ET DES MOYENS D'Y REMÉDIER

Malgré la confiance universellement accordée aux agents anesthésiques , malgré l'espèce de popularité qui en est résultée , et qui a fait tomber leur emploi entre toutes les mains , malgré la négligence ordinairement impunie avec laquelle on les administre dans certains hôpitaux, malgré le dédain professé pour l'emploi des appareils, surtout depuis l'avènement du chloroforme, nous ne

(1) FroriepH Notizen, 1837, n° 24.

croyons pas que les règles qui se rattachent à leur administration doivent rester à l'état de lettre morte, et qu'on puisse anesthésier les malades sans prendre souci de ce qui peut arriver. Nous n'avions pas attendu que l'annonce de graves accidents vînt éveiller l'attention des Académies, pour recommander à nos élèves de ne jamais se départir de cette circonspection toujours utile même dans les actes les moins importants de la chirurgie, mais qui devient surtout légitime et conscieusement obligatoire lorsqu'il s'agit de ravir à un individu le sentiment de lui-même, avant de le soumettre à une opération chirurgicale. A ce titre, les développements qui suivent nous paraissent mériter spécialement l'attention du lecteur.

§ Ier. Précautions préalables.

Toutes les opérations chirurgicales n'exigent pas Péthérisation : leur nature ou leur^courte durée peuvent la rendre inutile.

Tous les sujets qui doivent subir des opérations ne sauraient indifféremment être soumis à l'éthérisation. Le premier devoir du chirurgien consistera donc à déterminer les cas qui réclament l'anesthésie artificielle. Nous préciserons ultérieurement les indications et les contre-indications de son emploi.

Le choix de l'agent fixera ensuite l'attention de l'opérateur. Disons par anticipation que, parmi les agents acceptés dans la pratique, il n'en est pas qui ait une supériorité absolue qui mérite de le faire préférer dans tous les cas, ainsi qu'on l'a prétendu.

L'agent choisi, on s'assurera de sa pureté. L'éther alcoolisé n'agit pas comme l'éther pur. Le chloroforme altéré peut être nuisible. L'inspection directe, l'odoration pourront suffire dans la majorité des cas. Mais pour peu qu'il y ait doute , il est utile d'avoir recours aux moyens d'épreuve que nous avons recommandés dans la description de ces agents. Il serait utile qu'il y eût dans les amphithéâtres des hôpitaux , à la portée et sous la main du chirurgien , les divers réactifs ou appareils nécessaires à l'épreuve. (Aréomètre, acide sulfurique, lampe à l'alcool, etc.). En général, il est prudent de renouveler souvent les liquides anesthésiques ou de ne les conserver que dans des flacons pleins et bien bouchés.

Choisir les appareils , n'est pas moins utile. Chacun a voulu avoir le sien : stérile richesse ou petite vanité d'opérateur. Nous accor-

dons la préférence aux modèles simples et efficaces de M. Charrière, soit pour l'inhalation de l'éiher, soit pour celle du chloroforme. Le sac à inhalation , le mouchoir humecté ou l'éponge peuvent rigoureusement suffire pour l'administration de ce dernier, surtout pour les malades pusillanimes que la vue d'un appareil préoccupe ou effraie.

Le consentement du malade doit être requis ; s'il refuse, le chirurgien s'efforcera de le persuader qu'il se prive d'un immense avantage; s'il s'obstine à refuser, il ne faut jamais l'éthériser malgré lui , à moins que ce ne soit un enfant. S'il appréhende simplement l'éthérisation , on ranimera sa confiance. Enfin , s'il désire être anesthésié, on agira encore sagement en lui renouvelant l'assurance que non seulement l'opération sera exempte de toute souffrance , mais que ce sommeil bienfaisant rendra sa guérison plus sûre et plus prompte.

Quelques préparations sont nécessaires ; l'estomac doit être libre pour éviter le vomissement. Il est convenable que la vessie et le rectum soient débarrassés. On recommande au malade de cracher ou d'expectorer, afin que l'inhalation n'éprouve aucun embarras.

Il n'est pas nécessaire de recourir aux inhalations dites d'essai. Cette précaution, vantée par quelques chirurgiens anglais, et suivie encore par M. P. Guersant pour la médecine opératoire des enfants, n'a pas tardé à être reconnue inutile. Proposée pour éviter toute hésitation et toute incertitude concernant la susceptibilité des opérés , cette pratique , rationnelle en apparence , est loin d'avoir réellement les avantages qu'on a été tenté de lui attribuer. Gomme le fait justement remarquer Blandin (1) qui s'est élevé , l'un des premiers, contre les inhalations d'essai, elle peut fatiguer le malade en pure perte; ensuite elle ne donne pas la mesure exacte de la promptitude avec laquelle l'éther agira au moment de l'opération. Tel sujet sur lequel on obtient rapidement une complète insensibilité par l'inhalation éthérée , lorsqu'il a la certitude que rien n'est préparé pour l'opérer, pourra bien se montrer réfractaire, au moment de l'opération, sous l'influence de l'émotion que lui causent les préparatifs de celle-ci. Nous ajoutons que les inhalations d'essai ne faisant rien connaître au malade sur l'annulation de la douleur,

(1) Bulletin de l'Académie de médecine, Paris, 1847, t* XII, p. 529.

font courir la chance de lui inspirer du dégoût pour le moyen anesthésique auquel on l'aura préalablement soumis.

Dans la prévision que quelques accidents sont possibles à l'occasion de l'éthérisation , l'opérateur ne négligera pas de se procurer à l'avance les médicaments ou les moyens thérapeutiques appropriés à la nature de ces accidents. Du vinaigre, de l'ammoniaque, du vin chaud, les divers agents qui conviennent au traitement de l'asphyxie , seront mis particulièrement en réserve. Dans les hôpitaux, il sera prudent d'avoir une pile galvanique à sa disposition.

Le choix du local où l'opération devra être pratiquée deviendra plus important , si l'on doit employer l'anesthésie préventive. M. James Miller (1), d'Edimbourg , recommande d'éthériser les malades dans leur lit et de ne point les transporter à l'amphithéâtre. Ce conseil aurait besoin d'être justifié. Généralement, il est utile que le local soit bien éclairé , afin de dispenser de recourir à la lumière artificielle, dont l'influence sur des vapeurs inflammables offre quelque inconvénient , mais surtout afin de permettre le libre accès de l'air extérieur qu'il est presque toujours utile de faire respirer au malade , soit pour favoriser la déséthérisation , soit pour combattre une complication asphysique.

Un nombre suffisant d'aides aura été recruté d'avance. Les aides, outre les services ordinaires qu'ils rendent à l'opérateur, peuvent avoir à remplir pendant la première période de l'anesthésie, un rôle de contention spécial. L'un d'entre eux , au moins , devra être familier avec l'administration des agents anesthésiques , afin de pouvoir suppléer le chirurgien pendant le cours de l'opération. Les aides sont utiles à un autre titre : en général , il ne faut pas éthériser les malades sans témoins , surtout si ce sont des femmes. Cette précaution intéresse la responsabilité du chirurgien. On se préserve ainsi , comme le dit M. Isid. Bourdon (2) , non seulement de périlleux accidents, mais même de la calomnie.

