CHAPITRE II

§ Ier. En quoi elle diffère de la douleur traumatique accidentelle.

La douleur qui se produit pendaiU que l'on exécute les opérations de chirurgie, diffère des autres douleurs traumatiques par les dispositions morales où se trouve l'individu qui doit être opéré, parl'in-

fluonce qu'elle reçoit de la durée, la nature ou le siège de l'opération , par le genre de réaction qu'elle développe chez celui qui la subit.

Il n'entre pas dans mon objet de traiter delà douleur d'une manière générale, encore moins d'imiter certains chirurgiens qui ont trouvé la matière assez belle pour en faire le sujet d'une amplification qu'un rhétoricien n'eût pas désavouée. Marc-Ant. Petit (1) et M. Renauldin (2) ont laissé peu à faire à ce point de vue, mais pour leur rendre toute justice, ils ont mis de l'intérêt dans leur exposition , malgré la prolixité ornée à laquelle ils se sont abandonnés. Je renvoie au travail de Bilon (3) ceux qui seraient désireux de connaître les variations que le siège et les tissus de l'organisme peuvent imprimer à la douleur. Quant à ceux qui auraient la curiosité de peser les arguments à l'aide desquels on a eu la prétention de prouver que la douleur est un bien, ils pourront consulter les anecdotes fidèlement retenues et banalement citées des stoïciens ou de quelques personnages historiques de la trempe de Possidonius et d'Épictète. Ce qui peut paraître étonnant, c'est qu'un homme versé dans les connaissances médicales et qui aurait dû être renseigné par l'expérience pratique sur les tristes effets de la douleur, B. Mojon de Gênes (4) , ait pu soutenir qu'elle était un bien. Dire que la douleur est utile, c'est avouer que la médecine ne l'est pas. Les philosophes, qui prétendent que la douleur est nécessaire pour sentir le plaisir, mériteraient d'être mis à l'épreuve. Quant à ceux qui se bornent à dire qu'elle est une ressource naturelle liée à l'instinct de la conservation et qui nous sert à fuir le danger, ils confondent la douleur avec la sensibilité.

La douleur est une exaltation irrégulière et dangereuse de la sensibilité. Quand elle se lie aux opérations chirurgicales , elle en est une complication d'autant plus fâcheuse qu'elle ne se borne pas seulement à troubler l'exécution de l'opération, mais que son influence survit à celle-ci et continue à déranger l'organisme.

L'idée de la douleur et celle de l'opération chirurgicale semblent tellement inséparables, que les malades bien informés sur ce point ,

(1) Discours sur la douleur. Lyon , 1798.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, article Douleur.

(3) Dissertation sur la douleur. Paris , an xu, in-8.

(4) SuW utilità del dolore. Gênes, 1811. — Trad. en français, avec des notes, par Michel. Paris, 1843 , in-12.

malgré les louables illusions que cherchent à leur suggérer les chirurgiens, sont clans un état de préoccupation morale fâcheuse et qui dispose à sentir plus vivement les souffrances. Cette préoccupation est à la douleur ce que l'attention est aux sensations ordinaires; elle en facilite la perception, elle prépare l'analyse de tous les détails que cette épreuve va fournir. L'imagination, qui a plus de part que le jugement dans cette appréciation anticipée des impressions à subir pendant l'opération , va toujours au delà du but , et le tableau que le malade se trace à lui-même des souffrances qu'il redoute constitue déjà le premier trait dont il sent l'aiguillon. Le sommeille fuit, l'appétit s'éteint, les forces se dépriment, le refroidissement , la pâleur et les phénomènes qui annoncent la concentration des actes vitaux se produisent à un degré variable, suivant les individus, et constituent des conditions fâcheuses pour l'opération elle-même. L'influence de celte préoccupation est si réelle, elle tient si exactement à l'état moral des sujets, qu'elle n'est pas toujours en rapport avec l'importance et la gravité des opérations. J'ai vu, comme tous les chirurgiens, des malades qui éprouvaient un trouble excessif à l'idée d'une opération légère en elle-même, mais que l'imagination leur présentait sous le jour le plus sombre. C'est pour obvier aux dispositions fâcheuses que développent chez les malades les réflexions auxquelles ils se livrent sur le jour, l'heure , la nature de l'opération dont on cherche en vain à leur démontrer la nécessité et l'innocuité, que certains chirurgiens se sont élevés contre la longue durée des préparations à faire subir aux malades et comme contre les préparations ellesmêmes. Pouteau avait poussé l'exagération sur ce point jusqu'à vouloir supprimer même certaines précautions physiques et locales indispensables à l'exécution régulière des opérations; c'est tomber d'un excès dans un autre. S'il convient d'éviter l'appareil de la douleur, d'en dissimuler toutes les apparences, d'en chasser jusqu'à l'idée , il ne faut pas faire à ce but le sacrifice de précautions non moins indispensables pour assurer le succès des opérations.

