I.A GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

j, lion gonlteuse se portail sur le gros orteil du même côté. Scudamore cite un fait du même genre. Un malade, plusieurs années , avant d’avoir la goutte, se blessa la cheville en tombant de voiture. La cheville fut la première partie attaquée par la maladie. Nous citerons trois de nos observations personnelles, où la première loca- ■ lisation fut encore plus anormale; car elle se fit aux membres sut périeurs qui ne sont atteints habituellement que lorsque la goutte I a déjà, à plusieurs reprises, attaqué les jointures des membres abj dominanx ; dans le premier cas, ce fut le pouce droit, dans le se- ! .#3ond, l’annulaire gauche qui fut le siège de l’accès goutteux. Aucun I traumatisme n’est indiqué comme cause de ces anomalies, et nous i n’avons pu trouver l’explication de ces localisations exception- ! nelles.

Obs. VIII. — Gravelle urique. — Gastralgie. — Coliques néphrétiques. — Première attaque de goutte localisée au pouce de la main droite.

L..., tâgé de quarante-huit ans, sans profession, entré le 2 octobre 1879 à la maison Dubois. — Père non rhumatisant. Mère sujette à des mi- I graines et à des douleurs dans les pieds. Pas de maladie. De tout temps, maux d’estomac, accès gastralgiques. En 1 870, première attaque de goutte, limitée à l’articulation des deux phalanges du pouce droit. Le doigt était gonflé, violacé, douloureux. Cela a duré une semaine. Longtemps déjà I auparavant, le malade, qui s’observe avec beaucoup de soin, avait I remarqué des dépôts rouges dans ses urines. En 1872, deuxième attaque I dans le gros orteil gauche, pendant une quinzaine de jours. Depuis lors I douleurs vagues dans les jointures, dans les membres. — En 1874, douleurs dans les reins, avec irradiations dans les cuisses, pendant une huitaine de jours. — En 1876, coliques néphrétiques qui ont duré dix heures; douleurs à se tordre, vomissements; à la suite de la crise expulsion de petits graviers rouges. Depuis ce jour, de temps à autre, dou- ■ leurs vagues, sensation de pesanteur dans les lombes. Urines tantôt i claires, tantôt chargées. Pas de nouvelle attaque de goutte.

Obs. IX. — Coliques néphrétiques. — Gravelle urique. — Douleurs articulaires vagues. — Première attaque de goutte dans l'annulaire gauche.

G..., âgé de cinquante-sept ans, passementier, entré le 25 avril 1879 a la maison Dubois. — Père mort phtisique à soixante-douze ans. Mère morte de la poitrine à trente-sept ans. Pas de rhumatisme ni de goutte dans la famille. Un fils qui se porte bien. Syphilis, il y a vingt ans, peu d accidents consécutifs. Vie l'égulière, sans excès, a toujours été assez gros mangeur.

11 y a quinze ans, attaque de coliques néphrétiques, avec vomissements ; expulsion d un petit calcul par l’urèthre. Deuxieme attaque il y a dix ans. Pas d autre grande crise. Mais depuis dix ans, il a fréquemment des

maux (le rein rcvenani, par accès. Les urines sont souvent chargées d’une poudre rouge; parfois en urinant de petits graviers s’arrêtent dans i’urèthre et provocjuent de vives douleurs.

Il y a cinq ou six ans, premières douleurs articulaires vagues dans les orteils et les doigts, sans gondement. Les douleurs reviennent tous les quatre ou cimj mois. H y a quatre ans, les douleurs ayant été plus vives dans l’annulaire gauche, il est resté à ce doigt un gonflement dur avecdéformalion de l’articulation phalango-phalanginienne. Pas de tophus.

Il y a deux ans, j)our la première fois, les douleurs se sont fixées dans les deux gros orteils, avec gonflement, rougeur; le malade obligé de garder le lit pendant huit jours. j.

11 entre à la maison Dubois pour une attaque de goutte aiguë occupant les gros orteils des deux pieds, et qui dure une huitaine de jours.

La troisième observation clilîère un peu des deux précédentes; ici la localisation se fit sans attaque proprement dite, amenant une déformation progressive du médius et de l’auriculaire gauches. Mais la cause déterminante nous paraît, dans ce cas, très nette. Le malade avait l’habilude de jouer du violon, et la goutte s’e'st fixée sur les jointures qui, par suite de cette habitude, étaient condamnées à des mouvements anormaux et répétés.