Nécessité de la position horizontale. Une dernière précautiou concerne la position à donner au malade. On sait que pour l'exécution de diverses opérations, notamment celles qui se pratiquent sur le membre supérieur et la tête , on fait d'ordinaire asseoir les malades pour qu'ils soient mieux à la portée des instruments. Nous

(1) Surgical expérience of chloroforme, Edimbourg, 1849.

(2) Loc. cit., p. 25.

avons pu nous convaincre, en assistant aux opérations clans un grand nombre d'hôpitaux de la France, que la plupart des chirurgiens, fidèles au précepte classique, n'avaient rien changé sous ce rapport à leurs habitudes, malgré l'immense révolution faite dans la médecine opératoire par les ressources de l'anesthésie préventive. Or, il suffit de rappeler que cette position prédispose beaucoup plus à la syncope que la position horizontale , pour faire comprendre que celle-ci doit être absolument préférée. Nous avons été le premier à signaler l'importance de cette précaution qui concourt si efficacement à assurer le succès des inhalations anesthésiques. Si l'on se rappelle que la syncope est surtout vaincue au moyen d'agents qui stimulent la sensibilité, et que celle-ci est éteinte pendant le sommeil éthérique , on comprendra que la position horizontale , en écartant les chances de la syncope, fait essentiellement partie des précautions à prendre dans l'anesthésie. En conséquence, quelle que soit l'opération dont on ait à prévenir la douleur par l'élhérisation , le malade sera couché horizontalement , la tête médiocrement relevée et soutenue par un aide. Aucun lien ou vêtement n'exercera de constriclion sur aucune région du corps ; le cou et l'épigastre devront être particulièrement exempts de toute pression. Outre les avantages que présente la situation donnée au malade pour écarter toute chance de syncope , le décubitus dorsal nous paraît lui convenir spécialement pour certaines périodes de l'éthérisme. Quand la résolution musculaire se fait et que les malades sont assis, non seulement ils ne peuvent plus se soutenir et présentent les signes d'une gêne évidente dans la respiration; mais leur pose abandonnée et la perte brusque de l'équilibre peuvent contrarier quelquefois le chirurgien, au moment où il exécute un temps délicat d'une opération.

§ II. Administration des vapeurs anesthésiques.

A. Manière de procéder. Les détails dans lesquels nous sommes entré au sujet des appareils, de leur mécanisme et des manières diverses d'administrer l'éther ou le chloroforme , nous dispensent présentement de retracer minutieusement la conduite à suivre pour faire fonctionner ces appareils. G'est moins la facile et vulgaire manœuvre de l'administration des vapeurs éthérées qu'il importe au chirurgien de savoir exercer que d'apprécier chaque résultat de

l'action de ces vapeurs, et de modifier en conséquence le développement des phénomènes anesthésiques. Placer l'embouchure de l'appareil à courant renouvelé autour de l'orifice buccal , faire fonctionner robinets et soupapes, disposer convenablement la vessie ou le sac à éthérisation , verser le chloroforme sur un mouchoir ou sur une éponge légèrement excavée et les mettre en rapport avec l'ouverture de la bouche et des narines, n'a rien que de très simple dans l'exécution; ce n'est, à proprement parler, que la condition mécanique de l'élhérisation. La part que le chirurgien prend à cette administration commence au moment même où se fait sentir l'action de la vapeur aneslhésiquc. Au début, on doit opter entre l'inhalation brusque et l'inhalation graduée.

V inhalation brusque consiste à faire inspirer sur-le-champ et d'emblée de fortes doses d'éther ou de chloroforme. Si l'on opère avec l'appareil à effet multiple de M. Charrière, tout accès libre est laissé à la vapeur éthérée; si c'est avec l'inhalateur sacciforme, avec l'éponge ou le mouchoir, une quantité convenable de liquide anesthésiquc est déposée sur ces récipients que l'on place devant les ouvertures respiratoires, de manière que l'air n'arrive au poumon que saturé de vapeur. On recommande au malade de faire des inspirations larges et profondes et de résister, autant que possible, à la première impression pénible qui se fait sentir.

L'inhalation graduée consiste à habituer , pour ainsi dire , les organes respiratoires au contact des vapeurs anesthésiques, en mitigeantleur action dès le début et en la renforçant ensuite, afin que la tolérance des voies aériennes s'établisse graduellement et sans difficulté. Pour cela, l'appareil doit être présenté au malade de manière à ce que l'air soit peu chargé de vapeur d'éther ou de chloroforme. Celui-ci n'a été versé qu'en petite quantité et ce n'est qu'après quelques instants qu'on en répand une dose plus forte sur l'éponge ou le mouchoir. Le malade respire sans effort, s'arrête pour tousser ou se débarrasser des fluides qui abondent dans les voies aériennes ou la bouche; plus tard il respire plus amplement , et bientôt le malaise primitif disparaît pour succéder à une sorte de bien-être dont le chirurgien profile pour augmenter la quantité de vapeur jusqu'à production de l'effet qu'il désire obtenir.

Cette manière de procéder à l'administration des vapeurs nous paraît préférable à la méthode de l'inhalation brusque. Celle-ci a

DE l/ANESTHÉSIE ARTIFICIELLE. 361

bien l'avantage de précipiter l'action anesthésique et de supprimer quelquefois la période d'excitation ; mais , outre que ce dernier résultat n'est pas constant , le soin qu'on met à l'obtenir peut être cause d'inconvénients dont l'apparition doit entrer en ligne de compte pour le chirurgien et le malade. Si le chirurgien tente l'inhalation brusque au moyen de l'éther, il s'expose en effet à soulever chez l'opéré une répugnance beaucoup plus vive. C'est dans ce cas qu'on observe les toux opiniâtres, les spasmes de la glotte, la sensation d'élouffement qui est si pénible pour les malades. L'effet primitif étant manqué, on observe que la période d'excitation est beaucoup plus longue, et la lutte qu'elle établit en commençant prolonge ses effets, pendant l'éthérisation, de manière à susciter des rêves pénibles avec la sensation du cauchemar. Au point de vue de la période d'excitation , la méthode des inhalations brusques est un véritable quitte ou double ; si elle ne supprime pas cette période , elle l'accroît en proportion de l'intolérance initiale éprouvée par le sujet éthérisé. Si l'on opère avec le chloroforme, les chances de supprimer ou d'amoindrir la période d'excitation sont beaucoup plus grandes; mais, dans ce cas, l'action du chloroforme se produit avec les inconvénients qui lui sont propres et qui s'expriment par un excès d'activité. Le but peut être dépassé , le sommeil trop profond , l'asphyxie ou la syncope trop à redouter. Il est bien vrai que le plus souvent les craintes, que le chirurgien peut éprouver, ne sont pas fondées et que l'opéré ne s'en rétablit pas moins bien, mais c'est une influence pénible que subit le chirurgien pendant l'opération, et il lui importe de n'être en proie à aucune espèce de crainte ou de préoccupation lorsqu'il agit, afin que rien n'altère la plénitude de soins et d'attention que réclame dans ce moment l'état du malade qui subit l'opération.

