PRINCIPES GÉNÉRAUX

LA première indication à remplir lorsqu'on veut produire loblitération d’une artère, cest de suspendre en totalité le passage du sang dans son intérieur. On obtient ce résultat de plusieurs manières : 1° par le simple aplatissement de artère, en appliquant l’une contre l’autre ses parois opposées, mais sans lésion d’aucune de ses tuniques ; 2° par l’aplatissement ou le froncement du vaisseau , avec déchirure plus ou moins étendue de ses membranes interne et moyenne; 3° enfin , par un froncement uniforme de l'artère, avec section nette et régulière de ses tuniques moyenne et interne.

Afin d’éviter des répétitions inutiles et toujours fastidieuses, nous allons décrire en premier lieu ce qui se passe dans une artère lorsque le sang ne marche plus dans son intérieur , par suite du froncement et du rapprochement forcé,de ses paroïs avec division régulière de ses membranes internes. J’ai choisi à dessein ce cas, parce que c’est celui qui est suivi de plus de phénomènes, et que la succession de ces phénomènes et leurs diverses transformations s’y opèrent plus rapidement et avec des caractères plus tranchés que dans les autres ; en sorte que cette description faite, nous n’aurons, pour passer à celle de la seconde et de la première manière de suspendre le passage du sang dans les vaisseaux artériels, qu’à procéder par voie de soustraction. Je sais que ce n’est pas l’ordre que lon suit ordinairement, et qu’en général, en bonne logique, il est préférable de passer du simple au composé, ou par voie d’addition. Mais pour le sujet qui nous occupe, j'ai pensé qu'il serait plus avantageux de suivre la marche inverse, à cause des difficultés que l’on a pour reconnaître et pour caractériser les phénomènes immédiats, lorsqu'on les étudie dans les cas les plus simples.

Pour pouvoir lier une artère, il est nécessaire qu’elle soit mise à découvert, et qu’elle soït séparée, dans une certaine étendue , d'avec les parties qui Pavoisinent. Il est donc indispensable de tracer ici les règles à suivre dans ce premier temps de lPopération : Le chirurgien doit d’abord réunir et disposer, dans un ordre convenable, les divers instruments et pièces d'appareil dont il croit avoir besoin. Ces instruments sont des bistouris à tranchant convexe et d’autres à tranchant droit; des ciseaux de diverses formes; des pinces à dissection ; des sondes cannelées, flexibles et non flexibles; des stylets boutonnés et aiguillés, mais très flexibles, afin que le chirurgien puisse leur donner la forme qu’il pourra désirer; des aiguilles courbes à bords et à pointe mousse, comme celles dont fait usage le baron Larrey (1); des aiguilles à manche ou de Deschamps, avec courbures latérales, ou bien avec courbures antérieures , comme on les fabrique presque toujours en Angleterre (lorsqu’on fait usage de l'aiguille de Deschamps, on doit préférer celle dont la courbure ne dépasse pas un quart de cercle, et qui, par sa forme, représente le commencement d’une spirale) ; enfin le dernier instrument est le lien qui doit agir sur l'artère.

Les pièces d’appareïl sont peu nombreuses: ce sont des éponges fines, des fils cirés pour lier les vaisseaux que l’on est quelquefois dans la nécessité de couper pendant lopérauon , quelques bandeleutes de sparadrap , de la charpie, une compresse fenêtrée enduite de cérat, plusieurs autres compresses ordinaires de diverses grandeurs, des bandes, des épingles et de l’eau dans plusieurs vases.

Lorsque les objets que nous venons d’énumérer sont disposés dans l’ordre suivant lequel on doit en faire usage pendant l’opération, le chirurgien , assisté de ses aides, doit faire placer le malade dans la position qu’il juge être la plus favorable pour la ligature qu’il va pratiquer. Cela fait, le malade étant maintenu par des assistants, et l’artère principale du membre sur lequel on opère , comprimée par un aide exercé, l’opérateur, armé d’un bistouri à tranchant convexe, pratiquera une incision à la peau, laquelle devra,

1 Q \ e a c à | » 4 pl * 2 1C (1) Les aiguilles courbes à suture doivent être proscrites ; à cause des dangers auxquels elles exposent les parties à travers lesquelles on 0 ug

les fait agir,

autant que possible, être parallèle à la direction de lPartère; sa longueur variera selon la profondeur du vaisseau à découvrir. Mais en général, il vaut beaucoup mieux qu’elle soit trop longue que trop courte À parce que, dans ce dernier cas, l'opération est plus longue et plus douloureuse , à cause de Ja une plus grande qu’il y a pour arriver sur l'artère et pour l’isoler. Ces circonstances exposent aussi à une inflammation et à une suppuration plus abondante que cela n’a lieu lorsque la plaie est très large. La peau divisée, on peut sans crainte couper d’un second coup de bistouri les parties qui sont au-dessous d’elle, lorsque le vaisseau est placé à une certaine profondeur, toujours facile à apprécier. Au contraire, si, comme il y en a plusieurs exemples, il n'existe entre la peau et l'artère qu’une couche de tissu cellulaire mince et quelques feuillets aponévrotiques, on doit, dans ces cas, prendre quelques précautions pour ne point léser les parties qu’il importe de ménager. ]1 faut soulever, avec des pinces , les lames sous-cutanées, les ouvrir en dédolant avec le bistouri tenu à plat, et introduire, par cette ouverture, une sonde cannelée , sur laquelle on les incise en haut et en bas, dans une étendue égale à la division de la peau. Cela fait, il est indispensable de prendre les mêmes précautions pour ouvrir la gaine propre de l’artère, c’est-à-dire celle qui l’unit aux parties environnantes. Mais il n’est pas nécessaire, et il serait même dangereux , de linciser dans une aussi grande étendue que les autres parties, parce que cela exposerait à une inflammation des parois de l’artère; on ne doit donc ouvrir qu’autant que l’opérateur juge qu'il est convenable qu’elle le soit, pour qu’il puisse séparer avec facilité l'artère de la veme et des nerfs qui peuvent l’accompagner ; moins l’isolement sera étendu, moins il y aura de chances pour l’inflammation consécutive des bouts de l'artère : accident qui peut entrainer les suites les plus funestes, comme nous le verrons bientôt. Par la même raison qu'il ne faut pas ouvrir dans une grande étendue la gaine celluleuse des artères, on ne doit pas non plus les déplacer et les soulever avec violence, au moyen du lien ou de tout autre corps avec lesquels on les a entourées ou saisies.

Cette manœuvre est des plus dangereuses ; elle rompt quelquefois, dans une étendue considérable, les liens celluleux et vasculaires qui unissent la surface de l'artère avec l’intérieur de sa gaine propre. Cette rupture opérée, le vaisseau est, pour ainsi dire, comme un corps étranger au milieu des tissus vivants. Il ne tient, en effet, au reste de l’organisme, que par sa continuité avec lui-même; et dans cet état, si le malade n’est pas jeune et bien constitué, et que l’opération aït été laborieuse, il ÿ a beaucoup de probabilités que l'artère ne se réunira pas par première intention avec sa gaine; mais bien qu’il se développera une inflammation suppurative entre ces deux parties. Dans tous les cas, ce décollement est toujours désavantageux, parce que s’il n’est pas suivi de suppuration, il retarde constamment la marche et la succession des phénomènes qui doïvent se passer dans les deux bouts du vaisseau , avant qu'ils ne soient arrivés à leur parfaite ocelusion.

Lorsqu'une artère est isolée dans sa gaine, ses propriétés vitales sont diminuées de beaucoup, de sorte que par de fausses manœuvres on peut faire descendre l’artère d’un sujet jeune et vigoureux aa même degré de vitalité que celle d’un vieillard qui aurait conservé toutes ses adhérences : nous reviendrons sur ce point.

Aussitôt que l'artère est parfaitement isolée dans une petite étendue, le chirurgien doit l’entourer avec un fil s’il veut la lier, ou bien placer son presse-arière s’il veut seulement l’aplatir. Que ce soit l'aiguille de M. Larrey, le stylet aiguillé ou Paiguille à manche dont il fasse usage, il est préférable, lorsque l'artère est placée à côté d’une veine, d'introduire d’abord l’instrument entre ces deux vaisseaux, pour le faire sortir du côté opposé : de cette manière, on évite plus sûrement de blesser la veine; si celle-ci se trouve à la partie postérieure de Partère , on doit soulever très lévèrement l'artère, et glisser lentement le conducteur du fil sous sa face postérieure. Ces petits déplacements des vaisseaux s’exécutent au moyen des pinces à dissection et d’une sonde cannelée ou d’un manche de scalpel en ivoire. L’un des vaisseaux est saisi et porté à droite ou à gauche avec les pinces ; l’autre est poussé en sens opposé avec le second instrument ; on doit prendre les mêmes précautions pour séparer l’artère des nerfs qui peuvent l’entourer ; mais il faut avoir bien soin de ne pas saisir les nerfs avec les pinces, il faut seulement les refouler avec la sonde cannelée. Le pincement de ces cordons est très douloureux, et produit souvent une contraction spasmodique de la partie dans laquelle ils vont se distribuer, accident qu'il faut toujours tâcher de prévenir.

Lorsque le fil est placé sous l’artère, ses deux bouts hors de la plaie, le chirurgien doit les saisir avec une main, exercer sur eux une légère traction, non pas pour soulever le vaisseau, mais seulement pour le soutenir ; 1l portera ensuite l'indicateur de l’autre main dans le fond de l’anse que forme le fil pour y comprimer l'artère, et en même temps il recommandera à l’aide de cesser la compression. Cela étant fait, si l’hémorrhagie ou les battements de l’artère ne reparaissent pas au-dessous du point saisi, on aura 4 autant qu'il 'est possible de l'avoir , la certitude que lopération est bien faite. Enfin, avant de faire le premier nœud, le chirurgien s’assurera encore une dernière fois qu'il n’a compris dans Panse du fil ni veine ni nerf, après quoi il fera un nœud simple, qu'il serrera plus ou moins, selon la méthode qu'il

(13) voudra mettre en pratique, en un mot, selon qu’il désirera couper ou ne pas couper les membranes interne et moyenne de lartère ; mais quelle que soit son intention, il devra avoir la précaution de serrer ce nœud sans soulever ni tirailler l'artère : pour cela, il suffit que lon porte, après avoir rapproché le nœud du vaisseau, les deux pouces, ou bien les deux indicateurs, si la plaie est profonde, entre les fils, et de les ürer en sens opposé, en appliquant l’ongle des deux doitgs l’un contre l’autre; le premier nœud étant fait , on recommande à son aide de poser le doigt dessus, afin qu’il ne se relâche pas, et sur-le-champ on en pratique un second. Tous les praticiens reconnaissent qu’il est inutile d’en faire un plus grand nombre, comme aussi ils ont reconnu, depuis long-temps, l’inutilité et même les inconvénients que présente ce qu’on appelait autrefois le nœud du chirurgien.

L’artère liée, on doit réunir la plaie par première intention ; et afin qu’il ne reste que le moins possible de corps étrangers dans son intérieur, on coupe, avec des ciseaux , un des bouts du fil tout près du vaisseau ; Vautre doit être conservé pour ramener au-dehors le nœud , lorsque la suppuration laura détaché de l’artère. Cette précaution est indispensable, car autrement on s’exposerait à voir quelquefois la plaie se cicatriser avant cette séparation, et plus tard on verrait des abcès se former pour son expulsion. (PI. 1°, 79. 7.)

J’ai souvent, dans mes expériences, employé, comme ligature, diverses substances animales : telles que la soie, la corde à boyau, des filets nerveux, des fibres de tendons, des lanières de diverses grosseurs, faites avec la peau du mouton ou du lapin, non tanées, et jamais je n’ai obtenu la réunion immédiate sur ces corps étrangers, sans voir plus tard des abcès se former pour entrainer leur sortie. Je sais que des hommes de mérite ont publié des faits contraires à ce que j’avance, et cependant je pense avoir bien observé. Je suis d'autant mieux fondé à persister dans mon opinion, que je sais qu’elle est partagée par plusieurs chirurgiens de Paris, entre autres par M. le professeur Dupuytren : ce célèbre praticien a constamment vu la réunion des plaies retardée jusqu’à Pexpulsion des ligatures, ou bien des foyers purulents se former jusqu’à leur entière expulsion. Quelquefois ce n’est qu’au second et même au troisième abcès, que le nœud sort.

