III. GOUTTE C.VRDIO-VASGUL.4IRE

Anatomiquement tout le système cardio-vasculaire peut être lésé dans la goutte. Mais nous u avons rien à ajouter ici à ce que nous avons dit dans le chapitre consacré à l’anatomie pathologique de 1 athéiome et de 1 artério-sclérose. Les conséquences de ces altérations sont les mêmes chez les goutteux que chez tout autre sujet L ÎSous avons déjà indiqué le rôle probable que jouent ces lésions dans la sclérose ou la stéatose du myocarde; nous n’y reviendrons pas et nous nous bornerons à décrire cliniquement les diverses vaiiétés de troubles cardiaques que l’on observe dans la goutte.

A. — Le cœur goutteux.

Les accidents goutteux du côté du cœur se traduisent essentiel-

1. sujet Lecorché. Des alléralions athéromateuses des artères.

i. Agreg., leb'J.

m TRAITÉ THÉORIQUE ET I>UATIQÜE UE LA GOUTTE.

leiiicnl par des Iroubles dits nerveux. Mais une dislinclion capitale doit être l'aile suivant que ces Iroubles surviennent cliez un sujet jeune ou chez un individu en puissance de goutte depuis de longues années. Bien que la règle ne soit pas absolue, on aura affaire dans le premier cas à des pbénomènes sans gravité, d ordre purement fonctionnel ; dans le second, au contraire, les troubles indiqueront une lésion sérieuse et c’est la vie du malade qui sera en question.

1” Troîibles fonctionnels. — Ces troubles consistent dans des modifications du rvtbme ou de la fréquence des battements du cccur. Les palpitations,^ les intermittences, les irrégularités, sont les trois variétés principales de ces Iroubles sans lésions réelles de 1 organe. « Un des symptômes les plus communs, produits par la goutte constitutionnelle, dit Garrod,ce sont les palpitations de cœur, souvent accompagnées d’irrégularité dans le rylbme et souvent de pulsations dans plusieurs grosses artères. » Ces palpitations ou ballemenls tumultueux et désordonnés s’observent surtout chez les

goutteux dyspeptiques. Elles surviennent alors après les repas et coïncident d’ordinaire avec le gonfiement tympanique de l’estomac, L’essoufllement rapide, la dyspnée au moindre effort, conséquences de ce tympanisme, peuvent lacilement donner le cbauge et faiie croire à une affection organique du cœur. La pulsation aortique à l’épigastre, signalée d’abord par Maltbew Baillie, accompagne souvent ces baltemenls cardiaques; l’aorte violemment soidevée est facilement sentie au creux de l’estomac et peut donner 1 idée d un anévrysme abdominal. Celle sensation de battements peut existei pai' tout le corps, même dans la tête (Scudamore); elle détermine ixipidemenl un état d’bypocbondrie qu’enlrelienneul encore les

Iroubles gastriques concomitants.

Il peut se faire cependant que les Iroubles cardiaques existent sans dyspepsie. On ne peut faire alors autrement que de les lapporlerè la saturation du sang par l’acide urique. G. See toutefois nie que l’uricémie de la goutte puisse produire même de simples palpitations. Mais la preuve de cette influence directe de 1 acide urique sur le cœur est fournie par les cas où l’on voit les battements cardiaques disparaître brusquement à la première attaque de goutte sur les jointures. Le fait est indiqué par tous les auteurs, par Garrod , par Slokes, par Murebison, par Holland. « J’ai vu, dit ce dernier, des cas où des troubles cardiaques qui avaient été assez intenses et assez persistants pour faire croire sérieusement à une affection du cœur, ont cessé tout à coup au premier accès de goutte et n ont

. I.A gouttp: üans les organes.