Pour ces divers motifs , nous recommandons comme préférable l'inhalation graduée : l'effet est moins prompt, mais il est plus sûr; le malade est peut-être plus exposé aux inconvénients des agents, mais il l'est moins à leurs dangers ; le chirurgien ne dompte pas aussi puissamment son malade , mais il est plus exempt d'appréhension.

Après les premiers moments de l'administration des vapeurs anesthésiques et lorsque le malade en subit évidemment les effets somnifères , surgit une autre question de pratique anesthésique dont

l'importance ne le cède point à la précédente, nous voulons parler du type que le chirurgien doit imprimer aux inhalations.

Deux méthodes ont été appliquées : celle des inhalations continues et celle des inhalations intermittentes.

V inhalation continue consiste , comme son nom l'indique , à soutenir l'action aneslhésique par une administration de vapeurs non interrompue depuis la première inspiration jusqu'à production des effets désirés. Bien des chirurgiens, les uns par principe, les autres par inattention , suivent cette méthode , qui peut être la source de divers accidents. L'inhalation continue ne répond pas, en effet , exactement à l'intention qui dicte sa mise en pratique. Elle ne se borne pas à soutenir l'action anesthésique , elle l'accroît incessamment, elle en cumule les effets, et quels que soient les appareils d'inhalation adoptés , elle est la source presque inévitable d'une perturbation dans l'hématose. Nous avons prouvé plus haut que l'asphyxie n'était pas la cause des phénomènes éthériques, qu'elle en était une complication : en conséquence , la pratique rationnelle de i'anesthésie exige qu'on évite le plus possible les influences capables de provoquer l'asphyxie. N'est-il pas évident que, si par l'inhalation continue on met incessamment en contact avec le poumon de l'air mélangé de vapeur, on amoindrira proportionnellement l'action respiratoire , et que , si l'éthérisation est prolongée , il adviendra un moment où le sang , insuffisamment oxygéné , cessera d'être propre à remplir ses fonctions ordinaires? C'est spécialement lorsqu'on emploie l'inhalation continue qu'on voit le sang s'échapper des vaisseaux artériels avec une coloration foncée, et qu'on reconnaît les signes d'une asphyxie plus ou moins profonde et d'autant plus à redouter qu'elle se déclare d'une manière lente et insidieuse. Si l'on réfléchit que, pendant l'éthérisation, il est des causes subsidiaires d'asphyxie qu'on ne peut éviter, telle, par exemple , que celle qui tient à la paralysie locale des rameaux terminaux des nerfs pneumo-gastriques, on ne méconnaîtra point l'importance qui se rattache au rejet d'une pratique qui ajoute une chance de plus à la possibilité de la complication asphyxique; cette chance, on l'évitera en substituant à l'inhalation continue l'inhalation intermittente.

V inhalation intermittente , simple clans son exécution et rassurante dans ses résultats , consiste à suspendre de temps en temps

l'administration de l'éther pour permettre l'accès de i'air pur dans les poumons. Il ne suffit pas de graduer le mélange au moyen de l'appareil; il faut , à dater du moment où le malade atteint le second temps de la première période , retirer entièrement l'appareil et laisser faire quelques inspirations ordinaires , replacer ensuite l'appareil devant la bouche et soutenir les effets déjà obtenus. En agissant ainsi , on ne nuit pas à i'anesthésie , qui n'a pas le temps de décroître pendant cette suspension momentanée, et on ravive la masse sanguine en lui livrant la proportion naturelle d'oxygène qui convient à l'hématose. Cette méthode, que j'ai constamment recommandée dans mes leçons cliniques et que j'ai mise en pratique dès la première fois que j'ai éthérisé un malade , a surtout été acceptée par les chirurgiens, depuis que M. le professeur Sédillot, de Strasbourg, s'est attaché à démontrer ses avantages. Cet honorable et savant chirurgien , à qui la science est redevable d'excellentes vues pratiques sur l'anesthésie préventive (1), a mis une insistance particulière à prouver par des faits que l'éthérisation intermittente est véritablement la condition supérieure du succès. Nous renvoyons à son ouvrage pour les observations cliniques , nous bornant à reproduire ici les préceptes qu'il a formulés.

« Tant que la respiration ne sera pas troublée, dit M. Sédillot, continuez les inspirations d'éther, la circulation restera libre et vous pourrez être sans crainte.

» Si la respiration s'embarrasse , suspendez aussitôt l'emploi de l'éther, c'est la vie elle-même qui est atteinte dans ses organes les plus essentiels, et vous manqueriez bientôt de la puissance de rétablir ce que vous auriez détruit.

» Il est facile de se conformer à ces conseils , car les appareils dont nous nous servons rendent chaque inspiration appréciable , et comme les effets anesthésiques , loin de s'aggraver spontanément , paraissent aller en diminuant d'intensité, dès que l'on discontinue d'introduire dans la poitrine de nouvelles quantités d'éther, il suffit de suspendre l'emploi de celte substance pour voir se rétablir promptement la régularité de la respiration.

(1) Voyez divers articles insérés dans la Gazette médicale de Strasbourg , et en particulier sa brochure intitulée : De l'insensibilité produitepar le chloroforme et par Véther, et des opérations sans douleur. Paris , in-8 de 104 pages , 1848.

364 KÙGLIiS PRATIQUES

» Si l'opération pratiquée exige une longue persistance de l'insensibilité, faites de nouveau inspirer l'élher, et, par ces alternatives rationnellement comprises et appliquées , réalisez la loi d'intermittence qui seule permet de prolonger l'éthérisme d'une manière pour ainsi dire indéfinie. »

En rétablissant ce qu'a d'exagéré cette dernière expression, la valeur de ces préceptes reste fondée, et l'on comprend qu'en agissant d'après ces vues, l'intermittence des inhalations sauvegarde non seulement l'opéré, mais donne à l'opérateur le pouvoir d'adapter l'anesthésie préventive à des opérations qui exigent des soins minutieux et prolongés. L'éthérisation peut être impunément soutenue au delà de demi-heure , maximum du temps exigé pour la partie douloureuse de la plus longue des opérations possibles. Nous avons même vu qu'on avait pu sans danger faire durer l'anesthésie plus longtemps , mais nous ne donnons pas le conseil de s'y exposer. Si le chloroforme a été employé , l'inhalation intermittente n'est pas moins indiquée que lorsqu'il s'agit de l'éther, il faut même ne pas insister aussi longtemps , malgré la sécurité qui résulte de l'application de cette méthode. Dans les deux cas, la règle commune consiste à ménager l'intégrité de la fonction respiratoire , ou du moins à la troubler le moins possible, et l'on y réussir, conformément aux exigences de l'art, en interrompant l'inhalation de temps en temps, et surtout lorsque la respiration paraît s'embarrasser.

