J. Moore, Med. chir. Trans

Phosphate de chaux 4.2

Urale d’ammoniaque /

— de soude ) 49

— de chaux f

Matière organique et eau 9

lüO

Celle analyse se dislingue des autres par la grande quanlilc de phosphate de chaux trouvée. En général, les carbonates elles phosphates ne se rencontrent que rarement dans les tophus, et seulement quand ceux-ci existent depuis longtemps et qu’ils ont provoqué des inflammations de voisinage. Aussi est-on en droit de ne voir dans l’existence de ces sels, qui du reste, ne se trouvent dans les concrétions tophacées qu’en petite quantité, qu'une conséquence de ces inflammations. Dans deux concrétions goutteuses, analysées par Boret Pauquy, il n’existait que de l’urate de soude et de l’urate de chaux unis à une matière animale alhumiueuse.

En ponctionnant ci l’aide d’une lancette un tophus encore fluctuant on obtient une matière demi-liquide et d’aspect crémeux. Le microscope montre dans une goutte de ce liquide d’innombrables cristaux en aiguilles, excessivement fins, mêlés cà quelques globules rouges et blancs. Traitée par l’eau chaude cette matière se dissout en partie, et la solution refroidie et évaporée laisse déposer des touffes de cristaux, qui ne sont autres que des cristaux d’urate de soude. Si on ajoute en effet, quelques gouttes d’acide acétique, on voit apparaître sous le microscope des cristaux rhomboédriques d’acide urique. D’autre part, additionnée d’acide nitrique délayé et chauffée dans une capsule de porcelaine jusqu’à dessiccation presque complète, la matière crémeuse donne, quand on la place au-dessus d’une solution ammoniacale, la coloration pourpre de la murexide.

Les tophus n’apparaissent d’ordinaire qu’à la suite d’une attaque de goutte. Exceptionnellement, on les voit se former sans attaque préalable et sans douleur. Ils apparaissent rapidement et souvent une seule et même attaque donne lieu à plusieurs dépôts. C’est d’ordinaire au voisinage des articulations qu’ils se forment, mais ils peuvent se montrer sur d’autres parties du corps, sur l’avantbras, aux oreilles.

Au début, quel que soit le siège, cutané ou sous-cutané, ils sont d’une consistance molle. Ce n’est que peu à peu qu’ils durcissent et prennent cette consistance pierreuse qui les caractérise

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

et qu’oii leur voit assez Iréquemment perdre aux attaques subséquentes. Ils se ramollissent alors et deviennent douloureux. Dans d’autres cas le volume reste le même, mais il s’en l'orme d’autres dans le voisinage.

L’urate de soude, élément principal et, pour ainsi dire, unique au début, des tophus, sort du sang à l’état de solution et se dépose dans les tissus. Les parties liquides de cette solution plus ou moins concentrée se résorbent et le tophus prend bientôt une forme el une consistance d’abord molle, puis demi-molle et finalement dure.

Lorsqu’on ponctionne un de ces tophus de date récente et encore demi-mou, l’iirale s’écoule d’autant plus difficilement que l’on esl plus éloigné de l’époque d’apparition du tophus. Plus tard, lorsque les parties aqueuses ont été résorbées, cet écoulement n’a plus lieu, l’urate de soude étant passé à l’état de consistance calcaire. Il forme alors comme un corps étranger placé au milieu des tissus.

Telle est l’évolution habituelle d’un tophus. Celte évolution esl plus ou moins lente à se faire. Le tophus peut rester un long temps à l’état fluctuant. Le liquide ne se résorbe que peu à peu, la résorption est d’autant plus longue que le malade est moins vigoureux el que la goutte est atonique. Il peut s’écouler des jnois avant que le tophus passe de l’état fluctuant à l’état solide.

Le siège des tophus superficiels est variable. Ils peuvent occuper les bourses muqueuses sous-culanées, et en particulier les bourses prérotujienne et olécranienne. Le tophus de la bourse olécranienne est de beaucoup le plus fréquent; il forme là une tumeur de la grosseur d’une noix, souvent plus volumineuse encore, pouvant atteindre les dimensions d’une pomme d’api et d’une mandarine. En raison des frottements continuels auxquels se trouve exposée par son siège labourse olécranienne, l’inflammation et l’ulcération de ce tophus sont une complication habituelle. C’est évidemment à ce fait que se rapporte la phrase suivante de Sydenham. « Dans quelques cas, dit-il, la matière morbifique se jette sur les coudes et y forme une tumeur blanchâtre qui est presque de la grosseur d’un œuf et qui s’enflamme et rougit peu à peu. »

En dehors des tophus des bourses muqueuses et des tophus des gaines tendineuses que nous avons déjà indiqués, l’aspect et l’évolution de ces concrétions méritent une description distincte suivant qu’elles se forment dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le derme même.

Tophus sous-cutanés. — Le tophus sous-cutané apparaît à son

début sous forme d’une petite masse molle et arrondie, dont le volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à la grosseur d’une noisette ou d’une noix. 11 ne modifie nullement la coloration de la peau. On se croirait en présence' d’un abcès ossifluent.

