Garrod, Loc. cit., p. 4i

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

Ollivier en ont observé un autre chez un homme de soixante-six ans, dont ils ont pu faire l’autopsie*. Cet homme avait eu depuis trente ans la plupart des jointures affectées de douleurs qu’il nommait goutteuses, mais Jamais les gros orteils n’avaient été atteints; il lie présentait nulle part trace de dépôts tophacés. L’autopsie montra les cartilages incrustés d’urate de soude dans la plupart des articulations. Mais « les articulations mélatarso-phalangiennes et celles des phalanges entre elles, tant aux gros orteils qu’aux autres doigts des pieds, ne présentaient, soit du côté droit, soit du côté gauche, pas trace de dépôld’urate de soude. » Une observation, publiée par le D“' Desgrange, offre la même particularité. Chez un homme de cinquante-huit ans, goutteux depuis vingt ans, les gros orteils étaient restés absoh.ment indemnes. A l’autopsie on trouva des incrustations d’urates dans presque toutes les articulations, les coudes, les poignets, lesjiintures des mains, les hanches, les genoux, les cous-de-pied; mais, « les articulations du gros orteil n’étaient pas affectées". »

Ces laits sont rares ; mais ils méritent d’étre mis en relief, parce qu’ils créent une nouvelle source de confusion avec le rhumatisme articulaire aigu. En dehors des cas où l’autopsie permet de constater la caractéristique anatomique de la goutte, le diagnostic restera en effet hésitant pour beaucoup, malgré un certain nombre de caractères symptomatiques qui, pour un œil exercé, sont presque suffisants pour reconnaître la goutte; du moins ces signes doiventils éveiller l’attention, et dès lors l’épreuve du sang par le procédé du fil jugera le plus souvent la question.

6' variété. Goutte des tendons. — Nous avons vu que les synoviales tendineuses, les tissus fibreux péri-articulaires s’incrustaient de sels uraliques, tout comme les cartilages et les parties constituantes même des articulations. Dans un accès de goutte ordinaire, le gonflement des gaines tendineuses, la douleur des ligaments irrités prennent leur part au tableau symptomatique, mais se confondent dans l’ensemble des phénomènes de l’attaque articulaire. 11 peut se faire toutefois que la goutte se localise isolément sur un ou plusieurs tendons, précédant un accès ordinaire, ou constituant pendant plus ou moins longtemps une manifestation goutteuse dis- I tincte. Cette goutte tendineuse offre alors une certaine analogie

1. Ctiarcot, Notes à la traduction française du livre de Garrod, p. 48.

2. Deigranges, Union médicale de la Gironde, 1859, cité par Charcot.

200 TRAITÉ THÉORIQUE ET l'RATIQUE DE l.A GOUTTE.

civtic le l’Iminalisine blcnnoiTliagiqiie donl la prédilection pour le.s coulisses des leiidous est bien connue.

Connue le rhumatisme bicnnorrhagique tendineux, d’ailleurs, la goutte dans ces cas alTecte souvent le tendon d’Achille, les extenseurs du pied ou dé la main. — « J’ai vu, dit Scudainore, plus d’une fois, la partie tendineuse entière des muscles gastro-crémiens sévèrement attaquée de la goutte. » Le même auteur rapporte l’observation d’un malade qui sentit, après une longue marche, une tension remarquable au tendon d’Achille et pensa qu’il s’était forcé légèrement cette partie. La gaine du tendon devint distendue. et les téguments œdémateux. La nature véritable de la maladie ne fui reconnue qu’au bout de quelques .jours, avec l’apparition d’une attaque de goutte aiguë au gros orteil.

Nous avons observé un cas de goutte saturnine où les deux tendons d’Achille étaient infiltrés de concrétions uraliques.

Parfois la localisation tendineuse peut être la première manifestation de la goutte qui n’attaquera que plus tard le gros orteil. C’est ce que nous avons vu chez une dame, qui eut d’abord un accès de goutte tendineuse sous forme de synovite du tendon d’Achille à son insertion avec le calcanéum. L’année suivante, la goutte apparut au gros orteil. Plus lard une nouvelle localisation tendineuse se produisit; cette fois, ce fut le tendon rolulien qui fut atteint; la douleur céda en quelques Jours à trois doses de liqueur de Laville.