B. Moment ou il faut suspendre les inhalations. M. Robert (1) distingue le cas où les agents anesthésiques et surtout le chloroforme produisent une excitation considérable. Il pose alors en principe que cet effet est un signe de danger, et veut que l'on suspende immédiatement. Nous ne voyons aussi dans ce précepte qu'une mesure prudente. Dans les cas où l'anesthésie suit son cours régulier , le chirurgien se souviendra que s'il y a dans l'ensemble des phénomènes anesthésiques un degré qu'il faut atteindre , il en est un qu'il ne faut pas dépasser : en deçà , excitation et sensibilité ; au delà , affaissement et torpeur dangereuse. Inter utrumque tene , medio tvtissimus ibis (Ovide). Pour trouver un guide rationnel dans l'administration des anesthésiques, on se rap-

(1) Note sur les dangers du chloroforme , lue à l'Académie de médecine, 22 septembre 1849. (Bulletin de V Académie A- XIV, p. 1091.)

pellera la division que nous avons proposée pour classer les phénomènes de l'éthérisme. Règle générale , il faut arrêter les effets de l'éthérisation au troisième temps de l'éthérisme animal ou au premier temps de l'éthérisme organique , c'est-à-dire pendant les phénomènes de transition. La première période comprend , ainsi que nous l'avons établi , le temps d'excitation initiale, celui de la perte de la sensibilité et de l'intelligence , et , en dernier lieu , celui de l'abolition des mouvements volontaires et réflexes. La deuxième période comprend aussi, en trois temps, l'abaissement de la chaleur animale , le trouble de l'hématose et la paralysie du cœur. D'après le seul énoncé de ces divisions de l'éthérisme , il est évident qu'il faut au moins laisser s'accomplir le second temps de la première période, et, au plus, arriver jusqu'au premier temps de la deuxième sans le dépasser. Il reste donc deux temps dans lesquels on peut faire osciller les effets de l'éthérisme , sans laisser subsister la douleur et sans menacer la vie de l'individu éthérisé. A quel point de cet intervalle convient-il d'arrêter les effets de l'éthérisme , en tant que cette suspension est au pouvoir de l'art ?

Les chirurgiens anglais sont dans l'habitude d'attendre que le sommeil soit profond , que toutes les facultés animales soient abolies et que le malade entre dans la période d'éthérisme organique pour suspendre les inhalations. En France , au contraire , la plupart des chirurgiens évitent d'atteindre un degré aussi avancé de l'éthérisme, et plusieurs s'arrêtent aussitôt que l'insensibilité est obtenue. Blandin fait un précepte de ne pas aller au delà et de se contenter d'un demi-sommeil anesthésique qui empêche le malade de se rendre compte , au moment où il se réveille , de ce qui s'est passé pendant l'opération. Ces deux manières de procéder exposent à manquer le but par excès ou par insuffisance. Dans les limites permises par l'appréciation des effets physiologiques de l'éther et du chloroforme , le chirurgien doit s'assurer qu'il y a non seulement insensibilité, mais aussi résolution musculaire; le repos qui résulte de la perte temporaire de la molilité profile à la fois au malade et à l'opérateur. Dans la majorité des cas, il est avantageux que l'abolition de la motilité soit complète , et, par conséquent, s'étende jusqu'aux mouvements instinctifs et réflexes. L'opération peut s'exécuter alors dans un calme complet et sans mouvements compromettants. Celte règle admet, toutefois, des exceptions qui seront mieux

appréciées lorsqu'il sera question des opérations en particulier, considérées dans leurs rapports avec l'anesthésie. On verra qu'il est des cas dans lesquels la persistance des mouvements' réflexes a son utilité et peut être considérée comme une ressource réservée par la nature pour protéger la vie de l'opéré.

Lorsque , sous la surveillance du chirurgien , l'anesthésie est portée par les inhalations au degré voulu , on s'assure de sa réalité par diverses épreuves, telles que pincements, tiraillements, piqûres avec des épingles ou le ténaculum. On détermine, par le contact de la main , l'état de la température extérieure du corps, on explore le pouls et la région du cœur, on s'assure particulièrement de l'état de la respiration , soit par l'appréciation de ses caractères extérieurs, soit par l'auscultation , et lorsque la conviction d'une entière sécurité est établie sur ces différentes bases , on procède à l'opération.

Si celle-ci est courte, les inhalations doivent être complètement suspendues , quand l'insensibilité est établie ; les effets anesthésiques survivent assez longtemps à l'administration des vapeurs, pour qu'on soit assuré d'avance que le malade ne souffrira pas. L'opérateur peut compter sur trois ou quatre minutes au moius, et ce temps suffit à l'exécution des temps douloureux d'un très grand nombre d'opérations chirurgicales. Le chloroforme a, dans ces cas, des avantages particuliers que nous apprécierons dans le chapitre suivant,

Si l'opération doit être longue, il serait peu rationnel de suspendre les inhalations au moment où l'on commence à opérer ; leur action s'épuiserait avant que l'acte chirurgical fût terminé , et le malade n'aurait pas été mis à l'abri de la douleur. C'est dans ces cas , autant pour prévenir les accidents de l'asphyxie que pour soutenir et prolonger l'insensibilité , qu'il convient surtout de recourir aux inhalations intermittentes. Le rôle de l'un des aides prend alors de l'importance. C'est à celui que le chirurgien a reconnu le plus exercé que revient le devoir de continuer l'inhalation dans la mesure prescrite par la prudence ; à lui la tâche de suspendre opportunément, d'explorer le pouls, d'ausculter, de surveiller l'ensemble des phénomènes anesthésiques, d'avertir le chirurgien, de prendre, en un mot, toutes les précautions qui peuvent doublement concourir au succès de l'anesthésie et de l'opération. Le chirurgien lui-

même , quoique occupé de son acte , ne se laissera pas exclusivement absorber par lui ; il exercera une surveillance simultanée et maintiendra ainsi les aides dans l'exercice sévère de leur devoir. Il appréciera surtout l'action de l'opération sur le malade anesthé^ié , jugera du degré d'insensibilité, de l'influence des mouvements réflexes, appréciera la couleur du sang artériel, qui peut être rouge ou brune , suivant l'état de la respiration , et dont la projection plus ou moins vive par les artères contribue à l'éclairer sur la force actuelle des contractions du cœur ; il réglera , d'après ces phénomènes , la direction générale de l'opération dont les temps pourront être accélérés ou ralentis, suivant la nature et l'urgence des indications tirées de l'état actuel du malade. La ligature des vaisseaux sera faite avec soin, d'après la prévision que l'état de concentration des forces du malade peut momentanément empêcher plusieurs vaisseaux de donner la quantité de sang ordinaire, et pour prévenir les hémorrhagies consécutives. A dater de ce moment , on peut entièrement cesser les inhalations et permettre le retour de la sensibilité si le pansement doit être simple. S'il s'agit de réunir des plaies étendues pour lesquelles la suture soit jugée nécessaire, et que le malade ait dans ce moment recouvré la sensibilité , on peut encore lui faire inhaler quelques bouffées de vapeur pour lui épargner les dernières douleurs de l'opération,

C. Soins au moment du réveil. L'opération terminée , il ne reste plus qu'à laisser dissiper spontanément les derniers effets de l'éther. La nature se charge de ce soin, dans la plupart des cas, et ce n'est que pour une faible part que l'art intervient. L'air de la salle où le malade a été opéré , se trouvant vicié par son mélange avec une certaine quantité de vapeur d'éther, il est utile d'en ouvrir les fenêtres et de faire librement respirer l'air extérieur. Si le réveil est lent et que l'ivresse de retour se prolonge , on peut interpeller le sujet éthérisé pour activer le retour de l'intelligence. Sans ériger en règle de ménager une surprise à l'opéré , il n'y a aucun inconvénient à lui parler, au moment de son réveil, de l'opération comme si elle était encore à faire , de requérir de nouveau son consentement, et, sur sa réponse affirmative, de lui montrer que tout est terminé. Il en résulte un sentiment d'étonnement et de reconnaissance qui achève , en montrant au malade la puissance de l'art, de raffermir sa confiance et l'espoir d'une prochaine guérison. Si le

malade doit regagner son lit en marchant, on attendra que la déséthéiisaiion soit complète et qu'il ne vacille pas sur ses jambes. En général, il vaut mieux le porter à son lit, qu'on aura préalablement chauffé si la saison et le mouvement de concentration occasionné par l'éthérisme et l'opération l'exigent. Quelques chirurgiens sont dans l'habitude de faire appliquer sur le front des compresses trempées dans l'eau fraîche , afin de prévenir la céphalalgie ou la congestion encéphalique.

