Garrod, Loc. cil., trad. fr., p

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

Quoi qu’il en soit de ces complications rares, le soulagement qui suit l’attaque de goutte n’est pas seulement local. Tous les auteurs ont signalé l’amélioration remarquable qui se produit dans tout l’organisme des goutteux à la suite de la crise articulaire. Les troubles dyspeptiques, cérébraux, les vertiges, les douleurs vagues qu’ils ressentaient par tout le corps, ont disparu comme par enchantement et ont fait place à un état de bien-être qui contraste avec les malaises innombrables de la période prémonitoire. Il semble que l’économie se soit débarrassée d’une matière nuisible qui encombrait ses organes et en gênait le fonctionnement. Pour un temps variable, parfois pour de longues années, le malade se trouve à l’abri de toute manifestation nouvelle de la diathèse.

f. Variétés. — L’attaquc de goutte aiguë que nous venons de décrire est l’attaque classique, l’attaque type, localisée au gros orteil, première manifestation articulaire de la goutte chez un homme robuste. Blais ce type peut subir bien des déviations. Nous avons déjà indiqué quelques-unes de ces variations, soit dans la durée des exacerbations et des rémissions, soit dans le caractère franchement intermittent ou simplement rémittent des symptômes. L’attaque peut encore être moditiée ;

1” Par atténuation de ses symptômes

2“ Par sa localisation;

3° Par son extension .

1" variété. Goutte atténuée. — On pourrait appeler cette forme d’accès de goutte la petite attaque de goutte par opposition à la grande attaque que nous avons eue surtout en vue clans notre description. Elle correspond à ce ciu’on a dénommé la goutte asthénique aiguë. On l’observe surtout chez les femmes ; mais la goutte peut l’evêtir aussi cet aspect chez les hommes, surtout aux attac[ues subséquentes. Chez les femmes, elle peut être la première manifestation de la goutte et passer facilement inaperçue ou du moins ne pas être reconnue par un médecin inattentif ou non prévenu. Elle sera prise alors pour une engelure, pour une simple entorse, pour une foulure ou pour quelque lésion traumatique de ce genre, d’autant mieux que ces traumatismes sont souvent la cause déterminante de l’accès. Dans ces cas, les phénomènes généraux font défaut; les phénomènes locaux sont à peine marqués et ne ressemblent en rien à la symptomatologie à grand fracas de la grande attaque. Le gros orteil devient simplement un peu douloureux et tuméfié; la chaussure ne peut être supportée; il y a une légère

18i. TIUITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

rougeur au niveau de la liase de l’orteil. Ce gonflement douloureux persi.sle dix, quinze jours, s’exaspérant un peu pendant la nuit; puis tout disparaît progressivement. Mais, phénomène qui peut être d’une grande utilité dans le diagnostic, bien qu’il ne soit pas constant, cette attaque atténuée est suivie, comme la grande attaque, de démangeaisons au niveau de l’orteil atteint et d’un certain degré de desquamation de l’épiderme.

Scudamore rapporte l’histoire d’un malade qui, pris d’une de ces attaques atténuées, fut d’aboiil persuadé qu’il lui étjiit survenu une engelure au pied; mais en frottant inconsidérément la partie malade avec une embrocation stimulante, il aggrava violemment l’inflammation et découvrit son erreur.

Les symptômes peuvent être encore moins bien dessinés, au point de mériter à peine le nom d’accès. Ce sont alors des douleurs localisées au gros oi'teil, douleurs plus ou moins vives, persistant quelques heures à quelques jours et s’accompagnant à peine d’une légère tuméfaction, sans rougeur ni chaleur. Parfois même le gonflement manque ou n’est pas remarqué par le malade; c’est de l’arthralgie simple. On hésite à rapporter ces douleurs à la goutte ; on parle vaguement de douleurs rhumatismales, jusqu’à ce qu’enfin un soir éclate une franche et violente attaque de goutte aiguë. Nous avons constaté que dans ces cas les manifestations articulaires ont grande tendance à faire rapidement place à des manifestations viscérales.

Chose plus importante, ces crises atténuées, prémonitoires, peuvent se localiser sur de grosses jointures, sur le poignet, le cou-de-pied, 1 épaule même, comme dans l’observation suivante, piécédant de plusieurs années la localisation pathognomonique sur le gros oïdeil.

^ ] Attaques atténuées, localisées à l’épaule

et a la cheville droite, précédant de trois ans l’attaque du gros orteil.

- lige de quarante-cinq ans, avocat. — Pas de goutte chez le père et ta mere. Oncle malernel goutteux. Pas d’accidents jusqu’à il y a trois ans. A celte époque, douleur dans l’épaule droite, qui persiste pendant un mois, s’exaspérant surtout la nuit.