§ II. Influence de l'état moral sur la douleur chirurgicale.

L'idée de la douleur n'agit pas, au reste, au même degré sur tous les malades. Ses effets varient comme la constitution morale.

Sous ce rapport il faut distinguer :

Les malades pusillanimes par ignorance ; Les pusillanimes par caractère ; Les malades indifférents ou insensibles; Les malades résignés ; Les malades réellement courageux ; Ceux qui n'ont qu'un faux courage.

Chacune de ces natures psychologiques est diversement influencée par l'opération et réagît différemment sur ses effets.

A. Les malades pusillcmimes par ignorance sont particulièrement les enfants qui ne sauraient concevoir une idée exacte de ce qu'on se propose de faire et qui redoutent instinctivement la douleur, sans apprécier, ni exagérer ses effets. Il est rare toutefois que l'appréhension qu'ils éprouvent dépasse de beaucoup le moment où on leur parie de l'opération ; la mobilité naturelle de leurs idées, l'impossibilité où ils sont de juger sainement ses résultats , la facilité avec laquelle on agit sur eux par des artifices dont leur confiance et leur crédulité assurent souvent le succès , permettent de leur épargner les effets de la crainte. A ce point de vue , les enfants présentent des conditions favorables. Mais s'ils sont fréquemment à l'abri de la douleur redoutée , la sensibilité propre au jeune âge leur fait vivement sentir la douleur physiologique provoquée par les opérations. Les spasmes , les convulsions peuvent aggraver leur position , mais généralement ces effets sont de courte durée, et les enfants perdent promptement le souvenir du mal qu'ils ont éprouvé.

B. Les malades pusillanimes par caractère constituent la catégorie la plus fâcheuse, et celle sur laquelle la crainte , la réalité ou le souvenir de la douleur exercent la plus dangereuse influence. On a souvent cité l'exemple d'un calculeux chez lequel Desault avait fait avec l'ongle le simulacre de la première incision nécessaire pour la taille , et qui fut tellement impressionné de ce qu'il croyait être l'opération elle-même , qu'il fut pris d'un tremblement nerveux dont la mort fut le résultat. J'ai vu à Strasbourg , dans le service de M. Bégin , un malade atteint d'une carie du pied , et dont l'état général pouvait faire bien augurer de l'opération. Lorsqu'on lui annonça qu'il fallait amputer la jambe , il fut pris d'une diarrhée subite et de quelques autres complications qui se terminèrent

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promptement par la mort. Un malade, à qui j'excisai, en 18A6, un bouton cancéreux de la lèvre, se présenta en tremblant dans la salle des opérations. Gourmande sur sa faiblesse, il parut reprendre courage, et commanda lui-même le premier temps de l'opération. Mais une grande pâleur se répandit sur ses traits au moment où il vit l'instrument; il fallut l'opérer avec une grande célérité, et à peine était-il débarrassé de son mal , qu'il tomba dans une syncope profonde , bien qu'il n'eût presque pas perdu de sang. Cette syncope fut longtemps rebelle aux moyens usités en pareil cas ; il fallut insister sur les plus actifs pour ranimer le malade vaincu par l'idée de la douleur. Cbez de pareils sujets , les opérations ont souvent des suites graves. Ce ne sont pas seulement des troubles nerveux qui se manifestent, mais des affections fébriles, insidieuses, des inflammations sourdes et de mauvaise nature , des phlébites , des angioieucites , des érysipèles, et tout le cortège des complications graves , dont on méconnaît quelquefois les relations avec la douleur, mais que celle-ci tient réellement sous sa dépendance à cause de l'ébranlement qu'elle a imprimé à l'organisme , et par lequel il a été disposé à toutes ces perturbations.

