II. GOUTTE ARTICULAIRE CHRONIQUE

La goutte articulaire chronique est le plus hahiluellemenl le ilernier terme d’une goutte aiguë en évolution passant par les transitions successives que nous venons d’indiquer. Il est des malades qui peuvent avoir de nombreuses attaques de goutte sans présenter ni délormalioiis, ni lophus; l’accès terminé, tout gonfleineni disparaît et lajointure recouvre l’usage complet de ses mouvements. Mais ces faits, sans être absolument rares, n’en constituent pas moins l’exception. Le plus souvent, au bout d’un certain temps, parfois après un nombre de crises très restreint, la luméfaction, passagère au début, devient permanente et des déformations irrémédiables se produisent.

Dans une autre série de cas, la goutte est chronique d’emblée. Avec des poussées à marche suhaiguë, d’intensité médiocre, mais de durée prolongée, les déformations articulaires s’établissent rapidement et de volumineuses concrétions uraliques se déposent en différents points du corps. L’attaque porte toujours sur plusieurs jointures, mais elle se différencie delagoutte aiguë poly-articulaire par sa durée plus longue, un mois, six semaines, deux mois, par la persistance de l’œdème et de l’épanchement articulaire, et par ce fait que, dans l’intervalle des accès, les jointures ne recouvrent jamais entièi’ement leur intégrité.

Pendant l’attaque de goutte chronique, la douleur est beaucoup moins vive que dans la goutte aiguë. La rougeur de la peau au niveau de la partie atteinte est beaucoup moins foncée; elle est simplement érythémateuse, rosée et disparaît rapidement; parfois, elle manque complètement; la peau, au niveau de la jointure, est au contraire remarquable par sa pâleur. Les veines sont toujours

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

dilatées et très apparentes. La tuméfaction et l’œclème, par contre, sont très marqués; les pieds, les cous-de-pieds, les poignets, les coudes, restent gonflés; on perçoit facilement de la fluctuation au niveau des grandes articulations et en particulier du genou, et les engorgements articulaires, qui simulent, dit Sydenham, la tumeur blanche, persistent avec une ténacité remarquable, pendant des semaines et des mois entiers. Ces phénomènes locaux ne déterminent presque pas de réaction générale; le plus souvent il n’y a pas trace de fièvre. Seules les fonctions digestives sont parfois plus ou moins profondément troublées.

Dans l’intervalle des attaques, il reste une sensibilité diffuse de rarticulation presque permanente. On perçoit des craquements secs dans les jointures. Cælius Aurelianus dit que ce symptôme n’existe que pendant le sommeil des goutteux; mais la plupart des auteurs l’ont remarqué aussi bien le jour que la nuit. Musgrave l’attribue au dessèchement des parties voisines de l’articulation, Barthez à la contracture des muscles péri-arüculaires, contracture qui rend leurs mouvements moins doux et moins gradués que dans l’état normal. Ces craquements sont vraisemblablement dus soit à la sécheresse morbide de la synoviale, soit à l’incrustation uratique des ligaments et des tendons. Dans d’autres cas, au lieu de cette .sécheresse, c’est au contraire une tuméfaction œdémateuse qu’on remarque, persistant surtout vers les extrémités inférieures, et cela sans lésion cardiaque. Cet œdème est souvent d’autant plus manifeste que les muscles du pourtour de la jointure sont émaciés et parfois véritablement atrophiés.

De temps à autre, il se fait de petites poussées articulaires qui simulent une attaque, mais qui ne durent que quelques heures, une nuit au plus; ces poussées sont provoquées par une marche un peu plus longue, la pression pénible d’une chaussure trop étroite, un iliner trop copieux.

Parfois, la poussée se réduit à une douleur très limitée, localisée à un côté de la jointure, à un ligament, à un tendon ; nous avons vu ainsi le tendon rotulien rester douloureux chez un de nos malades pendant plus de quinze jours, sans que la douleur s’étendît à une autre partie de l’articulation.

Les deux observations suivantes offrent un tableau assez complet <le la manière dont s’établit la goutte articulaire chronique et de l’aspect qu’elle revêt avec ses poussées successives et incessantes entraînant une impotence presque absolue.