Obs. X. — Première localisation de la goutte au médius el an petit doigt gauches chez un joueur de violon.

M. X..., figé de soi.xiinle ans, est depuis sa jeunesse un grand amateur de violon; il joue de cet instrument avec passion et non sans talent. Il y a une dizaine d’années, il a remarqué que le petit doigt de la main gauche se déformait sans douleur et que ses articulations tendaient à se fléchir les unes sur les autres; elles finirent par s’ankyloser dans cet état de demi-flexion. Doux ans après, l’articulation de la première et de la deuxième phalange du médius de la même main s’ankylosa lentement en se déformant d’une manière très apparente. Quelque temps après, ce fut le tour des deux premières articulations de l’index droit.

Fils d’un père goutteux, M. X... est sujet, depuis vingt ans, à des troubles intestinaux qui se produisent régulièrement deux fois l’an, au commencement de l’été et à l’automne; au début c’est de la diarrhée avec des douleurs épigastriques, de l’inappétence, du gonflement du ventre, puis ce devoiement est remplacé par une constipation opiniâtre qui persiste parfois dix, quinze jours, rebelle à toute médication. Les urines sont chargées; mais jamais de coliques néphrétiques.

En février 1877, première attaque de goutte à la cheville du pied droit. Nouvelle attaque en juin de la même année.

En 1878, maux de tète, douleurs vagues disséminées, malaise général, inappétence, urines laissant déposer un abondant sédiment rouge. Ce malaise persistait depuis quinze jours, quand l’attaque de

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I goutte survint une nuit, cette fois localisée au gros orteil droit; la douleur dura huit jours très intense; mais pendant trois semaines le malade ne put marcher.

Depuis cette époque, pas de nouvelle manifestation, sauf un soir, en sortant du cercle, une douleur assez vive dans le pied droit, qui ne dura que quelques heures.

3' variété. — Goutte avec extension à d'autres jointures que le gros orteil. — La goutte a certainement moins de tendance à se généraliser que le rhumatisme. On peut même observer des malades chez lesquels la goutte n’a jamais atteint d’autre jointure que celle du gros orteil. La règle, en tout cas, est que la pi*emière poussée reste limitée à une articulation; dans les cas qui font exception à la règle, on voit rarement plus de deux articulations prises dans un premier accès. Ce qui est l’exception lors de la première manifestation articulaire, devient beaucoup plus fréquent dans les attaques ultérieures. C’est d’ordinaire à l’autre gros orteil ({lie se fait l’extension, ou bien aux différentes petites articulations des orteils ou des pieds. Parfois la goutte envahit le cou-de-pied ou bien les genoux. Dans ces cas, la durée de l’attaque est beaucoup plus longue; elle peut se prolonger un mois et plus, une articulation nouvelle se prenant au moment où l’autre se dégage.

Quand l’attaque porte sur les genoux, il est habituel d’observer I un épanchement intra-articulaire plus ou moins abondant, qui, lorsque la goutte tend à prendre une marche chronique, persiste parfois avec la ténacité de l’hydarthrose blennorrhagique. Tant que la goutte est aiguë et sthénique l’épanchement cède d’ordinaire j peu de temps après la cessation des douleurs.

Obs. XL — Goutte héréditaire. — Attaques portant sur les genoux avec épanchement articulaire.

X..., âgé de quarante-cinq ans. — Frère goutteux mort de néphrite interstitielle. Goutteux depuis dix ans, gros mangeur. Première attaque à l’orteil gauche. Deux années sans accès. Depuis 1875 une attaque chaque année. La deu-xième crise, au printemps de 1882, le prit à Cannes et dura cinq semaines.

La goutte porte indifféremment sur les genoux ou sur les pieds. Quand elle est localisée aux genoux, elle provoque fréquemment un gonllement considérable de l’articulation avec épanchement de sérosité intra-articulaire.

I Le malade présente de la gravellc sans coliques néphrétiques.

Un de nos malades, qui avait eu un envahissement progressif

d’un certain nombre de jointures, avait l'ait la remarque suivante : c’est que, si désormais l’attaque était incomplète, c’est-à-dire si les articulations antérieurement touchées n’étaient pas toutes successivement atteintes, l’attaque ultérieure était â coup sûr plus prompte à se reproduire.

