Charcot et Cornil, Mém. Soc. de biologie, 1876, p. 14t

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

seau, Scudainore), et suiTout à la rétraction spasmodique et douloureuse de certains muscles (Charcot), que sont dues ces déviations articulaires. Aussi, comme le lait remarquer avec raison Charcot, on ne saurait Ibnder d’une manière absolue le diagnostic des deux affections sur la seule considération des caractères extérieurs, en l’absence de concrétions tophacées apparentes. Il faut chercher ailleurs des signes différentiels (antécédents, examen du sang, des urines).

Ces déformations n’appartiennent pas aux seules petites jointures; on peut observer aussi des déviations, des ankylosés et des demi-ankyloses aux poignets, aux coudes, aux genoux, aux cousde-pied. Les déviations du pied revêtent les différents aspects du pied bot et en particulier du pied bot équin (Trousseau). Aux genoux, on observe une demi-flexion permanente de la jambe sur la cuisse, d’où une infirmité incurable. Trousseau dit avoir connu un grand seigneur d’Angleterre horriblement goutteux dès sa jeunesse, qui, depuis plusieurs années, était totalement privé de Tusage de ses jambes à demi flécbies et ankylosées à la suite d’une longue attaque de goutte chronique. Ce malheureux, réduit à la position de cul-de-jatte, était obligé de se faire transporter à grand renforls de bras, quand il voulait aller d’un lieu dans un autre.

La deuxième cause de déformation est la conséquence de l’infiltration par l’urate de soude des parties intra ou extra-articulaires. L’aspect de ces déformations varie suivant le siège du dépôt uratique. Tantôt ce sont les téguments même de la jointure qui sont intéressés; tantôt ce sont les tendons ou leurs gaines; d’autres fois c’est dans le tissu cellulaire sous-cutané et même dans la peau que l’urate se dépose.

La déformation consiste parfois en un simple gonflement de la jointure; il en est ainsi quand l’infiltration se fait dans les ligaments. L’articulation apparaît alors régulièrement tuméfiée, et s’il s’agit des jointures de la main, le doigt prend un aspect régulièrement fusiforme. On doit même se demander en pareil cas si la déformation n’est pas due en partie à un certain degré de périostite provoquée par le dépôt uratique.

Lorsque les dépôts se font dans les tendons ou dans les gaines tendineuses, dans le tissu conjonctif sous-cutané ou dans la peau, la tuméfaction est irrégulière, localisée vers certains points de la jointure. A la main, les doigts deviennent moniliformes. La comparaison qu’à faite Sydenham de la main avec ses doigts ainsi dé-

formés à une boite de panais donne une parfaite idée de ce genre de déformation. Ces nodosités irrégulières donnent aux articulations un aspect spécial et caractéristique. Elles sont surtout prononcées quand l’urate de soude se dépose dans le tissu cellulaire sous-cutané. On les voit alors apparaître sous forme de grains ou de petites tumeurs d’aspect et de volume variés, affectant parfois une coloration blanchâtre quand le dépôt s’est fait dans le derme même.

L’évolution ullérieui’e de ces nodosités, sur la description desquelles nous allons maintenant insister, peut encore produire des déformations plus graves, plus rares aussi du reste. Ces nodosités peuvent en effet s’ouvrir et suppurer longuement. Or, dans deux cas, nous avons vu une véritable élimination d’une des phalanges de la main se faire par cette fistule uratique. De là une difformité particulièi’e, avec raccourcissement total du doigt qui mesurait deux centimètres de moins que le doigt homologue. Voici une de ces observations.

Obs. XX. — Goutte chronique. — Coliques néphrétiques. — Tophus multiples-, luxations et déviations articulaires. — Suppuration d’un tophus. — Élimination de la deuxième phalange de l’index gauche. —

P..., Hilaire, âge de soixante-dix ans, ancien capitaine, entré à la maison Dubois en mai 1882.

Ce malade ne présente pas d’antécédents héréditaires; son père et sa mère morts à quatre-vingts et à quatre-vingt-quatre ans, ses frères encore vivanis n’ont jamais eu ni goutte ni rhumatisme. Quant à lui il n’a jamais été malade; il n’est pas gros mangeur ; n’a jamais commis d’excès de table ou de boisson. 11 n’était pas buveur de bière.

La première attaque de goutte remonte à l’automne de 1850. Elle a débuté la nuit, au milieu de l’état de santé le plus florissant, par le gros orteil du pied gauche. La douleur paraît avoir été vive, le gonflement médiocre. Le malade ne resta alité que quatre à cinq jours, et peu de temps après, changeant de garnison, put aller à pied de Rouen à Cherbourg.