Obs. XVI. — GouUe héréditaire ; goutte articulaire, aiguë d’abord,

puis chronique ; attaques prolongées et généralisées. — Tophus aux

oreilles. — Coliques néphrétiques. — ügspepsie; vertiges.

\..., âgé de quarante-trois ans. Grand-père mort à trente-si.v ans de goutte l’Cinontée par suite de l’émotion que lui causa l’invasion de ISL").

Gonstitution robuste; actuellement (juin 1882) embonpoint encore marqué; mais le malade est très affaibli; les téguments sont pâles, décolorés.

Pas d’excès de table ni de boissons. Dès sa plus tendre enfance, il a eu des troubles gastriques, des renvois, de la somnolence après les repas, de la céphalalgie, souvent des crampes d’estomac. Il n’a jamais eu un fort appétit,

A dix-sept ans, écoulement uréthral qui dura longtemps.

A vingt ans, hydartlirose du genou droit.

En 1865, première attaque de goutte; c’est le talon qui fut pris le premier.

Cette première attaque, qui dura sept ou huit jours, serait survenue à la suite d’un coup de tonnerre.

Six mois après, deuxième attaque qui intéressa les chevilles, les genoux, et qui le retint trois mois au lit.

Depuis lors, il eut chaque année une grave attaque qui durait plusieurs semaines, et fré(juemment de petites attaques de moindre durée.

Il y a huit ans, à la suite d’un bain, il ressentit sa première colique néphrétique avec expulsion de graviers d’acide urique. Depuis lors il a bien eu quinze à vingt attaques toujours avec sortie de graviers.

Les attaques, qui ont depuis successivement intéressé les coudes, les poignets, étaient parfois spontanées, mais souvent provoquées par un accès de colère, par des sueurs abondantes, par un refroidissement, par la fatigue et même par le moindre choc.

Il prévoit parfois l’apparition d’une attaque spontanée lorsqu’il est pris d’uue faim e.xagérée, d’une soif e.xcessive. Elle débute souvent par un malaise général, du frissonnement.

Son urine est presque toujours, pendant les attaques, chargée de sels, un peu plus rare. Le malade en rend ordinairement de deux à trois litres par vingt-quatre heures.

Les coliques néphrétiques précèdent ou suivent les attaques de goutte. Elles sont rarement isolées. Elles durent ordinairement de un à trois jours. Celle qui survint en novembre 81 dura quinze jours. Il cria pendant cinquante-deux heures. Les mains n’ont été le siège des attaques que depuis 1880. La première attaque qui se localisa aux mains survint à la suite d’un coup.

11 a remarqué que les attaques durent moins longtemps quand elles intéressent les articulations du cêté droit.

Ces attaques, lorsqu’elles intéressent les genoux, s’accompagnent habituellement d’un épanchement de synovie qui ne se résorbe qu’au bout de quelques jours.

Pas de déformations ou plutôt pas de tophus des membres. Raideur des jointures.

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS. 205

Trois nodosités à l’orcillo gauche; Tun de ces dépôts s’est détaché l’an dernier. Rien à l’oreille droite.

Il a eu sur les joues, à plusieurs reprises, des poussées eczémateuses.

I.a dernière attaque de goutte, que nous avons été à môme d’observer, s’est manifestée en décembre, à la suite de cette violente attaque de colique néphrétique dont nous parlons plus haut.

Elle n'a pas duré moins de quatre mois et pendant tout ce temps les douleurs ont présque continuellement gardé leur acuité; le malade a eu pendant tout ce temps peu de repos. Il est pende jointures qui aient été épargnées, plusieurs même tels que les genoux, les pieds, les coudes ont été plusieurs fois repiises, alors qu’on pouvait espérer la cessation de l’attaque. La goutte s’est même manifestée sur des jointures jusqu’alors épargnées, les articulations maxillaires et coxo-fémorales. La tuméfaction et la douleur ne s’accompagnaient pas de rougeur comme dans les premières attaques. La peau restait pâle et décolorée. Dans Tune de ces manifestations intéressant le poignet gauche, nous avons pu observer plusieurs taches de purpura.

