Casaubon, Commentaires sur Perse, p

m TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE RE LA GOUTTE.

franchement purulente, dont la sortie précède la cicatrisation. La plaie est ainsi deux, trois, quatre semaines à se fermer complètement.

Les plaies de ce genre laissent à leur niveau des cicatrices plus ou moins étendues qui, parleur rétraction, ajoutent encore à la déformation des articulations au niveau desquelles elles se produisent.

Tophus cutanés. — Nous donnons ce nom aux dépôts d’urate de soude qui, dès le moment de leur apparition, paraissent faire corps avec la peau. C’est vainement qu’on chercherait à faire glisser les téguments sur les nodosités qu’ils forment. Leur siège semble donc distinct de celui des tophus sous-cutanés; on les rencontre le plus habituellement à la face palmaire des doigts.

Ces tophus cutanés apparaissent sous forme de taches blancheâtres et comme nacrées, lorsqu’ils sont superficiels; un peu jaunâtres, lorsqu’ils sont plus profondément situés. Ces taches, arrondies ou légèrement ellipsoïdes, sont peu saillantes; elles ne dépassent guère que de quelques millimètres la surface du derme. Leur dimension est des plus variables. Elles sont parfois à l’état de points presque imperceptibles, se laissant plutôt soupçonner que voir; elles peuvent dans d’autres cas mesurer près deuncentimètre de diamètre; elles existent alors de préférence sur la face palmaire et sur les parties latérales des doigts.

La teinte générale des téguments est à peu près normale. On ne la voit guère se modifier qu’au pourtour des tophus ; il existe à ce niveau comme une aréole vasculaire qui les circonscrit; mais qu’il survienne une poussée goutteuse et bientôt les parties avoisinantes se colorent, prennent une teinte rouge intense, revêtent un aspect comme vernissé, en même temps qu’elles se tuméfient et deviennent douloureuses. C’est bien véritablement alors à une dermite goutteuse que l’on a affaire. Cet état des téguments modifie l’aspect-des tophus. Ils perdent à peu près complètement leur coloration blanchâtre pour prendre un aspect jaunâtre qui, de loin, les fait ressembler quelque peu à une saillie pustuleuse. C’est à l’apport d’une plus grande quantité de sang dans les téguments qu’est due cette modification dans la teinte des tophus cutanés.

L’observation suivante, extraite de nos Etudes médicales, est un bel exemple de ces tophus cutanés, dont la planche anne.xée à notre livre reproduit les principaux aspects.

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Obs. \\\, — Goutte chronique. — Poussées articulaires fréquentes et généralisées. — Déformalions articulaires. — Tophus cutanés et sous-cutanés. — Ulcères goutteux. — Élimination, cl’uraie de soude.

R..., âgé (le soixante et un ans, entré à lamaison Dubois en septembre 1878. Embonpoint assez prononcé; varicosités du visage, calvitie à peu près complète.

Rèrc mort d’une hémorrhagie cérébrale à soixante-cinq ans. Mère morte à soixante di.x-sept ans.

l’as de sypliilis. — R... a fait pendant longtemps des excès de bière; il buvait en moyenne quinze à vingt chopes par jour.

11 était dans son enfance sujet aux épistaxis ; à l’âge de trente ans, il a eu de la gaslrorrhée qui a duré plusieurs années.

A quarante ans, première attaque de goutte dans le gros orteil du pied droit; le lendemain, le gros orteil du pied gauche s’est pris.

Au bout d’un an, au printemps, nouvelle attaque qui a atteint les chevilles.

Ce n’est qu’au bout de quinze ans, après des attaques qui chaque année, une à deux fois, ont intéressé les pieds, que les mains se sont prises. La main droite a été atteinte la première. La poussée articulaire s’est manifestée sur le dos de la main. La main gauche n’a été prise que Tannée suivante; puis les jointures des doigts ont été intéressées.

Ces attaques duraient de quinze a vingt jours et se renouvelaient souvent.

Les genoux n’ont été pris qu’ultérieurement et ont été une dizaine de fois le siège d’attaques goutteuses.