C. Il est des malades absolument indifférents ou insensibles que l'idée d'une opération ne trouble pas, que son exécution ne paraît pas émouvoir, et qui, en réalité, ne témoignent par aucun trouble de l'action qu'ils ont subie. J'ai plusieurs fois rencontré de semblables malades , mais c'étaient particulièrement des hommes du Nord. Les Méridionaux sont plus impressionnables et ne se croient pas déshonorés pour avoir crié. L'insensibilité peut être considérée comme un privilège pour les malades qui ont à subir d'importantes opérations ; ils portent avec eux une prophylaxie naturelle contre la douleur, cette redoutable compagne de l'art chirurgical, et l'éther ne leur est pas nécessaire. J'ai opéré, en 1847, un Alsacien qui portait un lipome assez volumineux de la région dorso-cervicale. Je l'engageai à respirer de la vapeur d'éther pour lui épargner toute souffrance ; il me répondit qu'il ne redoutait pas la douleur, qu'il s'était blessé plusieurs fois sans avoir beaucoup souffert, qu'il s'était lui-même ouvert souvent des varices avec un couteau , et que l'éther le fatiguerait plus que l'opération. Celle-ci fut assez longue, la tumeur projetait des racines adhérentes qu'il fallut disséquer avec soin. Pas un mouvement , pas un

cri, pas la moindre altération dans les traits ne furent reconnus pendant la durée de cette opération , qui fut terminée par l'application des points de suture, et le malade quitta la salle des opérations en me remerciant et en racontant des historiettes gaies aux assistants. On comprend que chez de tels malades , les opérations n'aient aucun retentissement fâcheux ; ils sont de la catégorie de ces hommes que Montesquieu caractérise en disant qu'il faut les écorcher pour les chatouiller. C'est une bonne fortune pour un chirurgien que de rencontrer de pareils malades.

I). Les malades résignés constituent une catégorie assez remarquable, et dont le chirurgien doit respecter d'autant plus les douleurs, que celles-ci ne sont pas amoindries par leurs dispositions morales , mais seulement attendues ou tolérées avec plus de patience. La plupart des personnes qui se trouvent dans ce cas , cherchent un auxiliaire dans les pensées religieuses , elles considèrent le mal qu'elles vont endurer comme une épreuve attachée à leur existence et dont le prix a pour condition une soumission absolue. Mais quoique la tolérance de la douleur soit considérée comme un devoir à remplir, l'idée de son acuité n'est point effacée; des efforts intérieurs agitent l'âme pour la disposer à supporter une épreuve à laquelle la raison consent , dont la foi fait supporter la perspective , mais que la nature combat d'autant plus énergiquement que la décision semble plus méritoire. Aussi les malades résignés n'ont-ils pas toujours la récompense de leur vertu au point de vue médical. J'ai vu plusieurs fois des sujets opérés dans de telles dispositions morales , et après ces luttes intérieures qui avaient précédé la résignation , éprouver des spasmes très pénibles , des fièvres nerveuses , ou tomber dans un état adynamique. Aussi le chirurgien doit-il distinguer dans les effets de la résignation , ceux qui peuvent être salutaires au malade et ceux qui indiquent une longue agitation intérieure et ne pas négliger pour ces derniers toutes les précautions qui peuvent atténuer la douleur. Les femmes composent en grande majorité les malades dont nous caractérisons, en ce moment , l'état moral. Un grand nombre doivent aux convictions religieuses et à la résignation qui en est la conséquence la force de supporter, sans se plaindre , les opérations les plus longues et les plus pénibles. Mais ce silence, qui étonne souvent les assistants et qui est favorable à l'opération, n'est pas toujours Tinter-

prèle fidèle du calme de l'âme et la douleur n'enfonce pas ses aiguillons avec moins d'énergie et n'en prépare pas moins des complications ultérieures.