Ce n’est qu’en mai que disparaissent les douleurs, laissant à leur suite une sensibilité des pieds, une raideur et une faiblesse des jointures qui gênent sa marche et l’obligent encore en juin à se servir de canne. Il lui semble que les muscles de ses jambes sont comme rétractés. Il lui reste de plus une douleur lombaire persistante.

Cette attaque s’était manifestée trois jours apres la sortie du calcul par une douleur du pied gauche et des muscles adducteurs de la cuisse du même côté.

Les genoux ont ensuite été pris et le malade a remarqué que toutes les fois que les genoux sont pris l’attaque dure longtemps.

Pendant cette longue attaque se sont produits des troubles viscéraux multiples. Le malade a de plus une névralgie sciatique gauche. L’état saburral de la langue a été presque continu et l’appétit à peu près nul; le malade se plaignait d’avoir sur l’estomac des glaires qui l’étouffaient et qui parfois provoquaient des vomissements.

Les renvois gazeux ont été fréquents et persistants, provoquant du hoquet et souvent des douleurs intercostales qui lui faisaient croire à une maladie de cœur.

La diarrhée a souvent alterné avec la constipation.

Le pouls a presque toujours été fébrile présentant souvent des exacerbations le soir; la température de temps à autre dépassant de quelques dixièmes la moyenne physiologique.

Les bronches ont également été touchées ; nous avons pu presque pendant toute la durée de celte attaque, constater la présence de râles muqueux généralisés, plus fins vers les bases, avec e.xpectoration muqueuse-

Le cœur volumineux ne nous a présenté aucune irrégularité.

11 s’est de plus formé entre l’orteil de chaque pied et le doigt voisin des phlyctènes qui se reproduisent sans cesse, donnant lieu à une sérosité chargée d’urate de soude.

Rendant l'attaque le malade a accusé à plusieurs reprises des troubles de la vue que rien n’expliquait.

“206 TilAITÉ THÉORIQUE ET RRATIQUE HE LA GOUTTE.

L’alla(|ue tennince depuis ciii(| à six semaines, nous avons l’occasion de revoir le malade en juin, el nous constalons ([ii’il est pAle, que son amaigrissement a diminué, son appétit est revenu, mais scs digestions sont laborieuses. La nuit il est parfois pris de fringale. 11 lui semble que sou estomac est vide. Ballonnement persistant du ventre.

11 se relève brusquement et éprouve des vertiges. Le soir ses jambes sont endées. 11 est devenu très nerveux et lors de contrariété il éprouve de l’angoisse au creux de l’estomac. Il pleure très facilement.

Dans sa dernière attaque la médication a été toute symptomati(|ue, si ce n’est lors des poussées douloureuses qu’on Aiisait cesser par la liqueur Laville. Depuis il est aux toniques et aux ferrugineux.

Ce malade a employé sans succès tous les médicaments préconisés contre la goutte, un seul a soulagé ses attaques, la liqueur Laville, un seul en a diminué la fréquence et l’intensité, les eaux de Gontrexéville, qu’il est allé prendre huit fois.

Notons toutefois qu’à chacun de ses séjours à Gontrexéville s'est manifestée l’attaque de goutte, trois à quatre jours après le début de la cure.

Ce malade nous a présenté ceci de particulier c’est que, dans les nombreuses analyses que nous avons faites, l’urine était tantôt acide et tantôt alcaline. Acide au moment des attaques, elle contenait de l'acide urique en excès, alcaline après les attaques, elle contenait des sables

pliosi)batiques sans qu’il y eut trace de catarrhe.

Analyse de l’urine. — .Au moment d’une attaque.

Densité 1020

Acidité 2

Urée 10.50

Albumine 0

Sucre 0

Sédiment uratique.

Acide urique 0.70

Quantité 1800 cc.

En dehors d’une attaque.

Densité 1810

Alcaline

Urée 13

Albumine 0

Sucre 0

Sédiments pliosphatiques.

