PLANCHE IT

LIGATURÉ DE L'ARTÈRE INNOMINÉE (tronc brachio-céphalique ), ET DE LA SOUS-CLAVIÈRE EN DEDANS DE LA PREMIÈRE COTE.

À. Bord supérieur du Sternum. — B. Extrémité interne de la Clavicule. — C. Extrémité inférieure de la portion sternale du Muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté gauche. — DDD. Même Muscle du côté opposé. — E. Muscle sterno-thyroïdien.

— ]. Muscle sterno-hyoïdien. — G. Muscle Scalène antérieur. — H. Trachée artère ,

Thyroïde.

et Partie supérieure du Cartilage

1. Tronc brachio-céphalique. — 2. Artère carotide primitive. — 3,5. Artère sous-clavière. — 4. Origine commune sur ce sujet des Artères cervicale ascendante, cervicale transverse et scapulaire supérieur. — 5. Veine jugulaire interne. — 6. Veine vertébrale. — 7. Veine thyroïdienne. — 8. Nerf pneumo-gastrique, au moment où il fournit le nerf récurrent.

— a. Nerf diaphragmalique.

I. Piusieurs fois, et à des époques déjà assez éloignées, on avait parlé de la possibilité de la ligature de l’artère innominée : quelques-uns , tout en reconnaissant l’opération comme praticable, manuellement parlant, conseillent cependant de s’en abstenir, pensant que la circulation ne pourrait se faire dans le membre supérieur : le voisinage trop rapproché du point lié avec l’origine de l’artère , leur semble d’ailleurs devoir entraîner l’hémorrhagie à la chute de la ligature. D’autres , sans nier les graves inconvénients de cette opération, sans contester l’imminence de l’hémorrhagie au moment où le lien se détachera du vaisseau, engagent fortement les praticiens à faire cette opération , lorsqu'il n’y a plus aucun autre moyen à tenter pour sauver les jours du malade. |

C’est dans des circonstances de ce genre que deux chirurgiens étrangers ont

ratiqué cette opération ; le preinier est M. HMott, de Phiiadelphie, et le second M. Graffe, de Berlin. Quoique, dans aucnn de ces cas, l opération n'ait eu de succès, les malades ont cependant assez vécu après l’opération ,

our qu’on ne conserve plus aucun doute sur la continuation de la circulation dans le membre thoracique et le côté correspondant de la tête. Quant à l’hémorrhagie, le danger est beaucoup plus grave: rien ne prouve encore que la distance qui existe entre le point occupé par la ligature et la naissance de l'artère , soit suffisante pour la formation d’un caillot; la longueur de l’artère innominée qui est de quinze à dix-huit lignes ' permettrait bien la formation d’un caillot dans une artère de moyen calibre placée à une certaine distance du cœur; mais ici il est probable que la force et la rapidité de la marche du sang s’opposeront toujours à sa coagulation, et alors il ne faut plus compter, pour arrêter l’hémorrhagie, que sur l’adhérence des lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne. Dans nos expériences sur les animaux , cette adhérence n’a décidé l’oblitération que deux fois sur quatre ; et cependant, chez les animaux , la plasticité de la lymphe coagulable et de la matière onctueuse que fournisseut leurs artères, est plus prononcée que chez homme. | j

Malgré le peu de chances de succès que cette ligature présente, nous pensons qu'il est des cas dans lesquels elle doit être faite; mais ces cas doivent être très rares. Il est difficile, en effet, d'admettre qu’une blessure de l’origine de la carotide, ou bien de la sous-clavière droite, puisse présenter des conditions favorables à cette opération : il en est de même des 'anévrysmes de ces deux vaisseaux.