Je puis citer deux faits de ce genre : j’ai observé le premier sur un jeune renard auquel javais lié la carotide primitive avec un fil de soie, et réuni la plaie par première intention. Six semaines après la cicatrisation, il se forma, sur le trajet du vaisseau , un abcès volumineux ; lorsqu'il fut ouvert, j’examinai son intérieur , et je vis le nœud du fil encore attaché à ses parois : Pextraction en fut facile. Il est certain que si je ne l'avais pas enlevé, ou que, par l’effet de la suppuration, la nature ne l’eût pas détaché elle-même, il se serait formé de nouveaux abcès jusqu’à son entière expulsion. Le second cas m’a été fourni par un gros chien élevé à l’amphithéâtre des hôpitaux; sur celui-ci, c’était Paxillaire que j'avais liée ; le lien était aussi un fil de soie. Cet animal a eu trois abcès dans Paisselle, qui se sont succédés à des distances de plusieurs mois ; le dernier n’eut lieu que quinze mois après l’opération. Si j'avais pu , sur lui comme sur le renard, apercevoir le fil, je lui aurais épargné les deux derniers abcès; mais la profondeur de la plaie s’y opposait. Après la guérison du premier abcès, on sentait, à la profondeur d’un pouce et demi à deux pouces, sous la peau, une induration du üssu cellulaire, du volume d’un œuf de pigeon, qui était nécessairement produite par la présence du petit corps étranger ; à la suite du second, Pinduration qui restait avait à peine le volume d’une noisette, et elle n’était placée qu’à quelques lignes au-dessous de la peau, de sorte que labcès suivant l’expulsa avec facilité.

Ce qui arrive, lorsqu'on a fait usage des fils de soie, arrive encore aussi sûrement, comme nous l'avons déjà dit, si l’on a employé d’autres substances animales pour lier les vaisseaux, et que l’on n’ait conservé aucune de leurs extrémités pour les retirer aussitôt qu’elles sont devenues mobiles; il est donc plus rationnel de réunir toujours les plaies immédiatement, afin d'obtenir, autant que possible, des réunions par première intention; mais il faut avoir soin de conserver hors de la plaie autant de bouts de fil qu’elle peut contenir de ligatures. Pour ne pas s’exposer à ürailler ces fils dans les pansements suivants, on doit les envelopper avec un morceau de linge fin, et placer celui-ci sur le point le plus déclive de la plaie, ou

mieux , de manière à ce qu’il ne soit en contact que dans la plus petite étendue possible avec les tissus vivants, Cette précaution prise, le chirurgien doit procéder au pansement de la plaie; il en rapprochera les bords, les maintiendra en contact au moyen de bandelettes agglutinatuves, les couvrira avec la compresse fenêtrée enduite de cérat, placera un léger plumasseau de charpie fine sur cette compresse, appliquera une compresse ordinaire sur la charpie, et fixera le tout, au moyen de quelques tours de bande peu serrés. Ce premier appareil ne doit être levé, comme dans les plaies smples, qu’au bout de trois ou quatre jours.

Les règles et la marche à suivre pour la ligature des artères en général étant posées, nous allons actuellement décrire ce qui se passe dans le fond de la plaie, et tâcher de dévoiler la marche que suit la nature pour produire l’oblitération de ces vaisseaux. Nous verrons, dans cette étude, que les phénomènes qui se développent, soit dans lintérieur de Vartère , soit autour d’elle, présentent de très grandes

(14) différences, selon que lon a fait usage , toutes les choses étant égales d’ailleurs , d’une figature petite et ronde, d’une ligature large et volumineuse, ou bien d’un presse-artère. |

Description de ce qui arrive sur une artere, lorsqu'on la Le avec un lien petit et rond. Ta première action du fil, c’est de froncer et de rapprocher les parois des artères les unes des autres. Lorsqu’elles se touchent, et que la ligature est encore serrée davantage, les membranes interne et moyenne de l'artère sont coupées par une division nette et régulière, et la membrane celluleuse qui , pressée fortement par la ligature, a été agent immédiat de cette division , résiste à son action, et se place entre la lèvre supérieure et la lèvre inférieure de cette section, pour s'appliquer fortement sur elle-même; de sorte que la ligature n’embrasse plus que la membrane celluleuse ; les deux autres membranes coupées ont été refoulées au-dessus et au-dessous, l’une vers le cœur, et l’autre vers les capillaires. Îl résulte de là que la cavité de l’arière a une forme conique au-dessus et au-dessous de la ligaiure, et que les sommets de ces cônes, formés par les lèvres de la division de la tunique interne et de la tunique moyenne, en contact avec elles-mêmes, s’opposent à ce que le sang puisse passer au-delà et aille heurter contre la tunique celluleuse. Cependant, d’après ce qui vient d’être dit, c’est sur ce point seulement que se trouve concentrée toute l’action de la ligature ; les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, ne sont rapprochées et tenues en contact avec elles-mêmes, que parce que la tunique externe presse sur elles en les inclinant vers le centre du vaisseau. Cetie pression douce et régulière, suffisante pour clore le calibre de lartère, est exercée de manière à n’apporter aucun obstacle à la marche et au développement des propriétés vitales de ces deux membranes. Au contraire, la tunique celluleuse sur laquelle porte exclusivement la ligature, se trouve frappée de mort dans le point embrassé ; aussi, doit-il se développer dans ce lieu une inflammation suppurative, qui la détachera en même temps que le fil d’avec les parties vivantes. Ainsi, en définitive, la ligature doit couper complétement une artère; ses membranes interne et moyenne le sont immédiatement et l’externe un peu plus tard.

Actuellement, voyons ce qui se passe dans Île vaisseau qui vient d’être lié: Nous avons dit que les tuniques :nterne et moyenne étaient complétement divisées (PI. [°, 9. 1, b), et que lorsque la ligature n’agit plus que sur la tunique celluleuse, les lèvres qui résultent de la section des deux premières membranes étaient appliquées lune contre l'autre (PI. L°, 729. 5, d), comme on peut en avoir une juste idée en jetant les yeux sur l’ensemble de cette figure. Quoique cette artère soit ouverte, on voit encore très bien que lorsqu'elle ne Pétait pas, les lèvres de la division de ses membranes internes devaient être en contact avec elles-mêmes. Les choses étant ainsi, voici ce qui arrive : Au bout de huit à dix heures, un peu plus tôt ou un peu plus tard, selon l’état du sujet et de l'artère, il se fait, sur la surface de la division des membranes interne et moyenne, une exsudation d’albumine concrète, ou Iymphe coagulable, selon plusieurs auteurs, qui unit ces parties entre elles ; petit à petit cette mauère augmente en quantité et en consistance, presque aussitôt après son apparition ; la colonne de sang qui heurte continuellement contre l'obstacle qui s'oppose à son passage, commence à déposer quelques filaments de fibrine qui sont les premiers rudiments du caïllot : ces deux parues combinées, l’albumine concrète etle rudiment du caillot unissent ensuite les bords de la division À mais d’une manière si faible que le moindre mouvement des parties suffit pour les séparer. I n’en est pas de même lorsqu'il s’est écoulé un plus long espace de temps après l'opération, vingt-huit ou trente heures, par exemple; alors, cette matière de nouvelle formation a considérablement augmenté en quantité et sur-tout dans son organisation ; elle forme à cette époque des filaments assez résistants pour maintenir rapprochées Les lèvres de la petite plaie, lorsque lartère est ouverte dans toute sa largeur (PI. L°, /g. 5, c), ce qui a rarement lieu avant la quinzième ou la vingtième heure. En même temps que cette organisation avance, le caillot croit aussi en volume ; dès les premiers moments de son apparition, qui datent de la sixième ou de la dixième heure, il est représenté par deux, trois et quelquefois un plus grand nombre de petits mamelons (1) qui se réunissent bientôt ensemble pour n’en former qu’un seul, ce qui arrive ordinairement entre la quinzième et la vinguième heure. À cette époque, le caillot ne remplit pas en totalité la cavité de l'artère k le sang peut encore glisser entre sa surface et l’intérieur du vaisseau pour aller frapper contre le cul-de-sac formé par les membranes interne et moyenne, de manière que le petit caillot fixé par sa base est continuellement agité par les efforts du sang. (PI °°, 729. 5, d ; fee. 5, db.)

Cet état ne dure pas long-temps : le sang dépose à chaque instant de nouvelles molécules à la surface du caillot qui, par ce moyen, finit par remplir la cavité de Partère (PL F°, Ze 1,c; NnT..e, etc.); mais son développement se fait toujours d’abord en longueur et ensuite en grosseur. La preuve de cette assertion existe dans ce que je viens de dire précédemment, et encore dans ce qui arrive lorsque la ligature est trop rapprochée d’une grosse collatérale. En effet, dans ces cas le caillot peut n’acquérir le volume nécessaire pour remplir le vaisseau que dans une certaine étendue, tandis que dans le reste de sa longueur il reste plus

/ Dos °e D 4 - a: 21 Rs Le c »

(@) On voit, (PE 1°, /g. 14, &) un caillot qui, quoique assez volumineux, à cependant conservé cette forme.

(15) erêle (PL L°, fig 1,c,e). D’autres fois, et c’est ce qui arrive lorsque la collatérale est encore plus rapprochée, le caillot demeure libre et flottant dans toute sa longueur. (PI. 1°, fe. 6, d.)

Dans cet état, quoique le sang arrive encore jusqu’au fond de l'artère, en glissant sur le caillot, ilne conserve plus dans ce point assez de force pour détacher et entrainer avec lui la matière onctueuse qu’exhale habituellement la membrane interne ; d’un autre côté, cette matière, par effet même de Pirritation que la ligature a produite, est sécrétée plus abondamment que dans l’état ordinaire; en sorte qu’elle s’accumule sur la face interne de l’artère et y forme une couche assez sensible. (PL F°, 2. 3, f.) C’est cette couche de matière onctueuse que j’assimile par ses propriétés à la lymphe coagulable ou plastique, dont nous avons déjà parlé, et qui va servir bientôt à unir la surface du caillot à l'artère; c’est en effet ce qui a lieu aussitôt que celui-ci a acquis assez de grosseur pour remplir le vaisseau. Ce moment du contact du caillot avec les parois de lartère offre beaucoup de variétés , je lai rencontré quelquefois sur de jeunes animaux entre la vingtième et Ja trentième heure; mais communément cela n'arrive qu'entre la trente-sixième et la quarante-huitième heure, et même un peu plus tard. Quelle que soit à l’époque à laquelle ce contact a lieu, il s'établit aussitôt une adhérence entre ces deux parties qui, comme celle que nous avons vuse former entre les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, est primitivement très faible, mais qui acquiert rapidement une consistance marquée. Dès cet instant la matière onctueuse est versée immédiatement sur le caillot, mais son exhalation cesse bientôt après, du moins il m’a toujours été impossible d’apercevoir une augmentation dans l’épaisseur de cette couche, lorsque je pouvais supposer par sa consistance que l’adhérence existait depuis six où huit heures. Ce qu’il y a de positif, c’est qu’à compter de cette époque, si sa masse ou son volume restent stationnaires, il n’en est pas de même de son organisation et de sa texture, qui commencent déjà à lui donner un aspect différent. (PL. [°°, 22. 1, d.) Pour mieux faire voir l’espèce de couche membraneuse que la matière que nous étudions forme sur le caillot, jen ai dépouillé celui-ci à sa partie supérieure et à sa partie inférieure.