La crainte de la douleur suscite quelquefois une résignation apparente dont le chirurgien doit se défier. Certains individus , après avoir longtemps envisagé l'opération qu'on leur propose avec un véritable effroi , font de violents efforts pour sortir de la stupeur où ils étaient plongés. Honteux de leur faiblesse, ils s'exaltent brusquement, et se font illusion sur leur propre résignation. Peu de dispositions morales sont plus défavorables que celle-là. Dupuytren dit que ceux qui les présentent se livrent au chirurgien plutôt en victimes qu'en hommes armés de résolution , et que , malgré leur décision apparente, ils demeurent frappés de la pensée que l'opération projetée leur sera funeste. L'expérience confirme celte observation.

E. Les malades réellement courageux obtiennent plus sûrement leur guérison. Les conditions les plus favorables sont celles d'une véritable énergie morale qui lutte contre la douleur sans exaltation et sans faiblesse. Celte vertu morale n'est heureusement pas rare; elle est soutenue par la raison qui fait préférer aux malades la douleur passagère de l'opération à la douleur constante de la maladie pour laquelle on la pratique. On l'observe particulièrement chez les adultes , chez les hommes d'un esprit éclairé. Un grand nombre de personnages dont le nom est cité dans l'histoire en ont offert des exemples ; la pratique des chirurgiens militaires en fournit surtout de nombreux modèles. Les malades courageux ne subissent que les effets physiques ou vitaux de la douleur , mais ils échappent à ses effets psychologiques et le calme de l'âme réagit sur le corps dont les actions vitales se régularisent plus promptement.

Il est certains individus qui , sans avoir précisément un courage moral très élevé, luttent avec succès contre l'idée delà douleur, et échappent facilement à ses effets destructeurs. Ce sont des individus qu'une destinée malheureuse a mis dans le cas d'avoir à subir plusieurs opérations. Pourvu que la constitution ne soit pas viciée , il s'établit dans l'organisme une sorte de tolérance qui semble affaiblir graduellement l'action de la douleur. J'ai ouvert plusieurs abcès à un malade nommé Gibely , qui était dans mon service chirurgical en 18£i6 , et dont l'existence entière était un tissu de vicissitudes

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pathologiques. Embarqué sur le vaisseau le Tonnant , qui avait sauté à la bataille d'Aboukir , Gibely fut jeté à la mer, et nagea pendant plusieurs heures pour se sauver. Il assista à la plupart des sièges ou combats auxquels prit part l'armée d'Orient , et eut le bras droit cassé clans l'une de ces batailles. Rentré dans ses foyers , il eut une hernie inguinale droite qui s'étrangla, et qu'il fallut opérer. Plus tard, un ulcère cancéreux se manifesta à la face, et exigea l'application de la poudre arsenicale. Ce malheureux eut encore la jambe gauche fracturée par les roues d'une diligence. Il eut une pustule maligne à l'avant-bras droit. M. Lallemand lui fît la taille hypogastrique en 1839, et, d'après les indications fournies par M. Franc, Gibely, aujourd'hui fort âgé, mais supportant bien sa vieille; se, aurait eu une imperforation de l'urètre à sa naissance, unhypospadias , à quoi il faut encore ajouter des rhumatismes , la syphilis et un rétrécissement urétral.

F. Les malades que la douleur chirurgicale éprouve souvent de la manière la plus fâcheuse, sont les fanfarons des salles d'opérations. Ces malheureuses victimes de la peur et de la douleur en éprouvent toutes les angoisses intérieures , et, par une vaine parade cle bravoure, ils veulent paraître impassibles ou même ils affrontent la douleur en paroles ridicules. Certains cherchent à se dominer pour ne pas crier; mais l'expression de leur visage ou l'abattement de leurs forces trahit le véritable état de leur âme. L'exaltation factice qu'ils croyaient pouvoir soutenir devient pour eux un rôle impossible , et leurs efforts déraisonnables n'ont fait qu'aggraver leur position. Les suites des opérations pratiquées sur de tels sujets sont souvent funestes.