Il u’en est plus de même lorsque la consistance des topbus devient plus grande. Ils constituent alors de petites indurations isolées ou confluentes, donnant à la peau qui les recouvre une teinte blanchâtre et comme nacrée. Cette teinte est d’autant plus nette que la peau est plus fine et que l’induration tophacée est plus considérable. La peau finit par s’amincir peu à peu à leur niveau, ce qui rend plus apparente encore cette couleur nacrée. Le tégument peut même s’atrophier complètement, s’ulcérer et donner issue à des parties plus ou moins considérables de matière crélacée. C’est un des modes d’élimination des tophus sous-cutanés; mais ce n’est pas le plus fréquent.

Les tophus sous-cutanés sont d’autant plus gros qu’ils sont moins nombreux. Isolés, ils peuvent avoir le diamètre d’une pièce de cinquante centimes à un franc. Ils sont alors aplatis, peu saillants et se rencontrent de préférence sur les membres supérieurs, au niveau des jointures métatarso-phalangiennes, parfois sur les tendons et d’une façon presque constante à la face dorsale. Ils sont beaucoup plus petits lorsqu’ils sont confluents; ils peuvent avoir le volume d’uii petit pois. Ils se trouvent alors réunis en groupes au pourtour d’une articulation, de préférence à la face dorsale ou sur le trajet d’un tendon ou de sa gaine. Ils modifient, on le comprend, la configuration des parties sur lesquelles on les rencontre et produisent des déformations caractéi’istiques dont les planches de l’ouvrage de Garrod, celles que nous avons jointes à nos Études médicales, peuvent donner une idée.

Il est possible de les rencontrer chez le même malade à l’état d’isolement sur une jointure et de confluence sur une autre. Mais le plus souvent ils sont confluents chez tel malade, isolés chez tel autre.

Ils constituent rarement la seule déformation constatable chez un goutteux. Ils coexistent d’ordinaire avec des ankylosés, et il n’est pas rare de voir atteintes de tophus sous-cutanés des jointures ankylosées. Dans d’autres cas, l’ankylose existe sur une articulation, le tophus apparaît sur une autre. On les voit également chez des malades atteints de tuméfaction régulière des jointures. C’est souvent au niveau même des articulations ainsi tuméfiées qu’on les

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renconlrc, cc qui du reste n’a rien d’étonnant, puisque le gonflement est lui-même de nature uratique et qu’il tient à l’infiltration par rurale de soude des ligaments de la jointure; la seule différence est donc dans le siège des dépôts d’urate.

Ils se développent enfin concurremment avec les tophus cutanés dont nous décrirons tout à l’iieure les caraclèrcs.

Le tophus sous-cutané, dans sa marche régulière, passe insensiblement, avons-nous dit, de l’état mou cà l’état solide. Mais cette évolution, pins ou moins lente, peut être traversée d’incidents (|u’il nous faut signaler.

Ainsi le tophus peut disparaître avant de passer à l’état solide; on le voit se résoudre quelques jours après l’attaque. La résorption qui s’opère sur les parties liquides porte alors sur les parties solides elles-mêmes, et l’on voit peu à peu s’affaisser une tuméfaction nodulaire qu’on pouvait redouter de voir persister. C’est d’ordinaire chez des individus encore vigoureux, au début des manifestations de nature tophacée, qu’on peut avoir à constater celte résorption. Au bout d’un certain temps, la jointure menacée de déformation reprend son aspect normal à la suite d’une attaque.

Dans d’autres cas, les choses sont tout autres et le tophus encore à l’état mou, loin de diminuer, augmente d’étendue et d’épaisseur. Il en est ainsi lorsque les attaques sont fréquentes. Sous l’influence d’une nouvelle poussée articulaire, il se fait un nouvel épanchement d’urate de soude qui vient augmenter le volume du tophus. C’est ainsi que s’explique le volume parfois considérable que présentent quelques-unes de ces concrétions.

L’épanchement d’urate, d’ailleurs, au lieu de se faire au niveau d’un tophus ancien, peut se faire sur une partie voisine ou sur d’autres points. C’est à cette particularité qu’est dû l’âge différent des tophus qu’on rencontre parfois sur une même jointure ou sur les différentes jointures d’un même goutteux, les uns étant encore à l’état mou, les autres présentant déjà une consistance calcaire.

Toutefois, il ne faut pas oublier que les poussées articulaires, alors même qu’elles ne donnent pas lieu à un nouvel épanchement d’nrate au niveau d’un ancien tophus, n’en modifient pas moins ce tophus. Il devient, comme nous l’avons dit, douloureux au moment de l’attaque et légèrement tuméfié; mais cette tuméfaction, toute passagère, ne paraît pas de nature uratique. Elle semble due à l’état congestif des parties. Sous l’influence de cette congestion active, il s’épanche au sein des tissus de l’articulation un liquide

séreux qui augmente le volume de la jointure et qui, l’attaque passée, ne disparaissant que lentement, produit cet œdème périarticulaire plus ou moins persistant qu’on constate fréquemment à la suite des accès de goutte. Le toplius participe à cette infiltration séreuse qui peut faire croire à un nouvel épanchement d’urate de soude, mais le retrait rapide du toplius, quand l’attaque a pris fin, et son retour à l’état primitif dissipent bien vite cette idée.