La seconde attaque date du ptrintemps de 1857, dans les premiers jours d’avril. Dans ce long intervalle, il avait été à pied de Cherbourg U Paris, de Paris à Dijon et à Lyon; il avait fait la traversée de Marseille au Pirée et en Crimée, passé deux hivers dans la tranchée sous Sébastopol, le tout sans un jour d’exemption pour fatigue ou maladie. Cette attaque eut lieu à Chàlons. Le malade s’alita pendant un mois. Les deux pieds, les chevilles étaient pris, très gonflés, très douloureux, l’attaque paraît avoir été des plus aiguës.

A la suite de ces accidents vient une période de tranquillité absolue

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de dix-huit mois, puis une petite attaque au printemps de 1858 ; les pieds seuls étaient pris.

En 1859 notre malade fait la campagne d’Italie. A la bataille de Magenta, il fut réduit à se jeter dans un canal rempli d’eau de neige fondue, où il séjourna deux heures avec de l’eau jusqu’au cou. Jusqu’au lendemain soir il ne put ni manger ni changer ses elfets mouillés. Le malade attache à cet incident une très grande importance ; et en effet, sa maladie prend dès lors une allure beaucoup plus aiguë. Les attaques sont annuelles, datant toujours du printemps — quelquefois une seconde attaque moins forte en juillet ou en août. La goutte s’étend; après les pieds et les chevilles, les mains et les coudes, les genoux, les épaules sont entrepris. Quelques tophus apparaissent aux oreilles, mais il n’existe encore aucune déformation.

Cet état dure jusqu’en 1870. En 1865 le malade quitte l’armée pour entrer dans une administration de chemin de fer comme commissaire de surveillance; il est resté dans cet emploi jusqu'en janvier 1882.

C’est en 1870 qu’apparaissent les déformations; en deux ou trois attaques elles sont arrivées à leur point de développement actuel. Depuis quinze mois, le malade est plus tranquille ; ses attaques ont considérablement diminué d’acuité.

Etat flc/tte/. Déformations. — Pied gauche. — Le gros orteil, atteint le premier, présente des lésions très accusées : ankylosés de l’articulation métacarpienne et de l’articulation phalangienne, luxation du pouce en haut et en dehors. Très volumineux, irrégulier, il recouvre en partie le deuxième et le troisième doigt. Ce dernier est fortement fléchi sur la plante des pieds. Le petit doigt est lègèremert déformé et bosselé.

Pied droit. — Celui-ci est moins atteint, mais avec des déformations à peu près identiques ; c’est le gros orteil qui est entrepris.

Les articulations tarsienne et médio-tarsienne sont également encroûtées. Le tubercule du cinquième métatarsien, surtout à gauche, est très volumineux et saillant. Tous ces tophus sont très durs, souscutanés; la peau glisse sur eux très facilement. 11 n’existe pas de cicatrices; aucun de ces tophus ne s’est ulcéré. La peau n’est pas rouge; pas d’induration superficielle. 11 faut exercer une pression assez forte sur les tophus pour déterminer de la douleur. Us semblent siéger sur les ligaments péri-articulaires.

Dans la partie postérieure du cou-de-pied, eu avant du tendon d’Achille, on trouve à gauche un tophus assez volumineux, à droite une sorte d’encroûtement du même tendon. Au genou, absence de déformation, mais lésions d’arthrite chronique : craquements de la jointure, empâtement de la masse adipeuse sous-synoviale.

La hanche paraît normale.

Membre supérieur. — Les articulations scapulo-humérales sont à peu près indemnes. 11 n’en est pas de môme aux coudes : à gauche, tophus volumineux sous-cutané et paraissant siéger dans la bourse olécranienne; à droite, tophus plus petit.

216, TlUITÉ TMÉORIQIIE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

Les mains sont 1res (lél'ormces, surtoul, la gauche; toutes les articulations [)lialangiennes sont ankylosées. L’index et l’auriculaire font seuls les frais de cette déformation. L’index est extrêmement volumineux, et l’essemhle à un. spinaventosa, mais la teinte des téguments n’est pas altérée. La déformation est encore augmentée par une sorte d’atrophie partielle du doigt, et surtout do la deiuxièmo phalange. 11 en résulte un raccourcissement qui n’est pas moindre de deux centimètres. L’auriculaire est déviée du côté de l’annulaire, et fait saillie au-dessus des doigts avec des subluxations des articulations phalangiennes. La seconde phalange est hypertrophiée. Il n’y a rien à signaler sur la face palmaire quelques indurations sur le dos de la main. Sur la face externe de l’index gauche on remarque une cicatrice étoilée, indice d’un état suppuratif, de la durée d’un an, en plusieurs reprises, avec issue de matière crayeuse et une sorte d’élimination de la deuxième phalange (1874).

