, la température a été prise tous les jours, matin et soir, sous l’aisselle. Le malade était au sixième jour d’une troisième attaque de goutte ayant envahi le gros orteil, les articulations médio-tarsienne et tibio-tarsienne du côté droit.