§ III. Des accidents de Panesthésie et des secours qu'ils réclament.

Il est rare qu'en observant les règles ci-dessus énoncées , l'éthérisation soit autre chose qu'un immense bienfait. Toutefois des accidents peuvent se manifester. Il faut les connaître pour les prévenir ou les combattre.

Les accidents de l'anesthésie appartiennent à deux catégories bien tranchées ; les uns sont légers et se bornent à compromettre le succès de l'anesthésie ; les autres sont graves et compromettent la vie. Les premiers sont : la toux, les vomissements, la congestion encéphalique , les phénomènes spasmodiques partiels ou généraux ; les seconds comprennent la syncope, l'asphyxie et la sidération anesthésique.

A. Première catégorie. — Toux. Pour que ce phénomène puisse être qualifié d'accident , il faut qu'il soit poussé à un très haut degré et qu'il se distingue , à la fois , par son intensité et son opiniâtreté. Elle s'oppose alors aux inhalations, et peut, dans certains cas , contraindre à les suspendre. Les vapeurs d'éther occasionnent plus que celles de chloroforme cet accident qui s'aggrave nécessairement chez les sujets irritables , ou chez ceux qui sont atteints d'une affection de poitrine.

Vomissements. Cet accident peut être la conséquence de la toux, qui agit par l'intermédiaire des contractions du diaphragme et qui opère une pression saccadée sur l'estomac ; mais il peut aussi résulter directement de l'action des anesthésiques. La saveur sucrée du chloroforme s'accompagne fréquemment d'une sensation nauséeuse qui provoque le vomissement. Plus souvent, les contractions de l'estomac ne surviennent que lorsque l'action locale des anesthésiques commence à se faire sentir sur les pneumo-gastriques ,

comme cela advient aux individus qui fument du tabac pour la première fois. Le vomissement peut encore être un effet sympathique de l'ivresse initiale et de l'action que l'éther exerce sur les centres nerveux. Il peut aussi se manifester à la fin de l'anesthésie pendant l'ivresse de retour. Il se lie enfin au besoiu de l'expuition et à la présence des sécrétions muqueuses qui se manifestent à l'isthme du gosier. Je l'ai vu se produire comme le résultat d'une action réflexe chez un sujet à qui je faisais l'opération du sarcocèle (voyez Obs. vi). Au moment de la ligature du cordon spermatique des vomissements eurent lieu. La multiplicité des causes que nous venons d'énumérer explique la fréquence assez grande de cet accident; mais il est rare qu'il soit assez intense pour faire renoncer à l'éthérisation. Son influence se borne à y apporter un certain obstacle , à en retarder les effets ; mais comme la contraction de l'estomac ne survit pas à la déplétion , il en résulte que cet inconvénient est de sa nature passager et que les effets ordinaires des anestbésiques ne s'en accomplissent pas moins complètement. Les enfants sont plus tourmentés que les adultes par ce genre d'accident auquel dispose également l'état de plénitude de l'estomac. Aussi faut-il s'assurer, non seulement à cause de l'opération chirurgicale, mais à cause de l'anesthésie, que le malade n'a point pris d'aliments, avant de l'y soumettre. II est même utile, dans ce but, de lui recommander de ne pas se gorger de tisanes , comme font certains malades avant de subir les opérations. Au reste , aucun moyen thérapeutique n'est nécessaire dans la majorité des cas. Si les vomissements persistent après l'opération , des boissons acidulés et glacées , prises en petite quantité , suffisent pour la faire entièrement cesser.

Congestion encéphalique. C'est l'exagération d'un effet des inhalations lié au premier temps de la période d'éthérisme animal. On l'observe principalement chez les individus sanguins, chez les vieillards et chez les femmes en couches. Les veines du front se gonflent, la face est turgescente, les yeux très injectés. Les malades, sans avoir encore perdu l'intelligence, éprouvent des bourdonnements d'oreilles et des illusions d'optique; cet ensemble s'accompagne d'une sorte d'étal fébrile; et , bien qu'on n'ait pas encore signalé d'attaque apoplectique proprement dite , on comprend que cet accident semble trop bien préparé parles phénomènes quipré-

cèdent , pour qu'il y ait quelquefois lieu de le redouter. Cette crainte m'a fait renoncer plusieurs fois à l'éthérisation lorsque l'imminence des accidents m'a paru suffisante. Dans les cas où la congestion n'est pas très considérable , on peut passer outre ; l'éthérisation elle-même , en poursuivant sa marche, détruit la congestion et ses conséquences ; si quelque stase sanguine s'est maintenue après la perte de la sensibilité , l'écoulement de sang qui a lieu pendant l'opération , suffit ordinairement pour en dissiper les effets. Dans le cas où l'opération qui a réclamé les anesthésiques n'a pas été sanglante , une saignée , faite quelques heures après l'opération , peut avoir des avantages. D'ordinaire une forte congestion sanguine vers la tête est suivie de céphalalgie , après la cessation des phénomènes anesthésiques. On y remédie par des applications froides sur le front, par l'emploi de cataplasmes chauds sur les extrémités inférieures, ou par la saignée locale, au moyen des sangsues placées derrière les apophyses mastoïdes.

Phénomènes spasmodiques. Nous avons mentionné , en parlant des effets locaux de l'éthérisation , certains cas de spasmes de la glotte directement provoqués par le contact des vapeurs. La respiration est immédiatement compromise et il y a menace de suffocation. Un cas de cette espèce inquiéta vivement M. Denonvillers. Nous l'avons observé nous-même sur quelques sujets , mais cet accident nous a toujours paru passager, et il épouvante plus le chirurgien qu'il ne nuit au malade. M. Blatin a signalé, chez un de ses opérés , un spasme de l'ouverture buccale tel que les muscles de cette région ne pouvaient plus fonctionner comme auxiliaires de la respiration. Cet accident est fort rare , aussi bien que le trismus. Il est bien plus commun de voir des phénomènes spasmodiques généraux prenant des formes morbides déterminées et constituant de véritables attaques. Les convulsions hystériques éclatent parfois avec force , chez les femmes déjà disposées à cette affection et même chez celles qui n'ont pas eu d'attaques antérieures, mais dont le tempérament est nerveux. Quand cet accident se manifeste, c'est ordinairement au début: il résulte de l'impression générale produite par l'odeur des anesthésiques ou par leur première action sur le système nerveux; il est une des formes du temps d'excitation de la période d'éthérisme animal , et contrarie les progrès réguliers de l'éthérisation. Si les convulsions hystériformes se montrent avec opi-

