CHAPITRE XV

SXAMEN DES PRINCIPALES QUESTIONS RELATIVES A L' ANESTHÉSIE PRÉVENTIVE APPLIQUÉE A LA CHIRURGIE EN GÉNÉRAL.

La méthode anesthésique , que nous devons actuellement envisager dans ses plus prochaines applications , porte en elle la puissance d'une révolution dans la médecine opératoire. Ses progrès ont déjà changé l'aspect de la pratique sous une foule de rapports, et l'on appréciera mieux, ultérieurement , la différence qui se rattache à sa mise en œuvre , lorsqu'on se reportera par la pensée à l'exercice de la chirurgie d'autrefois. Le devoir de notre époque consiste à discerner ses véritables avantages et à leur donner un caractère démonstratif et des limites sages qui en régularisent l'adoption. Après avoir indiqué les précautions à suivre dans l'emploi de la méthode anesthésique, les accidents à conjurer, les agents à choisir, il nous reste à poursuivre son étude dans les diverses branches de l'art de guérir qui peuvent en recevoir les applications, et d'abord à l'examiner dans le champ de la chirurgie agissante. Nous rechercherons successivement quels services elle peut rendre au dia-

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gnostic des maladies chirurgicales , quelles sont les convenances et les limites de son emploi dans la médecine opératoire, et, en dernier lieu , quelle influence elle exerce sur le pronostic des opérations.

§ Ier. Applications au diagnostic.

C'est à titre d'auxiliaire seulement que la méthode anesthésique peut être employée pour arriver à la détermination du siège ou du caractère des maladies. Généralement les explorations nécessaires au diagnostic sont exemples de douleur; celles même qui sont douloureuses ne le sont pas au point d'exiger l'anesthésie artificielle. Aussi, ne pouvons-nous donner le conseil d'y recourir fréquemment, et pour des motifs qui n'ont pas une importance suffisante. En France on n'imite guère M. James Miller (1) , qui conseille le chloroforme pour explorer les malades à leur insu et pour ménager la délicatesse et la pudeur des femmes. Mais il est telles conditions pathologiques qui ne peuvent être diagnostiquées sans occasionner de vives souffrances, et, pour ces cas, l'éther ou le chloroforme peuvent rendre d'utiles services. Quelques exemples suffiront pour le prouver. On sait que certaines ophlhalmies sont accompagnées d'une telle photophobie et d'un blépharo-spasme si intense, qu'il est impossible d'écarter convenablement les paupières pour examiner l'état de l'œil. On a réussi pour des cas de ce genre à vaincre utilement la résistance du muscle orbiculaire des paupières et à détruire temporairement la sensibilité de la rétine par une courte éthérisation dont le chirurgien profitait pour le diagnostic. Le conseil et l'exemple d'agir ainsi ont été donnés par M. P. Guersant (2), et nous l'avons nous-même appliqué avec avantage. La méthode anesthésique peut venir puissamment en aide au praticien, lorsqu'à la suite de certains accidents, sources de vives douleurs, on veut débarrasser les malades de leurs vêtements pour mieux examiner les parties ou leur donner la liberté dont elles ont besoin. M. Tourdes (3) a eu l'heureuse idée , dans un cas de brûlure étendue et alors que les vêtements collés sur la surface brûlée ne s'en détachaient qu'au prix de vives souffrances , de chloroformiser préalablement le patient qu'il put ensuite dépouiller et panser, en lui

(1) Surgical expérience of chloroforme. Edimbourg, 1849.

(f) Union médicale , p. 450, 1849.

'3) Gazelle médicale de Strasbourg , 1848.

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épargnant toute douleur. L'exploration des conduits à dilater peut être notablement favorisée par l'éthérisation. M. Chailly s'est convaincu qu'à son aide , l'emploi du spéculum , si douloureux dans certaines affections du vagin accompagnées de constriction, devenait parfaitement supportable par la femme et plus facilement maniable pour l'opérateur. M. Sédillot (1) a recommandé les mêmes précautions pour certains cas de cathétérisme exploratif très pénible , et nous ajoutons que toutes les opérations diagnostiques avec douleur pourraient être exemptées de cette complication , si le chirurgien reconnaissait l'indication de procéder ainsi. Le diagnostic chirurgical, chez les enfants, serait particulièrement susceptible de ce perfectionnement , lorsque leur indocilité, leur résistance opiniâtre ou la réalité de vives douleurs s'opposeraient à la vérification des caractères de leur maladie.

