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aurait disproportion entre le moyen et le but. Une douleur courte et modérée n'occasionne aucun retentissement fâcheux dans l'organisme , ses effets se dissipent promptement et les malades consentent volontiers à la subir, à moins qu'ils ne soient très pusillanimes. C'est donc presque gratuitement qu'on les exposerait aux effets des inhalations et qu'on perdrait du temps à attendre leurs effets. Aussi ne pouvons-nous signaler ici qu'à titre d'abus ou de tâtonnement expérimental l'emploi de ces agents pour pratiquer des ponctions, inciser de courts trajets, appliquer des sétons, faire des cautérisations superficielles et autres opérations appartenant à la petite chirurgie. Nous ne voyons pas plus d'opportunité à éthériser les individus qui doivent subir des extractions de dents. Malgré les succès dans ce genre , annoncés par des dentistes de profession (1) tant en France qu'en Angleterre , malgré la circonstance particulière qui a rendu M. Morton , dentiste , l'un des premiers démonstrateurs de l'action anesthésique de l'éther, nous ne pensons pas que l'exérèse dentaire indique par elle-même l'emploi de l'anesthésie artificielle. Si l'on se rappelle que , parmi les cas de mort que nous avons cités , sous l'influence du chloroforme, il en est trois qui se sont produits à l'occasion de l'arrachement d'une denl, on conviendra que l'immunité de la douleur serait trop chèrement achetée par la seule idée de la possibilité d'un danger. Nous conseillons la même réserve pour un certain nombre d'autres opérations qui, en raison de leur prompte exécution et des douleurs modérées qu'elles occasionnent, sont parfaitement supportables, et dans ce nombre nous rangeons non seulement tous les cas de chirurgie ministrante, mais encore certaines opérations un peu plus importantes, telles que divers cas de ténotomie, la paracentèse, l'opération du phimosis, l'excision des tumeurs pédiculées, et généralement tous les cas chirurgicaux qui ne réclament qu'une discrète intervention de l'instrument tranchant.

2° Opérations qui exigent une participation active du malade. L'un des effets les plus constants des inhalations anesthésiques, c'est d'enlever aux malades la puissance d'agir conformément à leur volonté. Ainsi , les opérations chirurgicales , qui ont besoin d'être secondées par le concours du patient, ne peuvent s'exécuter

(1) Voyez les publications de MM. Robinson, Delabarre, Cousin, etc. sur feraploi des anesthésiques dans la chirurgie dentaire.

avec la régularité nécessaire pendant le sommeil artificiel. Dans plusieurs maladies de l'anus et du rectum , par exemple , l'opérateur est aidé par les efforts auxquels on recommande au malade de se livrer ou par l'attitude spéciale que la volonté doit maintenir. S'agit-il d'exciser ou de lier des hémorrhoïdes internes, il est nécessaire non seulement que la tumeur soit poussée au dehors par les contractions abdominales, mais il convient qu'en raison de l'effort qui s'exécute , la circulation veineuse soit ralentie de manière à gonfler la tumeur , à mieux préciser ses limites et à rendre l'action chirurgicale plus efficace. Ces divers effets auxiliaires ne pourraient être obtenus si l'on éthérisait préalablement le patient. De même lorsqu'il s'agit de l'extraction de certains corps étrangers qui ont pénétré dans les tissus, il est indispensable que le malade prenne , au moment de l'opération , une position analogue à celle qu'il avait au moment de l'accident. Dans ce cas et dans tels autres qu'il serait facile de supposer, il est évident que si le chirurgien ne peut suppléer à l'attitude que le malade devrait prendre, l'annulation de la volonté au moyen des anesthésiques serait une contre-indication à leur emploi. Il s'agit alors de calculer d'avance les inconvénients inhérents à leur application ou à leur rejet et de se décider en conséquence.