Dans l’observation suivante, ce sont les tendons des extenseurs du pied qui furent le siège de la manifestation goutteuse.

Obs. XV. — Goutte héréditaire. — Localisation aux tendons extenseurs du -pied.

X..., âgé de quarante-cinq ans. Première attaque de goutte an pied gauche à l’âge de vingt-cinq ans. Jusqu’en 1880, pas de nouvel accès. Troubles dyspeptiques ; régime nécessaire. Excès d’acide urique dans les urines.

Il y a deux ans, retour de la douleur au pied gauche. Attaque atténuée à l’orteil droit il y a un an. Craquements dans le genou droit.

Depuis cinq mois, douleur continuelle au niveau de la face dorsale des deux pieds. On reconnaît que eette douleur suit exactement le trajet des tendons extenseurs; la pression tout le long décès tendons est douloureuse ; les mouvements du pied, la marche, exaspèrent la douleur, qui n’existe pas quand le malade est au repos.

g. Attaques ultérieures. — Il peut se faire qu’un premier accès de goutte articulaire ne soit suivi d’aucun autre, soit que la

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maladie reste définitivement silencieuse, soit qu’elle évolue en d’autres points et sous les différents aspects de la goutte interne ou viscérale. Mais le plus souvent il n’en est pas ainsi : un accès articulaire en appelle un autre. L’époque d’apparition de cette nouvelle crise est très variable. Tantôt l’intervalle est très court; le malade a, coup sur coup, deux ou trois attaques dans la même année; tantôt, et c’est le fait habituel, l’intervalle est d’une ou deux années, parfois il est encore plus long et la première attaque peut n’être suivie d’une nouvelle manifestation articulaire qu’au bout de dix ans et plus. Mais il est rare, en pareille occasion, que quelque autre manifestation goutteuse, palpitations, troubles dyspeptiques, sciatique, douleurs musculaires vagues ou persistantes, ne vienne en quelque sorte remplacer la crise articulaire.

Trousseau fixe à la fin de janvier ou au commencement de février, c’est-à-dire pendant l’biver, l’époque delà première attaque de goutte aiguë. La goutte à paroxysmes successifs se montrerait pour lui plus tard ou plus tôt, au commencement du printemps ou à la fin de l’automne. D’après ses observations, la première ou plutôt les premières attaques de goutte, quelle qu’en soit la variété, sont des attaques de printemps. Ce n’est qu’à la longue qu’une attaque d’automne se substitue parfois à la crise du printemps. Nous citerons toutefois, comme exception à cette règle, notre propre exemple : c’est vers la fin de l’automne que la goutte fit chez nous sa première apparition.

D’ordinaire, les attaques vont se multipliant et se rapprochant. Le malade, qui n’en avait qu’une tous les deux ou trois ans, a maintenant deux accès par an, au printemps et à l’automne. Enfin les attaques finissent par se produire sans régularité, à la moindre cause, tantôt dans un point, tantôt dans un autre; on peut dire qu’en ce moment la goutte articulaire est passée àl’état chronique.

Le deuxième, le troisième accès ne diffèrent guère comme intensité et comme durée de la première crise. Mais à la longue les caractères changent : en premier lieu, l’intensité des phénomènes locaux et généraux est moindre; c’est plutôt une attaque subaiguë qu’un accès aigu; en deuxième lieu, la goutte tend de plus en plus à se généraliser; enfin, conséquence naturelle de cette tendance, l’attaque se prolonge davantage en même temps qu’elle s’atténue.

La tendance à la généralisation, que nous avons vue exister chez certains malades dès la première crise, est le fait ordinaire des attaques ultérieures. Ce sont d’abord les petites jointures des

pieds qui sont envnliics; puis les grosses articulai, ions des mcinUres inférieurs seprennent, enfin la goutte allei ni les membres su|)éi'ieurs. A chaque crise, deu.\, trois, quatre jointures sont envahies. Enfin, l’attaque arrive à se prolonger six semaines, deux mois, se portant par poussées successives, à allures suhaiguës, sur les pieds, les mains, les genoux, les poignets, les coudes. Ces crises prolongées forment la transition entre la goutte articulaire aiguë et la goutte chronique.