niâtreté, elles doivent s'opposer à la continuation de l'éthérisation et les sujets qui en sont affectés peuvent être considérés comme réfractaires. Mais généralement le chirurgien ne doit pas trop se hâter de renoncer à l'éthérisation ; les spasmes qui semblent déceler une si profonde antipathie pour les moyens anesthésiques , sont bientôt dominés par leur action et la tempête nerveuse fait place à un calme absolu. L'éther ou le chloroforme sont à la fois l'agent étiologique et l'agent thérapeutique. A côté des attaques hystériformes , il faut placer les convulsions proprement dites , qu'on observe quelquefois chez les enfants : les contractions cataleptiques , les raideurs tétaniques qui s'emparent de certains malades et les attaques d'épilepsie. Sauf cette dernière forme d'affection nerveuse , les autres accidents sont passagers et sont dominés par la prolongation de l'éthérisation ; mais les attaques d'épilepsie sont une complication d'un ordre beaucoup plus grave ; elles révèlent dans les fonctions du système nerveux un désordre plus profond et plus insidieux. Il est surtout une variété de l'épilepsie qui a reçu le nom de syncopale et que l'on doit avec raison considérer comme menaçante pour la vie du sujet éthérisé. Si l'attaque arrive à sa crise , une écume blanchâtre paraît à la bouche , ou bien les liquides sécrétés dans ce moment affluent à la gorge et contribent à gêner la respiration déjà si troublée par l'attaque nerveuse et par les agents anesthésiques. L'un des malades dont nous rapporterons ultérieurement l'histoire d'après les récits des journaux anglais , paraît avoir succombé à ce genre d'accidents. Ainsi l'un des accidents nerveux ci-dessus désignés peut revêtir un caractère grave, qu'il emprunte à sa complication avec les deux accidents qu'il nous reste actuellement à examiner, et c'est le motif pour lequel nous avons parlé en dernier lieu de l'épilepsie. Cet accident , heureusement fort rare , est au-dessus des ressources de l'art , au moins en ce qui concerne l'attaque à laquelle assiste le chirurgien , après l'administration des anesthésiques.

B . Deuxième catégorie. — Syncope. On est étonné , en lisant les diverses publications dont l'éther et le chloroforme ont été l'objet jusqu'à ce jour, de voir combien-cet accident a peu occupé l'attention des observateurs. C'est à peine si quelques uns ont songé à le compter parmi les dangers possibles de l'éthérisation. Aussi bien, ce silence, sur la syncope pendant l'anesthésie peut-il tenir à

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ce qu'elle se produit rarement, ou peut-être à ce que la pâleur extrême et la faiblesse du pouls voilant les apparences de la syncope accidentelle ont empêché de la reconnaître, au milieu des phénomènes graves qui préoccupaient les opérateurs. Quoi qu'il en soit, la syncope, c'est-à-dire la défaillance nerveuse brusque qui entraîne l*arrêt des contractions du cœur, peut survenir pendant la durée de l'anesthésie et donner immédiatement une gravité exceptionnelle à la position du malade. Le danger imminent qui en résulte sera compris, si l'on réfléchit que , pour détruire les effets de la syncope, l'art a recours à des excitations soudaines de la sensibilité, comme seul moyen de ranimer l'action nerveuse défaillante, et que l'état dans lequel l'éther ou le chloroforme ont plongé le malade l'onl rendu insensible à ces excitations salutaires. Si, dans ces conjonctures essentiellement menaçantes pour.la vie, l'action nerveuse est trop radicalement frappée par les anesthésiques, la syncope se prolonge et peut devenir irrémissible. La lecture des observations de mort, subite sous l'influence des anesthésiques , et l'observation de ce qui advient chez les animaux qui succombent après avoir inhalé ces agents, nous donnent l'assurance que la syncope accidentelle est la seule cause de la mort, dans la majorité des cas. Nous considérons cet accident comme beaucoup plus dangereux que l'asphyxie à cause de la différence de puissance des moyens thérapeutiques dans les deux cas. La syncope profonde , pendant l'anesthésie , élude toute action thérapeutique ; l'asphyxie peut se dissiper plus facilement et laisser accès à l'influence de divers moyens énergiques. Aussi considérons-nous la puissance de l'art , au sujet de la syncope anesthésique , comme étant principalement du domaine de la prophylaxie.

La prophylaxie de la syncope anesthésique doit donc être essentiellement comprise dans les règles que le chirurgien mettra en pratique lorsqu'il fera inhaler les vapeurs d'élher ou de chloroforme. Nous recommandons essentiellement , sous ce rapport , de n'opérer les malades que dans la position horizontale , quel que soit le siège de la maladie pour laquelle l'opération est jugée nécessaire.

Le chirurgien sera tenu de ménager, autant que possible, les sources de la vie chez son opéré : les vaisseaux seront liés avec le plus grand soin, et si la nature de l'opéraiion exige que la ligature

n'en soit faite qu'après l'entière section des tissus, un aide appliquera l'un de ses doigts sur l'ouverture des vaisseaux qui fourniront trop abondamment , afin de laisser perdre le moins de sang possible à l'opéré et d'écarter ainsi les chances de la syncope qui succède à la déplétion vasculaire.

Si les phénomènes , qui font craindre la syncope , s'annoncent pendant l'éthérisation, tels que le tremblement de la lèvre inférieure, la décoloration des tissus, les sueurs froides et partielles , non seulement l'éthérisation devra être suspendue , mais l'opération ellemême le sera, et le chirurgien s'occupera exclusivement du danger qui vient de surgir et qui domine toutes les indications. Les aspersions d'eau fraîche sur la face, l'inspiration de liquides volatils et excitants comme l'ammoniaque , le vinaigre concentré , l'administration de quelques cuillerées de vin chaud , les frictions avec la flanelle, une brosse ou la main agissant avec une certaine pression, seront faites des extrémités au cœur de manière à reporter vers les organes internes le plus de sang possible ; ce liquide pourra même être maintenu et refoulé vers les centres splanchniques par une compression exercée sur les artères des membres. La ligature circulaire des bras et des cuisses au moyen d'un mouchoir ou d'une bande unit à la simplicité d'un moyen extemporané une action appropriée à son but; enfin, pour retenir spécialement le sang dans le cerveau dont l'anémie relative n'est pas sans influence sur l'état syncopal , nous conseillons d'incliner tout le corps du malade de manière à ce que la tête occupe le point le plus déclive. Nous avons constaté sur divers animaux, et spécialement sur des lapins, que lorsque ces animaux sont chloroformisés et présentent les signes de la mort apparente, on peut quelquefois les ramener à la vie en les suspendant par les pattes postérieures et leur imprimant quelques secousses dans cette position.