3° Opérations ou la sensibilité sert de guide au chirurgien, Cette catégorie d'opérations a beaucoup préoccupé certains opérateurs qui y ont puisé les motifs de quelques objections contre les inhalations anesthésiques. M. Lallemand (!) craignait, par exemple, que , dans les ligatures d'artères , on ne fût exposé à lier le nerf voisin sans que la douleur ressentie par le malade avertît de la méprise. Mais on peut répondre à cette objection qu'il n'y a qu'un très petit nombre d'artères pour lesquelles cette confusion soit possible, et encore les progrès actuels de la médecine opératoire rendent bien difficile une pareille erreur, qui ne peut guère être commise qu'au sujet de l'artère sous-clavière environnée des nerfs volumineux du plexus brachial et sujette à des anomalies de position. La lithotritie a été comprise avec plus de fondement parmi les opérations susceptibles de rendre dangereuse la production.de l'aneslhésie, à cause de la possibilité de pincer les parois vésicales sans que le malade

(1) Séances de l'Académie des sciences, 1847.

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s'en aperçoive. Nous aurons à revenir ultérieurement sur ce point. Il est certains cas de cathétérisme urétral dans lesquels il est indispensable que le chirurgien ait pour guide la sensibilité du malade , sans quoi il serait exposé à déchirer des tissus ramollis et à faire fausse route sans que l'opéré en éprouvât la moindre impression pénible. Pour ces cas et pour quelques autres, où la douleur doit servir à modérer les efforts du chirurgien et à révéler les effets produits, tels que l'extraction des corps étrangers (1) , on pourra s'abstenir d'administrer l'élher ou le chloroforme ; mais l'expérience a démontré que les craintes que l'on avait conçues sur les dangers de ce genre avaient été bien exagérées , et qu'en somme il est peu de cas dans lesquels la douleur soit un guide assez utile pour ne pas en affranchir l'opéré.

k° Opérations dans lesquelles la douleur est le but. Il est un petit nombre d'opérations chirurgicales dans lesquelles la douleur agit comme moyen thérapeutique et qui n'atteindraient pas leur but si l'on rendait les malades insensibles. C'est ainsi que, dans certaines affections de la moelle épinière ou des nerfs des membres, on se sert du moxa comme d'un excitant qui réveille la torpeur du système nerveux par la douleur qu'il produit. Il est évident qu'on enlèverait à ce moyen son genre d'utilité pour le faire rentrer dans la catégorie des révulsifs ordinaires si l'on empêchait , à l'aide des aneslhésiques , que le malade ne subît son action primitive. L'inhalation chloroforn.ique n'est utile que lorsque la cautérisation est employée seulement pour établir une inflammation externe plus ou moins durable. Ainsi le célèbre Berzelius, atteint d'une affection de la moelle , respira du chloroforme pour s'épargner la douleur de la cautérisation faite dans les gouttières vertébrales ; mais il est évident que cette précaution eût fait manquer le but si l'on eût voulu réveiller la sensibilité de la moelle épinière, en l'excitant fortement par une impression douloureuse. De même lorsque, dans le traitement des paralysies, on fait usage des excitations galvaniques , il serait contraire au but qu'on se propose d'éthériser les malades avant de les soumettre à l'agent excitateur, parce que l'impression perdrait de sa force en proportion du degré de l'anesthésie artificielle qui se surajouterait à l'influence de la paralysie.

(1) Voyez le Mémoire de M. Jules Roux , Sur l'éthérisme, 1847.