Yoici une observation remarquable par la fréquence des accès, de vingt-cinq à vingt-six dans l’espace de dix ans; après être restée confinée aux pieds pendant quelque temps, la goutte a progressivement envahi la plupart des autres jointures, frappant à chaque attaque tantôt une articulation, tantôt une autre, sans atteindre forcément le gros orteil.

Obs. XII. — Goutte héréditaire. — Fréquence des accès ; extension

progressive à la plupart des jointures. — Coïncidence des attaques

articulaires avec des accès de douleurs néphrétiques. — Concrétions

tophacées de l’oreille.

X..., âgé de trente-sept ans, très fort, vigoureux, a pris de l'embonpoint depuis quatre à ciii(| ans. Marié depuis quatre ans; pas d’enfants.

Son père a été pris de la goutte à soixante ans; elle a envahi succescessivement les pieds et les genoux. Un de ses frères est telleineni goutteux qu’il ne peut plus marcher, et est obligé de se faire voiturcr; la plupart des jointures sont déformées et ankylosées.

La goutte a débuté chez lui à vingt-six ans, par le pied gauche. Depuis lors, il a eu de nouveaux accès, vingt-cinq à vingt-six, dit-il, d’nne durée de sept à huit jours, l'resque à chaque attaque, application locale de quinze à vingt sangsues qui produisent un soulagement marqué.

X... a fait la campagne de 1870 ; en décembre il fut pris d’une attaque, il en avait eu une en septembre.

Depuis 1870, à chaque crise les reins ont été pris. Pendant toute l;i durée des crises, depuis lors, il y avait du sable dans les urines. La doulenr rénale a toujours été limitée au rein droit. Jamais de colique néphrétique, ni de douleur testiculaire.

L’attaque débute tantôt par la douleur rénale, tantôt par les articulations.

Depuis 1870, il y a trois ou quatre attaques chaque année.

Bien que la douleur vive ne dure pas plus d’une huitaine de jours, il reste parfois trois mois sans pouvoir marcher.

Depuis |1870, les douleurs, qui d’abord étaient limitées aux pieds el aux genoux, ont envahi les coudes, les poignets, du côté gauche de préférence, les hanches.

Lorsque se manifeste le gonflement la douleur diminue d’intensité; il faut en général sept à huit jours pour que le gonflement soit complet.

Au bout de ce temps, la douleur n’apparaît que lorsque le malade imprime des mouvements à ses membres ; il y a pendant quelque temps de la raideur des articulations qui ne se dissipe qu’à la longue.

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La douleur au moment de Tatlaquc est surtout vive la nuit. A sa dernière attaque à la maison Dubois, la douleur du coude et de l’épaule droite, prise pour la première fois. Ta pendant plusieurs jours privé de sommeil. L’épaule gauche n’a pas encore été atteinte.

Pas de sueur appréciable au niveau des jointures, nous dit-il. Et nous n’avons jamais constaté de desquamation.

Pas de tophus. Pas de déformation. Pas d’ankyloses.

11 mange peu; mais est un grand buveur. Il absorbe deux verres d’absinthe par jour, de la bière, et prend peu d’exercice.

Les vertiges ont été fréquents et intenses. Ils auraient été jusqu’à I forcer le malade à s’appuyer à la muraille et même auraient entraîné ( parfois, il y a sept à huit ans, des pertes de connaissance.

I Depuis quelque temps ils sont moins fréquents.

! Il n’a pas remarqué de rapport intime entre ses vertiges et ses

I attaques de goutte.

j 11 les croit moins fréquents depuis son mariage, peut-être aussi depuis la multiplicité de ses attaques.

Le cœur ne présente pas d’altérations, mais le malade a eu des palpitations et s’est cru atteint d’une maladie de cœur. Le vertige a égalelement existé chez son frère qui, jusqu’à l’apparition de la goutte, se trouvait mal sans raison.

Pas de troubles digestifs. Pas de trouble de la vue. S’il n’y a pas de tophus, il y a aux oreilles des dépôts d’urate de soude, un sur l’ourlet de l’oreille droite, deux sur celui de l’oreille gauche.

L’ouïe est moins nette depuis quatre à cinq ans.

La voix depuis quelque temps se voile facilement.

Lorsque le malade entre à l’hôpital, son attaque remonte à cinq à six jours, c’est le genou gauche qui a été pris le premier et qui actuellement est le siège d’un épanchement. C’est à son arrivée que s’est pris le genou droit, puis la main gauche.