Nous avons vu plus haut le caillot se former et croitre du centre à la circonférence, et nous venons de voir que les parois de l'artère augmentent par l’effet de accumulation d’une matière onctueuse sur leur surface interne ; de manière que ces deux parties qui croissent en sens opposé, le caillot du centre à la circonférence, et les paroïs du vaisseau de la circonférence au centre, doivent immanquablement se rencontrer plus tôt ou plus tard. L’instant de leur jonction présente, comme nous lavons déjà dit, de grandes variétés , dépendantes d’une foule de circonstances, quelquefois fort difficiles à apprécier, lesquelles agissent sur ie caillot ou sur les parois du vaisseau, et le plus souvent sur ces deux parties à la fois. Cette coïncidence nous explique seulement que le retard de cette réunion est plutôt dépendant de quelque vice d'organisation générale que d’un vice ou d’un accident local : c’est en effet ce qui a lieu; car l’on voit que les dispositions générales les plus favorables pour l’union rapide du caillot avec artère, sont la jeunesse et l’âge adulte, le tempérament sanguin pléthorique et des dispositions inflammatoires, soit individuelles, soit atmosphériques. Ce qui nuit au contraire à cette jonction, ce sont un àge avancé, une constitution lymphatique, faible ou épuisée par une longue maladie (1,. |

Les circonstances locales sont toujours faciles à reconnaitre : elles dépendent, comme nous l'avons déjà vu précédemment , ce l’état sain ou morbide de artère et de la position de la ligature relativement à une forte collatérale. Quoi qu’il en soit de ce qui précède, du moment que le sang coagulé dans l'artère remplit sa cavité et que son union avec Îa membrane interne est établie au moyen de la matière tomenteuse intermédiaire à ces deux parties, il se développe un ordre de phénomènes nouveaux qui ne tendent plus à Paugmentation du volume du caillot, mais bien à son organisation.

Nous avons vu que son accroissement matériel marchait de son centre à sa circonférence : nous allons voir actuellement des propriétés vitales organiques apparaitre dans son tissu, mais en suivant une marche inverse, c’est-à-dire de sa circonférence à son centre. Ainsi, le sang a déposé dans le centre du vaisseau la première molécule du caillot, les parois de l’arière aussitôt qu’elles sont unies à celui-ci lui transmettent les premiers mouvements vitaux, et cela avec d'autant plus de promptitude et deforce, qu’elles en sont elles-mêmes douées à un degré plus élevé. Cette transmission de la vie des parois artérielles au caillot se fait dans un espace de temps très court sur les jeunes sujets, lorsque les membranes du vaisseau ne sont point altérées par Ja présence de quelques plaques cartilagineuses ou osseuses ; elle se fait au contraire très lentement ou même ne se fait pas du tout, lorsque ces plaques osseuses sont en grand nombre et qu’elles ont envahi la plus grande étendue de la surface interne des arières. Îl en est de même lorsque par des fausses manœuvres on a rompu , dans une grande étendue , adhérence du vaisseau avec sa gaine celluleuse ; dans ce cas, le chirurgien à détruit lui-même une des ressources les plus précieuses pour le succès de lopération.

Lorsque l'artère liée se trouve dans l’ordre des circonstances favorables que nous venons d'indiquer, les

(1) Voxvez les belles leçons de physiologie comparée de M. le professeur De Blainville, sur le sang.

preiniers résultats de l’impulsion vitale sur la masse homogène du caillot et sur celle de la Iymphe coagulable qui lunit au vaisseau , commencent à être sensibles entre la sixième et la dixième heure qui suit leur jonction; ils sont indiqués par une apparence filamenteuse (1) et bientôt après aréolaire , de la surface du caïllot et de la substance qui l’attache à la membrane interne du vaisseau. Peu à peu cette transformation du sang coagulé en Ussus lamelleux, envahit successivement toute l'épaisseur du caillot; mais avant que les couches centrales ne soient arrivées à ce degré de l’organisation vitale, des stries rougeâtres apparaissent dans les points les plus voisins de lartère. Je pense que ce sont des vaisseaux absorbants qui enlèvent lentement et par degrés insensibles , la matière colorante du sang, pour la transporter dans le torrent de la circulation. Lorsque cette matière n'existe plus, ces stries se décolorent, deviennent solides et beaucoup plus résistantes qu'auparavant , et finissent par former la base de la trame fibreuse , en laquelle se transforme toujours le caïllot sanguin. IL est probable que chaque filament est formé par un vaisseau oblitéré.

Pour n'assurer de la vascularité des linéaments rouges dont je viens de parler, j'ai fait très souvent des injections fines, en prenant les précautions nécessaires pour ne point détacher le caillot par l’impulsion de la matière injectée (2), et je ne suis parvenu que deux fois à faire passer injection des vasa vasorum dans leur intérieur ; les autres fois, l'injection se répandait sur le caillot, en le séparant de l’artère. Cette dernière circonstance , si elle n’est pas favorable à l'opinion que je viens d'émettre sur la nature des stries rouges qui existent dans le caillot, ne lui est pas non plus contraire; pas plus que Pimpossibilité, dans laquelle nous avons été jusqu'ici dir les vaisseaux placentaires par les vaisseaux utérins, ne détruit l'opinion établie depuis long-temps sur la double exhalation et la double absorption qui se font entre l'utérus et le placenta. |

Quoique les premiers vaisseaux apparaissent sur Le caillot et la matière exhalée qui lunit à Partère, avant la fin de la première semaine qui suit l'opération, et quelquefois , comme nous l’avons déjà dit, avant cette époque, ils n’envahissent cependant toute son épaisseur que dans un espace de temps beaucoup plus long, huit ou dix semaines, par exemple, plus ou moins, selon sa grosseur ; et la métamorphose de ces vaisseaux en ussu lamelleux et puis fibreux , n’est complétement opérée que deux ou trois semaines plus tard, selon , comme on le sent très bien, l’âge et la constitution du sujet. |

Pendant que les phénomènes que nous venons de décrire se succèdent, soit sur les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne par la ligature, soit entre ces parties et la base du caillot, ou entre la surface de celui-ci et l’intérieur de l'artère, il en est d’autres qui se développent sur le point même qui est embrassé par le fil. Ceux-ci sont beaucoup plus simples et moins nombreux que les premiers, et ils marchent aussi plus rapidement. Trois ou quatre jours après la ligature d’une artère, lorsque le fil, après avoir coupé les Le interne et moyenne, n’embrasse plus que la tunique celluleuse , cette der nière membrane doit nécessairement s’enflammer, si le fil est très petit, comme nous lPavons supposé, et que les parties qui avoisment la ligature n’aient pas été foulées et fatiguées par des manœuvres longues et douloureuses. Cette inflammation sera d’abord adhésive, et ses premiers effets seront d'unir le bout supérieur avec le bout inférieur de lartère qui se trouvent en Contact par l'effet de la higature (PL EL, 2e. 4, c.). Cette union s'opère dans la plus grande partie de leur circonférence; le volume du nœud et la présence d’un ou de deux bouts de fil empêchent qu elle n’ait lieu tout autour. Bientôt après, l’inflammation augmente d'intensité ; elle se propage plus ou moins en haut et en bas : je ne lai pas vue dépasser de plus le LL. ou trois lignes dans les deux sens la portion du vaisseau dénudée. Cinq à six jours après l'opération, linflammation siégeant sur les parties touchées par la ligature, passe à la suppuration. Son premier effet est de détruire le tissu albumineux qui unissait les deux bouts d’artère (PI. F°, g. 4, e ), et ensuite elle se continue jusqu’à ce que la portion de membrane celluleuse embrassée et frappée de mort par le fil, soit détachée du reste du vaisseau , et ait entrainé avec elle la chute de la ligature. Si cette inflammatuon n’est pas trop forte , celle que nous avons dit se propager dans l’étendue de quelques lignes sur l'artère, reste à un degré inférieur , et ne passe pas à la suppuration; de sorte qu’au lieu de diminuer la résistance de la membrane celluleuse, elle augmente par leffet qu'ont toutes les inflammations non suppuratves, de produire un épaississement des tissus et de leur donner plus de consistance.

En même temps que l’inflammatuon s’est étendue à la surface de l'artère, elle a pénétré aussi jusqu’au centre de chacun de ces deux bouts. Mais sur ce point, comme elle se combine avec l'inflammation qui siégeait déjà sur les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, elle acquiert plus d'intensité et passe à l’état de suppuration ; de manière que l’adhérence (PI. 1°, 7 5, c, ib. 729. 5, c) qui unissait ces

(1) (PL E®, fig 1 d). En enlevant une partie de la matière lymphatique qui recouvre le caillot, la couche la plus superficielle de celui-ci s’est aussi détachée.

(2) Pour cela, il suffit de poser une ligature entre le point lié et celui où l’on va faire l'injection, et d’avoir soin de laisser, entre ces deux parties, quelques collatérales.

parties entre elles et avec la base du caillot, est toujours détruite. Il résulte de là que les premiers moyens créés par la nature pour oblitérer le vaisseau, disparaissant en totalité, il ne reste plus que le caillot et son union (PL L°, g 1, c d; ïb. fig. 7, e c; ib. fig. 10, fe) plus ou moins forte avec la membrane interne, pour s'opposer aux hémorrhagies consécutives. De là, la nécessité absolue de l'existence d’un caillot étendu pour le succès de l'opération, toutes les fois qu'elle aura été faite sur une orosse artère Ou une artère de moyen calibre ,commela crurale et la brachiale, par exemple. J'ai remarqué que sur les petites artères, en raison de la force de leurs propriétés vitales, l’union entre leur membrane interne et le caillot était plus intime et plus forte que sur les autres (PI T°, 19.8 , d). La même remarque a été faite en comparant les artères d’un vieillard à celles d’un jeune homme; celles du premier représentent, pour le résultat , les gros troncs , et celles du second les rameaux. Les chances avantageuses de l’opération sont donc toutes pour la jeunesse. Si le caillot ne s’est point formé, ce qui arrive, comme nous l’avons vu lorsque la ligature a été placée trop près d’une collatérale un peu forte, l’hémorrhagie surviendra immanquablement aussitôt la rupture, où mieux, l'usure par la suppuration de la membrane celluleuse. La même chose aura lieu, si, par une cause quelconque, l’inflammation extérieure du vaisseau devient très intense, et qu’elle se propage à travers ses tuniques jusque sur le caillot : seulement, dans ces cas, l’hémorrhagie est un peu plus tardive, parce qu’il faut un certain temps pour que le caillot soit détruit. Nous suivrons et nous décrirons la disparition de ce corps par Îa suppuration en parlant des grosses ligatures.

Des ligatures larges et rubanées. Lorsque, au lieu d'employer pour la ligature d’une artère un lien rond et peu volumineux, on a fait usage d’un lien large et aplati, comme le sont, par exemple, ceux que l’on compose en réunissant ensemble quatre ou cinq fils ordinaires, de manière à former un ruban large de une a deux lignes, l'apparition et la succession des phénomènes que nous venons de décrire, se trouvent singulièrement modifiés ; et comme toutes les conditions de l’opération (autres que la forme et la grosseur de la ligature )sont semblables , il s'ensuit que toutes les dissemblances tranchées doivent être rigoureusement attribuées à la ligature, puisque c’est elle seule qui a varié.

Nous ne reviendrons pas sur les précautions générales, indispensables pour découvrir et isoler le vaisseau, ni sur la manière dont la ligeture doit être serrée, attendu que nous les avons décrites précédemment et qu’elles sont toujours les mêmes, quelle que soit la ligature dont on fasse usage.

Une grosse ligature serrée sur l'artère rapproche avec violence ses parois opposées; et lorsque celles-ci se touchent et que l'effort est encore prolongé, les membranes interne et moyenne sont déchirées par une sorte de trituration dans une étendue égale à la largeur de la ligature ; il résulte de cela que ces membranes étant divisées irrégulièrement, laissent toujours des languettes ou prolongements de leur tissu dans la portion de membrane celluleuse comprise et embrassée par le lien.

Ces prolongements s’opposent à ce que les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, soient légèrement refoulées en haut et en bas, et inclinées les unes vers les autres, comme nous avons vu que cela arrivait lorsqu'on avait employé une ligature étroite ( PI. T°, #g, D; ib. 2e. 1); de sorte que les lèvres de cette division n’étant pas en contact avec elles-mêmes par la surface de leur section, mais seulement en rapport par leur côté interne (1), elles se trouvent primitivement dans des circonstances moins favorables pour leur prochaine agglutination. La Iymphe coagulable qu’elles exhaleront se répandra au dehors, entreelles et la tunique celluleuse, au lieu d’être versée entre ces lèvres et l’intérieur de artère où elle sert à fixer les premiers rudiments du caillot, lorsqu'on a fait usage d’une petite ligature. Les parties intérieures étant disposées, comme nous venons dele dire, à l’extérieur, les bouts de l’artère sont séparés l’un de l’autre par une distance égale à la largeur de la ligature, de manière que adhérence ou l’union tomenteuse qui s’opère entre ces deux parties, lorsqu'on a fait usage d’une ligature étroite (PI. 1°, 722. 4, c), devient, dans ces cas, tout-à-fait impossible (PL. L°, 49. 2, 0), Les fils restent par conséquent à nu dans toute la circonférence de lartère, ce qui, joint à leur volume, contribue beaucoup à augmenter Pinflammation suppurative qui doit nécessairement survenir.