A la main droite, sur la région dorsale, saillies dures, de la grosseur d’un noyau de cerise paraissant siéger dans les gaines des extenseurs. Boursoufflcment, raccourcissement de l’index; augmentation de volume de la phalangette du médius; gonflement de l’auriculaire et déviatiou vers l’axe de la main, mais beaucoup moins accentuée qu’à gauche. Deux cicatrices sur la face dorsale de l’index après une suppuration de quatre mois en une seule fois, avec élimination d’urate.

Les oreilles présenteni chacune une dizaine de petits dépôts tophacés, blanchâtres, entourés d’une zone de peau vascularisée et comme variqueuse. En 1872, élimination d’urate sur deux ou trois points de l’oreille gauche.

État général. — L’état général paraît assez bon, étant donné surtoul l’àgedu malade. L’appétit est médiocre, mais le malade n’a jamais été fort mangeur, et de plus ses digestions sont faciles. Jamais de constipation ni de diarrhée. Cependant le malade se plaint d’un alfaiblissenient impulahle à un certain degré d’anémie. Le foie est assez volumineux; la ligne de suhmatité thoracique remonte un peu plus haut qu’à l’état normal; le bord inféi'ieur du foie, facilement accessible à la palpation, déborde d’un travers de doigt les fausses côtes.

Le malade n’a jamais eu de névralgies ni d’eschares; pas de paralysies, ni de parésies. Les poumons sont en bon étatj. Cependant il a des tendances à s’enrhumer (rhume de cerveau .principalement). 11 s’est plaint à plusieurs reprises de violentes palpitations. A l’auscultation le premier bruit n’est pas très net ; il n’existe cependant pas de souffle; on aurait plutôt affaire à une sorte de dédoublement du premier bruit. Quant au volume du cœur, il ne paraît pas dépasser les dimensions normales.

Au point de vue rénal, en 1865, attaque de coliques néphrétiques d’une intensité moyenne; à la suite rejet de gravier'dans les urines. Celles-ci ont été longtemps rouges, assez rares, sédimenteuses. 11 a été fait un long usage de tisanes diurétiques. Depuis quatre ou cinq ans, les choses ont changé de face : l’urine est au contraire abondante,

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très claire. Le malade est obligé de se lever trois ou qii nuit pour uriner. Examinée à Taide de l’acide nitrique, Tu\ de l’albumine. Le malade n’a jamais eu de troubles de\ accusés; il se plaint cependant d’un peu de dureté de To\ plaint en outre de points noirs dans le champ visuel. Il \ douleurs musculaires, mais il accuse des crampes fréquent' dans la jambe gauche.

b. — ÎVoclosîtcs iiratiqncs om tophiis. — CeS déforiTiatioilS caractéristiques ont de tout temps frappé l’attention des observateurs; les anciens leur donnaient le nom de tufs; nous les appelons aujourd’hui mot dérivé de l’hébreu, d’après Scudamore,

et qui veut dire concrétion. Ces dépôts, d’après Morgagni, se forment le plus souvent, dans les parties voisines de l’articulation et même dans la peau qui est au-dessus, dont on retire, dit-il, des tufs par une simple incision, quoiqu’il n’y ait point de lésion du jeu de l’articulation dont les téguments ont conservé leur intégrité. D’après Barthez, les dépôts articulaires qui terminent les accès, loin de se dissiper entièrement, se fixent, s’endurcissent et renferment une humeur très épaisse ou même une substance plâtreuse qui forme des tufs. Musgrave a vu ces tufs sur le cuir chevelu. Tennant et Wollaston en ont indiqué les premiers la véritable composition chimique. James Moore a tracé un tableau exact du mode de formation et d’évolution de ces concrétions'. Garrod, Trousseau, Charcot ont consacré des pages remarquables à l’étude des tophus. Nous en avons nous-même donné une description détaillée dans nos Études médicales.

Sydenham et les anciens auteurs, bien que, méconnaissant la nature réelle des tufs, ils les crussent formés de chaux, les regardaient comme la matière goutteuse elle-même, mal digérée et rejetée sur les parties extérieures des jointures où elle se solidifiait par la chaleur des articulations.

Nous avons déjà indiqué les analyses de Tennant, de Wollaston, de Lehmann, de Laugier, etc., qui prouvent que le tophus est essentiellement constitué par de l’urate de soude. Lhéritier y a trouvé à peu près en égales proportions du phosphate de chaux et de 1 acide urique uni à la soude, la chaux et rammoniaque. Voici son analyse :