Il y a quatre ans, il a commencé à ressentir quelques douleurs dans les hanches. Jamais les articulations cervicales n’ont été le siège de douleurs; jamais elles n’ont donné lieu dans les mouvements du cou à une sensation de craquement.

11 y a huit ans, cataracte double; lœil gauche seul a été opéré par extraction. En quinze jours, la guérison était complète.

Les attaques ont souvent chez lui été précédées de toux.

Ces attaques s’accompagnaient de constipation; jamais il n’a vu survenir de sueurs ni de diarrhée vers la fin de la crise.

11 n a jamais souffert d’asthme, ni de rhumatisme. 11 n’a jamais eu de graxelle ; mais il a constaté que, pendant ses attaques, les urines étaient troubles et laissaient déposer un sédiment rougecâtre. Il a eu, il y a quatre ans, un ictère qui a été très tenace.

Le cœur est intact; le loie n’est pas augmenté en volume.

II y a cinq semaines qu’il a commencé à ressentir, à la suite d’un refroidissement, les premières atteintes de l’attaque qui l’amène à la maison Dubois.

Cette attaque a porté d’abord sur les doigts, sur le médius de la inain i loite, puis sur les orteils des deux pieds; puis les genoux et CS épaulés ont etc intéressés. Ces différentes articulations n’ont été piises que successivemcnl.

Les mains et les pieds présentent, àson entrée, des déformations nom-

LEConciiÉ, Goutle.

l)rcuscs cl variées. Ces (léformalions noremonteraientpasù|)lus(lesixans.

IjCS ankylosés ])ortenl sur les deux indicalciu's, sur l’an luilaire droit (lui csl déjelé en arrière, cl sur le médius do la main di'oile.

Elles datent de deux ans pour l’indicateur et l’annulaire droits, de trois mois seulement jiourlc médius.

Elles ont en général apparu à la suite des attacpies.

L’ankyloso de l’indicateur serait survenue en dehors de toute atlarfuc et sans souffrance préalable.

I.es toplius c[ue présentent les mains du malade sont les uns superficiels, les autres profonds. Les tophus superliciels sont nombreux cl placés à la face dorsale et palmaire des articulations.

Ils apparaissent sous forme de masses d’un blanc jaunâtre, plus ou moins volumineuses, se détachant sur un fond rouge formé par les tissus environnants plus ou moins injectés; ces tophus se remarquent principalement sur les pouces et les indicateuis.

Ils sont nombreux sur l’indicateur droit et se voient aussi bien à la face dorsale qu’à la face palmaire. Trois, situés à la face dorsale, sont assez volumineux et placés au niveau de rarliculalion de la deuxième phalange avec la troisième.

Il n’en existe pas sur la face dorsale du médius, de l’annulaire et du petit doigt; lorsqu’on regarde le dos de la main on en aperçoit sur les parties latérales du médius, de l’annulaire et du pouce.

Sur la face palmaire de ces doigts, ils sont bien plus nombreux, tandis qu’il a’en existe que deux au niveau du petit doigt, et un au niveau de l’annulaire.

Ils sont comme conlluents au niveau des deuxieme et troisième phalann-es de l’index cl du médius. Ils existent sur ces doigts aussi bien à la° hauteur des articulations que dans leur intervalle.

Le diamètre en est assez variable; il en est qui ne mesurent que quelques millimètres de diamètre, il en csl d’autres qui atteignent jusqu’à un centimètre, sur l’index surtout, a la lace dorsale.

La teinte en est d’autant plus blanche que la peau à leur niveau, en est plus amincie. Ils ont môme donné lieu en certains points a une usure des téguments, et la sortie s’en est faite sans provoquer d inflammaliou, sans entraîner l’issue de sang ou de pus; c est à peine si on aperçoit les traces de cette sortie à la dépression du derme à ce niveau, ailleurs la sortie de ces amas d’urate a provoqué un peu d inflammation. Ces amas d’urate deviennent brun jaunâtre, les téguments se tuméfient, prennent une teinte rougeâtre dans une étendue plus ou moins considérable ; il y a douleur légère au niveau des tophus qui sont le siege de l’élimination, puis l’éliniination faite sous forme de graviers plus ou moins volumineux, tout rentre dans l’ordre.

leur place, il reste des cicatrices plus ou moins régulières. Les cicatrices, dont on peut voiries traces à la face palmaire de 1 index et du médius, sont déprimées.