Le tronc brachio-céphalique est la première branche fournie. par la crosse de l’aorte; il est placé profondément au sommet du thorax et à la partie inférieure du cou. Quelquefois cette artère mänque : dans ces Cas, la carotide primitive et la sous-clavière droites naissent séparément del aorte. Lorsqu’elle existe, son côté interne touche à la trachée artère H, son côté externe et postérieur répond à la plèvre. En avant, celte artère est recouverte immédiatemeñt par les muscles sterno-thyroïdien E et sterno-hyoïdien F; un tissu cellulaire très lâche sépare ces muscles du vaisseau ; ce tissu se continue immédiatementen bas avec celui du médiastin, eten hautavec celui des gaines particulières que les divers fascia cervicalis fournissent pour les vaisseaux de cette région antérieure du cou ; plusieurs veines sous-thyroïdiennes passent dans ce tissu pour aller s'ouvrir dans la sous-clavière gauche. Plus superficiellement que les muscles que nous venons de nommer , on voit le sternocléido-mastoïdier DD, et enfin le muscle peaucier et la peau. Le nerf pneumogastrique 8 et la veine jugulaire interne 5 , sont placés beaucoup pius en

dehors ; la veine sous-clavière gauche est placée plus bas au-devant de lori-:

gine de l’artère innominée, et quelle ie on …. “ l’extension du cou, jamaiselle ne remonte au-dessus du sternum.il résulte de là que, pour arriver sur le troncinnominé, il faut couper la peau, les muscles peaucier , sternomastoïdien, sterno-hyvïdienet sterno-thyroïdien, mais que l’on ne rencontre chemin faisant aucun nerf ni aucun vaisseau important. Cependant, si 1 on déviait un peu de la bonne route, et qu’au lieu de porter les recherches directement d’avant eu arrièreet un peu de haut en bas, en prenant le milieu de l’espace qui sépare le bord supérieur du sternum A et l’extrémité de la clavicule B, on allât plus en dehors » On tomberait sur les nerfs pneumogastrique et récurrent, la veine jugulaire interne et les branches principales fournies par l’artère sous-clavière. LE |

Quand on veut pratiquer la ligature du tronc brachio-céphalique, le malade doit être couché sur le dos, la tête fortement portée en arrière ; afin que le cou soit tendu, et que le vaisseau que l’on se propose de découvrir soit ramené au dessus du bord supérieur du sternum ; la face sera aussi lépèrement inclinée vers l’épaule gauche; le chirurgien, placé en dehors du malade, entre son épaule et son Cou, pratiquera une incision au moins de trois pouces de long , qui commencera au milieu de l’espace qui sépare les deux sterno-mastoïdiens, et se prolongera vers l'épaule droite; cette incision correspondra à un demi-pouce au-dessus de la clavicule; la peau et le peaucier divisés, on coupera ;, dans la même direction, le muscle mastoïdien.

Mais pour diviser les sterno-hyoïdién et sterno-thyroïdien , il est nécessaire de glisser une sonde cannelée sous ces muscles, afin de préserver l’origine

de la carotide primitive 2 et le tronc brachio-céphalique lui-même, de l’ac-

tion du bistouri, Ces muscles divisés dans toute leur largeur, l'opérateur doit quitter son bistouri, et ne plus faire usage, pour isoler l'artère, que d'instruments mousses , tels que d’un scalpel, de pinces à dissection et de sondes cannelées. Cependant, s’il devenait nécessaire de couper quelques veines sous-thyroïdiennes, il faudrait reprendre le bistouri. Il en serait de même s'il se rencontrait, au-devant de l'artère , quelques filets nerveux de ceux que fournit l’anseé renversée formée par le grand hypoglosse et les premières paires cervicales ; 1l faut, dans ces cas, avoir bien soin d'isoler les parties que l’on veut couper, afin de préserver les vaisseaux principaux. Eu isolant l’artère dans sa partie externe et postérieure, il faut agir avec beaucoup de ménagement afin de ne pas déchirer la plèvre. Enfin » lorsque l'artère est isolée dans toute sa circonférence, le chirurgien glisse son conducteur du fil (qui, dans ce cas, doit être une aiguille à manche préférablement à toute autre) entré l'artère, le nerf pneumo-gastrique et la plèvre, d’une part, pour ie faire ressortir entre le vaisseau et la trachée artère , de l’autre; cela fait, il ne reste plus qu’à serrer la ligature, en observant les règles que nous avons exposées en parlant des ligatures en général.

