I.A GOUTTE DANS UES ARTICULATIONS

lairc aigu et l'arthrite déformante. — Goutte chronique avec

tophui^ multiples.

G.., ilocleur en métlccine, âgé de soixante-dix ans, né de père et mère rliuinatisants, dit n’avoir jamais fait de maladie sérieuse jusqu’à quarante-cinq ans. A cet âge, il eut ce qu’il appelle une attaque de rhumatisme articulaire aigu, généralisée à toutes les jointures. Depuis lors douleurs rhumatismales plus ou moins étendues tous les deux ou trois ans. l’àge de cinquante ans, à la suite d’une de ces crises doulouloureuses, qui avait porté surtout sur la main gauche, il se produisit des déformations de l’annulaire et du médius identiques à celles de l’arthrite déformante, premier type de Charcot; c’est-à-dire que la phalangette est en flexion à angle obtus sur la phalangine; celle-ci en extension sur la phalange et la phalange fléchie sur la tète des métacarpiens. Cinq ans après, les attaques devinrent plus fréquentes, survenant deux fois par an, au printemps et à l’automne. On lui dit alors qu’il avait un rhumatisme goutteux. A cinquante-huit ans, dans le cours d’une crise douloureuse, un tophus se forma pour la première fois dans la bourse olécranienne du coude gauche. Deux ans après, un autre se développa au pied gauche, à la partie externe de l’articulation médio-tarsienne. Depuis lors de nombreux tophus ont apparu en différents points, aux doigts des mains, au niveau des orteils. Il y a trois ans, un dépôt volumineux d’urate s’est formé sur le tendon d’Achille gauche; il y a deux ans, un autre dépôt s’est fait au-devant du tibia droit, à sa partie supérieure. Depuis le début de la formation destophus, les douleursau niveaudesgrandesjointuresontcessé; ellesse sont localisées aux jointures des pieds et des mains. Un des tophus du pied s’est ulcéré et est resté fistuleux dans l’intervalle des crises. La santé générale est bonne; le malade a eu seulement à plusieurs reprises du catarrhe bronchique. Les bruits du cœur sont normaux.

Ainsi dans ce cas, on a pu croire pendant dix ans que le malade était un rhumatisant ; les déformations des doigts de la main venaient confirmer ce diagnostic. Mais l’apparilion des tophus a donné la véritable signification de ces accidents articulaires; on a dit alors que le malade avait un rhumatisme goutteux. C’est une façon commode de tourner la question, mais que nous ne saunons admettre. Le rhumatisme articulaire aigu ne fait pas sa première apparition à quarante-cinq ans ; d’autre part, les déformations des jointures des doigts appartiennent aussi bien à la goulte (ju à 1 arthrite déformante ; l’apparition des tophus juge d’ailleurs la question. Pour nous, cette soi-disant attaque de rhumatisme articulaire aigu n’était que la première manifestation de la goutte se démasquant sous la forme rare de goutte aiguë généralisée, pour aboutir ensuite progressivement et par des poussées successives moins intenses auxdélormationset aux tophus de la goutte chronique.

I9(i THAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

Voici encore une ohservalion de gonlle simulanl ;ï sa j)reinière apparilion une attaque de rhuinalisine subaign généralisé.

Obs. XIV. — Gouiteà localisations muUiples simulanl le rhumalisme

articulaire.

P..., âgé de quarante ans, représentant de commerce, entré à la maison Dubois en octobre 1883. D’une bonne santé habituelle, n’a jamais fait de maladie grave. C’est un buveur de bière ; vingt à trente bocks par jour ; il prend aussi d’autres consommations et de deu.x à trois bouteilles de vin. L’appétit a toujours été satisfaisant excepté dans ces derniers mois.

En octobre 78, ce malade fait un faux pas, se fracture la jambe gauche au niveau de la cheville et reste deux mois à l’hôpital de Resançon. Il revient à Paris et reste trois ou quatre mois sans pouvoir marcher.

Le pied est resté très raide et presque ankylosé. 11 ne se reprit à marcher d’une façon suffisante qu’au bout d’un an, mais les fatigues qu’il éprouvait l’obligèrent à faire moins d’exercice et à partir de cette époque, il commença à prendre de l’embonpoint.

Pendant le temps qu’il fut en traitement à Resançon, il éprouva les accidents suivants.

Pendant les premiers jours, les articulations des doigts de la main droite, le poignet, le coude et l’épaule du même côté furent le siège de douleurs assez peu vives cependant, car il ne se plaignit pas à cette époque. Il ne se manifesta pas de gonflement, pas de rougeur.

Les doigts de la main gauche furent pris en second lieu de douleurs présentant le même caractère que précédemment. De plus l’articulation métacarpo-phalangienne et surtout l’articulation de la première avec la seconde phalange du doigt annulaire furent le siège de gonflements assez prononcés. La tuméfaction avait persisté sous forme depetite boule sur le dos de celte première articulation phalangienne et n’a disparu que dans ces temps derniers.

Cette crise dura une quinzaine de jours ; on n’institua aucun traitement.

Cette crise s’était manifestée dans le cours de l’automne à l’occasion d’un traumatisme, sans que le membre blessé y ait toutefois participé.

Depuis cette époque, le malade a ressenti en différentes circonstances des douleurs sur lesquelles il n’a pas de renseignements précis à nous donner.

L’appétit a commencé à diminuer après cette première attaque; les digestions sont devenues lentes, pénibles, accompagnées de renvois, de flatulences; le malade éprouvait la sensation d’un gonflement douloureux après le repas. De temps en temps quelques vomissements, quelques coliques.