Acide urique 0.30

Quantité 1500

Obs. XVII. — Goutte acquise. — Goutte articulaire chronique: attaques durant cinq et six mois. — Amélioration remarquable par les ferrugineux et les toniques. — Tophus aux oreilles. — Coliques néphrétiques. — Néphrite interstitielle.

X..., âgé de soi.xante-sept ans. Pas de goutte chez les ascendants.

l.A GOUTTE DANS UES ARTICULATIONS. 207

Honiiue grand, robuste. Aucun e.vcès. Grandes préoccupations. A lïige de quarante ans, attaque de colique hépatique (|ui dura quarante licures.

A Tàge de quarante-trois ans, première attaque de goutte, localisée au.\ pieds, qui se montra au printemps.

Depuis lors, chaque année, deux à trois accès de goutte, soit au printemps, soit à l’automne.

Une de ses plus violentes attaques eut lieu en 1870. Les pieds, les genoux, les coudes, les poignets, les mains furent successivement envahis. A la troisième attaque, les genoux furent pris. Ce n’est qu’ultérieurement que furent envahies les jointures des membres supérieurs. Sa dernière attaque qui survint en octobre 81 ne dura pas moins de cinq mois.

Lors d’attaque prolongée, plusieurs jointures sont successivement prises. Chaque jointure est le siège d’une localisation de six à huit jours. Parfois l’attaque survient à la suite d’un accident, de refroidissement d’une main dans une voiture découverte.

En 1876, il eut une attaque de colique néphrétique à la suite d’excès de table provoqués par une tournée électorale. Il rendit un gravier.

Lorsque nous vîmes le malade en 1882, il relevait d’une attaque qui n’avait pas duré moins de six mois.

Les douleurs vives disparues, il était resté cloué au lit soi.xante jours par l’impossibilité dans laquelle il était de se remuer sans rappeler les douleui’s. A notre visite, nous le trouvons debout. 11 marche, mais sa démarche est pénible. Les mouvements un peu étendus sont douloureux. Il reste une hyperesthésie cutanée prononcée surtout au niveau des jointures.

Pas de déformation appréciable, pas de tophus. Les jointures des doigts semblent toutefois un peu volumineuses.

M. X... n’a jamais eu de bronchite, ses digestions sont bonnes, surtout au déjeuner. L’appétit n’a rien d’exagéré.

Le soir, il mange peu; s’il fait un bon repas, ce repas est suivi presqu’aussitôt d’évacuation.

Pas de renvois, pas d’aigreurs, sommeil bon.

Depuis quelque temps, M. X... remarque qu’il est un peu essoufflé, en montant. 11 a quelques palpitations.

Rien au cœur.

L’urine est abondante. 11 remplit son vase la nuit. Elle ne contient pas d’albumine. Les pieds sont un peu enflés le soir.

On constate la présence de tophus aux oreilles, dans les sillons des replis.

Mars 1883. — Palpitations. Essouflement. La nuit obligé de s’asseoir pour respirer.

Pas de souffle cardiaque. Irrégularités. Intermittences.

Ces troubles cèdent à quelques jours de digitale.

Depuis qu’il est à l’eau de Vittel et aux ferrugineux, la goutte a cessé d’être pour ainsi dire continue.

Le malade n’a eu que des attaques légères depuis celle d’octobre 82.

m TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

Jjci tuméfaction goutteuse des pieds qui était continue et surtout prononcée le soir a presque disparu.

Le malade a pris de la liqueur Lavillo lorsqu’il y a eu des menaces d’attaque et s’en est bien trouvé.

Avril 15. — Deux épistaxisàla suite d’une attaquelégèrede la main droite, qui, grâce à la liqueur Laville, a disparu au bout de trois jours laissant une légère tuméfaction.

Les tleux principales conséquences de la goutte clironique sont les déformations articulaires et l’apparition des dépôts uratiques sur les différents points du corps.

a. Déformations articulaires. — Les déformations articulaires de la goutte chronique reconnaissent deux causes principales. Les unes, qui n’ont rien de spécial îi la goutte, sont la conséquence des modifications intra ou extra-articulaires communes à toutes les arthrites chroniques; les autres, essentiellement goutteuses, sont le fait de l’infiltration uralique des divers tissus qui constilüent l’articulation.