Les agents anesthésiques ont importé un véritable progrès dans le diagnostic de certaines maladies simulées. Nous nous en occuperons plus tard, à propos de l'anesthésie au point de vue médico-légal,

§ II. Applications à la médecine opératoire.

C'est la partie de l'art de guérir qui a tiré le plus large profit de la découverte des inhalations anesthésiques , et par cette assertion nous ne faisons que préciser et résumer tous les développements nécessités par l'exposition générale de notre sujet. Si l'on recherche ce qu'il convient de faire avant , pendant et après les opérations , on verra que le problème pratique est modifié par le nouvel élément qui est venu se combiner avec ceux dont la science disposait. Avant les opérations on suspendait le cours du sang , on suspend le pouvoir de sentir; pendant leur exécution on recherchait la célérité pour abréger la douleur, on procède avec la mesure voulue pour la sécurité du malade ; après l'opération on s'occupait de calmer les effets de la douleur ; c'est à peine si quelque indication existe aujourd'hui sous ce rapport. En un mot, l'élément douleur, qu'on retrouvait partout comme un obstacle, comme une source de dangers , comme un sujet de terreur, a disparu de la médecine opératoire. La thérapeutique manuelle et instrumentale, comme la nature médicatrice, procède dans le silence de la vie vé-

(1) De l'insensibilité produite par le chloroforme et par Vèther, et des opérations sans douleur. Paris, 1848, in-8.

gétative, et ne fait connaître ses salutaires mutilations que par des changements de formes, sans qu'aucune sensation pénible ait averti l'organisme. Ce progrès est si radical , qu'il a longtemps passé pour une utopie , et que son secret semblait presque réservé à l'imagination des poètes. C'est donc pour l'art des opérations une véritable transformation de caractère, puisque tout ce qu'il y avait de redoutable dans son exercice a disparu et que l'opération, dépouillée des impressions qu'elle exerçait sur la vie animale, ne conserve plus que les conditions qui la rendent utile et facile. De son triple caractère anatomique , physiologique et thérapeutique , il ne reste plus à l'opération chirurgicale que le premier et le dernier. L'un , matériel , qui , l'assimilant à la dissection , lui en donne la sécurité et la simplicité; l'autre, dynamique, qui, en l'élevant au rang d'un acte médicateur, en assure d'autant mieux le succès qu'il l'a dégagé de la complication douloureuse des effets physiologiques.

Ainsi l'opération sans douleur diffère fondamentalement de l'opération douloureuse , et celte différence s'exprime par la suppression des effets physiologiques dont l'ébranlement de la sensibilité est le point de départ. Il suffit de songer aux relations de cette faculté vitale avec l'ensemble de l'organisme pour mesurer toute la portée des modifications inhérentes à la méthode anesthésique. A n'envisager que les conséquences rationnellement favorables qui découlent du changement qu'elle produit dans l'art des opérations, on serait porté à conclure que ses bienfaits doivent être impérieusement appliqués à tous les cas de médecine opératoire , et que partout son indication est absolue, sauf à choisir l'agent approprié à l'état du sujet , au caractère de l'opération , et à prendre les précautions qui favorisent le succès et qui préviennent ou neutralisent les accidents. Nous ne pousserons pas jusqu'à cette conclusion forcée l'optimisme de nos convictions en faveur de la méthode anesthésique. En chirurgie, comme en toutes choses, le mieux peut devenir l'ennemi du bien , et l'on a assez fait lorsqu'on a atteint le terme que celui-ci représente. Si nous avons déjà spécifié des indications ou des contre-indications pour l'emploi spécial de l'éther ou du chloroforme , nous pourrons , à propos de la méthode anesthésique elle même, rechercher la convenance et les limites de ses applications, et voir s'il n'est pas encore divers cas dans lesquels l'ancienne méthode opératoire doit être préférée. Pour peu que l'on réfléchisse

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au caractère complexe des indications et des contre-indications en chirurgie , on reconnaîtra qu'il est impossible de faire rentrer tous les cas dans une règle commune, et qu'il est conforme à la logique aussi bien qu'à la prudence d'établir des catégories et de discuter, à leur sujet, les indications et les contre-indications qui s'y rapportent. L'indication est la règle , la contre-indication est l'exception : telle est la formule sous laquelle ou peut représenter l'opportunité de l'application de la méthode anesthésique à l'art des opérations.