plus jamais reparu E » Slokes a donné en cjnelques lignes, une très e.xacle el très frappanle dcscriplion des cas de ce genre. « On observe, dil-il, chez les jeunes snjels dn sexe masculin, des palpilalions peu graves, avant le premier ou le deuxième accès de goutte. Les palpitations surviennent souvent pendant la nuit; il semble que le cœur soit agité par des soubresauts ou qu’il roule sur luimême. Ces accidents sont peu douloureux et le cœur continue cà Ibuclionner avec une activité presque normale; quelquefois cepen- <lant il existe une douleur sourde et une sensibilité anormale avant ou pendant ces accès. Le lendemain matin, le malade, en se levant, s’aperçoit d’un gonflement cà une articulation du pied. Les symptômes cardiaques disparaissent et l’attaque de goutte est peu intense et peu prolongée. Je ne connais pas un seul fait où des accidents de cette nature aient été suivis d’une affection cardiaque E » Les palpitations peuvent exister, avec ou sans irrégularités; l’arythmie peut être très lUcarquée sans qu’on soit en droit de conclure à une affection organique. Mfiis, il est certain qu’en ptireil cas raffirmation de l’intégrité du cœur est plus difficile et qu’une arythmie persistante implique une réserve dans le diagnostic, réserve d’eautant plus motivée que le goutteux sera plus avancé en âge.

Il n’en est plus de même de l’intermittence du pouls qui est un phénomène purement nerveux. Nous parlons de l’intermittence vraie, celle où l’cibsence de la pulsation cardiaque coexiste a'vec 1 absence de la pulsation radiale. On a vu ces intermittences disparaître brusquement, après plusieurs années, à la suite d’une attaque intense d’urticaire (Jackson), remplacée elle-même plus tard inar des attaques de goutte. Mais s’il y h intermittence fausse c esl-a-dire que le pouls manque alors que la contraction cardiaque s est laite, on peut affirmer une lésion organique.

Lésions organiques. - Ces différents symptômes constituent ce qu on a appelé la fausse goutte au cœur. Mais il ne faut pas oublier que tous, palpitations, irrégularités, intermittences, peuvent exister avec une affection grave du cœur et l’on doit toujours avoir présente à l’esprit cette phrase de Stokes : « Dans les cas ou II y a eu des attaques de goutte répétées, surtout à un âge avance, le praticien doit hésiter avant d’attribuer les troubles

2 lie/leclions, 1855, p, 247.

■ Trad., p. 534.

LECORCUÉ, Goutte ^

^2>JÜ TRAITÉ TllÉORIOlH!: ET PRATIQUE DE I.A GOl'TTE. roiicliomiels du cœur ii l;i goulle, sans iUléralioii aiialoiiiifiuc du

cœur. »

Le diagtiosUc csl d’autanl plus épineux que les lésions goutteuses du cœur se traduisent rarement par un souifle. Quand on observe un bruit étranger au cœur, c’est généralement à la base (lu’on le constate; l’insuffisauce aortique est à peu près la seule lésion d’orifice des goutteux. Sur nos ceut-cinquante observations, nous avons seulement entendu sept lois un souifle au cœur; une Ibis il occupait le foyer d’auscultation de la mitrale, six lois il s’agissait d’un souffle de la base, et sur ces six cas, une fois seulement il siégeait au premier temps; dans les cinq autres cas, c était le souffle diastolique de l’insuffisance que l’on percevait.

Obs. lu. — Goutte articulaire. — Palpitations et arythmie cardiaque sans souffle.

B... âgé de soixante-cinq ans. Pelit-lils do goutteux. Gros mangeur.

A cinquante ans, attaque de goutte au gros orteil droit. Depuis lors, chanue année deux accès, de quinze jours à six semaines de duree.

eÎi janvier 1883, il eut ce qu’il appelle une attaque d ast une en môme temps, accès de goutte au coude et a la main droi e- -A la suite de cet accès, il s’est produit une deformation avec de ankylosé des premières et deuxièmes articulations du médius et

' 'Î.SiS™; «I essouracnent l.al.ilucls, O.i «e .onsUle ^ J»»

au cœur; mais seulement dis battements irregulieis, tumultueux et un pouls inégal et intermittent.