APPLIQUÉE A LA CHIRURGIE EN GÉNÉRAL. k\ 5

5° Opérations faites dans des cas où il existe des causes préalables de torpeur ou d'insensibilité. Il est des circonstances dans lesquelles il serait inutile ou même dangereux de tenter l'anesthésie artificielle. Lorsqu'on doit pratiquer la trépanation , par exemple , il est rare que les malades plongés dans le coma par l'accident qui nécessite l'opération accusent de la douleur. L'expression de celle-ci se réduit ordinairement à quelques mouvements réflexes, mais l'état de l'encéphale lui a fait perdre l'aptitude de sentir l'impression animale douloureuse. N'y aurait-il pas d'ailleurs un véritable danger à plonger simultanément dans un autre genre d'anesthésie un individu dont la sensibilité aurait été déjà émoussée par la compression que subit le cerveau. Nous ne sachions pas qu'on ait tenté d'éthériser ou de chloroformiser pour éviter les douleurs de la trépanation crânienne. Mais, dans un cas de ce genre, nous n'hésiterions pas à blâmer toute tentative aneslhésique comme contraire aux règles de l'art qui doit s'éclairer des résultats de la physiologie. La même contre-indication se reproduirait avec évidence s'il s'agissait de pratiquer une opération habituellement douloureuse sur des parties préalablement frappées d'insensibilité. Un accident exige-t-il l'amputation d'un membre paralysé , si tout porte à croire que la paralysie est profonde et qu'elle porte sur la faculté de sentir , comme sur les mouvements , l'abstention de tout anesthésique se déduit comme une conséquence trop naturelle pour que nous insistions sur cette source de contre-indications.

On comprend par les exemples que nous venons de citer que la méthode anesthésique , comme tout moyen thérapeutique , a des applications limitées; qu'il s'agit avant tout de rechercher la convenance de son emploi et d'éviter, non seulement ses dangers, mais encore sa superfluité ou ses abus. C'est en la réduisant ainsi aux cas où elle est strictement indiquée , en ayant égard à toutes les circonstances qui peuvent affaiblir ses services ou porter atteinte à la sécurité de son action , qu'on affermira son introduction dans la thérapeutique et qu'on l'y maintiendra au rang élevé qu'elle mérite d'occuper. L'expérience n'a pas donné son dernier mot quand elle a prouvé l'efficacité d'un agent médicamenteux, elle n'atteint le terme de ses efforts qu'an moment où elle a rigoureusement fait connaître toutes les inHucnces qui font varier son action et surtout les conditions où celle-ci peut devenir nuisible. Signaler

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les périls ou les inconvénients de la méthode anesthésique et en déduire les contre-indications de son emploi , c'est donc compléter la démonstration de ses avantages, puisque rien ne peut atténuer ces derniers lorsqu'on y a régulièrement recours.

§ III. Du pronostic des opérations pratiquées sous l'influence des anesthésiques.

L'issue naturelle des opérations est sujette à des dérogations qui dépendent non seulement des effets propres du traumatisme chirurgical , mais encore du genre de précautions destinées à assurer le succès des opérations. Nulle précaution ne peut passer pour avoir plus d'importance que celle qui consiste à suspendre la sensibilité ; c'est pourquoi il a paru urgent de rechercher le rapport qui existe entre la marche des opérations et l'influence de l'éthérisme, afin de baser sur ces recherches le pronostic qui leur est applicable.

Ce pronostic se déduit de la considération des phénomènes généraux et locaux à la suite des opérations sans douleur, de la fréquence et du caractère des accidents qui entravent le succès des opérations; il se rapporte, en dernier lieu, à l'appréciation comparative de la mortalité dans les cas où la méthode anesthésique a été employée et dans ceux où l'on s'en est abstenu.

A. Pronostic relatif aux suitesnaturelles des opérations. Envisagée dans ses phénomènes naturels, la guérison des plaies ou lésions diverses produites par ies opérations se fait moins longtemps attendre lorsqu'on a préalablement soumis les malades à l'emploi de l'éther ou du chloroforme, que dans les cas où l'on ne se sert pas de ces agents. C'est une observation aujourd'hui acquise à la science et à la démonstration de laquelle on doit attacher un grand prix. Si l'on jette un coup d'œil sur les observations cliniques citées dans ce travail , on sera frappé assurément de la promptitude avec laquelle certains de nos opérés ont guéri. Des réunions immédiates parfaites ont eu lieu après des amputations, des ablations de tumeurs, etc. Six, huit, dix jours ont suffi pour permettre le retour à la santé, dans des cas où , en moyenne , il faut vingt jours et au delà. Notre expérience, sur ce point, n'est pas isolée. Tous les chirurgiens d'hôpitaux qui ont pris la peine d'étudier, à ce point de vue, l'influence de l'éthérisme, ont reconnu que loin d'être