Les détails qui précèdent peuvent servir à faire apprécier les différences qui existent entre la douleur chirurgicale et la douleur liée aux lésions traumatiques accidentelles. Dans le premier cas, l'appréhension, l'inquiétude précèdent la douleur, et elles la rendent plus vive dans le cours de l'opération , à cause de l'attention que l'âme prête à son exécution. Dans les cas de traumatisme , toute préoccupation est supprimée. Les individus qui éprouvent un accident grave sont quelquefois distraits au moment de l'accident, et cette distraction peut être poussée jusqu'au point de laisser quelques instants les blessés dans l'ignorance du coup qui les a frappés. La rapidité d'action delà cause vulnérante contribue aussi à clégui-

ser la douleur; les efforts auxquels le blessé se livre ordinairement pour échapper aux effets de l'accident , en atténue la gravité ; enfin, s'il est un grand nombre de lésions traumatiques essentiellement douloureuses, il en est aussi dans lesquelles le traumatisme produit un ébranlement local qui engourdit la sensibilité des parties frappées , et s'oppose à la perception de la douleur. Les plaies contuses sont, à des degrés variables, dans ce dernier cas. Toutes ces circonstances modifient les effets de la douleur , et servent à faire comprendre comment celle qui se produit pendant les opérations de chirurgie est réellement dans une catégorie spéciale , et doit fixer l'attention des hommes de l'art. Cette douleur est un effet si sérieux des opérations de chirurgie , que la différence paraît radicale entre deux opérations comparables du reste sous d'autres rapports. L'opération de la ténotomie sons - cutanée et celle de l'extirpation de l'ongle incarné peuvent être rapprochées sous le rapport de leur peu de durée , de leur innocuité ordinaire et de leur efficacité. Mais quelle différence la douleur n'établit-elle pas entre les deux cas : aussi les opérations chirurgicales douloureuses sont-elles considérées comme la ressource extrême de l'art. Ce n'est que lorsque tous les autres moyens ont échoué , et que l'indication de leur emploi devient urgente , qu'on se décide à les pratiquer.

§ III. De la durée et du siège de la douleur chirurgicale.

C'est surtout par sa durée que la douleur des opérations chirurgicales se distingue des autres douleurs traumatiques, ou de celle qui se produit par l'effet de l'inflammation ou de diverses maladies organiques. Presque toujours, dans les cas que nous venons d'indiquer, la douleur présente des intermittences ou des périodes de diminution qui la rendent plus supportable. La douleur chirurgicale n'a pour limites de son état le plus aigu que la durée même de l'opération ; elle se développe avec toutes les nuances que lui imprime la sensibilité spéciale des tissus intéressés depuis la peau et les cordons nerveux , qui sont les organes les plus sensibles, jusqu'aux organes fibreux et osseux dont la sensibilité est obtuse. Mais toutes ces variétés se combinent , ce sont autant d'impressions pénibles qui se confondent, pour le malade, en une sensation indéfinissable, et jettent l'organisme dans un trouble inconnu. Les forces

16 DE LA DOULEUR PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGIC. du système nerveux, surtout, semblent s'épuiser. Les opérés, trop longtemps tourmentés, lorsque des circonstances insolites prolongent la durée ordinaire des opérations , tombent dans un état de prostration qui n'est pas sans ressemblance avec la syncope. C'est ce qui avait fait sans doute dire à Dupuytren que la douleur tue comme l'hémorrhagie. Au reste, les effets varient beaucoup, suivant le siège des opérations. Il est des régions essentiellement sensibles dont l'impressionnabilité peut être exagérée par la maladie qui réclame l'opération, et dont la division par l'instrument tranchant fait éclater la plus vive douleur. On sait combien les débridements des tissus étranglés par l'inflammation dans des régions abondamment pourvues de nerfs , telles que l'aisselle, la main et particulièrement les doigts, provoquent une souffrance aiguë. J'ai vu un malade délirer par le seul effet de la douleur occasionnée par l'ouverture d'un panaris.

§ IV. Modes particuliers de la douleur chirurgicale.