Si, malgré les précautions précédentes, la syncope se produit ou qu'elle se soit manifestée d'une manière inopinée , bien que la situation soit des plus sérieuses , il ne faut pas désespérer, et le devoir du chirurgien est d'agir avec autant de force que l'art lui permet d'en déployer. Qu'à l'énergie des moyens il joigne l'obstination dans les essais; dût-il ne tourmenter qu'un cadavre, il doit tout tenter pour rallumer cette vie qui peut paraître éteinte sans l'être réellement. Non seulement les moyens indiqués precédem-

olU RÈGLES GÉNÉRALES

nient seront mis en usage, mais il faudra les varier et joindre aux moyens , spécialement destinés à combattre la syncope, divers autres moyens propres à stimuler le pouvoir réflexe, à remplacer l'action nerveuse, à redonner la chaleur animale qui s'est affaiblie, à favoriser artificiellement la respiration et la circulation. La plupart de ces secours nouveaux étant communs à la fois à la thérapeutique de la syncope et à celle de l'asphyxie , nous les mentionnerons après avoir dit encore quelques mots de ce dernier accident del'anesthésie.

Asphyxie. Le plan que nous avons suivi dans ce travail nous a plusieurs fois fourni l'occasion de parler de l'asphyxie, dont nous n'avons plus à nous occuper actuellement qu'à titre d'accident de l'anesthésie. Cette complication si redoutée forme une espèce à part, dans le genre des asphyxies produites par des gaz impropres à la respiration. Elle est, en effet, subordonnée non seulement à l'affaiblissement de la partie respirable de l'air que remplace la vapeur anesthésique, mais elle dépend aussi de la torpeur directe dans laquelle tombent les pneumo-gastriques, du défaut de concours de l'action nerveuse générale qui influe sur les organes actifs de la respiration et de diverses circonstances accidentelles qui peuvent précipiter son apparition , tels que les spasmes glottiques, l'oubli du renouvellement de l'air expiré , quand on a recours aux inhalateurs sacciformes , etc. La connaissance de ces diverses causes , dont l'action , loin d'être isolée , est le plus souvent au contraire multiple et simultanée, importe beaucoup à l'opérateur, soit parce qu'elle explique la gravité spéciale qui est propre à cette espèce d'asphyxie, soit parce qu'elle est de nature à inspirer et à justifier l'emploi de moyens thérapeutiques très variés.

L'asphyxie peut être un accident de tous les temps de l'anesthésie, mais son développement ordinaire , et l'on peut presque dire naturel, survient pendant la période d'éthérisme organique ; ses signes sont inconnaissables au trouble de la respiration , à la couleur du sang , à l'état général du sujet , et si elle est une complication du début , aux apparences de la congestion veineuse de la tête. Mais ce dernier signe manque dans l'asphyxie qui se produit dans la deuxième période , ce dont il importe d'être averti , afin d'éviter une sécurité intempestive ou une confusion avec la syncope. L'asphyxie anesthésique se produit souvent d'une manière latente dans

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ses premiers progrès et semble arriver ensuite tout d'un coup à son état le plus grave ; elle s'accompagne d'inégalités dans le pouls et d'une faiblesse particulière avec des bruits sourds et incomplets du côté du cœur, qui dépendent de la paralysie commençante de cet organe. Dans ce moment, il y a stagnation du sang dans les cavités de l'organe central de la circulation qui, d'après les expériences de M. Gosselin (1), se laissent distendre sans avoir la force de revenir complètement sur elles-mêmes. Ce trouble profond dans la circulation et la respiration , joint au désordre et à l'anéantissement de l'action nerveuse , entraînent comme conséquence une incapacité de réaction vitale qui rend l'asphyxie anesthésique incomparablement plus dangereuse que les autres espèces d'asphyxie. Heureusement la physiologie expérimentale a, sur ce point, éclairé la pratique d'une manière aussi prompte qu'exacte, et l'art, prévenu de la possibilité d'une solution aussi fâcheuse de l'anesthésie portée trop loin , a mis en œuvre opportunément les précautions et les préceptes destinés à empêcher la complication asphyxique , c'està-dire que la prophylaxie appliquée à cet accident doit dominer toute sa thérapeutique.

Or, cette prophylaxie se résume dans la mise en œuvre de la méthode anesthésique que nous avons appelée graduée et de la méthode des inhalations intermittentes. La première s'oppose à j'asphyxie primitive, la deuxième à l'asphyxie consécutive. L'une et l'autre sont destinées à prévenir l'asphyxie, comme la position horizontale est destinée à prévenir la syncope , et c'est en présence de pareils accidents que l'on peut estimer l'immense supériorité de précautions simples dans leur mise en œuvre , mais majeures dans leurs résultats et qui en écartant les chances de la syncope et de l'asphyxie , désarment les agents aneslhésiques et ne leur laissent que leur puissance bienfaisante.

Si, malgré les précautions énoncées, l'asphyxie se déclare, divers moyens doivent être mis en usage saus le moindre retard. Nous les examinerons en tant qu'ils agissent pour rétablir la respiration, la circulation, l'action nerveuse ou la chaleur animale.

a. Le moyen qui se présente naturellement pour faciliter le rétablissement de la respiration , c'est l'action de l'air frais. Si le

(1) Mémoire cité, {Archives générales de médecine } décembre 1848. )

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malade respire encore faiblement, l'impression qui en résulte sur la surface pulmonaire et le sang ne peut qu'être favorable. M. Blanchet (1) s'est livré à des expériences directes sur les animaux pour déterminer l'influence du gaz oxygène, et il s'est convaincu, ce qui est conforme aux prévisions, que cet agent combat avec efficacité les accidents produits par le chloroforme. Cet expérimentateur conclut que l'oxygène agit non seulement en rétablissant l'hématose, mais que la partie du gaz qui circule en nature avec le sang neutralise l'action hyposthénisante du gaz anesthésique. De son côté, M. Plouviez (2), de Lille, a mis une insistance particulière à préconiser les avantages de l'insufflation d'air ou d'oxygène dans les poumons, et considère ce moyen comme infaillible. Sans lui reconnaître une aussi rassurante puissance, nous ne pouvons que le conseiller dans l'asphyxie anesthésique comme on le conseille dans l'asphyxie ordinaire. L'administration de l'air peut se faire au moyen du soufflet ordinaire introduit dans la bouche ou adapté au tube laryngien. Des saccades alternatives exercées sur les parois de la poitrine pour imiter le jeu des organes respiratoires pourront favoriser le retour de la fonction.

b. Les moyens qui agissent sur la circulation ont surtout pour objet de dégager le cœur du sang qui le distend et de favoriser le retrait de ses parois dont l'action systaltique est comme paralysée. La saignée se présente à la pensée comme un moyen d'exciter à couler le liquide sanguin qui , faute d'impulsion , s'arrête dans les vaisseaux, et l'on couçoit rigoureusement qu'une voie de dérivatiou étant offerte au sang, celui-ci , par le mouvement nouveau qui en résulte, puisse exciter le cœur à se contracter encore. Maison comprend que dans l'état de débilitation nerveuse où se trouve le sujet asphyxié et aneslhésié tout à la fois, c'est un moyen dont il ne conviendrait pas d'abuser, et que lorsqu'on pratique une opération, il faut se défier de la dangereuse facilité avec laquelle on peut faire perdre du sang au malade par la surface de la plaie. L'indication de la saignée sera donc subordonnée à l'état général du sujet apprécié par le chirurgien. Pour ranimer les contractions du

(1) Revue scientifique de Quesneviîle, février 1848.