nuisible, elle secondait , au contraire , l'issue favorable des opérations et rendait leur guérison plus simple et plus prompte. Ce genre de vérification a été spécialement recherché par M. Delavacherie (1) , qui a employé l'éther à l'hôpital de Liège. Les conclusions de ce chirurgien porteraient plutôt l'empreinte d'une trop grande réserve que d'un trop grand éloge , et c'est pour ce motif que nous les reproduisons. Des faits qu'il a observés ou analysés, M. Delavacherie conclut que l'influence de l'éthérisalion sur les conséquences de ses opérations a toujours été heureuse ; que les plaies marchent vers la cicatrisation après l'emploi de l'éther, comme chez les sujets qui ont été opérés sans son aide , et s'il est une différence, elle est en faveur de ceux qui ont été préalablemei;? soumis aux vapeurs éthérées; que la guérison n'a jamais été moins prompte et que quelquefois elle l'a été davantage. Ces conclusions, relatives à4'éther, sont entièrement applicables au chloroforme ; nous nous bornerons à les fortifier par quelques développements.

Les craintes que l'on avait conçues sur les effets secondaires de l'éthérisme ne se sont point réalisées. Nous avons entendu quelques praticiens , prévenus contrôla méthode anesthésique , argumenter contre elle en vue de possibilités fâcheuses dans l'avenir. Comment avoir la certitude, disaient-ils, que l'innocuité de l'éther sera aussi durable qu'elle le paraît? Qui permet de conclure que ceux qui ont inhalé cet agent n'éprouveront pas, dans un temps donné, les conséquences fâcheuses d'une action assez puissante pour annihiler leur sensibilité ? Cette objection avait sa réponse dans l'analogie des autres effets médicamenteux que l'expérience nous montre s'affaiblissant à dater du moment de leur action physiologique sur l'organisme. Aujourd'hui l'expérience a prononcé directement sur ce point : les individus qui ont respiré l'éther n'ont rien éprouvé, longtemps après l'inhalation, qui ait pu justifier la moindre appréhension. Il n'y a rien d'incertain ou d'aléatoire dans l'emploi de ces agents par rapport à une influence éloignée du moment de leur administration , et l'observation de chaque jour confirme au contraire leurs heureux effets sur l'économie des opérés.

(i) Observations et réflexions sur les inhalations de vapeurs d'élher. Liège, 1847.

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Les phénomènes généraux de traumatisme chirurgical sont habituellement moins intenses avec les inhalations anesthésiques que sans elles. Le frisson initial manque souvent ou ne se produit qu'avec moins d'intensité. La fièvre de réaction, qui survient quelques heures après l'opération, est aussi beaucoup moins forte. Il y a généralement plus de sommeil et un sentiment plus complet de bien-être. Il est évident que les phénomènes subordonnés à la douleur et à l'action traumatique perdent en expression ce qui leur a manqué en cause occasionnelle. Or le sommeil anesthésique a supprimé cet élément ou ne lui a laissé exercer son influence qu'à partir du moment où la douleur reparaît , lorsque l'opération est achevée. On s'est préoccupé récemment de supprimer cette dernière cause de trouble dans l'économie, en essayant quelques moyens de détruire la douleur de la surface traumatique. M. Jules Roux (1) a communiqué à l'Académie de médecine les tentatives auxquelles il s'est livré pour l'éthérisation directe des plaies consécutives aux opérations , et a conclu que l'on pouvait par ce moyen achever de tarir la source de la douleur chirurgicale et favoriser la guérison naturelle à l'abri de cette complication. Les faits qui se rapportent à cette réforme, dans la thérapeutique des plaies d'opérations, sont encore peu nombreux; mais les essais heureux, qui démontrent la possibilité de produire une-anesthésie partielle, permettent de croire qu'on pourra ultérieurement obtenir quelque progrès dans ce sens. Les phénomènes locaux se passent à leur tour avec toute la régularité désirable. Les spasmes partiels sont généralement moins considérables lorsqu'on a employé les anesthésiques ; la douleur qui se produit après le réveil n'est pas plus intense, bien que quelques chirurgiens aient affirmé le contraire. Si quelques opérés ont paru souffrir plus vivement, c'est que n'ayant éprouvé aucune sensation douloureuse pendant l'opération, ils semblent plus péniblement affectés par la douleur inhérente à la solution de continuité; celle-ci leur semblerait peu de chose s'ils avaient senti sa production. Quant à l'influence de l'éther ou du chloroforme sur la cicatrisation de la plaie , tout fait présumer qu'elle est très faible , sinon nulle. On avait théoriquement redouté qu'en raison de l'action des anesthésiques sur le sang , celui-ci ne fournît pas suffisamment de lymphe