Nous avons dit qu’à l’intérieur du vaisseau, lié avec une ligature large, les lèvres de la division faite aux membranes internes étaient disposées de telle manière que la Iymphe plastique qu’elles laissent suinter, se répandait au dehors contre la membrane celluleuse; ce fait est prouvé par la figure 5 de la première planche. En effet, on ne voit sur l'artère qu’elle représente et à la ligature a, aucune apparence de cette lymphe plastique qui devrait recouvrir les bouts de la division faite aux membranes internes de ce vaisseau. Au contraire, sur la même artère, ligature €, cette matière se rencontrait en aussi grande abondance que sur les figures D et 1, parce qu'ici, comme sur les figures que nous venons de citer, la ligature avait été faite avec un seul fil. Il suit de là, que la différence dans les résultats ne peut être attribuée à une autre cause qu’à la

(1) (PL L, fig. 3.) En jetant les yeux sur cette artère ouverte, ligature a, on voit que les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, ne sont pas inclinées vers le centre du vaisseau, comme cela a lieu sur la fig. 5 et la fig. 1°.

ed J

(18) différence de volume des liens employés, puisque les expériences comparatives ont été faites sur des artères semblables, et une fois sur le même vaisseau.

La lymphe plastique étant versée hors de la cavité de la membrane interne de Partère, il en résulte que cette membrane ne peut adhérer avec elle-même par ses points de contact, qu'au moyen de la matière onctueuse qu’elle sécrète. Aussi cette adhérence se fait-elle beaucoup plus tard que lorsqu'on a fait usage d’une petite ligature.

Il en est de même de l’union du caillot avec les lèvres de la petite plaie : il manque dans ces cas de ces filaments de lymphe coagulée (PL. °, /g.5, c; ib. /2g. 5, d d), qui facilitent si bien la fixation de ses premières molécules avec le sommet de la cavité de l’artère ; ce point d’appui manquant, le caillot n’apparaît que douze à quinze heures après l’opération ; son accroissement se fait aussi très lentement, probablement à cause de sa grande mobilité. En effet, le caillot à de la figure 3 est libre dans toute son étendue, tandis que celui de la figure 5 , et dont l’opération date de la même époque, est déjà fixé par sa base avec le tissu filamenteux de nouvelle formation c. Il résulte de ce qui précède que les premiers phénomènes qui suivent l'application d’une grosse ligature rubanée sur une artère, tels que les rapports des lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, l’exsudation de la lymphe plastique qui devraitles réunir temporairement, et enfin l'apparition et l’accroissement du caïllot sont retardés par l’effet même de son emploi. Ces phénomènes dépendant les uns des autres, il suffit qu’une circonstance soit changée pour que tous s’en ressentent, et dans le cas présent, ce sont les rapports vicieux des lèvres de la section faite aux parois de Vartère qui modifient tout le reste (1).

Si les premiers phénomènes qui suivent l’opération marchent très lentement dans le cas qui nous occupe, il n’en est pas de même de ceux qui doivent venir plus tard pour détruire en partie ce que la nature pouvait avoir fait, afin d'arriver à l’occlusion du vaisseau. C’est ainsi que linflammation est plus rapide et beaucoup plus forte à cause du volume du corps étranger laissé dans la plaie ; et la suppuration qui doit la suivre, au lieu de se borner aux parties avec lesquelles ce corps est en contact, comme nous avons vu que cela se passait dans les cas de peute ligature, se propagera toujours dans une étendue d’au moins huit à dix lignes, et quelquefois davantage, sur l’un et l’autre bout ; d’un autre côté, cette inflammation durera aussi plus longtemps, parce que les tissus qu’elle embrasse étant comprimés sur une surface plus étendue, se divisent plus lentement que lorsqu'ils sont comprimés sur un point très borné; en sorte qu’il est probable que la plus grande partie de adhérence du caillot avec les parois du vaisseau, sera détruite par une inflammation suppurative qui se sera propagée de l'extérieur à lintérieur de lartère. Dans ces cas, la base du caillot devient libre, arrondie, la portion de sa surface détachée de Partère est lisse et recouverte par une couche de pus (PI. L°. /7g. 10, d'). En comparant ce caillot avec celui du bout opposé e de la même figure, qui ne s’est point enflammé, on aura une juste idée des premières altérations que Pinflammation peut leur faire subir. Le premier est petit, libre dans artère et usé par la suppuration de sa base à son sommet; le second, au contraire, a une forme eonique bien régulière : il adhère par toute sa surface avec la face interne du vaisseau; sa base tronquée est fortement unie par ses bords aux lèvres de la division faite aux deux tuniques interne et moyenne (PI. F°, fg. 10 , c }; la même disposition est aussi très bien marquée sur la figure 7, e.

On voit par ce qui précède que si la distance qui peut exister entre la figature et une grosse collatérale est, comme nous l’avons supposé, la même dans les deux méthodes opératoires, les chances de succès sont toutes à l'avantage des petites ligatures , puisque par leur emploi on évite presque toujours ces suppurations qui détruisent une partie plus ou moins grande du caïllot. Il est facile de concevoir que si la suppuration a détruit, par exemple, sept ou huit lignes du caillot ,et que celui-ci n’en eüt primitivement que dix à douze, ce qu'il en restera sera insuflisant pour résister à l’impulsion du sang. Dans ces cas, l’hémorrhagie est d'autant plus certaine, que la suppuration aura suivi de plus près l'exécution de lopération ; s’il s’est écoulé douze à quinze jours depuis ce moment , et qu'aucune circonstance générale ne se soit opposée à l’adhérence du caillot avec lartère, cette union est si forte que les plus faibles restes de ce corps suflisent pour s'opposer à écoulement du sang.

Mais si quelques parucularités, telles que l’âge avancé du malade, une altération des tuniques de l'artère, ou son isolement dans une trop grande étendue par le chirurgien, ont retardé le développement de l’'adhérence dont nous venons de parler, Phémorrhagie devient alors immanquable. Lorsque l’inflimmation et la suppuration détruisent la presque totalité du caïllot primitif, l’'hémorrhagie peut être prévenue par 13 formation d’un nouveau caillot, ou plutôt par l’accroïssement des restes du premier. Cet accroissement se trouve favorisé par la légère inflammation qui existe toujours sur les limites d’une inflammation plus forte; cette inflammation produit une exhalation plus abondante de matière onctueuse , absolument comme nous

(1) En comparant l’état des bords de la division faite aux parois de l'artère, fie. 3, ligature a, avec les mêmes parties de la ffg. 5, on aura une idée exacte de ce que nous voulons faire sentir. |

avons vu que le faisait celle qui siége sur les deux bouts d’une artère liée par un fil simple. On conçoit très bien que pour que cet accroissement arrive, il est indispensable qu'il se trouve une distance suffisante entre le lieu de ce développement secondaire du caïllot et la naissance d’une grosse collatérale ; sans cela tous les efforts de la nature seraient impuissants. Si la ligature est posée, par exemple, sur la partie moyenne de la fémorale, ou vers la partie supérieure d’une carotide , dans ce cas la suppuration peut détruire un pouce ou un pouce et demi de caillot, sans que pour cela Phémorrhagie soit imminente. Il n’en serait pas de même si la ligature avait été posée à un ou deux pouces au-dessous de la naissance de la fémorale profonde, ou à une égale distance de l’origine de la carotide; alors le caillot ne pouvant pas augmenter de volume à cause de la grande mobilité et de la force de la colonne de sang qui frappe continuellement sur ses derniers vestiges, est détaché, en partie ou en totalité, des paroïs de Parière, et finit bientôt par être enlevé par les mêmes efforts qui ont empêché son développement secondaire : l’hémorrhagie arrive immédiatement après.

D'après ce qui précède, on sentira, je pense, toute limportance du précepte donné par les praticiens, de s'éloigner autant que possible des collatérales d’un certain volume , lorsqu'on veut pratiquer une ligature d’artère, et sur-tout des branches qui sont placées entre le cœur et le point que l’on veut lier. Le voisinage des collatérales placées entre la ligature et les capillaires, quoique plus volumineuses, dans quelques cas, que celles dont nous venons de parler, n’est pas, à beaucoup près aussi dangereux, parceque quelle que soit la rapidité avec laquelle le sang aura pu se porter du bout supérieur dans le bout inférieur, jamais il n'acquiert, dans celui-ci, la même force d’impulsion que dans le premier : et par conséquent les déplacements du caïllot sont moins à craindre; et les hémorrhagies qui en sont la suite plus rares.

Nous pensons aussi que, d’après la manière dont nous avons vu que les hémorrhagies se préparaient à la suite des ligatures, on n’hésitera plus pour faire usage des liens d’un petit volume préférablement aux grosses ligatures. Nous avons vu, en effet, que toujours l’hémorrhagie était le résultat d’une inflammation suppurative, siégeant sur les bouts de lartère; nous avons également vu que cette inflammation était singulièrement favorisée par la présence d’un corps volumineux dans le fond de la plaie : de ces divers faits, il faut conclure que l’emploi des grosses ligatures est moins avantageux, toutes choses étant évales d’ailleurs, que celui des petites.

S'il restait encore quelques doutes dans l'esprit du lecteur, nous espérons les faire disparaitre complétement dans la partie qui va suivre.

Ligatures avec interposition d’un corps étranger entre l'artère et le lien. Scarpa a le premier imaginé de placer, entre la ligature et le vaisseau que fon veut oblitérer, un corps étranger d’un certain volume, pour empêcher que ces tuniques interne et moyenne ne soient divisées par l’action de la ligature, et aussi afin de prévenir la section trop prompte de la totalité de l'artère : c’est l’idée des presse-arières modifiée et rendue un peu moins funeste dans ses résultats. En effet, par cette méthode, comme lorsqu'on fait usage des presse-artères, on se propose d’oblitérer le vaisseau en l’aplatissant, et par le simple rapprochement de ses paroïs opposées, sans produire la moindre altération physique de ses tuniques. Scarpa , comme les chirurgiens qui, avant lui, avaient proposé l’usage des presse-artères, attache une grande importance à ce dernier point, et il pense que l’art a fait tout ce qu’il y avait de mieux à faire pour arriver à l’occlusion définitive des artères, lorsqu'il est parvenu à suspendre complétement le passage du sang dans leur intérieur sans léser leurs tuniques.

Nous avons dit précédemment, en parlant des ligatures volumineuses et aplaties, que leur emploi était désavantageux, d’abord à cause de leur manière d’agir sur les parois mêmes du vaisseau , dont elles divisent, par une sorte de contusion, les membranes interne et moyenne, circonstance qui retarde toujours leur agolutination , et en second lieu, à cause de Pinflammation consécutive que leur grosseur rend constamment plus redoutable que lorsqu'on a fait usage d’une petite ligature. Si, comme nous l’avons démontré, ces faits sont véritables , on doit naturellement en conclure que (toutes choses étant égales, comme nous le supposons toujours) plus les corps étrangers laissés à demeure sur le vaisseau seront volumineux, plus il y aura de probabilité pour une inflammation forie et étendue, et en conséquence , moins il y aura de probabilité pour le succès de opération. De à, il résulte que les méthodes d’aplatissement des artères sont moins avantageuses pour prévenir les hémorrhagies, que les méthodes de constriction linéaire de ces vaisseaux.