Top luis aux deux oreilles.

Oiis LUI. -• Goutte articulaire. — Lésion mitrale.

E... âgé de soixante-deux ans. Pas de goutteux dans sa faillie. Jusqu’à l’àge de quarante-deux ans, il s’est toujours bien p n’avait pour toute indisposition que des maux de tete qui revenaiei

semaines, la douleur dispaïut. fni atteint d’une .

Un an plus tard, au mois de novembre, le malade

nouvelle douleur siégeant celle fois au %qe p’er-

douleur s’étendit jusqu’aux genoux; comme précédemment, 1

|,iX a“ l.oig»3.» e. <iai cul la même duree ,»e les

‘'‘nèprs ‘celte cpMiue. c’csl-à-tlirc depuis dis-linil ans, le malade

LA GOUTTE DANS LES ORGANES. 291

serait, cliaquc année, atteint d’une petite attaque qui ne durerait que de six à huit jours: il y a six ans, l’attaque fut plus violente.

Le malade a remarque que, pendant les crises, la quantité d’urine ne diminuait pas, mais que cette dernière était rouge tout le temps que duraient les douleurs; il n’a jamais remarqué qu’il y eût du dépôt au fond du vase.

État actuel. — Ce qui l’amène aujourd’hui dans le service, c’est lappaiition depuis dix-huit jours de nouvelles douleurs occupant les pieds, les genoux, les coudes et les mains ; la douleur n’est pas très \i\e excepte au talon et a la partie inférieure et postérieure de la jambe de chaque côté du tendon d’Achille.

Au cœur on trouve un souffle au premier temps et à la pointe.

Les digestions se font mal; il y a parfois des aigreurs, jamais de vomissements.

Rien à noter du côté de la vue.

^La quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures est île 1700 grammes : elles sont troubles et légèrement rougeâtres.

Urée

Acide urique

15 gr.

Obs. LIV. — Goutte. — Rétrécissement aortique. — Hémiplégie gauche. — Gravelle urique et glycosurie passagères.

P... âgé de quarante-trois ans, propriétaire; entré le 7 mai 1883 à la maison Dubois. Pas d’antécédents héréditaires.

Première attaque de goutte, il y a douze ans environ.

Depuis deux attaques par an cà l’été et à l’hiver, attaques toujours très aigues et d’une durée moyenne de trois semaines. Dans le début, 1 articulation métatarso-phalangienne du gros orteil gauche était seule affectée; puis celle du côté opposé fut envahie.

Les autres articulations restèrent intactes.

Les attaques ont cessé il y a deux ans.

Dans l’intervalle des attaques, névralgies faciales revenant à inter-

•m étaient plus particulièrement vives

au-dessus de 1 orbite. Elles ont cessé également il y a deux ans.

11 y a quatre ans, attaques d’étourdissement avec faiblesse et inceritude de la démarché pendant une quinzaine de jours.

essmGflé'^^^^* malade’ est facilement

Il J a un an, hémiplégie subito du côté gauche, sans perte de

î°étTdïiîlp"‘ de la parole. Cette paralysie

a ete d ailleurs en diminuant d intensité ^ ^

PendanMern,r"’'''”"i‘^“' subitement sans être précédées de malaise. PCI lant les attaques de goulte, le malade n’a pas remarqué si les

m modilication. En tout cas, son appétit se

S/ « / digestions n’étaient pas troublées. ^

les'sillons^ de H mcomplète du côté gauche : de ce côté

e sont moins marqués que du côté opposé et la

commissure labiale csl abaissée; les doigts de la main puche sont le siège de raideur. Douleur assez vive de Tepaule exagérée par les

mouvements. „ , r

Pas d’anesthésie ; la parole est embarrassée. Sur la face externe du poignet et entre les deux derniers plis de la main puclie, on sent trois nodosités du volume d’uu gros pois, dures, à surface lisse, assez irrégulières comme forme et mobiles sur les parties profondes; elles siègent sur la gaine des fléchisseurs (annulaire et médius); les articulations envahies par ta goutte n’ont subi aucune deformation.