(1) Voyez le Compte rendu de l'Académie^ 1S4S,

plastique pour faire les frais de la cicatrisation , mais rien n'a justifié ces prévisions. Nous avons établi , au contraire , que le travail réparateur était plus prompt. Mais ce résultat est indirect, il n'est pas dû à l'action des anesthésiques sur le sang ou sur l'état de la surface traumatique. On s'en rend compte d'une manière plus satisfaisante en l'attribuant à la modération des phénomènes nerveux, fébriles et phlegmasiques, qui a sa source dans l'action générale des anesthésiques.

On peut donc conclure que l'issue naturelle des opérations , loin d'être troublée par l'usage préalable des inhalations anesthésiques, est au contraire favorisée et maintenue dans des limites plus régulières et plus fixes.

B. Pronostic relatif aux accidents des opérations. Envisagée dans ses dérogations, l'issue des opérations subit-elle de la part des anesthésiques une influence qui rende les accidents plus graves ou plus prolongés, qui augmente la fréquence de certains d'entre eux ou qui en crée de nouveaux ? Nous croyons pouvoir aussi, sous ce rapport, rassurer les praticiens timorés, et montrer que si la méthode anesthésique est par elle-même la source de certains accidents , sur le compte desquels nous nous sommes suffisamment expliqué , du moins elle n'aggrave ni ne dénature aucun de ceux qui sont sous la dépendance spéciale du traumatisme chirurgical, et qu'en conséquence la gravité éventuelle des complications se produit hors de la sphère d'influence de la méthode anesthésique.

Quels sont en effet les dangers les plus communs des opérations chirurgicales? Pour nous borner aux plus importants, nous citerons les phénomènes nerveux , une violente inflammation de la surface traumatique, la gangrène, la résorption purulente, les hémorrhagies consécutives. Si l'on consulte avec soin les observations détaillées qui ont été publiées sur les opérations sans douleur, on reconnaîtra qu'aucun des accidents sus-mentionnés n'a subi une augmentation d'intensité ou de fréquence. Tout au contraire, certains d'entre eux ont été amendés sous ce double rapport.

Pour ce qui concerne les accidents nerveux, par exemple, l'éther ou le chloroforme les conjurent en les attaquant dans leur source, en éteignant la douleur; ils enlèvent aux spasmes, aux convulsions. au tétanos , leur cause la plus active. L'expérience , venant à l'appui de ce que le raisonnement pouvait faire présumer, démontre