Craquements du genou gauche.

I Tuméfaction des jointures, mais pas de tophus appréciable.

Nous pouvons constater que l’attaque débute par de la douleur, bientôt suivie de rougeur et de tuméfaction et qu’avec la tuméfaction cesse la douleur.

Les malaises qui avaient précédé l’attaque, douleurs vagues, excitabilité e.xcessive, céphalalgie surtout le soir, vont s’atténuant peu à peu.

La veille de l’attaque, le malade avait eu des frissons.

Comme toujours, pendant la crise, il y a perte d’appétit, la langue est saburrale, il y a de la constipation.

On ne constate pas, comme chez son frère, d’hémorrhagies nasales au début de la crise. Mais on peut observer une diminution de l’urine qui pendant toute la crise est très rouge, chargée de sels. Pas de sucre ni d’albumine.

Le cœur ne présente pas de bruit, de souffle, mais il y a des intermittences très appréciables. 100 pulsations.

Au bout de quelques jours on voit se dissiper les accidents aigus, mais les membres et les articulations sont endoloris. La démarche

est pénible, la jambe gauche paraît raccourcie et il y a une faiblesse manifeste de la jambe droite.

Le malade a constaté qu’à la suite de deux cures faites à Gontrexéville, ses attaques sont devenues moins intenses et plus rares. La première fois, il n’y eut pas de crise à la suite de la cure faite à Contrexéville, il y en eut une à la deuxieme cure.

4' variété. Goutte aiguë généralisée. — Todd, Scudamore, Garrod, Trousseau ont insisté sur cette forme de goutte articulaire qui présente les plus grandes analogies avec l’attaque de rhumatisme aigu. Comme la variété précédente, celle-ci s’observe plus communément quand le sujet a déjà subi plusieurs attaques de goutte; mais on peut aussi la rencontrer comme première manifestation. De là des difficultés de diagnostic que l’étude des symptômes locaux ne peut suffire à élucider, et que l’examen du sang et des urines peut seul l’ésoudre d’une manière satisfaisante. On peut en distinguer deux sous-variétés : l’une, que Trousseau a surtout eue en vue dans sa description et dans Laquelle la plupart des articulations se prennent successivement; c’est la goutte à paroxijsm.es successifs; l’autre, dont Garrod a rapporté un exemple remarquable, dans laquelle un grand nombre de jointures sont prises simultanément; c’est la goutte aiguë généralisée proprement dite.

Trousseau décrit ainsi la goutte à paroxysmes successifs. « Pendant cinq ou six jours, la douleur a été cuisante, puis elle s’est calmée, la fièvre est tombée. Le mieux se soutient durant un temps plus ou moins long, huit, dix, quinze jours; le malade se croit quitte de ses accidents, quand tout à coup la fièvre se rallume. Un nouvel accès survient pour durer moins, il est vrai, que celui qui Ta précédé. La convalescence semble encore s’annoncei’, lorsque de nouvelles jointures se prennent à Leur tour, l’attaque dure en définitive, six semaines, deux mois, trois mois L » Les cous-de-pied, les genoux, les coudes, les poignets, les mains sont ainsi atteints tour à tour. Après avoir duré huit, dix, quinze jours, sur une jointure, la goutte la quitte pour se porter sur d’autres; et chaque fois la poussée aiguë qui envahit simultanément plusieurs articulations est accompagnée des mêmes phénomènes généraux avec frissons, fièvre, troubles nerveux et digestifs.