Palpitations; essoufflement facile; le cœur ne parait pas hypertrophié. Bruit de souffle, rude, d’une intensité extrême, ayant son maximum au foyer aortique et occupant le premier temps.

Urines. — H y a sept ou huit mois, le malade aurait rendu des graviers pendant une quinzaine de jours. Il y a un mois, on a constate du sucre dans les urines. Actuellement, les urines sont claires, d une densité de 1018, ne contiennent ni sucre, ni albumine. La quantité ne dépasse pas un litre et demi dans les vingt-quatre heures.

Obs. LV. — Goutte articulaire. — Insuffisance aortique. iM... ào-é de quarante-huit ans, cocher. Pas de goutteux dans sa famille. IIommc'’vigoureux, pléthorique, au point qu’on pvait juge necessaire de le sai-ner tous les ans. Cocher de grande maison, il a toujours eu une nourriture très abondante; gros mangeur, il buvait en outre

trois litres de vin eu moyenne par jour.

En 1869, première attaque de goutte au gros orteil gauelie. (Aiaque année, pendant six ou sept ans, l’accès s’est reproduit au même orteil, touioiirs vers le mois d’avril, durant seulement trois ou quatie jouis.

Depuis trois ans, les attaques sont moins douloureuses; mais le malade est devenu dyspeptique ; l’estomac se gonfle apres manger,

les digestions sont lentes, pénibles. , a

Dep\iis sa première attaque de goutte, le malade est sujet a ce palpilalions, à des vertiges, à des congestions passagères de la face.

Etat actuel. - Le malade entre à l’hôpital pour de 1 oppression un malaise général et un léger œdeme des membres iiiferieuis. O constate à la hase du cœur, un souffle doux, prolonge qui occupe le deuxième temps. Teinture de digitale et vin diurétique.

L’œdème disparait en quelques jours. , i-.

Huit jours après son entrée, le malade est pris suhitemeiit dans la nuit d’une douleur violente dans le gros orteil droit qu’on troine le lendemain gonflé et violacé. L’accès de goutte dura seulement

Un ^nCs' "après, nouvelle attaque occupant le cou-de-pied, qui se prolonge celle fois pendant une quinzaine de jours. Le souille diaslu- Dque de la hase n’a pas varié; mais cette seconde attaque de goutte détermine de la dyspnée et des palpitations violentes qui cessent avec la crise articulaire.

LA GOUTTE DANS lÆS ORGANES.

ÜBS. LV. — Goutte articulaire. — Insuffisance aortique. — Localisation d’un accès de goutte au niveau de la bourse olécranienne, siège d'un abcès pendant l’enfance.

G... âgé (le cinquante et un ans, teinturier, entre en mai 1877 à la maison Dubois. — Pas de goutte dans la famille. Constitution robuste. Excès de boissons ; n’est pas un grand mangeur. Santé hal)ituellemcnt bonne. Étant enfant, il fit une chute sur le coude gauche, qui amena la formation d’un abcès à ce niveau.

Vers 1867, douleurs dans les deux gros orteils qu’il attribua à dos chaussures trop étroites. Ges douleurs peu accusées s’accompagnaient d’un léger gonflement.

En 1870, nouvelles douleurs, plus violentes cette fois, occupant le même siège; puis, en huit ou dix jours, le cou-de-pied et le genougauche se prirent successivement.

En 1876, au mois d’octobre, troisième accès, limité aux deux gros orteils.

Pas de déformation. La santé générale est l)onue. Le malade n’accuse aucun trouble cardiaque ; mais on constate à l’auscultation, au-dessous du sternum, un large bruit de souffle au deuxième temps.

Le malade entre à l’hôpital pour de l'embarras gastrique avec constipation.

