ET DES PRINCIPALES BRANCHES QUE CETTE DÉRNIÈRE FOURNIT

A. Bord supérieur du Stérnum.—B. Bord interne du Muscle sterno-cléido-mastoidien. —C. Extrémité interne de la Clavicule du côté droit. —D. Portion sternale du Muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté droit.—E, Portion claviculaire du même Muscle. —F. Corps thyroïde. — G. Trachée-artère. — H. Muscle scalène antérieur.—T. Restes de l’expansion aponévrotique qui naît du bord inférieur du Muscle omoplato-hyoïdien. —J. Muscle sterno-hyoiïdien coupé en travers. — K. Muscle Ras = roïdien aussi coupé en travers ; la partie supérieure de ces deux Muscles a disparu , en se rétractant sous la portion sternale FA mastoïdien D.—L. Partie inférieure peu apparente du Muscle grand droit antérieur de la tête. —M. Saillie du Cartilage

thyroïde.

1. Tronc brachio-céphalique.— 2. Artère carotide primitive —3. Artère sous-clavière.— 4. Artère vertébrale. — 5. Artère thyroïdienne inférieure de laquelle naissent, sur ce sujet, les Cervicales ascendante et transverse. — 6. Artère mammaire interne. —7. Origine commune des Artères cervicales ascendante et transverse. — 8. Veine jugulaire interne portée en dehors au moyen d'une érigne.—9. Une veine vertébrale. — r0- Nerf pneumo-gastrique. — 11. Nerfrécurrent. — 12. Nerf dia-

phragmatique.

En donnant cette nouvelle planche, nous avons voulu montrer dans sa us grande évidence la facilité avec laquelle on peut , au moyen d’un seul océdé opératoire, lier le tronc brachio - céphalique, la carotide primitive

l’artère sous-claviere en dedans des muscies scalènes avec les princiiles branches que cette dernière artère fournit.

Lors de la première publication de cet ouvrage, nous fimes sentir la ssibilité de ces opérations, sans en donner la démonstration par des zures (1). Le procédé que représente cette planche (proposé par M. Sedilt pour la ligature de la carotide primitive ).est de beaucoup préférable, our lier l'artère innominée, à ceux qu’employèrent MM. Mott et Graefe. m effet, le procédé de M. Moit nécessite une double incision , l’une pailèle au bord postérieur de la clavicule , et l’autre au bord interne du uscie sterno -cléido-mastoïdien droit, d’oùil résulte une large plaie et un and désordre à la partie inférieure du cou.

Le procédé que j'ai décrit, et que représente la planche 2, offre l’inconénient d'exiger, comme celui de M. Mott, la section totale de l’extrémité férieure du muscle mastoïdien, et par conséquent de produire un délarement qui, pour être moins considérable, n’en est pas moins à éviter.

J’ai cru bon pourtant de conserver, dans cette nouvelle édition, la figure ai le représente, parce qu’elle servira au lecteur comme élément de comaraison entre les deux procédés, etque d’ailleurs elle donne, sous un autre int de vue, une idée très exacte des rapports de l’artère ipnominée. ’en conserve aussi la description, parce qu’elle est précédée et suivie de >nsidérations générales qui sont applicables à tous les procédés possibles, nsidérations auxquelles je crois ne devoir rien ajouter ni retrancher.

M. Velpeau a décrit dans sa Médecine opératoire, publiée postérieureent à mon ouvrage, un procédé particulier pour la ligature de linnomiée. Ce procédé consiste à pratiquer une incision, de deux poucesenviron, : long du bord interne du muscle sterno-mastoïdien gauche; et à aller asuite, en bas et à droite, jusque vers l’artère innominée, en passant entre s muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens , d’une part, et la trahée-artère, de l’autre. Ce procédé met l’opérateur dans la nécessité de averser un plexus vasculaire , souvent très serré, formé par les veines us-thyroïdiennes et l’artère de Veubauer lorsqu’elle existe. Plus que tout utre , il expose à blesser la veine sous-clavière gauche, et la jugulaire iterne du côté droit. Je le crois, en conséquence, moins sûr que celui que > vais décrire.