Les premières peuvent être plus ou moins durables, susceptibles cependant de s'atténuer et même de disparaître complètement; ou bien elles sont permanentes et persistent d’une manière irrémédiable.

La première vai'iélé n’a pas grand intérêt; elle est le résultat de la poussée infiammatoire que subit l’aiTiculaliou et qui détermine un épanchement plus ou moins abondant; d’où parfois des tuméfactions articulaires considérables, qui persistent pendant des mois, mais qui finissent par disparaître le plus souvent, l’attaque passée. .

C’est aux genoux surtout qu’on observe ces tuméfactions dues à un épanchement inlra-aiTiculaire, constituant parfois des hydar- Ihroses tenaces. Yoici un exemple de ces bydarthroses du genou développées sous l’influence d’une attaque de goutte chez un individu dont la plupart des petites articulations étaient ankylosées.

Obs. XVIII. — Goutte héréditaire. — Ankylosés multiples.

— Hydarthrose des genoux dans le cours d’une attaque aiguë.

B..., âgé de ciuquante-luiitans, entré le 10 octobre 1883 â la maison Dubois. Depuis l’âge de cinq ans, surdité bilatérale incomplète consécutive à une scarlatine. Grand-père goutteux.

Vie assez active. Bon appétit. Pas d’excès.

En 1861, première attaque de douleurs ayant atteint les mains et les pieds seulement et d’une durée de un mois.

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

Depuis cette époque, deux attaques par an; toutefois la dernière s’est produite il y a déjà quinze mois.

H y a six jours, douleurs dans la main gauche et le cou-depied droit, suivies bientôt de tuméfaction.

Etat actuel : le dos de la main gauche est le siège d’une tuméfaction œdémateuse, douloureuse à la pression et gardant l’empreinte du doigt. La peau est sillonnée de veinules à ce niveau. Les mouvements imprimés, à l’articulation du poignet sont douloureux.

La peau du cou-de-pied droit est rouge et œdémateuse; Tœdéme se propage vers la face dorsale du pied. La douleur est moindre qu’à la main gauche. Les articulations métatarso-phalangiennes des deux orteils sont indolentes, mais ankylosées depuis longtemps.

Les deux genoux un peu douloureux sont le siège d’un épanchement surtout du côté gauche.

Les petites articulations des mains sont presque toutes ankylosées ; les deux derniers doigts de la main droite sont fléchis vers la paume de la main.

Petit tophus sur le bord postérieur de l’oreille droite.

Langue chargée. Constipation. Artères radiales athéromateuses. Rien dans la poitrine. Jamais d’accidents viscéraux.

Lrines : deux jours après l’entrée, quantité 1700 grammes.

Urée par litre : 18 grammes.

Acide urique : 0'"',90.

Quatre jours plus tard, le cou-de-pied est revenu à l’état noi’mal, ainsi que les genoux; puis, deux jours après, le poignet à son tour était à peine œdématié; toutefois cette jointure est restée le siège d’une légère douleur qui persiste encore à la sortie du malade.

Urines la veille de la sortie.

Quantité : 1500 grammes.

Acide urique par litre 0°%15.

La seconde variété comprend les déviations, les subluxations et les ankylosés, qui simulent parfois à s’y méprendre les déformations de l’arthrite noueuse. Ces déformations se produisent surtout aux petites jointures des doigts ou des orteils. Tantôt il y a simplement flexion ou extension anormale, avec ankylosé dans celte position vicieuse, de l’articulation. Tantôt la déviation va jusqu à la luxation incomplète de la tête de la phalange qui fait saillie sous la peau. Dans certains cas, les mouvements sont en partie conservés et déterminent des bruits de crépitation et de craquement; dans d’autres au contraire, il y a une véritable ankylosé, soit fibreuse, soit par fusion osseuse.