Nous empruntons à Garrod l’observation de goutte aiguë géné-

1. Trousseau, Clinique méd. de l'Hôtel-Dieu, t. III, 4' 6d., p. 353.

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ralisée dont nous avons parlé ; elle donnera mieux fjne toute description l’idée de cette variété de goutte. Un homme de trente-cinq ans, blessé par un timon de charrette, est admis dans les salles de chirurgie avec fracture de plusieurs côtes et les signes d’une pleurésie gauche traumatique. On prescrit des ventouses scarifiées et des pilules bleues. Le soir même, il se plaignit de ressentir des douleurs dans le coude gauche; pendant la nuit, les doigts de la main du même côté devinrent rouges et gonflés; la plante des pieds et le genou droit finirent aussi par se prendre. Le malade fut transféré dans le service de Garrod. Le visage était pâle, le pouls à '108, petit et dur; la peau chaude et un peu moite; tangue chargée, gencives rouges et tuméfiées; l’haleine répandait une odeur mercurielle; soif et inappétence. Le poignet, la main et le coude gauches étaient chauds, rouges et gonflés, ainsi que le genou et le cou-de-pied droits; le petit orteil gauche était aussi (jiielque peu affecté. On entendait du frottement pleural à gauche, au voisinage de l’aisselle. Le jour suivant, plusieurs des jointures tuméfiées conservaient très distinctement l’empreinte du doigt; en même temps l’articulation de la phalange avec la phalangine de l’index. droit avait subi un gonflement tel que la circonférence était augmentée du double; la peau était en ce point très chaude et très rouge et tout le doigt extrêmement douloureux. Le lendemain aucun changement appréciable n’était survenu.

« Jusqu’alors, dit Garrod, le malade avait été considéré comme atteint de rhumatisme articulaire aigu et le traitement avait été dirigé en conséquence; mais je fus bientôt conduit par diverses circonstances à soupçonner que ce premier diagnostic était erroné et que j’avais sous les yeux un cas de goutte; d’ailleurs la véritable nature du mal devait bientôt se révéler tout à fait. »

Au bout de quelques jours, le gonflement de l’index droit s’accrut au point de distendre la peau; la partie tuméfiée devint fluctuante. Cependant la douleur avait beaucoup diminué dans les autres articulations; la fièvre s’était calmée sous l’influence du colchique. Une ponction faite à la peau distendue du doigt laissa écouler un liquide lactescent, et on constata avec le microscope que cette lactescence était due à d’innombrables cristaux d’urate de soude sous lorme de très fines aiguilles. On apprit alors que le malade avait eu déjà antérieurement une affection articulaire; quelques mois avant l’attaque actuelle, il avait souffert d’une inflammation du pied présentant tous les caractères de la goutte ordinaire. Enfin au bout LECORCIIÉ, Goutte. 13

lût TRAITÉ THÉORIQUE ET l'RATKjUE UE LA GOUTTE.

de quelques semaines, ilselbnna un peül loplius sur l’hélix d’uru^ oreille. Depuis eetle époque, des concrélioiis lopliacées se l'oruicrenl successivement en différents endroits, et à plusieurs reprises des symptômes de goutte apparurent, avec leurs caractères habituels, au gros orteil etailleurs*.

Dans ce cas, la goutte s’est trahie en quelque sorte, dans le cours même de l’atta(jue,par des phénomènes pathognomoniques comme la l'ormation d’un tophus liquide au niveau de l’index et 'de concrétions uratiques aux oreilles. L’hésitation n’était donc possible que dans les premiers jours. Mais on comprend très bien que l’attaque puisse évoluer tout entière, sans que ces signes révélateurs se produisent. L’analogie avec le rhumatisme articulaire aigu est alors complète. Si un homme comme Garrod a pu s’y tromper pendant plusieurs jours, à plus forte raison en sera-t-il de même pour des médecins élevés dans cette idée que la localisation au gros orteil est nécessaire pour caractériser une attaque de goutte. Aussi sommes-nous convaincu que bien des laits, cités comme exem|)les de rhumatisme articulaire aigu chez des goutteux, ne sont en réalité que des cas de goutte aiguë généralisée. Garrod considère comme telles deux observations de Spencer-Wells^, publiées l’une comme un exemple de rhumatisme aigu développé pendant le cours d’un accès de goutte aiguë, l’autre comme un cas de rhumatisme articulaire aigu chez un sujet atteint de goutte chronique; on pourrait citer bien d’autres laits analogues. Pour notre part, dans six de nos observations, nous trouvons mentionnées parmi les antécédents une ou plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu précédant l’accès localisé au gros orteil. Nous n’avons pas été témoin de ces attaques; nous n’avons donc pas de certitude absolue à. cet égard; mais, bien que, comme nous le dirons plus tard, nous ne regardions pas comme impossible le développement d’une attaque de rhumatisme articulaire vrai chez un goutteux, nous n’en restons pas moins convaincu que, dans la plupart des cas, la prétendue attaque de rhumatisme n’était selon toute vraisemblance (ju’une attaque de goutte aiguë généralisée.

L’observation suivante nous paraît probante à cet égard.

Obs XIII. — Phénomènes articulaires simulant le rhumatisme articii-