Le genre d'action exercée sur les tissus par le chirurgien fait varier les degrés et le caractère de la douleur. Il n'est pas nécessaire d'insister pour établir les différences de la douleur produite par un instrument tranchant bien affilé ou un peu obtus, par le? instruments perforants , par les déchirures exercées par la scie , par l'ongle ou au moyen d'une traction , d'une torsion des tissus. La douleur que procure l'étreinte d'une ligature offre aussi des caractères spéciaux. L'action du feu exalte encore la sensibilité d'une manière particulière, et il faudrait passer en revue tous les genres d'opérations si nous avions à détailler les trop nombreuses formes que la douleur peut revêtir.

La sensibilité propre au sujet qui subit l'opération joue le plus grand rôle ; tel est abattu par une opération médiocrement douloureuse : une piqûre de sangsue, l'acupuncture , une légère section de la peau, provoquent chez lui la syncope ou des spasmes. Tel autre supporte sans s'émouvoir l'amputation d'un membre. Mais les extrêmes ne peuvent servir à faire connaître les faits ordinaires. Le plus grand nombre des opérés supportent la douleur dans de certaines limites. Dans les cas où il n'existe pas de fâcheuses prédispositions, de sensibilité physiologique exagérée ou un état de grande

DE LA DOULEUR PRODUITE PAR LES OPÉRATIONS CHIRURGIC. 17 préoccupation d'esprit, les opérations ordinaires, telles que les amputations, les ablations de tumeurs, ne produisent pas d'accidents spéciaux subordonnés à l'influence delà douleur, si l'action chirurgicale n'excède pas dix minutes ou un quart d'heure. Des opérations plus longues peuvent même être supportées sans que le danger les accompagne nécessairement. Mais une opération douloureuse qui exige une demi-heure est déjà la source de dangers réels. Si elle excède ce délai, le danger n'est plus équivoque, et j'ai entendu Delpech affirmer qu'une opération chirurgicale prolongée pendant trois quarts d'heure exposerait à des chances probables de mort.

§ V. Des suites morbides de la douleur chirurgicale.

Les effets de la douleur produite par les opérations chirurgicales n'étant pas constamment les mêmes , nous devons jeter un coup d'œil rapide sur leurs principales manifestations.

Toute lésion traumatique s'accompagne de phénomènes inévitables , qui sont des caractères symptomatiques dans l'état ordinaire, mais qui, poussés à un haut degré, se transforment, s'élèvent dans la signification médicale, et passent au rang de maladies spéciales et dominantes, c'est-à-dire fournissant des indications distinctes. Pour nous borner aux phénomènes de cet ordre, dont la douleur est le principe et dont une opération chirurgicale est la cause provocatrice , nous signalerons , dans les circonstances ordinaires, les effets inévitables, mais modérés, de la souffrance subie par l'organisme. La douleur causée par l'opération lui survit, mais amendée, diminuée, tqlérable enfin; l'organisme, encore sous l'influence de l'ébranlement'qu'il a reçu, subit et exprime une modification plus ou moins durable, suivant les sujets, et que modifient surtout le tempérament, l'âge, le sexe et les habitudes.

A. Cette disposition transitoire qui marque l'intermédiaire entre l'exaltation purement nerveuse de l'opération et la fièvre traumatique qui doit se développer, est connue sous le nom d'état nerveux. Le pouls est concentré, les téguments sont contractés et refroidis, les urines claires et aqueuses; il y a du tremblement, un peu de spasme général , une disposition au développement des sympathies que la douleur propre à l'opération peut avoir mises en jeu. En somme, il se produit ce qu'on nomme l'état nerveux, mode

passager de l'économie créé et entretenu par la douleur, et qui présente ses indications distinctes.

Dans les cas plus graves , la douleur donne lieu à des phénomènes d'un ordre plus fâcheux, qui ne sont plus limités dans la sphère des symptômes , mais qui se changent en accidents ou en complications.

B. Les spasmes locaux sont des accidents assez ordinaires après les amputations ou d'autres opérations; tantôt partiels et bornés au siège de la lésion , ils se manifestent quelquefois sympathiquement dans d'autres organes : les spasmes gastriques et abdominaux , les vomissements qui en résultent surviennent assez fréquemment.

C. Les convulsions subordonnées à la douleur peuvent aussi éclater, quoique plus rares. On les observe surtout chez les enfants.