L'opération terminée, il faut coucher le malade cle manière à ce que la poitrine soit très élevée, et incliner la tête en avant et un peu vers l'épaule du côté malade, afin de rapprocher les lèvres de la plaie.

Après la ligature du tronc brachio-céphalique, le sang est porté au côté droit de la tête et du cou par les communications nombreuses que les branches des artères carotides et vertébrales d’un côté, ont avec celles du côté opposé, et dans le membre supérieur par les comnaunications des artères cervicales avec celles de l'épaule ; les premières iutercostales aortiques en versent aussi dans les thoraciques. |

IL. On a proposé de lier l’artèré sous-clavière avant son arrivée entre les scalènes. L’exécution de cette opération serait plus difficile que la ligature du tronc brachio-céphalique , à cause des rapports plus multipliés de ce vaisseau, soit avec le nerf pneumo-gastrique 8, Îles veines jugülaire interne 5 et vertébrale 6, le nerf diaphragmatiqué @, et les branches nombreuses que cette artère fournit avant d’arriver au scalène; la plupart de ces branches naissent sur ce sujet d’un tronc unique4 ; ce qui aurait rendu l'opération plus facile que lorsque chacune d’elles naît séparément de la sous-clavière. Cette opération doit se pratiquer en plaçant le malade comme pour la ligature de l’innominée; l’incision doit aussi avoir la même direction et les mêmes rapports avec la ciavicule. Mais il n’est pas nécessaire de couper la portion sternale du mastoïdien ; l’incision doit s'arrêter au niveau de l’extrémité interne de la clavicule. En posant la ligature, il faut avoir soin de la placer entre la naissance des arière:s vertébrale, mammaire interne, thyroïdienne inférieure, etc., et l’origine dee la sous-clavière. Cette nécessité de porter la ligature éu dedans des branches que nous venons de nommer, rend le succès de l’opération beaucoup pl vs incertain lorsqu’on la pratique du côté droit, que lorsqu'on la fait du côté gauche, parce que, de ce côté, la sous-clavière naissant immédiatement de l’aorte, elle offre un espace beaucoup plus étendu pour la formation clu caillot entre la ligature et une grosse coilatérale , que celle du côté droit. Pour son exécution, cette opération serait plus difhcilè à gauche qu’à droite; l’artère du côté gauche est placée plus profondément; et indépendamment des rapports multipliés que nous avons indiqués pour celle de droite, celle du côté gauche en a un de plus qui est dû à la présence du canal thorachique qui, au voisinage de cette artère, va s’ouvrir dans la veine sous-clavière. Du côté gauche, le nerf vague, passant au-devant de l’aorte, n’a aucun rapport avec la sous-clavière.

Après l’oblitération de la sous-clavière , avant la naissance des branches thyroïdienne, cervicales, vertébrale, scapulaire et mammaire interne , la circulation se continue dans le membre par les fortes communications que ces branches ont avec celles du côté opposé.

Un chirurgien anglais très distingué, M. King, ancien interne à l’Hôtel- Dieu, a proposé un procédé différent pour pratiquer les ligatures que nous venons de décrire : 1l consiste à pratiquer une incision parallèle à Ja partie la plus inférieure du bord interne du mastoïdien , et à suivre la couche celluleuse qui sépare ce muscle d’avec les sterno-hyoïdien et Sterno-thyroïdien, pour arriver , du côté droit, sur le tronc innominé et l’origine de la sous-clavière ; et du côté gauche , sur la sous-clavière, avant qu’elle ne s’engage entre les scalènes.

En parlant de la ligature de la carotide primitive, nous indiquerons un procédé particulier, qui peut également s’appliquer à la ligature de l'artère innominée et des sous-clavières , dans leur partie intra-costale.