Le malade fut obligé de garder le repos pendant quinze jours- Lannee suivante douleur vive dans la cheville droite, qui ne dure quune lieuie. I y a six semaines douleurs rénales, suivies d’une attaque franche de goulle dans le gros orteil.

Actuellement l’état général est satisfaisant. Appétit sans excès; diges-

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

lions bonnes. Le sujet est un peu obèse. Les urines sont très chargées depuis deux ans; elles déposent au bout de Irois heures. Elles sont abondantes, environ deux litres dans les vingt-qualre heures. Une analyse a donné les résultats suivants :

Quantité • 1800

Densité 1027

Urée 29.10 par litre.

.\cide urique 0.70

Acide phosphoriquc 2.80

Chlorure de sodium 13.75

Ki sucre, ni albumine.

Pour distinguer ces crises avortées des douleurs proprement rhumatismales, on doit, outre les caractères fournis par l’examen du sang et des urines, tenir compte des particularités suivantes :

Elles débutent brusquement, d’une manière instantanée.

Elles se fixent d’ordinaire à une seule articulation.

Elles s’exaspèrent la nuit pour se calmer dans la matinée.

La douleur est remarquable entre toutes par sa violence et son acuité.

Elle n’a qu’une durée limitée, et disparaît complètement, laissant à l’articulation toute la liberté de ses mouvements.

Dans d’autres cas, des attaques franches se sont déjà produites et alternent alors avec de petites crises avortées. Dans l’observation suivante, ces accès atténués se caractérisaient uniquement par un empâtement douloureux du dos du pied, qui disparaissait rapidement.

Obs. Vil. — Goutte héréditaire.

Attaques atténuées localisées au dos du pied.

X..., âgé de quarante ans. — Père goutteux. Gros mangeur. Névralgies antérieures. En 1870, première attaque, localisée au dos du pied droit; ne dure que quatre jours.

Nouvelle attaque di.x-huit mois après provoquée par une cure à Barèges.

En 1873, troisième accès qui dure quinze jours. Depuis lors, attaque chaque année, au printemps ou à l’automne, début subit; peu de gonflement; chaleur; sensation de serrement.

Jamais le gros orteil n’a été pris; c’est toujours au dos du pied que se fixe l’attaque.

Quelquefois le malade obtient du soulagement par la pression du mollet.

En 1879, attaque en chemin de fer; cette fois, la goutte se localisa à un genou ; le pied fut indemne.

Les mains n’ont jamais été prises.

Parfois, sans qu’il y ait accès de goutte A proprement parler, il survient un peu d’empâtement douloureux du pied, à la suite d’une fausse position par exemple; cet empâtement disparaît rapidement.

Rien au cœur. Le ventre est souvent ballonné; le foie est normal. Urines abondantes; environ deux litres et demi par jour.

Densité 1018. — Urée par litre 20,250. — Acide urique par litre 0.52 centigrammes.

Atténuée dans ses symptômes, la crise articulaire peut l’être, dans d’autres cas, par sa durée. Elle débute, comme la grande attaque, vers le milieu de la nuit par les douleurs lancinantes et le gonflement du gros orteil; les douleurs durent trois, quatre heures ; puis tout se calme, il reste un peu de tuméfaction et d’endolorissement, mais l’exacerbation de la nuit suivante ne se produit pas. C’est, en quelque sorte, une attaque avortée.

Chez certains malades, la douleur du début peut être assez peu vive pour ne pas troubler le sommeil, et ce n’est que le matin, en se réveillant et en essayant de mettre le pied par terre, que l’on constate la tuméfaction douloureuse des jointures du pied. Scudamore raconte que dans uu cas le sommeil fut agité seulement de rêves incommodes; au lever le malade s’aperçut que la goutte s’était localisée dans la cheville et tout à fait inopinément.

Enfin l’instantanéité du début n’est pas toujours aussi parfaite qu’on l’admet classiquement. Nous avons vu bien des malades accuser pendant deux, trois Jours, des douleurs vagues, quelques élancements passagers dans le gros orteil, une certaine difficulté de se chausser, et n’êlre pris de l’attaque aiguë qu’après une durée plus ou moins prolongée de ces prodromes locaux.

2'"' variété. — Localisation de la première attaque dans une jointure autre que celle du gros orteil. — C’est le cou-de-pied et le genou qui sont le plus souvent atteints après le gros orteil. Cette localisation anormale tient, d’après Garrod, à l’intervention de causes particulières et surtout à l’influeuce actuelle ou passée d’une contusion ou d’un traumatisme quelconque. Il rapporte à l’appui le fait suivant. Un homme, fortement prédisposé à la goutte par hérédité, tomba sur le genou pendant une chasse; la douleur ne fut pas très intense tout d’abord; mais au bout de quelques heures elle devint beaucoup plus violente, et il fut bientôt évident que l’articulation était affectée de goutte aiguë. L’affection du genou s’amenda promptement au moment où l’inflamma-