(2) Comptes rendus de V Académie des sciences et Bulletin de l'Académie de médecine, 1848. (Bulletin de l'Acad. de médecine } t. XI V, p. 320.:

de l'anesthésie artificielle. 377

cœur, des frictions sèches et rudes seront faites sur la région précordiale ; des ventouses sèches seront appliquées sur ce point. On y ajoutera l'influence locale de la chaleur, et si le cas est décidément grave, il ne faudra pas craindre de porter le cautère incandescent sur la même région , de s'aider en même temps de la succussion du thorax , du mouvement cadencé des bras ; ce dernier moyen parut exercer une influence momentanée sur un malade chloroformisé par M. Robert, la respiration sembla se ranimer et le pouls devint appréciable.

c. Parmi les excitants de Yaction nerveuse , le galvanisme doit être distingué comme l'agent qui en représente le mieux les effets, et qui, à ce litre, est propre à la réveiller. Mis en usage par M. Baker, en Angleterre , ce moyen réussit à faire contracter les muscles du thorax, mais resta sans action sur la circulation. Si on juge convenable d'employer les pôles d'une pile ou d'un appareil électromagnétique, ils seront donc disposés sur divers points du corps de manière à établir des courants dans divers sens , et particulièrement dans le but de réveiller la contraction des muscles du thorax, du diaphragme en particulier. L'électro-puncture pourra servir plus activement l'intention de l'homme de l'art que la simple application des boules de cuivre sur la peau. M. Christison conseille de mettre un des pôles de la pile dans l'intérieur des narines.

Les autres stimulants de l'action nerveuse exercent une influence d'une nature différente. Portés sur la peau ou sur les muqueuses , ils ont pour but de réveiller la sensibilité en la sollicitant d'une manière à la fois brusque et vive. Les aspersions d'eau fraîche, les stimulants spéciaux delà muqueuse nasale , tels que l'ammoniaque, le vinaigre, le chlore, dont la vapeur peut s'étendre jusque sur la surface respiratoire , les stimulants de la muqueuse buccale , tels que diverses essences portées en frictions sur les gencives , le chatouillement de la muqueuse bucco-pharyngienne avec les barbes d'une plume , et mieux encore avec un pinceau trempé dans de l'ammoniaque, sont tout autant de moyens dont il faut promplement faire l'essai. Si l'état du malade le permet et qu'il puisse avaler, on doit faire pénétrer dans l'estomac des médicaments stimulants et diffusibles. Quelques cuillerées d'une potion avec l'acétate d'ammoniaque , du vin chaud , une forte infusion de café, peuvent contribuera ranimer les forces. Des substances excitantes peuvent

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aussi être portées sur la muqueuse du gros intestin. Sous ce rapport, les lavements de fumée de tabac, dont l'usage médical s'est accrédité dans le dernier siècle, et qu'on a vantés dans le traitement de l'asphyxie ordinaire , conviendraient aussi pour remédier à l'asphyxie anesthésique. On ne négligera point les stimluants directs de la peau, tels que les frictions sèches ou faites avec des substances spiritueuses, la flagellation , l'application des ventouses, y compris les grandes ventouses de Junod, si on les a à sa disposition. Nous ne verrions que des avantages à faire quelques raies de feu à la nuque , c'est-à-dire le plus près possible du point de jonction des diverses parties de l'axe cérébro-spinal.

Ce serait aussi le cas, en suivant les inspirations théoriques qui résultent de la connaissance du pouvoir réflexe de la moelle , de tenter l'emploi des médicaments qui stimulent cet organe. La morphine et surtout la strychnine, sont les substances qui excitent au plus haut degré les mouvements appelés réflexes, puisque avec la strychnine, en particulier, on peut produire une sorte de tétanos artificiel La morphine a été conseillée par M. Barrati comme moyen de combattre les accidents produits par i'éther. M. Longet (1) est très explicite sur ce point , et déclare être parvenu à constater un véritable antagonisme entre l'action de I'éther et des opiacés ou de la strychnine. « Un fait assez curieux , dit-il , et qui ne s'est révélé à mon observation qu'après bien des tâtonnements , c'est qu'on arrive, chez les animaux mis en expérience, à amoindrir ou même à neutraliser les fâcheux effets de I'éther sur la propriété excitomotrice de la moelle par la strychnine , et ceux de la strychnine et des opiacés par I'éther. » L'action de ce dernier médicament paraît être bien réelle contre les effets de la strychnine. M. le docteur Chanrion, de Grenoble, nous a communiqué qu'il avait réussi à enrayer complètement les phénomènes de raideur musculaire chez un chien empoisonné par la noix voraique, en lui faisant administrer un lavement d'éther. En partant du fait de l'antagonisme des deux substances, il serait donc rationnel d'essayer la strychnine pour combattre les phénomènes d'intoxication éthérique ou chloroformique et l'asphyxie qui les complique. Nous avons entrepris sur ce point quelques recherches expérimentales sur des animaux , qui trouvent naturellement leur place en ce chapitre.

(1) Mémoire cité, p. 20.

DE L'ANESTHÈSIE ARTIFICIELLE. 379

Première expérience. Un lapin vigoureux est soumis aux inhalations du chloroforme. Deux minutes suffisent pour produire les apparences de la mort. Dans cet état, 10 centigrammes de strychnine sont inoculés sous la peau ; quelques instants après contractions dans les membres postérieurs, mouvements de la queue, néanmoins l'animal succombe.

Deuxième expérience. Un jeune chien respire de la vapeur de chloroforme au moyen d'une vessie , dont l'ouverture est froncée autour de sa tête. A la troisième minute , il est dans un état complet de résolution musculaire. Les muscles de la poitrine euxmêmes ne se contractent plus que très faiblement; dans cet état, 5 centigrammes de strychnine sont inoculés sous la peau du cou. Bientôt les mouvements se réveillent , les phénomènes anesthésiques se dissipent promptement.

Troisième expérience. Lapin vigoureux ; cinq minutes d'inhalation éthérée continue. Mort apparente. Déposition de 5 centigrammes de strychnine sur la langue ; prompt retour des mouvements et de la sensibilité, mais singulier malaise de l'animal.

Nous devons ajouter que dans beaucoup d'autres expériences , la strychnine a entièrement échoué. Mais les fails qui précèdent , entièrement confirmatifs des résultats énoncés par M. Longet , nous autorisent à proposer la strychnine comme une ressource qu'il ne faut point dédaigner dans les graves conjonctures où les complications de l'éthérisme peuvent jeter un opéré. Nous conseillerions, en conséquence, de recourir à cet agent, et le mode d'administration qui nous paraîtrait le plus favorable , vu la position du malade, serait d'insérer le médicament sous la peau. Une petite incision faite avec une lancette sur un ou plusieurs points servirait à inoculer quelques centigrammes de strychnine. On sait que cet agent offre une très grande activité lorsqu'il est ainsi mis en contact avec la surface d'une plaie et livré à l'absorption directe. On pourrait aussi faire des frictions avec la teinture alcoolique de noix vomique le long du rachis, dans l'espérance de ranimer plus efficacement le pouvoir excito-moteur de la moelle épinière.

d. Il est enfin une série de moyens destinés à conserver la chaleur animale ou à communiquer du calorique à l'organisme , et dont il suffit de parler pour en faire comprendre l'importance. De même