En faisant usage de la méthode de Scarpa, c’est-à-dire, en plaçant entre les parois de lartère et la ligature composée de quatre à cinq fils réunis, un rouleau de sparadrap , large de deux lignes et long de quatre à six, la ligature étant serrée modérément, le vaisseau se trouve oblitéré par le simple contact de ses parois opposées ; mais si, avec ces mêmes moyens, la ligature est fortement serrée, les membranes interne et moyenne sont divisées dans toute l’étendue de la circonférence de l’artère qui n’est point protégée par le sparadrap. Cette division est plus irrégulière et plus frangée que celle que l’on obtient par l'emploi des ligatures larges seules. Ainsi, dans cette circonstance, l'artère se trouve primitivement dans un état encore moins favorable pour sa prochaine occlusion, que lorsqu'on n’a pas placé de corps étranger entre elle et un gros lien,

puisque nous avons vu que plus la division des tuniques était irrégulière et contuse, moins leur adhérence était prompte. En second lieu, nous avons également vu que les accidents le plus à redouter, à la suite de l'opération qui nous occupe, l’inflammation et la suppuration, étaient toujours en raison directe du volume des corps étrangers laissés dans la plaie; d’où on doit conclure que cette manière de faire usage de la méthode de Scarpa est moins avantageuse que l'emploi d’une grosse ligature seule. Aussi Île célèbre professeur Italien recommande-1-il expressément , dans son dernier mémoire sur le sujet qui nous occupe, de ne serrer la ligature qu’au degré suffisant pour rapprocher et maintenir les parois opposées de l’artère en contact avec elles-mêmes, afin que le sang ne puisse plus y circuler, mais sans les diviser ni les contondre, et en ne troublant et en ne gênant que Le moins possible leurs propriétés vitales.

Actuellement, nous allons examiner si cette manière d'opérer doit être préférée aux ligatures rondes et peu volumineuses. Tout ce que nous allons dire à son sujet s’appliquera également à l'emploi des presse-artères , attendu que leur manière d’agir est tout-à-fait la même. Seulement, si nous éuons forcé d’employer l’un ou l’autre de ces deux moyens, nous donnerions la préférence à la méthode de Scarpa, puisque le corps étranger laissé dans la plaie est moins volumineux alors, que lorsqu'on a fait usage d’un presse-artère quel qu’il soit, et en second lieu, parce que la nature solide et inflexible de ce dernier instrument le rend toujours beaucoup plus gênant que l’appareil indiqué par Scarpa.

Les phénomènes immédiats qui suivent l’aplatissement d’une artère par le contact de ses parois, sans lésion physique des membranes, sont simples et peu nombreux. Au-dessus et au-dessous, la cavité du vaisseau a la forme d’un coin, le sang pénètre de deux côtés jusqu'aux sommets de ces espèces de cônes aplaus (nous ne décrirons, comme nous l’avons fait précédemment, que ce qui se passe entre le point oblitéré et le cœur, ce qui arrive entre ce même point et les capillaires présentant les mêmes transformations d’une manière moins marquée); mais il ne s’y coagule que très lentement. Au lieu d’apercevoir les premiers rudiments du caïllot entre la sixième et la dixième heure après l’opération, comme cela a lieu lorsque les tuniques interne et moyenne ont été coupées par une petite ligature, je ne lai généralement apercu qu'après la douzième heure ; et cependant la forme très aiguë de la cavité du vaisseau doit être plus favorable à la coagulation du sang, que l’occlusion, en quelque sorte perpendiculaire, qui arrête la colonne sanguine lorsqu'on à employé une petite ligature. Dans le premier cas, la force de l'impulsion du sang doit être diminuée de beaucoup, tandis que dans le dernier elle conserve presque toute son énergie. Il doit donc manquer quelque cause importante pour la formation du caïllot, puisque, malgré la disposition favorable de la cavité de l'artère , sa première apparition se trouve retardée. Cette cause, c’est l’absence de la lymphe plastique que fournissent en abondance les bords de la plaie faite aux parois du vaisseau par les petites ligatures. En effet, sans section de ces tuniques interne et moyenne, l'artère ne donne, pour aider à la formation du caillot, que la lymphe onctueuse qu’exhale habituellement sa membrane interne; tandis que, dans les cas contraires, nous avons vu la matière plastique sécrétée par la plaie des membranes, servir d’abord à la réunion des lèvres de cette plaie, et ensuite se répandre dans le vaisseau, et y former un peut tubercule qui devient Le centre du rudiment du caiïllot. On sent très bien que cette base manquant, lorsque l'artère est simplement aplaüe, le sang doit alors éprouver plus de difficulté pour commencer sa coagulation. C’estaussi ce qui a lieu. Le germe du caillot ne peut paraitre que lorsqu'il a un point sur lequel il puisse se fixer ; le tubercule de matière plastique manquant, iln’y a que la lymphe onctueuse de la membrane interne qui puisse le lui fournir; mais comme cette dernière substance ne se réunit en masse au sommet du vaisseau, que beaucoup plus tard quela première, le caillot doit aussi, dans ce cas, paraître plus tardivement (1).

Dans les premiers moments de son existence , au lieu d’avoir une base large attachée à l'artère, comme on le voit (PI. L°, /z9. 1, f), il ne tient au vaisseau que par un point peu étendu (à peu près comme celui que j'ai fait représenter ( PI. I", fe. 5, b ) ; de sorte qu'il conserve une grande mobilité pendant un temps assez long, ce qui nuit beaucoup à son accroissement primitif. Mais une fois qu'il a acquis assez de grosseur pour remplir la cavité de Partère, son développement, en consistance et en organisation, suit la même marche que dans les cas précédents. Toute la différence réside donc dans le mode de son union avec le fond du vaisseau , qui est moins étendu et moins solide.

La portion d’artère aplatie, qui est plus ou moins étendue , selon la longueur de la plaque du presse-artère , ou celle du rouleau de sparadrap, lorsqu'on à fait usage de ce moyen, se trouve comprimée par Paction de ces appareils, assez fortement pour que les propriétés vitales de ses tuniques soient presque entièrement suspendues ; de manière que ce qui se passe dans l’intérieur de cette partie du vaisseau peut être considéré, à peu de chose près, comme zéro. En effet, lorsqu'on ouvre cette portion d’artère deux, trois ou même quatre jours après l’opération, à peine si l’on y trouve quelques traces de matière onctueuse ;

(1) De ce qui précède, il ne faudrait pas conclure que lorsque les deux substances dont nous venons! de parler manquent, le caillot ne peut pas se former ; il se forme toujours, mais beaucoup plus tard.

(A) tandis que si l’on a suspendu le passage du sang dans une artère, au moyen de deux ligatures placées à une certaine distance l’une delautre, et que l’on examine son intérieur, douze à quinze heures après seulement, on y rencontre de cette matière en abondance (1). La différence des résultats, dans ces deux circonstances, est évidemment due à la différence d'état des parois artérielles, qui, dans le premier cas, sont, pour ainsi dire, frappées de mort, tandis que, dans la seconde, elles ont conservé toute leur vitalité.

Ainsi, de ce que nous venons de dire sur la méthode de l’aplatissement, il résulte , d’une part, que la formation du caillot et son adhérence avec les parois de Partère se font plus tardivement que lorsqu'on a employé une ligature étroite et arrondie ; et en second lieu, que l’on use en pure perte une portion d’artère égale à la longueur de l'instrument aplatisseur ; tandis que, par l’autre méthode, on n’en détruit qu’une parue tout-à-fait linéaire. Voyons actuellement si les phénomènes consécutifs compensent , par leurs avantages , les défectuosités qui viennent d’être signalées.

Nous avons déjà dit précédemment et démontré qu’à la suite de toute ligature d’artère, il y avait une inflammation suppurative qui détruisait la tunique celluleuse serrée par le lien, ainsi que les premières adhérences du caillotavec le cul-de-sac de l'artère : nous avons vu que, toutes choses étant égales d’ailleurs, cette inflammation était toujours proportionnée au volume du corps étranger laissé au milieu des tissus vivants. Si ces faits sont exacts, la méthode de Scarpa doit être moins avantageuse que ne le sont même les grosses ligatures, et l’usage d’un presse-artère, en raison de son volume, doit l'emporter, par ces inconvénients, sur toutes les autres manières d’opérer. C’est, en effet, ce qui a lieu. inflammation, qui ne se prolonge guère au-delà de quelques lignes sur les deux bouts du vaisseau, lorsqu'on a fait usage d’une petite ligature, est beaucoup plus forte lorsqu'on a laissé dans la plaie un rouleau de sparadrap long de cinq à six lignes. Alors, non-seulement elle s'étend davantage en surface, mais encore elle est plus profonde; elle atteint constamment les trois tuniques et le caillot lui-même, de sorte que celui-ci se trouve détruit dans une partie de son étendue; circonstance qui précède toujours, comme je l’ai déjà fait remarquer, les hémorrhagies consécutives. La force de cette inflammation, produite d’abord par la présence d’un corps étranger volumineux, se trouve entretenue et augmentée par la nécessité de la section des trois membranes de lartère, qui s'opère, comme on le conçoit très bien, plus difficilement que lorsque la membrane celluleuse est seule comprimée par un fil.

Cette division du vaisseau en deux parties se fait si lentement dans ces cas, qu'il est aisé de suivre, avec un peu d'attention, ses diverses périodes. Lorsque, quatre à cinq jours après l’opération, la suppuration est établie sur les parties qui touchent l’appareil, la membrane fibreuse n’est encore que ramollie; mais deux ou trois jours plus tard, elle présente des intersections qui divisent les fibres en travers, de manière à lui donner un aspect dentelé (2). En même temps que cette division s'opère, le tissu propre de la membrane moyenne disparait en totalité. La destrucüon de cette membrane se continue constamment dans une étendue de six à dix lignes en haut et en bas (3); quelquefois cette destruction s’étend davantage sur un bout que sur l’autre. Cela arrive lorsque le sparadrap reste plus fixé sur lun des deux bouts du vaisseau.

À cette occasion, je ferai remarquer que la position de la ligature sur un bout du vaisseau, quelque petite qu’elle soit, a la plus grande influence sur le succès de Popération. Ainsi, sur la #2. 7, la présence d’un seul fil sur le bout inférieur a suffi pour y produire une inflammation suppurative qui a entrainé la destruction d’une parte des parois du vaisseau, et celle de la presque totalité du caillot. Sur la 9. 10, le lien était demeuré fixé au bout supérieur ; c’est aussi sur ce point que la suppuration a fait des ravages. Enfin, /g. 12, la ligature, composée de quatre fils réunis, était restée, dix jours après l'opération , sur le bout supérieur, auquel elle était fixée par des filaments celluleux assez résistants pour la retenir peut-être quatre à cinq jours encore. Mais, sur ce sujet, probablement peu disposé aux inflammations, il ne survint pas de ces inflammations suppuratives étendues qui détruisent à la fois une grande portion de

(1) (PI. T°, fig. 3, f) Il existait également de cette matière onctueuse en grande quantité , entre les deux ligatures de Ja carotide b. fig. 14. Mais une macération de trente-six heures dans l’eau l’avait fait disparaitre.

(o) (PL T°, Jig. 14, g.) Afin de ne pas multipliér inutilement les figures, je me suis servi de celle-ci, qui montre parfaitement ce que je décris, quoique cependant elle n’ait été faite qu'avec deux fils réunis; mais le nœud ayant suivi le bout supérieur dans sa rétraction, avait entretenu une forte inflammation sur cette partie, et par suite , la suppuration avait détruit une portion des membranes interne et moyenne.

(3) PL F°, Jig. 9, la lettre b indique le point où fut placée la ligature. De cet endroit aux deux bouts de l'artère, il est facile de voir que les membranes interne et moyenne n’existent plus; leur destruction est complète depuis » jusqu'à g et h; mais depuis ces deux derniers points jusqu'à c et d, on en voit encore quelques restes sur les deux caillots. D’après cette figure, on voit que les membranes sont détruites de l'extérieur à l’intérieur, et de plus, que lorsque la suppuration a porté ses ravages jusque sur la membrane interne, elle agit ensuite sur le caillot lui-même, dont la destruction suit constamment celle des membranes. Il est évident que si, sur cet animal, il n’y avait pas eu une grande distance entre le point lié b et la naissance d’une grosse collatérale, une hémorrhagie aurait eu lieu. Il en aurait été de même sur le sujet qui a fourni la pièce de la fig. 15. La destruction des membranes moyenne et interne et du caillot est encore plus étendue sur cette pièce, parce qu'il s’est écoulé un plus long espace de temps depuis le moment de l'opération.

l'artère et du caillot, comme nous venons, d’en voir quelques exemples, mais bien une sorte d’inflammation corrosive qui usait à la fois l'artère et le caillot. Il est facile de se convaincre, en jetant les yeux sur la même pièce ouverte, /g. 13, que si lusure s'était encore continuée pendant quelque tems, une hémorrhagie serait immanquablement survenue. Ce dernier fait prouve la nécessité du conseil que donnent tous les auteurs, d'enlever les ligatures aussitôt qu’elles sont mobiles, sans toutefois exercer aucune violence sur elles. Ce précepte est sur-tout important lorsque le corps étranger reste attaché à l'extrémité du côté du cœur.