P ailleurs les déformations peuvent ne différer en rien de celles qu a si bien décrites Charcot dans le rhumatisme noueux. Nous avons déjà rapporté une observation (obs. XIII), où les déviations

LECORCHÉ, Goutte. U

(les cloigls de La nicain reproduisaient l’aspect que cet auteur a attribué à son premier type. En voici une autre où les articulations d’une main étaient ankylosées dans la flexion les unes sur les autres, la main présentant en meme temps cette déviation sj)éciale vers le bord cubital, si constante dans l’arthrite déformante. Et cependant dans ce cas, le doute ne pouvait être permis, car ces déformations s’accompagnaient de tophus multiples, et l’observation dans son ensemble peut être considérée comme un type de goutte chronique.

Obs. XIX. — Goîitte chronique. — Poussées multiples et généralisées. — Déformations articulaires simulant celles du rhumatisme noueux. — Tophus sous-cutanés. — Ulcères uratiques avec élimination d'urate de soude.

F..., âgé de soixante-el-onze ans, entré le 17 novembre 1879 à la maison Dubois, fut atteint pour la première fois de la goutte à l’âge de quarante-cinq ans. Elle se manifesta d’abord au gros orteil gaucbe, brusquemejit, la nuit, sans prodromes.

On ne trouve pas chez le malade d'antécédents héréditaires. 11 prenait beaucoup d’exercice et on ne peut voir chez lui d’autres causes que des préoccupations intellectuelles très grandes et peutêtre des excès de vin blanc.

Chaque année l’attaque se renouvela au printemps, pendant trois ou quatre ans, et toujours elle le surprit au moment du sommeil, alors que rien la veille n’avait pu en faire craindre l’apparition. La poussée articulaire durait trois à quatre jours ; les douleurs diminuaient le jour, pour reparaître la nuit avec plus d’intensité. Il y avait alors perte d’appétil ;mais l’urine ne présentait aucun trouble appréciable à la vue. 11 y avait un léger mouvement fébrile avec exacerbation la nuit et tendance aux hallucinations.

Jamais le malade n’avait eu de gravelle avant la première attaque. Entre la première et la deuxième attaque, il y eut un intervalle d’environ dix-huit mois.

Vers la sixième attaque, le malade constata une durée plus longue de ses crises. La douleur allait en s’exaspérant pendant cinq ou six nuits, atteignant son summum d’intensité vers la sixième nuit, puis diminuant peu à peu. La durée des attaques fut alors de quinze à vingt jours.

L’appétit ne disparut jamais complètement pendant le cours de ces attaques. Aucune ne fut sans tuméfaction des jointures prises.

Cette tuméfaction, «qui était surtout prononcée quand les douleurs diminuaient , mettait une quinzaine à disparaître. La durée en est maintenant d’un mois, trois semaines au moins.

Depuis une vingtaine d’années, les attaques sont devenues plus fréquentes et plus longues, tout en perdant de leur intensité. Chaque attaque dure au moins deux mois.

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

La tuméfoctioii des jointures, qui d’ordinaire disparaissait ayec les attaques, est devenue, depuis dix ans, permanente et a entraîné les déformations multiples que présentent actuellement les membres du malade.

Le genou droit n’a guère été envahi par la maladie que deux ans après les pieds. La rotule est déformée et l’articulation est depuis sept ans le siège d’une raideur des plus manifestes. On y entend des craquements dans les faibles mouvements que le malade peut lui imprimer.

Le genou gauche, bien que touché par la maladie, est moins pris que le genou droit.

Les deux mains sont également déformées; mais elle ne présentent pas le même genre de déformation. Tandis que la main gauche est le siège de dépôts d’urate, la main droite présente une déformation qui la fait ressembler à s’y méprendre à la main d’un individu atteint d’arthrite déformante ; les doigts sont fléchis et portés en abduction. Les dépôts d’urate sont à cette main moins abondants qu’à la main gauche. A la face palmaire de l’index on constate toutefois une cicatrice résultant d’une rupture de la peau provoquée par une élimination d’urate de