I. Le malade sera couché sur le dos, la tête un peu inclinée vers l’éaule du côté sain. Une fois l’incision de la peau faite selon la direction de : ligne cellulaire qui réunit les deux portions du muscle sterno-cléidorastoïdien, on divisera celle-ci en pénétrant entre le tendon de la portion ernale D, et l’extrémité inférieure de la portion claviculaire C. Après voir prolongé cette division dans une étendue égale à l’incision de la eau, on fera fléchir légèrement la tête du côté malade, afin d’avoir plus e facilité pour écarter les lèvres de la plaie. Cet écartement sera mainenu par des crochets mousses. Au - dessous des bords de la plaie, on perçoit un plan musculaire mince, formé par le sterno-hyoïdien J et le lerno-thyroïdien K; le chirurgien glissera une sonde cannelée sous ces auscles, eten pratiquera la section transversale , à un demi-pouce auessus du sternum. Jusque-là, aucun vaisseau important ne s’est présenté ;

mais, au-dessous des muscles dont nous venons de parler, se trouvent des veines qui sont quelquefois assez volumineuses pour gêner beaucoup l’o ërateur. Elles viennent presque toutes du corps thyroïde. Sur le mer ve et à droite, on voit la jugulaire interne 8, qu’il faut dégager par son sde interne, et porter en dehors avec la portion claviculaire du muscle mastoïdien E. Le doigt indicateur sera ensuite porté au fond de la plaie et à sa partie inférieure pour reconnaître la trachée-artère G. Le tronc brachiocéphalique 1 est placé au côté externe de ce conduit; il est recouvert seu lement par du tissu cellulaire et quelques ganglions lymphatiques D R vient assez facilement à l’isoler avec des pinces, le manche d’un al ï ou le bout d’une sonde cannelée. La veine jugulaire 8, portée en den ne peut pas être blessée ; la sous-clavière gauche placée plus bas, est hors de toute atteinte; le nerf preumo-gastrique 10 est situé trop en chu pour être offensé dans cette opération; il ne reste donc que la plèvre tapissant Ja partie postérieure et interne du vaisseau, qui soit sérieusement ex osée à être déchirée. Get accident peut arriver lorsqu'on veut passer avec de “E violence le porte-ligature au-dessous de lartère. Dans ce cas, la plèvre sn être pincée et déchirée avec facilité par linstrument le plus oo) évitera ce danger en ayant soin de soulever légèrement le vaisseau en ner À temps que l’on refoule la plèvre vers la cavité thorachique. Par ce moyen, l’artère seule est entourée par la ligature, et l'opération est prom

tement terminée. ‘ap à

TI. S’il était question de lier la carotide primitive à la partie inférieu du cou, soit que l’opération dût être faite du côté droit ou du côté he on prolongerait moins l’incision en bas, et par conséquent les Fe sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien seraient coupés à un pouce ou su lignes au-dessus du sternum, au lieu de être, comme dans ones précédente, à six lignes au-dessus de cet os. La veine jugulaire interne 8 étant plus rapprochée de la carotide primitive 2, que de l'artère innominée, il faut un peu plus de soins pour séparer ces deux vaisseaux Si le chirurgien ne prenait pas loutes les précautions nécessaires pour le aise en dehors, le nerfde la huitième paire 10, situé entre la veine et l’artère rait aisément embrassé par l’anse du fil. Un point qui mérite toute +. "0 tion de l’observateur, c’est que, dans cette ligature, on est trèsexposé à lier avec le vaisseau le nerf récurrent 11, qui est collé à sa face postérieure Ce danger n’est pas à craindre lorsqu'on lie la carotide primitive ie haut, puisque le nerf récurrent a bientôt gagné son côté interne po se placer ensuite, à l’abri de toute atteinte, entre la trachée-artère et l'œsophage.

IIT. La partie intra-costale des sous-clavières 3 se met aussi ar même procédé, assez facilement à découvert ,et, si javais Prat he ligature sur cette partie des sous-clavières, je n’hésiterais pas à lui donner la préférence sur tous les autres procédés connus.

IV. On pourrait encore, par le procédé que nous venons de décrire lier à leur origine les artères vertébrale 4, thyroïdienne inférieure 5 et mammaire interne 6; mais je doute qu’il se présente jamais des PAT tions précises, assez puissantes pour décider un chirurgien à exécuter de pareilles opérations. D'ailleurs l’hémorrhagie en serait presque une conséquence nécessaire, à cause du voisinage forcé entre la ligature et l’origine de ces vaisseaux. ë

(1) Voyez le chapitre : Ligature de l'artère innominée , des sous-clavières en dedans des scalènes et celui des carotides primitives.

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