A. Les indications ont leur source dans la nécessité de suspendre la douleur ou d'affaiblir la résistance musculaire. L'éther ou le chloroforme sont indiqués pour toutes les opérations redoutées par les malades , en raison des douleurs qui en sont inséparables ou à cause des suites que la douleur peut occasionner. L'éthérisation a fait rentrer dans la sphère habituelle de la médecine opératoire des procédés que l'on s'abstenait souvent de pratiquer parce que la douleur les contre-indiquait. Tels sont la cautérisation transcurrente dans le traitement des maladies articulaires , l'arrachement de l'ongle incarné, l'ablation de la calotte chez les teigneux. Toutes les opérations de la thérapeutique chirurgicale, comprises dans les divisions dominantes, qu'elles tiennent de la diérèse ou de l'exérèse, de la synthèse ou du taxis , qu'elles soient pratiquées avec le fer, le feu ou !a main , peuvent également recevoir l'application de la méthode anesthésique. Il suffit, pour que l'indication existe , que la douleur, poussée à un certain degré, soit inséparable de l'exercice de l'opération. Sous ce rapport , la sensibilité du malade , son ferme désir d'être soustrait à toute douleur , aussi bien que le genre d'opération à pratiquer , rendent l'indication plus ou moins dominante. Une revue des faits publiés depuis la découverte des inhalations anesthésiques prouve qu'aux yeux de la pluralité des praticiens l'opportunité de leur emploi a paru très générale. On peut dire que la méthode anesthésique a été éprouvée sur toute l'échelle des opérations chirurgicales , depuis la simple ponction jusqu'à la taille, la herniotomie, les grandes amputations, les ablations de tumeurs considérables, etc. Toutefois ce n'est pas sur ces exemples que doit reposer l'appréciation des véritables indications de la mélhode anesthésique. Ces faits ne font que constater la possibilité de son emploi, mais la possibilité n'implique pas la conve-

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nance, le degré d'utilité ou les limites rationnelles de l'application de la méthode. Nous déterminerons plus opportunément la portée des services qu'on peut en attendre lorsqu'il sera question des opérations en particulier.

L'indication d'employer les anesthésiques pour opérer la résolution musculaire , est beaucoup moins générale que la précédente. Elle est fournie surtout par les opérations dont l'exécution délicate exige un repos absolu , ou par celles dont le succès est facilité par le relâchement préalable des organes contractiles. La réduction des luxations , celle des hernies et quelques autres opérations présentent celte indication qui ne peut être remplie fructueusement qu'en poussant l'action des anesthésiques jusqu'à la production complète de l'éthérisme animal.

B. Quant aux contre-indications , leurs sources sont beaucoup plus variées , quoique la somme des cas où il faut s'abstenir des anesthésiques soit inférieure au nombre de ceux où il faut les employer. Ces contre-indications reposent non seulement sur les conditions physiologiques et pathologiques des sujets à opérer, mais encore sur le genre d'opérations à pratiquer.

L'examen détaillé auquel nous nous sommes livré pour déterminer les variétés physiologiques de l'éthérisme nous a fourni l'occasion d'apprécier la part d'influence qui revient aux âges , au sexe, aux tempéraments, aux dispositions individuelles, à l'habitude et en général à toutes les conditions qui font varier le caractère des phénomènes vitaux. Cette revue nous a prouvé que la modification apportée dans la durée et les effets des phénomènes anesthésiques était rarement une source dominante de contre-indications. Mais le praticien peut puiser dans leur observation préalable les motifs d'une prudence qui peut aller jusqu'à la proscription de la méthode anesthésique chez certains individus. Pour préciser notre pensée par un exemple relatif à l'âge, nous conseillerions de s'abstenir des anesthésiques avant l'expiration des premiers six mois de la vie, de n'employer que Péther jusqu'à la deuxième année et de réserver le chloroforme pour l'époque où la résistance vitale a acquis un peu plus d'énergie; pour des raisons analogues, ce dernier agent ne devrait guère être employé au delà de la soixantedixième année. L'éther suffirait jusqu'à quatre-vingts ans, et au