Les tissus dont elles sont formées sont infiltrés d’urate de soude et se déchirent facilement pour permettre la sortie de nouvelles masses d’urates.

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Les lüpluis prolbiuls, qu’on remarque au niveau des jointures phalango-niétacarpiennes de l’annulaire et du petit doigt, ne donnent à la peau aucune coloration; mais la jointure est déformée et le jeu de l’articulation est devenu à peu près nul, par suite de rinliltration uratique des ligaments qui coexiste toujours avec ces toplius.

Sur la main gmiche, les tophus superficiels sont plus rares, et n’ont pas donné lieu à des éliminations d’urate. C’est à la face palmaire qu’on |cs rencontre également de préférence, et c’est au niveau de l’articulation de la deuxième et de la troisième phalanges qu’ils sont le plus marqués.

L’olécrane gauche, pendant les attaques dont nous avons été témoin, a souvent été chez le malade le siège d’une tuméfaction douloureuse, qui disparaissait en partie, quatre à cinq jours après la cessation de l’attaque. Aussi sommes-nous porté à penser qu’il se faisait pendant les attaques un épanchement séreux dans la bourse olécranienne et que Turate de soude déposé n’y formait qu’une partie de la tuméfaction.

Les attaques, qui chez ce malade ne venaient qu’à de rares intervalles, sont maintenant beaucoup plus fréquentes, et nous avons été à même d’assister à quelques-uns de ces accès pendant le long séjour que ce malade a fait chez nous.

La douleur se manifestait alors dans les mains, les genoux, les orteils, les chevilles.

Dans une de ces attaques, le médius gauche fut pris le premier, puis le poignet gauche, le pouce droit et enfin les genoux et les pieds ensemble.

La douleur n’est pas plus vive la nuit que le jour, au moment de ces attaques qui ne durent que quelques jours.

La douleur n’apparaît vivement que lorsque le malade se remue. Elle est nulle lorsqu’il est au repos.

Ces attaques provoquent toujours la perte de l’appétit et s’accompagnent d’un léger mouvement fébrile, 84 pulsations par minute le matin.

L attaque s’annonce souvent par de la toux, qui cesse lorsque se sont accusées les manifestations articulaires; parfois il y a quelques nausées des vomissements. Elle se juge fréquemment par un flux bilieux et le malade a remarqué souvent qu’à la fin de ses attaques, ses urines étaient comme opalescentes et laiteuses.

Les sueurs sont depuis quelques temps assez abondantes pendant les attaques.

Les tophus cutanés ne se produisent pas seulement sous forme de petites masses distinctes et disséminées. Trousseau dit avoir vu un malade chez lequel toute la surface de la peau de la paume de la main et de la plante des pieds était couverte de plaques crétacées, semblables à ces concrétions athéromateusesque l’on rencontre sur la tunique interne des artères. Chez une dame d’une soixantaine d’années, observée par le même auteur, la disposition

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(lu dépôt uralique était encore plus singulière; cette dame avait les plis de la paume des deux mains marqués de raies blanches, comme les mains d’un individu qui aurait longtemps gâché du plâtre.

Les lophus cutanés comme les tophus sous-cutanés sont susceptibles de se modifier avec le temps. On les voit parfois devenir douloureux en dehors de toute attaque. L’aréole qui les circonscrit apparaît alors plus nette; et en même temps qu’ils prennent une teinte jaunâtre, ils semblent se ramollir et deviennent plus saillants. Il s’agit dans ces cas d’une véritable dermite suppurative localisée à quelques-uns d’entre eux. Si l’on continue à suivre le travail morbide qu’ils ont provoqué, on voit bientôt se former à leur niveau un abcès superficiel qui s’ouvre, donnant issue à de rurale de soude et à quelques gouttes de pus.