Il peut se faire pourtant que l’imbibition par le liquide exsudé des matières qui constituent le toplius ne soit pas étrangère à sa disparition. Ce liquide, en les ramollissant, pourrait très bien en favoriser l’absorption. C’est souvent un effet à la suite d’une attaque que s'opère cette disparition.

Le toplius sous-cutané, lorsqu’il est volumineux et encore à l’état mou, est exposé, surtout s’il siège aux extrémités inférieures, à se rompre sous l’influence d’un choc ou d’une pression extérieure. Nous avons vu chez un de nos malades un toplius, situé au côté externe du tendon d’Achille, s’ouvrir à la suite d’un effort. Lorsqu’il en est ainsi, le toplius s’affaisse et donne issue aune matière blanchâtre, qui n’est autre que de l’urate de soude à demi liquide. Pendant quelques temps l’écoulement est presque entièrement constitué par de l’urate de soude. Ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu’eâ la matière uratique se mêle une sérosité sanguinolente dont l’apparition précède la cicatrisation. Cette cicatrisation est du reste fort longue à se faire.

L’éliminalioii de l’iirate de soude contenu dans le toplius souscutané peut se faire spontanément, elle est alors la conséquence d’une inflammation localisée aux parties qui en sont le siège. C’est ce qu’on appelle l’abcès goutteux. On voit la peau qui recouvre le toplius devenir rouge et chaude, en même temps que le toplius paraît augmenter de volume. Il se forme une véritable inflammation sous-cutanée, provoquée par la présence du toplius qui agit là comme corps irritant. Au boutde quelquesjours, l’abcès s’ouvre, la peau se rompt, donnant issue à du pus et à des matières calcaires.

La rupture faite, l’écouleinent peut se prolonger un temps plus ou moins long; une fistule goutteuse persiste. Parfois il se fait une nouvelle poussée sur la jointure ulcérée, alors que l’éliniination des substances tophacées touchait à sa fin, et l’on voit de nouveau s’écouler le pus mélangé d’urate de soude nouvellement épanché. Dans d’autres cas, la cicatrice est déjà faite, lorsque se manifeste

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la nouvelle poussée goulteuse; la cicatrice se rouvre alors pour donner issue à de l’urale de soude. On voit ainsi ces alternatives de formation et d’ouverture de l’abcès se reproduire d’une manière interminable.

L’urate de soude se reformant incessamment, il s’en écoule parfois des quantités considérables. Les anciens, avec leur imagination habituelle, nous représentent un certain Babylas et un certain Acragas sécrétant ainsi des masses telles de matières crétacées qu’on aurait pu en construire leur tombeau. On peut rapprocher de ces exagérations poétiques l’assertion de Casaubon affirmant avoir vu un goutteux qui avait rendu de toutes les parties de la peau une quantité de tufs plus grande que le poids même de ^on corps L Yoici des faits moins problématiques qui montrent jusqu’à quel point cette sécrétion de matière uratique peut être portée. Gairdner rapporte le cas d’un pharmacien chez lequel tout le tissu cellulaire, depuis le genou jusqu’aux orteils, était tellement incrusté de concrétions, qu’on aurait dit qu’il y avait été versé du plâtre liquide qui se serait solidifié. Todd cite l’observation d’un officier dont les mains donnaient issue à des concrétions uratiques en forme de balle, et chez lequel plusieurs tophus ulcérés des pieds laissaient écouler une masse demi-liquide en forme de bouillie dont le poids s’élevait en moyenne à une once dans les vingt-quatre heures. Trousseau dit que les goutteux peuvent rendre par leurs tophus ulcérés jusqu’à 200 et 300 grammes de matières calcaires. Warner raconte qu’à l’autopsie de l’amiral Kerkeley, l’intérieur du corps ressemblait à une fosse à chaux.

Ces faits sont assurément exceptionnels; nous avons vu plusieurs fois, chez nos malades, l’urate de soude s’éliminer pendant un temps plus ou moins long par ces véritables fistules goutteuses, mais dans le cas où cette élimination était le plus prononcée, la quantité d’urate rendue dans les vingt-quatre heures n’a pas dépassé ls'',50 à 2 grammes, et l’élimination ne s’est guère prolongée au delà de trois à quatre semaines.

L’ouverture provoquée de ces tophus fluctuants, faite par exemple pour éviter une dilformité gênante, n’amène pas une cicatrisation plus prompte que l’ouverture spontanée. La plaie donne issue d’abord à de l’urate de soude plus ou moins consistant, puis à un liquide séro-purulent mélangé d’urate, et enfin à de la sérosité