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qu'en effet ces sortes d'accidents sont très rares à la suite des opérations anesihésiques. V inflammation violente de la surface traumatique est modérée aussi dans son développement , parce qu'elle est affaiblie dans sa cause. La douleur est mère de l'inflammation , selon l'expression bien connue de Sarcone : si ce stimulant de la fluxion est annulé ou diminué , l'inflammation, dont la fluxion est un élément, reste dans des limites plus étroites et n'atteint qu'exceptionnellement cette intensité qui lui donne les caractères et les dangers d'un accident. La gangrené de la plaie est-elle plus à redouter après l'emploi des inhalations anesihésiques qu'à la suite des opérations ordinaires ? Quelques exemples de gangrène observés dans le service de M. Roux ne nous paraissent pas de nature à faire craindre d'une manière spéciale cet accident. Nous appelons toutefois l'attention des praticiens sur cette complication que nous avons vue nous-même se produire dans deux cas différents : la première fois après l'ablation d'un sarcocèle, la seconde fois sur un sujet qui avait subi l'amputation sus maliéolaire. Chez les deux opérés, la mortification se borna à une partie des téguments et n'empêcha pas la guérison d'être obtenue. La résorption purulente, cause si fréquente de la mort dans certains hôpitaux, ne saurait éprouver aucune influence fâcheuse de la suppression de la douleur. Subordonnée elle-même à la suppuration de la plaie , à la phlébite et à l'angioleucite, elle ne reconnaît aucun lien naturel avec le geure d'action des anesthésiques. Si ces derniers ont réellement le pouvoir de diminuer les chances de l'inflammation locale , ils ne peuvent au contraire que contribuer à écarter l'éventualité de la résorption purulente. Pour notre part, nous ne l'avons jamais observée à la suite des opérations pratiquées avec le secours de l'anesthésie; mais elle est si rare à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier, que nous ne voudrions pas conclure que l'éther ou le chloroforme sont pour quelque chose dans l'absence de cet accident , depuis que ces agents sont appliqués à la prophylaxie de la douleur. Quant aux hémorrhagies consécutives , il ne paraît pas non plus qu'on soit fondé à craindre leur production plus fréquente après l'emploi de la nouvelle méthode. Ici encore des vues théoriques ont inspiré des appréhensions que la pratique n'a point justifiées. La fluidification du sang par les vapeurs inhalées n'a lieu que lorsqu'il y a eu menace d'asphyxie. Ce changement d'étal est toujours faible et

temporaire dans le fluide nourricier, et dans tous les cas il est insuffisant pour créer à lui seul la disposition aux hémorrhagies telles qu'elles se manifestent chez les individus très affaiblis et dont le sang a perdu sa plasticité. Depuis que la méthode anesthésique est employée à l'hôpital Saint-Éloi, on n'a observé que deux exemples d'hémorrhagie de quelque importance à la suite des opérations. Un malade, à qui notre collègue M. Serre (1) avait enlevé un testicule après lui avoir fait respirer de l'éther, éprouva , trois heures après l'opération , une hémorrhagie qui obligea à enlever les points de suture et à placer quelques ligatures de plus sur les bouts artériels qui donnaient. Mais cet accident se rattachait plutôt à un spasme de la surface traumatique qu'à l'action exercée par l'éther sur le sang, et n'eut d'ailleurs aucune suite fâcheuse. Nous avons observé nous-même une hémorrhagie consécutive qui se produisait à la surface du moignon d'un jeune homme à qui nous avions amputé la cuisse pendant l'éthérisation. Mais la réitération périodique de l'hémorrhagie et ses rapports avec une exacerbation fébrile évidente nous dévoilèrent la véritable cause de cet accident auquel l'éther était entièrement étranger, et qui fut enrayé par l'administration du sulfate de quinine.

G. Effets morbides qui peuvent dépendre de ïanesthésie artificielle. Après avoir établi que les accidents ordinaires des opérations chirurgicales ne se multiplient ni ne s'aggravent par l'influence des anesthésiques , nous devons examiner si ces derniers ne sont pas, par eux-mêmes, la source de quelques accidents consécutifs non compris dans le cortège des complications habituelles. La réponse ne saurait être douteuse. Indépendamment des accidents immédiats que nous avons étudiés dans l'un des précédents chapitres, il peut survenir quelques complications liées au mode d'action des aneslhésiques. Toutefois nous devons nous empresser de déclarer leur rareté relative, et établir comme un fait que leur influence sur l'issue fâcheuse des opérations est très faible. A ce point de vue , l'expérience autorise à dire que la méthode anesthésique affaiblit plus les chances d'accidents ordinaires qu'elle n'introduit de chances d'accidents nouveaux; en sorte que la sécurité des

(1) Gazelle médicale de Paris , 1847.