La main gauche, qui ne présente pas ces déviations anormales des doigts, est depuis dix ans le siège de tophus. L’urate de soude s’y est accumulé en certains endroits, principalement au niveau de l’index, de l’annulaire et du petit doigt, dont il a amené la déformation. Les dépôts ont même déjà provoqué à plusieurs reprises la rupture de la peau, sur la face dorsale du médius, par exemple; au niveau de l’articulation de la première phalange et de la deuxième, cette rupture ne s’est qu’incomplètement cicatrisée; elle donne lieu tous les trois à quatre jours à une élimination d’urate de soude qui, toujours, est précédée d’un petit chatouillement. On constate à ce niveau l’existence d’une cicatrice blanchâtre. La peau environnante est rouge et indurée. Rien à la face palmaire de cette articulation ; le doigt est fléchi à angle droit depuis plusieurs années. Le petit doigt est également fléchi. Le médius est le moins maltraité. Le pouce est atrophié. Sur les pieds ont apparu depuis une dizaine d’années de petites tumeurs molles, fluctuantes, qui furent incisées et donnèrent lieu à la sortie d’une quantité plus ou moins considérable d’iu’ate de soude. Il en sortit, il y a cinq ou six mois, de l’une d’elles située sur le côté externe du tendon d’Achille droit, gros comme une petite noix.

L’urate éliminé par l’incision, la cicatrisation se faisait très rapidement au dire du malade.

Actuellement le pied droit est déformé, l’orteil droit est luxé en dehors.

On aperçoit de nombreuses cicatrices sur le dos du pied, au niveau de la deuxième articulation métatarso-phalangienne, au côté externe du tendon; à la hauteur de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, il existe une masse fluctuante qui déjà dix fois se serait ouverte pour donner issue à de l’urate de soude, et qui s’ouvrit encore chez nous et donna lieu à un ulcère,

Le piccl gauche, moins intéresse, ne présente pas trace de la formation de ces dépôts d’urale. .Au niveau de l’articulation du premier métatarsien avec la phalange de l’orteil existe un étranglement dû à une cicatrice résultant d’une élimination d’urate de soude.

On voit également les vestiges d’une cicatrice due à la môme cause, sur le tendon d’Achille droit; l’urate s’est souvent déposé à ce niveau, et depuis 1870 a donné cinq ou six fois lieu à la rupture des téguments.

La goutte n’a jamais porté sur les organes. On n’a jamais constaté chez lui de goutte déplacée.

L’état général est assez bon, bien que le malade soit affaibli et le sang appauvri. Le nombre des globules est de beaucoup inférieur à la moyenne physiologique.

On ne trouve que 2.261.250 globules rouges et 2.069 globules blancs, par millimètre cube.

Son long séjour au lit a provoqué, pendant son séjour à la maison Dubois, la formation d’une eschare qui, partant du sacrum, s’étendit à la fesse sur une longueur de 8 centimètres.

La sérosité sanguinolente qui s’écoulait de cette eschare ne renfermait pas d’urate, bien que la plaie du pied droit en fournît chaque jour une assez grande quantité, de Og^GO à 1 gramme.

Rien au cœur, rien au foie. Pas d’athérome appréciable.

Charcot rapporte un cas où l’analogie avec le rhumatisme noueu.x était encore plus frappante. Les déformations existaient chez une vieille femme ; il n’y avait nulle part trace de concrétions tophacées; enfin les altérations affectaient symétriquement les deux mains et au même degré. « Il y avait, dit-il, déviation en masse de tous les doigts vers le bord cubital de la main, et cette déviation était si prononcée que le bord externe du petit doigt faisait presque un angle droit avec l’axe du cubitus. Il y avait de plus subluxation des phalanges en arrière et en dehors des têtes métac,arpiennes qui faisaient sous les téguments amaigris une saillie très accusée ; par suite, tous les doigts de la main étaient fléchis sur le métacarpe, en même temps qu’ils étaient dans l’abduction; de plus les phalangines étaient légèrement étendues sur les phalanges et les phalangettes fléchies sur les phalangines. » Et pourtant on trouva toutes les articulations incrustées de dépôts d’urate de soudeL

Le mode de production de ces déformations explique leur identité avec celles de l’arthrite déformante. C’est en effet comme dans l’arthrite défoi'mante à l’attitude vicieuse que prennent les malades pour éviter les mouvements douloureux (Guilbert, Trous-