Ainsi, par la méthode de Scarpa , et, à plus forte raison, lorsqu'on a employé un presse-artère, on perd une partie assez considérable de l'artère opérée, par l’action seule de linstrument ou de l’appareil; et ensuite, la suppuration forte qui survient toujours, en détruit encore une plus grande étendue que lorsqu'on a fait usage d’un corps peu volumineux pour lier le vaisseau. Les conséquences de ces faits sont que les hémorrhagies doivent être plus fréquentes à la suite de lemploi des grosses ligatures, qu'après celui des petites ; attendu que ce terrible accident est presque toujours produit par le défaut d’espace suffisant pour qu’il puisse se former un caillot entre le point où l’artère est oblitérée et la naissance d’une grosse collatérale; que cet espace manque de prime-abord, parce que l’on aurait posé la ligature trop près de la naissance d’une branche voisine; ou bien qu'il se trouve réduit par la suppuration au-dessous de la dimension nécessaire pour que le caillot puisse s'opposer à la sorte du sang : les résultats sont les mêmes. Bien plus, dans cetie dernière circonstance, la suppuration, en même temps qu’elle détruit les membranes de l’artère et la substance du caillot, se propage au loin sur la tunique celluleuse, et isole ainsi le vaisseau d’avec les parües qui l’entourent, quelquefois dans une étendue de dix à quinze lignes ; en sorte que ce qui peut rester du caillot ne conserve plus alors une adhérence assez forte avec la membrane interne pour résister à impulsion du sang ; tandis que lorsque le vaisseau opéré conserve toutes ses connexions, et, par conséquent , lorsqu'il jouit de toute sa vitalité, son union avec le caillot est si forte, que les plus petits restes de celui-ci suffisent le plus souvent pour s'opposer à lhémorrhagie (1).

Afin de prévenir les accidents que nous venons de signaler, Scarpa conseille actuellement d’enlever la ligature et le sparadrap trois ou quatre jours après leur application sur le vaisseau. Je considère ce précepte comme une amélioration bien grande de sa méthode opératoire. Certainement linflammation et la suppuration qui la suit , sont moins redoutables lorsqu'on enlève les pièces du petit appareil compressif peu de jours après l'opération, que lersqu’on en abandonne lexpulsion aux efforts de la nature; mais il ne résulte pas de là que cette modification doive faire préférer la méthode de Scarpa à celle du docteur Jores ; car, au moment de l’extraction de la ligature, l’inflammation est déjà plus forte dans le fond de la plaie qu’elle ne le sera jamais si l’on n’a fait usage que d’un seul fil (2); de plus, les mouvements et les üraillements inévitables que l’on fait éprouver aux bouts de l’artère durant cette seconde opération, qui est presque aussi douloureuse que la première , lorsque le vaisseau est placé profondément , doivent contribuer à l’augmenter encore. Il ne serait pas impossible non plus que cette manœuvre faite peu de jours après la suspension du passage du sang dans l'artère, lorsque la caillot est encore peu adhérent à ses parois, il ne serait pas impossible, dis-je, qu’elle ne déterminät une hémorrhagie immédiate, sur-tout lorsqu’on opère sur les vieillards , chez lesquels les tuniques des artères sont très friables.

En conséquence de ce qui vient d’être dit, je pense qu’en général (3) les peutes ligatures doivent être préférées aux grosses ,quelles que soientles modifications que lon fasse subir à l’application de ces dernières. Je n’ignore pas cependant que des chirurgiens du plus grand mérite, tels que Palletat, Monoir, etplusieurs autres, ont obtenu des succès avec la méthode de Scarpa modifiée, comme d’autres, M. Roux, par exemple, en obtiennent tous les jours sans ces modifications. Je crois que dans ces cas le succès aurait été bien plus certain si ces praticiens avaient fait usage d’une petite ligature. |

Torsion des artères. Dans ces dernières années, on a proposé d’arrêter la marche du sang dans les artères, par la torsion de ces vaisseaux, et sans laisser à demeure aucun corps étranger, soit dans la plaie, soit sur le vaisseau. Nous ne nous occuperons pas à rechercher ici à qui appartient la découverte ou bien la nouvelle préconisation de ce procédé : c’est à ceux que cette question intéresse personnellement à faire connaître leurs droits, et au public à juger ; nous dirons seulement que cette manière d’opérer fut proposée presque en même temps par MM. Æmussat, elpeau et Thierry, et que ces trois chirurgiens l’exécutent chacun d’une manière particulière. Les deux premiers n’en ont jamais conseillé Pemploi que pour arrêter les hémorrhagies qui suivent les grandes opérations, ou bien celles qui arrivent à la suite d’une blessure

(1) On en voit un exemple (PI. [°, Jig. 12.)

(2) À moins, toutefois, que quelque circonstance particulière , indépendante de la ligature, ne vienne l’augmenter, comme nous en avons

vu un exemple sur animal qui a fourni la pièce représentée ( PI. [°, 7g. 7.)

2 L LA 0 A . « ; (3) Je dis en général, parce que, comme nous le verrons bientôt, lorsque les parois des artères sont malades, les ligatures larges, où même appareil de Scarpa, sont préférables aux petites ligatures.

d’artère. M. Thierry propose de plus de lappliquer au traitement des anévrysmes, c’est-à-dire sur une artère qui à COnservé sa continuité, et que l’on découvrirait exprès. Dans ces cas, M. Thierry glisse sous le corps du vaisseau un instrument solide , qu'il fait agir ensuite pour tordre l’artère, absolument de la même manière que le garrot agit sur le lien qui entoure le membre, lorsqu'on veut le comprimer pendant les amputations. Ô1 larière est blessée ou coupée en travers, comme cela a lieu à la suite d’une amputation, M. Thierry la saisit avec des pinces à valet à patin, dont la grosseur est proportionnée à celle de l'artère, et il tord celle-ci en lui faisant exécuter des mouvements de rotation sur elle-même, cinq à six fois de suite pour les petites, et dix à douze fois pour les plus grosses. | |

M. J’elpeau se sert aussi d’une pince à coulisse ou même d’une pince à dissection ordinaire. Il saisit letube artériel par son extrémité, l'isole avec soin des parties qui Pentourent, le saisit avec une seconde pince à la hauteur de ce décollement pour le fixer solidement , pendant qu’au moyen de la première pince, il tourne sur elle-même, de trois à huit fois de suite, selon son volume, la portion d’artère dénudée. |

M. Amussat fait usage, pour cette opération, de deux pinces assez compliquées, garnies chacune d’un petit mécanisme qui peut les tenir solidement fermées : avec l’une, il saisit le vaisseau, l’attire hors la plaie, afin de pouvoir bien l’isoler d'avec les veines et les nerfs qui peuvent l’entourer; cela fait, il applique la seconde pince, dont les mors sont ronds et sans dentelures, sur lartère immédiatement au-dessus de l'extrémité de la première pince , presse fortement sur ses branches pour diviser les membranes interne et moyenne, et lorsqu'il suppose que cette division est complète, 1l fait remonter la seconde pince vers la partie de l'artère non dénudée, pour refouler et renverser sur elles-mêmes les deux tuniques internes. Arrivé à ce point, M. Æmussat maintient fixe et immobile sa seconde pince, distante au moins de quatre à six lignes de la première, et en même temps il tord sur elle-même, avec la première pince, cinq à dix fois de suite, la tunique celluleuse, qui seule a résisté à l’action contondante de la pince à mors rond.

Par ces diverses manières de tordre les artères, l'écoulement du sang hors de leur cavité se trouve arrêté immédiatement, et cela, par une sorte de bouchon que forment les tuniques interne et moyenne à la suite de leur déchirure (PI. IT, 772. 5, a ), si l’on a fait usage de la méthode de MM. 7. elpeau et Thierry ; ou bien, par ces mêmes membranes interne et moyenne, renversées dans l'artère, dans une longueur de trois à quatre lignes (PI. Il, 779. 5, a ), lorsqu’on a employé la méthode de M. Æmussat. Dans ces deux circonstances , la membrane celluleuse, la seule qui soit véritablement tordue, forme, au-dessous du bouchon ou du renversement des membranes interne et moyenne, une sorte de cul-de-sac (PL. IT, 2.3, b; ïb. fig. 5,c), qui, en comprimant légèrement l’obstacle qui s’oppose à la sortie du sang, pourrait, au besoin , empêcher l’écoulement de ce fluide, s’il arrivait qu’en s’insinuant à travers les débris ou fragment des tuniques interne.et moyenne, 1l parvint au-delà de l'obstacle que ces fragments lui opposent, ou bien, si à la suite de la torsion, par ia méthode de M. Æmussat, une portion de la colonne sanguine passait dañs le canal formé par les membranes renversées (PI. IE, 729. 5, a. ) Ici, comme dans les cas précédents, l'écoulement du sang hors de Partère serait empêché par la portion de membrane celluleuse qui forme le cul-de-sac dont nous avons parlé (PL. IL, Ze. 5, c ; ib. és. 5, b.)

De ce qui vient d’être dit, il résulte que la torsion des artères, lorsqu'elle est bien faite, arrête , d’une manière sûre, les hémorrhagies. Mais ce n’est pas là le véritable point de vue sous lequel on doit l’envisager; car s'il ne s'agissait que de suspendre immédiatement l'écoulement du sang, rien ne remplit mieux cette indication qu’une ligature quelle qu’elle soit, si elle est appliquée d’une manière convenable. La véritable question est de savoir si les suites de la torsion exposent moins aux hémorrhagies consécutives que les ligatures les plus avantageuses. C’est aussi sous ce rapport, que les chirurgiens qui ont proposé la torsion ont le plus insisté. M. Æmussat, sur-tout, pense que la torsion a de grands avantages sur la ligature, parce que, dit-il, en l’employant, on ne laisse aucun corps étranger dans les plaies; d’où il résulte que l’inflammation et la suppuration consécutives sont presque nulles, et, par conséquent, la cicatrisation des parties beaucoup plus prompie que lorsqu'on a fait usage d’une ligature. Malheureusement, ces suites heureuses de la torsion des artères n’ont pas toujours été observées. Plusieurs chirurgiens disent avoir vu l'inflammation et la suppuration s'étendre. et durer beaucoup plus long-temps à la suite des grandes amputations, lorsqu'on avait fait la torsion, que dans des cas à peu près semblables où l’on avait pratiqué la ligature (1); d’autres citent des hémorrhagies survenues presque immédiatement après opération (2) : de sorte qu'actuellement on parait être bien revenu des espérances que cette méthode avait fait naître. M. J’elpeau, qui, comme nous l'avons dit, a été un des premiers à en faire usage, et dont tout le monde apprécie le savoir profond, reconnait maintenant que la torsion n’est pas applicable dans tous les cas, et que , dans aucun, elle n’a un avantage réel sur la ligature. Jamais je n’ai employé ce moyen hémostatique sur

(1) Voyez le mémoire de M. le professeur Delpech , dans la Revue médicale, octobre 183r. (2) Voyez Journal hebdomadaire, tome V , n°* 6o et 62, lettre de M. Jobert de Lamballes.

l’homme; mais j'ai fait plusieurs fois des expériences sur des chiens et des lapins, pour le comparer à la ligature. Dans ces expériences, j’ai constamment reconnu qu’à la suite de la torsion, faite, comme nous l’avons supposé pour les ligatures, sur de grosses, ou au moins sur des artères de moyen calibre, linflammation et la suppuration avaient été plus fortes et avaient duré plus long-temps, que lorsqu'une ligature avait été posée sur une artère à peu près semblable. Il est facile, je pense, de se rendre raison de ces circonstances.