Dix jours après son entrée, le coude gauche, qui avait été le siège d’un abcès dans son enfance, devient rouge tuméfié, douloureux. La rougeur et le gonflement occupent la partie postérieure de l’articulation, au niveau de la bourse olécranienne. La douleur est peu vive au repos; mais à la moindre pression sur la partie malade, elle devient très aiguë. En quatre ou cinq jours, la douleur et. le gonfiemeiit disparurent sous l’influence de la teinture de colchique.

Mais la règle est qu’on n’eiitende pas de bruit de souffle. C’est que le processus goutteux du cœur ue ressemble en rien, comme nous l’avons dit, au processus rhumatismal. L’endocarde n’est pas lésé dans la goutte, c’est le myocarde qui s’altère et qui subit l’infdlration fibro-graisseuse, soit primitivement, soit secondairement a 1 hypertrophie, conséquence elle-même de la néphrite interstitielle.

ÎS’ous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à propos du rein goutteux; ci la période d'hypertrophie, caractérisée par les palpitations, la dyspnée, la pesanteur précordiale, succède la période de dilatation avec les phénomènes de l’asystolie, l’arythmie, l’œiléme et l’anasaniue, ce qui est une manière fréquente de mourir du goutteux. Mais deux groupes de symptômes doivent nous arrêter ; les symptômes de l’angine de poitrine et les symptômes du cœur graisseux, qui constituent les plus graves des accidents cardiaques de la goutte.

?.9i. TRAITÉ THÉORIQUE ET PRATIQUE DE LA GOUTTE.

a). Angine de poitrine goutteuse. — Ilebcrden, qui le premier a décrit l’angine de poitrine, ne parle pas des rapports de la goutte avec cette affeclion. Mais Ions les auteurs qui l’ont suivi, ainssi bien eu Angleterre qu’en Allemagne, n’ont pas hésité à faire de la goutte la cause principale du syndrome remarquable signalé par Heberden. Elsner^ dont le traité est le premier ouvrage publié en Allemagne sur l’angine de poitrine, considère la douleur au bras pendant le paroxysme comme lilie affection goutteuse; il croit que c’est à son déplacement plus ou moins prompt qu’est duc la coiistriction douloureuse qu’on sent à la poitrine. 11 pense encore que la mort ne survient d’une manière si subite que par la concentration sur le cœur de l’huineur errante de la goutte.

Schmidt, Bergius, Schœffer, Hesse, etc. ont tous adopté, d’après lui, la même étiologie pour l’angine de poitrine. Schœffer^ déclare que le rhumatisme peut être la cause de l’angine de poitrine, mais beaucoup moins fréquemment que la goutte. Schmidt se prononce aussi formellemeut en faveur de la goutte comme cause de la maladie. « La maladie, dit-il, est souvent précédée d’un grand nombre de symptômes variés dont la disparition annonce 1 invasion de l’angine de poitrine, et dont la plupart peuvent être rapportés à la goutte anormale, l'arini les principaux de ces symptômes on peut compter des troubles divers de l’estomac et des organes qui servent à la digestion; des spasmes de nature variée, des convulsions, descoliiiues, des douleurs cardialgiques; des douleurs vagues dans les membres et des attaques même de goutte. Tous ces troubles au moment de la crise d’angine de poitrine, ou s’évanouissent complètemcut, ou ilu moins s’atténuent en grande partie, soit en violence, soit en nombre ; souvent ils alternent avec l’angine, de laçon que parle retour île ces symptômes le malade se croit délivré de 1 accès angineux ».

En Angleterre, Folbergill, Mac Bride, Butter, professent la même opinion. Butter dit que la goutte fixée sur le diaphragme est la cause prédisposante des paroxysmes, et que c’est dans l’extrême sensibilité de cet organe qu’il faut placer la cause première de la maladie, qu’il propose pour cette raison d’appeler goutte diaphragmatique^.