L’élimination faite, et généralement la durée en est assez courte, ce qui la distingue de l’élimination qu’on observe en pareille occasion dans les cas de tophus sous-cutanés, il reste, à la place des tophus, des cicatrices superficielles d’aspect varié, linéaire, triangulaire, étoilé.

C’est là le premier mode d’ulcération des tophus cutanés par iullammation suppurative. Maison peut, dans certains cas, observer la sortie d’uralc de soude sans inllammalion préalable. C’est par usure des téguments que se fait dans ces cas l’élimination du tophus. Les couches superficielles de la peau qu’il comprime, s’amincissent peu à peu et finissent par disparaître. La matière crétacée, alors en liberté, tombe spontanément ou sous l’induence du moindre attouchement, à l’état de poussière ou d’agrégat plus ou moins volumineux. Le malade ne s’aperçoit souvent pas de l’élimination qui se fait dans ces cas; pai'fois il en est prévenu par une sensation de picotement ou de chatouillement à l’endroit du lophus.

Cutané ou sous- cutané, le tophus coexiste avec les autres déformations que nous avons indiquées, tuméfactions articulaires, ankylosés, rétractions.

Les tophus provoquent encore fréquemment des troubles nutritifs qu’il est important de connaître. Outre l’amincissement et l’usure delà peau, ils peuvent déterminer pour une part ces atrophies partielles qu’on rencontre si souvent sur la main des goutteux. Les atrophies musculaires péri-aiTiculaires reconnaissent ainsi deux causes: elles sont dues en partie, comme toute atrophie

LA GOUTTE DANS LES ARTICULATIONS

musculaire couséciitive, à une aiThrile quelconque, à l’irritalion réflexe, partie de rarticulalion malade, en partie au trouble direct provoqué par la présence même du dépôt d’urate de soude.

Tophus de l’oreille externe, des paupières, etc. — Les toplius cutanés peuvent se Ibrmer en différents points du corps n’ayant aucune connexité avec les articulations. C’est ainsi qu’on en a observé sur les ailes du nez, sur les paupières, au niveau des corps caverneux, sur le pavillon de l’oreille.

Parmi ces localisations, les unes, absolument anormales, sont de véritables curiosités, les autres, au contraire, sont assez fréquentes pour constituer un signe diagnostique d’une certaine importance dans les cas embarrassants.

Le topbus des corps caverneux peut être classé parmi les plus rares. Garrod dit avoir observé un dépôt goutteux gros comme un petit pois et qui paraissait avoir pour siège le tissu fdjreux des corps caverneux.

Les tophus de l’aile du nez ne sont guère plus communs. Ideler et Todd les ont mentionnés les premiersL Charcot a vu plusieurs ' fois de très petites plaques superlîcielles d’urate de' soude siéger sur divers points de la peau, en particulier au voisinage du sillon naso-labial Le docteur Barker, cité par Garrod, a observé sur l’aile du nez une de ces concrétions, égalant le volume d’une petite lève. Dans un cas de goutte saturnine, le D'' Talamon a vu un petit topbus gros comme une lentille, d’un blanc crayeux, développé sur la crête médiane du nez^.

Les exemples de concrétions goutteuses des paupières sont aussi très rares. Le plus remarquable est dû au professeur Charcot. Le tophus situé sur la partie centrale de la paupière supérieure gauche avait le volume d’un gros pois; elle était mamelonnée, sessile, et offrait en quelques points une coloration d’un blanc mat; elle gênait d’ailleurs à peine les mouvements de la paupière. Une tumeur analogue, qui existait sur la paupière supérieure droite, s’était ouverte spontanément quelques mois auparavant, donnant issue à une petite masse d’urate de soude; il ne restait à la place occupée parce topbus qu’une cicatrice arrondie'^. Plater dit égale-

1. Ideler, Uufelani's Journal, Bd XHt. Berlin, 1818. — Todd, Clin. Lect. on (liseuses ol urlnarij organs, 1859, p. 419.

-. Charcot, Note à la tracl. fr. de Garrod, p. 96.

.1. Talamon, In Verdugo, De la goiille saturnine. Th. docl., 1883.