D'abord, le manuel opératoire est plus long, plus difficile et plus douloureux dans la torsion que dans la ligature. En effet, si l’on veut pratiquer la torsion sur la continuité d’une artère, il faut prendre les mêmes précautions pour la découvrir que celles dont nous avons parlé en décrivant les règles générales de la ligature ; seulement, dans ce dernier cas, aussitôt que le vaisseau est à découvert, il n’y a plus qu’à Pisoler dans une très petite étendue afin de pouvoir l’entourer avec le fil, et l’opération est terminée. Au contraire,

si lon se propose de faire la torsion, l’artère étant mise à nu, il reste encore plusieurs manœuvres douloureuses et longues à exécuter, telles que la section de l'artère avec l'instrument tranchant, lisolement et la torsion des deux bouts qui résultent de cette section : il est vrai de dire que personne n’a insisté sur Pemploi de la torsion dans les cas où le vaisseau a conservé sa continuité.

Voyons donc si, à la suite de l’amputation des membranes ou de l’ablation des tumeurs, ce moyen est

plus facile à exécuter que la ligature : dans l’une et dans l’autre méthode, il faut saisir et isoler le vaisseau. Pour la ligature, l’isolement devient assez étendu par le seul effet d’une légère traction exercée sur l’artère ; au contraire, si l’on veut faire la torsion, indépendamment de ce qui vient d’être dit pour la ligature, il faut encore exercer sur le vaisseau une traction plus forte, afin de le faire saillir de cinq à six lignes au moins hors des chairs ; et comme, par cet effort, on entraine toujours avec l'artère les veines et les nerfs qui peuvent laccompagner, il devient nécessaire de les séparer en les refoulant vers les parties supérieures, afin de ne tordre que Partère, précaution qu’il n’est presque jamais nécessaire de prendre pour la ligature, et que, dans aucun cas, on n’a besoin d'étendre aussi loin que pour la torsion : l’isolement fait, reste encore à faire la torsion.

De ce que nous venons de dire, il résulte que la torsion est une opérauon plus longue, plus difficile et plus douloureuse à exécuter que la ligature : il n’y a d’exception à cette règle que pour les cas de torsion faite sur les petites artères. D’un autre côté, si, comme l’admeitent les praticiens les plus éclairés, et comme. nous pensons lavoir nous-même démontré avec beaucoup de détail, il est reconnu que, toutes choses étant égales d’ailleurs, les chances de succès sont plus grandes lorsqu'il existe un espace considérable entre le lieu où le sang se trouve arrêté et la naissance d’une grosse collatérale, que lorsque le même espace offre peu d’étendue, il faut nécessairement conclure que la torsion est moins avantageuse que la ligature , puisqu'elle nécessite la destruction d’une plus forte longueur des paroiïs du vaisseau, et que, par conséquent , elle diminue d’autant la force et la longueur du caillot. Par exemple, si l’artère fémorale se trouvait blessée à la distance de deux pouces au-dessous de la fémorale profonde, une ligature posée immédiatement au-dessus du point blessé, laisserait encore entre elle et la grosse collatérale un intervalle de vingt à vingt-deux lignes, qui suflirait pour la formation du caiïllot ; tandis que si, dans le même cas, on avait fait la torsion , il ne serait resté que quinze à dix-huit lignes pour le développement du coagulum. Si la blessure se trouvait encore plus rapprochée d’une collatérale, Pobjecuon en acquerrerait plus de force, puisque nous avons vu que le caïllot ne se formait de manière à remplir lartère que lorsqu'il existait au moins un intervalle de huit à dix lignes entre la ligature et la première branche du côté du cœur.

Examinons actuellement si les inconvénients immédiats que nous venons de signaler dans la torsion des artères , se trouvent compensés par les avantages que les suites de cette méthode peuvent présenter. Loin de là : nous avons déjà vu que linflammation et la suppuration sont toujours aussi longues , et quelquefois le sont davantage, après la torsion, qu'après la ligature. Les causes de ces accidents sont faciles à déduire : la première, C’est la longueur même de l'opération; la seconde, une des plus graves, est due au déplacement que l’on fait éprouver à artère dans sa gaine propre, en exerçant sur elle la traction nécessaire pour l'isoler convenablement; la troisième, enfin, est due à la présence d’un véritable corps étranger , qui agit peut-être plus fortement pour exciter linflammation, que le fil simple dont on doit se servir pour faire la ligature. Ce corps étranger est représenté par le bout de l’artère tordue, et par les fragments de ses membranes interne et moyenne : ces parties de lartère, violemment froïissées par la torsion, n’ont plus aucune communication de vitalité avec les tissus qui les entourent; de sorte qu’ils ne peuvent contracter aucune adhérence avec eux, et ne peuvent, par conséquent, disparaître que par le double effet de la suppuration et de l’absorpuüon. Jusqu'à ce que cette disparition soit complète, les fragments des parois artérielles entretiennent une inflammation et une suppuration, tout aussi bien que peut le faire le nœud de la ligature jusqu’à son entière expulsion. Et je déclare que toutes les fois que j'ai fait, sur le même animal, la ligature de l'artère principale d’un membre, et la torsion sur la même artère du membre opposé, jai presque

toujours vu la plaie se cicatriser plus promptement sur le membre où le vaisseau avait été lié, que sur celui où 1l avait été tordu.

La torsion , pratiquée sur de petites artères, n’a pas les mêmes inconvéniens que sur les grosses; d’abord, parce que l'opération est moins minutieuse , et en second lieu, parcequeles artères de cet ordre ne sont point placées dans une gaine propre, distincte, comme nous avons vu que l’étaient les grosses ; de manière que la même traction. exercée sur elles, n’a pas l'inconvénient de les décoller dans une grande étendue. Enfin, le bout d’artère tordu a un très petit volume ; etcomme iln’a été nécessaire, pour arrêter l’écoulement du sang, que de lui faire faire trois ou quatre tours sur lui-même, il en résulte que la vie peut encore y exister, et que, par conséquent, cette partie du vaisseau ne devient pas, en faisant office de corps étranger, cause d’une inflammation suppurative, Comme nous avons vu que cela arrivait lorsque la torsion a été pratiquée sur une grosse artère.

Ces considérations, comme celles qui précèdent, me portent à établir que tout en reconnaissant le service que les chirurgiens, qui ont proposé et pratiqué la torsion des artères, ont rendu à la science, en l’enrichissant d’un moyen nouveau pour arrêter les hémorrhagies, on ne doit user de ce moyen qu'avec beaucoup de réserve, et jamais sur les grosses artères.

Artéres ossifiées. En étudiant et en comparant les unes avec les autres, les diverses manières de suspendre la marche du sang dans les artères, afin de déterminer leur oblitération définitive, nous avons, comme on l’a vu , supposé jusqu’à présent que les trois membranes qui composent leurs parois, étaient dans un état d’intégrité parfaite, ou du moins que, s’il y avait une altération, elle ne pouvait être que légère; sans cette circonstance, parmi les méthodes précédemment décrites, celles que nous avons indiquées comme étant les meilleures, deviendraient immanquablement les plus funestes.

Les altérations morbides, capables de changer ainsi les chances de succès d’une ligature d’artère convenablement faite, sont malheureusement assez fréquentes ; elles paraissent tenir à deux principes particuliers, dont l’un tend à la production des plaques cartilagmeuses et osseuses, qui commencent à paraître entre les membranes interne et moyenne, L'autre agit primitivement sur la membrane fibreuse seule, qu'il transforme , par des métamorphoses successives , en une matière jaune, très friable, dont la consistance, d’abord assez forte, diminue peu à peu, et finit par se rapprocher beaucoup de celle d’un tubercule ramolli : ce sont ces altérations pathologiques, que les auteurs ont désignées par les noms d’ossification des artères, de transformation des parois artérielles en matière squammeuse et stéatomateuse (1). Les deux ordres d’altérations des artères, que nous venons d’indiquer, agissent toujours d’une manière désavantageuse sur les suites de la ligature de ces vaisseaux, même lorsqu’elles ne font que commencer à paraitre ; et lorsqu’elles existent à un degré un peu avancé, elles rendent le succès de l'opération presque impossible; et cela en diminuant ou en faisant disparaître toute espèce de propriété vitale dans les tuniques moyenne et interne ; de manière qu’il ne reste plus que la membrane celluleuse qui ait conservé quelques restes de ces propriétés ; mais, comme cette membrane doit plus tôt ou plus tard être divisée par la ligature , les adhérences que les bords de cette division peuvent avoir contractées entre eux, n’ont jamais assez de force pour résister à l'impulsion du sang, et une hémorrhagie doit nécessairement survenir ; à moins, toutefois, qu’il n’y ait une très grande distance entre le lieu occupé par la ligature et la naissance d’une collatérale supérieure. Dans ces cas, le caïllot pouvant acquérir une longueur considérable, il peut se faire que, par quelques points de sa surface, il se trouve en contact avec des portions de l'artère restées saines, comme on en rencontre souvent, et qu’il ait contracté, avec ces parties; des adhérences assez fortes pour résister à la force du mouvement du sang qui tend sans cesse à le déplacer.

Aussi, dans ces cas difficiles, les praticiens conseillent-ils de remonter vers le cœur, afin de faire l'opération sur une portion d’artère saine. Il n’est pas besoin de faire remarquer qu’on ne peut raisonnablement concevoir l’espérance de rencontrer une partie d’artère sans altérations, que lorsqu’on opère sur un malade peu avancé en âge ; dans le cas contraire, on serait exposé de tomber encore sur un de ses points altérés. Dans d’autres circonstances, à la suite des amputations, par exemple, si plusieurs troncs se trouvaient altérés à la fois, ce ne serait pas sans de graves inconvénients que l’on pourrait aller à la recherche d’un autre point du vaisseau, pour y placer la ligature. Il est donc très important de rechercher quel est. le moyen le plus convenable pour ces cas particuliers, puisque nous avons déjà dit plus haut que les méthodes les plus avantageuses , lorsque les vaisseaux sont sains, devenaient dans ceux-ci les plus mauvaises.

En effet, si l’on applique, sur une artère ossifiée une ligature étroite, un fil simple, par exemple, et qu'on la serre jusqu’à ce que le calibre des vaisseaux soit oblitéré, il en résulte que les plaques osseuses ou

G) Voy. Morgagni, de sedibus et eausis morborum ; Scarpa, ouvrage cité; Lieutaurd, histoire anatomico-médicale.

(26) cartilagineuses, qui sé trouvent dans son épaisseur, sont brisées en fragments plus ou moins irréguliers PL 1°, fg 19,6, b), de manière que la tunique celluleuse, au lieu d'exercer une pression douce et uniforme sur la section faite aux membranes interne et moyenne, comme nous avons vu que cela arrivait lorsqu'une ligature étroite était appliquée sur une artère saine (PI. 1°, /g. 4, 6), se trouve distendue et fortement soulevée par les bords plus ou moins inégaux de chaque fragment. (PI. 1°, 749. 18, b,b.)