D. La douleur porte quelquefois son action sur les centres nerveux de manière à troubler l'intelligence , sans qu'il y ait complication de méningite ou d'inflammation cérébrale. Il se développe , dans ces cas, une forme particulière de délire qui a surtout fixé l'attention des chirurgiens modernes , et qu'on nomme, en raison de sa cause, délire traumatique. Cette espèce de délire , qui roule ordinairement sur la position du malade, sur les faits concernant sa profession , sur les résultats de la mutilation qu'il a subie , est remarquable par l'absence ordinaire de la fièvre; et il est si évidemment sous l'influence de la douleur, qu'on ne le voit guère survenir que dans le cas où celle-ci a été extrême , et que d'ailleurs le moyen le plus sûr de le soulager ou de le faire cesser consiste précisément dans l'administration des substances calmantes, de l'opium en particulier.

E. Un état différent, mais non moins dangereux, peut succéder à l'action profonde de la douleur : c'est la stupeur. Elle se manifeste à la suite de ces graves opérations dont le nom seul imprime la terreur à certains malades , la taille , par exemple ; ou bien après ces aventureuses opérations que quelques succès ont importées dans la pratique, mais dont l'issue, plus souvent malheureuse, ne saurait inspirer trop de circonspection. Telles sont l'extirpation de la matrice , la ligature de l'aorte ou des deux carotides , la désarticulation totale du maxillaire inférieur, ou enfin ces grandes amputations, moins dangereuses au fond que les opérations, qui viennent

d'être signalées, mais qui mutilent si profondément l'organisme, que la portion respectée est souvent insuffisante pour la réparation : telles sont la désarticulation coxo-féinorale , l'amputation simultanée de deux membres.

F. Le tétanos est encore une des conséquences de la douleur portée à l'extrême. Sans doute, cette complication si redoutable des lésions traumatiques n'est pas essentiellement subordonnée à la douleur, puisqu'on l'a vue succéder à des opérations ou à des blessures accidentelles peu importantes , puisque sa manifestation fréquente et presque épidémique chez les blessés et les opérés d'un corps d'armée révèle des influences d'un autre ordre , et qu'enfin son étiologie générale est, en somme, très complexe ; mais la douleur est une de ses causes les plus puissantes. On voit le tétanos survenir particulièrement à la suite des opérations qui ont intéressé des nerfs , où lorsque des corps étrangers , tels que des ligatures laissées dans les plaies étreignent ces tissus sensibles , ou lorsqu'on opère sur des régions naturellement pourvues de filets nerveux et de tissus fibreux où la tuméfaction inflammatoire ne peut s'accomplir in toute liberté, comme dans certaines lésions du pied, ou bien encore lorsque des pansements irrationnels et irritants prolongent la douleur à la surface des plaies. Dans tous ces cas, l'organisme surexcité peut réagir d'après le sens morbide qui se révèle par le tétanos; et le caractère de cette réaction est si grave, que malgré la thérapeutique la plus active , la mort en est la conséquence ordinaire. Heureusement, dans nos climats et dans i'état actuel des progrès de la chirurgie, le tétanos est rare à la suite des opérations.

Quoi qu'il en soit , et sans insister davantage pour dérouler le cortège des accidents que la douleur lient sous sa dépendance , il est évident que ceux qui sont caractérisés par des désordres de nature nerveuse sont assez nombreux; et si l'on ajoute l'influence que la douleur ressentie dans les parties opérées exerce sur le développement ultérieur de l'inflammation, on possédera des motifs de conviction suffisants pour comprendre qu'une des tendances progressives de l'art devait être de combattre , de détruire ou de prévenir ce redoutable élément morbide, et que l'avenir de la chirurgie dépendait spécialement du succès ou de l'impuissance des efforts destinés à lutter contre la douleur.

La recherche des moyens propres , non seulement à la détruire

mais à la prévenir, était trop naturelle pour appartenir seulement à une époque ou à un homme. On y a toujours songé plus ou moins. Aussi l'indication de ces divers moyens, tout imparfaits qu'ils sont, appartient à l'histoire de l'art, et doit précéder l'exposition du plus important et du dernier de ceux qui ont été proposés , l'éthérisation.