Un matin, après une nuit excellente, il fut pris brusquement pendant la marche d’une douleur dans le genou. Cette douleur s’irradiait jusque dans la hanche du même côté : malgré cette douleur, il put continuer à marcher jusqu’au soir.

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

Le Icudcinaiii le malade garda le lit, reconnut qu’il n’y avait ni gonllemenl, ni rougeur, dans les points douloureux, mais bien un peu de chaleur.

Deux jours plus tard, les doigts, le poignet gauche sont pris à leur tour. La douleur n’était pas si vive qu’elle empêchât l’usage modéré de la main.

Deux jours plus tard encore, c’est le tour de la main droite qui est l'ortemcnt atteinte.

Pendant ces jours, les douleurs de cuisse avaient diminue ; aussi le malade espérait-il que cette douleur qui voyageait de la sorte disparaîtrait complètement.

Il y avait huit jours que cette crise douloureuse durait, quand le malade entra à l’hôpital.

La cuisse droite, la main gauche étaient à peine douloureuses; la main droite, au contraire, était d’une grande sensibilité. Les doigts étaient raides comme des morceaux de bois; le poignet était aussi le siège d’une poussée inflammatoire de même nature. Les mouvements étaient impossibles et la moindre tentative faite par le malade ou le médecin lui arrachait des cris. Il existait du gonflement, qui occupait les articulations des doigts et le dos de la main dans des proportions égales.

La température ne fut pas prise, mais le malade était très altéré, sans aucun appétit.

On administra du salicylate de soude en supposant qu’on avait affaire à un rhumatisant. Ce médicament pris pendant cinq jours ne donna pas d’amélioration.

A ce moment un examen plus attentif fit reconnaître sur le dos de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’annulaire gauçhe une plaque rouge, allongée, accompagnée d’un léger œdème s’étendant vers le dos de la main. On administra alors au malade la teinture de colchique.

Deux vésicatoires furent appliqués successivement sur le poignet droit; mais la sérosité ne fut pas assez abondante pour être analysée.

Les urines présentèrent un excès d’acide urique (de 0'J%90 à 1 gramme et l"', 50 par jour. La teinture de colchique fut donnée quinze jours. Les douleurs diminuèrent, on donna le fer.

Quelques jours après nouvelles douleurs dans la cuisse droite et dans le pli del’aine correspondant. La teinture de colchique est réadministrée.

État actuel. — 10 janvier 84. La cuisse est dans l’adduction légèrement œdématiée au niveau de sa racine et présente quelques veinosités. La région péritrochanterienne est gonflée et très douloureuse surtout en arriére du grand trochanter. Le malade cherche à reposer sur le côté opposé.

^ Les douleurs apparaissent spontanément et s’étendent du pli de I aine et du grand trochanter dans la cuisse jusqu’au genou. D’abord sourdes, elles deviennent peu à peu plus aiguës et revêtent un caractère lancinant.

Le moindre mouvement, tout changcmeiit de position exaspère la douleur.

198 THAITÉ TUÉOflIQUE ET PIIATIOIIE DE LA GOUTTE.

Aucun mouvcincnl ne peut se faire dans l’articulation saci’o-iliaque sans douleur s’irradiant vers le trochanter; nous avons soulevé légèrelucul la cuisse et iinmédiateiuent le malade à accusé une vive douleur.

La main droile est indolente. Il reste ui;e grande raideur dans les doigts ; la fle.xion et l’e.vtension sont très incomplètes ; les articulations des |)lialanges entre elles sont surtout le siège de grandes raideurs, il en est de même au poignet.

La main gauche ne présente plus de phénomènes douloureux ; les mouvements sont assez libres dans tous les doigts, si ce n’est dans l’armulaire. Ce doigt est en flexion légère, mais permanente sur le quatrième métacarpien. La face dorsale de cette articulation métacarpophalangienne est tuméfiée et saillante; la peau en est rouge sur une assez grande surface. L’extension de ce doigt est impossible.

En présence de faits de ce genre, il faut pour établir le diagnostic rechercher avec soin l’existence de dépôts uraliques, surtout au niveau des cartilages de l’oreille. Si cesdépôts manquent, l’étude allentive des phénomènes locaux doit éveiller le soupçon; les joinlures prises présentent une rougeur violacée et luisante, un gonflement œdémateux gai'dant l’empreinte du doigt, qui n’existent pas dans le rhumatisme franc. L’analyse de l’iirine, si elle a pu être faite avant et pendant 1 atta(jue, lournira des l'enseignements précieux. Mais ('.est 1 examen, par le procédé de Garrod, du sang retiré à l’aide de quelques ventouses scarifiées, qui donnera le signe pathognomonique en montrant dans le sérum un excès d’acide urique (pii n existe jamais dans le rhumatisme articulaire proprement dit. Enfin 1 inlluence du traitement n’est pas sans valeur pour le diagnostic, l’action du colchique par exemple est nulle dans le rhumatisme articulaire aigu; elle est au contraire aussi sûre que prompte sur rinflammation goutteuse, et l’on est presque autorisé a poser en principe que toute affection articulaire qui cède au colchique est de nature goutteuse.

^ 5® variété. — Goutte aiguë n'affectant à aucun moment le gros orteil. Si le gros orteil n’est pas atteint à la première attaque de goutte, il 1 est à une des attaques ultérieures, soit au début, soit dans le cours de l’attaque : telle est la règle. Mais on ne peut faire de cette particularité un critérium absolu de la goutte. Il existe des cas de goutte indéniable où, à aucun moment de la maladie, le gros orteil n a été touché. Garrod en cite un exemple', Charcot cl