Dans cet état d’extension forcée de la membrane celluleuse, la plus légère inflammation suppurative suffira pour luser et la rompre complétement du second au quatrième jour; et, d’un autre côté, les phénomènes que nous ayons vu se développer sur une artère saine presque immédiatement après l’action de la ligature, tels que lPexsudation de lymphe plastique, lexhalation de matière onctueuse, et la formation du caïllot, n’ont pas lieu, ou bien n’apparaissent que tardivement; de sorte que, dans ces circonstances fâcheuses, il y a, d’une part, rupture presque mécanique de la tunique externe, causée par une extension forcée en plusieurs points de sa surface, et de l’autre, absence de toute espèce d’agglutination entre les lèvres de la division faite aux membranes interne et moyenne, et, par suite, retard considérable dans la formation du caillot. T résulte de ces faits que les ligatures avec un fil simple, de même que celles qui ne seraient composées que de trois ou quatre fils réunis, doivent être, dans ces cas d’altération des artères, proscrites d’une manière absolue, parce qu’elles coupent trop promptement la membrane celluleuse. Le chirurgien doit alors mettre en usage les moyens qui aplatissent simplement le vaisseau , sans trop le comprimer, afin, s’il est possible, de suspendre la marche du sang dans son intérieur, sans pour cela contondre et meurtrir la tunique celluleuse; il faut, en un mot, chercher à la comprimer assez légèrement, pour que ses propriétés vitales ne soient pas tout-à-fait suspendues; car, si la compression était trop forte, et que cette membrane füt frappée de mort, comme cela arrive lorsqu'une ligature est fortement serrée, sa section se ferait trop promptement, par suite du travail éliminatoire qui s'établit toujours entre les parties mortes et celles qui jouissent encore de la vie. ;

Dans ces aliérations des membranes interne et moyenne, quelle que soit la manière dont on agisse sur elles, on ne peut en obtenir aucun résultat avantageux ; elles sont tout-à-fait inertes, et font , pour ainsi dire, l'office d’un corps étranger, qui serait placé entre la membrane celluleuse et la colonne sanguine, en sorte qu’elles ne contribuent en rien, ni à l’adhérence des paroïs de lartère entre elles, ni à la formation du caillot, ni à son organisation; tandis que lorsque ces membranes sont saines, elles agissent d’une manière très puissante pour le développement des divers phénomènes que nous venons d’énumérer : il ne reste donc que la tunique externe dont on puisse tirer quelque parti, et c’est pour cette raison qu'il est indispensable de retarder aussi long-temps que possible, sa section par Peffet de la suppuration.

Lorsque le sang ne marche plus dans une artère ossifiée, il ne s’y coagule pas aussi promptement que dans une artère qui serait dans son état normal. Ici, il ne se forme aucune exsudation de lymphe plastique ni de matière onctueuse, qui, comme nous lavons vu en décrivant ce qui arrive à la suite de la ligature d’une artère saine, facilitent beaucoup la formation et laccroissement du caillot , en servant de point d'appui à ses premières molécules; d’un autre côté, l'absence de tout travail organique sensible sur une artère ossifiée, retarde aussi d’une manière bien marquée l’organisation du coagulum; de sortie que, d’une part, ke sang se coagule très tard , et de l’autre, lorsque cela est fait, son adhérence avec la membrane interne et les diverses métamorphoses qu’il doit subir pour arriver à Pétat celluleux, ne peuvent avoir lieu que par l'effet de la propre vitalité du sang. Nous n’avons pas, dans ces cas, cette impulsion vitale centripète qui arrive au caillot des parois artérielles lorsqu’elles sont saines, de manière qne ce corps se trouve placé comme dans un tube presque inerte, et ne peut absolument avancer dans son organisation , que par le seul effet des propriétés vitales qui existent dans le sang (1). | |

On doit conclure de ces faits, que lorsqu'il est nécessaire de produire loblitération d’une artère ossifiée , il faut mettre en usage les moyens aplatissants ; c’est aussi ce que conseillent les praticiens les plus célèbres, et sur-iout M. le professeur Boyer. Ainsi, les diverses espèces de presse-artères et la méthode de Scarpa , doivent avoir la préférence sur tous les autres; et en les appliquant il faut avoir bien soin de ne pas trop serrer le vaisseau , afin de ne pas suspendre les mouvements vitaux dans la membrane celluleuse, la seule qui en soit encore pourvue. (2) |

À a suite des amputations , cas dans lesquels on rencontre assez souvent des artères ossifiées, on ne peut pas mettre en usage les presse-artères ; ils apporteraient trop de gêne et trop d’obstacle au pansement de la plaie et à sa guérison. Îl ne reste alors à mettre en usage que la méthode de Scarpa, ou mieux encore, celle suivie par MM. Dupuytren et Roux, qui consiste à introduire, dans l’artère ossifiée, un morceau de

(1) Voy. Précis élémentaire de physiologie, 2° édition, par M. le professeur Aagendie.

(2) Voy. Traité des Maladies chirurgicales , par le baron Boyer, t. 2, p. 139 et 155.

bougie ou tout autre corps un peu Consistant ; et à appliquer ensuite une ligature ordinaire sur Îe tout. De cette manière, les plaques osseuses ou cardlaghtenhes ne sont point brisées ni déplacées, et par conséquent , ne peuvent, en aucune manière, hâter la rupture de la membrane celluleuse ; ce qui arrive toujours d’une manière plus ou ONE; sensible par la méthode de Scarpa. Lorsqu'on iatrodate dans le vaisseau un corps étranger, il arrive ce que nous avons vu arriver lorsqu'on a fait usage d’une grosse ligature et que l’on a laissé à demeure, dans la plaie, un corps étranger volumineux, une inflammation assez forte, suivie de Suppuration, quis’établit autour et dans l'artère. J’ai plusieurs fois essayé sur les animaux vivants d'introduire dans les grosses artères un corps étranger à demeure, et j’ai constamment vu la partie du caillot, en contact avec ce corps, réduite en putrilage quelque temps après sa formation (PI. 1°, g. 21, d). En sorte que s’il ne reste pas une grande distance entre le point lié et la collatérale supérieure, l’hémorrhagie aura lieu immanqua blement; et cependant c’est le meilleur moyen que l’on puisse employer.

Ïl n’est, je crois, pas besoin de dire que, toutes les fois que les artères sont ossifiées ou cartilagineuses , Ja torsion ne peut pas être employée. En effet, les fragments qui résulteraient des déchirures et du froissement des membranes interne et moyenne, seraient capables de rompre immédiatement la membrane externe, ou du moins de rendre sa rupture encore plus certaine que par toute autre méthode.

Jai, dans l’exposé de ces recherches expérimentales, pensé qu’il était inutile de parler des ligatures d'attente : leur emploi est jugé depuis plusieurs années, et on n’en fait actuellement plus d’usage.

Blessures des artères. Lorsqu'une artère est coupée en travers , les deux bouts qui résultent de cette section s’écartent immédiatement l’un de l’autre, et remontent dans l’intérieur de sa gaine celluleuse, dans une étendue qui varie depuis quatre à cinq lignes jusqu’à un pouce. Le sang, après avoir coulé avec impétuosité et en très grande abondance, ne sort plus qu’en petite quantité, et finit quelquefois par s'arrêter, par suite de l’affaiblissement considérable des forces du blessé, et par la rétraction de la tunique celluleuse et celle de la gaine de l'artère. En revenant sur elles-mêmes , ces deux membranes ferment presque complétement la lumière du vaisseau. Dans cet état, le faible jet de sang qui tend à sortir encore, se trouve divisé en plusieurs colonnes secondaires Pau sont obligées de passer à travers les filaments celluleux qui fermeni l’artère. Ces filets de sang ne vont qu'à une petite distance, et sont bientôt arrêtés par l'effet même du trajet sinueux qu'ils sont cbligés de parcourir, lequel ralentit leur marche à mesure qu'ils s’éloignent davantage de l’artère coupée. Aussitôt que le sang ne marche plus dans un point de ces sinuosités, il se coagule, et ce coagulum augmente rapidement de proche en proche jusqu’à Pextrémité de lartère; il se forme aussi, par le même mécanisme, autant de petits caïllots qu’il pouvait exister de filets de sang. Tous ces caïllots viennent aboutir à l’extrémité de lartère qui leur fournissait le sang, et se réunissent entre eux pour n’en former qu’un seul, lequel ferme complétement la lumière de artère. Ce caillot unique, qui s'oppose à toute sortie du sang hors du vaisseau , augmente progressivement en longueur et en grosseur, pour se prolonger plus ou moins dans son intérieur. Le développement et l’organisation de ces caillots sont soumis aux mêmes règles que celles que nous avons décrites en parlant des petites ligatures. De sorte que la guérison spontanée d’une hémorrhagie , produite par une section transversale d’artère, est tout aussi solide que si l'artère avait été liée. (1)

Si, après avoir découvert une artère dans une petite étendue, on pratique sur ses parois une incision longitudinale longue de quatre à cinq lignes, le sang s’écoulera d’abord avec force; mais cet écoulement ne va pas, comme dans le cas précédent, jusqu’à l'épuisement des forces de l’animal. La première cause qui s'oppose à la sortie du sang, est produite par la rétraction des lèvres de la plaie, qui, par l'effet de leur élasticité, s’inclinent vers le centré de larière : cette rétraction étant due, presque en totalité, à la membrane moyenne, il en résulte que la membrane celluleuse, qui n’est pas élastique, demeure libre et flottante sur les bords de la plaie; de manière que le sang, en sortant, l’agite sans cesse. Par leffet du frottement qui résulte de ce contact, la force du sang se trouve diminuée de beaucoup; ensuite le retour sur elles-mêmes des parties extérieures à l’artère, suffit pour briser cette colonne de sang aflaiblie, et la forcer à se disséminer dans le tissu cellulaire voisin. Le sang retenu dans ces cellules forme une multitude de petits caïllots qui, en se réunissant les uns avec les autres, n’en forment bientôt qu’un seul (PI 1°, 72, 17,e,e), qui ferme la plaie de artère et s’oppose à la sortie du sang. Je n’ai jamais aperçu, sur ces caillots, ce prolongement en forme de pointe, qui, d’après J.-L. Petit, vient se placer au niveau de la membrane interne, et concourir de cette manière à former une partie des paroïs de l'artère; loin de là, jai remarqué qu’au niveau de la plaie, le caillot présentait une légère dépression (PL L°°, 749. 17, d (2).

(1) Pour des exemples de cessation spontanée d’hémorrhagie , à la suite de la blessure des grosses artères, voy. Clinique Chirurgicale, par M. le baron Larrey , T. ; article Anévrysme.

(2) Je pense que cette différence est due au peu de temps qui s’est écoulé entre mes expériences et l’examen des pièces, tandis que J.-L. Petit ne les a examinées que long-temps après la blessure de l'artère.

Si , au lieu de faire une incision longitudinale à une artère mise à découvert, on la fait transversale, et de manière à ce qu’elle intéresse la moitié ou les deux tiers de sa circonférence, les lèvres de la plaie s’écartent fortement l’une de l’autre, et l’hémorrhagie s’arrête plus difficilement qu’à la suite de Pincision longitudinale : le caillot suit une marche différente dans sa formation, et prend aussi une autre forme. Lorsque l'animal est très affaibli, et que le sang ne coule presque plus, par suite de son épuisement presque. total, il se forme, sur les lèvres de la plaie, un petit caillot (PL J°° , /g. 20, d,d) aplati, qui, en se prolongeant graduellement de la circonférence au centre de l'ouverture, finit par la fermer entièrement. J'ai remarqué que ces caillots n’acquéraient jamais autant d’épaisseur que ceux qui se forment sur une plaie longitudinale ; comme eux ils laissent la cavité de l'artère parfaitement libre, et, par conséquent, ne produisent qu'une guérison temporaire. |

De ce qui précède, on voit que, dans ces cas de simple blessure d’artère, l’hémorrhagie peut s'arrêter sans que l’artère soit oblitérée; mais ce n’est point un avantage, cette guérison n’est qu’apparente; une percussion sur la partie, un mouvement violent du membre, ou une impulsion plus forte du sang, sont autant de causes qui peuvent rompre ou déplacer le caillot, et renouveler l’hémorrhagie. Tandis que lorsque l'artère a été coupée complètement, il se forme, comme nous l'avons déjà vu, un caillot dans son intérieur,

lequel produira une oblitération solide et permanente du vaisseau, si rien n’arrête la marche de son organisation.

Quelle que soit la manière dont on aura suspendu le passage du sang dans lPartère principale d’un membre, il existe un certain nombre de précautions qui tendent à faciliter la continuation de la circulation au-dessous de la partie liée, et qu’un praticien prudent ne doit jamais négliger. Comme ces diverses précautions sont longuement exposées dans tous les ouvrages de pathologie générale, nous avons pensé pouvoir nous dispenser de les répéter ici. Nous ferons seulement remarquer que l’on doit être très réservé sur l'emploi de la saignée : lespèce de pléthore qui existe quelquefois après la ligature d’un gros tronc artériel, est nécessaire pour forcer le passage du sang des capillaires supérieurs à la ligature dans ceux qui lui sont inférieurs. Une évacuation sanguine n’est avantageuse que lorsque le malade est menacé d’une congeslion sur quelque organe important.

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